C.I.R. Flashcards
As hérnias inguinais indiretas são congênitas, causadas pela persistência do conduto peritônio-vaginal; estão sempre localizadas dentro do canal inguinal, e são laterais aos vasos epigástricos inferiores. Já as hérnias diretas são adquiridas, e ocorrem dentro do triângulo de Hasselbach e são mediais aos vasos epigástricos inferiores.
A Hérnia de Spiegel ocorre em posição paramediana, localizada na linha semilunar em sua intersecção com a linha arqueada de Douglas, pode ser de difícil diagnóstico principalmente em obesos e tem alto índice de encarceramento.
Chamamos de hérnia de Richter quando a alça entra parcialmente na hérnia e temos o aprisionamento da borda anti-mesentérica da alça intestinal dentro da hérnia, porém sem obstrução intestinal. Um caso raro onde há possibilidade de estrangular e até perfurar o intestino sem quadro obstrutivo.
As hérnias de deslizamento ocorrem quando a víscera herniada forma parte da parede do saco, podendo ser direta ou indireta.
Em relação às hérnias da parede abdominal, assinale a alternativa CORRETA:
Hérnia inguinal indireta, com frequência, está associada à persistência do conduto peritoneovaginal.
Paciente de 28 anos, sexo masculino, mecânico, queixa-se de dor e abaulamento intermitentes em região inguinal direita com início súbito há dois meses, quando fazia serviço pesado, e que o acompanham desde então. Em relação ao diagnóstico de hérnia, assinale a alternativa CORRETA:
Não há necessidade absoluta de diferenciação pré-operatória entre hérnias direta e indireta, já que o reforço da parede é praticamento o mesmo.
*Este tema é uma aposta certa em provas. A hérnia inguinal indireta e direta, como você já sabe, ocorrer por locais diferentes. A hérnia indireta ocorre pelo anel inguinal interno, que pode ser estreito ou dilatado, levando a um risco maior de encarceramento e estrangulamento. Neste tipo ocorre com mais frequência a evolução para hérnia inguino-escrotal, mas pode ocorrer nas hérnias diretas também. Já a hérnia direta ocorre pelo trígono de Hasselbach, diretamente pela parede posterior do canal inguinal. Esta encarceram com nenos frequência, e raramente se apresentam como hérnia inguino-escrotal.
Para o diagnóstico pelo exame clínico das hérnias inguinais, devemos introduzir o dedo indicador pelo anel inguinal externo (manobra que pode ser realizada em qualquer paciente, mesmo nos sem hérnia). Então, solicitamos ao paciente realizar manobra de Valsalva, quando podemos sentir o saco herniário tocando o dedo que está no canal inguinal. Se o saco herniário tocar a ponta do dedo, temos provavelmente uma hérnia indireta; se tocar a polpa digital, estamos diante de uma hérnia direta.
Apesar de frequentemente o cirurgião buscar diferenciar o tipo de hérnia inguinal, isso é de pouca importância para o reparo cirúrgico, pois tanto na técnica laparoscópica quanto na técnica aberta (Lichtenstein), apenas o que muda é como dissecar o saco herniário, pois o reforço com a tela é realizado da mesma maneira.
Em relação às hérnias da região inguinal, assinale a alternativa CORRETA:
A persistência do conduto peritoniovaginal não implica, necessariamente, na presença de hérnia.
As hérnias de deslizamento ocorrem quando a víscera herniada forma parte da parede do saco, podendo ser direta ou indireta.
A Hérnia de Spiegel ocorre em posição paramediana, localizada na linha semilunar em sua intersecção com a linha arqueada de Douglas, pode ser de difícil diagnóstico principalmente em obesos e tem alto índice de encarceramento.
A hérnia femoral ou crural ocorre no canal femoral, abaixo do ligamento inguinal, na raiz da coxa. É mais comum em mulheres e possui alto risco de encarceramento.
A persistência do conduto peritoniovaginal está presente na gênese da hérnia indireta, porém, não implica, necessariamente, na presença de hérnia. Indivíduos com maior atividade física apresentam sintomas mais precoces de hérnias pelo aumento da pressão abdominal.
A presença de PO2 < 60 na gasometria arterial é fator preditor de complicações pós-operatórias. Devemos ter cuidado com o excesso de oxigênio no paciente pneumopata, não sendo recomendado o uso de altas frações de O² por cateter ou máscara no pós-operatório.
As ileostomias podem causar complicações como irritação da pele e queimaduras, prolapso e hérnias paracolostômicas, isquemia e necrose, desidratação e hipocalemia.
Homem de 58 anos, comerciário, tabagista (20 maços/ano) foi submetido a retossigmoidectomia para tratamento de câncer de reto com boa evolução. Cerca de um ano depois, foi detectado nódulo único na base do pulmão direito sendo indicada ressecção pulmonar parcial. A gasometria arterial pré-operatória mostrou pO2= 58mmHg e pCO2=39mmHg. Em relação aos cuidados a serem tomados com esse paciente, assinale a alternativa CORRETA dentre as abaixo listadas.
Os valores encontrados na gasometria, constituem fatores preditores de complicações pós- operatórias.
