Choroby nerwowo-mięśniowe Flashcards
(89 cards)
1
Q
Jednostka ruchowa
A
pojedynczy neuron wraz ze wszystkimi unerwianymi przez niego włóknami mięśniowymi
2
Q
Choroby nerwowo-mięśniowe
A
choroby spowodowane strukturalnym uszkodzeniem lub czynnościowym zaburzeniem w tzw. jednostkach ruchowych, na które składają się:
• komórki ruchowe rogów przednich
• wypustki osiowe komórek ruchowych rogów przednich
• płytka nerwowo-mięśniowa
• włókna mięśniowe
3
Q
Choroby nerwowo-mięśniowe - podział w zależności od poziomu uszkodzenia jednostki ruchowej
A
- choroby obwodowego neuronu ruchowego
• ciała neuronu ruchowego w rogu przednim rdzenia kręgowego
• włókna ruchowe w nerwach obwodowych - choroby złącza nerwowo-mięśniowego
- choroby pierwotnie mięśniowe (miopatie)
4
Q
Choroby nerwowo-mięśniowe - wspólne cechy
A
• proces chorobowy dotyczy jednostki ruchowej
• podobny obraz kliniczny:
- osłabienie mięśni
- zanik mięśni
- wiotkość
• zbliżone metody badawcze i diagnostyczne:
- elektromiografia
- badanie histopatologiczne (biopsja nerwu i mięśnia)
- swoiste badania biochemiczne
5
Q
Miopatie - główne objawy
A
- niedowład
• kończyn → zwykle symetryczny, proksymalny
• mięśni twarzy, opuszkowych, oddechowych, opadanie powiek - zanik mięśni
- brak odruchów głębokich lub ich osłabienie
- ↓ napięcie mięśniowe
6
Q
Miopatie - objawy dodatkowe
A
- bolesność uciskowa mięśni → metaboliczne, zapalne
- kurcze mięśni
- miotonia → trudności w rozluźnieniu mięśni po dowolnym skurczu
- przerost mięśni
- mioglobinuria → wtórna do rabdomiolizy
- miokimie
- sztywność mięśni
- objawy chorób prowadzących wtórnie do miopatii
7
Q
Miotonia
A
• zaburzenie kurczliwości mięśni • utrzymywanie się skurczu mięśnia, często przez kilka sekund, mimo próby jego rozluźnienia • występuje w : - dystrofii miotonicznej - paramiotonii wrodzonej - porażeniu okresowym hiperkaliemicznym - miotonii wrodzonej - neuromiotonii • EMG → rytmiczne wyładowania • różnicowanie → fascykulacje, miokimia → odnerwienie mięśnia
8
Q
Zmiany objętości mięśni
A
- charakterystyczny zanik mięśni proksymalnych (dystalnych charakterystyczny dla neuropatii)
- przerost mięśni → wczesny objaw niektórych dystrofii → gromadzenie się tkanki tłuszczowej → pogłębienie osłabienia siły mięśniowej → rzekomy przerost mięśni
9
Q
Miopatie uwarunkowane genetycznie
A
1. dystrofie mięśniowe • dystrofia Duchenne'a • dystrofia Beckera • dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramienna • dystrofia obręczowo-kończynowa • dystrofia Emery'ego-Dreifussa • dystrofia oczno-gardłowa 2. zaburzenia miotoniczne niezwiązane z dystrofiami 3. miopatie wrodzone 4. miopatie metaboliczne • zaburzenia spichrzania glikogenu (glikogenozy) → choroba McArdle'a • zaburzenia metabolizmu kwasów tłuszczowych 5. miopatie mitochondrialne • przewlekła postępująca oftalmoplegia zewnętrzna • zespół Kearnsa-Sayre'a • MELAS • MERFF 6. kanałopatie • porażenie okresowe
10
Q
Miopatie nabyte
A
1. zapalne (pierwotne, w przebiegu kolagenoz, paranowotworowe) • zapalenie wielomięśniowe • zapalenie skórno-mięśniowe • wtrętowe zapalenie mięśni 2. toksyczne/polekowe (zydowudyna (AZT), kortykosteroidy, statyny, amiodaron, alkohol) 3. wtórne do zaburzeń endokrynnych • zespół Cushinga • nadczynność/niedoczynność tarczycy • hipokaliemia 4. zakaźne • włośnica
11
Q
Dystrofie mięśniowe
A
- postępujące pierwotne choroby mięśni
- uwarunkowane genetycznie
- postępujące zmiany zwyrodnieniowe mięśnia
- objawy wynikają z postępującego osłabienia mięśni szkieletowych (niekiedy też mięśnia serca i mięśni gładkich)
- podłożem najczęściej jest brak/niedobór/niewłaściwa budowa białek strukturalnych mięśnia
12
Q
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a - etiologia
