cap 16 epilepsiile Flashcards
(110 cards)
1
Q
epilepsia si alte crize epileptice
A
- > 2/3 debuteaza in copilarie, majoritatea in primul an de viata, cu probabilitate mare de cronicizare ulterior
- incidenta crizelor creste din nou dupa varta de 60 ani
- convulsie = contractie musculara, repetitiva, involuntara, cu debut paroxistic
- crize = termen generic, cuprinde toate tipurile de descarcari paroxistice ale creierului si permite clasificarea acestora
- o criza unica sau un scurt acces de crize poate sa apara in orice patologie; daca sunt prelungite sau repetate la fiecare cateva min => status epileptic
- IRM permite identif unor zone mici de displazie corticala sau scleroza hipocampica (ambele cu potential epileptogen)
- daca nu sunt gasite leziuni care sa explice crizele => patologie idiopatica sau primara (de cauza genetica)
- daca crizele sunt persistente => distructia tes nervos prin diverse mecanisme (ex: excitotoxicitate, hipoxie sistemica – daca crizele sunt prelungite)
2
Q
clasificarea crizelor epileptice
A
- etiologie: idiopatice (primare), simptomatice (secundare)
- locul de origine
- forma clinica: focale, generalizate
- frecventa: izolate, ciclice, repetitive, status epileptic
- corelatii electrofiziologice
3
Q
crizele generalizate
A
- convulsive
o crizele tonico-clonice (grand-mal) – tipul comun
o crizele pur tonice
o crizele
o pur clonice
o generalizate clonic-tonic-clonic - non-convulsive
o alterarea scurta a statrii de constienta/ absente (petit mal)
o fenom motorii minore (ex: crizele mioclonice, atonice, tonice)
4
Q
clasificare din punct de vedere al descarcarii primare
A
- epilepsiile primar generalizate
o cuprind mai multe fenotipuri dependente de varsta
o descarcari generalizazte intre 2,5-4 Hz, cu vf sau decarcari polivarf-unda cu predominanta bifrontala
o apar fara o anomalie structurala subiacenta
o coeficient de inteligenta normal
o la baza lor sta o componenta genetica - epilepsiile secundar generalizate
o debut focal ce ulterior pot evolua spre generalizare, cu convulsii tonico-clonice
o nu au componenta genetica
o sunt consecinta unor modif a tes nervos (dobandit, malf congenitale, defecte metabolice)
o ↑ varsta => ↑ frecv si severitatea (TCC, AVC etc.)
5
Q
crizele epileptice tonico-clonice generalizate
A
- de cele mai multe ori survin fara nicio avertizare
- cateodata pot avea prodrom – fenom subiective chiar inainte de aura (= criza focala)
o pt cateva ore pacientul e apatic, depresiv, iritabil, rar euforic
o una/cateva miscari mioclonice ale trunchiului sau membrelor dimineata la trezire pot prevesti o viitoare criza in timpul zilei
o dureri abdominale sau crampe, senzatii ascendente, constipatie sau diaree, paloarea sau roseata fetei - debut: pierderea constientei, pacientul cade si poate suferi traumatisme
o in >1/2 din cazuri, inainte de pierderea constientei exista o miscare ce apare cu cateva sec inainte de PC (versia capului, a ochilor sau a intregului corp, clonii ale membrelor)
6
Q
crizele epileptice tonico-clonice generalizate- semne motorii initiale
A
o flexia usoara a trunchiului, deschidere gurii si a ochilor, plafonarea privirii
o Mb sup ridicate in abductie, coatele in semiflexie, mana in pronatie
- urmate de faza de extensie prelungita (tonica) – dureaza 10-20 sec
o implica intial musculatura gatului si spatelui, apoi Mb sup si inf
o toata musculatura e contractata => posibil strigat puternic, muscatura limbii, aerul e expulzat cu forta prin corzile vocale inchise
o mm respiratori sunt contractati, nu mai efectueaza miscarile respiratorii => cianoza tegumentelor si buzelor
o pupile dilatate, RFM abolit
o posibila incontinenta in aceasta faza, sau mai tarziu in faza postcritica
7
Q
tranzitia din faza tonica spre faza clonica
A
- ulterior se produce tranzitia din faza tonica spre faza clonica
o initial tremor generalizat (= relaxare repetitiva a contract generalizate), cu frecv de 4-8 Hz
o evol spre spasme bruste, violente ale flexorilor, in salve => agita tot corpul => fata cianotica + diverse grimase
o semne vegetative: ↑ pulsul, ↑ TA, midriaza, salivatie si transpiratii abudente
o dupa ~ 30 sec miscarile clonice scad in frecv si in amplitudine
o pacientul ramane in apnee pana la finalul acestei faze => inspir profund
o tabloul de mai sus poate fi trunchiat prin admin anticonvulsivante
8
Q
crize tonico-clonice generalizate- faza finala a crizei si revenirea completa
A
- faza finala a crizei
o fara miscari, pacient in stare postcritica
o RFM prezent
o respiratie prezenta, care e linistita sau stertoroasa
o persista cateva min => pacientul deschide ochii, e dezorientat, confuz, uneori agitat
o pacientul poate vorbi, ulterior devine somnolent si adoarme
o la trezire poate prezenta cefalee intensa - revenire completa
o amnezia episodului
o durere provocata de muscarea limbii + dureri musculare - prin cadere => fracturi, hemoragii periorbitale, hematom subdural, dislocatie humerus, arsuri
9
Q
ctcg-eeg
A
o initial: artefacte musculare ce paraziteaza traseul
o uneori: descarcari repetate de tip varf-unda sau polivarf-unda pt cateva sec
⇨ dupa ~ 10 sec: vf-uri cu frecv de 10 Hz
⇨ faza clonica evolueaza => vf-uri amestecate cu unde lente => progresie lenta spre modificari de tip polivf-unda
o cand toate miscarile au incetat: EEG aproape izoelectric => in timp revine la normal
- aceste convulsii pot sa apara unice sau grupate cate 2-3
- apar in stare de veghe, de somn, la trezire, la adormire
- majoritatea crizelor ce apar la trezire sunt generalizate, iar cele ce apar in somn sunt focale
10
Q
crize psihogene
A
- miscarile clonice ale membrelor extinse ce apar in sincopa vasodepresoare sau prin hipoTA Adams-Stokes
o EEG: unde cu frecv si amplitudine joasa - tromboza arterei bazilare
o rara, greu de deosebit de crizele TCG
o mecanismul ischemic afecteaza tracturile corticospinale din punte - cloniile membrelor la nivelul hemicorpului contralat in AIT corticale
- miscarile clonice ale membrelor imediat dupa contuzii cerebrale
- la copii, o apnee prelungita poate simula faza tonica a unei crize generalizate
- hiperventilatie in pozitie ghemuita, apoi ortostatism rapid + manevra Valsalva => induce sincopa, care se incheie cu miscari convulsive generalizate
11
Q
absente tipice
A
- au durata scurta (2-10 sec), debut si final brusc
+ elem motorii inconstant si frecvent - frecv la copii; ulterior tind sa scada ca frecv in adolescenta si apoi dispar, pt a fi inlocuite cu crize TCG
- rar apar inainte de varsta de 4 ani sau dupa pubertate
- absentele juvenile pot sa persiste si la varsta adulta ± crize TCG sau salve de crize
- pot aparea in epilepsia frontala a adultului
- in copilarie pot avea frecv foarte mare/zi (chiar sute), cateodate grupate in salve
o daca apar cu frecv mare => interfera cu atentia si gandirea, cu alterarea performantelor intelectuale
o in cazuri rare: status absenta sau petit mal (fara interval normal de activit cerebrala)
12
Q
absente tipice
A
- atacul survine brusc, fara avertizare
- caract: pierderea constientei, pacientul priveste in gol, se opreste din vorbit, nu raspunde la stimuli + hiperventilatie
- 10% sunt complet imobili; restul prezinta miscari fine clonice (mioclonii) palpebrale, la nivelul mm fetei sau degetelor sau miscari usoare sincrone ale mainilor – toate cu frecv de 3 Hz
- frecv apar automatisme minore: masticatie, muscatul buzelor, miscari fara scop ale degetelor
- tonusul postural: usor ↑/↓, copilul nu cade, isi poate continua activitatea (ex: mers pe bicicleta); rar produc caderi
- ocazional poate sa apara disfunctie vasomotorie
- EEG: complexe generalizate tip varf-unda cu frecv 3 Hz
- criza e tradata de pierderea sirului unei dsicutii sau cititului
- mod de inducere: hiperventilatie pt 2-3 min
13
Q
absente atipice
A
Absente atipice:
- EEG: perioade lungi de activitate lenta tip varf-unda
- fara pierdere aparenta a starii de constienta
- stimulii externi intrerup ritmul EEG anormal
Absente cu caracteristici speciale:
- cu miscari mioclonice ale membrelor, sau
- cu mioclonus palpebral
14
Q
sindromul lennox-gastaut
A
- forma de epilepsie simptomatica
- debut intre 2-6 ani
- crize atonice sau astatice (caderi) + combinatii de manif motorii, tonico-clonice + declin cognitiv
- precedat de Sdr West
o spasme infantile
o EEG: unde de amplitudine mare (hipsaritmie)
o oprire in dezvoltarea cognitiva - EEG: descarcari varf-unda lente (1-2 Hz)
- aproape intotdeauna implica prezenta unei boli neurologice severe
- cauze frecv: prematuritate, traumatisme perinatale, boli metabolice
- poate persista in viata de adult => epilepsie greu de tratat
15
Q
crizele mioclonice
A
Mioclonusul = contractie musculara brusca, foarte scurta, ce implica un nr restrans de grupe musculare; in alte situatii poate fi o miscare ampla ce implica un intreg membru/ ambele parti ale corpului/ intregul trunchi
- durata scurta 50-100 ms
- pot apare sub forma de miscare scurta sau in salve scurte
- asociat absentelor/crize TCG/ crize tonico-clonice
- mioclonusul ce apare izolat in crize e benign si raspunde bine la tratament
- uneori mioclonusul creste progresiv in severitate sau apare cu frecv mare
16
Q
mioclonus copilarie si polimioclonus cronic progresiv
A
Mioclonus ce apare in copilarie => suspiciune:
- ataxie mioclonus-opsoclonus
- intoxicatie cu litiu sau alte subst
- daca dureaza sapt – panencefalita sclerozanta subacuta
Polimioclonusul cronic progresiv + dementa e caracteristic:
- lipidozelor juvenile
- epilepsiei mioclonice familiale tip Lafora
- anumite boli miticondriale
- alte patologii cronice familiale degenerative nedefinite (vezi tabelul 16-3)
17
Q
epilepsie mioclonica juvenila
A
- cea mai comuna forma de epilepsie generalizata intalnita la copiii mari sau adultii tineri
- debut la ~15 ani
- in unele cazuri – legatura cu cromoz 6, mutatiile genelor canalelor ionice
- motive de prezentare la medic:
o criza TCG cel mai des la trezire
o mioclonii matinale ce intereseaza tot corpul
o uneori – crize de tip absenta - miocloniile apar in perioadele de oboseala, in primele stadii dupa somn, dupa consum de bauturi alcoolice
- EEG – polivf neregulate cu frecv 4-6 Hz
- intelect normal, nonprogresiva → benigna; totusi, pacientul poate prezenta crize rare toata viata
18
Q
epilepsia mioclonica juvenila-tratament
