C.M. Flashcards
1
Q
Homem de 40 anos queixa-se de crises noturnas de dor periorbital, unilateral, de forte intensidade, acompanhada de congestão nasal, rinorreia e lacrimejamento ipsilaterais, que se iniciaram há algumas semanas. Diante desse quadro, assinale a afirmativa ERRADA:
A) A inalação de oxigênio a 100% durante a crise alivia os sintomas.
B) A síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) é um achado do exame físico.
C) O consumo de bebidas alcoólicas é um fator desencadeante.
D) Quando não ocorre remissão, é denominada de hemicrania contínua.
A
D
2
Q
A cefaleia em salvas (ou cluster) é mais bem descrita pelos pacientes: cefaleia suicida! A dor é excruciante, gerando o desejo de extirpar a cabeça. É um tipo de cefaleia trigeminal, com descargas anormais no ramo oftálmico do nervo. Há cefaleia em região periorbitária, com sintomas autonômicos: congestão conjuntival, rinorreia, edema e lacrimejamento unilateral. O quadro dura de 15min a 3 h, e pode se repetir nos dias seguintes (daí o nome “salvas”).
A
A hemicrania paroxística é um diagnóstico diferencial importante da cefaleia em salvas. Costuma ser intensa, mas com menos sintomas autonômicos; é bem mais curta, dura em média 20 minutos, mas costuma se repetir várias vezes durante o dia, trazendo muito desconforto. Não existe tratamento abortivo (até porque ela cessa rápido!), mas há profilaxia: indometacina!
3
Q
A neuralgia do trigêmio é um tipo de cefaleia secundária. Ocorre por irritação trigeminal por estímulo anormal, como compressão turmoral. Sempre deve ser investigada com exames adicionais. Muito atenção para não confundir com a cefaleia em salvas: aqui a dor é em choque, projetada na região da mandíbula, e tipicamente associada a estímulos táteis na região do nervo, como ao se barbear. O tratamento pode ser feito com carbamazepina, pregabalina, baclofeno, entre outros.
A
A dor da migrânea é tipicamente unilateral, pulsátil, de moderada a intensa, interfere nas atividades rotineiras e dura de 4 horas a 3 dias. Habitualmente estará acompanhada de náuseas/vômitos e/ou foto/fonofobia.
4
Q
Criança, nove anos de idade, consulta na UBS devido a queixa de cefaleia. Apresentou cinco crises anteriores de cefaleia, que se iniciaram há um ano. A dor é frontotemporal, às vezes unilateral, às vezes bilateral, de intensidade moderada. Nega horário preferencial e observa que é mais comum em situações de estresse. Relata piora da dor com atividade física e com barulho. Quando sente dor, ela usa dipirona, deita-se no quarto mais escuro e dorme até melhorar, o que ocorre em aproximadamente duas a três horas. Há dois dias, a mãe foi chamada na escola pois a criança apresentou vômito associado à cefaleia. Ela relatou que estava fazendo prova e meia hora antes de sentir a dor, começou a enxergar pontos escuros que a dificultavam enxergar. No momento, está sem dor e o exame físico está normal. Assinale a alternativa que contém a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL e a conduta MAIS ADEQUADA.
A
Enxaqueca. Orientar o uso de analgésico ou anti-inflamatório não-esteroide no início da crise.
*Boa questão para discutirmos cefaleias na infância, importante queixa ambulatorial. As cefaleias podem ser classificadas em primárias, exemplificada pela cefaleia tensional, enxaqueca, cefaleia em salvas; e em secundárias, quando é manifestação de doença subjacente (doença vascular, neoplasia, trauma etc). A enxaqueca é comumente caracterizada por crises de cefaleia de 4-72h geralmente unilateral, frontotemporal, pulsátil, acompanhadas por vômitos, náuseas,fotofobia e fonofobia e desencadeadas por esforço físico, alimentos etc. Pode estar acompanhada por aura, que é uma experiência sensitiva que precede a cefaleia (visual, sensitiva etc.). O tratamento inicial inclui o controle da crise em seu início com analgésico ou anti-inflamatório. Deve-se guardar o tratamento preventivo para os quadros mais graves, recorrentes e com impacto no cotidiano da criança. Já a cefaleia tensional são caracterizadas por menor intensidade, bilateral, frontotemporal, ausência de fotofobia, fonofobia e que comumente não interfere no cotidiano da criança. Diante deste caso a principal hipótese diagnóstica é a enxaqueca e deve-se propor o tratamento inicial com medidas de controle de crise e conforme evolução avaliar necessidade de terapia profilática.
5
Q
A avaliação do quadro clínico e laboratorial é essencial para definir a classificação do paciente com dengue; grupo A inclui os pacientes sem sinais de alarme, sem comorbidades e que não fazem parte de nenhum grupo de risco (extremos de idade - <2 anos e >65 anos - e gestantes).
A
Conduta diante um paciente do grupo A: avaliar necessidade de exames laboratoriais, prescrever antitérmicos, tratamento domiciliar com hidratação oral, notificar, e reavaliação no dia da melhora da febre ou, caso não haja defervescência, no quinto dia da doença.
6
Q
Dengue é uma doença febril. A febre é alta e costuma durar de 2 a 7 dias. Outros sintomas clássicos são mialgia intensa, artralgia, cefaleia e dor retro-orbitária. Até metade dos pacientes com dengue podem apresentar exantema máculo-papular, com ou sem prurido. Náuseas, vômitos, diarreia e anorexia também podem estar presentes.
A
Os sinais de alarme da dengue são: dor abdominal de forte intensidade, sangramento de mucosa, vômitos persistentes, hipotensão postural, sonolência, irritabilidade, derrames cavitários, hepatomegalia e aumento do hematócrito. Cuidado: prova do laço positiva não é sinal de alarme!!!
7
Q
No caso de paciente com diagnóstico de dengue, em acompanhamento, todos os dados abaixo são considerados sinais de alerta na evolução, EXCETO:
A) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
B) Aumento progressivo do hematócrito.
C) Leucopenia.
D) Sangramento de mucosa.
A
C
*Os sinais de alarme são: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, derrames cavitários, hipotensão postural/lipotímia, hepatomegalia, sangramento de mucosa, letargia/irritabilidade e aumento progressivo do hematócrito.
8
Q
Na maioria dos casos de derrame pleural parapneumônico não é possível identificar o germe pelo gram ou cultura do líquido. O pneumococo é o agente mais prevalente, mesmo em crianças. Muita atenção com o estafilococo: apesar de tendência maior a formar derrame, em geral é causa bem menos comum de pneumonia.
A
O passo inicial na investigação do derrame pleural é definir se há derrame transudativo (não-inflamatório) ou exsudativo (inflamatório). Para isso aplica-se os critério de Light (se houver 1 deles teremos um exsudato):
(a) proteína líquido/sérica > 0,5;
(b) DHL líquido/sérica > 0,6;
(c) DHL líquido > 2/3 do limite do laboratório.
9
Q
Na suspeita de derrame pleural, complicando quadro de pneumonia em criança de quatro anos de idade, é CORRETO afirmar que:
A
A) Sua confirmação deve ser feita por método de imagem, se destacando a radiografia do tórax nos casos de hemitórax opaco.
B) Seu diagnóstico é suspeitado ao exame físico quando se encontra submacicez à percussão, aumento de frêmito toracovocal à palpação e redução do murmúrio vesicular à ausculta.
*C) O Streptococcus pneumoniae é o agente mais comum de pneumonia complicada com derrame pleural.
D) O isolamento do agente etiológico em cultura do derrame pleural é positivo em mais da metade dos casos.
10
Q
Mulher de 45 anos evolui com adinamia, apatia, palidez cutânea, ascite e derrame pleural à direita. Entre os exames realizados, o TSH ( hormônio tireoestimulante) encontra-se seis vezes acima do valor de referência e o T4 livre está diminuído. Em relação à manifestação pleuropulmonar desta paciente, está ERRADO afirmar:
A) Adicionalmente às manifestações descritas, a paciente pode referir tosse, dispneia e dor ventilatório dependente.
B) A doença de base deve ser a causa do derrame pleural, caso a concentração de proteínas no líquido pleural esteja abaixo de 20 g/L (transudato).
C) Níveis elevados de adenosina deaminase no líquido pleural são úteis para exclusão do diagnóstico de tuberculose pleural.
D) O tratamento da doença de base pode reverter o derrame pleural sem necessidade de toracocentese.
A
C
*A adenosina deaminase (ADA) do líquido pleural não é específica de tuberculose. Pode estar elevada também no linfoma, empiema, artrite reumatoide e mesotelioma. Em paciente com derrame exsudativo, se a ADA estiver elevada, o tratamento de tuberculose deve ser considerado se não houver dados clínicos sugestivos dos diagnósticos diferenciais.
11
Q
São exemplos de causas de derrame pleural transudativo: insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, cirrose hepática, hipoalbuminemia.
A
De derrame exsudativo: tuberculose, neoplasia, pneumonia, pancreatite, pericardite constrictiva, artrite reumatoide, lupus entre outros.
12
Q
Homem de 60 anos, morador de rua, procurou auxílio médico queixando-se de “fôlego curto” e dor torácica ventilatório dependente à direita. É alcoólatra desde jovem. Informava mal e não sabia especificar a duração dos sintomas. Ao exame, havia redução dos sons respiratórios no hemitórax direito. Radiografia de tórax evidenciou grande derrame pleural. O líquido pleural colhido por toracocentese estava turvo, com pH 7,18, leucócitos 60.000/mm3, hemácias 15.000/mm3, presença de númerosos diplococos Gram positivo à coloração pelo Gram, glicose 48mg/dl, proteína 3,8g/dL e desidrogenase lática (LDH) 400U/L . A LDH sérica era 500U/L (valor de referência 50-150U/L). Nova radiografia de tórax, realizada após a toracocentese, revelou imagem de hipotransparência com brocograma aérea no lobo médio direito, compatível com pneumonia. Foi, então, instituído tratamento com amoxicilina + clavulanato. Dentre as opções abaixo, qual é a abordagem subsequente MAIS ADEQUADA?
A
Realizar drenagem do tórax.
*derrame pleural parapneumônico.
Muito cuidado! Esse é um tópico diferente da síndrome do derrame pleural; é que aqui já sabemos o diagnóstico…a conduta não tem esse objetivo. Absolutamente! A ideia é avaliar se há complicações…
Classicamente é um exsudato com predomínio de neutrófilos, e ADA elevada…mas isso é meio irrelevante….importante é que se houver DERRAME + PNEUMONIA, temos um derrame parapneumônico….e aí, as perguntas são:
quando realizar toracocentese? sempre que o derrame for significativo (>10mm na radiografia em decúbito lateral), OU se houver loculações.
quando drenar? sempre que houver germe OU indícios de inflamação exuberante (glicose pleural <40mg/dL OU pH<7,0 - alguns autores usam ph<7,2)
quando abordar a pleura cirurgicamente? se não melhorar com dreno OU se houver múltiplas lojas.
Esses critérios de drenagem são MUITO cobrados em provas, precisamos ficar bem atentos…No caso citado há germe identificado, isso indica a drenagem! Talvez tu estejas questionando sobre o pH….concordo! há uma controvérsia na literatura, mas geralmente as questões fogem disso! Alguns recomendam pH<7, outros <7,2; geralmente as questões não usam valores intermediários…se isso acontecer (por exemplo ph de 7,15), considere recomendar a drenagem, provavelmente é a ideia do autor!
Obs.: alguns grupos usam a ultrassonografia como abordagem inicial: se houver septações é feita drenagem ou cirurgia; se não houver, fazem toracocentese e retiram o máximo de volume de líquido (geralmente até 1,5L); se o esvaziamento não resolver, considerar drenagem/abordagem cirúrgica.
13
Q
Homem de 54 anos estava em uso de clavulanato de amoxicilina para tratamento de sinusite. Houve melhora inicial, mas, sete dias após o início do tratamento, ele voltou a apresentar febre associada à diarreia com cerca de sete dejeções diárias. Dentre as opções abaixo, marque o exame laboratorial mais adequado para confirmar o diagnóstico MAIS PROVÁVEL do quadro de febre e diarreia:
A
Identificação de toxina de Clostridium difficile nas fezes .
*O tratamento da colite pseudomembranosa pode ser feito com antibióticos por via oral: vancomicina (preferencial) ou metronidazol. Se não for possível a ingesta, o metronidazol pode ser ofertado por via venosa, já que tem excreção biliar e atinge o lúmen intestinal.
14
Q
Durante uma epidemia de dengue, a medida de maior relevância mais importante a ser adotada pelo sistema de saúde é:
A) Analisar, semanalmente, os dados de notificação, acompanhando a tendência dos casos por meio de gráfico de linha (curva endêmica) ou diagrama de controle.
B) Facilitar o acesso da população com suspeita de dengue à assistência médica e qualificar os profissionais de saúde, em todos os níveis, para fins de redução da taxa de letalidade da doença.
C) Orientar a população sobre a eliminação de focos do mosquito Aedes aegypti, evitando o acúmulo de água em pneus, garrafas plásticas, vasos de plantas e manter caixas de água tampadas.
D) Realizar a rotina de monitoramento viral estabelecida pela vigilância epidemiológica, aumentando o número de amostras coletadas durante a epidemia.
A
B
15
Q
No caso de paciente com diagnóstico de dengue, em acompanhamento, todos os dados abaixo são considerados sinais de alerta na evolução, EXCETO:
A) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
B) Aumento progressivo do hematócrito.
C) Leucopenia.
D) Sangramento de mucosa.
A
C.
- Os sinais de alarme podem aparecer no período de defervescência e servem para atentar à evolução da forma grave. São manifestações associadas ao aumento da permeabilidade vascular e provável extravasamento plasmático. Os sinais de alarme são: dor abdominal intensa, vômitos persistentes, derrames cavitários, hipotensão postural/lipotímia, hepatomegalia, sangramento de mucosa, letargia/irritabilidade e aumento progressivo do hematócrito.
16
Q
Na abordagem clínica da dengue, é ERRADO afirmar que:
A) A realização da prova do laço está indicada em todo caso suspeito de ter a doença.
B) Nos pacientes com comorbidades, nos menores de cinco anos, nos maiores de 60 anos e nas gestantes é obrigatória a realização de hemograma.
C) O sangue para realizar a sorologia para pesquisa de anticorpos específicos deve ser coletado a partir do sexto dia do início dos sintomas.
