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Médicaments du système digestif II > Cas cliniques diabète > Flashcards

Cas cliniques diabète Flashcards

1
Q

Patiente de 54 ans. Nouveau dx de diabète de type II. HbA1c à 7.6%. Ne prend aucun médicament pour le diabète pour l’instant. Dyslipidémie, aucun autre problème de santé.

  1. Quelle serait sa cible d’HbA1c?
  2. Quelles cibles de glycémies AC allez-vous viser?
  3. Quel traitement pharmaco allez-vous lui suggérer de débuter en première ligne et quelle sera la dose cible?
A
  1. 6.5% et moins (bonne santé, peu de risque d’hypo)
  2. Entre 4 et 7 mmol/L
  3. Metformin = cible 1000 mg BID am + souper
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Q

Comment peut-on minimiser les EI digestifs du metformin?

A

Débuter à petite dose

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3
Q

À long terme, quelle déficience peut être remarqué chez les patients prenant du metformin?

A

Vitamine B12

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4
Q

Quels médicaments augmentent le risque de déficit en B12 sous metformin?

A

IPP et anti-H2

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Q

Aux combien de temps est-il suggéré d’augmenter les doses de metformin selon tolérance?

A

Aux 1 à 2 semaines

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6
Q

Vrai ou faux. Un patient qui mentionne une intolérance au metformin ne devrait jamais en reprendre.

A

Faux. Questionner le patient sur son intolérance. À quelle dose? Possible de recommencer à 125 mg DIE chez ceux qui mentionnent un ATCD d’intolérance.

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7
Q

À quel moment doit être pris le metformin 24h, idéalement?

A

Au souper

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8
Q

En combien de temps visons-nous l’atteinte de la cible visée d’HbA1c selon les lignes directrices canadiennes de diabète?

A

3 mois

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9
Q

Après 5 mois de metformin (rendu à 1000 mg BID), l’HbA1c d’une patiente de 54 ans est à 7.3%. Pas d’ATCD CV ou rénaux connus. Quelle serait la marche à suivre pour la suite?

A

Plusieurs choix possibles:
Sulfonylurées
aGLP-1
iSGLT2
iDPP4

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10
Q

Quoi considérer avant de suggérer un antihyperglycémiant?

A

ATCD CV et rénaux (PRIORITÉ)
Poids
Risque d’hypo
Voie d’administration
Assurances
Fonction rénale
Espérance de vie
Choix du patient

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11
Q

Vrai ou faux. Les sulfonylurées perdent de l’efficacité à long terme à cause de l’épuisement du pancréas.

A

Vrai

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12
Q

Quel suivi est primordial avec les sulfonylurées et les méglitinides?

A

Glycémies (patient doit avoir un glucomètre)

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13
Q

Les inhibiteurs DPP-4 sont-ils bien tolérés?

A

Généralement très bien tolérés

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14
Q

Quels antihyperglycémiants sont les plus efficaces mise à part l’insuline?

A

Agoniste GLP-1

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15
Q

Comment le Rybelsus doit-il être pris?

A

À jeun (au moins 30 minutes avant le déjeuner) avec peu d’eau (120 ml ou moins)
Ne peut être écrasé ou coupé

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16
Q

Quels sont les EI caractéristiques des inhibiteurs SGLT-2?

A

Mycose génitale
Pollakiurie, polyurie
HypoTA
Infections urinaires
Acidocétose diabétique

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17
Q

Quels suivis caractéristiques doivent être faits avec les inhibiteurs SGLT-2?

A

Fonction rénale
Ions
TA
Infections fongique
Poids

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18
Q

Dans quel cas suggérons-nous les thiazolidinediones?

A

Dernier recours

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19
Q

Quels sont les EI importants des thiazolidinediones?

A

OMI
Insuffisance cardiaque (éviter si ATCD)
Augmentation de l’incidence de fractures
Cancer de la vessie
Augmentation possible du risque d’événements CV

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20
Q

Dans quels cas doit-on cesser un thiazolidinediones et référer le patient?

A

Gain de poids de plus de 3 kg en 2 semaines avec symptômes suggérant une insuffisance cardiaque (OMI, dyspnée, fatigue inhabituelle)
Pioglitazone = s/sx d’un cancer de la vessie (sang dans l’urine, urgence mictionnelle nouvelle, douleur à la miction)

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21
Q

Quelle serait la recommandation d’antihyperglycémiant (en ajout au metformin) chez une patiente qui n’atteint pas ses cibles et ayant déjà fait un évènement CV dans le passé?