A
o valproat – in special
▪ are efect teratogen → pt femeile la varsta fertila se recomanda levetiracetam sau lamotrigina (nu sunt la fel de eficiente)
o alte AED: levetiracetam, lamotrigina, topiramat, zomisamid
o tratamentul trebuie continuat toata viata; intrerupere tratament => recaderi frecv
19
Q
crize focale-clasificare semiologica
A
- caracteristic:
o simpt si semne clinice sugestive pt localiz focarului
o fara PC (afectare partiala in criza focala temporala)
o anomalii EEG focale
o se poate generaliza secundar
o crize focale cu manif motorii sau somatosenzitive la debut → focare in cortexul senzitivo-motor
o alterarea starii de constienta, ce survin in forme diferite → focar in lobul limbic si zone vegetative, sau in lobul temporal sau chiar frontala
o Tabelul 16-2 (pag. 319) – localizarea focarelor si aspectul semiologic caract fiecaruia
o analiza EEG scalp + EEG intracranian + IRM => localizare cu acuratete acceptabila
20
Q
crize focale
A
a. strict localizate – contr tonice/clonice localiz la 1 singur segment/ membru, fara iradiere
b. jacksoniene – contr tonice apoi convulsii; apare la 1 segm (distal) => tot hemicorp
o regresia in ordine inversa; ± deficit motor ± afazie postcritic
c. versive
o deviere conjug cap + GO contralat focar = adversive/contraversive
o deviere conjug cap + GO ipsilat de focar = versive/ipsiversive (rar)
d. oculo-clonice = clonii ritmice, conjugate, GO in plan lat + deviere tonica cap
e. posturale/de hemicorp = torsiunea trunchiului spre partea opusa focar
o mb sup contralat de focar – ridicat
o mb sup ipsilat de focar – extensie + pronatie
o mb inf bilat - extensie
f. de arie motorie suplimentara – deviere cap + GO ipsilat
o mb sup contralat – ridicat in abductie + flexie
o palilalie paroxistica precedata de agravarea vorbirii
g. crize afazice – expresiva/receptiva
21
Q
crize focale
A
h. operculare – hipersalivare + masticatie
i. fonatorii – baraj verval sau vocalizari
2. Senzitive – focar in lob P contralat
a. somatosenzitive jacksoniene = parestezii hemicorp contralat focar; evol ~ motor
b. de arie senzitiva secundara = senzat paroxistica de amorteala/frig ambele hemicorp
3. Senzoriale – vizuale, auditive, olfactive, gustative, vestibulare
- pot fi:
a. iluzionale = percepere denaturata a senzat
b. halucinatorii = percep senzatii /stimuli inexistenti
c. agnozice (doar vizuale si auditive) = incapacit de a recunoaste stimuli cunoscuti
22
Q
crize focale
A
- Vegetative
a. de hiperhidroza
b. de hipertermie
c. respiratorii = hiperpnee paroxistica 1-2 min, apoi apnee
d. diencefalice
i. anterioare: vasodilat, HTA, tahicardie, tahipnee, midriaza, hipersudoratie
ii. posterioare: hipertermie, spasme faciale, rotatia capului, masticatie, miscari coreiforme, halucinatii auditive si vizuale
e. de HTA – aprox 10-20/ min
f. vagale de arie 13 = paloare, dispnee, hipoTA, bradicardie, hipermotilit digestiva - Cu simptome psihice
a. cu simpt psiho-senzoriale – halucinatii complexe
b. cu simpt cognitive – senzat de vis, deja-vu/jamais-vu, dedublarea personalit, memorie panoramica, idee fortata
c. cu simpt afective – anxietate, depresie, euforie, furie, erotice
23
Q
crizele de lob frontal( focale motorii si crize jacksoniene)
A
- atribuite unei leziuni ce produce descarcari epileptice in lobul frontal
- cea mai frecv forma are orig in aria motorie suplimentara (Brodmann 6) - Jacksoniana
o debut cu versie cap si GO spre partea opusa emisferei lezate
+ extensia membrelor de partea opusa focarului
± generalizare secundara tonico-clonica
o pot debuta cu contractie tonica a degetelor de la o mana, a unei hemifete sau a unui Mb inf => ulterior contractia se transforma in miscare clonica
o serie de miscari clonice cu frecv in crestere => contractie tonica => contractia se intinde de la partea afectata la alte grupe musculare de aceeasi parte
o crizele focale motorii spontane care debuteaza la nivelul degetelor de la mana sau picior pot fi uneori oprite prin aplicarea unui garou superior de partea afectata; pt cele senzitive se aplica un stimul senzitiv
o rar: prima contractie e la nivelul abdomenului, toracelui, gatului
o starea de constienta nu e alterata daca simpt somatomotorii raman unilat - propagare imediata a descarcarii din lobul F la centrii de integrare din talamus si subt reticulata din mezencefal => PC
24
Q
crize de lob frontal
A
- lobul F are supraf mare => poate genera mai multe tipuri de crize:
o crize adversive
o crize cu sistarea vorbirii
o absente
o alte manif rare (manif hiperkinetice, posturi tonice) - paralizia Todd – deficit motor tranzitor postcritic la nivelul membrelor afectate de convulsii
o durata e proportionala cu durata crizei
o durata prelungita => leziune subiacenta reponsabila de generarea crizelor/ persistenta crizelor intr-o forma nonconvulsivanta
o fenomen similar si in cazurile in care crizele focale afecteaza limbajul, ariile somestezice si vizuale → deficitul corespunde cu regiunea cerebrala afectata
25
crizele de lob frontale
- devierile de cap si GO care nu au val localizatorie:
o cele nefortate, nesustinute, aleatorii
o cele de la finalul convulsiilor TCG
- stimularea electrica a ariei 8 => deviere contraversicva cap si GO
- crize cu debut in lobul T => devierea capului ispilat de leziune (ipsiversiva)
- cx motor primar (aria 4) – clonii
- gir postrolandic – afectare somatosenzitiva
- cx premotor (6) – contractura tonica a membrelor, hemifetei, gatului, hemicorp contralat
- cx motor suplimentar (6) si parietal inalt (8) – postura in scrima, cu abductia tonica si extensia mb sup contralat + miscari coreoatetozice si posturi distonice + miscari bizare, complexe ale membrelor contralat
- zone pt limbaj – afazie ictala, emitere de cuvinte, oprirea vorbirii
o afazia ictala poate fi izolata sau poate fi urmata de alte manif focale sau generalizate
- vocalizarea de la debutul crizei nu are valoare localizatorie; se asoc cu debut in emisferul nondominant
26
crize somatosenzitive ,vizuale si alte tipuri de crize senzoriale
- senzitiv – postcentral; parestezii > durere/termic
o debut la nivelul degetelor sau buzelor => propagare spre alte parti ale corpului, ce urmeaza aranjarea somatotopica de la nivelul gir postrolandic din lobul P
- olfactiv – portiunea inf si mediala a lobului T in reg parahipocamp/uncus;
o miros neplacut perceput ca venind din afara corpului
o aceste crize au valoare localizatorie importanta
- gustativ – temporal > insula, opercul parietal; halucinatii gustative
o se poate asocia cu hipersalivatie sau senzatie de sete
27
crizele sometosenzitive vizuale sau alte tipuri de crize senzoriale
- vizual – rare; au valoare localizatorie semnificativa
o halucinatii vizuale elementare (imagini punctiforme negre, colorate sau luminoase, statice sau in miscare) – cx vizual primar (frecv: rosu > albastru > verde > galben); imaginile apar in hemicampul vizual contralat sau in centrul campului vizual
o o criza cu debut intr-un singur lob occipital poate det cecitate tranzitorie in ambele hemicampuri vizuale
o senzatie de lumina pulsatila – cx occipital lat (ariile 18,19)
o halucinatii vizuale complexe – lez de jonctiune T-O ± halucinaatii auditive
- auditiv – rar; reflecta patologie psihiatrica sau benigna
o ocazional, daca focarul e in girusul T sup – sunete de bazait sau sfarait
o reg post a lobului T – voce umana ce rosteste cuvinte indescifrabile sau sunete muzicale
- vertij (rar) – jonctiune T-P; in cazul unui focar temporal, vertijul poate fi urmat de halucinatii auditive
o poate sa apara si in aura – are valoare diagnostica mica
28
crizele somatosenzitive vizuale sau alte tipuri de crize senzoriale
- senzatii viscerale vagi cu localizare epigastrica, toracica, abdominala = cele mai des intalnite aure
o cel mai frecv au origine in lobul T; uneori la nivel suprasilvian, F medial in apropiere de gir cingulat
o palpitatii sau tahicardie la debutul atacurilor – legate de focare in lobul T
29
C. CRIZE FOCALE CARACTERIZATE PRIN ALTERAREA CONSTIENTEI SAU RESPONSIVITATII (ANTERIOR DENUMITE CRIZE PARTIALE COMPLEXE, CRIZE PSIHOMOTORII, CRIZE DE LOB TEMPORAL
Factori care le diferentiaza de crizele TCG generalizate si de crizele cu absenta:
1. debut focal lob temporal, manif prin aura care poate fi o halucinatie sau o iluzie
- uneori aura poate constitui intreaga criza
2. exista o perioada de alterare partiala a comportamentului si constientei (cu amnezie postcritica)
Triada psiho-motorie = manif motorii + comportament autonom + alterarea functiilor psihice
- in crizele temporale se pot manif unul dintre semne si simpt sau in combinatie
30
C. CRIZE FOCALE CARACTERIZATE PRIN ALTERAREA CONSTIENTEI SAU RESPONSIVITATII (ANTERIOR DENUMITE CRIZE PARTIALE COMPLEXE, CRIZE PSIHOMOTORII, CRIZE DE LOB TEMPORAL)
Fenomene psihice:
- iluzii – senzoriale sau distorsionari ale perceptiei micropsie/ macropsie/ palinopsie
- halucinatii – vizual (imagini mai mult/mai putin complexe), auditiv (sunete sau voci)
o mai rar: halucinatii olfactive (miros neplacut, neidentificabil), gustative sau vertiginoase
- familiarizare in circumstante nefamiliare (deja-vu) / invers (jamais-vu)
- stari de depersonalizare – autoscopie (senzatie de vis in care pacientul se vede pe el insusi ca un observator extern)
- fragmente din trecutul pacientului, amintiri, pierderi bruste de memorie
- la aceste fenom se pot adauga senzatii epigastrice sau abdominale (orig in structuri vegetative si limbice)
Fenomene emotionale – apar mai rar, insa sunt dramatice atunci cand apar
- frica, singuratate, tristete, manie, fericire, excitatie, anxietate, furie
Fiecare din aceste stari psihice pot sa reprezinte intreaga criza sau pot sa apara in orice combinatie dintre acestea → urmate de alterarea constientei
31
C. CRIZE FOCALE CARACTERIZATE PRIN ALTERAREA CONSTIENTEI SAU RESPONSIVITATII (ANTERIOR DENUMITE CRIZE PARTIALE COMPLEXE, CRIZE PSIHOMOTORII, CRIZE DE LOB TEMPORAL)-aura
Aurele = crize electrice, au valoare localizatorie
Elemente motorii – survin mai tarziu
- au aspect de automatisme – oromandibulare/maini/gesturi necorespunzatoare
- poate sa se plimbe in mod reflex in cerc (elilepsie valvulara), sa alerge (epilepsie procursiva), sa se plimbe fara scop (poriomanie)
- tulburari de comportament (se dezbraca in public, vorbesc incoerent etc.)