D) A presença de dor abdominal intensa e contínua é indicativo de necessidade de internação do paciente.
A
Questão anulada.
17
Q
Adolescente, sexo masculino, 11 anos de idade, previamente saudável, residente em Belo Horizonte, apresenta há quatro dias febre, mialgia, cefaleia e dor retro- orbitária. Ao exame físico, está corado, hidratado, pulsos cheios, enchimento capilar de 2 segundos, PA: 110x60mmHg. Ausência de dor abdominal, vômitos e sinais de sangramento. Fígado e baço não palpados. O pediatra de plantão suspeitou de Dengue, porém não é possível solicitar teste de detecção de antígeno NS1. Qual afirmativa é considerada ERRADA em relação ao caso?
A) A prova do laço deve ser realizada para estratificação de risco.
B) Não é necessário solicitar hemograma.
C) Não utilizar anti-inflamatório não esteroide.
D) Orientar hidratação oral no domicílio de acordo com o peso
A
B
18
Q
Paciente, 42 anos, morador da região metropolitana de Belo Horizonte, hipertenso e em uso irregular de anti-hipertensivos, queixa de prostração, febre, dor muscular, cefaleia, náuseas, dor abdominal e exantema, sintomas que se iniciaram há dois dias. Nega viagem recente. Ao exame físico, o médico encontra: Temperatura axilar de 38,5°C, dor à movimentação das grandes e pequenas articulações, exantema morbiliforme distribuído em todo corpo, PA: 90/60mmHg. Tendo em vista o caso apresentado, a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL é:
A) Chikungunya.
B) Dengue do grupo B.
C) Dengue do grupo C.
D) Febre amarela.
A
Questão anulada.
19
Q
Paciente de 32 anos de idade, masculino, procurou atendimento médico em unidade básica de saúde com história de há 2 dias ter iniciado com quadro de cefaleia retro orbitária, mialgia intensa, artralgia e febre, tendo procurado atendimento médico devido ao surgimento de exantema maculopapular nos membros. Não apresentou outras alterações ao exame físico, além da presença de febre e do exantema. Foi realizada prova do laço com resultado negativo. De acordo com as normas do Ministério da Saúde para este paciente, neste momento, a conduta é:
A) Acompanhamento ambulatorial, hemograma a critério médico, notificação do caso, orientação de coleta de sorologia para dengue a partir do sexto dia de início dos sintomas se houver indicação epidemiológica.
B) Internação do paciente, realização de hemograma de urgência, notificação do caso e solicitação de isolamento viral para a confirmação de diagnóstico de dengue.
C) Internação do paciente, realização de hemograma de urgência, notificação do caso e solicitação de sorologia para confirmação de diagnóstico de dengue.
D) Observação em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com realização obrigatória de hemograma, notificação do caso e solicitação de antígeno NS1 para confirmação de diagnóstico de dengue.
A
A
20
Q
Pacientes com sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva) são considerados como grupo B.
A
Verdadeiro. A avaliação do quadro clínico e laboratorial é essencial para definir a classificação do paciente com dengue; grupo B inclui os pacientes sem sinais de alarme, mas com comorbidades ou que fazem parte de algum grupo de risco (extremos de idade - <2 anos e >65 anos - e gestantes), ou ainda com sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva).
21
Q
A Chikungunya tem como quadro clínico clássico febre alta de início súbito acompanhado de artralgia intensa. Outros achados são cefaleia, mialgia, rash e indisposição. Pode ser classificada em aguda (até 7 dias), subaguda (até 3 meses) e crônica (mais de 3 meses de sintomas).
A
A Chikungunya é causada por um vírus da família Togaviridae e gênero Alphavirus. A transmissão vetorial é a mais comum (Aedes aegypti e Aedes albopictus), mas a transmissão vertical e transfusional são possíveis. A doença tem como quadro clínico clássico febre alta de início súbito acompanhado de artralgia intensa. Outros sinais e sintomas presentes são cefaleia, mialgia, rash e indisposição.
22
Q
No que concerne às doenças infectoparasitárias, assinale a alternativa ERRADA:
A) Na fase aguda da doença de Chagas, além do chamado complexo oftalmo-linfonodal (“sinal de Romaña”), podem surgir manifestações de meningoencefalite que, em geral, são discretas, mas podem, eventualmente, dominar a sintomatologia, sobretudo em crianças.
B) Na febre Chikungunya, causada por um alfavírus de origem africana transmitido ao ser humano pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, ocorre evidente poliartrite na maioria dos casos; mas, a exemplo do que acontece com a febre, as manifestações articulares são fugazes e regridem inteiramente dentro de, no máximo, 15 dias.
C) Na leptospirose íctero-hemorrágica, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda, costuma ocorrer hipocalemia, em razão do intenso acometimento tubular, acompanhado de aumento da caliurese; ademais, observam-se, com frequência, dores nas panturrilhas e aumento dos níveis séricos da creatinofosfoquinase decorrentes da necrose hialina das fibras musculares esqueléticas.
D) Na salmonelose septicêmica prolongada, que habitualmente se associa à esquistossomose hepatoesplênica, as bactérias se abrigam no trato digestivo do Schistosoma mansoni, nesses casos, o tratamento da helmintíase pode acompanhar-se da cura da infecção bacteriana.
A
B
23
Q
Dengue é uma doença febril. A febre é alta e costuma durar de 2 a 7 dias. Outros sintomas clássicos são mialgia intensa, artralgia, cefaleia e dor retro-orbitária. Até metade dos pacientes com dengue podem apresentar exantema máculo-papular, com ou sem prurido. Náuseas, vômitos, diarreia e anorexia também podem estar presentes.
A
Conduta diante um paciente do grupo A: avaliar necessidade de exames laboratoriais, prescrever antitérmicos, tratamento domiciliar com hidratação oral, notificar, e reavaliação no dia da melhora da febre ou, caso não haja defervescência, no quinto dia da doença.
24
Q
Na dengue (grupo C) na fase de manutenção devem ser prescritos: 25ml/kg de soro em 6 horas (primeira fase) e 25ml/kg __________ (segunda fase).
A
em 8 horas.
- Conduta paciente do grupo C: reposição volêmica imediata (10ml/kg de SF0,9% na primeira hora), internação hospitalar até estabilização (mínimo 48h), exames laboratoriais (testes diagnósticos, hemograma transaminases e albumina) e imagem (radiografia de tórax e US de abdome). Acompanhar hematócrito a cada 2 horas caso necessário e repetir expansão volêmica até 3x. Fase de manutenção: 25ml/kg em 6 horas (primeira fase) e 25ml/kg em 8 horas (segunda fase). Não esquecer a notificação!!!
25
Testes diagnósticos da dengue: antígeno NS1 - é o teste rápido e deve ser coletado até o quinto dia de doença; PCR (isolamento viral) - importante para monitorar o sorotipo circulante e deve ser coletado até o quinto dia após início da febre; sorologia (IgG e IgM) - solicitada após o sexto dia.
São exemplos sinais de alarme na dengue: sonolência, aumento do hematócrito, hipotensão postural. Cuidado: prova do laço anormal não é sinal de alarme!
26
Em relação à febre reumática, é ERRADO afirmar que:
A) Ausência de sopro não afasta a possibilidade de comprometimento cardíaco.
B) A manifestação mais comum é a artrite.
C) A cardite aparece precocemente, em geral, nas primeiras semanas da fase aguda.
D) O desenvolvimento da doença está associado à infecção orofaringe pelo estreptococo do grupo B.
D.
a doença se associa a infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield.
27
Nos casos de anemia hemolítica é frequente encontrar:
Níveis séricos aumentados de Desidrogenase Lática (DHL) e diminuídos de haptoglobina.
28
Sobre os medicamentos orais utilizados no manejo do diabetes mellitus tipo 2, assinale a alternativa ERRADA:
A) Clorpropamida atua no aumento da secreção de insulina, favorece a perda de peso e protege contra a retinopatia.
B) Metformina, além da ação benéfica sobre o metabolismo da glicose, proporciona diminuição de eventos cardiovasculares e redução de peso corpóreo.
C) Pioglitazona proporciona aumento da sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito, mas pode apresentar efeitos colaterais como ganho ponderal e insuficiência cardíaca.
D) Sitagliptina aumenta o nível de GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon 1) com aumento de síntese de insulina e apresenta bons níveis de segurança e tolerância.
A
29
F.Q.L., 58 anos, gênero masculino, pintor, alcoolista, queixa-se de dor abdominal e febre. Ao exame, nota-se ascite volumosa, sendo indicada paracentese. A análise do líquido ascítico revelou 400 neutrófilos/mm3 e baixo teor de albumina. Em relação a este caso e com seu conhecimento sobre o assunto, assinale a alternativa CORRETA:
A) A administração de albumina não altera o prognóstico nesse tipo de paciente.
B) A baixa concentração prévia de proteínas no líquido ascítico impede o eficaz clearance de bactérias pelos macrófagos e neutrófilos.
C) Certamente, ele é portador de cirrose hepática, já que outras causas de ascite como ICC e síndrome nefrótica não evoluem esse quadro.
D) Em paciente que responde mal à antibioticoterapia, o isolamento de flora mista, particularmente com organismos Gram-negativos entéricos, é típico de peritonite bacteriana espontânea.
B.
O paciente cirrótico tem aumento da permeabilidade intestinal, que facilita a translocação de bactérias da luz intestinal para o líquido ascítico. Quando a bactéria chega ao líquido ascítico, ela encontra um ambiente extremamente propício para a infecção, devido à deficiência de proteínas do complemento (opsoninas) e imunoglobulinas. Lembre-se que o diagnóstico da PBE se dá quando existem mais de 250 PNM/mm3 no líquido ascítico, sendo tipicamente causada por um único tipo de bactéria. Nesses casos a expansão volêmica adequada com albumina pode impedir a instalação de uma síndrome hepatorrenal.
30
GTP, 50 anos, gênero masculino, tratorista, procurou pronto socorro queixando-se de dor e distensão abdominal, com piora do estado geral. Emagrecimento acentuado e sintomatologia de obstrução intestinal parcial intermitente. Após propedêutica foi indicada laparotomia exploradora, que encontrou neoplasia extensa, acometendo toda a superfície peritoneal e inúmeros órgãos intra-abdominais, sugestiva e mesotelioma. Em relação a este caso e com seu conhecimento sobre o assunto, assinale a alternativa CORRETA:
*A) A extensão para a cavidade pleural é mais provável do que a disseminação hematogênica.
B) Ao contrário do mesotelioma da pleura, o peritoneal não tem relação à exposição ao asbesto.
C) Deve ser pesquisada a presença de metástases pulmonares, geralmente frequentes e precoces nestes pacientes.
D) Deve-se promover citorredução cirúrgica e encaminhar para tratamento radio e quimioterápico, que apresenta alta resposta locorregional.
-Tanto o mesotelioma da pleura quanto o peritoneal tem relação com a exposição ao asbesto, na grande maioria dos casos.
- A metástase a distância é incomum, e a causa do óbito geralmente é por complicação regional, como por exemplo obstrução intestinal refratária e sofrimento isquêmico de alças.
- O tratamento consiste em citorredução associado a técnica de perfusão intraoperatória do peritônio com quimioterapia. A radioterapia não está indicada.
- A disseminação por contiguidade é mais prevalente do que a hematogênica.
31
Homem de 23 anos compareceu a consulta médica com relato de hematúria macroscópica observada há cerca de 36 horas. Nega qualquer sintoma associado, bem como uso de medicamentos ou drogas ilícitas. Refere ter praticado exercício físico extenuante, em academia, no dia que precedeu o início da hematúria. Não há história familiar de doença renal. O exame físico está dentro da normalidade e a urinálise evidencia hemácias e cilindros hemáticos, estando os demais aspectos dentro da normalidade. Dentre as opções abaixo, marque a que MAIS PROVAVELMENTE explica a manifestação apresentada pelo paciente:
A) Nefropatia por IgA (doença de Berger).
B) Rabdomiólise.
C) Glomerulopatia de lesões mínimas.
D) Cistite hemorrágica.
História clássica da nefropatia por IgA (doença de Berger), a causa mais comum de síndrome nefrítica no mundo! Mas cuidado, é que as manifestações são bem variadas: hematúria assintomática (em até 40%), síndrome nefrítica (até 50%), síndrome nefrótica (até 10%) e glomerulonefrite rapidamente progressiva (até 10%).
Apesar do espectro variável, há uma historinha clássica: tipicamente há relato de associação com quadro infeccioso ou exercício físico extenuante! Ou seja, muita atenção com a história clínica...aproveitando, lembremos que o diagnóstico é feito habitualmente através da biópsia de rim, quando encontraremos padrão granular à imunofluorescência; não há consumo de complemento.
32
S.T.B., 76 anos, gênero masculino, músico, apresenta quadro de retenção urinária. Foi diagnosticado hiperplasia prostática benigna e indicada realização de Ressecção Transuretral (RTU) da próstata. Durante o procedimento foi utilizada, para irrigação, água destilada. No pós-operatório imediato, o paciente apresentou confusão mental e crise convulsiva. Em relação a esse caso, assinale a alternativa ERRADA:
A) Trata-se de quadro de intoxicação hídrica.
B) É necessária a reposição de sódio.
*C) O sódio total encontra-se diminuído.
D) A restrição hídrica é obrigatória.
HPB é uma doença benigna, crescimento nodular da próstata pela ação da testosterona. Acomete 50% dos homens com mais de 50 anos e 90% dos acima de 90. No homem normal, a próstata pesa cerca de 20 g. A próstata aumentada pode comprimir a uretra, diminuindo o seu calibre e dificultando a passagem da urina, favorecendo infecções e cálculos.
A ressecção transuretral de próstata (RTU) é o tratamento cirúrgico clássico, para isso utiliza-se algum líquido para irrigação.
Pode haver intoxicação hídrica durante o procedimento na utilização de água destilada. A clínica é de uma desordem neurológica causada pelo aumento do conteúdo de água no cérebro. Os sintomas aparecem quando os níveis séricos de sódio caem 15-20 mEq/l abaixo do valor normal. Inicialmente o paciente fica sonolento, confuso e inquieto. Convulsões podem ocorrer levando ao coma em posição de descerebração, clonus e Babinski positivo. Ocorre uma diluição pelo excesso de água, porém, não há diminuição do sódio total. O tratamento será com restrição hídrica, diuréticos e reposição de sódio.
