CAP 11 DUREREA SPATELUI CERVICALA SI A EXTREMITATILOR Flashcards
(68 cards)
1
Q
CARACTERISTICI CLINICE GENERALE ALE DURERII REGIUNII INFERIOARE A SPATELUI
Tipuri de durere in regiunea inferioara a spatelui
1. locala
A
- cele mai importante aspecte: caracterul, localizarea si circumstantele in care se modifica, factorii care o agraveaza si care o amelioreaza, daca este constanta sau nu, relatia ei cu efortul si repausul, cu postura
1. Locala - orice proces patologic care comprima structurile ce contin terminatii senzitive, inclusiv periostul corpului vertebral, capsula artic apofizare, annulus fibrosus, ligamente
- constanta si surda, dar poate fi si intermitenta sau ascutita ; poate fi simtita la nivelul/langa zona afectata
- unele pot simula durerea radiculara
2
Q
- durerea iradiata
A
- cu 2 tipuri:
o de la coloana la viscere si alte structuri din terit dermatoamelor lombar si sacrat sup
o de la viscerele pelvine si abdominale la coloana - coloana lombara superioara – irad in flanc medial, sold lateral, coapsa ant, inghinal
o durere irad pe calea nn cluneali sup (orig in nn spinali L1-L3), ce inerveaza port sup a fesei - coloana lombara inferioara – irad in fesa inf, coapsa post
- durere difuza, profunda, apasatoare, uneori proiectata superficial
- la fel de intesa ca durerea localizata ; manevrele care modifica durerea locala au acelasi efect asupra durerii iradiate
- durerea din afect viscerale e resimtita in abdomen, flancuri sau in reg lombara; e modificata de starea de activitate a viscerelor si uneori de asumarea clino-/ortostatismului – legatura redusa cu miscarile spatelui
3
Q
- radiculara
A
- durere de intensitate crescuta, cu iradiere distala ce respecta terit unei radacini
- durere ascutita, intensa, suprapusa peste durerea apasatoare, surda proiectata, care aproape intotdeauna radiaza din poz paracentrala coloanei catre membrul inferior
- mecanism : intinderea, iritarea sau compresia rad spinale la nivelul foramen intervertebral
- exista factori precipitanti – tuse, stranut, efort de defecare, ridicarea in extensie a piciorului (sciatalgie), orice manevra de intindere a radacinii nervoase
4
Q
durerea cauzata de spasmul muscular
A
datorita iritatiei spinale locale
o reflex nociceptiv defensiv pentru protejarea partilor afectate impotriva miscarilor nocive
o cronic => durere apasatoare, uneori caract de crampa local
5
Q
examinarea regiunii inferioare a spatelui
A
- de diferentiat durerea data de compresia rad nervoase vs durerea din intinderile msculoscheletice, metastaze spinale, boli infectioase si inflamatorii ale soldurilor si coloanei vertebrale
- coloana N: cifoza T + lordoza L ; se cauta dupa curbatura excesiva , deviere, aplatizare, gibozitati (angulare ascutita care de obicei indica fractura), o inclinare pelviana sau oblicitate (semn Trendelenburg) , asimetria mm paravertebrali sau fesieri
- pliu fesier scazut => afectare S1
- in sciatalgia – postura in flexie a piciorului afectat (reduce tensiunea pe rad nerv)
- obs coloanei vertebrale, solduri si picioare in timpul unor miscari – cand apare sau se agraveaza durerea
- mersul : antalgic, schiopatat, pas scurtat, tinuta rigida
6
Q
examinarea regiunii inf a spatelui
A
- aplecarea inainte in ortostatism => exagerarea curburii toracice – in lez lombosacrate mm. sacrospinali raman contractati si previn miscarea in partea lombara a CV
- inclinarea laterala – mai putin relevanta ; relevatoare in intinderi musc sau ligam unilat, cand inclinarea spre partea opusa agraveaza durerea; in sciatalgie opune rezistenta in aplecarea in partea opusa – picior usor flectat din sold si genunchi
o disc herniat lat de radacina => o deplaseaza medial => durere amel in aplecarea contralat
o disc herniat med de radacina => tensiunea redusa in aplecarea spre partea leziunii - in sezut – flexia coapselor si genunchilor amel durerea
- in decubit dorsal – durere la ridicarea cu genunchii extinsi ; durere la flexia coloanei in afect vertebrale
- la ridicarea din decubit dorsal cu genunchii extinsi paare durere si limitarea miscarii (testul Kraus-Weber) ; fara durere la ridicare din decubit dorsal cu genunchii flectati
- flexia pasiva pe abdomen a MI in extensie – semn important pt detectarea compresiei rad nervoase – produce durere prin punerea in tensiune a n sciatic si rad sale (semnul Lasegue – compresia rad L5-S1)
- flexia pasiva pe abdomen a MI opus aflat in tensiune (semnul Fajersztajn) – poate induce sciatalgie la celalalt MI
7
Q
examinarea regiunii inferioare a spatelui
A
- manevre in decubit lat – ofera putine inf; importante in afect artic sacroiliace (durere la abductie); hiperextensia partii sup a MI cu cea inf in flexie; rotatia si abductia MI det durere la niv artic soldului afectat; testul Patrick – calcaiul MI afectat pe genunchiul opus + se pune pres pe membrul fectat => durere prin rotirea externa a feselor
- palparea blanda si percutia CV – sensib la percutie blanda a unui proces spinos = afectare locala (inflamatie locala profunda, fractura patologica, metastaze, abces epidural, leziuni discale)
- sensib la palpare/percutie a ligam interspinoase sau a artic zigapofizare L5-S1 - boala discala lombosacrata, spondilita anchilozanta, modif artritice ale fateleor articulare