- unele activitati motorii initiate anterior alterarii constientei pot sa persiste (mers, mestecat, intorsul paginilor dintr-o carte); cand pacientului ii este adresata o intrebare, acesta e lipsit de contact cu realitatea
32
C. CRIZE FOCALE CARACTERIZATE PRIN ALTERAREA CONSTIENTEI SAU RESPONSIVITATII (ANTERIOR DENUMITE CRIZE PARTIALE COMPLEXE, CRIZE PSIHOMOTORII, CRIZE DE LOB TEMPORAL)
Pacientul confuz si iritat
- se poate opune examinatorului, sau sa fie chiar agresiv
- acest comportament ia aspectul de opozitie impotriva constrangerii
- aceste manif apar in timpul perioadelor de comportament aparent autonom sau in perioada postictala
Epilepsie gelastica
- crize manif prin ras
- crize gelastice + pubertate precoce => hamartom hipotalamus
- plansul e rar – frecv episod psihogen
Daca crizele temporale implica si aria motorie suplimentara => postura distonica a mb contralat
33
C. CRIZE FOCALE CARACTERIZATE PRIN ALTERAREA CONSTIENTEI SAU RESPONSIVITATII (ANTERIOR DENUMITE CRIZE PARTIALE COMPLEXE, CRIZE PSIHOMOTORII, CRIZE DE LOB TEMPORAL)
Daca crizele temporale implica si aria motorie suplimentara => postura distonica a mb contralat
Alte caracteristici:
- pacientul prezinta amnezia evenimentului
- poate fi urmata de generalizare secundara
- nu sunt caraceteristice unei varste; totusi: frecv ↑ adolescenta, adult
- au legatura incerta cu convulsii febrile, suferinta neontala si/sau perinata
- 2/3 din pacienti prezinta crize TC secundar generalizate sau le-au avut in copilarie (hipoxemie in timpul convulsiilor TC => lez la nivelul hipocampilor => crize temporale)
- au durata variabila:
o automatismele comportamentale ≤ 1-2 min (f rar mai mult); confuzia si amnezia postictala pot dura mai mult
Elemente ce ajuta la lateralizarea crizei:
- dezorientare T-S prelungita => suspic lateralizare dreapta
- postura particulara postictala sau paralizie Todd sau afazie postcritica
- stergerea la nas postictal se face cu mana ipsilat emisferei afectate
DD: absente – la acesti pacienti constienta deplina revine instantaneu dupa criza
EEG: perioada postictala: unde lente focale sau difuze
34
crize amnezice( amnezia epileptica tranzitorie)
- in cazuri rare, atacurile recurente de amnezie sunt singurele manif ale crizelor temporale
- apar ictal/postictal
- caracteristic: episoadele au frecventa crescuta, durata mica, tendinta de a aparea la trezire, capacitate diminuata de a efectua exercitii cognitive complexe, absenta intrebarilor repetitive stereotipe → ne ajuta sa le diferentiem de amnezia globala tranzitorie
35
D. TULBURARI DE COMPORTAMENT SI PSIHIATRICE ASOCIATE EPILEPSIEI
- 1/3 au antecedente de episoade depresive majore
- 1/3 au antecedente de anxietate
- orice patologie cronica are un grad de asociere cu reactii psihiatrice
- imprevizibilitatea si stigmatul generat de epilepsie contribuie la aparitia depresiei si anxietatii
- manif delirant-paranoide sau psihotice postictale cu durata de mai multe zile/sapt – f rar la pacientii cu epilepsie de lob temporal
o EEG in aceasta perioara – fara descarcari ictale
- trasaturi obst la pacientii cu epilepsie de lob temporal:
o gandire lenta si rigida, logoreici, plictisitori, detaliati in conversatii, inclinati spre misticism, preocupati de idei religioase si filozofice naive
o obsesivi, sobri, lipsiti de umor, emotionali (fluctuatii mari intre starile emotionale), tendinta spre paranoia
o libido scazut, impotenta la barbati, prob menstruale la femei
o sdr caracteristic: hiposexualitate + hipergrafie + hiperreligiozitate
36
decesul brusc si neexplicat in epilepsie
- problema subestimata in ultimele decade
- frecv mai mare de deces la epileptici: accidente, suicid, patologie subiacenta
- cel mai frecv rata mortalit e crescuta datorita: inec, traumatisme, infarct miocardic, accidente rutiere in timpul unei crize
- rata mortii neprevazute creste cu durate epilepsiei si cu severitatea ei
- cei mai multi au antecedente de crize TCG si mor in somn;
- majoritatea deceselor survin cand pacientul nu e insotit sau in somn (detresa respiratorie, asistola si aritmii cardiace)
o mecanism sugerat: oprirea activit tr cerebral => hipercapnie si hipoxie
- pt copii – la risc sunt cei cu epilepsie farmacorezistenta, deficit de dezvoltare, unele sdr (ex: scleroza tuberoasa)
- factori de risc: perioada postcritica imediat dupa o criza TCG, crize cu frecv mare, lipsa de raspuns la tratament sau tratament subterapeutic, perioada de adult tanar, istoric lung de epilepsie, retard mental
- metode de preventie: tratament AED constant in doze terapeutice
37
sindroame epileptice speciale
- acestea nu pot fi clasificate drept generalizate sau partiale
A. EPILEPSIA CU VARFURI CENTROTEMPORALE BENIGNA A COPILULUI (EPILEPSIA ROLANDICA, EPILEPSIA SYLVIANA)
- transmitere AD; debut la 5-9 ani; benign, autolimitant
- debut clinic in timpul somnului cu o criza motorie focala => generalizare TC secundara
- ulterior au aspect de contractii clonice hemifata, rar membre
- remisiune in adolescenta
- EEG interictal – vf-uri de amplitud mare in zona centrala inf si centrotemporala
- trat: 1 AED
38
sindroame epileptice sepciale-epilepsie cu varfuri occipitale
- benign, fara deteriorare intelectuala
- idiopatica sau simptomatica (heterotopii corticale occipitale)
- clinic: halucinatii vizuale ± senzatia miscarii GO, tinitus, vertij
- remisiune in adolescenta
- EEG: vf-uri in reg occipitala, accentuate in somn
39
spasmele infantile
- debut I an de viata
- episoade recurente, scurte sau unice de flexie trunchi si mainilor (mai rar extensia mainilor) → spasme infantile, crize cu plecaciune, crize in lama de briceag
- pe masura ce copilul creste crizele devin mai rare → remisiune la 4-5 ani
- marorit raman cu sechele cognitive
- spasmele infantile pot evolua spre sdr Lennox-Gastaut
o debut la 2-6 ani
o crize generalizate si polimorfe
o asociat cu retard mental
o EEG cu vf lente 1-2 Hz
o prognostic grav
- CT/IRM : cele mai frecv anomalii sunt disgeuziile corticale
- EEG: vf multifocale continue + unde lente de amplitudine mare (hipsaritmie)
- Trat: ACTH, corticosteroizi, benzodiazepine
o sdr West cauzat de scleroza tuberoasa => inhib GABA (Vigabatrin)
40
convulsii febrile
- in perioada infantila si la copilul cu varsta intre 6 luni – 5 ani
- tendinta familiala
- cand temperatura pacientului atinge/depaseste val maxima (> 38 grade C) => crize motorii unice, generalizate, benigne
- rar: criza cu durata > cateva min
- fact de risc: orice infectie virala sau bacteriana, imunizare
o herpesvirus 6 – cel mai comun, determina febra mare
- tratamentul profilactic nu e de folos
Simple – susceptibilitate la temperatura ridicata, fara evolutie, benigne
Complexe – febra + encefalita/encefalopatie => crize focale/prelungite
41
convulsii febrile
- anomallii EEG focale sau generalizate
- repetare crize in cursul bolii febrile
- convulsiile pot sa reapara atat in context febril cat si spontan
- factori de risc: meningita bacteriana (factor important), TCC, suferinta la nastere
- complicatii: crize petit mal, urmate de crize tonice, retard mental, epilepsie partiala complexa
Risc crize in cursul vietii
- cei cu convulsii febrile simple (2,4%)
- cei cu convulsii febrile complexe (focale 8%, prelungite 17%, repetate 49%)
42
epilepsii reflexe
5 categorii de stimuli:
1. vizual (cele mai comune) – lumina intermitenta, diverse modele vizuale, culori specifice (rosu) => clipire rapida si inchiderea ochilor
2. auditiv – sunete bruste neasteptate (tresarire), sunete specifice, muzica, voci
3. somatosenzitiv – lovitura usoara neasteptata, o miscare brusca dupa decubit prelungit, stimul tactil sau termic prelungit intr-o parte a corpului
4. scrisul sau cititul unor numere sau cuvinte
5. mancatul
43
epilepsii reflexe
Caracterul crizelor:
- frecv mioclonice > generalizate – declansate de stimulare fotica
- alteori sunt focale (incep din partea corpului care a fost stimulata) sau generalizate;
o pot lua aspect de: mioclonii unice/ in salve, absente, crize TCG
- crize induse de citit, voci, mancat – partiale complexe
- crizele induse de muzica – mioclonice, simple sau partiale complexe
Tratament:
- clonazepam/ valproat/ CBZ/ fenitoin
- unii invata sa evite criza prin angajare in activit fizica/mentala
44
epilepsia partiala continua
- epilepsie focala motorie
- clonii persistente ale unei grupe musculare – cel mai frecv fata, mana, picior – se repeta la intervale regulate si continua ore, zile, sapt, luni
- nu se transmite altor grupe musculare
- este defapt un status epilepticus motor focal restrans si persistent
- cei mai afectati muschi: flexorii distali ai mb sup si inf, comisura bucala, una/ambele pleoape, grupe musculare izolate de la nivelul gatului sau trunchiului
- cloniile pot fi accentuate de miscari pasive sau active ale grupelor musculare interesate
- in somn – se pot atenua, dar nu dispar
- produse de cerebrale acute/cronice: anomalii de dezvoltare, encefalita, demielinizare, tumori, metabolic (hormonal), degenerativ; frecv in encefalia Rasmussen
- EEG – modificari focale cu unde lente, unde ascutite sau vf la nivel central contralat
- DD: tremor, miscari extrapiramidale
45
sindromul rasmussen
- encefalita focala cronica
- varsta de 3-15 ani la debut, F>B
- morfopat: cortex cu usor infiltrat meningeal cu cell inflamatorii + distrugere neuronala, glioza, necroza tisulara, infiltrat perivasc
