C.I.R.

Question 1

As hérnias inguinais indiretas são congênitas, causadas pela persistência do conduto peritônio-vaginal; estão sempre localizadas dentro do canal inguinal, e são laterais aos vasos epigástricos inferiores. Já as hérnias diretas são adquiridas, e ocorrem dentro do triângulo de Hasselbach e são mediais aos vasos epigástricos inferiores.

Answer 1

A Hérnia de Spiegel ocorre em posição paramediana, localizada na linha semilunar em sua intersecção com a linha arqueada de Douglas, pode ser de difícil diagnóstico principalmente em obesos e tem alto índice de encarceramento.

Chamamos de hérnia de Richter quando a alça entra parcialmente na hérnia e temos o aprisionamento da borda anti-mesentérica da alça intestinal dentro da hérnia, porém sem obstrução intestinal. Um caso raro onde há possibilidade de estrangular e até perfurar o intestino sem quadro obstrutivo.

As hérnias de deslizamento ocorrem quando a víscera herniada forma parte da parede do saco, podendo ser direta ou indireta.

Question 2

Em relação às hérnias da parede abdominal, assinale a alternativa CORRETA:

Answer 2

Hérnia inguinal indireta, com frequência, está associada à persistência do conduto peritoneovaginal.

Question 3

Paciente de 28 anos, sexo masculino, mecânico, queixa-se de dor e abaulamento intermitentes em região inguinal direita com início súbito há dois meses, quando fazia serviço pesado, e que o acompanham desde então. Em relação ao diagnóstico de hérnia, assinale a alternativa CORRETA:

Answer 3

Não há necessidade absoluta de diferenciação pré-operatória entre hérnias direta e indireta, já que o reforço da parede é praticamento o mesmo.

*Este tema é uma aposta certa em provas. A hérnia inguinal indireta e direta, como você já sabe, ocorrer por locais diferentes. A hérnia indireta ocorre pelo anel inguinal interno, que pode ser estreito ou dilatado, levando a um risco maior de encarceramento e estrangulamento. Neste tipo ocorre com mais frequência a evolução para hérnia inguino-escrotal, mas pode ocorrer nas hérnias diretas também. Já a hérnia direta ocorre pelo trígono de Hasselbach, diretamente pela parede posterior do canal inguinal. Esta encarceram com nenos frequência, e raramente se apresentam como hérnia inguino-escrotal.

Para o diagnóstico pelo exame clínico das hérnias inguinais, devemos introduzir o dedo indicador pelo anel inguinal externo (manobra que pode ser realizada em qualquer paciente, mesmo nos sem hérnia). Então, solicitamos ao paciente realizar manobra de Valsalva, quando podemos sentir o saco herniário tocando o dedo que está no canal inguinal. Se o saco herniário tocar a ponta do dedo, temos provavelmente uma hérnia indireta; se tocar a polpa digital, estamos diante de uma hérnia direta.

Apesar de frequentemente o cirurgião buscar diferenciar o tipo de hérnia inguinal, isso é de pouca importância para o reparo cirúrgico, pois tanto na técnica laparoscópica quanto na técnica aberta (Lichtenstein), apenas o que muda é como dissecar o saco herniário, pois o reforço com a tela é realizado da mesma maneira.

Question 4

Em relação às hérnias da região inguinal, assinale a alternativa CORRETA:

Answer 4

A persistência do conduto peritoniovaginal não implica, necessariamente, na presença de hérnia.

Question 5

As hérnias de deslizamento ocorrem quando a víscera herniada forma parte da parede do saco, podendo ser direta ou indireta.

Answer 5

A Hérnia de Spiegel ocorre em posição paramediana, localizada na linha semilunar em sua intersecção com a linha arqueada de Douglas, pode ser de difícil diagnóstico principalmente em obesos e tem alto índice de encarceramento.

Question 6

A hérnia femoral ou crural ocorre no canal femoral, abaixo do ligamento inguinal, na raiz da coxa. É mais comum em mulheres e possui alto risco de encarceramento.

Answer 6

A persistência do conduto peritoniovaginal está presente na gênese da hérnia indireta, porém, não implica, necessariamente, na presença de hérnia. Indivíduos com maior atividade física apresentam sintomas mais precoces de hérnias pelo aumento da pressão abdominal.

Question 7

A presença de PO2 < 60 na gasometria arterial é fator preditor de complicações pós-operatórias. Devemos ter cuidado com o excesso de oxigênio no paciente pneumopata, não sendo recomendado o uso de altas frações de O² por cateter ou máscara no pós-operatório.

Answer 7

As ileostomias podem causar complicações como irritação da pele e queimaduras, prolapso e hérnias paracolostômicas, isquemia e necrose, desidratação e hipocalemia.

Question 8

Homem de 58 anos, comerciário, tabagista (20 maços/ano) foi submetido a retossigmoidectomia para tratamento de câncer de reto com boa evolução. Cerca de um ano depois, foi detectado nódulo único na base do pulmão direito sendo indicada ressecção pulmonar parcial. A gasometria arterial pré-operatória mostrou pO2= 58mmHg e pCO2=39mmHg. Em relação aos cuidados a serem tomados com esse paciente, assinale a alternativa CORRETA dentre as abaixo listadas.

Answer 8

Os valores encontrados na gasometria, constituem fatores preditores de complicações pós- operatórias.

*Essa questão um pouco difícil. A espirometria pré-operatória é indicada na avaliação dos casos de cirurgias com ressecção de parênquima pulmonar ou em pacientes portadores ou com suspeita clínica de DPOC. Por outro lado, a gasometria arterial, apesar de solicitada rotineiramente em avaliação de pacientes que serão submetidos à ressecção pulmonar, geralmente não fornece resultados definidores de conduta. A hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg), não é um fator de risco independente de complicações pulmonares pós-operatórias, embora seja recomendado que estes pacientes realizem outros testes de avaliação fisiológica. Entretanto, uma saturação arterial de oxigênio menor que 90% indica um alto risco de complicações e é recomendada avaliação adicional. Acontece que uma saturação abaixo de 90% é equivalente a uma pO2 de 60 mmHg. Portanto, o paciente do enunciado, que tem pO2 de 58 mmHg, terá uma saturação < 90%, ou seja, alto risco de complicações pulmonares.

Com relação ao oxigênio suplementar, o uso de altas frações inspiradas de oxigênio também tem sido descrito como fator para a formação de atelectasia por absorção.

Finalmente, o uso de bloqueadores neuromusculares pode ser uma importante causa de complicação respiratória no pós-operatório. Isso ocorre principalmente por causa da presença de bloqueio neuromuscular residual, particularmente quando usados bloqueadores de longa ação como o pancurônio, que deve ser evitado neste paciente.

Question 9

As afirmativas abaixo correspondem às complicações que podem ocorrer em decorrência da realização do procedimento cirúrgico da foto abaixo (VER IMAGEM), EXCETO:

Answer 9

Alcalose Metabólica.

Question 10

A espirometria será indicada no pré-operatório em caso de pneumopatas (avaliação do DPOC) e pacientes submetidos a procedimentos de risco como ressecções pulmonares.

Answer 10

Existem alguns escores que avaliam e quantificam o risco cardiovascular, ou seja, a probabilidade do paciente apresentar eventos como IAM, parada cardíaca não fatal, bloqueio atrioventricular total e morte cardíaca no período perioperatório. Situações como presença de quarta bulha indica redução da complacência ventricular. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é um importante parâmetro de avaliação funcional cardíaca.

Question 11

Em relação à avaliação cardiológica de pacientes a serem submetidos a cirurgia de grande porte, assinale a alternativa ERRADA:

A) A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é um importante parâmetro de avaliação funcional cardíaca.
B) A presença de quarta bulha indica redução da complacência ventricular.
C) As cirurgias eletivas benignas devem ser adiadas quando a pressão arterial diastólica for superior a 110 mmHg.
D) O estudo pelo teste de esforço, com mapeamento do miocárdio com tálio 201, é determinante para se estabelecer com precisão a época de infarto prévio.

Answer 11

D

Question 12

Em relação à avaliação cardiológica de pacientes a serem submetidos a cirurgia de grande porte, assinale a alternativa ERRADA:

A) A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é um importante parâmetro de avaliação funcional cardíaca.
B) A presença de quarta bulha indica redução da complacência ventricular.
C) As cirurgias eletivas benignas devem ser adiadas quando a pressão arterial diastólica for superior a 110 mmHg.
D) O estudo pelo teste de esforço, com mapeamento do miocárdio com tálio 201, é determinante para se estabelecer com precisão a época de infarto prévio.

Answer 12

D

*Questão de cardiologia, e das difíceis. Onde está o erro? O mapeamento cardíaco com Tálio 201 é um exame de cintilografia (medicina nuclear) não um teste de esforço. Nesse exames, o paciente recebe a injeção de um radioisótopo (Tálio-201), então são realizadas imagens do coração precoces e tardias para avaliar a sua distribuição no miocárdio. Para que serve este exame? Para predizer a probabilidade de recuperação da função de determinada área do coração que esteja com alteração na função de contratilidade, desde que essa alteração seja secundária à obstrução de uma coronária e que seja possível realizar a revascularização cirúrgica ou por angioplastia. Isso porque o exame permite avaliar se uma determinada área no coração com déficit de perfusão evoluiu para tecido cicatricial (fibrose) ou se ainda existem células musculares que podem se recuperar após um procedimento de revascularização, seja por angioplastia ou cirurgia. Como podemos perceber, o teste também não nos diz precisamente a época do infarto, mas sim a viabilidade do segmento acometido por ele.

Question 13

Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica secundária ao tabagismo será submetido à colecistectomia devido a quadro de colecistite aguda. Em relação ao manejo peroperatório deste paciente, assinale a afirmativa CORRETA:

Answer 13

A saturação de oxigênio deve ser mantida acima de 90%.

