carcinoma + men

Question 1

Carcinoma midollare tiroide, also epidemiologia e sopravvivenza

Answer 1

tumore di origine nueroendocrina derivante dalle cellule c, parafollicolari 1-2% di tutti i tumori della tiroide

Nell’75% è sporadico, se no MEN2
La sopravvivenza è superiore al 90% nello stadio 1, si riduce a 20% nello stadio 2
IN GENERALE a 10 anni è 60-70%, più bassa del papillare della tiroide

Question 2

caratteristica CMT

Answer 2

iperproduzione calcitonina

Question 3

cellule c

Answer 3

sistema apud
dalla cresta neurale
terzo medio sup
nel parenchima ma non raggiungono il lume

Question 4

calcitonina come terapia

Answer 4

Abbassa i livelli di calcio
ipercalcemia patologica
osteoporosi
(oggi sostituito da bifosfonati per difficoltà di reperimento del farmaco)

Question 5

MEN mutazioni

Answer 5

• men1 oncosoppressore menina

- men 2 protooncogene ret

Question 6

= e ≠ men 1 e 2

Answer 6

=
iperparatiroidismo
elevata penetranza
tumori secernenti
≠
men1 no rapporto genotipo/fenotipo

Question 7

protoncogene RET, cos’è e cosa succede nelle MEN2?

Answer 7

-Tirosin chinasico transmembrana
(Dominio extracellulare cystein-rich domain che interagisce con il ligando
Dominio intracellulare tirosin chinasico 1 e 2)
-Fisiologicamente, legame con legando autofosforilazione recettore
INVECE nella MEN2A dimerizzazione recettore indipendente->autofosforilazione
nella MEN2B autofosforilazione costitutiva del dominio tirosin chinasico intracellulare

Question 8

classificazione MEN2A

Answer 8

men2 classic carcinoma midollare, feocromocitoma, iperparatiroidismo primario
men2 associata a lichen planus, mut 634 804
men2 associata a Hirschsprung (difetto di migrazione dei precursori dei gangli enterici), mut 611 618 620 e L56M
carcinoma familiare tiroide

Question 9

MEN 2B

Answer 9

più rara, 6% dei casi di MEN
esordio precoce, aggressivo
neurinomi multipli e habitus marfanoide

Question 10

CMT presentazione

Answer 10

nodulo solitario nella porz sup media del lobo
(in ca. 70% dei casi abbiamo già interessamento linfonodale, nel 15% già sintomi compressivi, nel 10% già metastasi a distanza)
Altri sindrome con diarrea e flushing per elevati valori di calcitonina

Question 11

calcitonina

Answer 11

stimolata con (pentagastrina) calcio gluconato 25mg/kg
uomo 60pg/ml >500 
donne<10pg/ml stimolata >80

Question 12

fattori che influenzano calcitonina

Answer 12

• fumo
• ir
• tiroidite cronica autoimmune
• gastro protettori

Question 13

gestazione postoperatoria CMT

Answer 13

-no radio remnant ablation, no tsh soppressione
[Fai valutazione biochimica, dosi calcitonina e CEA, ecografia, TC e PET
e li dividi in
1. pz con risposta eccellente
2. pz con risposta biochimica incompleta
3. pz con risposta strutturale incompleta (alterzione biochimica E strutturale)
Mo, i 1. lo controlli dopo 3 mesi, fino a poi dilazionare annulamente
i 2./3. li TC o li PET con fluorodesossiglu e DOPA, e fai reintervento locale o se metastatico fai terapia con inibitori della tirosin chinasi (VANDETANIB)

Question 14

classificazione carcinoma tiroide

Answer 14

papillifero 80%
follicolare 12.5%
ossifilo o a cellule di hurtle 5.8%
anaplastico 1.7%

Question 15

NIFTP

Answer 15

carcinoma papillifero varietà follicare minimamente invasivo

intermedio tra benigno e maligno

Question 16

fattori di rischio cdt

Answer 16

eta<20 o >60
u>f
pregressa irradiazione della testa e del collo, esposizione in età pediatrica
poliposi colon, carcinoma mammario
carenza iodica, graves
familiarità con ca papillifero o tiroideo sindromico

nodulo singolo
rapido accrescimento
crescita sotto terapia con lt4
fissita e consistenza dura
dolore e sintomi compressivi

linfoadenopatia

Question 17

rischi ecografici

Answer 17

nodulo ipo-ecogeno
taller than wide
no alone periferico
irregolarità speculare o ondulata dei margini
microcalcificazione
vascolarizzazione intramurale disseminata

Question 18

TNM T

Answer 18

T1a <1cm
T1b 1-2cm limitato tiroide

T2 2-4cm limitato tiroide

T3a >4cm limitato tiroide
T3b qualsiasi dim, estensione macro a muscoli peri-tiroidei (sternoioideo, sternotiroideo, omoioideo)