- ± fact autoimun: evid Ac anti-receptor pt glutamag (GluR3) – in unele cazuri
- eilepsie focala rezistenta (50% epilepsie partiala continua) + hemiplegie progresiva + alte deficite + atrofie cerebrala focala (uneori bilat)
- LCR – pleiocitoza ± benzi oligoclonale
- IRM: modif focale corticale sau subcorticale, unilat/bilat
- tratam: cortizon in doze mari, plasmafereza, IgG
o in cazurile cu epilepsie focala continua crizele persista in ciuda tratam
o hemisferectomie (cand leziunile sunt extinse dar limitate la un emisfer)
46
crizele psihogene non epileptice( cpne, psudocrize
= grup eterogen de afectiuni care sunt usor de confundat cu crizele epileptice;
- NU sunt rezultatul descarcarii neuronale anormale; 70% dg anterior cu epilepsie
- mare parte din epilepsiile farmacorezistente
- pacientii care au diagnostic de epilepsie pot sa prezinte si crize psihogene nonepileptice
= raspuns comportamental la stres emotional/psihologic – traume in prima parte a vietii (abuz fizic/sexual/mental)
- la baza celor mai multe cazuri sta tulb conversiva (isteria), iar simularea e rara
- stari psihogene care duc la PNES:
o atac de panica – frecv si la pacientii cu epilepsie adevarata
o tulb disociative – convulsii lungi, asemanatoare conv TCG sau lipotimiei sau sincopei
o simularea deliberata – pt a evita unele situatii nepalcute (ex: detentia)
47
crize psihogene non epileptice
Analiza comportamentului motor in criza:
- misc asincrone membre, misc alternative stg-dr ale capului, muscat, lovire, tremurat, opistotonus, ochi inchisi, vorbit sau tipat in timpul crizei
- ochii sunt linistiti sau inchisi fortat (in crizele epileptice sunt deschisi sau prezinta mioclonii palpebrale)
- variabilitate temporala, uneori cu durata de min-ore; debut de fata cu martori
- respiratii iregulate, polipnee
- plans la sfartiul crizei
- fara: muscatura limba, incontinenta, cacderi traumatice, confuzie postcritica
o daca pacientul isi musca limba o face in partea ant si nu pe marginile lat, cum e caracteristic in crize epileptice
Alte elem importante:
- farmacorezistenta crizelor
- intelect normal, imagistica normala, CK normal
- APP: depresie, tulb de panica, supradoze de medicamente, adictii, autoagresiune
48
natura descarcarii electrice in epilepsie
- criza epileptica = desc aberanta paroxistica cu frecv mare/mica sincrona si voltaj ↑, cu origine in cortex + impilcarea secundara a struct subcorticale
- descarcarea ictala poate avea loc si in tes nervos normal la ingestia de droguri, sistarea brusca a alcoolului sau a altor medicamente sedative
- fenom „kindling” = mecanism special, in care stimulari electrice repetitive cu pulsuri de intensit subconvulsivanta det de un focar epileptic localizat => det un focar epileptic secundar
- electrofiziologic, crizele necesita 3 conditii:
1. o populatie de neuroni cu excitabilit ↑ pagologic
2. ↑ activit excitatorie (glutamat) prin conexiuni recurente prin conexiuni pentru a permite propagarea
3. ↓ activit inhibitorii (GABA) normale
49
natura descarcarii electrice in epilepsie
- neuronii din lez epileptogene sunt dezaferentati , hiperexcitabili, si raman permanent intr-o stare de depolarizare partiala → posibil descarca electrica neregulata cu frecv 700-1000/sec
o acesti neuroni au membr citoplasm cu permeabilitate ionica ↑ → susceptibilit la activare prin temperatura ↑, oxigen ↓, CO2↓, Na↓, in anumite faze ale somnului, stimulare fotica
- model animal: focarele epileptice sunt capabile de descarcari spontane interictale, in timpul carora neuronii din focar prezinta depolarizari paroxistice mediate de Ca → hiperpolarizare prelungita;
o transferul depolarizant apare sincron in tot focarul => sumarea potentialelor => varfuri vizibile pe EEG de scalp; postdescarcarile corespund undelor lente din complexul vf-unda
o neuronii din jurul focarului sunt hiperpolarizati → eliberare ↑ GABA (inhibitor)
o propagarea descarcarii depinde de factorii care activeaza focarul epileptic si inhiba neuronii din jur
- descarcarile neuronilor din focarul corical → EEG: varfuri periodice, a caror amplitud si frecv creste progresiv; cand intensitatea depasteste un pra depaseste capacit inhibitorie a tes din jur → imprastiere, propagare locala prin conex scurte cortico-corticale → ulterior ajung la cortex ipsilat si contralat si in ggl bazali, talamus, nc reticulari din trunchi → manif clinice
o activitatea excitatorie astfel ajunsa la struct subcorticale trimite feedback spre focarul epileptic si spre alte zone corticale → activitatea excitatorie e amplificata → EEG tipic cu polivarfuri de voltaj mare
50
natura descarcarii electrice in epilepsie
o propagarea excitatiei spre struct subcorticale, talamus si tr cerebral corespunde fazei tonice a crizei, pierderii constientei, semnelor de hiperactivi vegetativa (hipersalivatie, midriaza, tahicardie, HTA)
o imediat dupa propagarea excitatiei diencefalul initiaza o activit inhibitorie → intrerupe intermitent activit ictala → din faza tonica trece in faza intermitenta clonica → EEG: descare de tip varf-unda; ulterior, activit clonice intermitenta de vine tot mai rara, apoi inceteaza, iar neuronii din focarul epileptic sunt epuizati + permeabilit regionala crescuta a BHE + edem regional (vizibil la IRM)
o excesul acestor mecanisme inhibitorii si epuizarea metabolica → paralizia postictala a lui Todd, stupor postictal, pierderea sensibilit, afazie, hemianopsie, cefalalgie; unde lente pe EEG
51
o paralizia postcritica se poate datora epuizarii glucozei de la acest nivel si ↑ c% adic lactic
- daca descarcarea anormala se mentine local → nu se produce criza → EEG: anomalii interictale restranse
- in crizele de tip absenta, la EEG se obs complex vf-unda (faza de excitatie), urmat de unda lenta inhibitorie difuza pe toata durata crizei; acesta trasatura demonstreaza lipsa propagarii excitatiie spre tr cerebral si struct spinale (nu apar miscari tonico-clonice)
o totusi, absentele pot uneori sa activeze mecanismele mioclonusuliu ritmic (prob in etajul sup al tr cerebral)
- in epilepsia generalizata modif EEG sunt generate la nivelul cortexuluim dar sunt amplificate de descarcari sincrone de la nivelul struct subcorticale
o generalizarea clinica si electrica depinde de activarea unui mecanism central, profund = format reticulata din mezencefal si extensia ei in diencefal
+ portiunea intralaminara talamica si proiectiile talamice nespecifice
→ termen de epilepsie corticoreticulata
- un focar epileptic, prin conex comisurale poate det un focar epileptic secundar in aria corticala corespunzatoare emisferei opuse (focar in oglinda) ~ fenom de „kindling” (= fenom in care o stimulare electrica repetata cu prag subconvulsivant induce un focar epileptic permanent)
- crize severe => (posibil) acidoza lactica sistemica, ↓ pH arterial, ↓ satO2 arterial, ↑PCO2
o acestea sunt efectele detresei respiratorii si ale hiperactivit musculare
o daca sunt prelungide => distructii hipoxic-ischemice in cortex, ggl bazali, cerebel
52
electroencefalograma si testele de laborator in epilepsie
- de interpretat tot timpul in combinatie cu datele clinice
- la pacientii cu epilepsie generalizata idiopatica si la cei cu AHC de epilepsie → posibil descarcari interictale de tip vf-unda fara niciun corelat clinic
- multi pacienti cu epilepsie nu prezinta modificari interictale EEG; traseul poate ramane nemodificat chiar daca pacientul prezinta aura in contextul unei crize focale simple sau complexe
- la ~ 2-3% din persoanele sanatoase pot sa apara modificari EEG
- regiunea EEG unde apar primele varfuri corespunde focarului epileptogen
- un traseu EEG efectuat o singura data identif anomalii la 30-70% din pac cu epilepsie; daca e repetat, procentul creste la 60-70%
- in starea postcritica sau postictala – unde lente generalizate dupa o crize generalizata sau traseu lent focal in teritoriul focarului epileptic
- folosirea metodelor de activare: hiperventilatie, stimulare fotica, somnul
- in somn, anomaliile focale (mai ales cele din lobul temporal) pot deveni proeminente
53
alte anomalii de laborator intalnite in epilepsie
IRM = cel mai important mod de detectie a anomaliilor stucturale – scleroza temporala meziala, heterotopii si alte tulb de migrare neuronala, cicatrici gliale, porencefalie.
- dupa o criza epileptica (in special dupa crize cu componenta focala) se poate vizualiza un discret edem cortical focal si modificari de semnal FLAIR si difuzie; daca se admin contrast se constata o hiperemie corticala slab definita pe CT/IRM.
- exista o relatie aproximativa intre durata crizei si intensitatea si intinderea aceste modificari secundare
- mai putin inteleasa e modificarea observata prin IRM de crestere a semnalelor T2 la nivelul hipocampilor dupa o criza indelungata/status epileptic
- de asemenea se mai pot observa modif de semnal IRM la nivelul talamului/cerebelului ce pot perista si ele cateva zile
54
angiografia cerebrala
efectuata dupa criza poate evidentia o zona de flux sg crescut.
Se presupune ca aceste modif reflecta o alterare tranzitorie a integritatii BHE si rar persista > 1-2 zile.
Investigatiile neuroimagistice sunt indispensabile in stabilirea etiologie epilepsiei.
- CT nativ + contrast – pt toate crizele epileptice, mai ales cu debut tardiv (>20 ani); pt diag si monitorizarea epi simptomatice la orice varsta.