Question 14

A avaliação clínica pré-operatória tem como objetivo de identificar doenças não diagnosticadas e outros fatores de risco, além de otimizar o tratamento de condições que aumentem o risco de desfechos adversos relacionados ao ato anestésico-cirúrgico. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA:
A) A idade, a localização (tórax e andar superior do abdome) e duração da cirurgia são fatores de risco para complicações pulmonares.
B) Diabetes melito insulino-requerente, disfunção renal (creatinina >2mg/dL) e história prévia de Acidente Vascular Encefálico (AVE) aumentam o risco combinado de morte, infarto agudo do miocárdio e AVE isquêmico no per- e no pós-operatório.
C) Os betabloqueadores devem ser suspensos nos pacientes cardiopatas para prevenir hipotensão arterial durante e após a cirurgia.
D) Pacientes com risco cardiovascular aumentado, porém, com boa capacidade funcional (>4 METs), não necessitam realizar teste funcional antes de uma cirurgia de médio porte.

Answer 14

C

*Pacientes em uso de anti-hipertensivos devem manter seu uso até a manhã da cirurgia, e especial atenção deve ser dada a ß-bloqueadores e clonidina pelo possível efeito rebote.Alguns trabalhos sugerem que o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina está associado à hipotensão significativa após cirurgia e este efeito provavelmente se deve à diminuição do volume vascular, por isso alguns têm indicado suspender essas medicações no dia da cirurgia. Entretanto, em sua maioria, são episódios facilmente revertidos com a administração de fluidos ou vasopressores de curta ação, com pouca ou nenhuma repercussão no pós-operatório. Já com relação aos diuréticos, é consenso que não devem ser utilizados no dia da cirurgia. As outras alternativas da questão são corretas e auto-explicativas.

Question 15

Exames no pré-operatório são sempre tema polêmico. A regra básica é: tudo depende da idade e das comorbidades. Lembrando que o mais importante é sempre a anamnese. Os exames laboratoriais e de imagem não são os melhores métodos para se identificar os fatores de risco, mas sim a história clínica. Se houver comorbidade, o exame será orientado para a doença em questão (por exemplo RX de tórax em pacientes com doença cardiorrespiratória). Nos demais, caso a idade seja menor que 45 anos, nenhum exame é obrigatório; além de 45, podem ser considerados ECG, hemograma, glicemia, função renal. Atualmente é considerado seguro o uso de exames normais de até 180 dias.

Answer 15

São considerados fatores de risco para TVP e TEP em pacientes cirúrgicos: idade > 40 anos, IAM, varizes calibrosas, estrogênios exógenos, cirurgias ortopédicas, TVP anterior, infecções graves, politrauma, obesidade, trombofilia, neoplasias, imobilizações prolongadas, gravidez e puerpério, anestesia geral, cirurgia com mais de 60 min, anticorpo antifosfolipídico, corticosteroides, hiperlipidemia, TVP prévia, cirurgia ortopédica. Os pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas são considerados de alto risco.

Question 16

Em relação à avaliação clínica pré-operatória, assinale a afirmativa INCORRETA:
A) Atualmente é considerado seguro o uso de resultados de exames complementares pré- operatórios inalterados, desde que realizados nos últimos 12 meses, não havendo necessidade de se repetir nenhum deles.
B) Em pacientes em uso de digoxina, justifica-se a realização pré-operatória de eletrocardiograma e dosagem de ureia, creatinina e de eletrólitos.
C) Pacientes com menos de 40 anos, assintomáticos e sem comorbidades clinicamente (ASA1) que vão ser submetidos a cirurgias minimamente complexas e/ou minimamente invasivas não necessitam de qualquer exame complementar de rotina.
D) Pela história clínica, é possível obter informações sobre a capacidade funcional do paciente, indagando-se sobre as limitações físicas diárias para se decidir sobre exames.

Answer 16

A

Exames no pré-operatório são sempre tema polêmico.

A regra básica é: tudo depende da idade e das comorbidades. Lembrando que o mais importante é sempre a anamnese.

Os exames laboratoriais e de imagem não são os melhores métodos para se identificar os fatores de risco, mas sim a história clínica. Se houver comorbidade, o exame será orientado para a doença em questão (por exemplo RX de tórax em pacientes com doença cardiorrespiratória).

Nos demais, caso a idade seja menor que 45 anos, nenhum exame é obrigatório; além de 45, podem ser considerados ECG, hemograma, glicemia, função renal.

Atualmente é considerado seguro o uso de exames normais de até 180 dias.

Como os exames devem ser direcionados para cada caso, em pacientes em uso de digoxina, justifica-se a realização pré-operatória de eletrocardiograma e dosagem de ureia, creatinina e de eletrólitos.

Por outro lado, pacientes com menos de 40 anos, assintomáticos e sem comorbidades clinicamente (ASA1) que vão ser submetidos a cirurgias minimamente complexas e/ou minimamente invasivas não necessitam de qualquer exame complementar de rotina.

Question 17

T.M.F., 55 anos, sexo feminino, será submetida à duodenopancreatectomia cefálica, devido à presença de adenocarcinoma de cabeça do pâncreas. É portadora de varizes de membros inferiores. Em relação à profilaxia para tromboembolismo pulmonar, assinale a MELHOR opção, dentre as abaixo:

Answer 17

Deve-se utilizar enoxaparina por via subcutânea, na dose de 40 mg, de 24 em 24 horas associada a meias de compressão pneumática dos membros inferiores no pré e pós- operatório.

Question 18

Em pacientes de alto risco para TVP e TEP a profilaxia química deve ser realizada com enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) 40 mg via SC uma vez ao dia ou com heparina não fracionada 5.000 UI SC de 8 em 8 horas.

Answer 18

A videolaparoscopia pode a princípio piorar a função pulmonar no intra-operatório pelo aumento de pressão abdominal e redução da complacência pulmonar, entretanto, há muito mais benefícios no pós-operatório com menos dor, menso atelectasia e menos complicações pulmonares. Desse modo, a videolaparoscopia, sempre que possível é preferível.

Question 19

As cirurgias eletivas benignas devem ser adiadas quando a pressão arterial diastólica for superior a 110 mmHg. Pacientes com histórico de IAM nos últimos 6 meses devem ter suas cirurgias adiadas se possível.

Answer 19

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das principais causas de óbito no pós-operatório e deve ser evitado com medidas de profilaxia química e mecânica em pacientes de risco, podendo ser fatal já em sua primeira manifestação. O TEP pode apresentar dispneia, taquipneia e dor torácica, porém, muitos casos não possuem sintomatologia exuberante e o diagnóstico clínico pode ser duvidoso. Devemos ter atenção ao uso de contraceptivos orais, que aumentam o risco de sua ocorrência.

Question 20

Sobre o tromboembolismo pulmonar pós-operatório é ERRADO afirmar:

A) A maior parte dos casos tem sintomatologia exuberante e é diagnosticada clinicamente.
B) Pode ser fatal já em sua primeira manifestação.
C) Dentre os sintomas associados estão dispnéia, taquipnéia e/ou dor torácica.
D) O uso de contraceptivos orais aumenta o risco de sua ocorrência.

Answer 20

A

*O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das principais causas de óbito no pós-operatório e deve ser evitado com medidas de profilaxia química e mecânica em pacientes de risco, podendo ser fatal já em sua primeira manifestação, em casos de embolia maciça. O TEP pode se apresentar com dispneia (de início súbito), taquipneia, dor torácica ou choque circulatório, porém, muitos casos não possuem sintomatologia exuberante e o diagnóstico clínico pode ser duvidoso. A maioria dos casos necessita de exames complementares para o diagnóstico, em especial a TC de tórax com contraste endovenoso com protocolo para TEP; só um mago faria o diagnóstico rotineiramente apenas com base na clínica do paciente.

Question 21

Sobre a utilização de hemocomponentes em pacientes cirúrgicos, assinale a alternativa CORRETA:

Answer 21

A utilização de hemocomponentes leucodepletados está indicada para prevenção de reação transfusional febril não hemolítica em pacientes com mais de duas reações prévias.

*A leucorredução é um processo utilizado com a finalidade de reduzir o número de leucócitos presentes no concentrado de hemácias ou no concentrado de plaquetas. A redução se dá por filtros específicos que têm a capacidade de eliminar cerca de 99% dos leucócitos presentes na bolsa. O objetivo é reduzir a incidência de complicações relacionadas à exposição do receptor aos leucócitos do doador, tais como: reação febril não hemolítica, aloimunização leucocitária e transmissão de CMV. As indicações de hemocomponentes leucorreduzidos são várias, dentre elas:

Insuficiência renal crônica;
Hemoglobinopatias;
Anemias hemolíticas hereditárias;
História de duas reações febris não hemolíticas;
Síndromes de imunodeficiências congênitas;
Anemia aplástica;
Leucoses agudas;
Transplante de medula óssea;
Doenças onco-hematológicas e algumas outras indicações.
Como podemos ver, não há indicação de leucorredução no plasma, pois é um componente acelular, apesar de poder ter algum número pequeno residual de leucócitos. Este componente, atualmente, não tem indicação de uso para expansão volêmica.

Question 22

Em relação ao uso profilático de antimicrobianos em cirurgia podemos afirmar, EXCETO:
A) A vancomicina está indicada para os pacientes alérgicos às cefalosporinas.
B) As cefalosporinas de primeira geração são as drogas habitualmente empregadas.
C) As cefalosporinas de segunda geração possuem melhor ação contra anaeróbios da flora colônica, devendo ser indicadas em todas as cirurgias colorretais.
D) Os carbapenêmicos não estão indicados para antibioticoprofilaxia cirúrgica.

Answer 22

C

*A antibioticoprofilaxia é administrada até 1 hora antes da incisão cirúrgica, em dose única, eventualmente se prolongando por 24 horas.

Na maioria das situações se utiliza cefalosporina de primeira geração, mas existem alternativas que podem ser consideradas dependendo do sítio cirúrgico.

A repetição do antibiótico no intra-operatório depende da meia-vida do fármaco.

Nas cirurgias de cólon a antibioticoprofilaxia se faz com cefalosporinas de segunda geração (cefoxitina) ou associação de cefalosporina de terceira geração ou aminoglicosídeo com metronidazol.