*Essa questão um pouco difícil. A espirometria pré-operatória é indicada na avaliação dos casos de cirurgias com ressecção de parênquima pulmonar ou em pacientes portadores ou com suspeita clínica de DPOC. Por outro lado, a gasometria arterial, apesar de solicitada rotineiramente em avaliação de pacientes que serão submetidos à ressecção pulmonar, geralmente não fornece resultados definidores de conduta. A hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg), não é um fator de risco independente de complicações pulmonares pós-operatórias, embora seja recomendado que estes pacientes realizem outros testes de avaliação fisiológica. Entretanto, uma saturação arterial de oxigênio menor que 90% indica um alto risco de complicações e é recomendada avaliação adicional. Acontece que uma saturação abaixo de 90% é equivalente a uma pO2 de 60 mmHg. Portanto, o paciente do enunciado, que tem pO2 de 58 mmHg, terá uma saturação < 90%, ou seja, alto risco de complicações pulmonares.
Com relação ao oxigênio suplementar, o uso de altas frações inspiradas de oxigênio também tem sido descrito como fator para a formação de atelectasia por absorção.
Finalmente, o uso de bloqueadores neuromusculares pode ser uma importante causa de complicação respiratória no pós-operatório. Isso ocorre principalmente por causa da presença de bloqueio neuromuscular residual, particularmente quando usados bloqueadores de longa ação como o pancurônio, que deve ser evitado neste paciente.
As afirmativas abaixo correspondem às complicações que podem ocorrer em decorrência da realização do procedimento cirúrgico da foto abaixo (VER IMAGEM), EXCETO:
Alcalose Metabólica.
A espirometria será indicada no pré-operatório em caso de pneumopatas (avaliação do DPOC) e pacientes submetidos a procedimentos de risco como ressecções pulmonares.
Existem alguns escores que avaliam e quantificam o risco cardiovascular, ou seja, a probabilidade do paciente apresentar eventos como IAM, parada cardíaca não fatal, bloqueio atrioventricular total e morte cardíaca no período perioperatório. Situações como presença de quarta bulha indica redução da complacência ventricular. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é um importante parâmetro de avaliação funcional cardíaca.
Em relação à avaliação cardiológica de pacientes a serem submetidos a cirurgia de grande porte, assinale a alternativa ERRADA:
A) A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é um importante parâmetro de avaliação funcional cardíaca.
B) A presença de quarta bulha indica redução da complacência ventricular.
C) As cirurgias eletivas benignas devem ser adiadas quando a pressão arterial diastólica for superior a 110 mmHg.
D) O estudo pelo teste de esforço, com mapeamento do miocárdio com tálio 201, é determinante para se estabelecer com precisão a época de infarto prévio.
D
Em relação à avaliação cardiológica de pacientes a serem submetidos a cirurgia de grande porte, assinale a alternativa ERRADA:
A) A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é um importante parâmetro de avaliação funcional cardíaca.
B) A presença de quarta bulha indica redução da complacência ventricular.
C) As cirurgias eletivas benignas devem ser adiadas quando a pressão arterial diastólica for superior a 110 mmHg.
D) O estudo pelo teste de esforço, com mapeamento do miocárdio com tálio 201, é determinante para se estabelecer com precisão a época de infarto prévio.
D
*Questão de cardiologia, e das difíceis. Onde está o erro? O mapeamento cardíaco com Tálio 201 é um exame de cintilografia (medicina nuclear) não um teste de esforço. Nesse exames, o paciente recebe a injeção de um radioisótopo (Tálio-201), então são realizadas imagens do coração precoces e tardias para avaliar a sua distribuição no miocárdio. Para que serve este exame? Para predizer a probabilidade de recuperação da função de determinada área do coração que esteja com alteração na função de contratilidade, desde que essa alteração seja secundária à obstrução de uma coronária e que seja possível realizar a revascularização cirúrgica ou por angioplastia. Isso porque o exame permite avaliar se uma determinada área no coração com déficit de perfusão evoluiu para tecido cicatricial (fibrose) ou se ainda existem células musculares que podem se recuperar após um procedimento de revascularização, seja por angioplastia ou cirurgia. Como podemos perceber, o teste também não nos diz precisamente a época do infarto, mas sim a viabilidade do segmento acometido por ele.
Paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica secundária ao tabagismo será submetido à colecistectomia devido a quadro de colecistite aguda. Em relação ao manejo peroperatório deste paciente, assinale a afirmativa CORRETA:
A saturação de oxigênio deve ser mantida acima de 90%.
A avaliação clínica pré-operatória tem como objetivo de identificar doenças não diagnosticadas e outros fatores de risco, além de otimizar o tratamento de condições que aumentem o risco de desfechos adversos relacionados ao ato anestésico-cirúrgico. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA:
A) A idade, a localização (tórax e andar superior do abdome) e duração da cirurgia são fatores de risco para complicações pulmonares.
B) Diabetes melito insulino-requerente, disfunção renal (creatinina >2mg/dL) e história prévia de Acidente Vascular Encefálico (AVE) aumentam o risco combinado de morte, infarto agudo do miocárdio e AVE isquêmico no per- e no pós-operatório.
C) Os betabloqueadores devem ser suspensos nos pacientes cardiopatas para prevenir hipotensão arterial durante e após a cirurgia.
D) Pacientes com risco cardiovascular aumentado, porém, com boa capacidade funcional (>4 METs), não necessitam realizar teste funcional antes de uma cirurgia de médio porte.
