capitulol 10 cefaleea si alte dureri cranio-faciale Flashcards
(85 cards)
1
Q
structurile craniene sensibile la durere
A
A. Structurile craniene care contin nociceptori:
1) Pielea, tesutul cellular subcutanat, muschi, artere extracraniene si periost extern al craniului
2) Structuri dedicate ochiului, Ureche, cavitati nazale si sinusuri paranazale
3) Sinusuri venoase intracraniene si tributarele lor mari intradurale
4) Portiuni ale durei mater de la baza creierului si artere de la acest nivel: portiunile proximale acm si aca
5) Artere meningee medie si temporala superficiala
6) Primii trei nervi cervicali si nervii lor la trecerea prin dura mater
Durereasingura senzatie produsa prin stimularea acestor structuri
ia nastere in peretii vaselor sanguine ce contin fibre pentru durere
B. Structuri fara nociceptori: pia-arahnoida, parenchim cerebral ependim si plexuri coroidiene
2
Q
proiectii durerii de la structurile craniene cu nociceptori
A
A. Distensia arterei meningee mediiproiectata retroorbital si in aria temporala
B. Segment intracranian al aci sau porxiam acm/acaocular si in regiuni orbito-temporale
3
Q
caile de transmitere a stimulilor algici catre snc
A
1) Nervii trigemeni: div 1 si 2
transmit impulsuri de la:
-frunte
-orbita
-fosa anterioara si medie a craniului
-supraf superioara tentorium
-dentara/artic temporo-mandibulara
2) Nerv facial-ramuri sfenopalatine- din regiunea orbito-nazala
3) IX si X si primii 3 nervi cervicali-suprafata inf tentorium
-fosa posterioara
4) Fibre simpatice din cei 3 ggl cervicali-amestecate cu fibrele trigeminale
5) Conexiuni sensitive centrale care urca prin maduva/tc/thalamus
6) Nervii cranieni VII, IX si X-durere orbito-nazala Ureche si gat.
4
Q
proiectii supra/infratentoriale ale durerii
A
structuri supratentoriale-proiectata in cele 2/3 anterioare ale capului-prin teritoriul senzitiv al nervului trigemen div I si II
structuri infratentoriale-proiectata in vertex si zona posterioara a capului si gat- prin radacini cervicale secunde
5
Q
durerea extracraniana a corpului nu este iradiata la niv extremitatii cefalice cu exceptia:
A
1.ACI portiune cervicalaspranceana si regiune supraorbitala
2. coloana cervicala supocciput
3. cazuri exceptionale de angina iradiata in vertex sau regiuni adiacente
6
Q
mecanismele durerii-formatiuni inlocuitoare de spatiu
A
prin deformare/ deplasre/ tractiune asupra vaselor si structurilor durale de la baza craniului
-cu mult timp inaintea cresterii presiunii intracraniene
-cefalee bioccipitala sau bifrontala fluctuanta ca severitate- tractiunea vaselor/durei mater
7
Q
mecanismele durerii-dilatare artere ec/ic
A
1) Post-criza epileptica
2) Ingestie alcool
3) Nitroglicerina
4) Nitriti carne tratata “cefalee hot-dog”/glutamate monosodic din mancare chinezeasca
5) Febra-cefalee pulsatila/continua:pulsatii ale vaselol meningeale-activeaza structure sensibile la durere din cadrul peretilor lor/din encefal
generalizata/frontal/occipital
accentuata de scuturarea capului
ameliorata de compresiunea unilaterala carotidiana sau artere temporale superficiale
-compresie bilaterala vene jugulare
6) Hipertensiune-feocromocitom/hta maligna/activitate sexuala/t cu imao
7) Cefalee de tuse/effort
8) Migrena:cauza complexa intra si extracraniana legata de sensibilizarea vaselor sanguine si a structurilor adiacente
activarea sistemului trigemino-vascular->raspuns inflamator generat de mecanisme neurale locale “inflamatia neurogena”
9) Afectiuni cerebro-vasculare arterita cu cellule gigante( craniana sau temporala)
-arterele temporale si occipitale-durere severa persistenta localizata la nivelul scalpului si ulterior difuz
majoritatea AVC nu produc durere insa:
-disectie de a. vertebrala-durere in portiune superioara a gatului /retro-auricular
-tromboza de bazilara-occipital/ frunte
-disectia de carotida/ocluzie trunchi carotidianochi si spranceana ipsilateral
-anevrisme acop/ aci distal expansionate/ruptedurere iradiata oculoar
8
Q
mec durerii- infectia sau blocajul sinusurilor paranazale
A
- Caracteristici:
1) Durere in zona sinusurilor maxilare sau frontale
2) Asociata cu o senisilibtate crescuta a pielii si craniului adiacente
3) Etmoidal si sfenoidal->profund pe linia mediana in spatele radacinii nazale sau vertex( sfenoidal)
4) Mechanism declansator: modificari presionale sau iritatie a peretilor sinusurilor - Sinuzita frontala si etmoidala:accentuate la trezire
-ameliorata de ortostatism - Sinuzita maxiala si sfenoidala: invers
- Mechanism: umplerea sinusurilor golirea lorameliorare
-proces dependent de pozitia orificiilor de comunicare cu cavitatea nazala - Factori agravanti:
-Aplecare–<modif presionaledurere
-Suflat nasul
-zbor la altitudine( mai ales la coborare cand presiunea creste) - Ameliorat de: medicamente simpaticomimetice-hidroclorid de fenilefrina
- CEFALEE DE VACUUM SINUSAL: uneori persista durerea chiar dupa disparitia secretiilor-blocaj al orificiului prin membranele si absorbtia aerului in sinusul blocat
9
Q
mec durerii- cefaleea de cauza oculara
A
- Localizata la nivelul orbitelor, frunte, tampla
- Caracter continuu
- Apare dupa: suprasolicitarea ochilor
- Cauze principale: hypermetropia si astigmatismul
-contractie sustinuta a muschilor extraoculari
-frontali/temporali si occipitali - Ameliorate de: corectia erorii de refractie
- Chirurgia oculara: tractiune muschi extraoculari sau iris
- Diplopie/utilizarea unui singur ochicefalee frontala
- Iridociclita sau glaucom cu unghi inchis: alt mechanism:
presiunea intraoculara crescuta-durere continua oculara iradiata catre frunte
glaucom: sclera invariabil rosie
0dilatatia pupileiloe -risc de precipitare->ameliorat dde pic pilocarpine 1%
10
Q
mec durerii:cefaleea ligamentara/muschi/artic
A
- Caracteristici: iradiata in occiput si regiunea posterioara a gatului de aceeasi parte, uneori tample/frunte
- Comparabile cu durerea sclerotogena
- Frecvente la varste inaintate-prezenta modificarilor degenerative ale coloanei cervicale
- Dupa leziuni whiplash
- Origine artritica: primele miscaril dupa somn-rigide si dureroare
- Fibromialgie:arii de sensibilitate marcata adiacente insertiilor muschilor cervicali
- Ameliorat: masaj. Caldura locala si anestezic local uneori functioneaza
11
Q
mec durerii-cefalee din iritatia meningeala
A
- Tipic: debut acut
- Caracteristici: severa, generalizata, profunda, constanta
Rigiditate a coloanei cervicale mai ales la flexia anterioara
Atribuita presiunii crescute intracraniene
Dar si: dilatatie si inflamatie vase sanguine meningeale
-iritatie chimica a receptorilor pentru durere din vasele mari prin agenti chimici endogeni: serotonina si kinine - -spasmul muschilor extensori ai gatului
- In meningita indusa de rupture unui chist epidermoid presiune lcr normala insa cefalee severa
- Iritatia meningeala poate fi cronicatrasatura principala cefaleea continua
- Tip distinct de cefalee: HSA
intensa si hiperacuta ca debut