A

Agoniste GLP-1 ou inhibiteur SGLT-2

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22
Q

Vrai ou faux. Seul l’empagliflozine démontre une diminution marqué du taux d’hospitalisation pour IC.

A

Faux. Tous les inhibiteurs SGLT-2 le démontrent.

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23
Q

Patiente de 54 ans avec diabète de type 2. Prend:
Metformin 1000 mg BID
Gliclazide MR 120 mg
Dapagliflozine 5 mg die (dose max tolérée)
Dulaglutide 1.5 mg SC 1x/semaine
Insuline glargine 28 unités DIE

Elle présente maintenant des hypoglycémies.

  1. Parmi les molécules à son dossier, lesquelles sont les plus à risque de causer des hypo?
  2. Quel/quels ajustements pour la sécurité allez-vous faire?
A
  1. Gliclazide MR et insuline
  2. Diminuer la dose de basaglar de 10 à 20%, donc 22 à 25 unités HS
    OU
    diminuer la dose de gliclazide MR de 120 à 90 ou 60 mg DIE
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24
Q

Entre le semaglutide SC/PO et le liraglutide, lequel de ces traitements a les critères de remboursement suivants à la RAMQ?

=> Patient DB2 dont le contrôle glycémique est inadéquat
=> En association avec metformine
=> IMC > 30 kg/m2
=> iDPP4 contre-indiqué, non toléré ou inefficace

A

Liraglutide (et dulaglutide)

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25
Q

Entre le semaglutide SC/PO et le liraglutide, lequel de ces traitements a les critères de remboursement suivants à la RAMQ?

=> Patient DB2 dont le contrôle glycémique est inadéquat
=> En association avec metformine
=> Lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non-tolérée ou inefficace

A

Semaglutide

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26
Q

Patient de 92 ans, 72 kg, vient d’être admis en CHSLD, car besoins trop importants. Son HbA1c est à 6.8%. Il prend les médicaments suivants:

Metformin 1000 mg BID
Gliclazide MR 60 mg DIE
Sitagliptine 50 mg DIE
Rivastigmine 3 mg BID

Avez-vous des suggestions quant au traitement pour le diabète? Et quel suivi devrait être fait?

A

Patient fragile
Puisqu’il prend sulfonylurée, son risque d’hypo est plus élevé, donc sa cible d’HbA1c devrait être de 7.1 à 8.5%
Donc, cesser gliclazide (et probablement sitagliptine éventuellement)

Suivi: glycémie AC die, en alternant les moments de la journée + suivi dans 2 à 4 semaines

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27
Q

Quel est le premier choix de traitement pour un diabétique âgé avec une ClCr < 30 ml/min?

A

iDPP4

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28
Q

Pour les iSGLT-2, à partir de quelle clairance l’effet sur la glycémie diminue, mais les bénéfices CV et rénaux demeurent?

A

< 45 ml/min

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29
Q

Que devrions-nous surveiller chez les patients IR qui prennent un agoniste GLP-1?

A

Déshydratation résultant de vomissements/diarrhées pourrait causer IRA = important de titrer lentement pour éviter les nausées

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30
Q

Quels sont les antihyperglycémiants CI avec une clairance < 30 ml/min?

A

iSGLT2 (ne pas introduire, mais on peut se rendre jusqu’à 20 ml/min avec l’invokana)
Metformin (ne pas introduire, mais possible à 500 mg DIE entre 15 et 29)
Diabeta (glyburide)

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31
Q

Vrai ou faux. L’effet néphroprotecteur de iSGLT2 n,est pas dose-dépendant.

A

Vrai

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32
Q

Quelles sont les recommandations de l’étude KDIGO concernant les iSGLT2?

A

iSGLT2 recommandés chez les patients avec DB2 avec IRC et DFGe de 20 ml/min et +

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33
Q

Une patiente de 78 ans passe vous voir en pharmacie car elle se sent étourdie, surtout lorsqu’elle se lève rapidement. Les symptômes sont présents depuis 2 semaines et sont incommodants. Elle prend:
Metformin 500 mg DIE
Sitagliptine 100 mg DIE
Empagliflozine 25 mg DIE
Son HbA1c est de 7.6%.