C
*Pacientes em uso de anti-hipertensivos devem manter seu uso até a manhã da cirurgia, e especial atenção deve ser dada a ß-bloqueadores e clonidina pelo possível efeito rebote.Alguns trabalhos sugerem que o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina está associado à hipotensão significativa após cirurgia e este efeito provavelmente se deve à diminuição do volume vascular, por isso alguns têm indicado suspender essas medicações no dia da cirurgia. Entretanto, em sua maioria, são episódios facilmente revertidos com a administração de fluidos ou vasopressores de curta ação, com pouca ou nenhuma repercussão no pós-operatório. Já com relação aos diuréticos, é consenso que não devem ser utilizados no dia da cirurgia. As outras alternativas da questão são corretas e auto-explicativas.
Exames no pré-operatório são sempre tema polêmico. A regra básica é: tudo depende da idade e das comorbidades. Lembrando que o mais importante é sempre a anamnese. Os exames laboratoriais e de imagem não são os melhores métodos para se identificar os fatores de risco, mas sim a história clínica. Se houver comorbidade, o exame será orientado para a doença em questão (por exemplo RX de tórax em pacientes com doença cardiorrespiratória). Nos demais, caso a idade seja menor que 45 anos, nenhum exame é obrigatório; além de 45, podem ser considerados ECG, hemograma, glicemia, função renal. Atualmente é considerado seguro o uso de exames normais de até 180 dias.
São considerados fatores de risco para TVP e TEP em pacientes cirúrgicos: idade > 40 anos, IAM, varizes calibrosas, estrogênios exógenos, cirurgias ortopédicas, TVP anterior, infecções graves, politrauma, obesidade, trombofilia, neoplasias, imobilizações prolongadas, gravidez e puerpério, anestesia geral, cirurgia com mais de 60 min, anticorpo antifosfolipídico, corticosteroides, hiperlipidemia, TVP prévia, cirurgia ortopédica. Os pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas são considerados de alto risco.
Em relação à avaliação clínica pré-operatória, assinale a afirmativa INCORRETA:
A) Atualmente é considerado seguro o uso de resultados de exames complementares pré- operatórios inalterados, desde que realizados nos últimos 12 meses, não havendo necessidade de se repetir nenhum deles.
B) Em pacientes em uso de digoxina, justifica-se a realização pré-operatória de eletrocardiograma e dosagem de ureia, creatinina e de eletrólitos.
C) Pacientes com menos de 40 anos, assintomáticos e sem comorbidades clinicamente (ASA1) que vão ser submetidos a cirurgias minimamente complexas e/ou minimamente invasivas não necessitam de qualquer exame complementar de rotina.
D) Pela história clínica, é possível obter informações sobre a capacidade funcional do paciente, indagando-se sobre as limitações físicas diárias para se decidir sobre exames.
A
Exames no pré-operatório são sempre tema polêmico.
A regra básica é: tudo depende da idade e das comorbidades. Lembrando que o mais importante é sempre a anamnese.
Os exames laboratoriais e de imagem não são os melhores métodos para se identificar os fatores de risco, mas sim a história clínica. Se houver comorbidade, o exame será orientado para a doença em questão (por exemplo RX de tórax em pacientes com doença cardiorrespiratória).
Nos demais, caso a idade seja menor que 45 anos, nenhum exame é obrigatório; além de 45, podem ser considerados ECG, hemograma, glicemia, função renal.
Atualmente é considerado seguro o uso de exames normais de até 180 dias.
Como os exames devem ser direcionados para cada caso, em pacientes em uso de digoxina, justifica-se a realização pré-operatória de eletrocardiograma e dosagem de ureia, creatinina e de eletrólitos.
Por outro lado, pacientes com menos de 40 anos, assintomáticos e sem comorbidades clinicamente (ASA1) que vão ser submetidos a cirurgias minimamente complexas e/ou minimamente invasivas não necessitam de qualquer exame complementar de rotina.
T.M.F., 55 anos, sexo feminino, será submetida à duodenopancreatectomia cefálica, devido à presença de adenocarcinoma de cabeça do pâncreas. É portadora de varizes de membros inferiores. Em relação à profilaxia para tromboembolismo pulmonar, assinale a MELHOR opção, dentre as abaixo:
Deve-se utilizar enoxaparina por via subcutânea, na dose de 40 mg, de 24 em 24 horas associada a meias de compressão pneumática dos membros inferiores no pré e pós- operatório.
Em pacientes de alto risco para TVP e TEP a profilaxia química deve ser realizada com enoxaparina (heparina de baixo peso molecular) 40 mg via SC uma vez ao dia ou com heparina não fracionada 5.000 UI SC de 8 em 8 horas.
A videolaparoscopia pode a princípio piorar a função pulmonar no intra-operatório pelo aumento de pressão abdominal e redução da complacência pulmonar, entretanto, há muito mais benefícios no pós-operatório com menos dor, menso atelectasia e menos complicações pulmonares. Desse modo, a videolaparoscopia, sempre que possível é preferível.
