G.O. Flashcards
1
Q
Em relação aos quadros clínicos ou laboratoriais encontrados na Síndrome de Morris ou feminilização testicular (insensibilidade completa aos andrógenos), assinale a alternativa ERRADA:
A) Ausência de útero e ovários e presença de testículos.
B) Cariótipo 46 XY e células de Leydig normais.
C) Genitália externa feminina normal.
D) Vagina normal e pelos pubianos na adolescência.
A
D
*MORRIS NAO TEM PELO!!!!!!
2
Q
Adolescente de 16 anos apresenta queixa de “menstruação atrasada”. Informa que teve a menarca aos 11 anos e ciclos regulares até recentemente, há cerca de 6 meses, quando os intervalos entre as menstruações passaram de 30 para 40-50 dias. A última menstruação foi há 42 dias e ela está preocupada, pois teve uma relação sexual desprotegida e está sentindo as mamas dolorosas, com descarga mamilar leitosa. Entre os exames laboratoriais relacionados abaixo, quais seriam MAIS indicados para o esclarecimento diagnóstico:
A
Gonadotrofina coriônica humana - fração beta e prolactina.
3
Q
Paciente de 22 anos de idade chega à consulta na Unidade Básica de Saúde com queixa de atraso menstrual de cinco semanas. Informa que no último ano, sua menstruação estava irregular e cada vez “demorando mais tempo para chegar”. Utiliza como método contraceptivo o dispositivo intrauterino de cobre há dois anos e cóndom masculino. Hoje realizou teste rápido para gravidez com resultado negativo, Ao exame: IMC de 28Kg/m2 e sem nenhuma outra alteração. Assinale a MELHOR conduta propedêutica inicial.
A
Dosagem sérica de progesterona, prolactina e TSH
4
Q
Síndrome de Morris em sua forma completa têm excelente feminização na puberdade, com mamas normais ou aumentadas, contornos corporais femininos e ausência de acne, devido à produção de estrógeno pelos testículos e pela aromatização periférica da testosterona, apresentando genitália externa feminina, com ausência ou rarefação de pêlos pubianos, vagina em fundo-cego e ausência de útero.
A
Síndrome de Morris na forma parcial é mais grave, pois há apresentação de fenótipo feminino, geralmente com discreta clitoromegalia e fusão parcial dos pequenos lábios; outros pacientes têm importante ambiguidade genital ao nascimento. Em alguns casos, o fenótipo é masculino, porém com micropênis, hipospadia perineal e criptorquidia.
5
Q
Teste de progestogênio pode ser negativo em casos de hipogonadismo (quando o endométrio não recebeu estímulo prévio de estrogênio proveniente dos ovários) hipogonadotrófico (problema hipofisário) ou hipergonadotrófico (problema ovariano), gravidez (quando há estabilização “contínua” do endométrio pela progesterona endógena), anormalidades anatômicas (agenesia mülleriana, septo vaginal, sinéquia uterina) ou ainda disfunção hipotalâmica.
A
Teste de progestogênio consiste na administração de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona uma vez ao dia, durante 7 a 10 dias. O teste é considerado positivo caso ocorra sangramento dentro de 2 a 7 dias do término do curso de progesterona e significa que o endométrio recebeu estímulo de estrogênio capaz de desencadear sua proliferação e a parte anatômica está normal, porém não houve ovulação, logo, a progesterona não pode agir. A principal causa patológica desse tipo de amenorreia é a síndrome dos ovários policísticos.
6
Q
Paciente de 31 anos em amenorreia há 3 meses procurou o ginecologista que prescreveu acetado de medroxiprogesterona, 10 mg/dia por 10 dias. Marque a alternativa ERRADA:
A) A síndrome de ovários policísticos é uma possibilidade diagnóstica.
B) Na ausência de gravidez, esta mulher apresentará sangramento se seu endométrio recebeu estímulo estrogênico prévio.
C) Se a paciente apresentar um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico poderá apresentar sangramento abundante.
D) Se a paciente estiver grávida não ocorrerá sangramento.
A
C
7
Q
AMENORREIA
(1.1) Sangrou com PROG = ANOVULAÇÃO (SOP por ex.)
(1.2) NÃO SANGROU COM PROG = PROSSEGUIR
(2.1) SANGROU COM PROG + ESTR - PROSSEGUIR (DOSA FSH)
(2.2) NÃO SANGROU COM PROG + ESTR - UTEROVAGINAL (ASHERMAN)
A
(3.1) FSH ALTO - INSUF OVARIANA (SAVAGE) / FALENCIA OVARIANA
(3.2) FSH < 5 OU NORMAL - CENTRAL (HIPOFISE OU HIPOTALAMO?)