Pouvez-vous identifier une molécule qui serait à risque de causer des étourdissements?

Quelles seraient vos recommandations?

A

Empagliflozine (iSGLT2) = à risque d’étourdissements, d’hypoTA, et d’hypotension orthostatique

Diminuer dose à 10 mg die (effet souvent dose dépendant) + suivi glycémies, TA et étourdissements dans 2 semaines

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34
Q

Patient de 90 ans. DB2 depuis 8 ans, infarctus du myocarde en 2015 et 2 hospitalisations récentes pour IC. Prend Metformin 500 mg DIE, Candesartan 8 mg DIE, Bisoprolol 5 mg DIE et ASA 80 mg DIE. Son HbA1c est de 7.9% (cible 7.5%).

Son md de famille vous demande lequel des iDPP4 devrait-il débuter. Quelle molécule lui suggérez-vous?

A

Sitagliptine ou Linagliptine

(saxagliptine et alogliptine augmentent le risque d’IC)

35
Q

Patient de 58 ans. DB2 depuis 10 ans. Prend metformin 1000 mg BID, gliclazide 60 mg DIE, sitagliptine 100 mg DIE. Son HbA1c est de 8.5%. Il apporte une prescription de Semaglutide 0.25 mg SC 1x/semaine x 4 semaines puis 0.5 mg SC 1x/semaine.

Devrez-vous suggérer des ajustements de la médication antidiabétique déjà en place)?

A

Analogue GLP-1 et inhibiteurs DPP4 sont tous les deux des incrétines, ils jouent dans la même chaîne. Il n’est donc pas nécessaire d’avoir les deux.

On cesse donc le sitagliptine.

36
Q

Pourquoi ne peut-on pas combiner le repaglinide à une sulfonylurée?

A

Duplication thérapeutique

37
Q

Pourquoi ne peut-on pas combiner de l’insuline rapide aux sulfonylurées ou méglitinides?

A

Risque d’hypos

38
Q

Pourquoi ne peut-on pas ajouter un 3e ou 4e classe à la thérapie lorsque les agents en cours ne sont pas à dose optimale?

A

Il faut se garder des options pour le futur

39
Q

Pourquoi ne peut-on pas débuter un iDPP4 à demi-dose?

A

Pas nécessaire si fonction rénale permet pleine dose

40
Q

Patient de 76 ans. DB2 depuis 28 ans et HTA. Prend metformin 850 TID, pioglitazone 30 mg DIE, irbesartan 150 mg et furosémide 20 mg DIE. Son HbA1c est à 7.3%. Il remet une ordonnance pour augmenter son furosémide à 40 mg DIE.

Devrez-vous faire une intervention avant de servir celle-ci?

A

Parmi les EI du pioglitazone: IC, OMI, gain de poids

Donc, on cesse pioglitazone selon la loi 31 pour sécurité
Conserver augmentation de furosémide à 40 mg pour traiter les sx immédiats puis faire un suivi
Suggérer ajout d’une autre molécule pour diabète si cibles non atteintes

41
Q

Patiente de 45 ans. Poids 120 kg. DB2 depuis 3 ans, dyslipidémie, HTA et obésité. Prend metformin 850 BID, gliclazide 120 mg DIE, sitagliptine 100 mg DIE, atorvastatin 20 mg DIE et amlodipine 5 mg DIE. HbA1c à 7.2%. Assurance privée.

Son md de famille veut atteindre une cible de 6.5 à 7% tout en favorisant une perte de poids. Que lui suggérez-vous?

A

Rx qui font le plus perdre de poids = agonistes GLP-1 et iSGLT2

  1. Optimiser metformin à dose maximale
  2. Ajouter un agoniste GLP1
42
Q

Vrai ou faux. Il est fortement recommander d’augmenter la dose d’Ozempic à 2 mg lorsque perte de poids insuffisante.

A

Faux. Pas une grande différence entre les deux, autant au niveau du poids (-14.1 vs -12.5 lbs) qu’au niveau de l’HbA1c (-2.1% vs -1.9%), surtout considérant que c’est le double du prix par mois. À voir si le patient veut payer (2 mg non payé par RAMQ)

43
Q

Patiente de 45 ans. Poids 120 kg. DB2 depuis 3 ans, dyslipidémie, HTA et obésité. Prend metformin 850 BID, gliclazide 120 mg DIE, atorvastatin 20 mg DIE et amlodipine 5 mg DIE. HbA1c à 7.2%. Assurance privée.