33
Um paciente diabético de 59 anos é admitido com pneumonia bacteriana adquirida na comunidade. O diagnóstico foi definido por quadro clínico de febre, tosse com expectoração, leucocitose com desvio para a esquerda, nível sérico de proteína C-reativa muito elevado e opacidade pulmonar na radiografia de tórax. O controle prévio do diabetes era feito com metformina e gliclazida. A dosagem de HbA1c, cinco dias antes do quadro agudo, foi de 9,8%. Em relação ao controle glicêmico desse paciente durante a internação, assinale o plano de ação mais adequado a esta situação, dentre as opções abaixo:
Substituir os hipoglicemiantes orais por um esquema basal-bolus de insulina com, pelo menos, duas doses de insulina NPH e doses pré-prandiais de insulina regular ajustadas.
34
Paciente de 65 anos, hipertenso, é admitido em caráter de urgência em pronto- socorro com síndrome de veia cava superior associada ao linfoma do tipo grandes células. Foi iniciado tratamento com corticosteroides seguido de quimioterapia. Além da elevação do ácido úrico sérico, qual conjunto de alterações abaixo pode advir do tratamento do tumor, até sete dias após seu início?
HIPERCALEMIA, HIPERFOSFATEMIA e hipocalcemia.
* Uma sídrome possível e temível após início do tratamento de tumores hematológicos é a síndrome de lise tumoral. Trata-se de uma emergência oncológica que se caracteriza por um conjunto de distúrbios hidroeletrolíticos (DHE) que surge devido à rápida destruição de um grande número de células malignas.
Quando as células cancerosas sofrem lise, elas liberam potássio (hipercalemia), fósforo(hiperfosfatemia), e ácidos nucleicos que são metabolizados em hipoxantina, em seguida, em xantina e ácido úrico(uricemia). Além disso pode ocorrer hipocalcemia pois o fosfato liberado pelas células se liga ao cálcio, reduzindo seu nível sérico.
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J.T.F., 27 anos, gênero feminino, balconista, relata diarreia intermitente há 6 meses, geralmente precedidas de cólicas. Há cerca de um ano, notou lesões nodulares nas regiões pré-tibiais direita e esquerda. Foi realizada tomografia computadorizada que pode ser vista a seguir. Em dosagens de ASCA foi positiva e de p-ANCA foi negativa. Em relação a este caso, assinale a alternativa CORRETA:
A) As dosagens de ASCA e p-ANCA selam o diagnóstico de retocolite ulcerativa.
*B) As indicações cirúrgicas nessa doença são geralmente devido às complicações.
C) As lesões de MMII não têm relação com a doença vista à TC, já que a precedia em 6 meses.
D) Não há evidência de neoplasia maligna à TC e não é de se esperar que ocorra tal associação.
* A presença de ASCA positivo e p-ANCA negativo em uma paciente jovem com diarreia crônica fala a favor de Doença de Crohn (DC). Além disso temos a imagem de eritema nodoso em membros inferiores e TC mostrando quadro de estenose intestinal. A DC pode causar estenose e perfuração pelo fato do processo inflamatório ser transmural, diferente da RCUI (somente de mucosa). Apesar de ser maior na RCUI, existe risco de câncer colorretal também na DC. As indicações cirúrgicas na DC ocorrem geralmente em complicações como obstrução (principal), sangramento e perfuração. Outras indicações são a presença de neoplasia maligna, retardo de crescimento e intratabilidade clínica.
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As seguintes afirmativas se aplicam ao traçado eletrocardiográfico abaixo reproduzido, EXCETO:
*A) No tratamento dessa arritmia, está contraindicada a administração intravenosa do sulfato de magnésio, que deve ser reservada para o tratamento de algumas arritmias supraventriculares.
B) O traçado eletrocardiográfico basal dos pacientes acometidos por essa arritmia costuma exibir prolongamento, congênito ou adquirido, do intervalo QT.
C) Paradoxalmente, essa arritmia pode ser desencadeada por drogas antiarrítmicas das classes IA e III.
D) Trata-se de uma modalidade de taquicardia ventricular polimórfica conhecida como torsades des pointes.
(esta arritmia pode sim ter como gatilho intervalo QT prolongado, por etiologias congênitas - síndrome do QT longo subtipos 1, 2 ou 3 - e medicamentosas, como uso de amiodarona e sotalol. Além da estabilização hemodinâmica, o seu tratamento inclui a administração de sulfato de magnésio, já que este ajuda a estabilizar os pós-potenciais ventriculares envolvidos na gênese dessa arritmia. Em situações de instabilidade procedemos a CVE não sincronizada).
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Em se tratando dos distúrbios acidobásicos, assinale a alternativa ERRADA:
*A) A acidose lática associa-se à expressiva diminuição (abaixo de 6 mEq/L) do chamado ânion-gap.
B) A acidose tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninêmico), observada em pacientes com nefropatia diabética, costuma acompanhar-se de hipercalemia.
C) A hiperventilação relacionada a crise de ansiedade aguda pode acompanhar-se de parestesias e tetania decorrentes da diminuição do cálcio ionizado, provocada pela alcalose respiratória instalada que aumenta a ligação do cálcio à albumina.
D) Os pacientes com hiperaldosteronismo primário decorrente de adenoma do córtex da suprarrenal costumam apresentar hipertensão arterial, hipocalemia, alcalose metabólica e poliúria decorrentes da incapacidade de concentrar adequadamente a urina.
A- O "anion gap" (AG) permite avaliar se existe algum ânion não mensurável circulante, e por isso é útil no diagnóstico diferencial da acidose metabólica. É representado pela diferença entre os cátions (Na) e ânions (bicarbonato e cloro) mais importantes medidos no corpo: Na - (BIC+Cl). O valor normal é de 8 a 12. Sempre que o AG estiver acima dessa faixa, temos um ânion fora dessa fórmula em grande quantidade no sangue. Esse ânion na maioria das vezes é um cetoácido (cetoacidose diabética ou alcoólica), ou algum intoxicante exógeno (metanol, etilenoglicol, dietilenoglicol, salicilato), ou, o mais comum de todos, ácido lático, que se acumula em estados de choque/hipoperfusão. Portanto, temos aqui a alternativa INCORRETA.
B- Como se passa a ATR tipo IV (ou hipoaldosteronismo) no néfron distal? No túbulo contorcido distal e no túbulo coletor proximal ocorrem as trocas de sódio por potássio e sódio por hidrogênio, respectivamente. O sistema renina-angiotensina-aldosterona é o principal regulador dessa dinâmica. Em estados de hipovolemia, com baixo fluxo na arteríola aferente, esse sistema é ativado, resultando em aumento da aldosterona, que em última análise reabsorve sódio, em troca de eliminação de mais potássio e hidrogênio na urina. Na nefropatia diabética, ocorre o inverso: por conta de uma hipervolemia relativa que ocorre nos diabéticos e da hiperperfusão compensatória que ocorre nos glomérulos não-fibrosados, o sistema renina-angiotensina-aldosterona fica inibido, resultando em hipoaldosteronismo hiporreninêmico. Com pouca aldosterona na jogada, mais sódio é eliminado, sempre junto com água (hipovolemia e sódio no limite inferior ou hiponatremia), e mais hidrogênio e potássio são poupados (acidose e hipercalemia). CORRETA.
C- Sim. A alcalose potencializa possíveis manifestações da hipocalcemia por aumentar a fração de cálcio ligada à albumina. O contrário acontece na acidose.
D- Falamos acima dos efeitos do hipoaldo nos túbulos, e sua consequência sobre sódio, potássio e hidrogênio. Obviamente o contrário acontecerá no hiperaldosteronismo. Mas e a poliúria? A hipopotassemia grave (<3mEq/L) e persistente decorrente do hiperaldo pode fazer "down-regulation" de receptores de ADH no túbulo coletor e diminuir a atividade do co-transportador Na-K-2Cl da porção ascendente espessa da alça de Henle, esta última prejudicando o mecanismo de contracorrente medular renal. Entretanto, a verdade é que esses efeitos são geralmente clinicamente desprezíveis no contexto de hipocalemia. A alternativa, embora correta, é meio forçada.
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Em se tratando da apneia obstrutiva do sono, assinale a alternativa ERRADA:
A) Nos casos graves, a sonolência diurna acentuada favorece a ocorrência de acidentes automobilísticos
B) Em face da queda da saturação periférica de oxigênio no período noturno, pode ocorrer eritrocitose secundária, a exemplo do que ocorre quando da exposição a grandes altitudes
C) O tratamento de casos graves com CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) tem sido substituído, ultimamente, pela uvulopalatofaringoplastia que reduz de forma mais consistente os episódios de apneia e hipopneia
D) A ingestão de álcool e/ou sedativos no período noturno pode agravar o quadro clínico, em especial nos obesos que são particularmente suscetíveis a desenvolver o quadro
C
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Homem de 66 anos é atendido em Centro de Saúde, relatando uso de amoxicilina de modo irregular há duas semanas para tratamento de otite média aguda. Queixa-se de diminuição da acuidade auditiva e dor retroauricular. Ao exame físico, encontra-se febril e com eritema na referida região retroauricular. Assinale a alternativa ERRADA em relação à abordagem dessa afecção:
A) Escolha de agentes antimicrobianos que atuem diretamente contra Streptococcus penumoniae, Haemophilus influenzae e S. pyogenes.
B) Coalescência das células da mastoide por destruição de seus septos ósseos é um achado tomográfico provável.
C) Miringotomia pode ser útil para cultura e drenagem da secreção.
D) Recomenda-se o uso correto da amoxicilina para continuidade do tratamento.
D.
Em tese, todos os casos de OMA são acompanhados de mastoidite em virtude da inflamação associada das células da mastóide. A disseminação da infeção no periósteo sobrejascente, mas sem comprometimento ósseo, é denominada mastoidite aguda com periostite. Apresenta-se com hiperemia e edema pós-auricular, com deslocamento inferior e anterior do pavilhão auricular.
Na osteíte aguda da mastóide, ou mastoidite coalescente, há destruição das trabéculas ósseas da mastóide.
O germes mais comuns associados à mastoidite são o S. pneumoniae, S. pyogenes e o S. aureus.
O H. influenzae é importante e deve ser considerado na faixa pediátrica.
O tratamento indicado, nestes é suspender o tratamento oral e iniciar a antibioticoterapia parenteral e miringotomia.
Na osteíte aguda da mastóide, ou mastoidite coalescente, há destruição das trabéculas ósseas da mastóide.
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Homem, 38 anos, hígido, chegou ao pronto-socorro com queixa de palpitações cardíacas. Relatava ingestão de quantidade excessiva de bebida alcoólica no dia anterior. O seu eletrocardiograma evidenciou arritmia com R-R variável, frequência cardíaca aproximada de 140 bpm e ausência de ondas P. Dentre os achados relacionados abaixo, assinale os esperados ao exame físico desse paciente:
Pulsos irregularmente arrítmicos e com amplitude completamente variável; bulhas arrítmicas com fonese variável de B1.
* FA, temos um ritmo anárquico, e sem uma despolarização atrial efetiva gerando fonese variável da primeira bulha (lembrando que na FA não é possível auscultar B4 - pela ausência de contração atrial), e os pulsos serão irregularmente arrítmicos.
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Mulher de 28 anos é atendida no pronto-socorro com náuseas, vômitos e dor no quadrante superior direito do abdome. Apresenta nível sérico de transaminases três vezes maior que os valores de referência e bilirrubina sérica de 3,4 mg/dl (valor de referência até 1,2 mg/dl). A tomografia computadorizada, sem contraste, evidencia hepatomegalia e ascite. Em sua história prévia, relata trombose venosa profunda três anos atrás, durante puerpério, tendo feito uso de warfarin por três meses. Atualmente, está em uso de anticoncepcional oral. Qual o diagnóstico MAIS PROVÁVEL?
A) Hepatite autoimune.
B) Hepatite medicamentosa.
*C) Obstrução do fluxo hepático venoso.
D) Trombose da veia porta.
A obstrução do fluxo venoso hepático é completamente compatível com o quadro clinico apresentado: ascite, icterícia, hepatomegalia dolorosa, aumento moderado das aminotransferases e bilirrubina. Além disso, o autor da questão ainda coloca 2 grandes fatores de risco à Sindrome de Budd- Chiari: uso de anticoncepcionais orais e história de TVP.
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Homem de 58 anos queixa-se de tosse produtiva há cerca de 10 anos. A tosse ocorre, principalmente, durante o dia e é sempre acompanhada da produção de escarro. Todos os anos apresenta, aproximadamente, 4 a 6 episódios de piora desse quadro caracterizada como exacerbação da tosse e aumento do volume do escarro que se torna francamente purulento, requerendo o uso de antibiótico para melhorar. Paciente é hipertenso e faz uso regular de losartana e hidroclorotiazida. Nega outras doenças. Quando criança teve coqueluche, sarampo e varicela. Não é tabagista, nem etilista. O exame físico não apresenta alterações. A radiografia simples do tórax evidencia faveolamento nas bases de ambos os pulmões. Dentre as opções abaixo, assinale o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para este caso:
Bronquiectasias
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Em se tratando dos medicamentos utilizados em Neuropsiquiatria, assinale a alternativa ERRADA:
A) A oxcarbazepina, utilizada no tratamento da neuralgia do trigêmeo, pode, eventualmente, desencadear a Síndrome de Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético.
B) As indesejáveis manifestações extrapiramidais são mais comuns em usuários crônicos de neurolépticos como a clozapina e a quetiapina do que em usuários do haloperidol.
C) Entre os efeitos adversos do carbonato de lítio inclui-se o hipotireoidismo secundário.
D) O ácido valproico é ultilizado como anticonvulsivante e, em substituição ao carbonato de lítio, como estabilizador do humor em paciente com distúrbio afetivo bipolar.
B.
As manifestações extrapiramidais são muito comuns nos antipsicóticos. Mas, pera aí: clozapina e quetiapina também não são? São sim antipsicótcos, mas são os chamados antipsicóticos atípicos. São "teoricamente" mais modernos que o haloperidol. E nesta modernidade está o fato de que tanto clozapina, quanto quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona etc possuem um efeito antagonista dopaminérgico menor e menos intenso do que o haloperidol e os demais antipsicóticos típicos. O haloperidol é um potente bloqueador dos receptores dopaminérgicos D2, ocupando competitivamente o sítio de ligação da dopamina. Este bloqueio D2 severo é ótimo para alguns fins: reduzir os chamados sintomas positivos da psicose, como delírios, alucinações e agitação psicomotora, que acontecem por hiperatividade dopaminérgica em alguns circuitos cerebrais. O porém é que o haloperidol irá bloquear D2 difusamente: aí é como se estivéssemos tirando a dopamina do indivíduo: surgem bradicinesia, tremores, sialorreia etc...os chamados efeitos extrapiramidais. A clozapina e a quetiapina, por serem antipsicóticos, também possuem alguma ação bloqueadora D2, mas mais seletiva, e menos difusa. Daí menos efeitos extrapiramidais.