A
- najczęstsza i najcięższa postać dystrofii mięśniowych
- recesywnie, sprzężona z chromosomem X
- 1 na 5000 urodzonych chłopców
- chorobowość 2 / 100 000
- początek choroby: 2-4 rok życia
- dotyczy mięśni szkieletowych i serca
13
Q
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a - patomechanizm
A
• brak dystrofiny - białko łączące cytoszkielet komórek mięśniowych z macierzą zewnątrzkomórkową poprzez błonę
14
Q
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a - objawy
A
- postępujące symetryczne osłabienie i zanik mięśni początkowo obręczy barkowej, potem miedniczne i innych
- przerost prawdziwy lub rzekomy mięśni łydek, czasem innych
- zaburzenia chodu → chód kaczkowaty
- nadmierna lordoza lędźwiowa
- chód na palcach
- upadki
- trudności we wstawaniu z pozycji leżącej → objaw Gowersa
- trudności w wchodzeniu po schodach
15
Q
Manewr Gowersa
A
- wynika z niedowładu mięśni obręczy miednicznej i proksymalnych mięśni kończyn dolnych
- chory za pomocą rąk wspina się po swoich kończynach dolnych
- występuje w każdym schorzeniu, w którym osłabieniu ulegają te mięśnie
16
Q
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a - przebieg
A
- początek do 4 roku życia
- wychudzenie lub otyłość
- 8-9 r.ż. → przykurcze, głównie ścięgna Achillesa, potem innych mięśni i ścięgien, postępujące skrzywienie kręgosłupa
- 9-12 r.ż. → dziecko porusza się na wózku inwalidzkim
- 20 r.ż → zgon → niewydolność oddechowa lub powikłania sercowe (kardiomiopatia, zaburzenia rytmu serca)
- 30-50% chorych → upośledzenie umysłowe, niezależnie od postępu choroby
17
Q
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a - diagnostka
A
- EMG → zapis miogenny
- znaczny ↑ aktywności kinazy kreatynowej (CK) (10000 j./l)
- badanie genetyczne → delecja w genie dystrofiny
- badanie immunofluorescencyjne wycinka mięśnia → niedobór/brak dystrofiny mięśniowej
- EKG → zaburzenia rytmu
- USG serca → kardiomiopatia rozstrzeniowa lub przerostowa
18
Q
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a - profilaktyka
A
• poradnictwo genetyczne i diagnostyka prenatalna (wykrywanie nosicielek → ↑aktywności CK, dyskretne zmiany w EMG)
19
Q
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a - leczenie
A
- próby leczenia przyczynowego → ataluren, eteplirsen (potencjalne omijanie kodonu stop)
- kortykosteroidy (prednizon) → opóźniają unieruchomienie chorego
- środki wzmacniające, dieta bogatobiałkowa
- rehabilitacja
- chirurgiczne leczenie skrzywienia kręgosłupa i zniekształceń kończyn
20
Q
Dystrofia mięśniowa Beckera
A
- recesywnie, sprzężona z chromosomem X
- zaburzenie budowy i niedobór dystrofiny
- objawy kliniczne występują później i rozwijają się wolniej
- objawy w pierwszej dekadzie życia lub później
- pacjenci często umierają z powodu następstw sercowych przed wystąpieniem istotnych problemów z mięśniami szkieletowymi
21
Q
Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa - etiologia
A
- autosomalnie dominująco, penetracja prawie pełna, duża kliniczna zmienność wewnątrzrodzinna
- 1 / 20 000 urodzeń
- początek objawów w drugiej dekadzie życia
22
Q
Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa - objawy
A
- osłabienie dosiebnych mięśni obręczy barkowej
- osłabienie mięśni twarzy (niemożność gwizdania, poprzeczny uśmiech)
- odstające łopatki
- objawy często asymetryczne
- przebieg różny: od poronnego przez stacjonarny do bardzo ciężkiego, prowadzącego do unieruchomienia
23
Q
Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa - rozpoznanie
A
- rozpoznanie trudne
- CK nieznacznie podwyższone lub w normie
- EMG w jakościowej ocenie → obraz zmian neurogennych