asociata cu varsaturi si rigiditate a coloanei vertebrale cervicale
uneori rupture anevrismala-precipitata de effort minim
alte cauze de cefalee fulgeratoare: spasm cerebrovascular difuz -spontan sua indus simpaticomimetic
-disectie vasculara a portiunii extracraniene carotide/vertebrale
-tromboza venoasa cerebrala
12
Q
Cefalee post punctie lombara/ post presiune scazuta
A
13
Q
tipuri cefalee primara
A
1) Migrena
2) Cefalee tensionala
3) Cefalee tip cluster
4) Variantee migrena/cefalee cluster trigemino-simpatica
-cronice, recurente., neinsotite de alte simptome neurologice
14
Q
cefalee secundara
A
1) Glaucom
2) Sinuzita purulenta
3) Hsa
4) Meningita bacteriana sau virala
15
Q
migrena definitie si catacteristici:
A
: tulburare cu prevalenta crescuta, familiala mare parte, caracterizata prin
episoade periodice de cefalee in principal unilaterale
-pulsatile
-debut in copilarie/adolescenta/adult tanar
-scade ca frecventa descrescatoare in anii urmatori
poate fi precedat de modificari premonitorii vagi ale dispozitiei sau apetitului
2 sindroame clinice raport 1:5
16
Q
migrena cu aura
A
Acompaniata de o perturbare a functiei nervoase de obicei vizuala
Urmata de cateva minute/ore de cefalee unilaterala( hemicrania)
1/3 cazuri-bilaterala
Asociat cu greata/varsaturi
Durata cateva ora-o zi /mai mult
In ziua precedenta pot sa apare modificari minore de dispozitie
17
Q
migrena cu aura-caracteristici aura
A
Ulterior brusc:-perturbare a vederii: vizualizare de “fulgeraturi”, lumini albe argintii sau multicolore( fotopsii)
urmate de:
- o marire a petei osrbe cu margine scintilanta( scotom scintillant)
-sau formatiuni de linii luminoase in zig-zag “spectre de fortificare/teichopsia)- ca un castel
-vedere neclara/ incetosata ca si cum priveste prin sticla sau distorsiuni valurite produse de caldura
-aceste halucinoze se misca incet timp de cateva minute, pot lasa in urma o “insula” de pierdere a vederii in urma lor( scotom) -homolateral dar pacientii atribuie unui singur ochi
18
Q
migrena cu aura-alte simptome neurologice focale
A
- Amorteli/parestezii ale buzelor/fata/maini
- Confuzie in gandire
- Slabiciune a unui brat
- Afazie usoara/dizartrie
- Ameteala si nesiguranta a mersului
- Somnolenta
-doar unul sau o parte sunt prezente si acestea tinp sa se reproduca in aceeadi combinatie la fiecare atac
daca se extinde de la o parte a corpului catre alta, se produce relative lent in cateva min( dd cu avc unde apare simultan sau criza cand e la dif de cateva secunde)
-DURATA: <30 minute
-atnci cand dispar durere surda unilaterala de intensitate crescanda lent cu progresie catre o cefalee pulsatila
19
Q
migrena cu aura alte caracteristici
A
-cand durerea atinge intensitatea maxima- minute pana la o ora-determina pacientul sa se intinda
-apare fotofobia( lumina dureroasa/prea stralucitoare)/fonofobia/ mirosurile sunt dezagreabile.
-survine greata/varsaturi
-vasele scalpului in portiunea temporala sunt mai sensibile si miscarea capului inrautateste cefaleea
-presiunea pe vasele scalpului si artera carotida pot reduce pe moment durerea iar eliberarea presiunii o accentueaza
-INTRE ATACURILE MIGRENOASE PACIENTUL ESTE NORMAL.
20
Q
migrena fara aura
A
Debut neanunat, cel mai frecvent imediat dupa trezire
Minute/mai mult cefalee unilaterala crescanda
Rar: cefalee generalizata cu sau fara greata si varsaturi
Acelasi model temporal ca cea cu aura
21
Q
migrena caract comune
A
ambele tipuri:sensibilitate la lumina/sunet/mirosuri
Intensificarea de miscarile capului-frecventa
Durere severa- prefera sa se intinda intr-o camera intunecata sau linistita
TIPIC: hemicrania si pulsatia
Exista o predispozitie privind partea craniului afectata, insa nu este exclusive, unele atacuri se pot localiza in partea opusa
Natura ereditara: apare la membrii familiei din aceeasi generatie si din generatii successive in 60-80% din cazuri
Tulburare vremarcabil de frecventa
1/3 din migrenosi au cel putin 3 atacuri pe luna fara tratament
Poate debuta in copilarie insa cel mai frecvent incepe in adolescenta/adult tanar ->80% din pacienti debut anterior varstei de 30 ani
La femei: frecvent in perioada perimenstruala-la 15% atacuri exclusive perimenstruale-MIGRENA CATAMENIALA
-legata de scaderea estradiolului
Se opreste in trim 2 si 3 de sarcina la 75-80% din femei, la celelalte continua cu frecventa redusa, f rara a[ar pt prima oara in primul trimestru de sarcina
Scade frecvent ca severitate si frecventa, se agraveazs uneori la unele femei post-menopauza
22
Q
migrena factori declansatori
A
Terapia estrogenics- poate sa scade/creasca frecventa episoadelor
Contraceptive orale:asociata cu o frecventa si severitate crescuta a migrenei
Unii pacienti: ssociaza atacurile migrenoase cu anumite alimente-corelatii speculastive( bogate in tiramina incrimitata ca factor declansator al migrenelor
Alcool sua ivnul dev porto-agravant
Induse de lumina puternica, scuturarea capului ( migrena fotbalistilor)
Aport excesiv de cofeina sau intreruperea lui
Atacurile migrenoase apar in perioade de relaxare dupa multe zile de lucru
La migrenosi exista: grade variabile de kinetoza,tulb vagi ale vederii sau acomodarii,sensibilitate la privitul imaginilor cu modele vargatefrecventa crescuta a lipotimiilor/simptome sensitive tranzitorii pe o parte a corpului
23
Q
migrena bazilara
A
o forma mai putin comuna a sindromului migrenos cu simptome proeminente de trunchi cerebral
-de obicei copii:
-dezvolta fenomene vizualw initial asemanatoare celor din migrena itpica cu exceptia:
-interesarea in mare masura a ambelor campuri vizuale/campuri vizuale in intregime
(cecitate corticala temporala)
-asociat: vertij, ataxie, dizartrie si parestezii tetramelice si periorale
-durata: 10-30 minute
Urmate de cefalee de obicei occipitala
-unii pacienti: lipotimie, stupor sau ocma
-persista cateva ore sau maim ult
Exceptional: perioada alarmanta de comca sau tetraplegie
-asemanator celor produse de ischemia teritoriul ac psi bazilara
-studiile arata: afectarea femeilor si barbatilor in mod egal
-nu intotdeauna benigna si tranzitorie
24
Q
migrena oftalmoplegica si retiniana
A
-cefalee unilaterala recurenta asociaza cu pareze ale muschilor extraoculari
Comun: pareza de nerv 3 tranzitorie cu ptoza cu sau fara implicarea pupilei
-mai frecvent la copii
-pareza oculara persista dupa cefalee zile/saptamani
Dupa atacuri repetate: midriaza usoara si uneori oftalmopareza
-nu exista modif fo, insauneori apare o atenuare a arterelor retiniene /hemoragii retiniene
MIGRENE OCULARE( poate fi implicats circulatia retiniana/ciliara)
-la adult: dd cu arteritia temporala( cefalee, oftalmopareza unilaterala si cecitate)
25
migrena secunadara traumatismelor craniene
Tcc- poate precipita o cefalee migrenoasa la persoanele predispose
-copil sau adolescent:c dupa un traumatism poate suferi o cefalee severa sau stare confuzionala insotita de comportament agresiv sau irrational care dureaza de la cateva ore la cateva zile.