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Homem de 42 anos, previamente assintomático, apresenta-se com dor em articulação metatarsofalangiana à E de início súbito, noturna, de forte intensidade e após libação etílica (cerveja). Ao exame físico, está afebril e observam-se sinais evidentes de artrite na referida articulação. Entre as afirmativas abaixo relacionadas, assinale a ERRADA:
A) O diagnóstico de certeza é confirmado a partir do achado de cristais de urato no líquido articular.
B) Formação de cálculos renais de ácido úrico e insuficiência renal crônica são complicações em longo prazo.
*C) Nível sérico de ácido úrico dentro dos valores de referência não é compatível com este caso clínico.
D) Obtém-se resposta clínica dramática com o uso de anti-inflamatórios não esteroides.
crise aguda de gota, sendo o diagnóstico padrão ouro a punção articular com análise do líquido sinovial durante a crise aguda com achado de cristais negativamente birefringentes em forma de agulha. Porém, a história típica de podagra (artrite de primeira metatarsofalangiana) em crise e o etilismo são compatíveis com o diagnóstico e história natural da gota (períodos de crise com períodos inter-crise).
O comprometimento renal na gota pode ocorrer por diversos mecanismos, incluindo nefropatia por urato, nefropatia por ácido úrico e litíase pelo ácido úrico.
O tratamento da gota na crise aguda envolve o uso de anti-inflamatórios não hormonais ou corticoesteroides associados ou não a colchicina. Agentes biológicos que inibem a IL-1 podem ser utilizados em casos refratários. Anteriormente, havia a orientação de não se introduzir medicação hipouricemiante (alopurinol) no momento da crise pelo risco de piora da crise. Entretanto, estudos e guidelines de tratamento mais recentes já não consideram o início precoce do alopurinol como uma contra-indicação, podendo ser introduzidos precocemente uma vez que facilitam a adesão do paciente ao tratamento sem piora da crise aguda. Nos casos em que o paciente já faz uso do alopurinol, pode ser mantida a dose estável da medicação com posterior ajuste da dose após melhora da crise aguda.
A alternativa C está errada uma vez que níveis séricos de ácido úrico normais não excluem o diagnóstico de gota, pois especialmente na crise, o paciente pode apresentar menor nível sérico de ácido úrico pelo depósito e mobilização do mesmo nas articulações acometidas.
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Mulher de 70 anos, com índice de massa corpórea de 28, sedentária e com insuficiência venosa periférica é atendida no pronto-socorro com dispneia súbita associada a dor torácica relacionada aos movimentos respiratórios. Foi realizada angiotomografia helicoidal de tórax que evidenciou trombo em uma das artérias segmentares à direita. Considerando este quadro, assinale a alternativa ERRADA:
A) É comum encontrar acidose respiratória aguda e diminuição do gradiente alvéolo- capilar
B) A anticoagulação deve ser considerada como prevenção secundária, pois não se trata de terapia definitiva
C) Na escolha da anticoagulação, levar em consideração o fato de que a heparina não fracionada, assim como a heparina de baixo peso molecular, apresenta taxas maiores de complicações hemorrágicas estatisticamente semelhantes
D) Baixa saturação de O2 é repercussão respiratórias comum nesses casos
A - incorreta; pacientes com qualquer agressão aguda ao sistema respiratório apresentam, inicialmente, hiperventilação - a ideia é tentar otimizar a troca gasosa aumentando o conteúdo alveolar de oxigênio... como há hiperventilação, há tendência de alcalose respiratória, não de acidose. Ademais, a desregulação da relação ventilação-perfusão, que na TEP ocorre primariamente por redução da perfusão de algumas áreas, interfere nas trocas gasosas; o resultado é observarmos um aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio.
B - correta; de fato a anticoagulação é representa profilaxia secundária da TEP; o objetivo é evitar recorrência, não há impacto sobre o trombo já formado.
C - alternativa confusa, pois pela redação aparenta ter ideia de confrontar as heparinas com algum outro fármaco; enfim, as heparinas de baixo peso molecular tem perfil de segurança um pouco melhor que das heparinas não-fracionadas.
D - incorreta; hipoxemia não é um achado comum em pacientes com TEP. Mais frequente na gasometria é encontrarmos alcalose respiratória...
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Em relação aos acidentes por animais peçonhentos e suas manifestações clínicas associadas, marque a alternativa ERRADA:
*A) Acidente botrópico: não produz sintomas locais, exceto parestesia que progride pelo membro picado até acometimento da musculatura respiratória e asfixia.
B) Acidente crotálico: dor na nuca, diminuição da visão e dificuldade para falar.
C) Acidente por aranha do gênero loxosceles: edema, eritema e flictena no local da picada, evoluindo até úlcera extensa de difícil cicatrização.
D) Escorpionismo: dor local, agitação, taquicardia, vômitos e priapismo.
a) Incorreta. O acidente botrópico se apresenta com lesão de pele pela ação proteolítica do veneno (precoce e progressivo), habitualmente apresenta adicionalmente efeito hemorrágico e coagulante, apresentando consumo dos fatores de coagulação e, nos casos mais graves, evoluindo pra CIVD.
b) Correto. O quadro neurológico é a grande característica do acidente crotálico.
c) Correto. A lesão cutânea clássica após picadas por Loxoceles é de bolha ou lesão hemorrágica que evolui para isquemia e necroses. O quadro grave do acidente é caracterizado pela presença de, além da lesão local, diversos achados relacionados à CIVD.
d) Correto. Acidentes leves por escorpião apresentam apenas sintomas locais, com dor e parestesias, enquanto o quadro grave é caracterizado por inúmeros sintomas sistêmicos, como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância de agitação com prostração, bradicardia, podendo apresentar insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coma.
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Em relação à Taxa de Filtração Glomerular (TFG) assinale a afirmativa CORRETA:
A) A TFG pode ser medida de forma precisa, utilizando-se marcadores de filtração glomerular como a creatinina sérica.
B) A medida da depuração glomerular fornece melhor informação sobre a intensidade de acometimento da função renal do que a dosagem do nível sérico da creatinina.
C) Na doença renal crônica, pequenas reduções da filtração glomerular, geralmente inferiores a 5%, determinam aumento significativo da creatinina sérica.
D) O percentual de creatinina depurada do plasma independe do nível plasmático da creatinina e do percentual de tecido tubular funcionante.
B
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Jovem, 18 anos, com história de tinea pedis (pé de atleta) desenvolveu febre associada a edema, dor e lesão no dorso do pé e perna esquerdos. Ao exame, a lesão era elevada, eritematosa, quente e bem demarcada, sendo nítido o limite entre lesão e pele sã. Assinale, dentre as opções abaixo, aquela que MELHOR se adequa ao quadro clínico descrito:
A) Trata-se de celulite e os seus agentes etiológicos mais frequentes são bactérias aeróbicas Gram-negativas.
B) Trata-se de celulite que se caracteriza pelo acometimento das camadas mais externas da derme e dos vasos linfáticos superficiais.
C) Trata-se de erisipela e há necessidade de cultura de aspirado da lesão para se definir o diagnóstico e iniciar o tratamento.
D) Trata-se de erisipela e os agentes etiológicos mais frequentes são estreptococos beta- hemolíticos.
D
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Tanto erisipela quanto celulite se apresentam com áreas de hiperemia, calor e edema após entrada de bactérias na pele por alguma quebra da barreira cutânea. Geralmente são lesões unilaterais, que podem estar acompanhadas de febre e outros sintomas sistêmicos.
A celulite compromete a derme profunda e subcutâneo, enquanto a erisipela é mais superficial; celulite por ser supurativa, enquanto classicamente a erisipela não apresenta pus. Classicamente, a celulite tem apresentação mais indolente, com sintomas locais se desenvolvendo em dias; já a erisipela é um quadro mais agudo, incluindo sintomas sistêmicos (febre, mas estar, calafrios, cefaleia) que podem preceder a lesão cutânea em horas.
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Na erisipela existe uma demarcação clara dos tecidos comprometidos e os são, inclusive uma borda elevada pode ser observada muitas vezes; na celulite esse limite é incerto. Comprometimento linfonodal (adenomegalia e linfangite) podem estar presentes nas duas infecções, assim como o aspecto de casca de laranja (que é apenas o edema ao redor dos folículos pilosos). Petéquias, bolhas, e áreas hemorrágicas podem acontecer quando há intenso processo inflamatório.
Em relação aos microorganismos envolvidos, para fins de prova, devemos correlacionar as celulites ao Staphylococcus aureus e a erisipela ao Streptococcus pyoneges, embora essas bactérias estão envolvidas nas duas infecções.
Apesar de rara, a presença de crepitação pode ser um indício de gangrena, causada principalmente por Clostridium e outros anaeróbios.
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Homem de 56 anos encontra-se no quinto dia após Infarto Agudo do Miocárdio, apresentando onda Q, evoluindo com estabilidade hemodinâmica e sem congestão pulmonar, mas passa a apresentar atrito pericárdico à ausculta e relato de dor torácica com irradiação para a topografia do músculo trapézio à esquerda. Diante deste contexto assinale a alternativa ERRADA:
A) Deve se tratar de dor torácica associada com a ventilação e que melhora após assumir a posição sentada.
B) Este quadro, geralmente, não necessita de tratamento específico, mas o uso de ácido acetilsalicílico auxilia no alívio da dor.
C) Uso de indometacina e corticoides podem alterar a cicatrização do infarto e predispor à ruptura do miocárdio.
*D) Do ponto de vista fisiopatológico, trata-se de fenômeno autoimune e pode recorrer após semanas a meses.
Dor torácica e atrito pericárdico nos primeiros dias pós-IAM, temos que pensar em pericardite!!! A pericardite epistenocárdica pode ocorrer nos primeiros dias pós-IAM (do primeiro ao décimo dia), acometendo epicárdio e pericárdio adjacentes, relacionada à interação da necrose epicárdica com o pericárdio, e seu tratamento envolve basicamente o uso do próprio AAS e monitorização. Diferente da Síndrome de Dressler que envolve fenômenos autoimunes (pericardite autoimune) ocorrendo semanas a meses após o infarto.
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AWV, 25 anos, gênero feminino, balconista, notou o surgimento de "caroço" em seu pescoço, 4cm à esquerda da linha média e 5 cm cranialmente à clavícula esquerda. Compareceu ao médico que observou tratar-se de nódulo tireoideano. Em relação a essa condição, assinale a alternativa ERRADA:
A) A dosagem do TSH sérico ajudará a definir como será feito o prosseguimento da propedêutica
*B) A punção por agulha fina está bem indicada em todos os casos assemelhados a este
C) A ressonância magnética não é superior à ultrassonografia para determinar a suspeição de malignidade
D) Nódulos "quentes" a cintilografia podem ser tratados como iodo raioativo ou cirurgia
Na avaliação laboratorial dos nódulos tireoidianos precisamos pedir incialmente o TSH. Se ele estiver baixo, damos prosseguimento com cintilografia para avaliar se o nódulo é quente (hipercaptante). Se o nódulo se confirmar quente, a chance de o nódulo ser maligno é mínima e nem prosseguimos a investigação com punção aspirativa. Os nodulos quentes podem ser tratados com radioiodoterapia ou cirurgia.
A PAAF deve ser feita nos nódulos suspeitos, especialmente nos maiores de 1cm. Não há necessidade de nenhum exame de imagem adicional para avaliar nodulos de tireoide, com exceção da ultrassonografia, que já é suficientemente boa para determinara suspeito de malignidade.
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No que concerne à hiponatremia, assinale a alternativa ERRADA:
A) A hiponatremia hipotônica (osmolaridade sérica inferior a 280 mOsm/kg), em pacientes euvolêmicos, pode dever-se à secreção inapropriada do hormônio antidiurético que ocorre, por exemplo, em pacientes com carcinoma broncopulmonar de pequenas células ou em usuários de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (como a sertralina).
B) A hiponatremia hipertônica (osmolaridade sérica superior a 295 mOsm/kg) é observada em pacientes hiperglicêmicos e naqueles que receberam manitol por via intravenosa para tratamento de hipertensão intracraniana.
*C) A hiponatremia decorrente da insuficiência suprarrenal acompanha-se, quase sempre, de expressiva hipocalemia.
D) A correção muito rápida da hiponatremia pode acompanhar-se da chamada mielinólise pontina central, complicação caracterizada por variadas manifestações clínicas como mutismo, tetraparesia e rebaixamento do nível da consciência.
Na insuficiência adrenal, temos hipocortisolismo, com redução da atividade mineralocorticoide (reabsorção de sódio) no túbulo contorcido distal e na porção proximal do túbulo coletor. Lembram que normalmente o sódio é trocado por potássio e hidrogênio nessa parte do néfron? Com menos sódio reabsorvido, menos potássio e hidrogênio serão excretados. O resultado é uma tendência a hiponatremia, acidose e hipercalemia. Uma curiosidade é que na insuficiência adrenal primária (disfunção da própria adrenal), esse fenômeno é mais acentuado, por conta de um maior comprometimento da secreção de aldosterona. Assim, as hipercalemias na insuficiência adrenal primária tendem a ser mais marcantes.
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Paciente de 37 anos, gênero feminino, submetida à ultrassonografia abdominal de rotina, sendo detectada calculose renal bilateral importante. As dosagens do PTH e do cálcio sérico estavam elevadas. Em relação a essa situação, assinale a alternativa ERRADA:
*A) A diferenciação entre hiperplasia e adenoma é facilmente estabelecida pelo exame histopatológico.
B) Para se confirmar hiperplasia primária das paratireoides deve haver acometimento de todas as glândulas paratireoides da paciente.
C) O diagnóstico mais provável é de hiperparatireoidismo primário devido à adenoma da paratireoide.
D) O tratamento cirúrgico é a única terapia definitiva para o hiperparatireoidismo primário.