Question 23

Em pacientes com choque hipovolêmico grave haverá necessidade de hemotransfusão além do cristaloide. Entretanto, se fizermos apenas concentrado de hemácias, haverá coagulopatia por hemodiluição. Nesse caso, instituímos o protocolo de transfusão maciça, utilizando-se sempre de forma equilibrada: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas (principalmente no choque grau 4). A utilização de hemocomponentes leucodepletados está indicada para prevenção de reação transfusional febril não hemolítica em pacientes com mais de duas reações prévias.

Answer 23

Uma boa oxigenação do paciente é fundamental para evitar complicações, entre elas a infecção de sítio cirúrgico e boa cicatrização. O Staphylococcus aureus é um agende frequente em infecções de sítio cirúrgico.

Question 24

Nas cirurgias de cólon a antibioticoprofilaxia se faz com cefalosporinas de segunda geração ou associação de cefalosporina de terceira geração ou aminoglicosídeo com metronidazol.

Answer 24

A antibioticoprofilaxia é administrada até 1 hora antes da incisão cirúrgica, em dose única, eventualmente se prolongando por 24 horas. Na maioria das situações se utiliza cefalosporina de primeira geração, mas existem alternativas que podem ser consideradas dependendo do sítio cirúrgico. A repetição do antibiótico no intra-operatório depende da meia-vida do fármaco.

Question 25

S.D.S.M., 62 anos, sexo masculino, funcionário público, foi submetido à hepatectomia parcial para tratamento de tumor maligno de fígado. Antes da indução anestésica, recebeu 1 g de cefazolina como antibioticoprofilaxia. No transcorrer do ato operatório, teve intercorrência com sangramento de cerca de 1.200 ml. Em relação a este caso, assinale a afirmativa CORRETA:

Answer 25

Tem indicação de repique da dose, independentemente da meia-vida de droga e do tempo cirúrgico.

Question 26

Paciente do sexo masculino, 48 anos, 75 Kg, engenheiro, foi submetido a hepatectomia direita com duração de cinco horas. Houve sangramento considerável no perioperatório com necessidade de hemotransfusão. Foi utilizada, como antibiótico profilático, cefazolina, com repique na quarta hora. Não foram administradas doses pós-operatórias. Em relação a esse caso e ao uso de antibiótico profilático em cirurgia, assinale alternativa CORRETA.

Answer 26

O sangramento excessivo pode ter interferido na eficácia do antibiótico profilático. *As recomendações atuais de antibioticoprofilaxia são bem claras na maioria das situações. Um tema incerto é o repique do antibiótico. Apesar de não haver estudos clínicos que demonstrem benefício ou risco, de forma clara, no repique intra-operatório, há diretrizes de prática clínica que recomendam nova dose do antibiótico em casos de procedimentos prolongados (quando o procedimento ultrapassa a meia-vida do agente antimicrobiano profilático ou dura mais de 3-4 horas) e em pacientes com grande perda de sangue (> 1.500 ml) ou queimaduras extensas. Por outro lado, um assunto bem resolvido à luz dos conhecimentos atuais é que de modo geral não há benefício em fazer doses adicionais do antibiótico após o fechamento da pele, ou seja, manter o antibiótico por 24h.

Question 27

[ANULADA] L.M.N, 68 anos, sexo feminino, doceira, diabética em uso de insulina NPH (30 UI pela manhã e 10 UI à tarde, via subcutânea) e metformina (850 mg 2x/dia) com bom controle da glicemia. Vai ser submetida à histerectomia para tratamento de miomatose. Sobre o preparo do paciente diabético para cirurgias, assinale a alternativa ERRADA: A) A metformina deve ser suspensa 24 a 48 horas antes do ato operatório. B) A insulina NPH deve ser suspensa e substituída por insulina regular. C) A meia-vida prolongada da insulina regular permite sua infusão em bolus com segurança. D) As infusões de glicose, insulina e potássio têm o inconveniente da adsorção da insulina às paredes de frascos e cateteres, dificultando o controle glicêmico.

Answer 27

Muita atenção ao suporte de pacientes diabéticos no perioperatório. Para os que usam hipoglicemiantes orais, a recomendação é suspender no dia da cirurgia (apenas a clorpropamida é suspensa 48h antes) Manter controle com insulina rápida conforme a glicemia. Para os paciente que já usam insulina rotineiramente, o fármaco deve ser mantido, mas com ajuste da dose no dia da cirurgia, sendo ofertado 2/3 da dose na noite anterior e 1/2 da dose na manhã da cirurgia. O mesmo controle deve ser feito com glicemia capilar e insulina regular se necessário.

Question 28

J.N.V.C., 45 anos, sexo masculino, foi submetido à hernioplastia umbilical sem colocação de tela. Não foi utilizado antibiótico profilático. No pós-operatório, evoluiu com dor, sinais flogísticos locais e drenagem de secreção purulenta pela ferida operatória. Em relação às infecções em áreas cirúrgicas, assinale a alternativa ERRADA: A) A manutenção da normotermia e a fração de oxigênio inspirado (FiO2) em 80% ou mais, na sala de operação, reduz a taxa de infecção do sítio operatório. B) Essa infecção pode ter sido favorecida pela realização de eventual raspagem prévia dos pelos abdominais. C) Este paciente deveria ter recebido antibiótico profilático venoso antes da incisão cirúrgica. D) O Staphylococcus aureus é um dos patógenos mais prováveis nas infecções incisionais após esse tipo de operação.

Answer 28

C

Question 29

Paciente de 84 anos, gênero masculino, com quadro de diverticulite perfurada, foi submetido a tratamento cirúrgico de urgência, há sete dias. Segundo a família, não comia adequadamente há cerca de uma semana antes da operação e desde a mesma, tem ingerido somente líquidos em pequena quantidade. Vem apresentando quadro de diarreia (>3 episódios fezes líquidas/dia) há cinco dias. Há relato de que o peso habitual era de 68 kg e a altura de 1,72 m. Em relação a este caso, assinale a MELHOR opção:

Answer 29

Suplementos nutricionais hiperproteicos devem ser indicados *Pacientes em pós-operatório com dificuldade de ingesta e em risco nutricional devem receber tratamento específico com suplementação, de preferência por via oral ou enteral. Suplementos nutricionais hiperproteicos podem ser indicados, com maior número de calorias em um menor volume. Sem um aporte nutricional adequado os pacientes apresenta mais complicações e maior tempo de recuperação.

Question 30

Pacientes em pós-operatório com dificuldade de ingesta e em risco nutricional devem receber tratamento específico com suplementação, de preferência por via oral ou enteral. Suplementos nutricionais hiperproteicos podem ser indicados.

Answer 30

No pós-operatório, a principal causa de febre nas primeiras 24 horas é atelectasia (muitos autores consideram a atelectasia um mero achado, e a febre resultado da resposta metabólica ao trauma). Após, de 3-5 dias, são as infecções de cateter e vias urinárias. Em 7-10 dias, infecções de sítio cirúrgico. Mais tardiamente, os abscessos intracavitários. Na suspeita de atelectasia, o tratamento será baseado na fisioterapia respiratória.

Question 31

Paciente submetido à gastrectomia total com linfadenectomia a D2 para o tratamento de adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren, localizado no corpo gástrico. Apresentou no primeiro dia de pós-operatório, febre de 38oC. Ao exame, FR: 22 irpm, FC: 100 bpm, PA: 130 x 70 mmHg, MV diminuído difusamente. Queixava-se de dor no andar superior do abdome que piorava à palpação. Em relação a este caso, qual das condutas abaixo é a mais adequada?

Answer 31

Aumentar a analgesia e solicitar fisioterapia respiratória. *No pós-operatório, a principal causa de febre nas primeiras 24 horas é atelectasia (muitos autores consideram a atelectasia um mero achado, e a febre resultado da resposta metabólica ao trauma). Após, de 3-5 dias, são as infecções de cateter e vias urinárias. Em 7-10 dias, infecções de sítio cirúrgico. Mais tardiamente, os abscessos intracavitários. Na suspeita de atelectasia, o tratamento será baseado na fisioterapia respiratória.

Question 32

Paciente de 68 anos, tabagista 45 anos/maço, apresentou temperatura axilar de 37,8°C no segundo dia pós-operatório de hepatectomia esquerda. Ao ser avaliado, queixava-se dor na ferida operatória e apresentava frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 120/80 mmHg, murmúrio vesicular diminuído nas bases de ambos hemitoráces. Ferida operatória seca, sem hiperemia. De acordo com o caso descrito acima, escolha, dentre as condutas abaixo, a MAIS ADEQUADA.

Answer 32

Solicitar fitoterapia respiratoria.

Question 33

Paciente de 68 anos, tabagista 45 anos/maço, apresentou temperatura axilar de 37,8°C no segundo dia pós-operatório de hepatectomia esquerda. Ao ser avaliado, queixava-se dor na ferida operatória e apresentava frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 120/80 mmHg, murmúrio vesicular diminuído nas bases de ambos hemitoráces. Ferida operatória seca, sem hiperemia. De acordo com o caso descrito acima, escolha, dentre as condutas abaixo, a MAIS ADEQUADA.

Answer 33

Solicitar fisioterapia respiratoria.

Question 34

Em relação às biópsias, costumamos optar pela biopsia excisional inicialmente e depois ampliação de margens caso seja necessário; quando realizamos biópsias incisionais, o espécime deve conter tecido doente e sadio para comparação; o material deve ser colocado em formol com volume de 20:1 em relação à peça cirúrgica.

Answer 34

No pós-operatório, a principal causa de febre nas primeiras 24 horas é atelectasia (muitos autores consideram a atelectasia um mero achado, e a febre resultado da resposta metabólica ao trauma). Após, de 3-5 dias, são as infecções de cateter e vias urinárias. Em 7-10 dias, infecções de sítio cirúrgico. Mais tardiamente, os abscessos intracavitários. Na suspeita de atelectasia, o tratamento será baseado na fisioterapia respiratória.