- IRM – cost mare, sensib mare pt procese tumorale izodense, displazii corticale, lez lob temporal, lez fosa post
- neuroimagistica functionala – PET, SPECT, spectroscopia RM
- monitorizarea video-EEG – pt confirmarea formei semiologice, frecventa, fact precipicanti
LCR – dupa criza, ocazional prezinta leucocite (≤10/mmc; rar 50/mmc) + proteinorahie usoara
- pleiocitoza mare => suspic infectie sau inflamatie
Alte modificari biologicce si analize de laborator:
- acidoza lactica sistemica dupa convulsii
- ↑↑ dupa criza: CK serica, prolactina serica, ACTH, cortizol seric
55
patologia in epilepsie
- epilepsiile idiopatice, genetice – fara modif la anatomopat sau la IRM
- epilepsiile simptomatice au leziuni clare: zone de pierdere tisulara, glioza (cicatrici), heterotopii, disgenezii corticale, hamartoame, MAV, porencefalie, tumori
- epilepsiile focale sunt asociate cu cea mai mare incidenta de anomalii structurale; totusi, nu se poate spune care componenta a leziunii e epileptogena
- dupa ce o leziune gliotica a devenit epileptogena, poate ramane asa toata viata
56
scleroza temporala meziala
- tipar specific de pierdere de neuroni si glioza (scleroza) la nivelul hipocampului si amigdalei – se vede la RMN
- histologic: pierderea neuronilor din segmentul CA1 (Sommer) al stratului neuronilor piramidali din hipocamp, cel mai frecv unilat si cu extensie spre ambele straturi de neuroni piramidali si spre girusul dentat
- pierderea neuronilor si glioza din scleroza temporala meziala poate fi
o primara (idiopatica) ← crizele inceteaza la pacientii tratati chirurgical
o secundara: TCC, infectii, alte incidente rare
57
scleroza temporala meziala-rolul geneticii
- multe epilepsii primare au o baza genetica, cu mod de transmitere complex
- rata de concordanta pt gemeni: monozigoti de 60%, dizigoti de 30%
- multe sdr genetice definite de dismorfism, modificari neurocutanate si/sau retard mental au si componenta epileptica
Epilepsiile care se transmit mendelian:
- convulsii neonatale familiale benigne cu trasmitere AD
- epilepsia benigna mioclonica a copilului
- epilepsiile in care apar defecte monogenice ce det modif la nivelul canalelor ionice si ale receptorilor neurotransmitatorilor
Mutatii => accentuarea activitatii excitatorii neuronale
O mutatie poate sa produca mai multe tipuri de crize. Un anumit tip de criza poate fi produs de mai multe mutatii (vezi tabel 16-3)
Epilepsiile copilului cu crize tip absenta cu 3 complexe vf-unda si epilepsia cu varfuri centrotemporale benigne a copilului – transmise AD cu penetranta incompleta
In epilepsiile focale – nr mai mare de crize si anomalii EEG la rudele de gradul I
- epilepsiile familiale focale temporale si frontale se transmit AD sau poligenic
Tendinta de a dezvolta crize febrile se transmite si ea familial.
58
rolul geneticii in epilepsie
Epilepsiile nocturne de lob frontal AD – defectele genetice afecteaza canalele ionice; se pot manifesta prin:
- crize partiale: mutatiile responsabile sunt la nivelul subunitatilor nicotinice ale recept de acetilcolina
- epilepsii generalizate cu convulsii febrile complicate – mutatii ale subunitatilor canalelor de Na asociate cu convulsii febrile necomplicate, convulsii febrile persistente;
o dupa perioada copilariei: crize generalizate, absente, mioclonice, atonice, partiale complexe
- convulsii neonatale familiale benigne – 2 canale de K diferite
- forme de epilepsie mioclonica juvenila
- epilepsie de tip absenta la copil – subunitati ale receptorului GABAA
- dsds
59
epilepsii in care defectul genetic nu afecteaza canalele ionice
- afectiuni primar mioclonice in care epilepsia e doar o compoentanta; ex:
o boala Unverricht-Lundborg – mutatie in genele care codifica cistatina B
o boala cu corpi Lafora – mutatie in genele care codifica tirozin fosfataza
- scleroza tuberoasa, ceroid-lipofuscinozele – au tendinta de a genera crize epileptice
- heterotopii det genetic: FLN1
60
abordarea clinica a epilepsiei
Patologii care simuleaza o criza epileptica:
- crizele psihogene nonepileptice – descriere vaga, imprecisa a crizei
- atacul de panica
- sincopa
- drop attack (caderei fara PC)
- AIT asociat cu miscari ale membrelor – evolutie pe durata mai lunga decat in crize, caract de pierderea unei functii (deficit motor, cecitate, diplopie, afazie), varsta, prezenta factorilor de risc, lipsa PC sau lipsa amneziei
- somnambulism si tulb de somn REM – apar mai tarziu in cursul noptii, pe cand crizele pot sa apara oricand pe parcursul noptii si au durata mai scurta
- HSA, migrena (deficit focal cu durata de cateva min; secunde in epilepsie)
- hipoCa
- cataplexia, ataxia si coreoatetoza paroxistica – episoade de lunga durata
- amnezia globala tranzitorie
61
abordarea clinica a epilepsiei
Evenimente tip abstenta
- manevre folositoare: hiperventilatie, se cere pacientul sa numere pt o perioada lunga de timp (se obs daca fac pauza sau sar peste numere)
Crizele de lob temporal
- variabile cu modificari importante ale comportamentului
- pot fi confundate cu:
o acces de furie – la copil
o intoxicatie cu subst toxice
o isterie, atacuri de panica, psihoza acuta
Teste de laborator incluse in eval diagnostica initiala:
- HLG, biochimie
- EKG, test de efort cardiac, monitor Holter, tilt test
- monit video EEG prelungita, studii de somnologie
- evaluare imagistica (de preferat IRM)
62
crizele epileptice in functie de varsta-crizele neonatale
- de cele mai multe ori crizele sunt incomplete (o miscare brusca sau o postura particulara a unui membru, contractia tonica a intregului corp, plafonarea privirii, pauza in respiratie, muscarea buzelor, mestecat, automatisme pedale), care sunt dificil de deosebit de miscarile normale
- crizele se coreleaza cu o descarcare focala sau multifocala; totusi, in perioada neonatala descarcarile EEG sunt slab definite (cortex imatur, mielinizare incompleta)
- mioclonii complete sau incomplete cu modif EEG => prognostic prost, evolueaza spre spasme infantile (sdr West) si sdr Lennox-Gastaut => lez cerebrale si intarziere in dezvoltare
63
crizele neonatale
Crizele neonatalale cu debut in primele 24-48 ore dupa nastere dificila
- indica lez cerebrale severe, anoxice, antenatal sau in timpul nasterii
- deces frecv; 50% din supravietuitori au handicap important
Crizele ce debuteaza la cateva zile sau sapt dupa nastere
- au ca substrat patologie metabolica ereditara sau dobandita → encefalopatie difuza
- ex de boli metabolice
o hipoglicemia – cea mai frecv
o hipoCa cu tetanie – mai rara
o deficit de piridoxina => crize in utero, raspunde prompt la vit B6 100mg iv.
o deficit de biotinidaza – cauza rara dar corectabila
o hiperglicemia noncetozica
o boala urinii cu miros de artar
64
crizele neonat-crize benigne
- convulsii clonice cu debut in zilele 2-7, fara modif EEG; ulterior crizele se remit
- altele au debut in zilele 4-6, cand frecventa crizelor poate creste pana la status epileptic; EEG cu activitate theta intermitenta
- forme benigne de polimioclonus fara crize sau modif EEG, dispar in cateva luni, nu necesita tratament
- forma de mioclonus natal nocturn
⇨ dezvoltarea cognitiva normala, rar crizele apar mai tarziu in viata
65
epilepsii infantile(1-6 luni)
- crizele neonatale pot persista in perioada infantila sau crizele pot sa apara in aceasta perioada, in ciuda unei dezvoltari anterior normale
- convulsiile febrile – cele mai frecv, benigne
- spasmele infantile (sdr West)
o clinic: miscari mioclonice de flexie a capului si membrelor sup, mai rar in extensie
o cauze: scleroza tuberoasa, fenilcetonurie, angiomatoza Sturge-Weber, encefalopatii metabolice, disgenezie corticala
o EEG: hipsaritmie = unde lente largi, bilat si varfuri multifocale
o spasmele dispar pana in anul 2 de viata → inlocuite de crize focale sau secundar generalizate rezistente la AED
66
epilepsii infantile-sd dravet
o include crize mioclonice si focale
o evol spre dificultati de invatare sau intarziere de dezvoltare si ulterior epilepsie farmacorezistenta la varsta adulta
o cauza genetica – modificari in canalele de Na (SCN1A)
- convulsii febrile complicate: febra + clonii uni/bilat => intarziere de dezvoltare
- crize focale urmate de anomalii neurologice
67
crize du debut in prima copilarie
- multe epilepsii focale cu prognostic bun si capacitati neurologice si intelectuale relativ intacte; crizele pot sa dispara in adolescenta
- exista o predispozitie genetica
- EEG: descarcari focale tip varfuri, accentuate in somn
68
crize cu debut in prima copilarie
- o forma de epilepsie benigna cu varfuri centrotemporale a copilului
o contractii sau clonii ale fetei sau ale membrelor unilat ± tulb de sensibilitate + ulterior anartrie dupa criza
o EEG interictal: varfuri la nivel temporal si central
o mai rar – focar in lobul occipital → EEG: varfuri la inchiderea ochilor
- sdr Landau-Kleffner
o debut cu afazie (dobandita)
o crize motorii partiale sau generalizate + deteriorarea limbajului
o EEG: descarcari multifocale tip varf sau varf-unda
- absentele tipice
o EEG: descarcari varf-unda cu frecv 3 Hz
o prognostic bun cu raspuns bun la tratament
- sdr Lennox-Gastaut
o debut la 4 ani
o mioclonus focal ± crize astatice, absente atipice sau crize TCG
o uneori debut sub forma de status epileptic
o EEG: activitate varf-unda cu frecv de 2-2,5 Hz pe un ritm de fond lent, de 4-7 Hz
o dificil de tratat; daca nu sunt controlate => deces
o se asociaza cu tulb de dezvoltare
69
crize cu debut la copilul mare si adolescent
- la aceasta varsta pot debuta sincope, evenimente psihogene, ingestie de alcool si consum de droguri
- de cautat cauza: IRM, EKG, EEG
- daca sunt caracteristici de mioclonii sau exista mai multe crize => epilepsie idiopatica
- daca a existat doar o criza, fara anomalii clinice sau EEG => diag incert pt epilepsie
- epilepsia generalizata idiopatica
o crize TCG
- elipepsia mioclonica juvenila
o caracteristic: miscari mioclonice cand pacientul e obosit sau dupa consum alcool
o EEG: descarcari de polivf-uri, la 1/3 cu raspuns fotomioclonic
o tratament: AED
- daca pacientul a mai prezentat alte crize in alte perioade ale vietii => de suspectat o anomalie de dezvoltare, encefalopatie hipoxic-anoxica la nastere, boala metabolica ereditara
- la cei cu istoric indelungat de epilepsie – 50% au epilepsie de lob temporal
- focar epileptogen + intarziere de dezvoltare/ esec scolar => posibila evolutie spre epilepsie cu crize partiale complexe
70
crize de epilesie cauzate de alte afectiuni medicale-crizele induse de sevraj
- crize la sevraj brusc de alcool/ barbiturice/benzodiazepine
- acesti pacienti sunt la prima/primele crize din viata
- pot sa apara o singura data sau in salve; perioada convulsiva dureaza cateva ore (mai rar 1 zi sau mai mult)
- in perioada convulsiva pacientul poate prezenta mioclonii, este sensibil la stimulare fotica
71
afectiuni infectioase sau inflamatorii autoimune
- un acces de crize e caracteristic meningitei bacteriene (copii > adulti)
o febra, cefalee, redoare de ceafa
o LCR – pune diag exact
- encefalita cu virus herpes simplex sau alte forme de encefalite virale, cu treponeme, parazitare + cele derivate din infectiile HIV (toxoplasmoza, limfom cerebral)
o mioclonii si crize ce pot sa apara devreme in evolutie
- encefalita sclerozanta subacuta
- in tarile tropicale: cisticercoza, TBC cerebrala
- meningita sifilitica (atentia la pacientii cu SIDA)
o criza (crizele) apar fara context febril, fara redoare de ceafa
- encefalita autoimuna (antic anti-receptor NMDA)
o se asociaza cu cancer ovarian sau alte teratoame
o se asociaza si cu alte patologii paraneoplazice (sdr antic anti-canale K voltaj-dependente)
72
crizele in encefalopatii metabolice
Uremia
- relatie intre crize si insuf renala acuta anurica (necroza tubulara acuta, afectiuni glomerulare)
- anuria completa poate fi tolerata cateva zile fara sa apara semne neurologice => ulterior apar progresiv mioclonii, tremor, scurte crize motorii generalizate
- intreg tabloul motor dureaza cateva zile pana cand pacientul isi revine prin dializa sau intra in coma terminala
- cand acest sdr se manifesta impreauna cu LES/ crize de origine nedeterminata/ neoplazie generalizata → suspiciune de insuficienta renala
73
alte tulb metabolice sau diselectrolitemii ce det crize motorii generalizate sau multifocale
- hipoNa, hiperNa, hiperglicemia + alte stari hiperosmolare
- tireotoxicoza, porfirie, hipoglicemie, hipoMg, hipoCa
- intoxicatii cu metale grele: plumb (copii), mercur (copii si adulti)
- anomaliile eletrolitice cu evolutie rapida genereaza crize
Cand crizele sunt cauzate de modificari metabolice sau in context de sevraj NU e indicata initierea unui tratament antiepileptic daca e inlaturata cauza subiacenta. Oricum AED nu controleaza crizele daca tulburarea metabolica persista.
