Behandeling gelokaliseerd colorectaal carcinoom

Question 1

CRC:
incidentie
leeftijd
rectum
mortaliteit
stadium bij diagnose

Answer 1

15.000 in nl
90% > 50
25-30% rectumcarcinoom
overlijden 5000/jr
50% stadium 1/2 bij diagnose (relatief vroeg ontdekt)

Question 2

CRC 5 jrc overleving

Answer 2

stadium 1 (T1,2 N0M0) 80-90%
stadium 2 (T3,4 N0M0) 70-80%
stadium 3 (TxN1M0) 60-70%
stadium 4 (TxNxM1) 5%

Question 3

symptomen CRC

Answer 3

bloedverlies
wisselende defecatiepatroon
buikpijn
loze aandrang (door tumor laag in buik)
vermoeidheid: ijzergebreks anemie
onverklaarde gewichtsdaling

of gevonden door bevolkingsonderzoek (55-75 jr)

Question 4

diagnostiek CRC en stageringsonderzoeken cea

Answer 4

stap 1: diagnose stellen met volledige colonscopie tot ceacum met biopten

stap 2:
stagering CT abdomen abdomen
bij rectum–> MRI bekken

CEA is tumormarker, maar niet iedere tumor maakt het aan. wordt gebruikt bij follow-up, na behandeling moet het dalen tot 0.
Als het dan weer terugkomt, is kanker miss ook terug

Question 5

behandeling coloncarcinoom

Answer 5

stadium 1-3 primair een operatie

bij gunstige pT1N0M0 volstaat lokale resectie (poliepecomie)

bij stadium 3 en ongunstige stadium 2: adjuvante chemotherapie

resectie van hemicolectomie rechts, colon transversum, hemocolectomie links of sigmoidresectie

oncologische resectie met tumor en drainerende lymfeklieren(makkelijk te vinden want slagaders volgen)

Question 6

waarom resectie tumor met drainerende lymfeklieren?

Answer 6

(micro) metastasen
- -> voorkomen van lymfeklierrecidief en voor stagering van pN-stadium

als stadium 3, dus pTxN1M0–> adjuvantie chemo geeft overlevingswinst

bij stadium 2 (T3,4N0M0) soms adjuvante chemo als tumor slecht gedifferentieerd is bijvoorbeeld

hier wel beetje discussie over want je moet 100 mensen behandelen met chemo om voor 10 voor overlevingswinst te zorgen

Question 7

colonresectie open vs laproscopisch

Answer 7

oncologisch geen verschil

voordelen laproscopie:
sneller herstel en cosmetiek

nadeel:
geen tactiele informatie
niet/lastig bij T4 en bij eerdere buikoperaties

Question 8

colectomie eigenschappen

Answer 8

duur: 1-3 uur
bloedverlies ca. 200 cc
opnameduur ongecompliceerd: 3-5 d

complicaties:
naadlekkage 5-10% (kan zorgen voor peritonitis)
wondinfectie 20% (veel door poepbacterien die langs wond gaan)
platzbau 1,5%
paralytische ileus/gastroparase: 10-20%

Question 9

behandeling rectumcarcinoom

Answer 9

anatomie ingewikkeld–> kleine resectiemarges

rondom rectum zit het mesorectum een koker van vet met bloedvoorziening en lymfeklieren erin

bij (lymfeklier)metastase in kleine bekken is relatief grote kans op locaal recidief bij ‘beperkte’ rectumcarcinoom

bij lokaal uitgebreid rectumcarcinoom relatief grote kans op irradicale resectie

behandeling rectumcarcinoom op begleide van cTN stadium: met MRI in kaart gebracht

Question 10

rectumcarcinoom behandeling

Answer 10

Altijd MRI voor cTN bepaling. Dit omdat er bij rectumcarcinoom snel geen radicale resectie mogelijk is.
1. operatie zonder voorbehandeling:
lokaal ( transanale endoscopisch microchirurgie TEM) bij cTis of gunstige T

anders oncologische resectie

2. operatie met voorbehandeling:
   kort: RT 5x5 Gy
   doel: voorkomen lokaal recidief

lang: chemoradiotherapie
25x 2,4 Gy + capecitabine–> na 6 wkn nieuwe MRI/CT –> operatie 10-12 wkn na laatste RT

doel: voorkomen lokaal recidief en kleiner maken tumor waardoor grotere kans op radicale resectie