Question 35

Em relação às biopsias, assinale a alternativa ERRADA: A) A proporção recomendada de formol e o volume da peça cirúrgica tem sido de 20:1. B) Deve-se optar pela biopsia excisional sempre que não acarretar sequelas maiores. C) Nas de congelação, a fixação em formol a 10% deve ser imediata. D) Nas incisionais, o espécime deve conter tecido doente e sadio.

Answer 35

C

Question 36

L.B.D., sexo feminino, 60 anos, cabeleleira, está em tratamento de tromboembolismo pulmonar há dois meses e em uso de warfarin. Ela deverá ser submetida a tratamento cirúrgico de câncer de cólon esquerdo. Em relação a este caso, assinale a afirmativa CORRETA:

Answer 36

O warfarin deve ser suspenso 5 dias antes da operação e iniciado o uso de heparina não fracionada por via endovenosa ou heparina de baixo peso molecular por via subcutânea. *Alguns medicamentos devem ser suspensos antes de qualquer cirurgia, entre eles, os que podem causar sangramentos graves e alteração na coagulação. Vamos relembrar os mais comuns nas provas: AAS. suspender 7 a 10 dias antes no geral. pacientes de alto risco (IAM, stent, AVE), devem ser operados na vigência de AAS. clopidogrel. suspender 5 a 7 dias antes da cirurgia. Pacientes que usam ao mesmo tempo AAS + clopidogrel devem suspender o clopidogrel e manter o AAS na cirurgia. anticoagulantes orais. suspender 4 a 5 antes da cirurgia, substituir por heparina. acompanhar o INR e operar quando < 1,5. suspender hbpm 24h antes da cirurgia e heparina não fracionada 6h antes do procedimento. voltar heparina 12h-24h após a cirurgia, associada ao anticoagulante. quando INR entre 2 e 3, suspende-se a heparina. emergência com anticoagulante. fazer plasma 20ml/kg e vitamina K. emergência em heparinizados. fazer protamina 1mg pra cada 100UI. rivaroxaban (xarelto). suspender 2 a 3 dias antes da cirurgia. Lembrando que vários medicamentos devem ser mantidos como os fármacos cardioprotetores: antihipertensivos, betabloqueadores e estatinas. Os hormônios tireoidianos também devem ser mantidos.

Question 37

Os fármacos cardioprotetores devem ser mantidos no pré-operatório: antihipertensivos, betabloqueadores e estatinas. A aspirina, classicamente é suspensa 7 dias antes do procedimento, podendo ser mantida em pacientes de alto risco cardiovascular. Os anticoagulantes orais devem ser suspensos 5 dias antes (varfarina) e 2 dias antes (NOACs) e substituídos por heparina. Os hormônios tireoidianos devem ser mantidos.

Answer 37

A reposição hidroeletrolítica no pós-operatório é um tema controverso, podendo haver variações, desse modo os pacientes devem ser individualizados e temos que nos adaptar às questões da prova. Em geral, nos pacientes em jejum, as necessidades diárias são: glicose 100g/dia, sódio (1-3 mEq/kg) e potássio (1-2 mEq/Kg).

Question 38

Pacientes candidatos a cirurgia fazem uso, com frequência, de medicamentos para o controle de doenças crônicas. Dos fármacos abaixo, qual deles NÃO deve ser suspenso no pré-operatório por reduzir a morbimortalidade no perioperatório?

Answer 38

A) Amiodarona. *B) Betabloqueador. C) Digitálico. D) Diurético. *Os fármacos cardioprotetores devem ser mantidos no pré-operatório: antihipertensivos, betabloqueadores e estatinas. A aspirina, classicamente é suspensa 7 dias antes do procedimento, podendo ser mantida em pacientes de alto risco cardiovascular. Os anticoagulantes orais devem ser suspensos 5 dias antes (varfarina) e 2 dias antes (NOACs) e substituídos por heparina. Os hormônios tireoidianos devem ser mantidos. Os diuréticos são controversos na literatura, cirurgias de porte baixo e médio com pouco sangramento costuma-se manter os diuréticos. Cuidados apenas em grandes cirurgias com perdas volêmicas exageradas.

Question 39

O.F.R., 72 anos, gênero masculino, comparece ao consultório do cirurgião para realização de colecistectomia laparoscópica devido à colecistolitíase sintomática. É hipertenso (em uso de hidroclorotiazida e verapamil) e hipotireoideo (uso de levotiroxina). Apresentou infarto agudo do miocárdio há 6 anos, quando lhe foram prescritos AAS e clopidogrel. Assinale a alternativa ERRADA em relação à cirurgia nestes pacientes que se utilizam de medicações de uso contínuo:

Answer 39

A) Não é necessário interromper o uso dos diuréticos no pré-operatório, mas é importante monitorar os níveis séricos de sódio e potássio. B) É recomendável a manutenção dos bloqueadores dos canais de cálcio se o paciente apresenta função cardíaca normal ou levemente diminuída. C) O paciente deve fazer uso do hormônio tireoidiano na dose usual até o dia da operação e reiniciá-lo com a realimentação. *D) AAS e clopidogrel devem ser suspensos 48 horas antes do procedimento, por inibirem a agregação plaquetária de forma irreversível. *Os fármacos cardioprotetores devem ser mantidos no pré-operatório: antihipertensivos, betabloqueadores e estatinas. A aspirina, classicamente é suspensa 7 dias antes do procedimento, podendo ser mantida em pacientes de alto risco cardiovascular. Os anticoagulantes orais devem ser suspensos 5 dias antes (varfarina) e 2 dias antes (NOACs) e substituídos por heparina. Os hormônios tireoidianos devem ser mantidos.

Question 40

Antibioticoprofilaxia é indicada nas cirurgias potencialmente contaminadas e nas contaminadas, mas também em algumas limpas, caso se considere que a ocorrência de infecção possa ter repercussão maior, como nas cirurgias neurológicas e cardíacas, e também nos casos de uso de órteses/próteses (como hérnia inguinal com tela). Quando há contaminação grosseira controlada por cirurgia precoce e lavagem, manter antibiótico profilático 48h.

Answer 40

O suporte nutricional no pré-operatório de tumores do aparelho digestivo deve ser considerado por pelo menos 10 a 14 dias antes do procedimento, preferencialmente por via enteral. A nutrição pré-operatória reduz a chance de complicações pós-operatórias. São fatores utilizados cálculo da necessidade calórica para a nutrição pré-operatória: peso, idade, sexo, altura e gasto energético.

Question 41

K.M.S., sexo feminino, 58 anos, com câncer gástrico, diabética insulino-dependente (24 UI/dia). Operação programada para daqui a sete dias. Refere peso habitual de 54 kg até dois anos atrás. A altura é de 1,59 m. Desde então perdeu cerca de 10 kg, que atribui à ingestão de dieta de forma irregular, principalmente nos últimos 15 dias, quando passou a aceitar somente líquidos e a apresentar vômitos frequentes. Ademais, informa perda da capacidade funcional, estando mais limitada ao leito há cerca de três semanas. Assinale a conduta mais adequada para essa paciente, dentre as abaixo:

Answer 41

Melhorar o quadro nutricional com nutrição parenteral pré-operatória. *O suporte nutricional no pré-operatório de tumores do aparelho digestivo deve ser considerado por pelo menos 10 a 14 dias antes do procedimento, preferencialmente por via enteral. A nutrição pré-operatória reduz a chance de complicações pós-operatórias. São fatores utilizados cálculo da necessidade calórica para a nutrição pré-operatória: peso, idade, sexo, altura e gasto energético.

Question 42

Paciente 73 anos, sexo masculino, 60 Kg, altura 1,70 m, está no segundo dia pós-operatório, devendo permanecer ainda em jejum. No dia anterior apresentou volume urinário de 1.000 ml/24h, sem perdas hidroeletrolíticas adicionais. Em relação à hidratação venosa desse paciente é CORRETA a prescrição de:

Answer 42

Sódio entre 60 mEq a 90 mEq/dia.

Question 43

TLJ, 53 anos, gênero masculino, militar, apresenta lesão ulceroinfiltrativa no terço distal do estômago diagnosticada à endoscopia. Biópsia e exame anatomopatológico revelou carcinoma do tipo difuso de Laurén. Relata emagrecimento de 12 kg em 6 meses, com perda de peso mais acentuada nas últimas duas semanas devido à ocorrência de vômitos pós-alimentares. Está mais cansado do que o habitual ultimamente. Perguntado sobre a prática de atividades físicas, informou ser sedentário. Ao exame, apresenta peso de 84 Kg e altura de 172 cm, discreto edema maleolar e massa muscular atrófica. Em relação ao quadro descrito acima, é CORRETO afirmar que: A) É necessária realização de terapia nutricional por 7 a 10 dias antes da operação.

Answer 43

Lembre-se: peso não é igual a nutrição. Mesmo em um paciente com IMC de 28 kg/m2 como esse, há dados na questão que nos dizem um estado nutricional precário. Primeiro, temos a musculatura atrófica. Segundo, independente do peso atual, se o paciente perde 5% do peso em 1 mês, ou 10% do peso em 6 meses, há um risco nutricional, necessitando suporte nutricional pré-operatório para reduzir as complicações decorrentes do déficit nutricional. Esse paciente tinha 96kg, perdeu 12kg e chegou a 84kg. A perda de peso foi de 12,5% em 6 meses. O tempo mínimo para oferecer suporte nutricional é 7 a 10 dias, idealmente 2 semanas. Nesse período, não conseguiremos recuperar o peso do paciente, mas temos um impacto fortemente positivo na recuperação pós-operatória. A chance do paciente desenvolver síndrome de realimentação (SR) é proporcional ao seu grau de desnutrição e seus fatores de risco, e não ocorre somente em desnutridos severos, apesar da incidência ser maior nessa população. Entre os fatores de risco identificáveis podemos citar: desnutrição aguda ou crônica, abuso de álcool, neoplasias, patologias disabsortivas, pacientes idosos, uso crônico de antiácidos e uso de diuréticos. Na SR ocorrem graves distúrbios hidroeletrolíticos que podem ocorrer após a reintrodução do suporte nutricional (oral, enteral ou parenteral) em um paciente desnutrido, decorrentes da mudança brusca de situação de catabolismo para anabolismo.