- sensib la nivelul unghiului costovertebral – afectare genitourinara, suprarenala, leziune a procesului transvers L1 sau L2
- de obs la palparea proceselor spinoase – orice deviatie in plan lateral (fractura, artrita) sau antero-posterior ; alunecare anterioara a proceselor spinoase si lordoza exagerata => spondilolistezis
- examen neurologic MI bilat
8
Q
proceduri diagnostice
A
- hemograma, VSH, CRP, calcemia, fosfat alcalina, PSA (cc metastatic prostata), test pt Brucella, test la tuberculina, factor reumatoid, HLA (spondilita anchilozanta), imunoelectroforeza prot serice (prot mielomului)
- Rx coloana lombara – se pot vedea : ingustarea spatiilor intervertebrale discale, prolif anormale de tes osos, deplasare corpi vertebrali (spondilolistezis), meta osoase oculte
- IRM – pt suspic hernierea discului, infiltrare tumorala
o T2 – vizualiz inflamatiei, edemului in tesuturile moi paravertebrale - mielografie + CT – pt a obs tecile durale (aranhoidita), trunchieri date de hernii discale, anomalii pe supraf maduvei spinarii (MAV), dispozivite metalice care impiedica efectuarea IRM
- SCN + EMG – afect ale rad si nervului
- toate testele trebuiesc interpretate in contextul istoricului bolii si al examinarii clinice (pot fi interpretate exagerat)
9
Q
anomalii congenitale
A
- predispun la complicatii discogenice si spondilotice
- frecvent fuziunea corpului L5 cu sacrul (sacralizare)
- frecvent separarea S1 de restul sacrului (lombarizare) => vertebra L6
- absenta fuziunii laminare a uneia/mai multor vertebre lombare sau a sacrului (spina bifida) – asoc cu masa subcutanata, hipertricoza sau hipopigmentare in zona lombara/sacrata separata, frevent si malformatii ale artic vertebrale; induce durere doar cand este agravata de o leziune; decelabila Rx
- alte variante congenitale: artic intervertebrale cu fatete asimetrice, anomalii ale proc transverse
10
Q
anomalii congenitale-spondiloza
A
o congenitala (probabil genetica) – defect al pars interarticularis a vert lomb
o 5% populatie SUA; incidenta max 5-7 ani ; predispune la fractura subtile ale pars articularis
o forma unilat – det durere apasatoare lombara accentuata de hiperextensie/rasucire
o forma bilat obisnuita – fracturi mici ale part articularis permit deplasarea anterioara a corp vert, pediculi si fatete artic sus => deplasarea ant a corpului vertebral fata de cel adiacent (spondilolistezis) => durere surda, apasatoare
- principala cauza de spondilolistezis la adulti este artroza degenerativa a CV
- interventie chirurgicala in caz de deplasare vertebrala progresiva si deficite neurol.
11
Q
traumatismele lombare-luxatii si contracturi acute
A
a. luxatii si contracturi acute = lezari acute, minore, autolimitante asoc. de obicei cu :
o ridicarea obiectelor grele cu spatele in pozitie dezavantajoasa mecanic
o cadere, pozitii vicioase prelungite, miscari bruste
- disconfortul poate fi sever => pacientul adopta pozitii neobisnutite dat spasmului mm. lombari inf si sacrospinali
- durere limiata in port inf a toracelui, pe linia mediana, in partea post a taliei/ de orice parte a coloanei vertebrale
- diag struct afectate: durere locala + sensibilit locala + agravarea durerii prin schimbarea pozitiei (aplecare inainte, rasucire, ridicarea din sezut) + absenta semnelor de afectare radiculara
- rezolvare spontan in zile/ sapt (1-2)
- tensionarea ligamentara a artic sacroiliace : det disconfort sever unilat/ z. mediala post lombar inf, posturi bizare datorita spasmului
- tensionarea este agravata la abductia coapsei impotriva rezistentei + iradiere la nivelul simfizei pubiene/inghinal
- tensionarea ligamentara si a artic. sacroiliace – cel mai prob diagnostic cand exista hipersensibilit la nivelul artic si durere iradiata la nivelul fesei si coapsei post
- DD : sciatica
12
Q
luxatii si contracturi acute-tratament
A
o evitarea altui traumatism, mobilizare precoce, adoptarea unor posturi confortabile (lateral, flexie MI, perina intre genunchi, hiperextensia spatelui cu perina asezata lombar, decubit ventral), efectuarea de exercitii de intarirea muschilor trunchiului, innot, geata in faza acuta, diatermia si masaj in fazele ulterioare
o AINS in primele zile, relaxante musculare (cyclobenzapina, carisoprodol, BZD, metaxalone) – dar nu pe termen lung
o manipularea spinala – efect controversat in acut; fara rezultate in durerea cronica a regiunii inferioare a spatelui
13
Q
traumatisme lombare-durere lombara cronica/recurenta
A
- durere apasatoare recurenta exacerbata de aplecare/ridicare (B > F)
- debut dupa activitate fizica neobisnuita care poate fi traumatica sau uneori insidios
- asociaza rigiditate cu iradiere la nivelul fesei si coapsei post ; simuleaza compresia radiculara - FARA semne neurologice ;
- imagistica : degenerarea discuri verteb, osteoartrita artic apofizare, spondiloza, osteoporoza; POATE FI NORMALA
- DD: metastaze! (in caz de durere la percutie vertebrala)
- tratament: pat (scurt), analgeice (AINS, miorelaxante), fizioterapie, schimbarea fermitatii saltelei
14
Q
fracturi vertebrale
A
- dupa traumatism in flexie (cazatura, saritura de la inaltime, accidente, traumatism)
- daca lovitura e severa => fractura cu dislocare, ruptura mm. vertebrale, fractura asimetrica (pedicul, laminae, proc spinos); frecvent torace asimetric