- biopsja mięśniowa → nie kwalifikuje zmian do grupy dystrofii
24
Q
Dystrofia miotoniczna - etiologia
A
- najczęstsza dystrofia mięśniowa u osób dorosłych
- autosomalnie dominująco, prawie 100% penetracja
- mutacja genu → zbyt duża liczba powtórzeń CTG (powyżej 50) w obrębie genu kinazy białkowej miotoniny na chromosomie 19 → nieprawidłowa kinaza proteinowa
- antycypacja → w kolejnych pokoleniach przebieg coraz cięźszy
- nieprawidłowo duże mRNA zakłóca składanie (splicing) pre-mRNA białek ważnych dla funkcjonowania komórek mięśniowych
- ma charakter wieloukładowy
25
Dystrofia miotoniczna - objawy
* osłabienie i zanik mięśni kończyn (głównie dystalnie, przede wszystkim górnych) i twarzy (opadanie powiek)
* miotonia → nasilana przez zimno
* zaćma
* łysina czołowa
* zanik jąder, ginekomastia
* zaburzenia osobowości
* nadmierna senność z bezdechami
* zaburzenia rytmu
* nietolerancja glukozy/cukrzyca
26
Dystrofia miotoniczna - postępowanie
* leczenie wyłącznie objawowe
* zmniejszenie miotonii → fenytoina, meksyletyna, acetalozamid, prokainamid
* monitorowanie i leczenie zaburzeń rytmu
* wczesne wykrycie zaćmy/cukrzycy
* możliwa diagnostyka genetyczna w tym prenatalna
27
Dystrofie mięśniowe obręczowo-kończynowe
* niejednorodna grupa dystrofii zajmujących głównie mięśnie obręczy i proksymalne mięśnie kończyn
* dziedziczone autosomalnie dominująco lub recesywnie
* klasyfikowane w zależności od zaburzonego białka → dysferlinopatie, sarkoglikanopatie
* przebieg kliniczny i rokowanie zróżnicowane
* rozpoznanie→ CK, EMG, wycinek mięśnia (badanie immunohistochemiczne), badanie genetyczne
* leczenie → wyłącznie objawowe
28
Miopatie metaboliczne - Choroba Pompego
* miopatia metaboliczna uwarunkowana genetycznie
* niedobór kwaśnej maltazy
* postać niemowlęca → kardiomegalia, hepatomegalia, przerost języka, postępujący niedowład kończyn i mięśni oddechowych
* postać o późnym początku → postępujący niedowład kończyn i mięśni oddechowych
* rozpoznanie → EMG, wycinek mięśnia, aktywność enzymu w mięśniu, badanie genetyczne
* leczenie → enzymatyczna terapia zastępcza → alfa-glukozydaza
29
Miopatie metaboliczne - Choroba McArdle'a
* miopatia metaboliczna uwarunkowana genetycznie
* niedobór miofosforylazy
* nietolerancja wysiłku → ból, kurcze mięśni, mioglobinuria
* rozpoznanie → ocena stężeń mleczanów w teście niedokrwienia ramienia, wycinek mięśnia
* leczenie → unikanie dużego wysiłku, spożywanie dodatkowej porcji cukrów prostych przed wysiłkiem
30
Miopatie mitochondrialne
• zaburzenia czynności mitochondriów
• dziedziczenie → często po linii matczynej (mutacje mitochondrialnego DNA) ale też autosomalnie dominująco lub recesywnie
• objawy wynikające z uszkodzenia mięśni, mózgu, innych tkanek:
- postępująca oftalmoplegia zewnętrzna (bez dwojenia)
- opadanie powiek
- inne objawy miopatii
- w zależności od mutacji: kardiomiopatia, napady padaczkowe, udar mózgu, głuchota, niski wzrost
• rozpoznanie → EMG, wycinek mięśnia (mikroskopia elektronowa, badania aktywności enzymów) badania genetyczne
31
Kanałopatie
* niejednorodna grupa chorób o wspólnym patomechanizmie → zaburzenie czynności kanałów jonowych w różnych narządach i tkankach
* w węższym znaczeniu odnosi się do chorób determinowanych genetycznie
* cecha typowa → napadowe występowanie zaburzeń czynności mięśni, złącza nerwowo-mięśniowego, nerwów obwodowych, mózgu, rdzenia kręgowego
32
Kanałopatie obwodowe
1. miotonia wrodzona (Thomsena, Beckera)
2. porażenia okresowe (hiper- lub hipokaliemiczne)
3. hipertermia złośliwa
33
Porażenie okresowe hipokaliemiczne
* autosomalnie dominująco
* mutacje w genie CACNA1S → zaburzenie kanałów wapniowych typu L
* objawy między 10 i 20 r.ż; mogą się wycofać po 35 r.ż.