Question 44

A antibioticoprofilaxia é administrada até 1 hora antes da incisão cirúrgica, em dose única, eventualmente se prolongando por 24 horas. Na maioria das situações se utiliza cefalosporina de primeira geração, mas existem alternativas que podem ser consideradas dependendo do sítio cirúrgico. A repetição do antibiótico no intra-operatório depende da meia-vida do fármaco.

Answer 44

A reposição hidroeletrolítica no pós-operatório é um tema controverso, podendo haver variações, desse modo os pacientes devem ser individualizados e temos que nos adaptar às questões da prova. Em geral, nos pacientes em jejum, as necessidades diárias são: glicose 100g/dia, sódio (1-3 mEq/kg) e potássio (1-2 mEq/Kg).

Question 45

Adulto de 76 anos, sexo masculino, 63 kg, com doença cardíaca e renal foi submetido à colecistectomia laparoscópica, procedimento de duas horas de duração, sem complicações anestésico-cirúrgicas. Considerando as necessidades diárias de água, de calorias e de eletrólitos desse paciente, assinale a alternativa CORRETA em relação aos itens da hidratação venosa a ser administrada no pós-operatório imediato.

Answer 45

63mEq de sódio. *Essa questão é bem ruim, arrisco dizer desatualizada, pois atualmente recomenda-se, para uma melhor recuperação pós-operatória em cirurgias como essa (veja protocolo ERAS e ACERTO), recomenda-se o início imediato de dieta e hidratação oral, sem uso de hidratação por via endovenosa, logo que o paciente retornar ao quarto. Há muitos estudos na literatura internacional demonstrando a segurança de se realimentar precocemente pacientes submetidos a procedimentos eletivos anorretais e abdominais (como a colecistectomia), com prioridade para reintrodução por via oral. Mas, vamos responder o que o examinador quer saber. Para pacientes que ficarão em jejum, a reposição hidroeletrolítica no pós-operatório (um tema controverso) deve ser individualizada, mas como uma regra geral podemos repor: ?Água de 30-35ml/kg Sódio de 50-100 mEq ou 1-2 mEq/kg/dia Potássio de 40-60 mEq ou 1 mEq/kg/dia Glicose 100g (principalmente para evitar a cetose) Mas por que será que a resposta correta foi o sódio? Poderia ser o potássio também, não poderia? Bem, alguns recomendam que no pós-operatório imediato não se reponha potássio, pois a quantidade deste eletrólito liberada pela lesão tecidual da cirurgia seria o suficiente para manter as necessidades ao longo do dia do procedimento; lembre-se que a quantidade de potássio no meio intracelular é muito grande, comparado ao meio extracelular. Contudo, especialmente em uma cirurgia minimamente invasiva, a reposição de potássio certamente não levaria o paciente à hipercalemia, visto que a lesão tecidual é mínima nesse procedimento. Algumas questões são assim, temos que "entrar na cabeça" do autor e tentar descobrir o que ele quer saber e quais as motivações por trás da resposta! Não é fácil não...

Question 46

Mulher de 68 anos, aposentada, 60Kg, desnutrida grave em decorrência de carcinoma hepatocelular, foi submetida a hepatectomia parcial. No perioperatório houve sangramento importante, sendo necessária a administração de 1.200mL de concentrado de hemácias e 1.200 mL de solução glicofisiológica. A diurese ao final da cirurgia foi de 500mL. O balanço hídrico foi considerado zerado pelo anestesista. Na enfermaria, na manhã do dia seguinte (cerca de 12 horas de PO), após ter recebido 1.500mL de soro glicosado isotônico a 5%, o médico residente constatou diurese de 300mL e que a drenagem pelo dreno perihepático era serohemorrágica em quantidade íntima. A prescrição MAIS ADEQUADA para essa paciente deve considerar que:

Answer 46

a oferta de líquidos para as próximas 24 horas deve ser de aproximadamente 1.100ml. *Como relatado no enunciado, o balanço hídrico foi zerado no intra-operatório, ou seja, o volume que "entrou" foi igual ao volume que "saiu". Uma fórmula fácil para as necessidades diárias de água é aproximadamente 30ml/kg de peso, mas a questão é mais elaborada. Temos que considerar o balanço hídrico das primeiras 12h. Sigo o raciocínio, vamos calcular o balanço até agora: recebeu 1500ml, urinou 300ml, e como as perdas de suor e pulmões são 1000ml em 24h, em 12h perdemos metade, ou seja, 500ml. Ganhos = 1500, perdas = 800, balanço positivo em 700ml. Se a necessidade básica média nas próximas 24h é de 30ml/kg, temos 1800ml. Mas como está positivo em 700ml, vamos descontar isso para zerar o balanço. Então 1800 - 700 = 1100ml. Não foi tão difícil assim, foi? Como vocês sabem, em uma questão de prova temos que escolher a melhor resposta. Olhando para as alternativas, a reposição de 60 mEq/dia de potássio parece adequado, porém existe uma corrente tradicional que não recomenda a reposição de potássio no primeiro dia, devido à lesão tissular que "entrega" potássio na circulação. Como só se passaram 12h, provavelmente o autor da questão considerou que nas próximas 12h ainda não deveríamos repor este eletrólito.

Question 47

Mulher de 56 anos, encaminhada da Unidade de Pronto Atendimento com dor intensa em epigástrio nas últimas horas, seguida de vômitos. Relatava também crises de dor em hipocôndrio direito, do tipo cólica, nas últimas semanas. Trazia consigo resultado de amilase sérica de 1850 UI/L (VR até 150 UI/L). A frequência respiratória era 28 irpm e a frequência cardíaca 105 bpm. Em relação à avaliação prognóstica desta afecção, é CORRETO afirmar:

Answer 47

A) A presença do pseudocisto e os sinais de acometimento da gordura peripancreática detectados pela ressonância relacionam-se à pancreatite aguda grave. B) A proteína C-reativa, produzida pelo fígado em resposta à síntese de interleucina 1 e 2, é um marcador inflamatório não invasivo, porém inespecífico. *C) A tomografia computadorizada pode estar normal nas primeiras 48 horas e, por este motivo, deve ser realizada após 72 horas do início dos sintomas. D) Os critérios de Ranson com pontuação "maior ou igual a" 2 e/ou o escore de APACHE II > 6 caracterizam sua gravidade.

Question 48

A tomografia é usada na pancreatite aguda para avaliar complicações locais, de preferência não deve ser realizada muito precocemente (após 72h). As indicações clássicas de tomografia na pancreatite aguda são: pancreatite grave Ranson maior ou igual a 3 ou APACHE II maior ou igual a 8 piora clínica durante a evolução PCR em 48h após o início da dor maior que 150 O objetivo é identificar a presença de coleções líquidas, necrose ou gás (sinal de infecção). Quando realizada muito precocemente, essas complicações podem ainda não ter sido formadas. A tomografia também pode ser utilizada, mais raramente, no diagnóstico, para completar os critérios de Banks, na ausência de clínica ou aumento de enzimas pancreáticas.

Answer 48

A avaliação sistêmica da pancreatite pode ser realizada através de escores como o de Ranson (grave maior ou igual a 3), Apache II (grave maior ou igual a 8), SOFA ( grave maior ou igual a 3) e Marshall (grave maior ou igual a 2). A PCR de 48h (após o pico de dor) quando acima de 150 é um forte indicador de complicação local (presença de necrose do pâncreas).

Question 49

W.L.D., 45 anos, sexo feminino, professora, apresentou dor abdominal de forte intensidade, contínua, localizada em epigástrio. Ao exame, paciente obesa (índice de massa corporal = 38), com fácies de sofrimento, sudorética e taquicárdica. Abdome doloroso, com irritação peritoneal. Amilasemia elevada. Em relação a este caso, assinale a alternativa ERRADA: A) Elevação de Alanina Aminotransferase (ALT) e de Aspartato Aminotransferase (AST), nas primeiras 24 horas, sugere etiologia biliar. B) Obesidade implica em pior prognóstico, mesmo na ausência de outros fatores de risco. C) Taxas de amilase sérica guardam estreita relação com o prognóstico. D) Uso de morfina deve ser evitado no controle da dor dessa paciente.

Answer 49

C

Question 50

Professora aposentada de 62 anos apresentou quadro de dor abdominal intensa e encaminhou-se a UPA. Algumas características dos quadros dolorosos abdominais podem auxiliar no diagnóstico e na condução de cada caso. Em relação a essa paciente, assinale a alternativa CORRETA. A) A dor da isquemia mesentérica crônica é contínua e não guarda relação com as refeições B) A dor da pancreatite aguda classicamente se alivia na posição sentada e com o tronco reclinado para frente C) A dor da úlcera duodenal se inicia logo após a refeição, mas melhora espontaneamente após algumas horas D) A paciente com peritonite tende a ficar inquieta e agitada

Answer 50

B

Question 51

Pacientes com pancreatite aguda grave com importante digestão da gordura peripancreática podem cursar com hipocalcemia pois o cálcio é um cofator da reação de saponificação que ocorre nesse processo. Desse modo, o cálcio < 8,0 é um dos critérios de gravidade de Ranson.

Answer 51

Verdadeiro

Question 52

Homem de 62 anos, torneiro mecânico, apresentou quadro de dor abdominal epigástrica em faixa com inicio há 24 horas. Dosagem de amilase e lipase muito elevadas. Após 12 horas de internação, apresentava contração da musculatura da face e do lábio superior à percussão do nervo facial, assim como esparmo carpal ao se medir a presão arterial. Por esses sinais, identifique o distúrbio hidroeletrolítico MAIS PROVÁVEL nesse caso: A) Hipercalcemia. B) Hipercalemia. C) Hipocalcemia. D) Hipocalemia.