As cirurgias eletivas benignas devem ser adiadas quando a pressão arterial diastólica for superior a 110 mmHg. Pacientes com histórico de IAM nos últimos 6 meses devem ter suas cirurgias adiadas se possível.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das principais causas de óbito no pós-operatório e deve ser evitado com medidas de profilaxia química e mecânica em pacientes de risco, podendo ser fatal já em sua primeira manifestação. O TEP pode apresentar dispneia, taquipneia e dor torácica, porém, muitos casos não possuem sintomatologia exuberante e o diagnóstico clínico pode ser duvidoso. Devemos ter atenção ao uso de contraceptivos orais, que aumentam o risco de sua ocorrência.
Sobre o tromboembolismo pulmonar pós-operatório é ERRADO afirmar:
A) A maior parte dos casos tem sintomatologia exuberante e é diagnosticada clinicamente.
B) Pode ser fatal já em sua primeira manifestação.
C) Dentre os sintomas associados estão dispnéia, taquipnéia e/ou dor torácica.
D) O uso de contraceptivos orais aumenta o risco de sua ocorrência.
A
*O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das principais causas de óbito no pós-operatório e deve ser evitado com medidas de profilaxia química e mecânica em pacientes de risco, podendo ser fatal já em sua primeira manifestação, em casos de embolia maciça. O TEP pode se apresentar com dispneia (de início súbito), taquipneia, dor torácica ou choque circulatório, porém, muitos casos não possuem sintomatologia exuberante e o diagnóstico clínico pode ser duvidoso. A maioria dos casos necessita de exames complementares para o diagnóstico, em especial a TC de tórax com contraste endovenoso com protocolo para TEP; só um mago faria o diagnóstico rotineiramente apenas com base na clínica do paciente.
Sobre a utilização de hemocomponentes em pacientes cirúrgicos, assinale a alternativa CORRETA:
A utilização de hemocomponentes leucodepletados está indicada para prevenção de reação transfusional febril não hemolítica em pacientes com mais de duas reações prévias.
*A leucorredução é um processo utilizado com a finalidade de reduzir o número de leucócitos presentes no concentrado de hemácias ou no concentrado de plaquetas. A redução se dá por filtros específicos que têm a capacidade de eliminar cerca de 99% dos leucócitos presentes na bolsa. O objetivo é reduzir a incidência de complicações relacionadas à exposição do receptor aos leucócitos do doador, tais como: reação febril não hemolítica, aloimunização leucocitária e transmissão de CMV. As indicações de hemocomponentes leucorreduzidos são várias, dentre elas:
Insuficiência renal crônica;
Hemoglobinopatias;
Anemias hemolíticas hereditárias;
História de duas reações febris não hemolíticas;
Síndromes de imunodeficiências congênitas;
Anemia aplástica;
Leucoses agudas;
Transplante de medula óssea;
Doenças onco-hematológicas e algumas outras indicações.
Como podemos ver, não há indicação de leucorredução no plasma, pois é um componente acelular, apesar de poder ter algum número pequeno residual de leucócitos. Este componente, atualmente, não tem indicação de uso para expansão volêmica.
Em relação ao uso profilático de antimicrobianos em cirurgia podemos afirmar, EXCETO:
A) A vancomicina está indicada para os pacientes alérgicos às cefalosporinas.
B) As cefalosporinas de primeira geração são as drogas habitualmente empregadas.
C) As cefalosporinas de segunda geração possuem melhor ação contra anaeróbios da flora colônica, devendo ser indicadas em todas as cirurgias colorretais.
D) Os carbapenêmicos não estão indicados para antibioticoprofilaxia cirúrgica.
C
*A antibioticoprofilaxia é administrada até 1 hora antes da incisão cirúrgica, em dose única, eventualmente se prolongando por 24 horas.
Na maioria das situações se utiliza cefalosporina de primeira geração, mas existem alternativas que podem ser consideradas dependendo do sítio cirúrgico.
A repetição do antibiótico no intra-operatório depende da meia-vida do fármaco.
Nas cirurgias de cólon a antibioticoprofilaxia se faz com cefalosporinas de segunda geração (cefoxitina) ou associação de cefalosporina de terceira geração ou aminoglicosídeo com metronidazol.
Em pacientes com choque hipovolêmico grave haverá necessidade de hemotransfusão além do cristaloide. Entretanto, se fizermos apenas concentrado de hemácias, haverá coagulopatia por hemodiluição. Nesse caso, instituímos o protocolo de transfusão maciça, utilizando-se sempre de forma equilibrada: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas (principalmente no choque grau 4). A utilização de hemocomponentes leucodepletados está indicada para prevenção de reação transfusional febril não hemolítica em pacientes com mais de duas reações prévias.
Uma boa oxigenação do paciente é fundamental para evitar complicações, entre elas a infecção de sítio cirúrgico e boa cicatrização. O Staphylococcus aureus é um agende frequente em infecções de sítio cirúrgico.
Nas cirurgias de cólon a antibioticoprofilaxia se faz com cefalosporinas de segunda geração ou associação de cefalosporina de terceira geração ou aminoglicosídeo com metronidazol.
A antibioticoprofilaxia é administrada até 1 hora antes da incisão cirúrgica, em dose única, eventualmente se prolongando por 24 horas. Na maioria das situações se utiliza cefalosporina de primeira geração, mas existem alternativas que podem ser consideradas dependendo do sítio cirúrgico. A repetição do antibiótico no intra-operatório depende da meia-vida do fármaco.