- fract pe os patologic (traumatism minor) – osteoporoza, mielom, HPTH, corticosteroizi pe durata lunga, mielom, carcinom metastatic
- fract proces transvers
o leziune rotatorie de mare impact => rupere mm vert, hematom local; limitarea tuturor miscarilor de intindere a mm. lombare
o uneori sangerare retroperitoneala cu hematom subacut in flancuri tardiv => durere paraspinala, inghinala, scaderea FM MI proximal, ROT diminuate genunchi, hematom subcutanat in flancuri (semn Grey-Turner) - osteom osteoid
o benign, dureri accentuate nocturne coloana parasagit ce trezeste pacientul
o dg : IRM/CT (leziune litica cu halou scleroza osoasa), NU Rx
o trat: ASA, AINS - trat fracturi compresive
o osteoporoza: pat, analgezice
o vertebroplastie (inj subst la locul fracturii)
15
Q
hernii disc lombare si cervicale
A
- cauza majora de durere cronica recurenta reg lombara + MI
- 30-40 ani cand nucleul pulpos este inca gelatinos
- in cazul HD cervicala – cauza este un traumatism minor sau major (hiperextensia bursca a gatului, caderi, accidente de scufundari, manipulari fortate)
o sdr HD cervicale sunt de obicei incomplete
o in caz de ruptura de disc cervical lateral – poate exista daor deficit motor izolat, fara durere
o pacientul prez limitare a motilitatii gatului si agravarea durerii la miscare (in special in hiperextensie) ; tractiunea manuala a gatului amel durerea
o HD cervicale mari si centrale det compresia maduvei spinarii => sdr medular nedureros, care poate simula SM sau boala neurologica degenerativa ; hipoesteie maini bilat, parestezii ; !! simptome obscure la nivelul mb inf : rigiditate, caderi ; zona de tulb senzitiva la nivel toracic (marginea rostrala cu cateva dermatoame mai jos de nivelul compresiei) ;
16
Q
hernia de disc lombara si cervicala
A
o L5-S1, apoi L4-L5, L3-L4, L2-L3, L1-L2 (rar)
o C5-C6, C6-C7
- degerenescenta ligam longitud post si annulus – in timp, ulterior traumat minor => prolaps nc pulpos cu impingere annulus post => fragmente din nuc pulpos patrund intre fibrele annulusui => comprima una/ mai multe radacini (durere radiculara + semne neurologice) ; fragmentele libere din nuc pulpos (fragm discal sechestrat) afecteaza rad adiacente sau det precipitare atipica a durerii
- cronicizare => iritatie continua a rad, discartroza cu formare de osteofite post
17
Q
sindrom HDL
A
= 1+2+3
1. durere regiune sacroiliaca cu iradiere la nivelul fesei, coapsei, molet (sciatica)
2. postura nenaturala, rigida a coloanei
3. combinatie intre : parestezii, scaderea FM si afectarea reflexelor
- durere de intensit variabila, senzatie de lovituri de cutit ce irad de-a lungul piciorului si se suprapun peste durere continua ;
- durerea poate iradia in maleola mediala (L4), maleola laterala (L5) sau calcai (S1)
- pacientul prefera decubitul dorsal (uneori lat) cu mb inf flectate din genunchi si sold + umeri ridicatei de o perina (inchide lordoza lombara)
- durerea e provocata de presiune exercitata de-a lungul traiectului n sciatic in punctele clasice ale lui Valleix : incizura sciatica mare, santul retrotrohanterian, fata post a coapsei, capul fibulei
- in cazuri severe => afectare senzitiva, diminuarea sau pierderea ROT, deficit motor
18
Q
manevre hdl
A
o Lasegue – cel mai folosit = elongarea radacinii nervoase prin ridicarea pasiva a MI mentinut in extensie sau prin flexia coapsei pe abd si extensia genunchiului
o semnul Bragard = accentuarea durerii prin dorsiflexia piciorului
o semnul Sicard = accentuarea durerii prin dorsiflexia halucelui
o Lasegue contralat la MI sanatos – specific pt ruptura de disc
o semnul Neri = in ortostatism, aplecarea inainte a trunchiului det flexie reflexa a genunchiului de partea afectata
o sciatalgia mai poate fi provocata de : flexia fortata a capului si gatului, tuse, presiune pe ambele vv. jugulare (cresc presiunea intraspinala)
o scolioza din sciatica = contractura reflexa a mm. paraspinali
- in caz de prolaps central larg (rar) => comprimarea cozii de cal => semne si simptome bilat, paralizia sfincterelor ;
- diagnostic : clinic – sdr de HD
19
Q
hdl-paraclinic
A
- paraclinic : IRM !, CT, mielografie ; EMG – potentiale de fibrilatie in muschii denervati dupa 1-2 sapt (10% din cazuri EMG normal), potentiale de denervare in mm. paraspinali (indica lez radiculare) si in mm coresp unei distributii radiculare
20
Q
leziuni c4-c5
A
- afectare radacina C5
- durere proiectata la nivelul umarului, mm. trapez
- scaderea FM mm. supra si infraspinos, deltoid si usor biceps => incapacit abductiei si roatiei externe brat cu umar in adductie
- ROT bicipital usor diminuat
- hipoestezie pe o mica portiune a deltoidului
21
Q
c6-c6
A
- afectare rad C6 (20% din cazuri)
- durere proiectata pe marginea m. trapez si vf. umarului
- iradierea durerii la nivelul bratului ant-sup, antebrat port radiala (ext) si police si index (rar)
- hipersensibilitate la nivelul coloanei, spinei scapulare sau suprascapular
- ↓ FM biceps, brahioradial, extensor corpi radialis
- ROT ↓ bicipital, radial (supinator)
- hipoestezie/parestezii pe acelasi terit cu durerea
22
Q
c6-c7
A
- afectare rad C7 (70% din cazuri)
- durere proiectata umar, axila, brat posterolat
- durere iradiata la nivelul cotului, antebrat dorsal, index si degete mijlocii (sau toate !)