* napady uogólnionego niedowładu → po posiłku bogatym w węglowodany lub po okresie odpoczynku następującym po intensywnym wysiłku fizycznym
* w trakcie napadu (4-24h) stężenie jonów K+ < 3,0mmol/l
* leczenie napadów → chlorek potasu
* profilaktyka → suplementy potasu, diuretyki oszczędzające potas
* podobne epizody niedowładów z hipokaliemią → nadczynność tarczycy
34
Porażenie okresowe hiperkaliemiczne
* autosomalnie dominująco
* zaburzenia napięcia kanałów sodowych SCN4A
* objawy między 5 a 15 r.ż.; wycofuje się po 20 r.ż.
* nagły niedowład, szczególnie mięśni proksymalnych, rozwija się 30min do 2h po wysiłku oraz w okresie głodzenia
* napady trwają krócej niż godzinę
* stężenie podczas napadu K+ > 5mmol/l
* przerywanie napadów → glukonian wapnia, salbutamol
35
Miopatie zapalne
1. zapalenie skórno-mięśniowe DM
2. zapalenie wielomięśniowe PM
3. wtrętowe zapalenie mięśni IBM
36
Miopatie zapalne - ogólne cechy
* zapadalność 1 / 100 000
* możliwy związek DM i PM z chorobami tkanki łącznej → zespoły nakładania
* możliwe leczenie DM i PM
•chorzy na miopatię zapalną często mają niedowład mięśni szyi - opadanie głowy
37
Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe - objawy
* przebieg podostry → tygodnie lub miesiące
* symetryczne osłabienie mięśni głównie proksymalnych
* osłabienie mięśni szyi, gardła → dyzartria dysfagia
* bóle samoistne i uciskowe mięśni
* spontaniczne remisje i nawroty
* długo zachowane odruchy kolanowe
* 10% ma zapalną kardiomiopatię
* rumień heliotropowy → plamisty rumień na twarzy, wokół oczodołu, sinoniebieskie zabarwienie
* guzki Gottrona → rumieniowate zmiany skórne na grzbietowej części palców rąk
* wybroczyny pod wałami paznokciowymi
* nadwrażliwość na światło
38
Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe - badania pomocnicze
• badanie wycinka mięśnia → najważniejsze dla rozpoznania; martwica włókien mięśniowych z naciekami zapalnymi
• ↑↑ CK, mioglobina
• EMG → zapis miogenny, czynność spoczynkowa, mogą występować fibrylacje
• badania immunologiczne:
- ANA u 25-60%
- przeciwciała związane z myositis (np. anty-Jo2) u 25%
- ogólnoustrojowe wskaźniki zapalenia często nieobecne lub ↑ OB
39
Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe- leczenie
```
• kortykosteroidy → prednizon
• inne leki immunosupresyjne lub immunomodulujące:
- dożylnie immunoglobuliny
- azatiopryna
- cyklofosfamid
• rehabilitacja ruchowa
• poszukiwanie nowotworu, kolagenozy
• u większości chorych udaje się uzyskać remisję lub znacznie zmniejszyć nasilenie objawów → leczenie jest długotrwałe
```
40
Wtrętowe zapalenie mięśni
* u osób >50 r.ż
* M>K
* niedowład i zanik mięśni zginaczy przedramion i rąk → trudności w chwytaniu przedmiotów
* biopsja mięśnia → ciała wtrętowe z cechami miopatii zapalnej
* brak skutecznego leczenia
* charakter postępujący prowadzi do zgonu → niewydolność oddechowa lub zachłystowe zapalenie płuc
41
Leki które mogą powodować lub nasilać miopatię
* statyny
* fibraty
* glikokortykosteroidy
* penicylamina
* zydowudyna
* chlorochina
42
Choroby złącza nerwowo-mięśniowego
1. miastenia rzekomoporaźna (choroba Erba-Goldflama)
2. zespół Lamberta-Eatona
3. rzadkie zespoły miasteniczne
• miastenia wrodzona
• miastenia noworodków
• miastenia indukowana penicylaminą
43
Miastenia rzekomoporaźna / Choroba Erba-Goldflama - epiedemilogia