Answer 52

C. * A hipocalcemia é uma das complicações possíveis da pancreatite grave. É que a liberação intensa de lipase culmina com quebra de gorduras em glicerol e ácidos graxos livres; os ácidos graxos livres podem se ligar ao cálcio, reduzindo seus níveis séricos... A questão não deixa dúvidas alguma ao expor o quadro clássico da hipocalcemia: tetania, espasmos musculares, nas forma dos clássicos sinais de Chvostek (contração da musculatura da face à percussão do nervo facial) e Trousseau (espasmo carpa ao manter o manguito insuflado no braço/antebraço).

Question 53

Paciente de 41 anos, vem ao pronto-socorro com queixa de dor súbita em perna direita. Perna esquerda sem alterações. Medicações em uso: anticoncepcional oral. Realizou USG doppler com o seguinte achado: compressibilidade veia femoral profunda ausente. Diante do quadro clínico qual o tratamento?

Answer 53

A) Xarelto *A rivaroxabana (Xarelto) é um anticoagulante relativamente novo no mercado brasileiro. É uma medicação oral que age inibindo o fator Xa e é uma boa escolha para o tratamento da TVP, o inconveniente é o custo da medicação e não disponibilidade no SUS. B) Uso de clopidogrel. *Incorreta a alternativa B. O clopidogrel é um antiagregante plaquetário e não anticoagulante. Desse modo, sua administração não é prevista para o tratamento dos quadros de TVP. C) Anticoagulação com heparina não fracionada por 15 dias. *Incorreta a alternativa C. O tempo de anticoagulação mínimo para o tratamento é de 3 meses, além disso sabemos que a heparina não fracionada é uma opção, porém necessita de internação hospitalar e deve ser monitorizada com dosagem de TTPA, sendo utilizada em pacientes internados ou que podem necessitar de reversão rápida da anticoagulação. D) Heparina de baixo peso molecular por 60 dias. Incorreta.

Question 54

A amilase é o exame mais sensível para diagnóstico de pancreatite aguda.

Answer 54

Falsa. A lipase é mais sensível.

Question 55

Qual dos achados a seguir deve ser considerado como manifestação precoce para a identificação do choque no paciente politraumatizado?

Answer 55

Redução da pressão de pulso. * A pressão de pulso é definida pela diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica, a sua redução acontece à medida que a vasoconstrição e o aumento da resistência vascular periférica elevam a pressão arterial diastólica, que são alterações precoces no choque.

Question 56

H.I.J, 30 anos foi vítima de acidente automobilístico em via de alta velocidade (colisão de carro contra objeto fixo). Era o passageiro e usava cinto de segurança. À admissão no hospital de pronto-socorro, encontrava-se com as vias aéreas pérvias; FR = 32 irpm; SatO2 = 93% com oxigênio suplementar; FC = 148 bpm; pulsos periféricos ausentes; PA = 60 x 40 mmHg; hipocorado 3+/4+; Glasgow = 14 (AO3 RV5 RM6); abdome distendido; pelve dolorosa à palpação; sem deformidades em membros. Mesmo com reposição de 1.000 ml de cristaloides, o quadro permaneceu inalterado. Os exames de imagem realizados estão reproduzidos a seguir: Assinale a conduta sequencial CORRETA neste caso:

Answer 56

A) Drenagem torácica bilateral, reposição volêmica e tomografia de crânio, tórax e abdome. B) Drenagem torácica, transfusão sanguínea, laparotomia exploradora e fixação externa da pelve. *C) Reserva de hemoderivados e encaminhamento imediato ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora. D) Transfusão sanguínea com concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, imobilização da pelve com lençol seguida de fixação externa da bacia. (INSTABILIDADE HEMODINÂMICA + FAST POSITIVO = LAPAROTOMIA!)

Question 57

G.T.P., 44 anos, gênero feminino, florista, obesa (IMC = 36 kg/m2), interna-se com dor abdominal em faixa, de forte intensidade, sem febre, com náuseas e vômitos. Abdome doloroso, principalmente em região epigástrica, sem defesa. Exames laboratoriais mostraram amilase de 1.850 U/ml e lipase de 1,680 U/ml. Ultrassonografia evidenciou vesícula de paredes finas, repleta de cálculos pequenos em seu interior. Em relação a esta situação, assinale a alternativa ERRADA: A) A colecistectomia deve, preferencialmente, ser realizada ainda nesta internação. B) A obesidade, por si só, é fator de mau prognóstico. C) Em caso de terapia nutricional, pode-se, em princípio, optar pela via enteral (por cateter nasoentérico). D) Quanto mais precoce a laparotomia em paciente com pancreatite grave, melhor prognóstico.

Answer 57

D

Question 58

Paciente de 55 anos, sexo masculino, ferreiro, alcoólatra foi admitido no pronto- atendimento há 20 dias com dor abdominal em faixa no andar superior do abdome iniciada a cinco dias da internação. Os exames a admissão mostravam amilase e lipase mais de três vezes o valor da normalidade, assim como elevação da PCR (250mg/dL). Os exames atuais mostram situação semelhante. Foi solicitada tomografia computadorizada de abdome total que pode ser vista abaixo. Sobre esse paciente, assinale a alternativa CORRETA:

Answer 58

Apresenta pseudocisto pancreático, considerando-se os achados tomográficos e a elevação persistente da amilasemia. (O pseudocisto é uma coleção peripancreática pós pancreatite aguda, geralmente composta por suco pancreático, que não foi absorvida após 6 semanas. É chamado de pseudocisto pois não possui epitélio de revestimento, e sim uma cápsula inflamatória. Possui indicação cirúrgica nos casos sintomáticos e geralmente quando maiores de 6 cm, sendo a derivação interna para o tubo digestivo o principal tratamento - via endoscópica ou cirúrgica. Evita-se drenagem externa pelo risco de criação de uma fístula pancreática).

Question 59

A analgesia é um dos pilares do tratamento da pancreatite aguda. O uso da morfina é controverso, pois ela pode causar contração do esfincter de Oddi, mas não existem evidências que isso piore a pancreatite.

Answer 59

Verdadeiro

Question 60

O jejum inicial da pancreatite dever ser o mais breve possível, com reintrodução da dieta assim que houver melhora da dor e dos vômitos. Sempre que possível, a dieta deve ser introduzida por via oral ou enteral para evitar translocação bacteriana.

Answer 60

Somente pacientes que não toleram a dieta no tubo digestivo necessitarão de nutrição parenteral.

Question 61

As indicações de cirurgia na pancreatite aguda são restritas. Indica-se nos casos de necrose infectada (presença de gás no retroperitônio) e sempre o mais tarde possível, nunca antes de 14 dias.

Answer 61

Outras indicações mais raras são a síndrome compartimental abdominal e sangramentos retroperitoneais.

Question 62

A derivação __________ para o tubo digestivo é o tratamento de escolha para o pseudocisto de pâncreas.

Answer 62

Interna

Question 63

Em comparação à lipase, a dosagem de amilase para o diagnóstico de pancreatite aguda é mais __________ .

Answer 63

Sensível

Question 64

O jornalista OCQ de 34 anos, com dor abdominal aguda foi submetido a estudo radiológico simples de abdome e tórax. Entre as possibilidades de achados radiológicos abaixo relacionadas, assinale a opção com a correlação diagnóstica CORRETA: A) Ausência do pneumoperitônio exclui a perfuração de víscera oca. B) A presença de "alça sentinela" é um achado específico de processo infeccioso. C) A presença de níveis hidroaéreos em alças intestinais sela o diagnóstico de obstrução intestinal mecânica. D) Distensão localizada do cólon transverso é compatível com pancreatite aguda.

Answer 64

D. O RX (tórax PA e abdome em pé e deitado) continua tendo importante papel na avaliação do abdome agudo: O pneumoperitônio é um achado clássico do abdome agudo perfurativo, visto no RX de tórax, porém pode não aparecer quando a víscera é rapidamente tamponada. A presença de "alça sentinela" (alça parética) pode denotar um quadro inflamatório mas não é específico. Por exemplo na pancreatite aguda temos uma alça sentinela em hipocôndrio esquerdo. A presença de níveis hidroaéreos pode ser característica de obstrução do intestino delgado principalmente se forem níveis escalonados e com empilhamento de moeda. A distensão localizada do cólon transverso (sinal de Gobiet) é compatível com pancreatite aguda, porém não é patognomônico, mas sim um dado a mais no raciocínio diagnóstico.

Question 65

O falso abdome agudo é a dor abdominal de origem extra-abdominal. A linfadenite mesentérica é um exemplo, relacionada a infecção de vias aéreas, com dor em fossa ilíaca direita simulando apendicite aguda.

Answer 65

Outras são a dor do meio (folículo ovariano roto), cetoacidose diabética, gastroenterocolites, tuberculose peritoneal, uremia aguda, litíase urinária, vasculites, herpes zoster entre outras.

Question 66

HRL, 12 anos, gênero feminino, estudante, informa episódio de infecção do trato respiratório há cerca de uma semana. Quando estava melhorando, surgiu dor abdominal difusa com febre e prostração. Posteriormente, a dor localizou-se em fossa ilíaca direita e tornou-se intermitente. Nauseada, mas sem vômitos. Fez ultrassonografia e tomografia computadorizada que foram inconclusivas. Exames laboratoriais mostraram discreta leucocitose sem desvio e PCR moderadamente elevado. Foi indicada laparoscopia que mostrou apêndice normal com grande infartamento linfonodal (sem sinal de supuração) no mesentério do íleo terminal, como pode ser visto abaixo (VER IMAGEM). Em relação a este caso, assinale a alternativa ERRADA.

Answer 66

A) A conduta no momento deve ser a retirada de um ou mais linfonodos aumentados para exame (ex.: histopatológico). B) Apesar do não envolvimento do apêndice, pode haver contratura muscular abdominal, mas a irritação peritoneal é rara. C) Por ser uma doença sistêmica, é bem provável que a criança apresente também linfonodomegalia cervical e inguinal D) Um dos possíveis agentes é a Yersinia, que também pode estar implicada na apendicite granulomatosa *a questão foi anulada pois todas estão corretas

Question 67

Paciente do sexo masculino, 38 anos, é atendido na UPA queixando-se de dor e distensão abdominal, com parada da eliminação de fezes há quatro dias e de gases há cerca de 24 horas. Relata ainda náuseas e hiporexia. História pregressa de cirurgia bariátrica há dois anos (IMC atual = 27Kg/m²) e apendicectomia há 22 anos. Abdome bem distendido, algo doloroso, mas sem irritação peritoneal. Toque retal mostrou esfíncter normotônico, com ausência de fezes e de sangue na ampola retal. A conduta propedêutica MAIS ADEQUADA para se iniciar a avaliação é solicitar: A) colonoscopia. B) dosagem de amilase e lipase séricas. C) radiografia de abdome. D) ultrassonografia abdominal.