S.D.S.M., 62 anos, sexo masculino, funcionário público, foi submetido à hepatectomia parcial para tratamento de tumor maligno de fígado. Antes da indução anestésica, recebeu 1 g de cefazolina como antibioticoprofilaxia. No transcorrer do ato operatório, teve intercorrência com sangramento de cerca de 1.200 ml. Em relação a este caso, assinale a afirmativa CORRETA:
Tem indicação de repique da dose, independentemente da meia-vida de droga e do tempo cirúrgico.
Paciente do sexo masculino, 48 anos, 75 Kg, engenheiro, foi submetido a hepatectomia direita com duração de cinco horas. Houve sangramento considerável no perioperatório com necessidade de hemotransfusão. Foi utilizada, como antibiótico profilático, cefazolina, com repique na quarta hora. Não foram administradas doses pós-operatórias. Em relação a esse caso e ao uso de antibiótico profilático em cirurgia, assinale alternativa CORRETA.
O sangramento excessivo pode ter interferido na eficácia do antibiótico profilático.
*As recomendações atuais de antibioticoprofilaxia são bem claras na maioria das situações. Um tema incerto é o repique do antibiótico. Apesar de não haver estudos clínicos que demonstrem benefício ou risco, de forma clara, no repique intra-operatório, há diretrizes de prática clínica que recomendam nova dose do antibiótico em casos de procedimentos prolongados (quando o procedimento ultrapassa a meia-vida do agente antimicrobiano profilático ou dura mais de 3-4 horas) e em pacientes com grande perda de sangue (> 1.500 ml) ou queimaduras extensas.
Por outro lado, um assunto bem resolvido à luz dos conhecimentos atuais é que de modo geral não há benefício em fazer doses adicionais do antibiótico após o fechamento da pele, ou seja, manter o antibiótico por 24h.
[ANULADA]
L.M.N, 68 anos, sexo feminino, doceira, diabética em uso de insulina NPH (30 UI pela manhã e 10 UI à tarde, via subcutânea) e metformina (850 mg 2x/dia) com bom controle da glicemia. Vai ser submetida à histerectomia para tratamento de miomatose. Sobre o preparo do paciente diabético para cirurgias, assinale a alternativa ERRADA:
A) A metformina deve ser suspensa 24 a 48 horas antes do ato operatório.
B) A insulina NPH deve ser suspensa e substituída por insulina regular.
C) A meia-vida prolongada da insulina regular permite sua infusão em bolus com segurança.
D) As infusões de glicose, insulina e potássio têm o inconveniente da adsorção da insulina às paredes de frascos e cateteres, dificultando o controle glicêmico.
Muita atenção ao suporte de pacientes diabéticos no perioperatório.
Para os que usam hipoglicemiantes orais, a recomendação é suspender no dia da cirurgia (apenas a clorpropamida é suspensa 48h antes)
Manter controle com insulina rápida conforme a glicemia.
Para os paciente que já usam insulina rotineiramente, o fármaco deve ser mantido, mas com ajuste da dose no dia da cirurgia, sendo ofertado 2/3 da dose na noite anterior e 1/2 da dose na manhã da cirurgia. O mesmo controle deve ser feito com glicemia capilar e insulina regular se necessário.
J.N.V.C., 45 anos, sexo masculino, foi submetido à hernioplastia umbilical sem colocação de tela. Não foi utilizado antibiótico profilático. No pós-operatório, evoluiu com dor, sinais flogísticos locais e drenagem de secreção purulenta pela ferida operatória. Em relação às infecções em áreas cirúrgicas, assinale a alternativa ERRADA:
A) A manutenção da normotermia e a fração de oxigênio inspirado (FiO2) em 80% ou mais, na sala de operação, reduz a taxa de infecção do sítio operatório.
B) Essa infecção pode ter sido favorecida pela realização de eventual raspagem prévia dos pelos abdominais.
C) Este paciente deveria ter recebido antibiótico profilático venoso antes da incisão cirúrgica.
D) O Staphylococcus aureus é um dos patógenos mais prováveis nas infecções incisionais após esse tipo de operação.
C
Paciente de 84 anos, gênero masculino, com quadro de diverticulite perfurada, foi submetido a tratamento cirúrgico de urgência, há sete dias. Segundo a família, não comia adequadamente há cerca de uma semana antes da operação e desde a mesma, tem ingerido somente líquidos em pequena quantidade. Vem apresentando quadro de diarreia (>3 episódios fezes líquidas/dia) há cinco dias. Há relato de que o peso habitual era de 68 kg e a altura de 1,72 m. Em relação a este caso, assinale a MELHOR opção:
Suplementos nutricionais hiperproteicos devem ser indicados
*Pacientes em pós-operatório com dificuldade de ingesta e em risco nutricional devem receber tratamento específico com suplementação, de preferência por via oral ou enteral.
Suplementos nutricionais hiperproteicos podem ser indicados, com maior número de calorias em um menor volume.
Sem um aporte nutricional adequado os pacientes apresenta mais complicações e maior tempo de recuperação.
Pacientes em pós-operatório com dificuldade de ingesta e em risco nutricional devem receber tratamento específico com suplementação, de preferência por via oral ou enteral. Suplementos nutricionais hiperproteicos podem ser indicados.