Nous introduisons le Rybelsus. Devons-nous réduire la dose des autres hypoglycémiants au dossier à l’introduction de la sémaglutide PO?

A

On pourrait diminuer sulfo pour diminuer le risque d’hypo (mais pas d’urgence, demi-vie d’environ 1 semaine pour Rybelsus, état d’équilibre en 5 semaines).

Dépend des glycémies de base de la patiente = si elle est toujours proche d’une hypo, on peut diminuer le sulfo dès l’introduction du rybelsus

44
Q

Patiente de 56 ans. A débuter liraglutide il y a trois semaines avec la prescription suivante:

Liraglutide 0.6 mg SC die x 7 jours puis 1.2 mg SC die x 7 jours puis 1.8 mg SC die

  1. Elle se plaint de nausées importantes depuis 1 semaine, sans vomissement. Elle vous demande si cela est normal et si les nausées vont finir par disparaitre avec le temps?
  2. 2 mois plus tard, elle dit qu’elle ne peut augmenter la dose à 1.8 mg DIE car elle a trop de nausées, mais aimerait beaucoup perdre du poids. Que faire?
A
  1. No/vo plus élevé chez les aGLP-1 pris DIE
    Tolérance se développe habituellement en 2 à 4 semaines = rassurer la patient que les nausées sont souvent prononcées dans les 2 premières semaines suivant l’introduction ou l’augmentation de dose. Si nausées persistent, s’aggravent ou deviennent trop incommodantes: contacter le pcien (on pourrait diminuer la dose selon loi 31)
  2. aGLP-1 1 fois par semaine seraient mieux tolérés au niveau GI = changer pour une molécule 1 fois par semaine (dulaglutide ou semaglutide)
45
Q

Patient de 68 ans. Nous sommes samedi matin. Dit avoir oublié sa dose de dulaglutide vendredi (hier) et ne pourra pas se l’injecter avant lundi en fin d’après midi. Il vous demande quelle est la conduite car il est inquiet.

  1. Quels sont les risques?
  2. Quelles sont les recommandations?
A
  1. Hyperglycémie = demander les glycémies du patient
  2. Rassurer le patient sur l’effet résiduel du dulaglutide (demi vie de 5 jours) + peut se l’injecter si c’est dans les 3 jours suivant sa dose prévue puis poursuivre son injection vendredi comme d’habitude
46
Q

Quel aGLP-1 est le plus facile à manipuler pour un patient avec rétinopathie et vision limitée?

A

Trulicity (pas d’aiguille à changer, moins de manipulation, unidose, clic sonore lorsque la dose est complètement injectée, aiguille rétractable = plus sécuritaire)

47
Q

Patient a débuté Ozempic 0.25 mg il y a 12 jours. Bien toléré. Glycémies autour de 8-10 mmol/L AC et le md veut diminuer les glycémies rapidement pour prévenir les complications à long terme du diabète. Que dites-vous au md?

A

On augmente les doses aux 4 semaines

Aussi, une amélioration rapide de la maitrise de la glycémie a été associée à une aggravation temporaire de la rétinopathie diabétique

48
Q

Quel suivi devrait être fait avant de débuter un aGLP1?

A

Ophtalmo

49
Q

Le risque d’amputation avec le canagliflozine est-il un effet de classe?

A

Non

50
Q

Patiente de 66 ans. Infarctus du myocarde il y a deux ans, IC et DB2. Prend metformin 1000 mg BID, gliclazide MR 60 mg die, ASA 80 mg die, atorvastatin 40 mg die, bisoprolol 2.5 mg DIE et furosémide 40 mg die. Apporte une prescription d’Empagliflozine 10 mg DIE. Que devez-vous particulièrement vérifier avant de servir ce médicament?

A

Vérifier la raison du furosémide
Demander si essouflée, OMI, et vérifier sa TA

51
Q

À quel moment le risque d’infection fongique génitale est-il plus élevé avec les iSGLT2?