Atleti: fiecare traumatism- determina o paralizie unilaterala sau a unei afazii insa fara prezenta fenomenelor vizuale sau cefalee
26
migrena la copii de varsta mica
greu de diagnosticat
-copilul poate prezenta alte simptome: imobil, palid
-dureri abdominale, voma, febra
-vertij si ameteala episodica- urmat de cefalee( un tip de migrena bazilara)
Atacuri de hemiplegie alternant-la sugari ci copii mici, fara cefalee la interval de cateva saptamani cu recuperare complete
Hemiplegia alternanta a copilariei poate duce la o stare distonica
-legatura cu migrena hemiplegica familiala-indoielnica
Evitare anumitori procedure dg si interventii chirurgicale nenecesare in cazul anumitor pacienti
27
migrena hemiplegica familiala
sugari si copii mici: episode de paralizie unilaterala care pot persista mult dupa disparitia cefaleei
-cauze: mutatia la nivelul unui canal ionic in 50% din cazuri:
-cel mai frecvent: gena care codeaza subunitatea alfa a canalului de calciu tip P/Q(CAC1NA)
-al2lea locus:gena pentru canalul de Na/K-adenozin trifosfataza
-gena care codeaza subunitatea alfa a canalului de sodiu :SCNA1( rar)
-altem utatii nedescoperite
-frecvent asociat cu alte tulburari neurologice-afectiuni cerebeloase episodice/degenerative: unii au descoperit ataxia cerebeleoasa si nystagmus la 20% din pacienti.
-Altii coma si hemiplegie remise.
-simptomele ce dureaza>1 h in cazurile non familiale-trebuie investigate suplimentar( avc)
-poate reprezenta o cauza de avc inexplicabile
28
ait si avc cu migrena
unele dintre AIT afazice, hemianestezica sau hemiplegice la pacientii varstnici pot fi de origine migrenoasa
-data de vasospasm difuz prelungit ce conduce la deficite neurologice + agregarea plachetara, edemul peretelui arterial, coagulabilitatea crescuta, deshidratarea secundara vomei
-majoritatea pacientilor au aura prelungita – vizuala, senzoriala, afazie ; 2/3 din AVC au loc in terit circulatiei post la femei mai tinere
-asociata cu AIT/AVC
-la copii si adulti tineri – migrena este o componenta importanta in MELAS (miopatie mitocondriala, encefalopatie, acidoza lactica, episoade asemanatoare AVC)
-la adulti – migrena este o componenta importanta in CADASIL (arteriopatie cerebrala autozomal dominanta cu infercte subcorticale si leucoencefalopatie)
-mortalitatea de orice cauza este crecuta la pacientii migrenosi
-modificarile imagistice suggestive de leziuni ischemice mici- mai frecvente la pacientii de sex feminine cu migrena cu aura vs. fara aura
-contraceptivele orale nu sunt interzise la femeile cu migrene insa este recomandat adm unei forme cu o cencentratie de compusi estrogenici mai mica( concentratie ridicata- risc de tv)
-minimalizarea factorilor de risc vascular la pacientii migrenosi (fumat, HTA, hiperlipidemia, anomaliile ritmului cardiac)
-migrena cu aura poate fi asociata cu un foramen ovale pantent – se rec inchiderea foramenului
29
statusul migrenos
-la unii indivizi pot creste frecventa atacurilor migrenoase pana la 3-4 spatamanal cu scalp sensibil
-migrena care devine continua zilnica severa, initial unilaterala, ulterior generalizata cu caracter maim ult sai mai putin pulsatil, suprapus unei dureri de fond
-invalidanta
Voma sig reata mai frecvente la debut
-aproape fara exceptie ib de migrena, absenta cefaleelor anterioara-ridica suspiuciunea unei cauze mai serioare
-uneori urmarea unui tcc/ifnectii virale
Remediu: cresrerea adm de agonisti de ergot sau serotonina.opiacee in doze mari
-ofera ameliorare temporara dar au potentialul de a perpetua suferinta prin mechanism de rebound
-in dg trebuie luat in considerare coexistenta cu o cefalee tensionala( cefalee migrenoasa-tensionala sau tip mixt)
-cefalee de dependenta la derivati de ergot sau serotonina
0dependenra de narcotice-necesita internare sit t de hidratare/ corticoterapie, adm de agonist al serotoninei sau pev cu dihidroertotamina la pacientii selectati.
30
migrena cu pleiocitoza( handl)
* Pacient cu migrena deficite neurologice si pleiocitoza
* frecvent meningita aseptica ce a precipitat migrena
* 3-10 WBC/ml in timpul atacului migrenos – de ignorat in absenta febrei, meningismului
* migrena cu febra usoara, semne neurologice senzitivo-motorii/afazie
* APP de migrena sau infectie virala in ultimele 3 saptamani cu pleiocitoza cu absenta simptomatologiei intre atacuri si rezolvare LCR < 7 sapt
* corticosteroizii ajuta
* DD cu meningita aseptica recurenta (Mollaret), meningite cronice, vasospasm cerebral, vasculita
31
cauza si patogenia migrenei -ipoteza vasculara
- factori genetici: muntatii CACNA1A, SCNA1 etc.