Afectiuni care in fazele avansate determina crize generalizate ± mioclonii
- encefalopatia hipertensiva
- encefalopatia posterioara reversibila (PRES) de alta cauza decat HTA – soc septic cu bacili Gram negativi
- coma hepatica
- insuficienta cardiaca congestiva in stadiu terminal
74
medicatia drept cauza de crize
- daca sunt admin in doze toxice, excesive
- imipenem, linezolid – mai ales daca e prezenta si insuficienta renala
- cefepim – poate det status epileptic
- antidepresive triciclice, buproprion, litiu – cauzeaza crize in prezenta leziunilor cerebrale structurale
- lidocaina, aminofilina, tramadol
- propofolul – in mod surprinzator poate cauza mioclonii sau chiar crize in faza de inductie sau de trezire din anestezie, sau ca efect intarziat
- daca nu exista alta explicatie pt criza unica la un pacient → de verificat medicatia
75
stopul cardiac
Encefalopatia hipoxica
- cauze: stopul cardiac, sufocarea sau insuficienta respiratorie, intoxicatia cu CO
- tinda sa induca mioclonii difuze si crize generalizate, ce apar pe masura ce functia cardiaca isi reia activitatea
- faza mioclonica-convulsiva poate dura ore-zile + coma, stupor sau confuzie
- poate sa persiste pe termen nedefinit un mioclonus intentional (sdr. Lance-Adams)
76
boli cerebro-vasculare
- rare in faza acuta a AVC
- NU sunt crize epileptice:
o AIT cu convulsii ale membrelor
o in timpul trombozei art bazilare pot sa apara miscari clonice generalizate
- infarctele embolice de cortex cerebral – 10% devin epileptogene dar dupa cateva luni sau mai mult, foarte rar in faza acuta
- AVC lacunare – sunt profunde, nu det crize epileptice
- boli cerebrovasculare cu potential epileptogen mare:
o tromboza venoasa cerebrala corticala cu ischemie si infarct subiacent
o encefalopatie HTA, inclusiv PRES si eclampsia
o purpura trombotica trombocitopenica (PTT) – are tendinta de a cauza status epileptic nonconvulsivant
o ruptura unui anevrism sacular – uneori poate fi marcata de 1-2 crize generalizate care nu sunt epileptice prin natura ci se datoreaza opririi circulatiei cerebrale
o hemoragii cerebrale profunde – ocazional devin sursa de crize focale
- tratamentul profilactic AED nu e necesar
77
crizele in faza acuta a traumatismelor cranio-cerebrale
- afectarea format reticulare din tr cerebral => tulb activitatea corticala
Factori de risc:
- traumatism sever: contuzie, hematom subdural, TCC deschis
- pierderea constientei posttraumatic
- amnezie posttraum persistenta >24 ore
- prezenta crizelor precoce posttraumat
Diagnostic poz:
- fara crize epileptice anterior TCC
- fara alta leziune cerebrala
- TCC suficient de sever – cicatrice epileptogena
78
crizele in faza acuta a tcc
Epilepsia poate aparea:
- imediat dupa lez primar – prognostic bun
- precoce (ore-sapt) – lez secundare + edem
- tardic (> 3 luni) – cicatrice – prog negativ
Semiologic: miscare clonica ± faza tonica scurta; rar convulsie clonica prelugita
EEG initial – normal
IRM initial – normal sau cu zona de contuzie
90% din cei ce dezvolta epilepsie postTCC au debut la < 2ani de la eveniment
- crizele sunt focale/generalizate; de obicei frecv ↓ in timp (prog poz)
- consumul de etanol = prog negativ
- tratament: de obicei controlata cu 1sg anticonvulsivant pt cateva sapt
o de prima intentie – fenitoina
± excizia chirurgicala a cicatricei
79
crizele in timpul sarcinii
2 probleme:
- femeia cu epilepsie ce ramane insarcinata
o ~2/3 nu au schimbare in frecv sau severitatea crizelor (majoritatea raman fara crize)
o ~1/3 prezinta in mod egal ↑ frecv sau ↓ frecv
o usoara ↑ nasterilor de feti morti
o ↑ 2x intarziere de dezvoltare a copilui
o ↑ 2x convulsiile la copil
o tratam cu fenobarbital al mamei => coagulopatia fatului → vit K pt fat
o anticovulsivantele sunt sigure in timpul alaptarii
- femeia ce prezinta prima criza in timpul sarcinii
80
crizele in eclampsie
Eclampsia apare in ultimul trimestru/imediat dupa nastere
- manif eclampsiei: HTA, convulsii generalizate ce tind sa apara in salve
- abordare: nastere cezariana + tratarea crizelor similar celor din encefalopatia HTA
- de prima intentie: sulfat de magneziu – preventie crize in preeclampsie, evitarea repetarii crizelor
La 25% din pacientele cu epilepsie gestationala se descopera alta patologie ce va persista ulterior (neoplazica, vasculara, traumatica)
81
epilepsia la varsnici
- probleme: fara martori (traiesc singuri), probleme medicale multiple, alterare cognitiva ce impiedica anamneza corecta, tratament cu multiple medicamente
- crizele ↑ in incidenta pe masura ce populatia imbatraneste
- debut cu criza partiala sau complexa → de cautat tumora, AVC sechelar (leziuni corticale sau subcorticale F sau T), TCC
o sau pot fi de cauza cardiaca (aritmii, tahicardie ventriculara)
- status epileptic la adult – AVC sechelar, TCC
82
epilepsia la varsnici
- alte cauze:
o abces cerebral sau alte afectiuni infectioase si inflamatorii
o boala Alzheimer sau alte boli degenerative – 10% din cazuri de epilepsie
o hematoame subdurale (caderi frecv)
- nu se admin tratam AED la o prima criza epileptica; exceptii:
o daca exista leziune structurala
o anomalii EEG
- 1/3 din pacientii cu crize unice, neprovocate, vor avea a doua criza in interval de 5 ani
o risc mai mare cand exista AHC de epilepsie, convulsii febrile complexe in copilarie, descarcari tip vf-unda pe EEG
83
tratamentul epilepsiei
4 tipuri de tratament:
1. utilizarea medicamentelor antiepileptice
2. excizia chirurgicala a focarului epileptogen si alte masuri chirurgicale
3. indepartarea factorilor cauzali sau precipitanti
4. reglarea activitatii fizice si mentale
84
medicamente anti-epileptice- principii generale
- scopul AED: controlul crizelor cu cat mai putine efecte adverse
- control adecvat = eliminarea completa a crizelor
- inacceptabil ca efecele adv sa interfere cu activitatea la scoala sau la locul de munca
- alegerea medicamentului se face in fctie de sex, varsta, alte medicamente utilizate de pacient, disfunctie hepatica sau renala, alte disfunctii psihice sau tulb psihiatrice
- se incepe cu doze mici cu admin 1-2x/zi; vezi Tabel 16-5 (pag. 345)
- medicamentele cu timp de injumatatire lung trebuiesc luate 1x/zi seara
o ex: fenitoin, fenobarbital, ethosuximida
- cele cu timp de injumatatire scurt se admin 2x/zi
o ex: valproat, carbamazepina
85
- anumite AED sunt mai eficiente in anumite crize decat altele
- initial se incepe cu un singur AED in doza mica ce creste pana se obtine raspuns retapeutic; daca primul nu controleaza crizele → se adauga al 2-lea medicament; schimbarea frecv a medicamentelor nu e recomandata
- vezi Tabel 16-6 si 16-7 (pag. 345, 346)
- reguli generale:
o evitate asocierile intre 2 medicamente ce au acelasi mecanism de actiune (ex: LMT + CBZ, fenitoin + CBZ)
o unele medicament pot folosi aceleasi cai de metabolizare (ex: VAL, LAM, fenobarbital – metaboliz hepatic pe calea citocrom P450)
o de multe ori e necesar sa se extinda alegerile dincolo de restrictii (AED care nu e folosit de obicei in tipul respectiv de criza)
- doza terapeutica – in functie de efectul clinic (controlul crizelor si eventualele ef adverse) si ghidata de nivelul plasmatic
- nivelul plasmatic ajuta la depistarea non-compliantei sau a unei absorbtii deficitare in cazurile de control inadecvat al crizelor
- pt controlul crizelor focale sunt necesare niveluri serice mai mari decat pt controlul crizelor generalizate
86
principiile medicatiei anti-epileptice
- o parte din moleculele AED se leaga de albumine => nu strabat BHE → risc de intoxicatie la un nivel seric scazut al AED la pacientii cu hipoproteinemie (pacienti malnutriti, cu boli cronice)
o alte AED au metaboliti activi care nu se dozeaza si pot fi toxici (ex: epoxid de CBZ)
o in alte cazuri un AED interactioneaza cu metabolismul altuia – ex: VAL inhiba hidrolaza epoxidului CBZ => acumulare toxica
- farmacocinetica e importanta in toxicitate si nivelul seric atins cu modificarea dozelor:
o fenitoinnul – datorita saturatiei enzimei hepatice cinetica e nonliniara odata ce c% > 10mg/ml; ↑ D de la 300 la 400mg/zi => ↑ disproportionata a nivelului seric si ef toxice
o CBZ isi induce propriul metabolism → dozele care initial controlau crizele nu mai sunt eficiente cateva sapt mai tarziu
87
interactiuni intre medicamentele antiepileptice
- VAL + fenitoin, fenobarbital
o VAL inlocuieste moleculele acestor medicamente din legatura cu prot serice => ↑ nivelul seric => acumularea formei active a fenitoin si fenobarbital