GNRH
(4.1) AUMENTOU FSH E LH (HIPOFISE FUNCIONA - CAUSA HIPOTALAMICA) - ANOREXIA / ESTRESSE/ TUMOR / ATIVIDADE FISICA
(4.2) NÃO AUMENTOU FSH E LH - SHEEHAN / PROLACTINOMA (HIPOFISARIA)
8
Q
INVESTIGACAO DE AMENORREIA PRIMARIA
(1) CARACT SEXUAIS AUSENTES?
(1.1) FSH ALTO?
TURNER / CARIOTIPO (DISGENESIA GONADAL)
(1.2) FSH BAIXO? HIPÓFISE/HIPOTALAMO
A
(2) CARACT SEXUAIS PRESENTES?
AVALIACAO UTEROVAGINAL (ROKITANSKY)
9
Q
O diagnóstico da DIP é baseado em critérios, sendo considerado positivo com 3 critérios maiores e 1 menor ou a presença de 1 critério elaborado. Os critérios menores são:
A
temperatura > 37,5°C, conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal, massa pélvica, acima de 5 leucócitos por campo de imersão em secreção de endocervical, leucocitose, PCR ou VHS elevados, comprovação laboratorial de infecção cervical pelo Gonococo, Chlamydia ou Mycoplasma.
10
Q
O tratamento da DIP é baseado na classificação de Monif que varia de 1 a 4. Em caso de Monif 2 (salpingite com peritonite) e Monif 3 (salpingite com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano pequeno íntegro) o tratamento é hospitalar com cefoxitina EV + doxiciclina EV (segunda opção gentamicina + clindamicina.
A
O diagnóstico da DIP é baseado em critérios, sendo considerado positivo com 3 critérios maiores e 1 menor ou a presença de 1 critério elaborado.
Os critérios elaborados são: histopatologia com evidência de endometrite, ultrassonografia com presença de abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas, laparoscopia com evidências de DIP.
Os critérios maiores são: dor no abdome inferior, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo uterino.
Os critérios menores são: temperatura > 37,5°C, conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal, massa pélvica, acima de 5 leucócitos por campo de imersão em secreção de endocervical, leucocitose, PCR ou VHS elevados, comprovação laboratorial de infecção cervical pelo Gonococo, Chlamydia ou Mycoplasma.
O tratamento da DIP é baseado na classificação de Monif que varia de 1 a 4.
- Monif 1 (endometrite e salpingite sem peritonite) o tratamento é ambulatorial com ceftriaxone IM + doxiciclina VO + metronidazol VO.
- Monif 2 (salpingite com peritonite) e Monif 3 (salpingite com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano pequeno íntegro) o tratamento é hospitalar com cefoxitina (ou ceftriaxona) EV + doxiciclina EV (segunda opção gentamicina + clindamicina).
- Monif 4 (abscesso tubo-ovariano roto ou acima de 10cm) o tratamento é cirúrgico podendo ser realizado por videolaparoscopia.
11
Q
Você está de plantão no Pronto Atendimento e atende uma mulher de 22 anos, solteira, com queixa de dor pélvica intensa. Ao exame: Tax: 38.6°C; P = FC = 110 bpm; PA = 130 x 80 mmHg: dor à palpação superficial e profunda do abdome e à descompressão em ambas as fossas ilíacas. Ao exame especular identifica-se secreção puruolenta drenando pelo orifício externo do colo uterino. Ao toque vaginal, paciente refere dor à mobilização do colo uterino e à palpação de fossas ilíacas, sem massas palpáveis. Assinale a alternativa com o diagnóstico clínico e a conduta mais adequados ao caso.
A
Doença inflamatória pélvica - Estadio II. Conduta: internação hospitalar + antibioterapia combinada por via endovenosa (cefoxitina + doxiciclina).
12
Q
Paciente de 26 anos, usuária de anticoncepcional oral combinado há um ano, procura consultório ginecológico queixando-se de dor pélvica, dispareunia e corrimento vaginal há sete dias. Ao exame clínico, apresenta bom estado geral, abdome doloroso à palpação profunda em região suprapúbica, mas sem massas palpáveis ou visceromegalias. Presença de secreção vaginal mucopurulenta no exame especular. Ao toque ginecológico: colo doloroso à mobilização e ausência de massas anexiais. Relata ciclos menstruais regulares, vida sexual ativa e sem parceiro fixo. Em relação a essa paciente assinale a conduta inicial CORRETA:
A
Iniciar antibioticoterapia oral que proporcione cobertura empírica de amplo espectro dos patógenos mais prováveis, com acompanhamento ambulatorial.