IPOTEZA VASCULARA
- distensie + pulsatie excesiva a rr. ACE cu ameliorare la compresia ACC (clasic) la debutul simtomatologiei si la admin i.v. de ergotamina
- in migrena clasica, in perioada aparitiei simpt neurologie are loc scaderea fluxului cerebral occipital (PET) cu extensie spre frontal => depresie corticala (scade activitatea neuronilor); alte studii asemanatoare efectuate in timpul aurei (rata progresului perturbarii corticale de 2-3 mm/min la nivelul suprafetei cerebrale!) => SPECT in timpul/dupa sumatriptan
- in timpul aurei exista o reducere regionala a fluxului sanguin, care incepe occipital si se extinde inainte lent (2,2mm/min) ca un val de hipoperfuzie cerebrala progresiva, ce nu respecta terit arteriale
- in timpul cefaleei - dilatarea a. temporale sup ipsilat hemicraniei (eco) si ACM
- ipoteza nesigura insa este clara existenta unei reduceri a fluxului sanguin cortical posterior in timoul unei aure
- nu e stabilit daca modificarile de flux cerebral sunt fundamentale sau pur si simplu reprezinta o reducere a activitatii corticale
32
cauza si patogenia migrenei ipoteza trigeminala
IPOTEZA TRIGEMINALA : complex trigeminovascular
– n. trigemen inerveaza vasele extracraniene si intracraniene prin fibre mici nemielinizate, ce mediaza atat durerea cat si functiile autonome
-activarea acestor fibre elib substanta P si alte peptide in peretele vasculaersensibilizsrea sistemului trigeminal fara de pulsatiile vaselor cranienei creste permeabilitateas rapsuns inflamator
-moleculele mici eliberate din terminatiile nervoase adiacenre cortexuluiproduc depresie ce se extinde in acest model
(mecanism neuronal => afectare vasculara) – hiperexcitatie => inflamatie => permeabilitate vasculare crescuta)
- exista o stare de hiperexcitabilitate persistenta a cailor trigeminale la pacientii migrenosi si acestea descarca periodic, probabil ca raspuns la stimulul hipotalamic ce actioneaza asupra cailor endogene de control al durerii
- serotonina (5-HT) – mediator umoral pentru ambele componente (eliberata la debutul cefaleei de catre plachete); cefaleea se reduce prin inject de 5-HT => dezvoltarea sumatriptanului( actioneaza pe receptorii 5ht1b/d
33
diagnosticul migrenei
- NB : un sdr neurologic ce evolueaza progresiv poate fi de origine migrenoasa si poate sa apara si fara cefalee ; simptomele pozitive ajuta la deosebirea migrenei de sdr ischemice spre deosebire de simptomele negative
- AIT/AVC-fenomenel pozitive ajuta la diferentiere
- Migrena oftalmoplegica-poate sugera un anevirsm carotido-cavernos sau supraclinoidian
- epilepsie focala
- hemoragie cerebrala cu evolutie lenta din MAV
- sdr antifosfolipidic (scaderea AV unilat tranzitorie)
- stenoza aa carotidiana (cecitate monoculara tranzitorie)-rara in grupul de varsta afectat de migrena
- MAV-aparitia pe aceeasi parte a capului creste prob unei mav subiacente/alta leziune
- ½ din pacientii cu mav si migrena-au istoric familial de migrene
- Posibil ca aceasta asociere sa fie coincidenta- frecventa crescuta a migrenei in populatia generala
- anevrism carotido-cavernos si supraclinoidian (migrena oftalmoplegica)
34
tratamentul migrenei acut
1. ACUT
- admin medicatie la debutul fenomenelor neurologice (vizuale) sau a cefaleei
- in functie de severitate :
o usoara : ASA, acetaminofen, AINS (de alternat)-suficiente pentru controlul durerii
-daca exista un rapsuns bun dupa un tip de ains si nu altul-poate fi recomndata incercarea a 2-3 preparate in atacuri succesive in doze moderat-ridicate
o medie : combinatie ASA/ acetaminofen + cofeina si butalbital ( complet ineficienta in cazurile severe sau + codeina/oxicodona-pe durata limitata
o severa
▪ sumatriptan (eletriptan, zolmitriptan, rizatriptan, naratriptan, almotriptan, frovatriptan)
▪ alcaloizi de ergot (dihidroergotamina, tartrat ergotamina)
▪ administrate timpurui in decursul unui atac, ideal chiar dupa aura sau la debutul cefaleei
35
tratamentul migrenei acut cu aura
o flucutanta->temporizeaza adm de ag serotoninergici sc pana la debutul cefaleei
o inj s.c. cu 6mg ag 5HT (sumatriptan sau echivalent) 0kituri preumplute, la debutul cefaleei
o imediat sprayy nazal (20mg/puff) sau p.o. ag5-HT (25-50mg) cu repetare e la 2h
o oral : sumatriptan tb 25 sau 50mg ; zolmitriptan 2,5 sau 5mg; rizatriptan 5 sau 10mg – doze repetate la nevoie in 2 ore (Tabel 10-2 ; pag 151)-latenta amelioarii mai prelungita la formele orale
- ag 5HT reduce eficient cefaleea, este bine tolerat si reduce fenomenele vegetative asociate (greata, varsaturi, foto- si fonofobie)
o po.: efectul cel mai lung
o daca un preparat nu mai functioneaza => altul +/- alte cai de admin
o sunt ineficineti in prevenirea cefaleei daca sunt admin in timpul aurei
o formula orala cu actiune lenta/ spray- ineficienti daca sunt administrati la mult timp de la debut
o forma spray nazal-folositor la pacientii cu greata/varsaturi cu rata de rapsuns la 2 ore similsrs formei orale inssa cu actiune mai rapida
36
tt migrenei acut cu aura ergotamina
o la fel de eficienta – scade cefaleea la 70-75% din pacienti daca este admin timpuri in atac
o alfa-adrenergic cu afinitate ridicata pt rec de serotonina (5HT) si efect vasoconstrictor
o efecte secundare ridicate : vasoconstrictie periferica si coronariana-folosire limitata
o tb 1-2mg tartrat ergotamina adm s.l./p.o. +/- cofeina; 1DOZA/ZI, altfel cefalee prelungita/zilnica
o in combinatie po. cu promatazina (50mg) sau metoclopramid (20mg) – pt amel fenom vegetative produse de ergotamina
o in caz de varsaturi – supozitor sau DHE spray nazal/inhalator/s.c. inj( 1 mg)un puf la debut si inca unul dupa 30 min
o Cofeina 100mg potenteaza efetele ergotaminei si ale altor medicamente pt migrena;
37
atentionari si ci la tratam cu ag serotoninergici
o risc de AVC din pricina ag 5HT la pac cu aura prelungita vizuala/hemipareza/afazie, sau cu fenomene bazilare – de evitat in timpul aurei vizuale prelungite sau alte simptome neurologice care persists in timpul perioadei de cefalee sau cu simptome focale neurologice
o boli coronariene simptomatice/asimpatomatice, HTA cu control slab ; medicatie simpatomimetica (fenilproponolamina)
o in cazuri rare – vasospasm cerebral reversibil, hemoragie cerebrala9( indusa de hta legata de triptani)
- status migrenos, pacienti tarati cu cefalee prelungita – metoclopramid 10mg i.v. apoi DHE 0,5-1mg iv/8h (+/- Lidocaina) timp de 2 zile
- in unele cazuri: Isometheptene + sedativ + acetaminofen – eficiente
- terapie adjuvanta (eficienta 50% din cazuri): proclorperazina, clorpromazina, ketorolac, lidocaina spray intranazal, corticosteroizi iv/po
- de ultima linie – narcotice (perioada SCURTA)
- daca dupa 12-24 ore cefaleea nu se amel se pot adauga corticosteroizi
38
migrena preventiv
- aprox 25% pacienti au nevoie: >1 atac sever/sapt
- clase : beta-blocanti, AED, antidepresive triciclice
- alegere in functie de comorbiditati: depresie, HTA, BCI, epilepsie
- severitate ridicata a cefaleei => propranolol; frecventa mare a cefaleei => amitriptilina
o propranolol 10-20mg initial x2-3/zi, max 240mg/zi ; daca nu are succes se poate incerca: atenolol, timolol, metoprolol
o absenta raspunsului in 4-6 sapt la cele de mai sus – alternative:
▪ acid valproic 250mg x3-4/zi
▪ topiramat 25-125mg/zi seara
▪ amitriptilina 25-125 mg/zi seara
39
migrena tt preventiv efecte limitate
o blocanti de canale Ca (Verapamil, Nifedipina)
o Isometheptene
o Indometacin (150-200mg/zi)
o Cyproheptadina (2-16mg seara)-preventia atacurilor migrenoase predictibile( migrena catameniala)
40
tt migrenei preventiv de rezerva
o inj toxina botulinica (Botox) mm temporal/alti mm sensibili (eficienta 2-4 luni) ;
o decompresie chirurgicala a nn. senzitivi din scalp
o Metisergit derivat de ergot folosit pe scara largav in trecut in doze de 2 pana la 6 mg zilnic saptamani/luni-eficient in prevenire
o -fibroza retroperitoneala si pulmonara ea rare pot fi evitate cu intreruperea tt 3-4 saptamani la fiecsre 5 luni
- regim de viata
o evitare factori fevorizanti (ciocolata, alune, carne afumata, cremvursti, portocale, vin rosu)
o evitarea cofeinei
o corectia erorilor de refractie
o psihoterapie, meditatie, acupunctura, biofeedback
41
cefalee responsiva la indometacin
o grup de sindroame relativ rare care pot fi asociate cu migrena si rapsund f bine la indometacin atat acu cat si ca profilaxie
o legate de manevra Valsalva :
o cefalee primara asociata cu activitate sexuala
o cefalee primara exertionala (exercitii, ridicare de greutati)
o cefalee primara la tuse
o cefalalgii trigeminale autonomice :
o hemicranie cronica paroxistica
o hemicranie episodica paroxistica
o hemicranie continua
o SUNCT (short-lasting unilateral neuroalgiform attacks with conjunctival inflamation and tearing)
o cefalee ca o impunsatura – “jabs and jolts”, cefalee idiopatica ca o impunsatura
42
cefalee tip cluster caract
cefalee nocturna paroxistica, nevralgia migrenoasa, cefaleea histaminica (Horton)
- la adolescenti si barbati ( raportul barbati :femei=5 :1)
- tipar de grupare temporala in ciorchine
- pattern specific (in ciorchine)! durere severa constant unilaterala la nivelul orbitei/periorbital (profund si in jurul ochiului), intensa, non-pulsatila cu iradiere la nivelul fruntii, tamplei, obrajilor ; rar cu iradiere la nivelul urechii, gatului, occiputului
- recurenta nocturna la 1-2 ore dupa adormire/ de cateva ori in cursul noptii timp de mai multe zile la rand (chiar saptamani), cu o regularitate remarcabila (=cluster), urmat de interval liber de luni/ani « cefalee de ceas desreptator «
- uneori apare in timpul zilei sau serii (fara aura sau fenomene vegetative)
- 10% din pacienti – evolueaza in cefalee cronica
- fenomene vasomotorii asociate: nara infundata, rinoree, lacrimatie, conjunctiva injectata, flush sau edem al obrazului; unii pacienti prezina usoara ptoza palpebrala care la putini pacienti devinr permanenta dupa atacuri repetate, mioza
- durata aprox 15-180 min; in medie 45 min
- a. temporala ipsilat poate deveni proeminenta si sensibila in cursul atacului (+ sensibilitatea scalpului)
- dispare brusc sau gradual ;
- de cele mai multe ori afecteaza aceeasi orbita
- pacientul se ridica din pat si sta in scaun/ se plimba cu mana la cap
- alcoolul care precipita cefaleea in timpul unui atac-nu mai e acelasi efect in perioadele fara durere
43
cefalee cluster dd
o sdr. Tolosa-Hunt (durere oculara + pareza oculomotor) – granulom dural la apexul orbitei
o sdr paratrigeminal Raeder (paroxisme dureroase asemanatoare tic doloreux la nivelul rr. oftalmice si maxilare ale n. V + sdr Horner unilat – ptoza si mioza ; uneori hipoestezie a n V si asimetrie faciala ) – dat de leziuni la nivelul/langa sifonul carotidian SAU TIPIC DE CEFALEE CLUSTER
44
cefalee trigeminala vegetative( variante de cluster) def
= durere paroxistica retrooculara sau retronazala sau retromaxilara sau tampla + blocarea narii sau lacrimatiei
= neuralgie sfenopalatina/petrosala/vidiana/ciliara
45
cefalee trigeminala autonoma variante
1.cefalee cluster interioara – iradiere infraorbitara a durerii + sdr Horner ipsilat partial + hiperhidroza ipsilat
2.hemicranie paroxistica cronica (durata mult mai scurta, 2-45 min ; mai multe episoade intr-o zi, zilnic; frecv la femei F:B=3:1; afecteaza reg temporo-orbitara de o parte + hiperemie conjunctivala + rinoree +/- sdr Horner partial; raspunde la indometacin 25-50mg x3/zi)
-echimoza periorbitala poata insoti un atac mai sever
-dd cu cefaleea cluster :paroxisme zilnice pe perioade mai lungi si raspuns dramatic la Indometacin. X3/zi
-mai frecventa la femei : 3 :1
3.SUNCT (atacuri nevralgiforme unilaterale de durata scurta cu hiperemie si leziuni conjunctivale) – afectiune episodica cu atacuri scurte ! (1-4 min ; frecvente) cu evolutie similara hemicraniei paroxistice ; nu raspune la indometacin
4.leziuni in vecinatatea sinusului cavernos ex adenom pituitar (fara elem vegetative) cu durata aprox. 20 min – poate fi un simptom al lez din apropierea sinusului cavernos sau din fosa post sau idiopatic ;
5.cefalee hipnica - cefalee nocturna recurenta frecv la varstnici
46
cluster cauze si patogenie
o leziuni intracraniene subiacente : anevrisme intracraniene, meningioame peritentoriale sau paraselare, alte tumori si cancere nazofaringiene ce inconjoara a. carotida
o origine in ACI petrosala (prin osul temporal) – in atac are loc a ingustare aa prin edemul peretelui arterial (inflamatia peretelui vascular) => compromiterea plexului simpatic periarterial => sdr. Horner
o posibil origine in n. petrosal superficial si ggl sfenopalatin – desc. parasimpatica, cu ameliorare la lidocaina/cocaina intranazal (regiune sfenopalatina) sau capsaicina aplicata pe zona afectata a fruntii/scalpului
o ciclicitate – mecanism hipotalamic circadian – la debutul cefaleei nc. suprachiasmatic este activ (PET), fenom observat si in migrena, SUNCT, hemicranie cronica paroxistica, hemicrania continua
o in trecut- declansata la inj de histamina 0,1mg
47
cluster-tratament
- O2 100% pe masca 10-15 min la debutul cefaleei
- Verapamil 80mg x4/zi cu cresterea progresiva in zile (la batrani – monit EKG)
- tratament anticipator seara
o ergotamina 2mg po. seara (se poate da si ziua)
o agonist 5HT po (sumatriptan sau zolmitriptan in doze echivalente)
o lidocaina sau sumatriptan intranazal – pt oprirea atacului in acut
- preventie – daca ergotamina/sumatriptanul sunt/devin ineficiente
o verapamil 80-480 mg/zi
o litiu 600-900mg/zi – toxicitate !
o valproat 250-1000 mg/zi (peste 6000 mg/zi toxicitate !!)
o prednison 75mg /zi (3 zile apoi se scad dozele la fiecare 3 zile)
- in caz de rezistenta – sectiunea nn. trigemen, stimulare hipotalamica
48
cefaleea de tensiune
- cea mai frecventa cefalee ; adulti >> copii ; F > B ; apar rar in copilarie
- durere bilaterala, cu predominanta F, T, cervico-O, cu extensie difuza in vertex
- caracter de durere surda, ca o plenitudine/presiune/tensiune in banda stransa sau senzatia de cap umflat ce sta sa plesneasca + peste care se suprapun valuri de durere (interpretate uneori ca paroxistice/pulsatile)
- FARA : caracter pulsatil PERSISTENT, greata, fotofobie, fonofobie, lateralizare clara
- Nu interfera de obicei cu activitatile zilnice
- debut gradual, poate persista zile/sapt/luni cu fluctuatii minore pentru perioare lungi de timp – cefalee cronica
- frecvent asociata cu anxietate si depresie (1/3 !)