- cloramfenicolul + fenitoin, fenobarbilta => det acumularea fenitoinului si fenobarbitalului
- eritromicina + CBZ => det acumularea CBZ
- antiacide + fenitoin => ↓ c% plasmatica fenitoin
- atihistaminice + fenitoin => ↑ c% plasmatica fenitoin
- salicilatii + AED => ↓ nivelul plasmatic AED, dar ↑ fractia libera prin deplasarea AED de pe prot transportoare
- fenobarbital, CBZ - ↓ eficienta warfarinei
- fenitoinul – poate modifica INR in orice sens
- fenitoin, CBZ, barbiturice - ↓ eficienta contraceptivelor orale
88
functiaq hepatica si renala
- cea mai mare parte a AED se metaboliz in ficat
- cand exista insuf hepatica sau hipoalbuminemie → dozarea de mai multe ori a nivelului plasmatic al AED
Functia renala
- LEV, gabapentin, pregabalin – extretati renal → in insuf renala trebuiesc ajustate dozele
- uremie => modif nivelului plasmatic
- in stadiile teminale de insuf renala → c% plasmati de AED treb sa fie intre 1-2 mg/ml
- dializa indeparteaza fenobarbitalul si ethosuximida => ↑ doza medicam
- in dializa => ↓ nivelul prot => ↓ nivelul plasmatic al fenitoinului → se dozeaza si fractiunea libera (nelegata de prot) a fenitoinului
89
efecte teratogene ale medicatiei antiepileptice
- medicatia AED nu trebuie oprita si nici doza nu trebuie redusa in sarcina
- AED (fenitoin, CBZ, fenobarbital, VAL, LAM) sunt tolerata in sarcina
- nivelul plasmatic al AED ↓ si sunt eliminate mai repede din organism
- risc ↑ pt valproat pt efecte teratogene, comparativ cu celelalte AED
o usoara ↓ IQ
o cheilopalatoschizis, dismorfism facial
o malf SNC si sistemului somatic apar mai des
o risc pt defecte de tub neural
- riscul efectelor cogenitale majore e mai mic (4-5% in tratam AED vs 2-3% general)
- risc efecte congenitale majore si minore: 20% in tratam cu AED vs. 9% general
- hipoplazie mediofaciala (nas scurt, filtrum mic, distanta mica intre ochi) si hipoplazia degetelor la mamele tratate cu AED (13%, 8%)
90
efecte teratogene ale medicatiei antiepileptice
- IQ scazut mama + tratam fenitoin sau CBZ => ↓ usoara IQ
- defecte de tub neural – risc usor ↑ (mai mare pt valproat)
o admin de folat inainte de conceptie ↓ riscul; nu e sigur daca e valabil si pt valproat
o risc ↑ cand se asociaza mai multe AED → se prefera monoterapia
o risc ↑ in familiile cu antecedente
- daca o femeie cu epilepsie fara tratam AED inainte de sarcina rpezinta convulsii in timpul sarcinii → fenitoina sau levetiracetam
- daca o femeie afla ca e insarcinata in perioada de tratam AED → nu se schimba tratamentul (chiar si pt valproat)
- eclampsie → sulfat de magneziu
91
eruptii cutanate legate de antiepileptice
- cele mai frecv reactii idiosincrazice ale AED
- in primele luni de la introducere (mai ales prima luna)
- compusi aromatici (fenitoin, fenobarbital, CBZ, LAM, primidona) – cel mai des responsabile
o exista o reactivitate incrucisata
- tipic – eruptie maculopapulara trunchi ce dispare in cateva zile de la intreruperea tratam
- posibile reactii severe – sdr Stevens-Johnson, etritem multiform, necroza toxica epidermica (mai ales in cazul LAM)
- asoc polimorfisme genetice HLA-B1502, HLA-A3101 => risc de reactii adverse cutanate severe
- alta complic sistemica: febra mare + eruptie cutanata + limfadenopatie + faringita => poate fi urmata de eozinofilie si hepatita/ nefrita
- daca una din aceste reactii adv necesita schimbarea AED aromatic, acesta poate fi inlocuit cu VAL, gabapentin, TOP sau LEV (alegere in functie de tipul crizelor)
92
intreruperea tratamentului anticonvulsivant
- se face la pacientii care nu au mai prezentat o criza pt o perioada lunga de timp
Reguli:
- efectuare EEG inainte de oprirea medicatiei
o daca prezinta descarcari paroxistice → se continua tratam
o daca e normala nu influenteaza decizia de oprire
- fara criza 2 ani sub tratament cu 1 AED → 40% recurenta la 2,5 ani, 50% recurenta la 5 ani de la oprirea tratam
- o perioada mai lunga fara crize sub tratam se asoc cu o rata mai mica a recurentei crizelor la intreruperea tratam
- epilepsie mioclonica juvenila – continuat toata viata (inlocuire VAL cu LEV pt sarcina)
- epilepsie vasculara – tratam pe durata nedefinita
- epilepsie posttraumatica – scaderea crizelor si disparitia lor in 20-30 ani
In primele zile de la retragerea AED – leziune ciudata inexplicabila la nivelul speniumului corpului calos (FLAIR a IRM).
93
medicamente specifice in tratamentul crizelor epileptice-fenitoin
- blocheaza canalele de Na => blocheaza descarcarea neuronala + inhiba propagarea ictala
- inductor enximatic => interfera cu metab vit K => admin vit K si folat la gravida OBLIGATORIU; admin vit K la nou-nascut pt preventia sangerarilor
- hipersenibilitate (idiosincrazie): rash, febra, adenopatii, eozinofilie, poliarterita, rar coreoatetoza
- daca nu controleaza crizele in monoterapie → combinatie cu CBZ/ se schimba cu VAL
- supradoza => ataxie, diplopie, stupor
- hipersensibilit idiosincrazica => eruptie cutanata, febra, limfadenopatie, eozinofilie
- supradoza => ataxie, diplopie, stupor
- utilizarea prelungita => hirsutism, hipertrofie gingivala, modificarea trasaturilor faciale
- dupa decenii de utilizare => posibil neuropatie periferica, degen cerebel
- nu se admin:
o impreuna cu disulfiram, cloramfenicol, sulfametizol, fenibutazona, ciclofosfamida
o la cei cu tratam cu warfarina
94
carbamazepina
- blocheaza canalele de Na => bolcheaza descarcarea neuronala + inhiba propagarea ictala
- preferat in tratam initial (mai putine RA)
- preferat in cazul crizelor la copii (nu modifica trasaturile faciale, nu det hipertrofie gingivala sau a gld mamare)
- daca nu controleaza crizele in monoterapie → combinatie cu fenitoin/ se schimba cu VAL/ se adauga VAL
- RA ~ cu fenitoin, dar de intensit mai mica
- RA: leucopenie, pancitopenie, hipoNa (SIADH), diabet insipid → de urmarit HLG pe parcursul tratamentului
95
valproat
- mai putin eficient in tratam crizelor partiale complexe
- preferat in cazul crizelor la copii (nu modifica trasaturile faciale, nu det hipertrofie gingivala sau a gld mamare)
- eficient la copii cu absente si crize grand mal
- de prima intentie in crize de tip absenta + fotosensibilitate, mioclonus si crize clonico-tonico-clonice (inclusiv epilepsia mioclonica juvenila)
- RA: hepatotoxic, ↑ ponderal, sdr ovar polichistic, menstruatie neregulata, pancreatita, tremor, bradikinezie
- !! atentie la admin in timpul sarcinii
- VAL + CBZ => status epileptic tip absenta
96
fenobarbital si lamotrigina
- rar utilizata la adult – RA, existenta alternativelor mai bune
- RA severe: somnolenta, ↓ capacit cognitive, nistagmus, ameteli
Lamotrigina
- mecanism: blocare selecvita a canalelor lende de Na => inhiba eliberarea neurotransmit excitatori glutamat si aspartat
- de prima linie si adjuvant in tratam crizelor generalizate si focale
- alternativa buna a VAL sau pt crizele partiale
- RA: rash sever(1%) → se introduce treptat
97
levetiracetam si gabapentin
Levetiracetam
- preferat in tratam initial (mai putine RA), in cazul crizelor partiale sau generalizate
- actioneaza asupra prot veziculelor sinaptice SV2A
- initierea se face in doze treptate pt a fi mai bine tolerat
- avantaj: nu interactioneaza cu alte AED
- RA: somnolenta, depresie, iritabilitate
Topiramat
- inhibitor al recaptarii GABA
- RA: reactii cutanate severe (daca e asoc cu VAL), litiaza renala, glaucom cu unghi inchis, acidoza metaboliza hipercloremica
Gabapentin
- intensifica efectul inhibitor al GABA in creier + efect pe canalele de Ca
- eficacitate moderata in crizele generalizate sau focaled
- avantaj: nu e metabolizat hepatic
- Vigabatrin afecteaza retina → nu mai este folosit
- Tiabagin – inhibitor al recaptarii GABA
98
etosuximid
Etosuximid
- in tratamentul absentelor
- RA: somnolenta
Methsuximid:
- in tratam absentelor
- eficient in cazuri particulare cand ethosuximida si VAL au esuat
Zonisamida
- utila in epilepsie mioclonica
- tratament adjuvant in orice tip de epilepsie
- nu blocheaza canalele de Na => se poate asocia cu CBZ
Lacosamida:
- in controlul crizelor focale sau crizelor focale cu generalizare
- utilizat ca medicatie adjuvanta
- mecanism: moduleaza activit canalelor de Na voltaj-dependente
- RA: cefalee, diplopie; poate prelungi interval P-R si agravare ICC
99
tratamentul crizelor in perioada neonatala
- fenobarbital – de preferat
Sdr Lennox Gastaut
- epilepsie greu de controlat, cu 50 crize/zi
- valproat 900-2400 mg/zi poate controla crizele in 50% din cazuri
- noile medicamente (LAM, TOP, vigabatrin) – eficiente in 25% cazuri
- Clonazepam – succes limitat