A

Premiers 6 mois de tx (car on élimine plus de sucre)

52
Q

Vrai ou faux. Souvent, les infections urinaires sous iSGLT2 sont légères à modérées et répondent au traitement standard.

A

Vrai

53
Q

En lien avec les infections fongiques et urinaires sous iSGLT2, quand doit-on considérer cesser le traitement?

A

Lorsque cela affecte la qualité de vie du patient
Quand les sx sont sévères
Balance risques/bénéfices

54
Q

Patient fait souvent des hypoglycémies juste avant son déjeuner, et pourtant il prend un gros déjeuner. Il prend du metformin 1000 mg BID, du sitagliptine 100 mg DIE et du repaglinide 0.5 mg TID. Il déjeune au moins 1 à 2 heures après la prise de ses médicaments. Qu’est-ce qui pourrait causer ses hypos?

A

Prend ses médicaments trop tôt
Il devrait prendre son répaglinide 15 minutes avant les repas (ou immédiatement ou jusqu’à 30 minutes avant un repas). En le prenant à jeun, il augmente son risque d’hypo.

55
Q

Patiente de 66 ans. 53 kg. Prend metformin 850 mg TID, sitagliptine 100 mg DIE, gliclazide MR 120 mg DIE. Elle apporte une prescription d’insuline basaglar 8 ui SC HS. Est-elle adéquate?

A

Oui

56
Q

Méthode d’interprétation des glycémies:

  1. Tenter d’expliquer les valeurs ______
  2. Calculer les moyennes __ jours (à moins d’____)
  3. Commencer par corriger les _____
  4. Normaliser ensuite la glycémie du ____, puis celle du _____, du _____ et du _____
  5. Se demander si nouvelle ______ pouvant influencer les glycémies
A

abberantes
7
hypoglycémies
hypoglycémeis
matin
midi
souper
coucher
condition

57
Q

Si hypoglycémie la nuit ou au déjeuner, quelles pourraient être les insulines responsables, et quels ajustements pourraient être faits?

A

Insuline basale administrée au souper ou au coucher OU insuline prandiale-basale administrée au souper

Diminuer la dose d’insuline de 10% OU de 2 à 4 unités

58
Q

Si hyperglycémie la nuit ou au déjeuner, quelles pourraient être les insulines responsables, et quels ajustements pourraient être faits?

A

Insuline basale administrée au souper ou au coucher OU insuline prandiale-basale administrée au souper

Augmenter la dose d’insuline de 10% OU augmenter la dose de 1 à 2 unités (2 à 4 unités si glycémie de 10 mmol/L ou plus)

59
Q

Si je veux convertir la Glargine DIE vers le Dégludec, le nombre d’unité sera le même, sauf dans un cas. Lequel, et quel sera l’ajustement suggéré?

A

Si hypoglycémies récentes ou glycémies basses: diminuer la dose de 10 à 20% lors de la conversion puis faire le suivi

60
Q

Vrai ou faux. L’insuline Degludec est un très bon choix lorsqu’on commence une insulinothérapie.

A

Faux. Il n’est pas nécessairement justifié de les utiliser en premier choix pour commencer (vu le prix par exemple.

61
Q

Quand peut-on considérer l’insuline Degludec?

A

Hypoglycémies sous insuline basale glargine 100
Hypoglycémies sévères ou répétées ou haut risque
Non atteinte des glycémies AC le matin avec limitation de la titration secondaire aux hypoglycémies
Flexibilité (voyageur, horaire non standard selon mode de vie)
Dose élevées d’insulines (formulations plus concentrées disponibles)

62
Q

Patiente de 66 ans. Cibles glycémiques atteintes, mais HbA1c à 7.6% (cible 7%). Prend Metformin 850 TID, Sitagliptine 100 mg DIE, Gliclazide MR 120 mg DIE et Insuline Degludec 10 ui DIE HS. Apporte la prescription suivante:

Cesser Sitagliptine
Lispro (admelog) 100 ui/ml 2 ui SC TID aux repas

Trouvez-vous adéquat de servir cette prescription avec la médication de la patiente?

A

Non. Risque d’hypo ++ avec le gliclazide et l’insuline prandiale rapide

63
Q

Pourquoi la combinaison d’un iDPP4 et d’une insuline prandiale TID n’est pas nécessairement pertinente?