Paciente com nefrolitíase bilateral associada a hipercalcemia dependente de PTH (Cálcio alto com PTH alto) tem o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário. Para esse diagnóstico não é necessário exame de imagem da paratireoide, o diagnóstico é clínico e laboratorial.
A causa mais comum de hiperparatireoidismo é o adenoma de paratireoide. A distinção entre adenoma e hiperplasia não é facilmente estabelecida pelo exame histopatológico e muitas vezes só suspeitamos do diagnostico de hiperplasia quando temos acometimento (aumento) de todas as paratireoides em exames de imagem pré-operatórios como USG cervical, TC cervical ou cintilografia de paratireoides. O tratamento do hiperparatireodismo sintomático é sempre cirúrgico. Dentre os sintomas, podemos ter nefrolitíase, fraturas, calcificações subcutâneas, além dos sintomas de hipercalcemia como: desidratação, insuficiência renal, arritmias, alteração do estado mental.
Atualmente, a maior parte dos pacientes recebe o diagnóstico de hiperparatireodismo ainda na fase assintomática e nesses casos nem sempre há indicação cirúrgica. As indicações cirúrgicas clássicas para cirurgia no hiperparatireoidismo assintomático são: idade < 50 anos, ou valores de Cálcio 1 ponto acima do limite superior da normalidade, nefrolitíase, TFG < 60ml/min ou osteoporose.
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Homem de 68 anos foi internado para investigação de febre. Após propedêutica, confirmou-se o diagnóstico de endocardite infecciosa. À hemocultura isolou-se Streptococcus bovis. Este paciente apresenta risco aumentado de apresentar qual das seguintes condições?
CA de cólon.
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Mulher de 76 anos procurou auxílio médico com queixa de cefaleia intensa à esquerda iniciada há cerca de 30 horas. Refere também redução da acuidade visual à esquerda e claudicação mandibular quando mastiga. A região temporal esquerda apresenta-se sensível à palpação. Dentre as opções abaixo, qual é o diagnóstico mais provável?
Arterite de células gigantes (arterite temporal).
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Em se tratando dos nódulos tireoidianos detectados ao exame clínico, favorece a suspeita de malignidade a concomitância dos seguintes achados:
*A) Presença de microcalcificações à ultrassonografia e predomínio de vascularização central ao Doppler em paciente de 38 anos, do sexo masculino.
B) Presença de calcificações grosseiras, tipo "casca de ovo", à ultrassonografia e predomínio de vascularização periférica ao Doppler em paciente de 32 anos, do sexo feminino.
C) Presença de microcalcificações à ultrassonografia e predomínio de vascularização periférica ao Doppler em paciente de 78 anos, do sexo feminino.
D) Presença de calcificações grosseiras, tipo "casca de ovo", à ultrassonografia e predomínio de vascularização periférica ao Doppler em paciente de 82 anos, do sexo masculino.
Na avaliação ultrassonográfica dos nódulos de tireoide alguns aspectos do exame tornam o nódulo mais suspeito para malignidade são eles: nódulo sólido ( em comparação com os nódulos císticos), hipoecogenicidade, microcaclificacoes (atenção!!), o nódulo ser mais alto que largo, contornos irregulares e vascularização central ao Doppler. Vascularizações grosseiras, ou também chamadas em casca de ovo, falam a favor de benignidade.
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LGER, 59 anos, gênero feminino, em tratamento de insuficiência cardíaca congestiva, apresentou dispneia aos mínimos esforços. Ao exame, paciente taquipneica, taquicárdica, afebril, acianótica e anictérica. Ausculta mostra diminuição do murmúrio vesicular em ambos hemitóraces. A radiografia de tórax mostrou opacificação bilateral importante. Foi realizada toracocentese com retirada de líquido amarelo citrino. Em relação a esse caso assinale a alternativa CORRETA:
A) Ao exame físico, o frêmito toraco-vocal deve ser aumentado
B) O aspecto do líquido exclui processo neoplásico primário ou metastático
*C) O líquido provavelmente é um transudato (baixo teor protéico)
D) Seu principal mecanismo fisiopatológico é a redução da pressão osmótica
Quadro de IC, cursando com derrame pleural bilateral (algo que em ´´provas´´ fala mais a favor da própria IC, do que derrames neoplásicos ou parapneumônicos)! Frente ao aspecto amarelo citrino, podemos pensar ainda mais em derrame pleural relacionado a IC (com aspecto de transudato, e possivelmente baixos níveis de DHL e proteínas). Alternativa correta: C. Obs: O derrame pleural na IC possui como principal mecanismo o aumento da pressão hidrostática.
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Em relação a paciente submetido a profilaxia para trombose venosa profunda por tempo prolongado com heparina não fracionada, assinale a alternativa ERRADA:
A) Esta droga é clareada principalmente pelos receptores situados no endotélio, macrófagos e rins
B) Pode apresentar trombocitopenia autoimune
C) Seu mecanismo de ação se faz por inativação de vários fatores da cascata de coagulação, sendo os mais sensíveis a trombina e o fator Xa
*D) Sua maior afinidade por proteínas plasmáticas lhe confere maior biodisponibilidade e maior meia-vida plasmática
Alternativa A correta- A HNF é captada pelo endotélio vascular e pelo sistema retículoendotelial, degradada e os metabolitos inativos são eliminados pelos rins.
Alternativa B correta - Um dos efeitos adversos da HNF é a trombocitopenia autoimune, que pode ocorrer a partir do quinto dia de uso.
Alternativa C correta - A HNF tem como mecanismo de ação o aumento da atividade antitrombótica da antitrombina III e fator Xa
Alternativa D incorreta- A HNF tem uma meia vida plasmática curta, dependendo da dose administrada.
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Menino de dois anos, sabidamente com doença falciforme, dá entrada na unidade de pronto atendimento com queixa de febre (temperatura axilar = 38,8°C), tosse seca, inapetência e prostração desde o dia anterior. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, eupneico, hidratado e levemente hipocorado. Na ausculta cardiorrespiratória, identificam-se apenas roncos esparsos em ambos hemitórax. FC = 130 bpm; FR = 22 irpm. Abdome sem alterações e sem sinais meníngeos. Diante do quadro descrito, a conduta MAIS ADEQUADA é:
A) Alta com prescrição de penicilina oral.
B) Alta com reavaliação em 48 horas.
C) Internação e observação por 48 horas.
*D) Internação e prescrição de ampicilina venosa.
Em criança com doença falciforme, a exemplo deste menino de 2 anos, o Streptococccus pneumoniae figura como o principal agente nesses quadros infecciosos com febre, tosse seca, inapetência e prostração. Até prova em contrário, esse é o agente causador.
Além disso, os quadros infecciosos (especialmente pelo pneumococo) correspondem a principal causa de óbito. E, sendo assim, a criança falcêmica menor de 3 anos com quadro febril exige internação hospitalar com início imediato de tratamento com antibiótico empírico e pesquisa do foco da infecção.
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Reproduz-se, a seguir, o traçado eletrocardiográfico (derivação V6) de um paciente de 60 anos. Se tratando desse paciente, assinale a alternativa ERRADA:
A) Se houver insuficiência cardíaca refratária ao tratamento medicamentoso, esse paciente pode beneficiar-se com a terapia de ressincronização ventricular.
B) Em face desse traçado eletrocardiográfico, há grande probabilidade de que esse paciente seja cardiopata, visto que a alteração que ali se detecta é incomum em pacientes sem evidências de cardiopatia.
*C) À ausculta cardíaca, espera-se encontrar desdobramento inspiratório da segunda bulha.
D) O ecodopplercardiograma do paciente deve revelar movimentação anômala do septo interventricular.
(A questão quer saber o que não esperaríamos encontrar num bloqueio de ramo esquerdo! Todas as alternativas são auto-explicativas, mas uma está incorreta: a letra C. No bloqueio de ramo esquerdo teremos um desdobramento paradoxal, ocorrendo na expiração, já que neste tipo de bloqueio teremos uma despolarização do ventrículo direito anterior a a do VE (atrasando o fechamento da válvula aórtica).
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Não obstante suas limitações, o cálculo do hiato de ânions (ânion gap) é útil na avaliação dos pacientes com acidose metabólica, encontrando-se aumentado nos casos de acidose lática e normal nos casos de acidose tubular renal. Assinale o valor do hiato de ânions em se tratando de um paciente com sódio sérico = 140mEq/L, bicarbonato sérico = 18mEq/L e cloreto sérico = 102mEq/L?
*A) 20mEq/L
B) 10mEq/L
C) 5mEq/L
D) 120mEq/L
A fórmula do cálculo ara o hiato aniônico, o nosso famoso "anion gap" é AG = Na - (HCO3 + Cl). Lembrem-se que o "anion gap" sérico não contempla potássio: é só sódio, bicarbonato e cloreto. Carga positiva menos cargas negativas. Simplão!
Clocando na fórmula: AG = 140 - (18 + 102) = 140 - 120 = 20mEq/L.
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Mulher de 28 anos procurou auxílio médico queixando-se de úlceras orais dolorosas. Seis semanas antes, havia iniciado tratamento de hipertireoidismo com propiltiouracil. Está sem febre e o exame físico está dentro da normalidade com exceção de várias úlceras orais aftosas. O hemograma revela leucopenia (200 leucócitos, sendo 15% neutrófilos, 80% linfócitos e 5% monócitos). estando a concentração de hemoglobina, o hematócrito e o número de hemácias e plaquetas dentro da normalidade. Qual é a conduta MAIS ADEQUADA além da suspensão do propiltiouracil?
*A) Acompanhamento ambulatorial podendo-se considerar a prescrição de fator estimulador da colônia de granulócitos
B) Internação da paciente e início imediato de pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia, por três dias
C) Internação da paciente e prescrição de antibiótico de amplo espectro, após colher hemocultura
D) Realização de mielograma sem demora e prescrição de prednisona na dose de 1mg/kg/dia
As tionamidas: metimazol e propiltiouracil tem como efeito colateral mais temido o aparecimento de agranulocitose. É um evento geralmente não previsível, daí não adiantar ficar fazendo hemogramas seriados pros pacientes em uso, no entanto precisamos avisar o paciente que ao surgimento de febre, ou dor de garganta ou outra infecção, ele deve ir a um serviço de urgência para realizar um hemograma e, confirmada a agranulocitose, suspender imediatamente o uso da tionamida.
No caso da paciente, se houvesse febre ela teria que ser internada para tratamento com antibioticorapia endovenosa. Como ela está febril e em bom estado geral pode ser seguida ambulatorialmente. O fator de estimulador de colônias de granulócitos acelera a recuperação da medula óssea e pode ser considerado. O uso de qualquer tionamida fica completamente contra-indicado após o desenvolvimento de agranulocitose.
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Mulher de 60 anos procura auxílio médico com queixa de fadiga crônica e prurido generalizado de leve intensidade. Tem história de tireoidite autoimune e recentemente foi diagnosticada com síndrome de Sjögren. Refere ainda que a sua pele está escurecendo. Ao exame, constata-se hepatomegalia moderada, sendo o fígado de consistência firme e indolor. Albumina, aminotransferases e coagulograma estavam dentro dos limites de referência, mas havia elevação da fosfatase alcalina e da gamaglutamiltransferase (cerca de 3 a 4 vezes o limite superior do normal), e os níveis de bilirrubina direta e indireta estavam um pouco acima do valor de referência. Constatou-se ainda hipercolesterolemia com elevação do HDL, LDL e VLDL. A ultrassonografia abdominal evidenciou hepatomegalia inespecífica e ausência de alterações das vias biliares extra-hepáticas. Assinale a alternativa com os anticorpos que provavelmente estão presentes no soro deste paciente:
Antimitocôndria.
* As provas costumam explorar causas peculiares de cirrose hepática, como a colangite biliar primária (ou cirrose biliar primária). É doença autoimune com inflamação da parede dos canalículos biliares, mais comum em mulheres de meia-idade, e muitas vezes associada a outras doenças autoimunes, como tiroidite de Hashimoto.
A inflamação dos canalículos propicia extravasamento de bile tanto em direção ao hepatócito (cirrose), quanto ao sangue (hipercolesterolemia e xantelasmas). As manifestações mais comuns são fadiga e prurido, mas às vezes já há sinais de hepatopatia avançada ao diagnóstico.
O marcador clássico da doença é o anticorpo antimitocôndria, e habitualmente haverá hiperlipidemia e elevação de fosfatase alcalina. Bilirrubina pode estar elevada (e se associa a mau prognóstico); transaminases, quando elevadas, raramente ultrapassam 4-5 vezes o limite de normalidade. Por sinal, o diagnóstico pode ser estabelecidos se tivermos:
- ausência de obstrução biliar extra-hepática;
- ausência de doença hepática que justifique o quadro;
- 2 de: AMA positivo (>1:40), fosfatase alcalina elevada (>1,5 do limite de normalidade), histologia sugestiva de colangite biliar primária.
O tratamento pode ser feito com melhora do metabolismo da bile no hepatócito: ácido ursodesoxicólico (URSO).
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Paciente submetido a tratamento cirúrgico de úlcera duodenal perfurada. No 2o dia de pós-operatório apresentou os seguintes resultados laboratoriais: pH = 7,52; PaCO2 = 42 mmHg; HCO3 = 32 mmol/L; Na+ = 132 mEq/L; Cl = 85 mEq/L; excesso de base = +9 mmol/L. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL da gasometria desta paciente é:
A) Alcalose metabólica.
*B) Alcalose mista.
C) Alcalose respiratória com ânion-gap aumentado.
D) Alcalose respiratória com ânion-gap normal.
(1) é acidemia (ph<7,35) ou alcalemia (ph>7,45)? ALCALEMIA!
(2) quem parece justificar mais, o componente metabólico (bicarbonato <22 na acidemia, >26 na alcalemia) ou o respiratório (CO2 <35 na alcalemia, >45 na acidemia)? METABÓLICO!
(3) o distúrbio é simples com resposta compensatória, ou há combinação de anormalidades? Na alcalose metabólica a compensação esperada pela PaCO2 é de BIC+15; no caso, esperaríamos uma PaCO2 de 47, aceitando uma variação de até 2mmHg. Como temos uma PaCO2 abaixo do esperado, temos aqui uma alcalose mista.
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Em relação à hiperpotassemia, assinale a alternativa ERRADA:
A) A acidose metabólica pode determinar aumento importante dos níveis de potássio.
B) A administração venosa de gluconato de cálcio diminui rapidamente a concentração sérica de potássio.
