Choroba niedokrwienna serca - Przewlekłe zespoły wieńcowe (mikronaczyniowa i naczynioskurczowa)

Question 1

Dławica mikronaczyniowa - co to ?

Answer 1

Jedna z postaci dławicy BEZ istotnych zwężeń w tętnicach nasierdziowych

[wcześniej sercowy zespół X]

Question 2

Dławica mikronaczyniowa - podejrzewaj u osoby z

Answer 2

• bólem dławicowy,
• prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych
  [bądź łagodnymi zwężeniami, które są uznane za czynnościowo nieistotne (ocena w koronarografii lub angio-TK tętnic wieńcowych),]

*nieprawidłowym wynikiem czynnościowych badań nieinwazyjnych

Question 3

Dławica mikronaczyniowa - epidemiologia

Answer 3

10-20% pacjentów z dławicą piersiową stanowią osoby z dławicą mikronaczyniową

Średni wiek wystąpienia to ok. 50 lat

M<K

Question 4

Dławica mikronaczyniowa - Etiopatogeneza

Answer 4

-Zaburzenia przepływu w mikrokrążeniu wieńcowym
-Zaburzenia funkcji tętniczek

–> prowadzą do niedokrwienia mięśnia sercowego

Przyczynami tych nieprawidłowości mogą być:
* dysfunkcja śródblonka
(↓NO, ↑Endoteliny 1)
* nasilenie uwalniania adenozyny,
*nadwrażliwość na ból,
* zwiększone napięcie układu współczulnego

Wśród innych przyczyn dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego (tj. wtórna dławica mikronaczyniowa) możemy wyróżnić:
* choroby mięśnia sercowego, np.:
^ kardiomiopatia przerostowa,
^ kardiomiopatia rozstrzeniowa,
^ zwężenie zastawki aortalnej,
^ amyloidoza,
^ zapalenie mięśnia sercowego,

• przerost LK spowodowany nadciśnieniem tętniczym,
• przyczyny jatrogenne (PCI, CABG).

Question 5

Dławica mikronaczyniowa - objawy

Answer 5

Nietypowy ból dławicowy (2 z 3??) - *najczęściej
*słaba reakcja na nitrogliceryne
* zwykle trwa >10 min (nawet >30 min po zaprzestaniu wysiłku
*objawy zaburzeń lękowych z napadami lęku

Question 6

Dławica mikronaczyniowa - diagnostyka

Answer 6

Rozpoznanie: polega na wykluczeniu istotnej (lub dominującej) miażdżycy tętnic wieńcowych i innych chorób mogących być przyczyną bólu w klatce piersiowej

EKG wysiłkowe
^w razie niedostępności obrazowych badań nieinwazyjnych
^obniżenie odcinków ST
(w spoczynku zwykle EKG prawidłowe)

ECHO + Dobutamina
^zazwyczaj nie stwierdzisz zaburzeń kurczliwości LK

Scyntygraficzna próba obciążeniowa
^może wykazać ubytki perfuzji w czasie obciążenia,
^w spoczynku obraz jest prawidłowy.

Inwazyjna koronarografia lub angio-TK tętnic wieńcowych
^obraz naczyń wieńcowych jest prawidłowy,
[nie występują istotne zwężenia tętnic nasierdziowych - może być łagodne 40-60% ale nie są one istotne czynnościowo]

.

Question 7

Dławica mikronaczyniowa - 3 charakterystyczne cechy dławicy mikronaczyniowej to

Answer 7

1) dławicowy ból w klatce piersiowej,

2) niedokrwienie mięśnia sercowego
(obniżenie odcinków ST w EKG wysiłkowym, zaburzenia perfuzji w badaniach obrazowych),

3) prawidłowy obraz tętnic wieńcowych
(koronarografia lub angio-TK oraz ujemny wynik próby prowokacyjnej z acetylocholiną, tj. brak skurczu tętnic nasierdziowych).

Question 8

Dławica mikronaczyniowa - W rozpoznaniu zaburzeń przepływu w mikrokrążeniu u osób, u których objawy się utrzymują, wykorzystuje się:

Answer 8

• ocenę rezerwy przepływu wieńcowego (CFR) - metodą inwazyjną (koronarografia) lub nieinwazyjną (UKG dopplerowskie przezklatkowe, CMR lub PET),
• ocenę oporu mikrokrążenia (IMR) w koronarografii.

Zaburzenia funkcji mikrokrążenia rozpoznaje się w przypadku CFR <2,0 lub IMR ≥25 jednostek,

przy nieobecności zwężeń tętnic nasierdziowych.

Question 9

Dławica mikronaczyniowa - Diagnostyka dysfunkcji tętniczek mikrokrążenia polega na

Answer 9

Selektywnym dowieńcowym podaniu acetylocholiny (test prowokacyjny).

U osób z dławicą mikronaczyniową obserwuje się:
* pojawienie się objawów dławicowych,
* brak zmian w EKG lub zmiany niedokrwienne,
* brak skurczu tętnic nasierdziowych.

Question 10

Dławica mikronaczyniowa - leczenie ogólne info

Answer 10

*Głównym celem leczenia przewlekłego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych.