A

Les iDPP4 sont glucose dépendants, et l’insuline va diminuer le glucose à chaque repas, alors l’iDPP4 ne sera pas nécessairement efficace. On pourrait toutefois le laisser pour une insuline donnée DIE.

64
Q

Patiente de 66 ans. HbA1c à 7.6% (cible 7%). Prend Metformin 850 TID, Insuline Lispro 2 ui TID et Insuline Degludec 10 ui DIE HS. Ses moyennes de glycémies sur 7 jours sont les suivantes:

Déjeuner = 5.6
Dîner = 10.8
Souper = 8.5
Coucher = 9.2

Quel ajustement allez-vous proposer en premier?

A

Corriger les glycémies du midi (moyenne la plus élevée)

On augmente donc la dose d’Admelog du matin à 3 ou 4 unités SC AM (puisque la glycémie est > à 10)

65
Q

Patiente de 66 ans. HbA1c à 7.6% (cible 7%). Prend Metformin 850 TID, Insuline Lispro 2 ui TID et Insuline Degludec 10 ui DIE HS. Ses moyennes de glycémies sur 7 jours sont les suivantes:

Déjeuner = 5.6
Dîner = 10.8
Souper = 8.5
Coucher = 9.2

Votre collègue suggère de modifier la dose d’Admelog du matin et du souper, pour diminuer les glycémies du dîner et du coucher. Êtes-vous d’accord avec sa proposition?

A

Non. On suggère de faire un ajustement à la fois. Dans ce cas, on commencerait pas modifier la dose du matin.

66
Q

Un patient vous contact car depuis hier soir, il présente des symptômes de gastro-entérite. Quels médicaments dans son dossier doivent être suspendus parmi les suivants?

  1. Metformin
  2. Sitagliptine
  3. Gliclazide MR
  4. Telmisartan
A

1-3-4

67
Q

Un patient prend une dose de 80 mg de Telmisartan. Il a dû le cesser quelques jours pendant sa gastro-entérité, tel que suggéré par son pharmacien. Aujourd’hui, il s’alimente et s’hydrate normalement. Que pourriez-vous lui suggérer avant reprendre son traitement?

A

Puisqu’il prenait une dose élevée d’antihypertenseur, il pourrait reprendre à demi-dose pour quelques jours avant de reprendre la dose habituelle

68
Q

Quelle serait la complication de continuer son Metformin durant les jours de maladie, et quel est le principal facteur de risque?

A

Acidose lactique

FdR: Déshydratation

69
Q

Quelle serait la complication de continuer son iSGLT2 durant les jours de maladie, et quels sont les facteurs de risque?

A

Acidocétose diabétique

FdR: Déshydratation, hypovolémie, IRA, chx grave, infection grave, ROH, alimentation faible en glucides, DB1

70
Q

Quels sont les s/sx d’acidocétose diabétique à surveiller?

A

No/vo
Anorexie
Douleurs abdominales
Soif excessive
Difficultés respiratoires
Confusion
Fatigue

71
Q

Quelle serait la complication de continuer son aGLP1 durant les jours de maladie?

A

Symptômes GI (diarrhées, constipation, no/vo, dyspepsie, digestion lente, satiété précoce)

72
Q

Patiente de 66 ans vous contacte car elle a une coloscopie dans 3 semaines. Elle prend Metformin 1000 mg BID, Sitagliptine 100 mg DIE, Canagliflozine 100 mg DIE, Gliclazide MR 60 mg DIE et Insuline Basaglar 22 unités HS. Pas d’hypoglycémies dans les 2 derniers mois. Que lui recommandez-vous?

A

Suivi des glycémies QID avant les repas + HS la veille de la procédure, q4h dès le lever pour la journée de la coloscope + PRN si sx d’hypos

Si glycémie < 5: consommer liquides clairs sucrés
Si glycémie > 10: limiter liquides clairs sucrés

Metformin: suspendre J -1 et 0
Sulfo: suspendre J -1 et 0
iSGLT2: suspendre J -3, -2,-1 et 0
iDPP4: suspendre J 0
aGLP1: suspendre si dose prévue dans les 2 jours pré-procédure (ou suspendre la veille si administré DIE)
Insulines: selon le type d’insuline (ajustement à partir de jour -1, ou même -2 si patiente très à risque d’hypo)

73
Q

Patient de 79 ans. Prend Metformin 500 mg DIE, Linagliptine 5 mg DIE et Basaglar 12 unités HS. Fait des hypos la nuit (à 2h AM: 2.9 le lundi, 5.1 le mardi, 3.0 la mercredi et 3.2 le jeudi). Il mentionne manger moins ces temps-ci et ne prendre jamais de collation au coucher. Que pouvez-vous faire pour les aider et les rassurer?