- ocazional disconfort pectoral sau axilar
- hiperestezie scapula mediala si reg supraclaviculara sau tricipital
- ↓ FM triceps, extensorii incheieturii mainii, uneori strangerea mainii ↓
- ROT ↓/abolite tricipital ; reflex bicipital si supinator pastrate
- parestezii/hipoestezie index lateral si degete mijlocii
23
Q
c7-t1
A
- afectarea rad C8 ; imita pareza n ulnar
- durere proiectata antebrat medial
- ↓ FM mm intrinseci ai maini
- ROT usor ↓ tricipital
- hipoestezie/parestezii n. cutanat medial al antebraului si degetele V, IV med si marg ulnara a palmei
24
Q
l2-l3
A
- afectare rad L3
- durere proiectata coapsa ant, genunchi
- ↓ FM cvadriceps, adductorul coapsei, iliopsoas
- ROT ↓/abolite patelar
- hipoestezi pe acelasi terit cu durerea
- !! afectare L1 – durere inghinala
- !! afectare L2 – durere sold lateral
25
l3-l4
- afectare rad L4
- durere proiectata coapsa si genunchi anterolat si gamba med
- ↓ FM tibial ant (uneori foot-drop)
- ROT ↓/abolite patelar
- hipoestezie pe acelasi terit cu durerea
26
l4-l5
- afectarea rad L5
- durere proiectata partea lat a coapsei, gamba anterolat, fata dorsala a piciorului, maleola lat si halucele si degetele II-III (sciatica gluteala posterolat)
- testare : ridicarea in extensie a picorului (sau variantele lui)
- ↓ FM ext lung al halucelui si extensorul scurt al degetelor, uneori si usoara ↓ FM tibial ant (foot-drop usor)
- ROT tibial post ↓
- hipersensib coloana proc lat L4 si reg gluteala lat ; Lasegue pozitiv
27
l5-s1
- afectare rad S1
- durere proiectata coapsa post-med, gamba posterolat, picior lat, calcai + degete lat
- ↓ FM flexor plantar si mm coapsei post
- ROT ↓/abolite achilean
- hipersensib coloana artic L5-S1 si proem sacrala; Lasegue pozitiv
- disconfort la mersul pe varfuri
28
hernii masive centrale
- pot comprima intrega coada de cal
- durere sciatica si lombara inf intensa bilateral
- parapareza incompleta
- ROT achiliene abolite bilat
- grade variabile de incontinenta/retentie urinara
- imag : IRM/CT
- interventie chirurgicala !
29
tratament hernii
- medicamentos : AINS, opioide cateva zile
- initial repaos, apoi fizioterapie ; guler cervical ziua
- Dexa inj – controversat, efect de scurta durata
- chirurgical lombar
o indicatii: compresie acuta cauda equina data de extruzia masiva discala cu afectare senzitivo-motorie bilat si paralizie sfincteriana, durerea si deficitele nu se amel la tratam conservator, episoade acute invalidante frecvente
o hemilaminectomie cu excizia fragm de disc ; risc reruptura 5%
o fuziunea spinala a segmentelor implicate – indicata in cazurile in care exista instabilitate
o factori de prognostiv pozitiv :
▪ durere radiculara delimitata, varsta scazuta, eveniment precipitant identificat
▪ clinic – compresie uniradiculara, absenta durerii cronice recurente lombare
30
t chirurgical cervical
o indicatii : ↓ FM semnificativa, disfunctii sfincteriene, durere rezistenta la tratament si recurenta, hiperreflectivitate a mb inf, ataxie; deficitul motor usor ca unic simptom nu reprez indicatie chirurgicala
o abord anterior (trans-discal) ce permite stabilitate conservata si pastreaza elementele post intacte
o alte variante : guler cervical, tractiunea cervicala cu o curea
31
alte cauze de sciatalgie si durere lombara
- stenozarea recesului lateral – exostoze spondilotice, chisturi sinoviale cauzate de alterarea artic zigapofizare, arahnoidita (rara)
- sdr piriform – muschiul acopera trunchiul epronier al n sciatic; hipertrofierea, spasmul, variatiile anatomice in care nervul e prins in originea tendinoasa a muschiului pot da durere locala si sciatalgie ; durere evidentiata prin intinderea muschiului (flexie, adductie, rotatie interna a soldului)
- boli inflamatorii ale cozii de cal => dureri lombare si sciatalgie bilaterala
o ex : infectia cu CMV la pacientii cu SIDA, boala Lyme (sdr Bannwarth), infecti herpetice (sdr. Elsberg), meningita neoplazica
o LCR cu pleiocitoza
o IRM – radacinile post ale cozii de cal capteaza gadolinium
- nevrita plexului lombosacrat (plexita Wartenberg) – afect unilat (rar bilat) ~ nevritei brahiale => sciatalgie
32
stenoza de canal lombar
Spondiloza = modificari osoase, articulare si ligamentare care ingusteaza canalul medular si foramina nervoase.
Spondiloza lombara = degenerescenta osteoartritica si articulara conduce la compresia (ant : corp vertebral ; post : ligam favum ; lat : artic fatete proc transvers (intervertebral)) a uneia/ mai multor radacini lombare/sacrate datorita ingustarii canalelor lombare
Factori favorizanti – canal congenital ingust
33
stenoza de canal lombar-clinic
- durere fluctuanta apasatoare si ascutita lombar inferior, fese si sciatic, ocazional femur
- durere generata de sedere/ortostatism/mers prelungit si ameliorata la repaus
- unii pacienti – durere continua cu ameliorare in anumite pozitii
- mers/ ortostatism prelungit => instalare graduala amorteala si ↓ FM MI, de obicei cu disconfort asimetric fesier, sciatic, gambe ce forteaza asezarea (in cazuri severe – stat pe vine/pozitie biciclist/lat cu MI flectate)
- caracteristic, gradual – un MI amortit => MI bilateral => ascensioneaza
- ROT achilean dispar dupa mers prelungit, apoi reapar la flexia coloanei
- in caz de hernie discala acuta => tulb sfincteriene, inapententa
DD principal – claudicatia vasculara : ↓ puls periferic, ulcere trofice, impotenta, dureri in repaus accentuate noaptea, la exercitii si/sau repaus, predom gambe/coapse, ROT usor ↓)
34
stenoza de canal lombar patogenie
- spondilolistezis = deplasarea sau alinierea gresita a unui corp vertebral in relatie cu cel adiacent (frecv L4, L5, femei adulte)
- spondiloptoza = alunecarea L5 pe S1 (scurtare trunchi, protruzia abdomen inf)
- spondilolistezis instabil => aparitie brusca incontinenta urinara, foot drop (Rx col flexie/extensie)
Sdr PLMT (picioare dureroase, degete in miscare) = durere si arsura MO + misc complexe ritmice, continue ale degetelor, cu debut unilat cu evolutie bilat.
Tratament : chirurgical/conservator .
DD : spondilita anchilozanta mb inf, b. Paget, arahnoidita spinala.