*Ocena dominującego mechanizmu zaburzeń mikrokrążenia (upośledzenie przepływu w mikrokrążeniu lub dysfunkcja tętniczek) pozwala dopasować sposób leczenia przewlekłego, w zależności od uzyskanych wyników badań

Question 11

Dławica mikronaczyniowa - leczenie - zaburzenie przepływu w mikrokrążeniu (CFR <2,0 lub IMR ≥25 jednostek) oraz ujemny wynik testu prowokacyjnego z acetylocholiną:

Answer 11

• B-adrenolityki
  (np. bisoprolol, metoprolol),

*ACEI albo ARB,

• statyny,

Question 12

Dławica mikronaczyniowa - leczenie - zmiany w EKG oraz ból dławicowy w teście prowokacyjnym, bez istotnego skurczu tętnic nasierdziowych

Answer 12

Leczenie jak w dławicy naczynioskurczowej;

I rzut:
*antag kanału Ca2+

Question 13

Dławica mikronaczyniowa - leczenie - doraźne leczenie bólu dławicowego

Answer 13

Nitrogliceryna

Question 14

Dławica mikronaczyniowa - leczenie - jak I rzut zawiedzie (chyba do obu mechanizmów)

Answer 14

II rzut:
* imipramina (niedostępna w PL)
* sildenafil,
* ranolazyna,
* L-arginina,
* metformina.

Uważa się, że pomocne w leczeniu mogą być również techniki behawioralne i trening fizyczny.

Question 15

Dławica mikronaczyniowa - Rokowanie

Answer 15

*Rokowanie jest dobre,

*jednak choroba ta zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia incydentów sercowo- naczyniowych (zawał serca, udar mózgu),

*jest ona również uciążliwa, ponieważ zastosowane leczenie farmakologiczne często jest nieskuteczne.

Question 16

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi- co to ?

Answer 16

Mostek mięśniowy to pasmo mięśnia sercowego przebiegające nad odcinkiem nasierdziowej tętnicy wieńcowej,

^powodujące zwężenie światła naczynia głównie w czasie skurczu mięśnia sercowego;

^lokalizacja – prawie wyłącznie nad gałęzią międzykomorową przednią.

Question 17

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi - objawy

Answer 17

^Ból dławicowy związany z wysiłkiem fizycznym

^Przebieg choroby na ogół łagodny

Question 18

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi- rozpoznanie

Answer 18

koronarografia

Question 19

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi- leczenie

Answer 19

• β-blokery,

*rzadziej blokery kanału wapniowego (diltiazem lub werapamil);

*[azotany są przeciwwskazane].

Nie ma jednoznacznych danych potwierdzających skuteczność leczenia inwazyjnego
(wszczepienie stentu do tętnicy uciskanej przez mostek, przecięcie mostka lub CABG).

Question 20

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi- rokowanie

Answer 20

co do przeżycia jest bardzo dobre.

Question 21

Dławica naczynioskurczowa - co to ?

Answer 21

*wywoływany przez samoistny skurcz tętnicy wieńcowej

*W typowej postaci dławica naczynioskurczowa charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinka ST w EKG
[zwykle nieprowadzącym do zawału serca]

Question 22

Dławica naczynioskurczowa - objawy

Answer 22

Ból dławicowy
*niesprowokowany,
*niejednokrotnie długotrwały,

*najczęściej między 24.00 a 6.00 w spoczynku
[ale może się pojawiać także po wysiłku]

*Nasilenie objawów jest największe w ciągu roku od wystąpienia choroby.

*Dolegliwości nawracają, ale zapadalność na zawał serca jest bardzo mała (<0,5% rocznie)

Question 23

Dławica naczynioskurczowa - rozpoznanie

Answer 23

Występowanie niesprowokowanego bólu dławicowego
+
uniesienie odcinków ST w EKG
+
skurczem tętnicy wieńcowej w koronarografii.

Question 24

Dławica naczynioskurczowa - Leczenie zachowawcze

Answer 24

1) modyfikacja czynników ryzyka – przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu, przyjmowania amfetaminy lub kokainy

2) azotan (tabletka podjęzykowa lub aerozol) w celu przerwania epizodu bólu

3) bloker kanału wapniowego w dużych dawkach p.o. –
* diltiazem , werapamil
*amlodypina, nifedypina

II rzut:
*dhp + ndhp
/
*dph/ndhp + monoazotan izosorbidu

!! β-blokery, zwłaszcza nieselektywne, są przeciwwskazane !!!

Question 25

Dławica naczynioskurczowa - leczenie inwazyjne

Answer 25

*wprowadzenie stentu w miejsce blaszki miażdżycowej odpowiedzialnej za skurcz tętnicy może łagodzić dolegliwości,

*ale u 50% chorych po zabiegu dolegliwości nawracają wskutek skurczu w innym odcinku tętnicy.

*Konieczne kontynuowanie leczenia farmakologicznego.

W razie istotnej klinicznie bradykardii lub groźnych tachyarytmii komorowych zależnych od niedokrwienia,
(gdy reakcja naczyniorozkurczowa na zastosowane leczenie zachowawcze nie jest optymalna)
–> zaleca się wszczepienie stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.

Question 26

Dławica naczynioskurczowa - rokowanie

Answer 26

95% chorych przeżywa 5 lat od rozpoznania