T4a qualsiasi dim, invasione tessuti molli, laringe, trachea, esofago, nervo ricorrente- resecabile chirurgicamente
T4b qualsiasi dim, invasione fascia pre-vertebrale, carotide, vasi mediastinici

Question 19

TNM n

Answer 19

Nx linfonodi non valutati
N0 nessuna evidenza
N1a metastasi linfonodali del 6 o 7 lv
N1b metastasi linfonodali ai linfonodi laterali collo e retro-faringei

Question 20

TNM m

Answer 20

M0 assenza a distanza

M1 presenza

Question 21

sorveglianza attiva

Answer 21

in alternativa alla chirurgia immediata se:
tumore a basso rischio
pz alto rischio chirurigico per comorbidità
pz con breve aspettativa di vita
pz con malattie trattate con priorità

Question 22

esami preoperatori dtc

Answer 22

ecocolor doppler necessario nel preop
TAC/RM x stadiazione
se linfo sospetti agoaspirato ecoguidato e dosaggio tireog su liquido di lavaggio
[se sospettiamo carcinoma localmente avanzato facciamo imaging pesante TAC e RM)

Question 23

chirurgia dtc

Answer 23

<1 cm no estensione e n0: lobectomia
1-4 estensione o m: tiroidectomia tot
radiazioni infanzia: tiroidectomia tot

microcarcinoma papillare multifocale <5: lobectomia
“ >5: tiroidectomia tot

Question 24

terapia radiometabolica

Answer 24

ablazione residui
esecuzione wbs
> accuratezza diagnostica dosaggio tg

Question 25

indicazioni rra

Answer 25

basso rischio t1 n0 m0: no intermedio t1-t2, n1, m0: da considerare [soprattutto in pz con più di 55 anni, tumori voluminosi, istologia aggressiva o evidenza di impegno linfonodale] alto rischio t3-4, qualsiasi n e m: si

Question 26

follow up cdt

Answer 26

ecografia tireog basale o con thyrogen total body [in casi selezionati] tsh e ormoni tiroidei [per decidere se tenere il pz in tireosoppressione]

Question 27

dosaggio tg

Answer 27

sottostima tg in presenza ac antitg persistenza ac anti tg valore prognostico dosaggi immunometrici possono sottostimare tg x hook effect

Question 28

thyrogen

Answer 28

tsh ricombinante alternativo alla sospensione tiroxinica per la rra follow up

Question 29

risposta al trattamento

Answer 29

eccellente se no morfologia e biochimica persistenza biochimica (se la Tg in terapia tiroxinica soppressiva è >1, >10 senza soppressione) persistenza morfologica indeterminata (0.2 e 1 di Tg sotto soppressione)

Question 30

varianti carcinoma papillifero

Answer 30

classica follicolare aggressiva: hobnail; cellule alte; solida; colonnare; insulare

Question 31

Variante carcinoma follicolare

Answer 31

- minimamente aggr | - fortemente aggr

Question 32

Poco differenziati

Answer 32

- oncocitico/ cellule di hurtle - scarsamente differenziato/insulare - anaplastico

Question 33

non tireocitici

Answer 33

- midollare - linfoma tiroideo - sarcoma tiroideo - metastasi

Question 34

°Differenza con la pregressa stadiazione TNM

Answer 34

1. il termine "limitato alla tiroide" include anche minima estensione nel connettivo peritiroideo o nei mm peritiroidei 2. La macroscopica invasione extratiroidea è stata riclassificata 3. Il cutoff anagrafico che influenza la prognosi è stato alzato da 45 a 55 anni 4. Basta la negatività radiologica senza biopsia per escludere metastasi DOWN GRADING

Question 35

°Prognosi generale CDT

Answer 35

è molto favorevole 5-20% danno metastasi linfonodali, meno del 10 a distanzaa e meno del 5 ha mortalità tumore specifica La sopravvivenza a 10 anni è 93% nel papillare, 85% nel follicolare, molto molto scarsa nell'anaplastico (15% che è in realtà <2% di solit)

Question 36

°Sostanze iodate e terapia radiometabolica

Answer 36

il pz non deve assumere iodio, perchè sennò lo iodio radioattivo lo diluiamo No mezzi di contrasto iodati idrosolubili (un mese), no liposolubili (più mesi) no Amiodarone (mesi) nessun prodotto a base di iodio (anticellulite, dentifrici iodati, alghe marine, stocazzo, Lugol, multivitaminici)

Question 37

°Dosaggio TGB

Answer 37

I nuovi dosaggi immunochemiluminometrici hanno sensibilita di 0.1-0.2 ng/ml, ciò ha migliorato di molto l'accuratezza diagnostica nel follow up. Per valori più bassi di questi non serve la stimolazione con TSH DEVI sempre dosare gli Ab anti Tg, perchè se no sottostimi. Posso sottostimare per valori altissimi di Tg, per hook effect-> test di diluizione

Question 38

°Cosa si fa se il pz ha una persistenza biochimica o morfologica, iodio refrattario o progressione di malattia?