35
ateroscleroza aortei distale
- daca ateroscleroza implica Ao abd si art iliace => claudicatia soldului si feselor, impotenta la B (sdr. Leriche)
- durerea ischemica de repaos (+/- ulceratie si gangrena) – la nivelul piciorului sau la degetele de la picioare <= consecinta ocluziei vasculare la mai multe niveluri
- durerea de repaus e mai intensa noaptea si amel la pozitia decliva
- obiectiv : pierderea pulsului periferic, modific trofice unghii si piele (caz avansat), suflu aortic la nivelul ingustarii/distal de ea
- reflexe achiliene diminuate
36
osteoartrita degenerativa
- frecv la varstnici ; mai frecv lombar si cervical
- modif degenerative a tuturor componentelor coloanei vertebrale
- durere descrisa ca redoare centrala in portiunea afectata a coloanei ; crescuta initial la miscare ; frecvent accentuata dimineata
- ameliorare la caldura locala si mobilizare progresiva ; agrevare in ortostatism
- nu exista simptome sistemice sau de compresie radiculara
- modificarile imagistice NU se coreleaza cu durerea
37
sd fatetelor articulare
- degenerescenta osteoartritica a fatetelor artic zigapofizare
- durere lombara focala parasagitala si hipersensib a articulatiei implicate FARA semne de compresie radiculara
- durere severa, noaptea >> ziua, impiedica somnul normal – pozitie de atenuare ! (rasucire fortata, intinderea spatelui si obtinerea unui pocnet la nivelul artic afectate => in timp det laxitatea struct artic => perpetuarea problemei)
- tratament
o AINS, inj locale cu anestezic/steroizi
o ablatie cu radiofrecventa a nn. senzit recurenti ai artic
- hipertrofia fatetelor artic ~ HDL/spondiloza (nonradiculopatie) => interventie chirurgicala (foraminotomie si fatetectomie)
38
arahnoidita adeziva lombara
ingrosarea si opacifierea arahnoidei in vecinatatea cozii de cal, respectiv ingrosarea tecii arahnoidelor din jurul rad nn. (in mod mormal nu exista epineurium) => adeziune arahnoida la dura
Afectiune rara, in trecut datorata mielogramelor repetate, sau dupa chirurgie, radioterapie, post-anetezie, hemoragic.
Clinic :
- debut acut fata de inflamatia arahnoidiana sau la intervale mari : sapt, luni, ani
- durere la nivelul mai multor radacini senzitive, initial unilateral, apoi evolueaza bilateral in regiunea lombofemurala
- durere persistenta, caracter arsura/intepatura/apasare
- parestezii lombar si MI bilat (terit coresp durerii)
- frecvent ROT ↓
- mai putin frecvent ↓ FM si atrofie (lez rad ant)
- afectare medulara => ataxie spastica cu tulb sfincteriene incet progresive
39
arahnoidita adeziva lombara
IRM : ingrosarea arahnoidei cu disparitia completa/partiala a spat subarahnoid => loculatii LCR, aspect mielografic locular
PL : in acut – anormala (posibil rupere dura) – pleiocitoza Ly ; posibila usoara proteinorahie crescuta
Tratament :
- antiinflam sistemic/local (corticosteroizi sist/epidural, azathioprina, IFN, gabapentin)
- rizotomie post (recadere in luni/ani)
- disectie microscopia a rad lombare
- stimulator transcutanat
40
spondiloza achilozanta
- B adulti tineri ; 95% - antigen de histocompatibilitate HLA-B27 prezent
⇨ stenoza lombara si sdr de coada de cal – cele mai frecv complicatii
⇨ afectarea artic sacroiliace si coloana lombara prin calcificarea insertiilor ligamentare pe os secundar inflamatiei => coloana fuzata, rigida (coloana in bambus) => fracturi !
⇨ se obs si
1. dilatari ale sacului dural
2. diverticuli arahnoidali la nivelul radacinilor post in reg toracala si lombara (si in sdr Marfan !)
41
spondiloza anchilozanta
Clinic :
- durere lombara inf, irad inghinal si coapse post, recurenta
- simptomat initial vaga, apoi evolueaza spre limitarea miscarilor
- rigiditate dimineata/dupa perioade prelungite de inactivitate – in faza incipienta a bolii
- caracteristic : poker spine (imobilitate si deformare in flexie a coloanei)
- limitarea expans toracice si hipersensib sternului
- miscari limitate si tendinta la flexie progresiva a soldurilor
Rx :
- distrugerea si obliterarea artic sacroiliace
- punti osoase intervertebrale - bamboo spine
- dilat sector toracal lombar
Se poate asoc cu sdr Reiter, psoriazis, boli inflamatorii intestinale
Complicatii ocazionale => lez vertebrale distructive
42
af tumorale si infectioase-carcinom metastatic
- carcinomul metastatic (de san, bronsic, de porstata, tiroidian, renal, gastric, uterin) + mielomul multiplu, limfomul
- leziune primara de mici dimensiuni si asimptomatica ;
- prima manif : durere de spate constanta, surda, care nu se remite prin repaus, se agraveaza noaptea, intrerupe somnul
+ daca meta se extind lat => durere radiculara
- !! fractura corp vertebral la tanar /persoana sanatoasa => suspic de meta !!