• chorobowość: 5-12 / 100 000
• zapadalność: 0,2-0,4 / 100 000 / rok
• początek choroby:
- 18-30 r.ż. → kobiety częściej → ciężki, zmienny, uogólniony charakter, często obecność antygenów HLA-B8 i HLA-DR3
- 60-70 r.ż. → częściej mężczyźni → początkowo zwykle objawy oczno-opuszkowe
- może występować u dzieci i u ludzi starych
• miastenia rodzinna: 1-2%
44
Miastenia
zaburzenie transmisji nerwowo-mięśniowej w wyniku bloku postsynaptycznego, wywołanego zablokowaniem receptorów dla Ach przez przeciwciała
45
Zespół miasteniczny
występuje w przebiegu innej choroby lub jest spowodowany środkami powodującymi zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej w części presynaptycznej płytki nerwowo-mięśniowej
46
Lokalizacja zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej w miastenii
przeciwciała przeciw postsynaptycznym receptorom acetylocholiny
w miastenii dochodzi do uszkodzenia płytki końcowej, wywołanego komórkową odpowiedzią immunologiczną → wygładzenie błony postsynaptyczny
47
Lokalizacja zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej w zespole miastenicznym Lamberta-Eatona
przeciwciała przeciwko presynaptycznym kanałom wapniowym
48
Miastenia - objawy
• główny objaw → nużliwość mięśni (niedowład narastający podczas wysiłku fizycznego), ustępująca po odpoczynku, bardziej nasilona wieczorem
• przebieg → możliwe krótkotrwałe rzuty i remisje, nasilenie w czasie infekcji, przemęczenia, stresu emocjonalnego, w wysokiej temperaturze, w bólu, po lekach, w ciąży, w czasie miesiączki
• pierwsze objawy dotyczą często mięśni ocznych (60%) → podwójne widzenie, opadanie powiek
• niedowład mięśni opuszkowych → zaburzenia mowy, połykania
• niedowład mięśni kończyn
• niedowład mięśni oddechowych → duszność, niewydolność oddechowa
• niekiedy inne mięśnie:
- twarzy → uśmiech Giocondy
- żwacze → opadanie żuchwy
- szyi → opadanie głowy
49
Kliniczny podział miastenii
* miastenia oczna 15-20%
* łagodna miastenia uogólniona 30%
* umiarkowanie ciężka miastenia uogólniona 20%
* ostra miastenia piorunująca 11%
* późna ciężka miastenia 9%
50
Miastenia - przełom miasteniczny
ostro narastające osłabienie mięśni prowadzące do niewydolności oddechowej
51
Miastenia - przełom cholinergiczny
ostro narastające osłabienie mięśni, w tym opuszkowych i oddechowych, w wyniku przedawkowania inhibitorów esterazy cholinowej, z towarzyszącymi objawami cholinergicznymi:
zamazane widzenie, wąskie źrenice, ślinotok, przyspieszone tętno, biegunka,, lęk
w praktyce trudne do rozróżnienia
52
Miastenia - rozpoznanie
* wywiad
* badanie neurologiczne
* diagnostyka elektrofizjologiczna
* badania immunologiczne
* ocena grasicy
53
Miastenia - rozpoznanie - wywiad
* opadanie powiek
* podwójne widzenie
* trudności w połykaniu, mówieniu
* osłabienie kończyn
* dolegliwości mają zmienne nasilenie → większe wieczorem, po wysiłku, w stresie, podczas infekcji
54
Miastenia - rozpoznanie - badania neurologiczne
* apokamnoza → narastające osłabienie mięśni po powtarzanych ruchach
* wielokrotne zaciskanie i otwieranie powiek
* głośne liczenie bez przerwy do 60
* utrzymywanie gałek ocznych w skrajnym położeniu
55
Miastenia - apokamnoza
narastające osłabienie mięśni po powtarzanych ruchach
56
Miastenia - farmakologiczna próba nużliwości