A

Collation HS (glucides et protéines) en prévention des hypoglycémies lorsque la glycémie HS est < 8 mmol/L

Diminuer la dose de Basaglar de 10% (jusqu’à 20% ici vu hypo sévère) OU -2 à 4 unités = donc 9 ui HS

Suivi dans moins de 7 jours

74
Q

Quelles questions pouvons-nous poser à un patient pour déterminer la cause des hypoglycémies?

A

Nombre de repas/collations par jour?
Heure des repas et collations? Prise d’une collation HS?
Baisse d’appétit dans les dernières semaines?
Erreur de dose d’insuline?
Rotation des sites d’injection de l’insuline?
Prise d’alcool?
Niveau d’activité physique modifié?

75
Q

Définition d’une hypoglycémie sévère:

  • Hypoglycémie qui survient à n’importe quelle valeur < ___ mmol/L
  • Atteinte significative de l’état ____ et _____
  • Nécessite l’aide d’une ____ ____ pour la traiter
  • ______ de _______ possible
A

4
mental
physique
tierce personne
perte
conscience

76
Q

Vrai ou faux. Après l’administration du Baqsimi, si le patient reprend connaissance dans les 5 premières minutes, il n’est pas nécessaire de contacter les services d’urgence.

A

Faux. Il faut les contacter dès que le médicament est administré.

77
Q

En combien de temps le Baqsimi fait-il effet?

A

15 minutes

78
Q

Que peut-on faire si les glycémies d’un patient demeurent très labiles après plusieurs semaines de suivi, et dont le contrôle est très difficile?

A

Référer à l’équipe multi du GMF

79
Q

Patiente se présente à la pharmacie et dit avoir des douleurs lorsqu’elle injecte ses insulines. Elle prend:

Degludec 100ui/ml 100 ui DIE HS
Lispro (admelog) 100 ui/ml TID aux repas 60-40-25 ui

Que lui suggérez-vous?

A

Degludec: même dose, mais changer pour stylo 200ui/ml

Lispro: fractionner les doses d’insuline rapide pour éviter de dépasser 50 ui/injection

80
Q

Patiente de 47 ans. HbA1c = 7.4%. Prend Metformin 1000 mg BID, Rybelsus 14 mg DIE, Dapaglifloxine 5 mg DIE et Basaglar 24 ui DIE AM. Elle apporte une prescription pour augmenter la dose de Dapaglifloxine à 10 mg DIE. Qu’allez-vous faire avec la dose d’insuline Basaglar?

A

Il est recommandé de diminuer toutes les insulines de 20% si HbA1c du patient < 7.5-8.0 lors de l’introduction d’un iSGLT2 (diminuent souvent les besoins en insuline) = donc diminuer Basaglar à 19 ui DIE AM

Réaugmenter ensuite l’insuline aux suivis selon glycémie

81
Q

À partir de quel HbA1c devrions-nous être prudent lors de l’ajout d’un iSGLT2? Et pourquoi?

A

> 8.5%

Le mécanisme d’action est dose glucose dépendant, donc plus la glycémie est haute, plus il est puissant. Risque augmenté de diurèse massive, hypoTA, vertiges/étourdissements, perte de poids.

Pas une contre-indication, mais prudence par rapport aux effets indésirables.

82
Q

Quelle est la conduite lorsqu’on ajout un aGLP1 à un patient qui prend de l’insuline ou sulfo?

A

Diminution de toutes les insulines de 10 à 20% si HbA1c de départ < à 8%.

83
Q

Un patient avec un DB2 prend du Canagliflozine 300 mg DIE. Il désire débuter une diète cétogène et demande si cette diète est compatible avec sa médication. Que lui répondez-vous?

A

Les iSGLT2 ne sont pas compatibles avec diète cétogène. Risque d’acidocétose diabétique, même si la glycémie est bien contrôlée.

Médicaments du système digestif II (16 decks)

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