- imagistic :
o Rx : in faze tardive se pot obs lez distructive 1-mai multi corpi vertebrali cu implicare reduca a discului
o modif evidente inca de la inceput la CT, IRM, PET – se obs zone de activit osteoblastica induse de meta/boala inflamatorie
43
osteomielita
- etiologie : stafilococi ; rar bacili sau micobacterii
- cauza : postoperator, traumatism ; NB : discul vertebral e avascular – agentii infectiosi din sange infecteaza initial osul, ulterior se raspandesc la discul adiacent (exc : perioada neonatala, cand discurile sunt perfuzate direct)
- clinic : durere subacuta/cronica de spate, agravata la miscare, fara amel semnificativa la repaus ; sensib la percutia segm spinale afectate
+ miscare limitata, durere la solicitare mecanica brusca a coloanei (ex : cand calcaiele se lovesc de podea)
+ pac afebril, fara leucocitoza, dar !! VSC, CRP crescute
- imagistic (CT, IRM) : implicarea a 2 corpuri vertebrale alaturate + discul adiacent +spatiu discal distrus (DD cu neo CV – nu afecteaza discul)
+ frecv format paravertebrala = abces ; in caz de abces TBC – poate drena spontan la distanta de coloana + det diformitate cifotica (morb Pott)
44
abcesul epidural spinal
- necesita tratam chirurgical de urgenta;
- etio: infectie stafilococica diseminata pe cale sanguina de la un focar septic (ex : furuncul)
- alte cai de acces al ag patogen :
o prin leziune osteomielitica
o autoadim i.v. de medicamente si folosirea de ace contaminate
o (rar) punctie lombara, injectie epidurala, laminectomie
- in cazul in care nu e identificata => paraplegie sau deces prin sepsis
- clinic: febra joasa, leucocitoza, durere localizata persistenta si severa (se intesif la percutie, presiune) ; durerea poate iradia radicular
- abcesele mici si granuloamele = format reziduale ale unor abcese tratate partial ; tratam cu antibiotice
45
hemoragia intraspinala
- hemoragie subarahnoidiana, subdurala sau epidurala => durere atroce brusca pe linia mediana a spatelui (lovitura de pumnal) +/- parapareza rapid progresiva, retentie urinara si hipoestezie MI
- cauze : cel mai frecv - coagulopatie (AVK), MAV ; mai rar - anevrism arterial spinal
- DD : mielita acuta la debut, infarct medular spinal, fractura prin compresie, sdr. Guillain-Barre
46
af viscerale-durere lombara din af toracice
A. Col toracica
- ulcer peptic, cancer gastric si pancreatic – in epigastru
o daca e implicat peretele post al stomacului sau daca exista invazie retroperiton– perete post stomac cu extensie retroperitoneala => durere in coloana toracica, central/de o parte/ambele
o daca este intensa => senzatie de constrictie in brau
- anevrism Ao – in reg analoaga
- infiltrarea neoplazica a plex nervoase pelviene - se poate proiecta in partea inf a toracelui post; durere continua, cu severitate progresiva, mai intensa noaptea, caract de arsura
47
af viscerale-col lombara
- in ulcer gastric – la 2 ore dupa masa ; amel de mancare si antiacide
- boli ale pancreasului: cap => partea dr a coloanei; corp, coada => stg
- anevrism Ao - in regiune analoaga
- neoplasme retroperitoneale (limfom, cancer renal, sarcom etc,) => durere in col toracica inf sau lombara + iradiere in partea inf a abdomen, reg ingihannala, partea ant a coapsei, in flanc
- tumora in reg iliopsoasului => durere lombara unilat + irad inghinala/ labii/testicule
- sangerare retroperitoneala (debut brusc + tratam cu ACO) – poate iradia inghinal
- b inflamat si neoplasme de colon – durere in abd inf, in reg mediolombara (sau ambele) ; uneori distributie in banda
- durere colon transvers sau prima port din descendent => durere centrala sau pe partea stanga (L2, L3)
- apendicita retroperitoneala
48
af viscerale-col sacrata
- apendicita retroperit – poate iradia atipic in flancul inf si in reg post trunchi
- cancer sigmoidian – durere in partea sup a sacrului si reg suprapubiana ant
- endometrioza/carcinoame de uter (corp, cervix), fibrom uterin (la schimbarea posturii)
- fiziologic ultimele sapt de sarcina (irad pe coapsa/coapse)
49
coccidinia
= durerea localizata in coccis
- cauze : traumatism in timpul nasterii, cadere pe fese, necroza avasculara, neurofibrom sau tumora glomica sau alte tumori rare, afect anale, chist pilonidal
- de cele mai multe ori sursa e obscura
- trat : anestezic local si metilprednisolon ; manipularea coccisului sub anestezie
50
sindromul spatelui ineficient
- durere cronica persistenta dupa mai multe interventii chirurgicale
- din cei operati pt hernie de disc :
o 25% au ramas cu simptome suparatoare
o 10% au necesitat continuarea interventiilor chirurgic
- la CT/ IRM repetat : uneori disscul s-a rupt din nou, stenoza recesului lat, disc rupt la un alt nivel, spondilolistezis crescut in flexie/extensie, nu s-a indepartat tot tesutul discal herniat (se repeta interventia), tesut cicatricial (durere dupa chirurgie ?)
- explicatii : radiculita, sdr recesului lat, sdr fatetelor articulare, coloana vertebrala instabila, arahnoidita lombara
- cea mai buna abordare : reducerea greutatii, intinderi si exercitii, analgezice nonnarcotice, antidepresive +/- masaj si fizioterapie sau manipulare spinala chiropractica
- alte tratam : stimulare transcutanata, stim coloanei post, inj intratecale cu analgezice, inj epidurale cu steroizi, pompe epidurale cu eliberare de analgezice
51
duerere de la nivelul gatului umarului si bratului
3 categorii majore de afectiuni dureroase ale gatului si umarului :
- cu origine in coloana cervicala
o durere resimtita in zona gatului sau in ceafa
+ se proiecteaza in umar si in partea sup a bratului
o durere provocata/amplificata de unele msicari ale gatului
o + limitarea mobilit gatului
o + sensib la palparea coloanei cervicale
- cu origine in plexul brahial
o durere in reg supraclaviculara/axila si in umar
o agravata de unele miscari si pozitii ale gratului si gatului (rotatie extrema)
o uneori se poate palpa cauza : anevrism al a. subclavii, tumora, coasta cervicala
o anomalii circulatorii + semne date de fasciculul medial al plexului brahial = sdr de apertura toracica
52
cu origine in umar