* dożylne podanie edrofonium (Tensilon) → krótko działający inhibitor acetylocholinesterazy
* krótkotrwała (2-3minuty) poprawa w zakresie osłabienia mięśni
57
Miastenia - rozpoznanie - diagnostyka elektrofizjologiczna
1. elektrostymulacyjna próba nużliwości
• potencjały ruchowe powstające wskutek powtarzającej stymulacji nerwu (2Hz → niski, aby nie wywołać torowania)
• spadek amplitudy kolejnych odpowiedzi, w wyniku zmniejszenia zasobów Ach
2. elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG)
• najczulsza metoda w diagnostyce zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej
• wydłużenie jitteru
58
Miastenia - rozpoznanie - badania immunologiczne
1. przeciwciała przeciwko receptorom Ach
• 85-90% chorych w miastenii uogólnionej
• 50-60% chorych w miastenii ocznej
2. przeciwciała przeciwko kinazie swoistej dla mięśni (anty-MUSK)
• u połowy pacjentów u których nie ma przeciwciał przeciwko receptorom Ach
59
Miastenia - rozpoznanie - ocena grasicy
* tomografia śródpiersia
* łagodny nowotwór grasicy - grasiczak u 10-15% (przeciwciała przeciwko mięśniom prążkowanym)
* przerost grasicy u 50-70%
60
Miastenia - czułość badań
* czułość badań pomocniczych jest wyższa w wykrywaniu miastenii uogólnionej niż ocznej
* najwyższą czułość w obu typach ma SFEMG
61
Miastenia rzekomoporaźna - związek z innymi chorobami
* przetrwała grasica 75%
* grasiczak 15%
* choroby tarczycy 3-5%
* RZS 3%
* toczeń układowy 2%
62
Miastenia - różnicowanie
```
w zależności od objawów:
1. objawy oczne:
• stwardnienie rozsiane
• cukrzyca
• guzy/udary pnia mózgu
• zatrucie botuliną
2. objawy opuszkowe
• stwardnienie rozsiane
• guzy/udary pnia mózgu
• stwardnienie boczne zanikowe
• zespół rzekomoopuszkowy
3. niedowład kończyn:
• miopatie zapalne/toksyczne
• polineuropatie (zespół Guillaina-Barrego)
• porażenie okresowe
4. niewydolność oddechowa:
• głównie przyczyny nieneurologiczne
• zespół Guillaina-Barrego
• porfiria
• stwardnienie boczne zanikowe
```
63
Miastenia - profilaktyka zaostrzeń
• unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego, stresu, infekcji
• ostrożność w zalecaniu szczepień
• unikanie leków, które zaburzają przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe:
- leki blokujące złącze nerwowo-mięśniowe → kurara, chinina
- antybiotyki → aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy
- leki stabilizujące błonę komórkową → chinina, prokainamid, lignokaina, fenytoina, beta-blokery
- sole litu, magnezu
- chlorpromazyna
64
Miastenia - leczenie objawowe
poprawa przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego → odwracalne inhibitory acetylocholinesterazy
• pirydostygmina
- czas działania 3-5h
- przedawkowanie → przełom cholinergiczny
• ambenonium
• prostygmina
65
Miastenia - leczenie przyczynowe
```
zmniejszenie reakcji autoimmunologicznej
• prednizon
• azatiopryna
• inne lekki immunosupresyjne
• plazmafereza
```
66
Miastenia - tymektomia
wskazania:
• obecność grasiczaka
• obecność przetrwałej grasicy u chorych z postacią uogólnioną lub opuszkową, którzy nie reagują dobrze na leczenie farmakologiczne
zalety:
• ustąpienie objawów u 30-40%
• poprawa u 30-40%
• nieobecność odległych objawów niepożądanych
• poprawa najczęściej w okresie 1-2 lat, może być do 10 lat
67
Przełom miasteniczny - postępowanie
* stan zagrożenia życia !