No pós-operatório, a principal causa de febre nas primeiras 24 horas é atelectasia (muitos autores consideram a atelectasia um mero achado, e a febre resultado da resposta metabólica ao trauma). Após, de 3-5 dias, são as infecções de cateter e vias urinárias. Em 7-10 dias, infecções de sítio cirúrgico. Mais tardiamente, os abscessos intracavitários. Na suspeita de atelectasia, o tratamento será baseado na fisioterapia respiratória.
Paciente submetido à gastrectomia total com linfadenectomia a D2 para o tratamento de adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren, localizado no corpo gástrico. Apresentou no primeiro dia de pós-operatório, febre de 38oC. Ao exame, FR: 22 irpm, FC: 100 bpm, PA: 130 x 70 mmHg, MV diminuído difusamente. Queixava-se de dor no andar superior do abdome que piorava à palpação. Em relação a este caso, qual das condutas abaixo é a mais adequada?
Aumentar a analgesia e solicitar fisioterapia respiratória.
*No pós-operatório, a principal causa de febre nas primeiras 24 horas é atelectasia (muitos autores consideram a atelectasia um mero achado, e a febre resultado da resposta metabólica ao trauma).
Após, de 3-5 dias, são as infecções de cateter e vias urinárias.
Em 7-10 dias, infecções de sítio cirúrgico.
Mais tardiamente, os abscessos intracavitários.
Na suspeita de atelectasia, o tratamento será baseado na fisioterapia respiratória.
Paciente de 68 anos, tabagista 45 anos/maço, apresentou temperatura axilar de 37,8°C no segundo dia pós-operatório de hepatectomia esquerda. Ao ser avaliado, queixava-se dor na ferida operatória e apresentava frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 120/80 mmHg, murmúrio vesicular diminuído nas bases de ambos hemitoráces. Ferida operatória seca, sem hiperemia. De acordo com o caso descrito acima, escolha, dentre as condutas abaixo, a MAIS ADEQUADA.
Solicitar fitoterapia respiratoria.
Paciente de 68 anos, tabagista 45 anos/maço, apresentou temperatura axilar de 37,8°C no segundo dia pós-operatório de hepatectomia esquerda. Ao ser avaliado, queixava-se dor na ferida operatória e apresentava frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 120/80 mmHg, murmúrio vesicular diminuído nas bases de ambos hemitoráces. Ferida operatória seca, sem hiperemia. De acordo com o caso descrito acima, escolha, dentre as condutas abaixo, a MAIS ADEQUADA.
Solicitar fisioterapia respiratoria.
Em relação às biópsias, costumamos optar pela biopsia excisional inicialmente e depois ampliação de margens caso seja necessário; quando realizamos biópsias incisionais, o espécime deve conter tecido doente e sadio para comparação; o material deve ser colocado em formol com volume de 20:1 em relação à peça cirúrgica.
No pós-operatório, a principal causa de febre nas primeiras 24 horas é atelectasia (muitos autores consideram a atelectasia um mero achado, e a febre resultado da resposta metabólica ao trauma). Após, de 3-5 dias, são as infecções de cateter e vias urinárias. Em 7-10 dias, infecções de sítio cirúrgico. Mais tardiamente, os abscessos intracavitários. Na suspeita de atelectasia, o tratamento será baseado na fisioterapia respiratória.
Em relação às biopsias, assinale a alternativa ERRADA:
A) A proporção recomendada de formol e o volume da peça cirúrgica tem sido de 20:1.
B) Deve-se optar pela biopsia excisional sempre que não acarretar sequelas maiores.
C) Nas de congelação, a fixação em formol a 10% deve ser imediata.
D) Nas incisionais, o espécime deve conter tecido doente e sadio.
C
L.B.D., sexo feminino, 60 anos, cabeleleira, está em tratamento de tromboembolismo pulmonar há dois meses e em uso de warfarin. Ela deverá ser submetida a tratamento cirúrgico de câncer de cólon esquerdo. Em relação a este caso, assinale a afirmativa CORRETA:
O warfarin deve ser suspenso 5 dias antes da operação e iniciado o uso de heparina não fracionada por via endovenosa ou heparina de baixo peso molecular por via subcutânea.
*Alguns medicamentos devem ser suspensos antes de qualquer cirurgia, entre eles, os que podem causar sangramentos graves e alteração na coagulação.
Vamos relembrar os mais comuns nas provas:
AAS. suspender 7 a 10 dias antes no geral. pacientes de alto risco (IAM, stent, AVE), devem ser operados na vigência de AAS.
clopidogrel. suspender 5 a 7 dias antes da cirurgia. Pacientes que usam ao mesmo tempo AAS + clopidogrel devem suspender o clopidogrel e manter o AAS na cirurgia.
anticoagulantes orais. suspender 4 a 5 antes da cirurgia, substituir por heparina. acompanhar o INR e operar quando < 1,5. suspender hbpm 24h antes da cirurgia e heparina não fracionada 6h antes do procedimento. voltar heparina 12h-24h após a cirurgia, associada ao anticoagulante. quando INR entre 2 e 3, suspende-se a heparina.
emergência com anticoagulante. fazer plasma 20ml/kg e vitamina K.
emergência em heparinizados. fazer protamina 1mg pra cada 100UI.
rivaroxaban (xarelto). suspender 2 a 3 dias antes da cirurgia.
Lembrando que vários medicamentos devem ser mantidos como os fármacos cardioprotetores: antihipertensivos, betabloqueadores e estatinas. Os hormônios tireoidianos também devem ser mantidos.