o agravata de miscare (abductie, rotatie interna si externa) => tendinita, bursita subacromiala, ruptura a centurii rotatorii a artic umarului
o + sensibilitate locala
o poate iradia in brat si (mai raraa) in mana
o fara modif senzitivo-motorii si ale ROT
o Rx umar : N / depunere de Ca in tendonul supraspinos/bursa subacromiala
o IRM : rupturi ale mm./tendoanelor centurii rotatorilor
o durerea scade prin imobilizare + analgezice + ulterior mobilizare treptata
o daca nu apare amel dupa mobilizare – inject corticosteroizi la nivelul bursei sau la locul durerii
53
ostroartita coloanei cervicale
- durere ce irad in partea post a capului, umeri si brat , bilat/unilat
- in caz de compresie concomitenta a rad nervoase => + parestezii, deficit senzitiv, deficit motor si atrofie, modif ROT
Spondiloza cervicala = formarea de osteofite in canalul spinal => compresia maduvei => deficit motor cu spasticitate, ataxie, pierderea sensib vibrat si MAK la nivelul MI
- DD: afectiune discala, boala neurologica primara (siringomielie, SLA, tumora) => de efectuat IRM
54
poliartrita reumatoida
- afecteaza artic cervicale zigapofizare si atlanto-axiala
- clinic: durere locala si in partea post a capului, rigiditate, limitarea miscarilor gatului
- rareori limitata doar la coloana
- in statii avanaste : una/mai multe vertebre se pot deplasa anterior sau se poate prod subluxatie atlanto-axiala – de efectuat Rx
55
leziunile cervicale tip whiplash
- gravitate variabila : intinderi minore ale mm. si ligam – rupturi severe ale acestora, avulsia mm. sau tendoanelor de pe corpul vertebral – lezare vertebre sau discuri
- in cazuri grave – compresia rad nervoase sau a maduvei spinarii; alteori se pot produce embolii cartilaginoase cuc inferctizarea mad spinarii
- leziunile de tip whiplash = leziuni usoare cervicale, aparute prin mecanism acelerare-decelerare brusca (misc extensie-flexie succesive rapide) – nu sunt insotite de leziuni structurale
56
spondiloza cervicala
3. Hernia de disc cervicala (tabelul 11-1) (vezi mai sus)
4. Spondiloza cervicala
= boala degenerativa a coloanei cervicale mijlocii si inferioare care ingusteaza canalul medular si foramine intervertebrale, cauzand leziuni compresive ale maduvei sau radacinilor
- protruzie disc central cu calcificare suprapusa, osteofiti, hipertrofia artic fatetare, ingrosarea + protruzia ligam
Clinic :
1. durere (data de manevra Valsalva, tuse, extensia/flexia gatului) si rigiditate a gatului sau durere la nivelul gatului, umerilor, bratelor (brachialgie)
- caracter de apasare sau durere radiculara (durere intepatoare, lancinanta, iradiata, evocata de miscare), asimetric/unilaterala
- limiteaza flexia si rotatia gatului
2. amorteala si parestezii ale mainilor (asimetric distal), uneori si a MI (talpi, glezne), tulburari de sensibilitate (MAK, profunda)
3. parapareza spastica cu Babinski pozitiv, instabilitatea mersului, Romberg pozitiv
- ataxie senzitiva
- ROT ↓ MS (bicipital, brahioradial), ROT ↑ MI
- ↓ sensib vibratorie MI
- atrofie mana si antebrat
- miscari in oglinda ale mainilor la incercarea de efect miscari fine
- in cazurile severe : tulburari sfincteriene, plegie dupa trauma
57
spondiloza cervicala-paraclinic
Paraclinic :
- IRM/CT, mielografie (gat in flexie si extensie) : ingustara sp can + deformare maduva + obliterare LCR + osteofiti
DD : SLA, SM, PNP fb mari, deficit vit B12, ↓Cu, HIV, HTLV-1 (mielopatie), osif ligam longitud post, tumora medulara ; tulb de mers – DD cu HIC cu presiune normala
Tratament : guler cervical, simptomatic, chirurgical (laminectomie decompresiva
58
lipomatoza epidurala si hematopoieza extramedulara
- cauzata de proliferarea grasimii in spatiul epidural spinal, cel mai des in reg toracica
- intalnita in b. Cushing, utiliz ridicata a corticosteroizilor
- asociat cu maduva atasata
- sdr compresiv medular
- trata curativ - laminectomie
59
sindromul de apertura toracica
compresie (vasculara + nervoasa) datorita unor anomallii la nivel cervical lateral
Cauze :
- coasta cervicala incompleta/completa (articulate cu coasta 1)
o banda fibroasa de la vf ei la coasta 1 sau
o banda fibroasa de la proc transvers C7 la coasta 1
- anomalii de pozitie sau insertie ale mm scalen ant si medial
MM. scaleni ant si mijlociu flecteaza si rotesc gatul. Amandoi se insera pe coasta I. Printre ei trec v. si a. subclavie.
60
sindromul de apertura toracica-clinic
3 sindroame :
- toate cele 3 sdr sunt cu durere importanta la nivelul umarului si bratului, cu caracter apasator cu proiectie la nivelul hemitoracelui post, umar, brat
1. Compresie/tromboza spontana a venei subclavii – rar
- cianoza pielii, distensia vv, edem al bratului
- tromboza
o pac cu cancere – diateza de coag
o dupa exercitiu fizic prelungit (sdr Paget-Schrotter)
2. Compresie a arterei subclavii => ischemia MS cu durere apasatoare in umar, torace, MS), absenta pulsului la modificari pozitionale, modif trofice
- complicatii : gangrena degetelor, sdr Raynaud unilat, unghii fragile, ulceratii vf degetelor
- auscultatie : turbulenta supraclaviculara – sugestive, NU diagnostic de compresie
3. Plexopatie brahiala
- usoara atrofie si usoara ↓ FM mm hipotenar, interososi mana, adductor policis, flexori prof ai degetelor IV si V (n ulnar + tr inf plex) ; in caz de severitate ridicata => afectarea flexorilor antebratului
- ROT conservate
- durere apasatoare intermitenta la nivel ulnar
- amorteli si furnicaturi la marginea ulnara a antebratului si mainii +/- hipoestezie
- se poate produce la presiune pe m. scalen deasupra claviculei sau tractiune a bratului in jos si dorsal
61
sindromul de apertura toracica paraclinic
- EMG : ↓ amplitudine PS n. ulnar, ↓ PM n. median + condurere ↓ + prelungirea latentei undei F [ PS = potential senzitiv; PM = potential evocat motor ]
o examinarea cu ac a mm. afectati – evid unitati motorii de mare amplitudine (sugereaza reinervare colaterala)
- potentiate evocate senzitive
- angioRM – cand avem suspiciune de ocluzie arteriala, anevrism, coasta cervic evidenta
DD : sdr. tunel carpian, neuropatie/compresie la nivelul cotului a n. ulnar, radiculopatie cervicala, nevrita cervicala, artrita cervicala, hernie de disc cervicala.