Answer 67

C

Question 68

A distensão localizada do cólon transverso (sinal de Gobiet) é compatível com pancreatite aguda, porém não é patognomônico, mas sim um dado a mais no raciocínio diagnóstico.

Answer 68

V

Question 69

Uma causa clássica de abdome agudo cirúrgico é o folículo ovariano roto.

Answer 69

Incorreta. Falso abdome agudo

Question 70

__________ está associada a infecção respiratória viral e pode causar dor abdominal em FID que simula apendicite aguda.

Answer 70

Linfadenite mesentérica

Question 71

A presença de níveis hidroaéreos pode ser característica de obstrução do intestino delgado principalmente se forem níveis escalonados e com empilhamento de moeda.

Answer 71

V

Question 72

Answer 72

Urinou apenas 300 ml em 12 horas, o dreno está com baixo débito e a hidratação/reposição calórica foi com 1.500 ml de SG 5%. Sobre a prescrição atual, vamos lembrar que, a grosso modo, o volume de hidratação deve ser calculado da seguinte maneira: PESO + 40 = Volume em mL/hora que deverá ser administrado. Baseado na nossa questão seria: 60kg + 40 = 100 mL/h de volume que deve ser infundido. Em 24h teremos então 100x24, ou seja, 2400 mL. O volume para este paciente nas próximas 24h deverá ser 2400 mL. No entanto, nossa paciente já havia recebido 1500 mL e perdido, através da diurese, 300 mL. Ou seja, já apresentava 1200 mL de balanço hídrico positivo. Em suma, se a reposição deverá ser de 2400 mL nas próximas 24h, porém, ele já apresenta 1200 mL de saldo prévio positivo, a reposição MAIS ADEQUADA seria ofertar mais 1200 mL nas próximas 24h. Melhor resposta, Letra A Letra B: Habitualmente no 1° dia de pós-operatório nós não mantemos reposição de potássio no soro de manutenção. Isto acontece por conta do dano celular causado pelo pelo trauma cirúrgico aos tecidos e liberação de potássio por estas células lesadas. Como a paciente também não apresenta perdas de K (SNG com alto débito, fístulas intestinais, perda urinária) não há indicação de repor neste momento. INCORRETA Letra C: O sódio reposto para otimizar a hidratação e suprir a demanda diária não compensa a desnutrição pois não tem efeito calórico. INCORRETA Letra D: A paciente realmente encontra-se oligúrica, possivelmente com causa relacionada a hipovolemia por perda de líquidos para o terceiro espaço, não sendo apropriada a conduta de prescrever furosemida para aumentar o débito urinário, esta conduta vai apenas depletar mais água. INCORRETA

Question 73

Answer 73

Question 74

Answer 74

A necessidade diária de potássio pode ser calculada pela seguinte fórmula: K = 1 mEq/Kg/dia. No caso da nossa paciente, que possui 70 kg, seria necessário 70 mEq de potássio no primeiro dia de pós-operatório.Ou seja, uma questão que tem como melhor resposta a letra A. Infelizmente, o gabarito final foi a letra B e a banca não se manifestou quanto aos pedidos de recurso.Gabarito: letra A.Gabarito OFICIAL: B

Question 75

Answer 75

Question 76

Answer 76

Question 77

MRS, 60 anos, gênero feminino, odontóloga, encontrava-se em propedêutica pré- operatória para tratamento de adenocarcinoma de reto, quando procurou o Pronto Atendimento com quadro de dor abdominal de forte intensidade, em cólica, vômitos incoerciveis e parada de eliminação de flatos e fezes há 72 horas. Ao exame: consciente, orientada, desidratada ++/4+, afebril , FR 24 irpm, FC 102 bpm, PA 120/84 mmHg, abdome muito distendido, timpânico, doloroso à palpação e com ruídos metálicos à asculta abdominal. Toque retal evidenciava lesão obstrutiva do reto, sem fezes em ampola retal. Foi introduzido cateter nasogástrico calibroso com retorno de secreção fecaloide. Dentre as opções abaixo, assinale a MELHOR CONDUTA em relação a este caso:

Answer 77

A) Iniciar tratamento clínico para obstrução instestinal e, após 72 horas, caso não haja melhora clínica, indicar laparotomia exploradora B) Iniciar imediatamente preparo intestinal com óleo de rícino pelo catéter e lavagem do colo retal com solução glicerinada e logo em seguida, realizar tratamento cirúrgico. *C) Realizar hidratação venosa, reservar hemocomponentes, solicitar revisão laboratorial e indicar tratamento cirúrgico de urgência. D) Iniciar hidratação venosa, promover analgesia como opioides, solicitar revisão laboratorial, realizar reavaliações clínicas frequentes nas próximas 48 horas para definir evolução.

Question 78

O tumor de reto médio e baixo (tocável), com obstrução deve ser tratado com

Answer 78

cirurgia imediata (apenas a colostomia em alça) para tirar o paciente da emergência obstrutiva. Em seguida será encaminhado para radio e quimioterapia, e só depois desse tratamento, será realizada a ressecção do tumor.

Question 79

O tumor de reto médio e baixo (tocável), sem obstrução, deve ser tratado inicialmente com

Answer 79

radio e quimioterapia (neoadjuvância) e posterior cirurgia, na tentativa de se evitar uma amputação abdominoperineal do reto.

Question 80

A conduta inicial diante de um paciente com obstrução intestinal é de

Answer 80

dieta zero, passagem de sonda nasogástrica, acesso venoso, hidratação, e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.

Question 81

A principal causa de abdome agudo obstrutivo é

Answer 81

brida de delgado, que está associada a procedimentos cirúrgicos prévios. Se não houve cirurgia prévia a causa mais comum depende da idade: em crianças, lembrar de intussuscepção; em adultos jovens, hérnia inguinal; em idosos, câncer colorretal. Por sinal, câncer colorretal é a etiologia mais comum de obstrução do intestino grosso.

Question 82

O jornalista OCQ de 34 anos, com dor abdominal aguda foi submetido a estudo radiológico simples de abdome e tórax. Entre as possibilidades de achados radiológicos abaixo relacionadas, assinale a opção com a correlação diagnóstica CORRETA:

Answer 82

Distensão localizada do cólon transverso é compatível com pancreatite aguda.

Question 83

Homem de 73 anos, com insuficiência cardíaca, submetido a gastrectomia subtotal por neoplasia maligna evolui no quarto dia pós-operatório com distensão abdominal importante, sem dor, mas, com dilatação muito importante do ceco e cólon ascendente evidenciada na radiografia de abdome. Na avaliação laboratorial, há hipocalemia e hipomagnesemia. Qual é o diagnóstico MAIS PROVÁVEL? A) Colite por citimegalovírus. B) Íleo paralítico. C) Megacólon tóxico. D) Pseudo-obstrução colônica aguda.

Answer 83

Pseudo-obstrução colônica aguda ou síndrome de Ogilvie. Quadro caracterizado pela distensão apenas do colon na maioria das vezes, sem fator obstrutivo mecânico. Está associada a situações como pós-operatório, uso de algumas medicações, distúrbios eletrolíticos...

Question 84

Na obstrução de delgado é possível visualizar o sinal de "empilhamento de moedas" à radiografia; na colônica, podemos visualizar __________.

Answer 84

haustrações.

Question 85

A presença de empilhamento de moedas e níveis hidro-aéreos escalonados na radiografia de abdome sugerem obstrução do intestino delgado, pois aparecem as válvulas coniventes (360°). Nas obstruções do cólon o que veremos são as haustrações que não são de 360°, não formando-se as "pilhas de moedas". Tumores de cólon e reto com válvula ileocecal incompetente poderão apresentar imagem de delgado e cólon simultaneamente na radiografia.

Answer 85

V

Question 86

Pode haver fluxo na serosa mesmo com a mucosa isquêmica, pois a vascularização __________ se inicia de fora para dentro.

Answer 86

intestinal.

Question 87

J.D.Y., 39 anos, sexo feminino, cabeleireira, foi submetida à laparotomia exploradora no tratamento de abdome agudo, sendo encontrada hérnia interna com sofrimento vascular de segmento de íleo de cerca de 20 cm. A herniação foi desfeita e o cirurgião deverá decidir sobre a viabilidade da alça. Qual dos conceitos abaixo pode influenciar ERRONEAMENTE a decisão do cirurgião? A) A presença de peristaltismo é sinal fidedigno e precoce de viabilidade. B) A presença de sangramento após secção da alça não serve de parâmetro na oclusão venosa exclusiva. C) O retorno da pulsação arterial não significa necessariamente viabilidade intestinal em todos os casos. D) Pode haver fluxo sanguíneo para a serosa mesmo na presença de necrose da mucosa.

Answer 87

A A avaliação da alça isquêmica pode ser duvidosa, os parâmetros utilizados são subjetivos como a presença de pulso no meso, temperatura da alça, sangramento arterial ao incisar o intestino, presença de peristalse. Esses parâmetros devem ser avaliados em conjunto, pois isoladamente não são definitivos. Pode haver fluxo na serosa mesmo com a mucosa isquêmica pois a vascularização vem de fora para dentro do intestino. Em caso de dúvida, realizamos um "second look", uma reoperação programada após 24 a 48h para reavaliação das alças intestinais.