Os fármacos cardioprotetores devem ser mantidos no pré-operatório: antihipertensivos, betabloqueadores e estatinas. A aspirina, classicamente é suspensa 7 dias antes do procedimento, podendo ser mantida em pacientes de alto risco cardiovascular. Os anticoagulantes orais devem ser suspensos 5 dias antes (varfarina) e 2 dias antes (NOACs) e substituídos por heparina. Os hormônios tireoidianos devem ser mantidos.
A reposição hidroeletrolítica no pós-operatório é um tema controverso, podendo haver variações, desse modo os pacientes devem ser individualizados e temos que nos adaptar às questões da prova. Em geral, nos pacientes em jejum, as necessidades diárias são: glicose 100g/dia, sódio (1-3 mEq/kg) e potássio (1-2 mEq/Kg).
Pacientes candidatos a cirurgia fazem uso, com frequência, de medicamentos para o controle de doenças crônicas. Dos fármacos abaixo, qual deles NÃO deve ser suspenso no pré-operatório por reduzir a morbimortalidade no perioperatório?
A) Amiodarona.
*B) Betabloqueador.
C) Digitálico.
D) Diurético.
*Os fármacos cardioprotetores devem ser mantidos no pré-operatório: antihipertensivos, betabloqueadores e estatinas.
A aspirina, classicamente é suspensa 7 dias antes do procedimento, podendo ser mantida em pacientes de alto risco cardiovascular.
Os anticoagulantes orais devem ser suspensos 5 dias antes (varfarina) e 2 dias antes (NOACs) e substituídos por heparina.
Os hormônios tireoidianos devem ser mantidos.
Os diuréticos são controversos na literatura, cirurgias de porte baixo e médio com pouco sangramento costuma-se manter os diuréticos. Cuidados apenas em grandes cirurgias com perdas volêmicas exageradas.
O.F.R., 72 anos, gênero masculino, comparece ao consultório do cirurgião para realização de colecistectomia laparoscópica devido à colecistolitíase sintomática. É hipertenso (em uso de hidroclorotiazida e verapamil) e hipotireoideo (uso de levotiroxina). Apresentou infarto agudo do miocárdio há 6 anos, quando lhe foram prescritos AAS e clopidogrel. Assinale a alternativa ERRADA em relação à cirurgia nestes pacientes que se utilizam de medicações de uso contínuo:
A) Não é necessário interromper o uso dos diuréticos no pré-operatório, mas é importante monitorar os níveis séricos de sódio e potássio.
B) É recomendável a manutenção dos bloqueadores dos canais de cálcio se o paciente apresenta função cardíaca normal ou levemente diminuída.
C) O paciente deve fazer uso do hormônio tireoidiano na dose usual até o dia da operação e reiniciá-lo com a realimentação.
*D) AAS e clopidogrel devem ser suspensos 48 horas antes do procedimento, por inibirem a agregação plaquetária de forma irreversível.
*Os fármacos cardioprotetores devem ser mantidos no pré-operatório: antihipertensivos, betabloqueadores e estatinas. A aspirina, classicamente é suspensa 7 dias antes do procedimento, podendo ser mantida em pacientes de alto risco cardiovascular. Os anticoagulantes orais devem ser suspensos 5 dias antes (varfarina) e 2 dias antes (NOACs) e substituídos por heparina. Os hormônios tireoidianos devem ser mantidos.
H.I.J, 30 anos foi vítima de acidente automobilístico em via de alta velocidade (colisão de carro contra objeto fixo). Era o passageiro e usava cinto de segurança. À admissão no hospital de pronto-socorro, encontrava-se com as vias aéreas pérvias; FR = 32 irpm; SatO2 = 93% com oxigênio suplementar; FC = 148 bpm; pulsos periféricos ausentes; PA = 60 x 40 mmHg; hipocorado 3+/4+; Glasgow = 14 (AO3 RV5 RM6); abdome distendido; pelve dolorosa à palpação; sem deformidades em membros. Mesmo com reposição de 1.000 ml de cristaloides, o quadro permaneceu inalterado. Os exames de imagem realizados estão reproduzidos a seguir: Assinale a conduta sequencial CORRETA neste caso:
A) Drenagem torácica bilateral, reposição volêmica e tomografia de crânio, tórax e abdome.
B) Drenagem torácica, transfusão sanguínea, laparotomia exploradora e fixação externa da pelve.
*C) Reserva de hemoderivados e encaminhamento imediato ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora.
D) Transfusão sanguínea com concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, imobilização da pelve com lençol seguida de fixação externa da bacia.
(INSTABILIDADE HEMODINÂMICA + FAST POSITIVO = LAPAROTOMIA!)
Paciente de 55 anos, sexo masculino, ferreiro, alcoólatra foi admitido no pronto- atendimento há 20 dias com dor abdominal em faixa no andar superior do abdome iniciada a cinco dias da internação. Os exames a admissão mostravam amilase e lipase mais de três vezes o valor da normalidade, assim como elevação da PCR (250mg/dL). Os exames atuais mostram situação semelhante. Foi solicitada tomografia computadorizada de abdome total que pode ser vista abaixo. Sobre esse paciente, assinale a alternativa CORRETA:
Apresenta pseudocisto pancreático, considerando-se os achados tomográficos e a elevação persistente da amilasemia.