62
sd de apertura toracica tratament
- conservator : AINS, miorelaxante, fizioterapie, aplicare de caldura locala, exercitii speciale => ameliorare in 2-3 sapt
- chirurgical : in caz de durere severa persistenta asociata cu aspectele vasculare/neurogene ale sdr => excizie coasta suplim/banda fibr/coasa 1 ; NU se practica sectionarea mm. scaleni
63
alte af dureroase cu origine in umar etc
Plexul brahial este o sursa importanta pt durere a umarului si bratului. Principalele afect ale plexului sunt nevrita brahiala, infiltrarea metastatica si lez post-iradiere (cap 46).
Metastazele coloanei cervicale sunt rare dar det durere si compresie radiculara => cvadriplegie rapid progresiva.
Tumora Pancoast = carcinom scuamocelular in santul superior pulmonar poate implica nn. spinali cervicali inf + T1-T2 la iesirea din maduva => sdr. Horner, parestezii pe fata interna a bratului si mainii, deficit motor al tuturo mm. mainii + m. triceps + durere sub partea sup a scapulei si in brat.
Leziunile umarului, bursita subacromiala sau subdeltoidiana, periartrita sua capsulita (umar inghetat), tendinita si artrita – pot fi complicatii ale hemiplegiei.
- durere severa cu extindere spre gat si pe brat pana la mana + parestezii fata dorsala a mainii. Modif similare la nivelul MI de pe partea hemiplegica.
Dupa imobilizare prelungita brat/picior => tulb cutanate vasomotorii, sudomotorii si trofice, cu atrofia tes moi si decalcifiere osoasa.
Epicondilita mediala si lat (cotul jucatorului de tenis) – sensibilit dureroasa in zonele afectate si agravarea durerii la anumite miscari ale artic radiocarpiene ; uneori are loc incarcerarea n. ulnar in caz de epicondilita mediala.
Durerea din sdr de tunel cariapn se extinde in antebrat si uneori in reg bicipitala ant – poate fi confundata cu afectarea umarului/gatului.
~~ afectarea n. ulnar, radial, median – confundate cu lez plex brahial/lez radiculare => studii EMG pt clarificare.
64
polimialgia reumatica
- adulti varsta mijlocie + varstnici
- durere severa, apasatoare si rigiditate mm. prox. membre, crampe
- VSH ↑↑↑, PCR ↑↑↑, CK – N
- clinic, mai rar : ↓ greutate, anemie, artic umflate, edem maini/picioare, sdr de tunel carpian sau artrita mana/genunchi
- artroscopie si IRM – cand durerea are orig in sinovita sau bursita; inflam struct periartic
- asoc cu arterita temporala cu cel gigante
- arterita poate afecta si nn optici => risc mare de orbire
- evol autolimitanta 6 luni-2 ani
- tratament :
o corticosteroizi (raspuns favorabil dramatic)
o gradul durerii umar/sold = ghid pt durata tratam
65
distrofia simpatica refleza
- cauzata de leziuni incompleze ale nervului dupa lez umar, brat, picior
- durere constanta, cu caract de arsura + cianoza/paloare, tumefiere, senzatie de frig, durere la miscare pasiva, osteoporoza si sensib tactila marcata
- cauzalgia = sdr dureros izolat
- trat : simpatectomie farmacologica sau chirurgicala ; INUTILA la cei cu hipersensib receptorilor fibrelor C si a fibrelor simpatice postganglionare (cap 8)
66
formarea de nevroame dupa leziuni nervoase
- leziune ce det intrerupere completa/incompleta a unui nerv => formarea unui nevrom sau a unei cicatrici intraneurale => durere persistenta invalidanta
- cauze de lez : fractura, contuzie, compresie dupa statul prelungit pe brat, sectionarea nn. senzitivi in timpul interventiilor chirurgicale, biopsie nerv, regenerare incompleta dupa sutura nervului
- nervii regenerati contin preponderent fibre C amielinice si un nr redus de fibre A-delta
- trat : excizia completa a nevroamelor cu sutura cap-la-cap a n. sanatos
- nevromul de bont = alt tip de nevrom, dar care se formeaza la capatul unui nerv sectionat prin amputatie
o trat : injectare de lidocaina, rezectia nevromului distal, neurotomie proximala, rezectia ggl. simpatici regionali
- nevromul Morton – localizat pe traiectul n. plantar intre metatarsienele 3-4 (spatiul 3 interosos); durere la compresia 1/3 distale a piciorului (semnul Mulder)
67
eritromelalgia
- rara
- tulburare microvasculara care produce durere cu caracter de arsura si caldura si coloratie rosu aprins a pielii la nivelul 1/3 proximale a degetelor si piciorului ant, uneori mainii, precipitata de schimbarile de temperatura ambientale
- puls periferic intact, fara modif senzitive/motorii/ROT
- forma familiala – mutatie canalelor Na voltaj-dependent (NAV17) autozomal dependente ; cea mai frecventa forma e cea idiopatica
- temperatura prag depasita, pantofi, ciorapi – pot declansa durerea
- ameliorare la mers pe ceva rece, picioare in apa rece, repaus + ridicare picioare
- formele secundare: asociate cu trombocitemie, policitemia vera, purpura trombocitopenica, boli de colagen vascular, utilizarea blocantilor de canale de Ca si ag DOPA (bromocriptina, pergolid), boli vasc ocluzive ; unele apar ca rezultat al unei polineuropatii dureroase cu afectarea pred a fibrelor senzitive mici – in acest caz roseata si caldura sunt constante (din cauza lezarii fibrelor nervoase simpatice)
- tratament : ASA – pt tratarea paroxismelor din formele secundare (efect in cateva ore, durata de zile – valoare diagnostica); Methysergide (utilizat rar datorita fibrozei valvulare si retroperitoneale); Ciclosporina – pt forma familiala
- DD : sdr ABC (angry backfiring C-nociceptors) – limitata la aria unui singur nerv/a tegumentului lezat
68
sindrom dureros miofascial si fibromialgia
- femei de varsta medie care acuza oboseala cronica
- dureri clare de origine musculoscheletica, dar care nu pot fi atribuite niciunei boli a coloanei, struct artic sau nervilor
- durere localizata vag in mm. scheletici (in deosebi in mm. mari ai gatului, centurii scapulo-humerale, bratelor si coapselor)
- element esential: noduli durerosi sau cordoane (puncte declansatoare)
- trat : inj locala de anestezic, agenti locali cu efect de racire, masaj +altele
+ inhibit ai recaptarii serotoninei