- incidenta mai mare decat a migrenei
- apare frecvent la trezire, la oboseala, nervozitate, perioade dificile in viata adulta
- poate precipita migrena, cefaleea posttraumatica;
- rar in tumori (1:1000)
- cronicizare, episoade zilnice severe => apare caracterul pulsatil = cefalee tensional-migrenoasa sau tensional-vasculara
49
cefalee de tensiune patogeneza
o neclare!
o contractura m. trapez si pericranial in timpul atacurilor => constrictie asociata a arterelor scalpului
o NO (oxid nitric) scazut => sensibilizarea structurilor craniene la stimulare senzitiva centrala; ameliorarea contracturii musc. si durerii la cresterea NO
- tratament:
50
cefalee de tensiune
o adjuvant, pe perioade scurte – ASA, acetaminofen, AINS
o dureri persistente/frecvente – anxiolitice sau antidepresive – Amitriptilina seara
o de evitat analgezicele puternice
o in unele cazuri – Verapamil (blocant canale Ca), Phenelzina, Cyproheptadina
o uneori ajuta: masaj, meditatie, biofeedback, tehici de relaxare
o ergotamina, propranolol – doar cand exista simptome de migrena ; in rest de evitat
o !! retragerea treptata a dozelor zilnice de medicamente analgezice, ergotamica, triptani
51
cefaleea la varstnici
- frecventa (1:6)
- 40% de tensiune (F > B) ; 60% asociata cu alte boli (TCC, AVC, tumori intracerebrale, arterite cerebrale, HTA) ;
- rar la barbati – cefaleea indusa de tuse, cefaleea in ciorchine
- migrena de novo - rar la varsta inaintata
- cefaleea hipnica (somn nocturn sau diurn)
o bilaterala, fara lacrimare/rinoree
o tratament cu lidocaina sau indometacin (eficient !)
- cea mai neglijata cauza = arterita temporala +/- polimialgie reumatica
52
cefalee craniofaciala cu boli psihi
- cea mai frecventa cauza de cefalee generalizata persistenta la adolecenti si adulti este anxietatea sau depresia usoara
- uneori - iluzii dureroase/distorsiune in structurile craniene ; cefaleea dispare pe masura ce simptomele psihiatrice se remit
- ‘ cui in cap’ (clavus hystericus) – istorie, psihoza
- reactii bizare la durere (privire confuza, tipete, mainile pe cap si privire agonizanta)-copii
- migrena + b. psihiatrica – tratament psihiatric
53
cefalee postraumatica
- dureere severa, cronica, continua/intermitenta timp de zile/sapt – simptom cardinal al sdr posttraumatice severe
- DD :
o laceratia scalpului si contuzia cerebrala, iritatie meningeala data de sange in LCR sau cresterea presiunii intracraniene – cefalee ACUTA care apare imediat dupa traumatism
o durerea din hematomul subdural cr
▪ profunda, surda, constanta, predominant unilat
▪ asociata/urmata de stupor, confuzie, hemipareza fluctuanta
o durerea din hematoamele subdurale acute – agravare in clinostatism sau aplecarea capului lateral
o durerea din hematoame tentoriale – prezinta in plus durere oculara
o in TCC minor usor – durerea creste in frecventa si severitate in saptamani/luni; risc la pacienti cu tratam ACO; diag pus pe CT/IRM !!!
54
cefalee cronica post tcc
- cefalee cronica persistenta post TCC
o >3 luni cu cefalee de la traumatism, ameteala, fatigabilitate, insomnie, iritabilitate, nervozitate, lipsa de concentrare ; asemanatoare cu cefaleea de tensiune
o terapie suportiva (benignitatea simptomat), activitate fizica, anxiolitice/antidepresive
- durere lancinanta persistenta la nivelul leziunii cutanate/cicatricii scalp
o ridica suspic de nevralgie/neurinom traumatic
o inj sc. 5ml procaina 1% (dg si tratament)
- leziuni cervicale in lovitura de bici (whiplash)
o durere retroauriculara sau occipitala uni- / bilat
o probabil rezultatul intinderii/ruperii ligam si muschilor la jonctiunea occipitonucala sau accentuarea artropatiei cervicale preexistente
o rar implica discuri sau radacini nervoase
- !! semn al disectiei de artera carotida dupa traumatismele cefalice/ ale gatului
55
cefalee din tumori cerebrale
- unilaterala/generalizata
- la orice varsta; F=B;
- data de deplasarea vaselor cerebrale majore sau blocarea fluxului de LCR de tumora
- intensitate variabila, nespecifica, caract profund, de obicei non-pulsatila, descrisa ca fiind continua sau exploziva; o schimbare majora in tiparul unui sdr cefalalgic obisnuit trebuie sa ridice suspiciunea unei leziuni structurale intracraniene
- durata minute-ore, mai accentuata dimineata cu severitate in crestere
- provocata de activit fizica si modificari de pozitie ale capului
- localizare : de cele mai multe ori ipsilateral cu tumora ; tumora supratentoriala – durere resimtita anterior de linia interauriculara a craniului ; tumora de fosa post – resimtita in spatele acestei linii
- 1 data in viata si se poate prelungi saptamani/luni
- asociata cu edem papilar, crize epileptice, afectare cognitiva
56
cefalee din tumori
- frecvent cefalee cauzata de chisturi coloide (1/3)
o cefalee bilaterala ciudata, inexplicabila
o similar in craniofaringioame, pineoloame, tumori cerebrale, tumori periventriculare
- rar nocturna, poate trezi pac din somn
- voma in jet
o in stadiu avansat in special la copii
o precoce in tumori de fosa post
- HIC secundar tumorii – cefalee severa care creste in intensitate in maxim cateva secunde, dureaza < 1h, cedeaza rapid, asociata cu voma, orbire corticala tranzitorie, scaderea fortei musculare MI ce cauzeaza “drop attacks”, pierderea starii de constienta
- tratament: corticosteroizi, manitol, tratament tumoral specific
57
cefaleea din arterita temporala
cauza importanta de cefalee la varstnici (> 55 ani ; F=B)
- cefalee uni-/bilaterala, temporala, pulsatila apoi continua, persistenta surda/ caract de junghi, care devine in timp arzatoare si poate dura sapt/luni (daca nu este tratata) ;
- mai accentuata noaptea
- asociata cu scadere in greutate, febra joasa, anemie, semne focale, tulburari de vedere, claudicatie mandibulara, noduli ischemici cu ulceratii ale scalpului
- a. temporala afectata + altele din scalp devin ingrosate, sensibile, cu pulsatilitate scazuta/absenta la ecografie
- paraclinic : VSH, PCR crescute, leucocitoza usoara cu neutrofilie (index terapeutic VSH si PCR !)