* wspomaganie oddychania → intubacja, mechaniczna wentylacja
* czasowe odstawienie inhibitora cholinesterazy
* szybkie zmniejszenie reakcji autoimmunologicznej → plazmaferezy lub immunoglobuliny IV
* wykrycie i przeciwdziałanie czynnikowi zaostrzającemu przebieg choroby → zakażenie dróg oddechowych, leki
68
Zespół miasteniczny - choroby
```
• nadczynność tarczycy
• niedoczynność tarczycy
• zespół miasteniczny polekowy
- penicylamina (w leczeniu RZS, choroba Wilsona)
• zespół Lamberta-Eatona
```
69
Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona - etiologia
* często paranowotworowy → 2/3 chorych ma drobnokomórkowego raka płuc
* przeciwciała przeciwko zależnym od napięcia kanałom wapniowym w błonie presynaptycznej złącza nerwowo-mięśniowego → niedostateczne uwalnianie Ach z presynaptycznych zakończeń nerwowych
* rokowanie u chorych z pierwotnym nowotworem płuc jest złe
70
Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona - objawy
* głównie osłabienie proksymalne kończyn dolnych
* bóle mięśni
* brak odruchów kolanowych i skokowych (obecne po wysiłku → potencjalizacja potężcowa)
* objawy autonomiczne → suchość w jamie ustnej, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia potliwości
* mięśnie gałkoruchowe i inne unerwiane przez nerwy czaszkowe zwykle są oszczędzone
* paradoksalne zwiększenie siły po wysiłku po którym występuje trwałe osłabienie
71
Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona - rozpoznanie
* EMG → ↑ amplitudy ,,torowanie'' potencjałów przy szybkiej (50Hz) stymulacji
* należy poszukiwać nowotworu w obrębie płuc
* wynik próby z edrofonium jest negatywny
* nie stwierdza się przeciwciał przeciwko receptorom Ach
72
Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona - leczenie
* poszukiwanie i leczenie nowotworu
* próba leczenia inhibitorami acetylocholinesterazy
* chlorowodorek guanetydyny oraz 3,4-diaminopirydyna (mało dostępna i droga)
* immunoglobuliny IV, leki immunosupresyjne, plazmafereza
73
Toksyna botulinowa
• produkowana przez bakterię Clostridium botulinum
• uszkadza złącze nerwowo-mięśniowe → symptomy przypominające ciężką miastenie, często z nieprawidłowościami źrenic
• bardzo silnie blokuje płytkę nerwowo-mięśniową
• stosowany w małych dawkach → leczenie niepożądanej nadmiernej aktywności mięśniowej:
- dystonia szyjna
- kurcz powiek
- spastyczne wzmożenie napięcia mięśniowego w kończynach po udarze mózgu i w SM
74
Choroby neuronu ruchowego
1. pierwotne
• zwyrodnieniowe (np. stwardnienie boczne zanikowe)
• dziedziczne (np. rdzeniowy zanik mięśni)
2. wtórne
• zakaźne (np. poliomyelitis, HIV)
• autoimmunologiczne/paranowotworowe (np. chłoniak)
• toksyczne (np. zatrucie ołowiem)
75
Choroby neuronu ruchowego o etiologii zwyrodnieniowej
```
• uszkodzenie górnego i dolnego neuronu ruchowego
- stwardnienie boczne zanikowe
• uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego
- rdzeniowy zanik mięśni
- choroba Kennedy'ego
• uszkodzenie górnego neuronu ruchowego
- pierwotne stwardnienie boczne
```
76
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) - etiologia
* pierwotnie postępująca choroba zwyrodnieniowa o nieustalonej przyczynie (rzadko - 10% - rodzinnie)
* zapadalność 2-5/100 000 (częściej u osób starszych)
* M>K
* początek zwykle → ogniskowy, dystalny, niesymetryczny
* odmiana fenotyp ,,ramienia cepowatego'' → u niewielkiego odsetka → symetryczny, proksymalny, wiotki niedowład kończyn górnych
* nieodwracalne uszkodzenie neuronów ruchowych w korze ruchowej, pniu mózgu i rdzeniu kręgowym
77
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) - objawy
```
• powoli postępują objawy uszkodzenia:
1. dolnego neuronu ruchowego:
- niedowład
- zanik mięśni (wewnętrznych rąk, języka)
- fascykulacje (języka)
- zespół opuszkowy