(O pseudocisto é uma coleção peripancreática pós pancreatite aguda, geralmente composta por suco pancreático, que não foi absorvida após 6 semanas. É chamado de pseudocisto pois não possui epitélio de revestimento, e sim uma cápsula inflamatória.
Possui indicação cirúrgica nos casos sintomáticos e geralmente quando maiores de 6 cm, sendo a derivação interna para o tubo digestivo o principal tratamento - via endoscópica ou cirúrgica. Evita-se drenagem externa pelo risco de criação de uma fístula pancreática).
HRL, 12 anos, gênero feminino, estudante, informa episódio de infecção do trato respiratório há cerca de uma semana. Quando estava melhorando, surgiu dor abdominal difusa com febre e prostração. Posteriormente, a dor localizou-se em fossa ilíaca direita e tornou-se intermitente. Nauseada, mas sem vômitos. Fez ultrassonografia e tomografia computadorizada que foram inconclusivas. Exames laboratoriais mostraram discreta leucocitose sem desvio e PCR moderadamente elevado. Foi indicada laparoscopia que mostrou apêndice normal com grande infartamento linfonodal (sem sinal de supuração) no mesentério do íleo terminal, como pode ser visto abaixo (VER IMAGEM). Em relação a este caso, assinale a alternativa ERRADA.
A) A conduta no momento deve ser a retirada de um ou mais linfonodos aumentados para exame (ex.: histopatológico).
B) Apesar do não envolvimento do apêndice, pode haver contratura muscular abdominal, mas a irritação peritoneal é rara.
C) Por ser uma doença sistêmica, é bem provável que a criança apresente também linfonodomegalia cervical e inguinal
D) Um dos possíveis agentes é a Yersinia, que também pode estar implicada na apendicite granulomatosa
*a questão foi anulada pois todas estão corretas
Urinou apenas 300 ml em 12 horas, o dreno está com baixo débito e a hidratação/reposição calórica foi com 1.500 ml de SG 5%.
Sobre a prescrição atual, vamos lembrar que, a grosso modo, o volume de hidratação deve ser calculado da seguinte maneira: PESO + 40 = Volume em mL/hora que deverá ser administrado. Baseado na nossa questão seria: 60kg + 40 = 100 mL/h de volume que deve ser infundido. Em 24h teremos então 100x24, ou seja, 2400 mL. O volume para este paciente nas próximas 24h deverá ser 2400 mL. No entanto, nossa paciente já havia recebido 1500 mL e perdido, através da diurese, 300 mL. Ou seja, já apresentava 1200 mL de balanço hídrico positivo.
Em suma, se a reposição deverá ser de 2400 mL nas próximas 24h, porém, ele já apresenta 1200 mL de saldo prévio positivo, a reposição MAIS ADEQUADA seria ofertar mais 1200 mL nas próximas 24h.
Melhor resposta, Letra A
Letra B: Habitualmente no 1° dia de pós-operatório nós não mantemos reposição de potássio no soro de manutenção.
Isto acontece por conta do dano celular causado pelo pelo trauma cirúrgico aos tecidos e liberação de potássio por estas células lesadas. Como a paciente também não
apresenta perdas de K (SNG com alto débito, fístulas intestinais, perda urinária) não há indicação de repor neste momento. INCORRETA
Letra C: O sódio reposto para otimizar a hidratação e suprir a demanda diária não compensa a desnutrição pois não tem efeito calórico.
INCORRETA
Letra D: A paciente realmente encontra-se oligúrica, possivelmente com causa relacionada a hipovolemia por perda de líquidos para o terceiro espaço, não sendo apropriada a conduta de prescrever furosemida
para aumentar o débito urinário, esta conduta vai apenas depletar mais água. INCORRETA
A necessidade diária de potássio pode ser calculada pela seguinte fórmula: K = 1 mEq/Kg/dia. No caso da nossa paciente, que possui 70 kg, seria necessário 70 mEq de potássio no primeiro dia de pós-operatório.Ou seja, uma questão que tem como melhor resposta a letra A. Infelizmente, o gabarito final foi a letra B e a banca não se manifestou quanto aos pedidos de recurso.Gabarito: letra A.Gabarito OFICIAL: B
Na UPA, você atendeu o senhor ADT de 60 anos, motorista, etilista e tabagista moderado, que se queixava de dor abdominal intensa há oito horas. Ele relatava que a dor se iniciou no epigástrio, mas se estendeu a todo o abdome. Ao exame, ele apresentava fácies dolorosa, taquicardia, hipotensão, respiração superficial e abdome doloroso à palpação superficial e profunda. Analise a radiografia de tórax e o hemograma cujo resultado é apresentado a seguir. Baseado nessas informações e nesses resultados de exames, assinale A MELHOR opção para este paciente, dentre as condutas abaixo:
A) Solicitar tomografia computadorizada de abdome para esclarecer o diagnóstico
*B) Realizar laparotomia exploradora imediatamente
C) Não realizar laparoscopia devido à instabilidade hemodinâmica
D) Transferir o paciente para o CTI para tratamento clínico
O RX de tórax mostra pneumoperitônio e o hemograma leucocitose com desvio a esquerda. A conduta será laparotomia exploradora de emergência!