C) Favorece a intoxicação digitálica em pacientes que fazem uso desse medicamento.
D) Administração de diuréticos de alça e de resinas de trocas iônicas constitui providências efetivas para diminuir o pool corporal de potássio.
Questão anulada.
A- Acidose metabólica pode sim aumentar a calemia. Entenda o mecanismo: Pacientes acidóticos com função renal normal tendem a tentar fazer o quê? Eliminar H+, correto? Essa eliminação se dá em troca de sódio e... potássio (!) no tubulo contorcido distal e túbulo coletor proximal. Esse potássio reabsorvido em troca do hidrogênio eliminado resulta em hipercalemia algumas vezes (CORRETA);
B- O gluconato de cálcio é importantíssimo na estabilização das membranas miocárdicas quando diante de uma hipercalemia com alterações no ECG... mas não resulta em qualquer alteração nos níveis séricos de potássio. Estabilizada a membrana com gluconato, devemos proceder a alguma(s) terapia(s) que efetivamente baixem o nível de potássio (INCORRETA);
C- A intoxicação digitálica é favorecida pela hipo, e não pela hipercalemia (INCORRETA);
D- "Administração de diuréticos de alça e de resinas de trocas iônicas constitui providências efetivas para diminuir o pool corporal de potássio".
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Em relação ao Diabetes Mellitus (DM), assinale a alternativa ERRADA:
A) Por ocasião do diagnóstico, a maioria dos pacientes com DM tipo 1 possui anticorpos circulantes contra células das ilhotas pancreáticas e contra a descarboxilase do ácido glutâmico.
*B) Os níveis séricos do peptídeo C encontram-se elevados nos pacientes com DM tipo 1 e muito reduzidos nos casos de resistência à insulina acompanhada de hiperinsulinemia.
C) Pelo fato de inibirem a Dipeptidil-Peptidase-4 (DPP-4), enzima que inativa o hormônio GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1), drogas hipoglicemiantes como a sitagliptina e a vildagliptina são utilizadas no tratamento do DM tipo 2.
D) Nos pacientes com DM tipo 2 de longa duração, identifica-se, à necrópsia, a substituição de grande parte das ilhotas pancreáticas por um tipo de substância amiloide - a amilina, um polipeptídeo armazenado, juntamente com a insulina, nos grânulos de secreção das células beta.
DM1: na maioria das vezes imunomediado, e principalmente ao diagnóstico, tem a presença desses anticorpos sim! é um diabetes que surge na maioria das vezes na criança e adolescente e ocorre completa destruição das células beta pancreáticas, e o paciente não produz mais insulina. E o peptídeo C? Ele é liberado junto com a insulina em condições normais pelo pâncreas. Mas e seu eu não produzo mais insulina? Também não produzo mais peptídeo C! Então, DM1 vai ter peptídeo C sempre baixo.
Já nos casos de DM2, temos uma etiologia multifatorial, com maior probabilidade de história familiar, obesidade/sobrepeso. Não tem presença de anticorpos porque não tem etiologia autoimune. E, como inicialmente no DM2 ocorre resistência insulínica, mas com manutenção da secreção pancreática de insulina, o peptídeo C pode vir normal. Portanto, o peptídeo C no DM2 não ajuda no diagnóstico.
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Mulher de 27 anos sofreu acidente automobilístico com colisão frontal, sofrendo traumatismo crânio-encefálico. À admissão no Pronto Atendimento, queixava-se apenas de tonteira. Ao exame, os dados vitais estavam dentro da normalidade assim como o exame físico incluindo-se o exame neurológico. A paciente foi internada, sendo-lhe prescrito soro fisiológico 0,9% a 60mL/hora para manutenção de acesso venoso. Algumas horas depois, a paciente desenvolveu sede intensa, polidipsia e poliúria. Ao exame a PA era 110/70mmHg em posição supina e 80/65mmHg em ortostatismo. Quanto aos exames complementares, observou-se elevação do sódio sérico, que estava normal à admissão, para 159mEq/L; a glicemia manteve-se dentro da normalidade. Qual é o diagnóstico MAIS PROVÁVEL?
Diabetes insipidus central.
Temos uma adulta jovem vítima de TCE evoluindo com hipernatremia. Hipernatremias têm de maneira didática, três mecanismos possíveis:
Ganho de solutos: é o que ocorre após uma infusão de bicarbonato ou de salina hipertônica. Soluções isotônicas como o soro fisiológico não representam ganho de solutos, uma vez que ofertam água livre na mesma proporção (opção C excluída);
Deslocamento de água livre do extra para o intracelular: pode provocar hipernatremia, geralmente transitória. Observamos esse mecanismos nas convulsões ou em exercícios físicos vigorosos;
Perda de água livre: esse é o mecanismo mais comum de hipernatremia, e pode decorrer de perdas renais (diabetes insipidus, diurético de alça, ou poliúria estimulada por manitol), gastrointestinais (diarreia) ou por perspiração.
A alternativa D também é facilmente excluída, já que a SIADH causa hiponatremia e tende a reduzir a diurese. É exatamente o contrário do que esse paciente apresenta. Ficamos então com o diabetes insipidus como causa. Aí a história clínica de TCE nos direciona a pensar em DI neurogênico, também conhecido como central. GABARITO A.
Mas e quando a história clínica não permite diferenciar entre DI central e nefrogênico? Podemos fazer um teste com análogo de ADH (desmopressina): na DI, a osmolaridade urinária é geralmente menor que a sérica. Se uma dose de desmopressina aumentar essa osmolaridade, é porque o rim era responsivo à demopressina e o problema estava na síntese de ADH (DI central); se não houver resposta, é porque o rim era resistente à demopressina (e consequentemente ao ADH).
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CGT, 68 anos, gênero feminino, feirante, foi submetida à gastrectomia e evoluiu com fístula duodenal de alto débito. O exame clínico mostrou paciente desidratada (3+/4+); hipocorada (+/4+); acianótica e afebril, com fraqueza muscular importante e confusão mental. A dosagem de sódio sérico foi de 154 mEq/L. Sobre essa paciente, assinale a alternativa ERRADA:
A) A correção dos níveis de sódio deve ser rápida e vigorosa para evitar refratariedade.
B) Ela tem risco elevado de apresentar acidente vascular cerebral.
C) Há risco de evoluir com convulsão e coma.
D) O tratamento consiste basicamente em expansão da volemia.
A
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Homem de 66 anos, admitido com infarto agudo do miocárdio acometendo parede inferior do ventrículo esquerdo com seis horas de evolução, apresenta-se com níveis pressóricos reduzidos, sinais de pressão venosa aumentada e pulmões limpos à ausculta. Qual afecção abaixo explica MELHOR este quadro clínico?
Infarto agudo de VD.
Paciente com quadro de IAM e cursando com piora do status hemodinâmico, com queda PA, aumento de pressão venosa, e ausculta limpa...Frente a estes achados temos que pensar em comprometimento de ventrículo direito! Uma coisa importante a ser lembrada é que no infarto de VD, a redução de capacidade inotrópica deste (que diga-se de passagem já é baixa, quando comparado ao VE) leva a um abaulamento do septo interventricular em direção ao VE, reduzindo a complacência deste, e podendo gerar um quadro de choque cardiogênico! Obs: Em quadros de falência aguda do VE, o acúmulo de volume intracavitário (pela redução da capacidade inotrópica nesta câmara), é transmitida ao AE, e consequentemente as veias pulmonares, gerando quadro de edema agudo de pulmão!
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Homem de 76 anos procurou o Pronto Socorro com queixa de urina mais escura, cansaço, náuseas e alguns episódios de vômitos. Apresentou nos dias precedentes, influenza e desde então, vem queixando-se de dor muscular difusa e fraqueza. Ao exame clínico ele se mostrava um pouco agitado, taquipneico, com pressão arterial de 130/90mmHg (decúbito e ortostalismo) e frequência cardíaca de 92bpm. As extremidades estavam bem perfundidas e havia raras crepitações teleinspiratórias em ambas as bases pulmonares. A palpação dos músculos era muito dolorosa. Há alguns anos, vem fazendo uso esporádico de ibuprofeno devido a dores articulares. Os exames complementares realizados no soro revelaram: uréoa 50mg/dL, creatinina 6,1mg/dL, K+ 6,0mEq/L, ácido úrico 18mg/dL (valor normal até 6,0mg/dL), cálcio total 6,5mg/dL (valor normal entre 8,9- 10,1mg/dL) PO4 7,5mg/dL (valor normal entre 2,5 a 4,5mg/dL), albumina 4,0g/DL. Urina: fita reagente mostrando positividade para sangue (+++/4) e proteína (+/4); sedimentoscopia com 2 leucócitos e um eritrócito por campo. Dentre as opções abaixo, assinale o diagnóstico MAIS PROVÁVEL:
Insuficiência renal aguda causada por rabdomiólise.
* Urina escura pode se dar por presença de hematúria, de hemoglobinúria sem hematúria, ou de colúria. Ao avaliar o sedimento urinário encontramos hemoglobinúria (ou "sangue", como está capciosamente descrito na questão), e apenas um eritrócito, filho único, de mãe solteira, que não dá pra ser considerado hematúria... Hemoglobinúria sem hematúria significa um dos dois: hemólise intravascular, como nas anemias microangiopáticas, malária ou outras hemólises intravasculares; ou mioglobinúria! A mioglobina não é lida pelas fitas reagentes, aparecendo no EAS como hemoglobina. Pensou em mioglobinúria; pensou em rabdomiólise, o que nos leva à alternativa C como correta. Agora vamos ver se acertamos... O paciente tem histórico de infecção viral recente (rabdomiólise pode acontecer após infecções por influenza, CMV, Epstein-Barr, coxsackievírus, adenovírus, herpes e outros); está com muita mialgia, com importante dor à palpação, mesmo em uso de AINE; tem hipocalcemia (a maciça lesão muscular pode gerar um baita influxo de cálcio para o tecido muscular - na fase de recuperação pode haver inclusive hipercalcemia discreta); e tem hiperuricemia, resultado de uma massiva liberação de purinas no sangue, resultante de toda a lesão muscular. Pra deixar a questão mais difícil, a banca optou por omitir a CPK.
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Mulher de 34 anos procurou auxílio médico com queixa de dispneia aos mínimos esforços. A anamnese revelou que dispneia havia se iniciado há cerca de um ano aos esforços maiores e piorou progressivamente. Negou febre, tosse ou dor torácica. Ao exame físico, as jugulares estavam ingurgitadas; havia impulsões sistólicas no segundo espaço intercostal esquerdo próximo à borda external, ao nível da borda esternal esquerda inferior e epigástrico; a segunda bulha cardíaca era hiperfonética no foco pulmonar; o fígado estava palpável 3cm abaixo do rebordo costal direito e era doloroso à palpação. O restante do exame físico estava dentro da normalidade. Dentre as opções abaixo, qual é o diagnóstico MAIS PROVÁVEL?
A) Cardiopatia isquêmica descompensada
B) Forma cardiopulmonar da esquistossomose
*C) Hipertensão pulmonar primária e cor pulmonale
D) Miocardiopatia chagásica descompensada
A paciente procurou auxílio médico por dispneia progressiva aos esforços, e ao exame físico apresenta turgência jugular e hepatomegalia dolorosa...seria uma doença hepática? Absolutamente...não haveria como explicar a turgência jugular nesse contexto. Muito provavelmente isso se deve a uma síndrome congestiva; o coração direito deve estar sobrecarregado...
Mas e o edema de membros inferiores? Bem, ele não é obrigatório, embora esteja presente na maioria dos casos em grau variável...Na verdade o que mais chama atenção nesse caso é a falta de congestão pulmonar; onde estão os estertores??? onde está o edema??? É verdade que estes também não são obrigatórios, mas no caso específico teremos de valorizar...
A principal causa de sobrecarga do coração direito é a doença do coração esquerdo, de muito longe...no entanto, a ausência de congestão pulmonar num quadro com tantos comemorativos chama atenção, e mais ainda quando observamos os achados do exame físico: impulsões sistólicas na borda esternal sugerem ictus de ventrículo direito, denotando sobrecarga da câmara; hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar também...ou seja, aparentemente temos um caso de sobrecarga de câmaras direitas isolada...o que é isso? Essa é síndrome é conhecida como Hipertensão Pulmonar...
A Hipertensão pulmonar pode ter várias etiologias; como dito, o mais comum é termos insuficiência cardíaca esquerda como causa, em mais de 80% dos casos; outras etiologias possíveis são doença pulmonar estrutural (DPOC, fibrose...), tromboembolia pulmonar crônica, e hipertensão arterial pulmonar (quando há doença na artéria pulmonar, associada a inúmeras causas como colagenoses, esquistossomose, cardiopatias congênitas, HIV, embora muitas vezes seja idiopática - antigamente denominada "hipertensão pulmonar primária").
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Homem de 57 anos encontra-se em centro de terapia intensiva em tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). Para escolha do tratamento antimicrobiano adequado, são considerados fatores de risco para patógenos multirresistentes, EXCETO:
*A) Dois ou mais dias de hospitalização antes da ocorrência da PAVM.
B) Choque séptico associado à PAVM.
C) PAVM precedida por síndrome de insuficiência respiratória aguda.
D) Uso de antimicrobiano nos 90 dias que precederam à PAVM.
Os principais fatores de risco associados a infecção por bactérias multirresistentes e maior mortalidade são:
- uso de antimicrobianos nos últimos 90 dias;
- doença pulmonar estrutural;
- colonização prévia por germe multirresistente;
- choque séptico;
- necessidade de ventilação mecânica em pacientes com pneumonia nosocomial;
Considerar, também, o perfil de sensibilidade específico da unidade que o paciente está internado.
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Mulher de 28 anos procurou auxílio médico queixando-se de úlceras orais dolorosas. Seis semanas antes, havia iniciado tratamento de hipertireoidismo com propiltiouracil. Está sem febre e o exame físico está dentro da normalidade com exceção de várias úlceras orais aftosas. O hemograma revela leucopenia (200 leucócitos, sendo 15% neutrófilos, 80% linfócitos e 5% monócitos). estando a concentração de hemoglobina, o hematócrito e o número de hemácias e plaquetas dentro da normalidade. Qual é a conduta MAIS ADEQUADA além da suspensão do propiltiouracil?