- 50% prezinta polimialgia reumatica = prezenta durerii generalizate a mm. proximali ai membrelor
- !! diagnostic timpuriu - netratata => orbire ireversibila (poate fi precedata de cecitate monoculara tranzitorie), oftalmoplegie, claudicatie mandibulara
- cea mai mica suspiciune – corticosteroizi + biopsie a. temporala (bilat !), arteriografie ACE
- anatomopatologic microscopic – arterita granulomatoasa (cu celule gigante)
58
cefaleea din arterita
- tratament cu prednison 45-60mg/zi cateva saptamani cu scaderea gradata de 10-20mg/zi si mentinerea acestei doze luni-ani (preventia recurentelor) ; imbunatatirea cefaleei in 1-2 zile !! ; esecul ameliorarii cefaleei – prob de diagnostic ; VSH si CRP revin la normal in cateva luni
59
cefalea din pseudotumor cerebri
- senzatie de presiune occipitala agravata de clinostatism
- frecvent insotita de migrena, cefalee de tensiune – raspunde la propranolol, ergotamina
- rar se asociaza si durere faciala
- dupa tratament unii pacienti prezinta cefalee persistenta asemenat migrenelor
60
cefalalgii speciale-postpunctie
- 5% cazuri post PL
- cauzata de scaderea presiunii LCR si tractiunea verticala a vaselor sanguine cerebrale – clinostatismul amel imediat durerea craniana si elimina vomismentele
- tratament pt cazuri severe– patch sanguin autolog
61
migrena catameniala
- cefalee data de scaderea estradiolului in faza luteala tardiva
- cefalee premenstruala (migrena, cefalee de tensiune) – raspunde la AINS inceput cu 3 zile anterior menstruatiei ; sumatriptan ; zolmitriptan
- tratament hormonal – rar necesar, cu estradiol sau donazol
- in sarcina:
o beta-blocanti, antidepresive triciclice – SAFE, in caz de cefalee persistenta sau intensa
o ag 5HT nu au efect teratogen, dar sunt DE EVITAT
o femeile care folosesc antiepileptice pt tratarea cefaleei – oprire tratam anterior sarcinii/momentului aflarii de sarcina
62
cefalee de efort sau tuse
- dupa tuse, stranut, ras cu pofta, ridicarea greutatilor, aplecare, dupa efort de defecatie
- cefalee frontala (uneori occipitala), uni-/bilaterala, imediat dupa initierea actiunii, cu caracter exploziv => ghemuire cu capul intre picioare cu mainile pe cap ; dureaza cateva sec-min
- benigna, tranzitorie, recurenta timp de luni/ani ; ulterior dispare
- rar asociata cu boli intracraniene (malf Chiari tip 1, hematom subdural, leziuni de fosa post/foramen magnum, MAV, tumora) – de efectuat CT/IRM in functie de situatie
- mai frecvent in afectare dentara/sinusuri
- cefaleea halterofililor – apare ca eveniment singular/repetat pe o perioara de cateva luni; durerea incepe imediat dupa ridicarea greutatilor ; fiecare episod poate dura ore-zile; pacientul sa renunte la ridicarea greutatilor cateva saptamani
- tratament : indometacin, AINS, preparate de ergot si propranolol
63
cefaleea legata de activitatea sexuala
- B > F; are 2 forme:
o cefalee de tensiune cu severitate in crestere odata cu excitatia
o cefalee pulsatila, exploziva, severa, apare in momentul orgasmului si persista min/h
- DD cu evenim vasculare! (hemoragie hipertensiva, ruptura unui anevrism sau unei MAV, disecia de artera carotida, infarct miocardic)
- PL la pacient fara istoric de cefalee care dezvolta cefalee post-coitala
- tratament cu Indometacin
64
cefaleea fulger
- HSA cauzata de ruperea uni anevrism sacular – cel mai frecv
- intensitate extrem de mare, abrupta (cea mai groaznica durere din viata) ; uneori anunta sangerare santinela premergatoare rupturii anevrismului
- alte cauze : migrena, HSA perimezencefalica non-anevrismala, apoplexie pituitara, tromboza venoasa cerebrala, disectie artera cervicala, hemoragie perimezencefalica non-anevrismala, criza HTA, vasospasm cerebral difuz (sdr Call-Fleming), vasospasm ca raspuns la admin de simpatomimetice sau ag 5HT (ergotamina, triptani, cocaina)
- recurenta – poate indica un vasospasm multifocal sau difuz
- paraclinic – DD prin PL + imagistica cerebrala
65
cefalee eritrocianotica
- intensa, generalizata, pulsatila cu eritem al fetei si mainilor, amorteli ale degetelor (eritromelalgie)
- apare la trezirea din somn de durata
- asociata cu : mastocitoza (infiltrarea tes cu mastocite care elibereaza histamina, heparina si serotonina), tumori carcinoide, tumori secrentate de 5HT, tumori ale insulelor pancreatice, feocromocitom (cresteri ale TA, eliberare de catecolamine)
66
cefaleea cu alte boli
- meningita – cefalee generalizata/ frontal bilateral/ occipital bilateral, la orice varsta si sex, intensa , mai accentuata la nivelul gatului, cu evolutie rapida (min-ore) + insotita de febra si rigiditate cervicala
- infectii virale sau microorganisme, in gripa – durere la nivelul gatului si usoara rigiditate
- meningita aseptica usoara ce insoteste seroconversia HIV
- HTA severa accelerata (HTAd > 120 mmHg) – scaderea TA amel cefaleea
- cefaleea din feocromoticom (corelata mai mult cu rata cresterii TA si nu cu valoarea absoluta a acesteia)
- - altele : crize epileptice, febra, intoxiatie cu CO, BPOC cu hipercapnie, apnee de somn, hipotiroidism, b. Cushing, expunere la nitrati, anemie acuta cu Hb < 10g, sevraj la medicatia corticosteroidiana sau alcool, altitudine, insuf suprarenaliana
67
cefalee asociata cu afectiuni ale coloanei cervicale
- artropatie zigoapofizala, compresie rad dorsale C2, ligam favum calcificat, ligam longitudinal post hipertrofiat, artrita reumatoida a reg atlantoaxiale – CT/IRM
- trat : inj anestezic in structurile cervicale
68
nevralgia de trigemen
- frecv la varsta adulta mijlocie si tarzie
- paroxisme dureroase f. intense, lancinante pe teritoriul rr. mandibulare si maxilare (f rar rr. oftalmica) ale n. V care cauzeaza tresarire reflexa/cvasivoluntara a pacientului (tic)
- durata de cateva sec ; rar 1-2 min
- recurenta mare ; zi + noapte ; saptamani/luni la rand
- caracteristic : initierea/declansarea unui puseu dureros prin stimularea anumitor zone ale fetei, buzelor, gingiilor (barbierit, spalat pe dinti) sau miscari ale acestor zone (mestecat, vorbit, cascat), chiar o briza usoara
- rar hipoestezie, pareza faciala
- pe landa durere, unii pacienti acuza : disconfort continuu, itching, sensibilitatea unor zone restrictionate ale fetei (atipic)
69
nevralgia trigeminala stimuli declansatori
– mai degraba atingere si posibil gadilat, decat durere sau stimuli termici
o este necesara o sumatie spatiala si temporala pt declansarea unui paroxism dureros
o paroxismul dureros e urmat de perioada refractara de 2-3 min
- diagnostic clinic
70
nevralgia trigeminala cauze si trat
o idiopatica : dat compresiei radacinilor trigeminale de o ramura mica sinuasa a a. bazilare
o simptomatica (secundara) : SM (bilat !), anevrism a. bazilara, tumora (schwanom acustic/trigemen, meningiom sau epidermoid de unghi pontocerebelos)
- tratament :
o carbamazepina (eficienta la 70-80% din pacienti, dar 50% dezvolta toleranta in timp) - 600-1200mg/zi
o alte AED (fenitoina 300-400 mg/zi, acid valproic 800-1200 mg/zi, clonazepam 2-6 mg/zi, gabapentin 300-900 mg/zi sau >, pregabalin 150-300 mg/zi), singure sau in combinatie
o Baclofen – adjuvant AED sau la cei cu intoleranta la CBZ/gabapentin
o Capsaicina aplicata local sau instilatie intraoculara a unui anestezic
o chirurgical – pt cazurile rezistente la tratament medicamentos
▪ decompresie vasculara – anterior angiografie/angioCT
▪ distrugere radacini trigeminale – microvascular, gama-knife, termocoagulare controlata stereotaxic