2. górnego neuronu ruchowego
- niedowład
- wygórowane odruchy głębokie
- objaw Babińskiego
- zespół rzekomoopuszkowy
• zwykle bez zaburzeń czucia, zwieraczy
• rzadko zaburzenia poznawcze
```
78
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) - diagnostyka
• EMG → stwierdzenie aktywnego odnerwienia w mięśniach unerwianych przez różne poziomy rdzenia kręgowego (fibrylacje, dodatnie fale ostre) oraz wykluczenie miopatii
• w przypadkach rodzinnych → badanie genetyczne
• w różnicowaniu:
- MR głowy, szyjnego odcinka rdzenia kręgowego
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
- próby nużliwości
- badanie przewodnictwa nerwowego (↓ amplitudy potencjałów we włóknach ruchowych)
79
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) - różnicowanie
obejmuje stany w których występuje jednocześnie objawy uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego
• radikulomielopatia szyjna w przebiegu spondylozy: współistnienie ucisku rdzenia kręgowego (GNR), ucisku korzeni rdzeniowych i zaniku komórek rogu przedniego (DNR)
• guzy rdzenia: mogą powodować objawy uszkodzenia DNR na poziomie ogniska oraz objawy uszkodzenia GNR poniżej tego poziomu
• uszkodzenie stożka rdzeniowego: mieszane objawy uszkodzenia GNR i DNR
• nadczynność gruczołu tarczowego: zanik mięśni i fascykulacje wtórnie do miopatii z żywymi odruchami głębokimi
80
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) - rokowanie
* choroba postępuje
| * prowadzi do narastającej niepewności i śmierci w ciągu 3-5 lat
81
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) - leczenie opóźniające postęp choroby
* ryluzol → antagonista receptora glutaminianu NMDA → wydłuża przeżycie o 2-3 miesiące, choć nie wpływa na poziom niesprawności; sprawdzać aktywność enzymów wątrobowych
* edarawon (antyoksydant)
82
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) - leczenie objawowe i paliatywne
* przezskórna gastrostomia
* nieinwazyjna wentylacja (NIPPV, CPAP)
* amitryptylina → leczenie nietrzymania afektu
* baklofen, diazepam, tyzanidyna → leczenie spastyczności
* leczenie depresji
* rehabilitacja
83
Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) - kwestie związane z terminalnym okresem choroby
* tracheostomia/wentylacja mechaniczna
| * leczenie paliatywne duszności, lęku, bólu
84
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) - etiologia
• genetycznie uwarunkowane zwyrodnienie komórek ruchowych rogów przednich rdzenia
• mutacja genu SMN (survival motor neuron) na chromosomie 5
• SMA I-IV → różnią się początkiem wystąpienia choroby i czasem jej trwania
- SMA I → uogólniona wiotkość mięśni
85
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) - objawy
• postępujące objawy z dolnego neuronu ruchowego:
- niedowład
- zanik
- fascykulacje
- wiotkie napięcie
• zajęcie mięśni opuszkowych, oddechowych
• brak zaburzeń czucia, zaburzeń zwieraczy czy funkcji intelektualnych
86
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) - diagnostyka
* EMG
* badania genetyczne
* biopsja mięśnia
87
Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) - leczenie
* nusinersen → modeluje splicing alternatywny genu SMN2
* terapia genowa
* rehabilitacja
88
Inne choroby neuronu ruchowego
• Choroba Kennedy'ego
• dziedziczne paraparezy spastyczne
• poliomyelitis (nagminne porażenie dziecięce, choroba Heinego-Medina)
- ostre wirusowe uszkodzenie rogów przednich rdzenia kręgowego z niedowładami i zanikami mięśni
• zespół postpolio
- nowe postępujące dolegliwości i objawy (zanik, niedowład, zmęczenie, bóle mięśni) u osób, które przebyły poliomyelitis przed 20-30 laty
89
Choroba Kennedy'ego
* dziedziczenie autosomalne sprzężone z chromosomem X
* zanik mięśni opuszkowych i kończyn
* ginekomastia
* drżenie kończyn górnych