Answer 38

Fai radioterapia esterna, più raramente inibitori della tirosinchinasi LEVANTINIB con 24 mg che puoi scendere poi fino a 20-14-10mg se effetti collateral

Question 39

°Cos'è lo Zometa?

Answer 39

E' un bifosfonato potentissimo (OVER9000) Acido zoredronico L'uso preoperatorio è stato correlato con la Hungry Bone Syndrome

Question 40

°MEN1

Answer 40

Gene Menina, oncosoppressore Ipofisi, Paratiroidi e Pancreas (neuroendocrini gastropancreatici) Tra i gastropancreatici abbiamo carcinoidi (marker 5idrossiindolacetico), insulinomi o glucagomi (ipo e iperglicemia), gastrinomi ( e ti da Zollinger Ellison)

Question 41

°MEN2

Answer 41

Gene RET, oncogene MEN2A (iperparatiroidismo primario 10-20%, carcinoma midollare della tiroide 90% e feocromocitoma 50%) MEN2B (CMT 100%, feocromocitoma 50%, caratteristiche fenotipiche tipo habitus marfanoide, neurinomi multipli e ganglioneuromi)

Question 42

°Quali sono le mutazioni più frequenti nelle MEN2?

Answer 42

La maggior parte delle mutazioni è localizzata sugli esoni 10 11 13 14 15 16 Recentemente nel laboratorio di Dexter della Paragliola, esone 2 L56M POSIZIONI PIU' FREQ: Nella MEN2A è 634 esone 11 (Cystein rich domain) Nella MEN2B è 918 esone 16 (tirosin chinasico) also esone 10, posizione 620 esone 15 codone, posizione 891 Vabbè la fiera delle cose inutili per dire una cosa importante: se la mutazione è germinale tu valuti i parenti di primo grado e soprattutto fai tiroidectomia profilattica, che è indicata in fasce di età diverse a seconda della mutazione (Tipo 918 lo levi nei bambini di nove mesi)

Question 43

°Diagnosi biochimica di CMT

Answer 43

Dosaggio calcitonina e CEA (Antigene carcino-embrionale) Importante ruolo è rivestito dalla calcitonina stimolata con pentagastrina o calcio gluconato 1. La pentagastrina non la usi più (o.5mcg/kg)e prelievi a 0' 2' 5' 10' 15' PATOLOGICA se >100pg/ml 2. Calcio Gluconato, 25mg/kg prelievi agli stessi tempi, effetti collaterali più lievi ma ocho a cardiopatie che lo schiatti ECG PRIMA DEL TEST

Question 44

°Cut off calcitonina basale

Answer 44

``` Basale: M: 60pg/ml F: 10pg/ml (devi considerare che il pz non sia fumatore, insufficienza renale, tiroidite cronica autoimmune, gastroprotettori-> in tutti questi casi aumenta la calcitonina) Passi a un test di stimolo se M: >80 pg/ml F: >25pg/ml Zona grigia in between, puoi avere semplicemente iperplasia cellule C ```

Question 45

°Cut off calcitonina stimolata

Answer 45

F: >80pg/ml M: >500pg/ml VAI DRITTO IN CHIRURGIA

Question 46

°Imaging CMT quali sono le differenze con gli altri istotipi?

Answer 46

Nessuna

Question 47

°Come facciamo Dx di CMT in anatomia patologica?

Answer 47

E' utile, facciamo FNAB, sensibilità 50-80%, meglio se fai colorazione IIC per calcitonina Puoi anche dosare la calcitonina su liquido di lavaggio, soprattutto se citologia indeterminata

Question 48

°Perchè conviene dosare la calcitonina nella gestione clinica di un nodulo tiroideo?

Answer 48

Vero è che rappresenta l'1% dei k tiroide, ma nella gestione del pz è comodo perchè noi facciamo una linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale, e se i valori di calcitonina sono molto alti, anche del compartimento laterale

Question 49

°Gestione clinica di un CMT

Answer 49

Partiamo dalla diagnosi a FNA di CMT 1. Dobbiamo escludere MEN (sequenziamo gli esoni 10-16 di RET), se positivi cerchiamo iperparatiroidismo e feocromocitoma. 2. Dobbiamo valutare la Calcitonina, per stabilire l'estensione dell'intervento SE >500pg/ml dobbiamo fare il TNM (cioè escludere le metastasi, con TC o RM)