▪ AED – necesar o perioada de timp dupa oricare dintre procedura
71
nevralgia glosofaringiana
- durere intensa, paroxistica, cu origine la nivelul gatului (fosa amigdaliana) sau urechii (prin iradiere din fosa amigdaliana pe calea ram articulare a n. X)
- provocatori : inghitit, vorbit, mestecat, cascat, ras
- asociata cu bradicardie, sincopa – declansarea reflexelor cardioinhibitorii prin impulsurile dureroase vagale aferente ;
- nu exista deficit senzitiv sau motor
- cauze :
o idiopatica
o rar – carcinom/limfom/epiteliom reg orofaringiana, abces periamigdalian
- tratament :
o carbamazepina, gabapentin, pregabalin, baclofen
o chirurgical : intreruperea n XI si rad sup a n X la nivel bulbar, decompresie vasculara
72
nevralgia post-herpetica
= nevralgie + eruptie veziculara pe teritoriul unuia/ mai multor nervi adiacenti(cranieni/perif)
- 2 sindroame mai frecv :
o h.z. auricularis (sdr Ramsay-Hunt) – ggl geniculat (n. VII)
▪ durere foarte intensa (acut) si herpes in meatul acustic extern, auricul, uneori palat si z. occipitala
▪ pareza faciala
▪ +/- surditate, tinnitus, vertij
o h.z. ophtalmicus – ggl gasserian (n. V) – durere f intensa (acut) si eruptie herpetica in terit r. oftalmice a n. V, iar in 4-5 zile apare eruptie
- disconfort + durere cu scaderea intensit in zile/sapt/luni
o durerea se poate croniciza la varstnici
⇨ senzat de arsura constanta peste care apare durere lancinanta
⇨ pielea din zona afectata e hipersensibila (in ciuda unui prag termic si dureros crescut)
73
nevralgia postherpetica trat
- nevralgie postherpetica – foarte rezistenta la tratament
o trat cu AED, crema cu capsaicina local, stimulator local mecanic sau electric
- tratament
o Aciclovir (scurteaza durata eruptiei ; NU previne cronicizarea durerii)
o antidepresive (Amitriptilina, Fluoxetina) – previne cronicizarea durerii
o Gabapentin/ Pregabalin – la debut sau VPA + Amitriptilina
o ASA (650mg) pisate + crema pe zona afectata
o Ketamina – topic local
o DE EVITAT distrugerea radacinilor => disestezie difuza refractara adaugata
74
cefalee trohleara
= durere periorbitara ce provine din orbita superomediala in reg trohleara (scripetele m. oblic superior)
- F > B
- durere exacerbata la adductia si privire in sus (in directia de actiune a mm oblic superior)
- nu exista limitare a miscarii oculare sau modif vegetative ; imagistica orbitei este N
- tratament : inj tronhlee cu corticosteroizi
75
otalgia
durere in interiorul si in jurul unei urechi (invervatie ureche + canal auditiv – n. auricular mare, rad din C2 si C3)
- frecv simptomul incipient la paraliziei Bell (PFP) ;
- cauze:
o tumora nazofaringiana
o anevrism a. vertebrala
o eruptie herpes zoster
o bolile artic temporomandibulare
o idiopatic – otalgie idiopata, cefalee cluster inferioara, nevralgie glosofaringiana
76
nevralgia occipitala
= durere paroxistica la nivelul nn mare si mic occipital (aria suboccipitala, occipitala, parietala post)
- sensibilitate la nivelul liniei nucale si superior de aceasta
- cauza : posibil compresie
- tratam : CBZ, gabapentin, lidocaina local ; injectii repetate cu anestezice local; AINS, analgezice, steroizi, caldura locala, tractiune
77
cefalee n occipital al 3lea
= durere unilat occipitala si suboccipitala (gat)
- in special dupa leziuni la nivelul gatului ;
- poate fi atribuita artropatiei traumatice/degenerative ce implica apofizele C2 si C3 cu compresie a n. occipital III
- diag si tratament :
o blocaj percutan sub control fluoroscopic al n. (dg + trat temporar)
o coag cu radiofrecventa a n.
o infiltratii articulare si periarticulare cu steroizi
o AINS
78
carotidodinia si disectia ace
- carotidodinia = durere surda cervicofaciala declansata de presiune pe ACC la pacientii cu nevralgie faciala atipica => durere surda ipsilat hemifata, ureche, mandibula, dinti, gat in jos
- parte a:
o arteritei cu cel gigante sau arterita Takayashu
o atacuri migrena/cefalee in ciorchinie
o deplasarea a. carotide de tumori si anevrisme disecante ale peretelui sau
- patogeneza: edem/inflamatie a tes din jurul bifurcatiei carotidei
79
carotidodinia si disectia ace variante
- varianta de carotidodinie ce are predilectie la adultii tineri : sdr autolimitant, recurent, de durere si hipersensibilitate la nivelul bifurcatiei carotidei cu durata de 1-2 sapt – agravat de miscarea capului, mestecat, inghitit ; raspunde la AINS
- varianta de carotidodinie care apare la orice varsta : caract repetitiv, atacuri ce dureaza min-ore, asociata cu cefalee pulsatila nediferentiabila de migrena ; raspunde la tratam cu ergotamina, metisergid + alte medic eficiente in migrena
- disectia de carotida
o cefalee fulger pulsatila sau durere la nivelul gatului, focala
o cefalee la nivelul unui ochi + durere focala la nivelul gatului
o ischemie cerebrala fluctuanta, sdr. Horner, pareze n. cranieni inf
80
durere artic temporo-mandibulara( sdr costen)
- malocluzie datorita : proteza nepotrivita, pierdere molari de o parte si alterarea muscaturii
- durere in fata urechii, iradiata in tampla si fata
- deviere catre partea afectata la deschiderea gurii, click-ait, blocare, gura intredeschisa
- durere reprodusa prin palpare
- caracteristici clinice :
o hipersensibilitate a articulatiei
o crepitatie articulara la deschidere
o limitarea deschiderii gurii
- IRM – efuziune la nivel articular
- tratament : ajustarea ocluziei, Amitriptilina seara
- uneori semn in artrita reumatoida, boli de tesut conjunctiv
81
durere faciala de origine dentara sau sinusala
a. dentara
- disconfort maxilar sau mandibular datorita : carii profunde, abcese, gingivita, boala periodontala
- durere cu intensitate crescuta noaptea, usor pulsatila, sensibilitate locala (la temperatura si presiune)
- infiltrare cu lidocaina la baza dintelui
- dupa extractii/operatii poate sa apara nevrita trigeminala (pierderea sensib la nivelul limbii sau buzei inf, pareza mm. maseter sau pterigoidian)
b. sinusala
- senzatie de plenitudine, durere surda, paroxisme in frontal, obraji
- asociata cu gust neplacut in gura, nas infundat, rinoree persisenta etc.
- durere la palpare
82
durere faciala de origine neclara
- dureri ale fetei pt care nu se gaseste cauza
- frecv femei tinere, descriu durere constanta, severa, profunda, la nivelul fetei/unghiului dintre obraz-nas, neresponsaiva la analgezice
- posibile cauze omise : carcinom nazofaringian, carcinom de apex pulmonar
- management conservator - – raspuns la tratam cu antidepresive triciclice si inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) ; se prefera Clomipramina
83
dureri faciale rare-distrofie simpatica reflexa a fetei
- durere faciala persistenta dupa chirurgie dentara sau leziuni penetrante
- durere severa cu caract de arsura, hiperpatie la toate tipurile de stimuli
- fara modif sudomotorii, vasomotorii si trofice (acestea apar in cauzalgia membrelor)
- raspunde la blocarea/rezectia ggl stelat
84
sd gat-limba
- durere ascutita si usturatoare la nivelul port sup a gatului/occiput, asoc cu amorteala ½ ipsilat a limbii
- apare la rotatia brusca a capului
- patogeneza : intinderea r. C2 ventral ce contine fibre proprioceptive de la limba
85
stomatodinie
- femei de varsta medie/inaintata
- pot fi afectate limba, zona orala, toata mucoasa orala ; mucoasa orala este N ;
- cauze posibile: DZ, deficit vit B12, sdr Sjogren (nu simte mancarea in gura)
trat: gabapentin + antidepresive sau clonazepam