Question 88

Na UPA, você atendeu o senhor ADT de 60 anos, motorista, etilista e tabagista moderado, que se queixava de dor abdominal intensa há oito horas. Ele relatava que a dor se iniciou no epigástrio, mas se estendeu a todo o abdome. Ao exame, ele apresentava fácies dolorosa, taquicardia, hipotensão, respiração superficial e abdome doloroso à palpação superficial e profunda. Analise a radiografia de tórax e o hemograma cujo resultado é apresentado a seguir. Baseado nessas informações e nesses resultados de exames, assinale A MELHOR opção para este paciente, dentre as condutas abaixo:

Answer 88

A) Solicitar tomografia computadorizada de abdome para esclarecer o diagnóstico *B) Realizar laparotomia exploradora imediatamente C) Não realizar laparoscopia devido à instabilidade hemodinâmica D) Transferir o paciente para o CTI para tratamento clínico O RX de tórax mostra pneumoperitônio e o hemograma leucocitose com desvio a esquerda. A conduta será laparotomia exploradora de emergência!

Question 89

Isquemia mesentérica é causada principalmente pela embolia da __________, muitas vezes associada a fibrilação atrial.

Answer 89

AMS

Question 90

No abdome agudo vascular, é esperado aumento importante nos leucócitos com desvio à esquerda, além de acidose metabólica e elevação de lactato. Pode haver sangue ao toque retal (geleia de framboesa). A presença de gás na veia porta é um sinal de maior gravidade, demonstrando uma isquemia irreversível.

Answer 90

V

Question 91

Se houver sinais de peritonite no abdome agudo vascular ou indícios de necrose de alças como a pneumatose intestinal, o tratamento é laparotomia com ressecção das alças inviáveis. Na ausência de peritonite, devemos tentar REPERFUNDIR a alça com tratamento endovascular, preferencialmente.

Answer 91

V

Question 92

Angina mesentérica ocorre no paciente com isquemia mesentérica _aguda_________, com obstrução ___total_______ dos vasos mesentéricos; surge dor pós-prandial, que melhora posteriormente.

Answer 92

F Angina mesentérica ocorre no paciente com isquemia mesentérica CRÔNICA, com obstrução PARCIAL dos vasos mesentéricos; surge dor pós-prandial, que melhora posteriormente.

Question 93

Mulher de 74 anos, portadora de IC secundária a cardiopatia hipertensiva, compareceu à consulta para controle. A PA estava controlada e a IC estava compensada; porém havia emagrecido aproximadamente 9 kg desde sua última consulta, há 6 meses. Quando questionada sobre hábito alimentar, a paciente informou que vinha apresentando dor abdominal difusa que surgia 30 minutos após as refeições e durava de 2 a 3 horas. Como a dor era pior quando ingeria maior quantidade de alimento (principalmente gorduroso), ela estava se alimentando bem menos. O exame do abdome não evidenciou alterações. Hemograma, função renal, íons e enzimas hepáticas estavam dentro da normalidade. Dentre as condições relacionadas abaixo, qual é aquela que MAIS explica o quadro apresentado pela paciente? A) Coledocolitíase. B) Isquemia mesentérica crônica. C) Síndrome do intestino irritável. D) Úlcera péptica.

Answer 93

B A ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA é uma condição clínica mais rara, porém com sua etiologia frequente nas autópsias, havendo em 6 a 10% de obstrução aterosclerótica significativa nas artérias intestinais e frequente nas arteriografias abdominais, existindo em 14 a 24%. O principal fator etiológico é a arteriosclerose, onde normalmente dois dos três grandes vasos esplâncnicos devem estar acometidos (tronco celíaco, mesentérica superior e mesentérica inferior) para ocasionar a sintomatologia. A maioria dos pacientes acometidos é composta por mulheres (3/4 do total). Classicamente apresentam dor pós-prandial, a angina abdominal, ou claudicação abdominal, ou "angur abdominalis", que ocorre em região periumbilical, caracteristicamente de 15 a 30 minutos após as refeições, irradiando-se, ocasionalmente, para o dorso, melhorando gradualmente e retornando na próxima refeição. A perda de peso é comum, ocorre devido à diminuição da ingesta alimentar por "medo da comida que causa dor"

Question 94

ocorre quando a perfusão dos principais órgãos irrigados pela circulação mesentérica (artéria celíaca, artéria mesentérica superior, artéria mesentérica inferior e ramos colaterais), incluindo intestino delgado, intestino grosso, estômago, fígado, vesícula biliar e pâncreas, é insuficiente para supri-los em suas necessidades metabólicas.

Answer 94

Isquemia Mesentérica

Question 95

Pode ocorrer por mecanismos diferentes, como obstruções arteriais, venosas e da microcirculação, ou mesmo na ausência de obstrução vascular (isquemia não oclusiva), quando existe um transtorno expressivo da perfusão tecidual, denominados "estado de hipofluxo ou baixo débito" como acontece nos casos de insuficiência cardíaca, choque, desidratação e hipotensão arterial.

Answer 95

Isquemia Mesentérica As síndromes isquêmicas mesentéricas podem ser classificadas de acordo com vários aspectos: Quanto a obstrução do fluxo: OCLUSIVAS x NÃO OCLUSIVAS Quanto a apresentação da sintomatologia: AGUDAS x CRÔNICAS Quanto a sua origem vascular: ARTERIAL x VENOSA

Question 96

é tipicamente definida como por uma INTERRUPÇÃO SÚBITA do suprimento sanguíneo (trombose / embolia / não oclusiva em estados de baixo fluxo) para várias porções do intestino delgado, levando à isquemia e alterações inflamatórias secundárias. Se não for tratado, este processo resultará em necrose intestinal com risco de vida. O quadro clínico é de dor abdominal súbita intensa e difusa, tipo isquêmica (o paciente chega rápido ao PS). Pode haver náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal. Ao exame físico pode apresentar queda do estado geral, agitação, taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese, desidratação, abdome distendido, doloroso à palpação difusamente, porém sem sinais de peritonite no início do quadro (a clássica desproporção entre a clínica e o exame físico)!

Answer 96

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

Question 97

Homem de 72 anos se queixa de dor epigástrica intensa cerca de 40 minutos após as refeições, com uma hora de duração, há cerca de dois meses. Nega alteração do hábito intestinal, distensão abdominal, náuseas, vômitos, pirose ou regurgitação. A dor nunca ocorre durante a noite ou o desperta do sono. Perdeu 7kg nesse período e tem evitado se alimentar. É tabagista desde os 20 anos e fuma um maço de cigarros ao dia. É etilista, ingerindo duas latas de cerveja ao dia, há sete anos. É portador de hipertensão arterial sistêmica e faz uso de losartana há cinco anos. O exame físico não apresenta anormalidades. A endoscopia digestiva alta e a tomografia computadorizada do abdome não revelaram anormalidades. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para esse paciente: A) Angina mesentérica. B) Dispepsia funcional. C) Pancreatite crônica. D) Síndrome de super-crescimento bacteriano.

Answer 97

A Nos pacientes obstrução vascular crônica do território mesentérico (subcrítica), pode ocorrer a chamada angina mesentérica ou claudicação abdominal, que costuma acompanhar fatores de risco de doença aterotrombótica (como tabagismo e hipertensão que este paciente apresenta), e tem uma apresentação clínica clássica de dor pós-prandial, já que não há aumento de fluxo sanguíneo adequado para o intestino após ingesta alimentar, associado a perda de peso (devido ao medo em se alimentar pela dor) e aversão à comida. O principal fator etiológico é a arteriosclerose, onde normalmente dois dos três grandes vasos esplâncnicos devem estar acometidos (tronco celíaco, mesentérica superior e mesentérica inferior) para ocasionar a sintomatologia. A dor ocorre em região periumbilical, caracteristicamente de 15 a 30 minutos após as refeições, irradiando-se, ocasionalmente, para o dorso, melhorando gradualmente e retornando na próxima refeição. Para diagnóstico, deveria ser realizada uma angiotomografia ou arteriografia. A tomografia é normal, mas é provavelmente foi realizada sem contraste ou sem o protocolo de angiotomografia, então a placa obstrutiva pode passar despercebida. A pancreatite crônica poderia se apresentar de forma semelhante, com dor pós-prandial, mas geralmente com maior duração e com irradiação para as costas, e costuma ser acompanhada de diarreia ou esteatorreia. Além disso, a tomografia demonstraria claramente calcificações pancreáticas, além de dilatação do ducto de Wirsung.

Question 98

Assinale a alternativa que NÃO apresenta uma complicação traqueal geralmente relacionada à intubação orotraqueal prolongada. A) Estenose traqueal. B) Fístula traqueoesofágica. C) Fístula traqueoinominada. D) Granuloma de traqueia. E) Lesão do nervo facial.

Answer 98

E. Uma questão basicamente de cunho anatômico. Em tese, a intubação orotraqueal com balonete insuflado pode ocasionar as mais diversas lesões, desde estenoses, fistulas, malácias ou granulomas. Sendo que as fístulas, anatomicamente, podem acontecer com os órgãos adjacentes à traqueia, sendo esôfago na parede posterior da traqueia e artéria inominada (tronco braquiocefálico arterial) na parede anterior da traqueia. A pressão de perfusão traqueal é aproximadamente 20-25mmHg, o balão na traqueia deve ser sempre insuflado com auxilio do "cuffometro", aparelho que consegue medir a pressão do balonete traqueal para que se evite a isquemia da mucosa traqueal com risco de evoluir para estenoses ou fístulas.

Question 99

Assinale a alternativa que apresenta corretamente as principais vacinas recomendadas para imunização de pacientes submetidos à esplenectomia.

Answer 99

H. influenzae tipo B, meningocócica e pneumocócica A infecção pode ocorrer a qualquer momento após a esplenectomia. A experiência mostra que a maioria das infecções ocorrem mais de dois anos após a esplenectomia e 42% ocorreram mais de cinco anos após a esplenectomia. A infecção fulminante pós-esplenectomia tem mortalidade entre 40% e 50%, lembrando que o risco é maior em pacientes com anemia falciforme. A infecção é tipicamente causada por organismos encapsulados em polissacarídeos, como S. pneumoniae, N. meningitidis, e H. influenzae. A S. pneumoniae é responsável cerca de 50% a 90% dos casos.