Sdr Dravet = patologie a canalelor de Na
- de evitat AED ce blocheaza acelasi canal de Na
- tratam cu Stiripentod
Spasme infantile – ACTH sau corticosteroizi
- Vigabatrin – eficient, chiar si in scleroza tuberoasa
100
status epileptic
= convulsii generalizate recurente cu frecv care nu permite reluarea constientei in intervalul dintre crize – deces ~ 20-30%
Asociat cu:
- hipertermie, acidoza, hipoTA, insuf renala acuta (mioglobinurie)
- statusul consulsiv prelungit > 30 min => risc de encefalopatie epileptica
- IRM – anomalii semnal (FLAIR, DWI) in focar/hipocamp, frecv reversibile
Complicatii medicale acute: HTA, edem pulmonar neurogen
Cauze: toate afectiunile ce det crize pot sa produca si status
- cauze mai severe: encefalita virala sau paraneoplazica, leziuni traumatice vechi, diverse tipuri de epilepsie cu retard mintal
101
status epileptic
C1. Pacienti fara encefalopatie epiletica cunoscuta (<1/3)
1. descarcari epileptice (DE) > 2,5 Hz (>25 DE e cel mai rau in epoca de 10sec)
2. evol spatiotemporala ictala tipica:
2a: DE , sau
2b: activitate ritmica (> 0,5 Hz)
3. fen clinic ictal subtil:
3a: DE, sau
3b: activitate ritmica (0,5 Hz)
4. daca criteriile 1-3 nu sunt indeplinite, dar din urmatoarele patter-uri unul este prezent – admin ADE dupa analiza atenta:
4a: DE < 2,5 Hz cu fluctuatii, sau
4b: activitate ritmica (>0,5 Hz) + fluctuatii, sau
4c: activit ritmica (0,5 Hz) fara fluctuatii
C2. Pacienti cu encefalopatie epileptica cunoscuta – 1 criteriu de la C1 + 1 din urmat:
- creste amplitud sau frecv comparativ cu baseline cu modif clinice observabile
- amel clinica EEG la 10 min dupa admin i.v. AED
Date clinice
- tranzitie de la status premorbid la cel curent al bolii in min-ore
- pacient fara amel semnificativa in ultimele min-ore
- fara informatii obtinute prin imagistica cerebrala pt a explica pattern EEG
- fara deranjamente metabolice/toxicologice care sa eplixe pattern EEG
102
tratamentul statusului epileptic
- 0-5 min – faza de stabilizare
o Intervent pt departamentul UPU, pacient internat sau prespital
1. Stabilizare pacient (cai aeriene, respiratie, circulatie, dizabilitate – examen neuro)
2. Intervalul de timp de la debutul crizei, monit semne vitale
3. Eval oxigenarii, admin oxigen prin canula nazala/masaca, IOT la nevoei
4. Initiere monit ECG + monit TA, EKG
5. Acces i.v. si recoltare biochimie, HLG, screening toxicologic, nivel seric AED
6. Recoltare glicemie – daca < 60mg/dl =>
a. la adult: 100mg thiamina i.v., apoi 50ml D50W i.v.
b. la copii ≥ 2 ani: 2 ml/kgc D25W i.v.;
▪ < 2 ani: 4ml/kgc D12,5 W
D25W = dextroza 25% in apa
Criza continua? NU – daca e la baseline, tratament simptomatic. DA => vezi mai jos
103
tratamentul statusului epileptic
- 5-20 min – faza terapiei initiale
Terapia initiala – o benzodiazepina – Nivel A, I
I: Midazolam i.m. (10mg pt > 40kg, 4mg pt 13-40 kg, doza unica)
Lorazepam i.v. (0,1mg/kgc/doza, max 4mg/doza, se poate repeta odata)
Diazepam i.v. (0,15-0,2mg/kgc/doza, max 10mg/doza, se poate repeta odata)
II: Daca nici una din varientele de mai sus nu este disponibila:
Phenobarbital i.v. (15mg/kgc/doza, doza unica)
Diazepam i.r. (0,2-0,5 mg/kgc, max 20mg/doza, doza unica)
Midazolam 0,2 mg/kg iv. doza de incarcare, apoi perfuzie continua 0,1-0,4 mg/kg/h;
Apoi imediat se admin doza de incarcare de fenitoin (20mg/kg) iv., cu o rata < 50mg/min
o admin mai repede poate det hipoTA sau stop cardiac => monit EEG si TA
o se admin iv. diluat in solutie salina; nu se admin i.m.
In afara spitalului se poate admin lorazepam sau midazolam i.m.
Criza continua?
o Nu – daca e la baseline, tratam simptomatic + antiepileptic cu atiune lunga
▪ o alternativa e fosfenitoin hidrosolubil, se admin in aceleasi doze ca fenitoinul dar poate fi inj in doze de 2x mai mari
o DA => vezi mai jos
104
tratamentul statusului epileptic 20-40 min
- 20-40 min – a doua faza de terapie
Se alege a II-a linie de tratament in doza unica:
Fosfenitoin i.v. (20mg/kg, max 1500mg /doza, doza unica)
Acid valproic i.v. (40mg/kg, max 300mg/doza, doza unica)
Levetiracetam (60mg/kg, max 4500 mg/doza, doza unica)
Daca nici una de mai sus nu sunt disponibile: Phenobarbital i.v. (15mg/kg, doza maxima)
Criza continua? Nu – daca e la baseline, tratam simptomatic. Da => vezi mai jos
- 40-60 min – a 3-a faza de terapie
Repeta terapia de linia II
Doze anestezice de
o Thiopental bolus 4mg/kg, apoi aditional bolus 50mg la 3 min pana se termina statusul
o Midazolam
o Pentobarbital: doza initiala 5mg/kg, apoi admin 0,5-2mg/kg/h
o Propofol: doza initiala 2mg/kg, apoi admin 10mg/kg/h
o la fiecare 12 sau 24h se scade doza pt a det daca crizele au incetat
- daza si asa persista statusul epileptic:
o isofluran – anestezic volatil
o la pacientii cu status intratabil, medicii depind de fenitoin, fenobarbital si masuri generale de suport vital
o ultima masura: ketamina + midazolam iv.
105
tratamentul statusului epileptic
In cazul esecului tratam anticonvulsivant, se poate induce paralizia musculaturii (ex: pancuronium). Nu se recomanda utilizarea blocantilor neuromusculari fara a incerca sistarea crizelor
Crize repetitive in care pacientul e constient intre crize:
- diazepam gel admin intrarectal
- midazolam admin nazal sau bucal (5mg/ml, 0,2 mg/kg nazal, 2-10mg bucal)
o midazolamul e de preferat, produce mai putin detresa respiratorie, mai eficient in controlul crizelor
Status epileptic prin crize tip absenta:
- lorazepam, valproat sau ambele (iv.) + ethosuximida
Statusul nonconvulsivant
- tratat asemanator cu cel grand mal
106
tratamentul chirurgical al epilepsiei
- rezectia chirurgicala a focarului epileptic care nu mai raspunde la tratam anticonvulsivant intens si prelungit
- 60% din epilepsiile focale raspund la tratament medicamentos; din cele care nu raspund, foarte rar vor fi controlate prin adaugarea unui al 2-lea sau al 3-lea AED
- determinarea focarului epileptogen:
o analiza clinica
o analiza imagistica
o analiza EEG + inregistrari cu electroi de profunzime sau subdurali
- cei mai buni candidati: crize focale si alterarea constientei, cu un focar temporal unilat
- dupa operatie, marea majoritate continua tratam AED
- dintre cei operati, 10% nu prezinta imbunatatire, iar 5% se agraveaza
- alte proceduri chirurgicale in cazuri selectionate:
o sectionarea corpului calos – metoda paliativa
▪ cele mai bune rezultate au fost in cazul epilepsiilor intratabile cu crize focale sau secundar generalizate, mai ales in cazul crizelor atone cu caderi
o hemisferectomii
o cortectomia unei intregi emisfere si a amigdalei si hipocampului
▪ utila la copii si adulti cu leziuni extine unilat si crize motorii si hemiplegie contralat
▪ ex: encefalita Rasmussen, b Sturge-Weber, chisturile porenecefalice
o tratam chirurgical, endovascular sau radioterpie a MAV
107
stimularea nervului vag
- utila in unele cazuri de crize partiale si secundar generalizate
- electrozii sunt conectati la nervul vag stg in dreptul bifurcatiei arterei carotide
- ↓ cu ~ 25% a frecv crizelor la pacientii care nu au raspuns la nici un tratam AED
- metode experimentale: stimularea cerebelului sau a altor struc cerebrale a fost utilizata in controlul crizelor, dar fara o dovada clara de succes
108
dieta cetogena
- cateva studii au demostrat o reducere a crizelor la 50% din pacienti, inclusiv la copiii cu handicap cu crize severe si farmacorezistente
- dieta e utilizata cel mai mult la copii cu varsta 1-10 ani
- dieta e initiata in spital prin oprirea aportului alimentar timp de 1-2 zile pt a induce cetoza → dieta ce contine 80-90% doar grasimi
- beneficiul poate sa persiste si dupa incetarea dietei
- complicatie: litiaza renala (10%)
- este tratamentul principal al copiilor cu deficit de GLUT1
109
masuri de siguranta si reglementari privind activitatea fizica si mentala
1. Conducerea autoveniculelor si epilepsia
- o persoana cu epilepsie necontrolata nu trebuie sa conduca autovehicule
- 15% din accidentele rutiere datorate crizelor epileptice s-au produs din cauza primei crize care nu putea fi anticipata
- poate relua condusul cu acordul medicului daca nu a mai avut crize pt o perioada (de obicei 6 luni sau 1-2 ani)
2. Reguli generale de igiena
- printre cei mai importanti factori declansatori ai crizelor sunt privarea de somn si abuzul de alcool sau substante
- daca se iau masuri de siguranta, inotul (daca e insotit de cineva experimentat) sau alte sporturi pot fi permise
- de evitat: manevrarea diverselor utilaje fara supraveghere, urcatul scarilor sau imbaierea cu usa inchisa
110