rectum= NOOIT adjuvante chemo

Question 11

totale mesorectale excisie TME en MRF

Answer 11

bij cT1-4 = rectumresectie inclusief mesorectale vet met locoregionale lymfeklieren

vroeger werd geen TME gedaan–> veel meer recidieven toen

met TME 4-9% recidief

MRF= mesorectale fascie
deze fascie vormt 1 cellaag over de vetmantel heen
om te kijken of er een resectie mogelijk is wordt er altijd gekeken hoe ver de tumor van de MRF zit

als de MRF < 1mm dan eerst chemo als inductie behandeling

Question 12

Wat doe je bij cT4 die door door MRF heen zit

Answer 12

lange voorbehandeling met chemoradiotherapie. Soms is dit nogsteeds niet genoeg en is intra operatieve RT (IORT) nodig of wordt het omliggende orgaan ook weggehaald= multiviscerale resectie (exenteratie)

operatie die gedaan wordt is weer TME= rectum resectie inclusief mesorectale vet met locoregionele lymfeklieren

Question 13

wat doe je bij een cT3 met afstand MRF < 1 mm

Answer 13

Kans op irradicale resectie is hierbij groot, omdat je dichtbij mesorectale fascie zit.

Daarom lange voorbehandeling om tumor te verkleinden
bij ongeveer 20% is er een complete pathologische respons, waardoor de tumor helemaal verdwijnt. Als dit zo is kan er worden gekozen om de rectumresectie niet te doen en de patient intensief te blijven vervolgen= watch and wait

25% krijgt recidief binnen 2 jaar

Question 14

wat doe je bij cT3N+

Answer 14

lymfeklieren zijn aangedaan, daarom korte voorbehandeling van RT en daarna TME

Question 15

voor en nadelen watch en wait strategie

Answer 15

voordelen: geen rectumresectie en dus geen stoma

nadelen:
intensieve follow up met MRI en scopie

25% krijgt een recidief binnen 2 jaar en moet alsnog een rectumresectie

Question 16

low anterior resectie

Answer 16

voor mid-proximaal-distale rectumcarcinomen

kan open of laproscopisch gedaan worden

2 opties:
-anastomose:
tumor wordt verwijderd en 2 stukken darm weer aan elkaar gemaakt(anastomose). In 10-15% lekt dit. Om dit te voorkomen vaak een tijdelijke dubbellloops ileostoma aangemaakt. Dit voorkomt de naadlek niet maar hierdoor is het wel minder vaak gecompliceerd. Door de stoma tijdelijk geen ontlasting langs de anastomose.

-eindstandig colostoma:
redenen om hiervoor te kiezen
als rectumcarcinoom zeer distaal ligt heb je 60% kans op continentieklachten igv anastomose.
of als er preoperatief al bestaande fecale incontinetnie is
of door enstige comorbiditeit (bij dit minder operatie risico)

Question 17

abdominoperineals resectie (APR)

Answer 17

bij hele lage tumor–> anus en peritoneum ook weghalen

kan open of laproscopisch (buikwond en peritoneale wond)

dan krijg je een eindstandig colostoma

complicaties: wondinfectie, abces, ileus, blaasretentie, sexuele dysfunctie.

Question 18

exenteratie (man en vrouw)

Answer 18

resectie van meerdere organen compartimenten in het kleine bekken

dit is vaak noodzakelijk bij T4 of lokaal recidief van een rectumcarcinoom

man heeft 2 compartimenten:

1. blaas/prostaat/vestikels
2. rectum

tumor in 1 compartiment–> alleen exenteratie van dat compartiment
als tumor in 2 compartimenten–> totale exenteratie

vrouw heeft 3 comparimenten:

1. blaas
2. uterus/cervix/vagina
3. rectum

achterste exenteratie–> uterus/vagina/cervix en rectum weghalen

als alle 3 aangedaan–> totale exenteratie

diciplines hierbij betrokken= uroloog, chirurg, plastisch chirurg, soms gyn

Question 19

totale exenteratie cijfers en overleving

Answer 19

mortaliteit zh 1% , en 70+ is > 10%
veel complicaties–> 67%

5 jrs overleving: 60%

dus heeft hoge morbiditeit maar bij goede selectie van pt relatief hoge survival
ook is er geen alternatieve curatieve behandeling