A) Acompanhamento ambulatorial podendo-se considerar a prescrição de fator estimulador da colônia de granulócitos
B) Internação da paciente e início imediato de pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia, por três dias
C) Internação da paciente e prescrição de antibiótico de amplo espectro, após colher hemocultura
D) Realização de mielograma sem demora e prescrição de prednisona na dose de 1mg/kg/dia
A.
As tionamidas: metimazol e propiltiouracil tem como efeito colateral mais temido o aparecimento de agranulocitose. É um evento geralmente não previsível, daí não adiantar ficar fazendo hemogramas seriados pros pacientes em uso, no entanto precisamos avisar o paciente que ao surgimento de febre, ou dor de garganta ou outra infecção, ele deve ir a um serviço de urgência para realizar um hemograma e, confirmada a agranulocitose, suspender imediatamente o uso da tionamida.
No caso da paciente, se houvesse febre ela teria que ser internada para tratamento com antibioticorapia endovenosa. Como ela está febril e em bom estado geral pode ser seguida ambulatorialmente. O fator de estimulador de colônias de granulócitos acelera a recuperação da medula óssea e pode ser considerado. O uso de qualquer tionamida fica completamente contra-indicado após o desenvolvimento de agranulocitose.
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Criança, nove anos de idade, consulta na UBS devido a queixa de cefaleia. Apresentou cinco crises anteriores de cefaleia, que se iniciaram há um ano. A dor é frontotemporal, às vezes unilateral, às vezes bilateral, de intensidade moderada. Nega horário preferencial e observa que é mais comum em situações de estresse. Relata piora da dor com atividade física e com barulho. Quando sente dor, ela usa dipirona, deita-se no quarto mais escuro e dorme até melhorar, o que ocorre em aproximadamente duas a três horas. Há dois dias, a mãe foi chamada na escola pois a criança apresentou vômito associado à cefaleia. Ela relatou que estava fazendo prova e meia hora antes de sentir a dor, começou a enxergar pontos escuros que a dificultavam enxergar. No momento, está sem dor e o exame físico está normal. Assinale a alternativa que contém a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL e a conduta MAIS ADEQUADA.
A) Cefaleia tensional. Encaminhar para realizar exame de imagem para excluir outras causas
B) Cefaleia tensional. Solicitar avaliação oftalmológica para excluir cefaleia por erro de refração
C) Enxaqueca. Iniciar a profilaxia medicamentosa com topiramato ou propranolol
D) Enxaqueca. Orientar o uso de analgésico ou anti-inflamatório não-esteroide no início da crise
D
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Mulher de 69 anos, diabética há 12 anos e há 2 anos bem controlada. Evolui com fadiga, hiporexia e diarreia há cerca de 6 semanas. Ao exame físico, foi constatado presença de glossite. Os exames laboratoriais evidenciaram anemia macrocítica e diminuição dos níveis séricos de vitamina D. Não havia alterações nos exames cardiopulmonares realizados. Qual seria o diagnóstico MAIS provável?
Supercrescimento bacteriano com aumento dos níveis séricos do ácido metilmalônico.
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Homem de 19 anos foi trazido ao pronto socorro (PS) com história de provável picada de cobra há 2h e 30min. Ao exame estava consciente, orientado, queixando náuseas e dor no calcanhar direito, que estava edemaciado, com lesões bolhosas e equimoses. Estava com pressão arterial: 120 x 90 mmHg, frequência cardíaca: (102 bpm). O hemograma mostrava 10.500 Ieucócitos/mm3, com 7% de bastonetes, plaquetas: 180.000/mm3. O TPPa (tempo de tromboplastina parcialmente ativada) era de 60 segundos. Assinale a MELHOR conduta para este caso:
A) Uso de soro antiofídico (genérico).
B) Uso de 10 ampolas IV de soro anticrotálico.
C) Uso de 5 ampolas IV de soro antilaquético.
D) Uso de 4-8 ampolas IV de soro antibotrópico.
D
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Ao se auscultar o coração de um homem hígido de 35 anos em consulta de rotina, o clínico encontrou um sopro sistólico panfocal, alcançando a axila E classificado como de intensidade 3 a 4/6, segundo Levine. O sopro era audível durante toda a sístole, já se iniciando com a primeira bulha. Achados adicionais ao exame cardiovascular incluíam a observação de um impulso carotídeo normal e um impulso apical com desvio discreto para a esquerda. Assinale a alternativa que apresenta MENOR probabilidade de corresponder aos achados do caso em questão:
A) Comunicação interventricular.
B) Degeneração mixomatosa da valva mitral.
C) Estenose aórtica.
D) Insuficiência mitral reumática.
C
79
Supondo que o cirurgião tem a opção de utilizar dois anestésicos locais (A e B) que têm pKa de 7,9 e 8,1, respectivamente.
Considerando esta informação é CORRETO afirmar:
A) A duração de ação do anestésico local
A é maior do que do anestésico local B
B) A toxicidade do anestésico local A é maior do que a do anestésico local B
*C) O anestésico local A sofrerá menor ionização do que o anestésico local B nos líquidos extracelular e intracelular
D) O anestésico local B é mais potente que o anestésico local A
Obs1.: a forma NÃO IONIZADA atravessa a barreira da membrana lipídica para cumprir sua função no meio intracelular. Uma vez no interior da célula, passa para sua forma IONIZADA para bloquear os CANAIS DE SÓDIO da membrana e impedir a despolarização que sinalizará a dor.
Obs.2 - Quando maior o pKa de uma droga, maior proporção de sua forma IONIZADA. E quanto maior proporção da sua forma ionizada, mais lento será sua ação, porque a droga precisa atravessar a membrana na forma NÃO IONIZADA. Ou seja, quanto MAIOR o pKa, MAIOR A LATÊNCIA.
Obs. 3: Quanto menor o pH local (mais ácido), menor será a proporção da fração não ionizada e mais lento será o efeito (maior latência e efeito
reduzido).
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Em relação a paciente submetido a profilaxia para trombose venosa profunda por tempo prolongado com heparina não fracionada, assinale a alternativa ERRADA:
A) Esta droga é clareada principalmente pelos receptores situados no endotélio, macrófagos e rins
B) Pode apresentar trombocitopenia autoimune
C) Seu mecanismo de ação se faz por inativação de vários fatores da cascata de coagulação, sendo os mais sensíveis a trombina e o fator Xa
D) Sua maior afinidade por proteínas plasmáticas lhe confere maior biodisponibilidade e maior meia-vida plasmática
D.
Alternativa A correta- A HNF é captada pelo endotélio vascular e pelo sistema retículoendotelial, degradada e os metabolitos inativos são eliminados pelos rins.
Alternativa B correta - Um dos efeitos adversos da HNF é a trombocitopenia autoimune, que pode ocorrer a partir do quinto dia de uso.
Alternativa C correta - A HNF tem como mecanismo de ação o aumento da atividade antitrombótica da antitrombina III e fator Xa
Alternativa D incorreta- A HNF tem uma meia vida plasmática curta, dependendo da dose administrada.
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J.K.L, 67 anos, sexo feminino, balconista, está em uso de dose terapêutica de enoxaparina por trombose venosa profunda após artroplastia de joelho. Após 6o dia de uso da referida medicação, a contagem de plaquetas é de 66.000/mm3 (contagem de plaquetas antes da anticoagulação era de 212.000/mm3). Não está em uso de outros medicamentos e apresenta-se assintomática. Diante deste contexto, assinale a alternativa ERRADA:
A) Deve-se evitar o uso de fondaparinux (inibidor indireto de fator Xa).
B) Esta condição resulta da formação de anticorpos contra complexo heparina/fator-4- plaquetário.
C) Inibidores diretos da trombina constituem-se em opção terapêutica.
D) Trombose (arterial ou venosa) é uma complicação frequente.
A.
trombocitopenia induzida por heparina (TIH). O diagnóstico é presuntivo baseado na queda de mais de 50% das plaquetas após 5 dias de uso de heparina. A TIH é uma doença imunomediada rara e costuma ser grave. Paradoxalmente, tem risco alto de complicações tromboembólicas.
A etiologia da TIH é a formação de anticorpos tipo IgG contra o complexo heparina e o fator IV plaquetário, que são então identificados como antígeno. Os imunocomplexos reagem com receptores das plaquetas e as ativam, levando à sua agregação e também à liberação de maior quantidade de fator plaquetário. Isso culmina na ativação da trombina e da cascata da coagulação, que favorece a formação de trombos e a destruição das plaquetas.
O tratamento consiste na suspensão definitiva e permanente de qualquer tipo de heparina e o paciente deve receber outros anticoagulantes, como drogas de ação direta (ex:. inibidores de trombina ou de fator Xa) ou fondaparinux.
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Lactente, 18m, é levado pelos pais ao Pronto Socorro devido a episódios recorrentes de choro acompanhados de vômitos amarelados, com flexão das pernas em direção do abdome quando deitada, com período de acalmia. Exame físico: T = 36,7oC, FC = 125 bpm, FR = 32 irpm, mucosas úmidas, corada; Abdome: plano, normotenso, massa palpável em hipocôndrio direito e presença de depressão em fossa ilíaca direita. Ultrassonografia do abdome= presença do sinal do alvo e do "Pseudo-rim". A CONDUTA É:
A) Enema opaco.
B) Antibioticoterapia.
C) Urografia excretora.
D) Protoparasitológico.
Enema Opaco.
quadro clássico de intussuscepção intestinal. Essa é a causa mais comum de obstrução intestinal no lactente. Ocorre a invaginação intestinal dentro da própria luz do intestino. O quadro clínico é de obstrução intestinal aguda em criança previamente hígida, com cólicas intermitentes, palidez, contração dos membros inferiores, fácies de sofrimento, vômitos e eliminação de fezes com muco e sangue (geleia de groselha).
Na intussuscepção o exame físico mostra ausência de enchimento na fossa ilíaca direita com peristalse inaudível (sinal de Dance), típico da intussuscepção (deslocamento do ceco e íleo para cima). O diagnóstico é definido com a palpação de massa em forma de salsicha, mal definida, levemente dolorosa. O toque retal permite a visualização das fezes em geleia de groselha. Em casos de dúvida diagnóstica, a ultrassonografia é o método de escolha, mostrando uma imagem em alvo.
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Homem, 35 anos, procura emergência com quadro de astenia e febre. Hemograma mostra: Hb 7.0g/dl; Ht 22.0%, VCM 98fl; HCM 34pg; 12000 leucócitos/mm³ com 80% de promielócitos; 15 mil plaquetas/mm³. Qual é a complicação mais temida dessa doença?
CIVD.
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Mulher de 77 anos procura atendimento devido à anemia e plaquetopenia que vêm sendo notados nos seus exames há dois anos e apresentam tendência a piorar. O sangue periférico revela macrocitose, plaquetas grandes com poucos grânulos e leucócitos contendo corpúsculos de Dohle. As vitaminas B12, B6 e o ácido fólico estão normais. Considerando o diagnóstico mais provável, essa paciente estaria em risco de desenvolver:
LMA
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No que concerne à asma brônquica, assinale a alternativa ERRADA:
A) A adução paradoxal inspiratória das pregas vocais, que ocorre de forma episódica em algumas pessoas - particularmente em mulheres com problemas emocionais -, pode acompanhar-se de obstrução do fluxo aéreo, sibilância, estridor, tosse e dispneia, de modo a sugerir o diagnóstico equivocado de asma brônquica; nesses casos, o tratamento para asma brônquica não somente é ineficaz como também expõe os pacientes aos efeitos colaterais dos medicamentos prescritos, incluídos os glicocorticoides.
B) Nos casos extremamente graves de asma brônquica, acompanhados de hipoventilação alveolar, os sibilos podem desaparecer ("tórax silencioso").
C) A administração prolongada de glicocorticoides em asmáticos, não apenas por via oral, como também em altas doses por via inalatória, favorece o surgimento de osteoporose ou o agravamento de osteoporose preexistente.
D) Nos casos de asma de intensidade moderada a grave, detecta-se, ao exame clínico, o chamado pulso paradoxal, que também é detectado em casos de tamponamento cardíaco e se caracteriza por um aumento de, pelo menos, 15 mmHg no valor da pressão arterial sistólica durante a inspiração.
D.
o pulso paradoxal é definido pela queda superior a 10mmHg da pressão sistólica durante a inspiração. Na verdade é apenas uma exacerbação de um aspecto fisiológico - a pressão cai na inspiração por conta do aumento do retorno venoso para o VD, comprimindo levemente o VE, reduzindo a PA. Se maior que 10mmHg, considera-se patológico. A crise de asma pode causar pulso paradoxal pois a hiperinsuflação acentua ainda mais a compressão do VE; quando superior a 20mmHg denota crise de maior gravidade. Outra causa clássica é o tamponamento cardíaco.
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Gestante com diagnóstico de TVP confirmado: tratar com HBPM, no caso, enoxaparina. AAS é
permitido durante a gestação, mas não possui indicação neste caso. Rivaroxabana e Varfarina
não podem ser utilizados na gestação!
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a dificuldade de deglutição.
*a diminuição na capacidade funcional.
o índice de massa corporal.
o peso informado à internação.
As alterações da capacidade funcional (como dificuldade para levantar e fraqueza generalizada) resultam em perda de qualidade de visa e correspondem aos sinais mais precoces E DE MAIOR RELEVÂNCIA da desnutrição, ocorrendo muito antes das mudanças na composição corporal, incluindo
peso e, consequentemente, indice de massa corporal. Ademais, apesar do relato pelo enunciado da perda ponderal cumulativa de quase 10%, não houve menção do período dessa perda, informação importante na avaliação nutricional. Vale ainda ressaltar que em relação ao IMC isoladamente, o paciente segue com peso adequado. Além disso, a habilidade de mastigar comida eficientemente não influencia a capacidade de digestão com as dietas
modernas.
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Primeiramente, olhamos o pH. Como este está > 7,45, estamos diante de uma alcalose. Como o bicarbonato (HCO3) está > 26, estamos diante de
uma alcalose metabólica. O próximo passo é analisar se a pCO, apresentada pelo nosso paciente está dentro do esperado para o grau de alcalose. De forma simplificada, podemos somar o valor "15" ao BIC para estimar qual seria a pCO, esperada. No caso em questão, teríamos uma pCO, esperada de 30 + 15 = 45. Como a pCO, do paciente é de 61, concluímos que há acidose respiratória. Há, portanto, um distúrbio misto, alcalose metabólica + acidose respiratória, como descrito na letra C, gabarito da questão.
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Paciente de 34 anos, sexo masculino, da entrada no hospital com quadro de vômitos e dor na região epigástrica iniciado a três dias. Foram feitos alguns exames complementares e a gasometria arterial apresentou os seguintes valores: pH 7,53; PaCO 35mmHg; Pa02 110mmHg; HCO, 28mEq/L; BE + 4mEq/L. Após a análise da gasometria arterial é CORRETO afirmar que o paciente apresenta:
Alcalose mista.
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Homem, 75 anos de idade, portador de DPOC estádio II B, em uso regular de tiotrópio e salmeterol, encontra-se estável e comparece em consulta de rotina. Exames laboratoriais: Hb = 18
g/dL (VR:13,5-17,5 g/dL), Htc= 59%. Gasometria arterial em ar ambiente com paciente eupneico: pH = 7,35; Pa02 = 49 mmHg; PaC02 = 58 mmHg; HC03 = 31 mEq/L; Sp02 = 85%. O que
se pode concluir?
Paciente apresenta hipercapnia crônicas.
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Coagulação intravascular disseminada, TP e PTTa prolongados e trombocitopenia.
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Um paciente com tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina elevados, juntamente com a contagem de plaquetas baixa e um teste de D- dímero positivo, é CORRETO afirmar que, provavelmente apresenta:
CIVD
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O início da CIVD sempre inclui condições que cursam com exposição do fator tecidual e consequentemente intensa ativação da cascata de coagulação. Logo, ocorrerá trombose difusa e consequente consumo de plaquetas e de fatores de coagulação, além de ativação, também excessiva, da terceira fase da hemostasia(fibrinólise), gerando também propensão a hemorragias graves.
No laboratório, esperamos encontrar
plaquetopenia, TS alargado, assim como TAP e PTTa (houve ativação das hemostasias com consumo de plaquetas e
fatores de coagulação). Além disso, também houve consumo do fibrinogênio pela ativação da hemostasia secundária e também degradação do fibrinogênio pela ativação da terceira fase da hemostasia (fibrinólise). Ou seja, teremos fibrinogênio baixo e aumento dos produtos de degradação da fibrina na circulação. Por fim, ocorre anemia hemolítica intravascular, resultando na presença de esquizócitos no sangue (anemia hemolítica microangiopática). Com
relação às outras opções: - As hemofilias A e B correspondem,
respectivamente, à deficiência dos fatores VIII e IX. Ambos os fatores
pertencem à via intrínseca da cascata de coagulação, portanto,esperaríamos encontrar apenas alargamento do PTTa - A ausência de fibrinogênio poderia justificar um alargamento tanto do TAP, quanto do PTT, uma vez que ele faz parte da via comum. Além disso, devemos lembrar que o fibrinogênio também é importante na agregação plaquetária e a sua deficiência poderia resultar em aumento do tempo de sangramento (mas sem interferir na contagem de plaquetas).
Menorragia também é uma queixa comum. Anemia microcítica e sintomática pode se instalar em pacientes com sangramentos importantes, como foi o caso (repare no RDW alargado, típico de anemia ferropriva). Dentre os achados laboratoriais, podemos encontrar tempo de sangramento prolongado, PTTa alargado pela deficiência secundária parcial do fator VIII (é o caso de nossa paciente) e demais provas da hemostasia normais (pode haver trombocitopenia leve em formas graves ou trombocitose no contexto de perda sanguínea importante). Cabe dizer que tanto o tempo de sangramento quanto o PTTa podem estar normais pela flutuação na atividade do fator de von Willebrand e do fator Vill nas formas
brandas. Pacientes com deficiência de fator VIII (hemofilia A) e fator IX (hemofilia B) mostram distúrbio da via intrínseca da coagulação, ou seja, PTTa alargado na ausência de outras alterações nas provas hemostáticas. Nas hemofilias, as manifestações clínicas costumam surgir por volta dos 2-4 anos de idade. A trombastenia de Glanzmann é uma desordem marcada por uma agregação plaquetária defeituosa em resposta ao ADP, colágeno, trombina e adrenalina. No laboratório, temos TS prolongado e tempo de retração do coágulo elevado - a doença se manifesta em crianças com menos de 5 anos com diátese hemorrágica moderada a grave.
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A cefaleia em salvas (ou cluster) é mais bem descrita pelos pacientes: cefaleia suicida! A dor é excruciante, gerando o desejo de extirpar a cabeça. É um tipo de cefaleia trigeminal, com descargas anormais no ramo oftálmico do nervo. Há cefaleia em região periorbitária, com sintomas autonômicos:
congestão conjuntival, rinorreia, edema e lacrimejamento unilateral. O quadro dura de 15min a 3 h, e pode se repetir nos dias seguintes (daí o nome "salvas").
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Na fase aguda da doença de Chagas, além do chamado complexo oftalmo-linfonodal ("sinal de Romaña"), podem surgir manifestações de meningoencefalite que, em geral, são discretas, mas podem eventualmente dominar a sintomatologia, sobretudo em crianças.
Verdadeiro
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Na febre Chikungunya, causada por um alfavírus de origem africana transmitido ao ser humano pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, ocorre evidente poliartrite na maioria dos casos; mas, a exemplo do que acontece com a febre, as manifestações articulares são fugazes e regridem inteiramente dentro de, no máximo, 15 dias.
Falso.
* A Chikungunya é causada por um vírus da família Togaviridae e gênero Alphavirus. A transmissão vetorial é a mais comum (Aedes aegypti e Aedes albopictus), mas a transmissão vertical e transfusional são possíveis. A doença tem como quadro clínico clássico febre alta de início súbito acompanhado de artralgia intensa. Outros sinais e sintomas presentes são cefaleia, mialgia, rash e indisposição. Pode ser classificada em aguda (até 7 dias), e subaguda (até 3 meses) e crônica (mais de 3 meses de sintomas).
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Na leptospirose íctero-hemorrágica, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda, costuma ocorrer hipocalemia, em razão do intenso acometimento tubular, acompanhado de aumento da caliurese; ademais, observam-se, com frequência, dores nas panturrilhas e aumento dos níveis séricos da creatinofosfoquinase decorrentes da necrose hialina das fibras musculares esqueléticas.
Verdade
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Na salmonelose septicêmica prolongada, que habitualmente se associa à esquistossomose hepatoesplênica, as bactérias se abrigam no trato digestivo do Schistosoma mansoni, nesses casos, o tratamento da helmintíase pode acompanhar-se da cura da infecção bacteriana.
Verdadeiro
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No diagnóstico de dengue, o antígeno NS1 pode ser avaliado até o quinto dia de doença; já a __________ costuma positivar após essa data.
sorologia!
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Na dengue, pacientes do grupo C devem receber reposição volêmica imediata (__________ na primeira hora) e internação hospitalar (mínimo 48h).
10ml/kg de SF0,9%
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Conduta diante um paciente com dengue, do grupo C:
reposição volêmica imediata (10ml/kg de SF0,9% na primeira hora), internação hospitalar até estabilização (mínimo 48h), exames laboratoriais (testes diagnósticos, hemograma transaminases e albumina) e imagem (radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome). Acompanhar hematócrito a cada 2 horas caso necessário e repetir expansão volêmica até 3 vezes. Fase de manutenção: 25ml/kg em 6 horas (primeira fase) e 25ml/kg em 8 horas (segunda fase). Não esquecer a notificação!!!
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Na dengue, a avaliação do quadro clínico e laboratorial é essencial para definir a classificação do paciente; grupo B inclui os pacientes sem sinais de alarme, mas com comorbidades ou que fazem parte de algum grupo de risco (extremos de idade - <2 anos e >65 anos - e gestantes), ou ainda com sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva).
Verdadeiro
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Pacientes com sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva) são considerados como grupo B.
Correto
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Um médico recebe um paciente masculino de 65 anos em pronto-socorro, com queixa de dor torácica precordial, que irradia para membro superior esquerdo, desencadeada após exercício físico. Esse médico, então, solicita um eletrocardiograma, que apresenta supradesnível de segmento ST maior que 0,1 mV nas seguintes derivações II, III e aVF. Qual é a hipótese diagnóstica?
Paciente com supradesnível de segmento de ST maior que 1,0 mm (01 quadradinho), em DII, DIII, aVF.
Enfim, SUPRA em mais de 2 derivações contíguas! Corrente de lesão subepicárdica! SCA com supradesnível de segmento ST em parede inferior.
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A respeito da vacina contra o rotavírus, oferecida pelo Programa Nacional de Imunizações, assinale a alternativa INCORRETA.
A) Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação, não está indicado repetir a dose.
B) A idade máxima para a administração da primeira dose é de 3 meses e 15 dias.
C) A idade mínima para a administração da segunda dose é de 3 meses e 15 dias.
D) A idade máxima para a administração da segunda dose é de 7 meses e 29 dias.
E) Se a criança regurgitar após a administração, a dose é invalidada e deve ser repetida após 14 dias.
A vacina rotavírus humano (atenuada) - VRH - deve ser administrada apenas por via oral e, segundo recomenda o Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde, devem ser aplicadas 2 doses desta vacina.
A primeira dose, rotineiramente, é feita aos dois meses de idade e a segunda dose da VRH aos quatro meses. No entanto, o intervalo de tempo para a aplicação dessas doses é curto - a primeira dose pode ser administrada a partir de 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias, já a segunda dose a partir de 3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias.
Não é necessário nenhum tipo de jejum prévio, mas caso a criança apresente vômitos, episódios de regurgitação ou se cuspir após receber a dose da VRH, não se deve repetir a dose. Portanto, a alternativa E está incorreta.
É importante lembrar também que naquelas crianças que apresentam um quadro agudo de gastroenterite (diarreia, febre, náuseas e/ou vômitos) a vacinação pode ser adiada até a resolução do quadro.
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A doença cérebro vascular pode ser classificada em três grandes grupos: AVC isquêmico, hemorragia cerebral intra-parenquimatosa e hemorragia subaracnoide. Sobre o assunto, assinale a alternativa correta.
A) O AVC hemorrágico é mais comum e predominante do que o AVC isquêmico
B) A tomografia de crânio só deverá ser realiza danos casos de AVC hemorrágico.
C) A diferenciação do AVC isquêmico com o AVC hemorrágico é importante para o manejo na fase aguda, prevenção secundária e prognóstico.
D) O diabetes mellitus não é fator de risco para o AVC isquêmico.
E) O exame do líquido cefalorraquiano deve ser realizado para a confirmação de AVC isquêmico.
C.
O exame de líquido cefalorraquidiano só deve ser feito se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea na presença de TC crânio normal. Já a diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico, sim, é importante para manejo de fase aguda e prevenção/prognóstico
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Assinale a alternativa que corresponde a complicações que mais comumente podem estar relacionadas à tireoidectomia total
Hipocalcemia e rouquidão.
A lesão iatrogênica do nervo laríngeo recorrente (NLR) é uma das complicações mais preocupantes da cirurgia da tireoide. Em vários estudos, as taxas de lesão NLR variaram de 0 a 7,1 por cento para lesões transitórias e 0 a 11 por cento para lesões permanentes; taxas mais baixas de lesão de NLR foram alcançadas por cirurgiões de alto volume.
Paresia das cordas vocais - normalmente causada por uma lesão por tração no NLR, a paresia das cordas vocais é geralmente transitória e não requer intervenção. No entanto, o encaminhamento para um fonoaudiólogo pode ajudar a proteger a voz do paciente, reduzir a tensão, reduzir a ansiedade e melhorar a vocalização. A corda vocal normalmente deve ser reexaminada em três e seis meses. A paresia temporária das cordas vocais geralmente se resolve em seis meses. Se as cordas vocais ficarem imóveis por mais de seis meses, é provável que haja paralisia permanente.
A paralisia bilateral das cordas vocais por lesões em ambos os NLRs é uma complicação rara (0,4 por cento dos casos), mas devastadora, que ocorre mais comumente com reoperações. A paralisia bilateral das cordas vocais geralmente é reconhecida imediatamente após a cirurgia, quando o paciente desenvolve dispneia e estridor na extubação. A reintubação imediata geralmente é possível, mas uma traqueostomia pode ser necessária se o paciente não puder ser reintubado por via orotraqueal (por exemplo, se ambas as cordas vocais estiverem aduzidas). Em pacientes com paralisia bilateral permanente das cordas vocais, uma cordectomia posterior parcial com cirurgia a laser pode restaurar o fluxo de ar laríngeo suficiente com sequelas vocais mínimas e evitar traqueostomia em longo prazo. A paralisia bilateral das cordas vocais deve ser tratada por uma equipe multidisciplinar para melhores resultados.
A glândula paratireóide foi inicialmente descrita em 1839, mas sua função permaneceu desconhecida por um longo período. A hipocalcemia pós-operatória foi descrita em 1877, mas sua origem era incerta. Somente em 1891 as glândulas paratireóides foram associadas à queda dos níveis da calcemia após tireoidectomia. Haslted e Evans em 1907 enfatizaram a importância de se evitar a lesão destas glândulas durante a cirurgia da tireóide.
A hipocalcemia pós-operatória está associada à remoção acidental da glândula, à sua manipulação, ou à isquemia por lesão do seu delicado suprimento sangüíneo.
Há dois tipos de hipoparatireoidismo. O permanente, menos comum, que persiste após seis meses e que geralmente aparece em até 48 horas, e tem sintomatologia inicial mais intensa. A forma transitória, que regride em menos de seis meses, é mais frequente e tem início mais precoce. A sintomatologia é menos intensa ou ausente e, na maioria dos casos, desaparece em até 72 horas.
O hipoparatireoidismo transitório após tireoidectomias totais ocorre em até 87% dos casos e o permanente em até 33%. Algumas complicações possíveis resultantes de hipocalcemia intensa e prolongada são: arreflexia, depressão, psicose, hipertensão intracraniana e catarata em 20 a 50% dos casos. As manifestações clínicas do hipoparatireoidismo são em sua maioria alterações neuromusculares devido à redução do cálcio ionizado. Os sintomas aparecem em 24-48 horas após a cirurgia. Não há relação direta entre a intensidade do quadro clínico, ou o momento do seu início, com os valores da calcemia. A sintomatologia é muito variável com sinais e sintomas muito pouco específicos. Cerca de 15% da população geral apresenta o sinal de Chvostek positivo sem hipocalcemia e, portanto, o mesmo deve ser pesquisado rotineiramente no pré-operatório de pacientes que serão submetidos à tireoidectomia.
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