13
Q
Em relação à tríade de sinais e sintomas para o diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica, assinale a alternativa CORRETA:
A
Dor pélvica, dor à mobilização do colo uterino e dos anexos, e febre.
14
Q
Mulher de 42 anos, cabeleireira, relata dor abdominal difusa periumbilical de início há 12 horas que, depois, migrou para a fossa ilíaca direita. Náuseas e vômitos ocasionais. Refere febre não termometrada. Diz ser portadora do HIV e está em tratamento. Ao exame, apresenta-se corada, hidratada, taquicárdica. Temperatura axilar de 38,2°C. Abdome doloroso difusamente, mas principalmente em FID, com irritação peritoneal. Toque retal doloroso com temperatura retal de 38,7°C. Ao exame ginecológico, não se detectou corrimento, mas observa-se dor à manipulação do colo do útero. Exames laboratoriais: leucócitos 9.700/mm3 sem desvio para a esquerda. PCR pouco aumentado. Urinálise com leucocitúria e hematúria. Em relação ao diagnóstico dessa paciente, dentre as opções abaixo, assinale a alternativa INCORRETA:
A
A) A hipersensibilidade à manipulação do colo do útero não é suficiente para confirmar o diagnóstico de Doença Inflamatória Pélvica (DIP).
B) Não se trata de apendicite aguda, pois pacientes soropositivos com apendicite apresentam contagem de leucócitos mais elevada.*
C) O resultado do exame de urina não exclui o diagnóstico de apendicite aguda nesse caso.
D) Considerando os achados aos exames físico e laboratoriais, seria desejável a realização de método de imagem.
15
Q
Paciente de 32 anos, G2P2A0, união estável, usuária de DIU há três anos, desde o último parto, é atendida na maternidade apresentando sangramento vaginal moderado, dor pélvica intensa, sinais de irritação peritoneal, pressão arterial de 80 x 40 mmHg. Segundo seu parceiro, a paciente estava queixando-se de dor abdominal há cerca de 36 horas. Assinale a alternativa que contém a PRINCIPAL hipótese diagnóstica para esse quadro clínico:
A
Gravidez ectópica rota.
*Trata-se de quadro típico de gestação ectópica rota, havendo instabilidade hemodinâmica e irritação peritonial. A tríade clássica da gestação ectópica é dor abdominal, sangramento vaginal e atraso menstrual (teste de gravidez positivo). Pode haver instabilidade hemodinâmica nos casos de rotura tubária, além de dor abdominal à palpação, localizada ou generalizada, distensão, descompressão brusca dolorosa e redução de ruídos hidroaéreos. O toque vaginal pode demonstrar útero de tamanho normal e massa anexial dolorosa.
16
Q
São fatores de risco para gestação ectópica:
A
infecções genitais / pélvicas, falha de DIU, de contracepção de emergência ou de laqueadura tubária, cirurgias tubárias prévias (salpingotomia, reanastomose tubária, fimbrioplastia e lise de aderências), antecedente pessoal de gestação ectópica, uso de técnicas de fertilização assistida, tabagismo. No caso apresentado, a gestação ocorreu por falha de DIU (30% das gestações por falha de DIU são ectópicas).
17
Q
Na DIP Monif 4 (abscesso tubo-ovariano __________ ou acima de 10cm) o tratamento é cirúrgico.
A
Roto.
18
Q
A Síndrome de Lynch, também conhecida como câncer colorretal não polipose hereditário, resulta de mutação de genes de linhagem reparativa (MLH1 e MLH2) e o câncer de endométrio é a manifestação extracolônica mais comum desta síndrome. Outros tumores podem estar presentes como de intestino delgado, pelve renal e ovário.
A
Para avaliação de endométrio, o exame inicial a ser solicitado deve ser a US transvaginal. Se espessura do endométrio for < ou = a 4 mm, confirma-se a atrofia como causa de sangramento; frente ao diagnóstico de atrofia endometrial, nenhuma conduta cirúrgica é imposta. Se houver espessamento endometrial (>4mm sem TRH ou >8mm com TRH), o exame padrão-ouro para avaliação da cavidade endometrial é a histeroscopia com biópsia dirigida, podendo ser utilizado a curetagem uterina ou biópsia com Pipelle, na ausência da disponibilidade da histeroscopia.
19
Q
Em relação ao câncer de endométrio, assinale a alternativa ERRADA:
A) A maioria das pacientes com câncer de endométrio tem sangramento uterino anormal quando a neoplasia ainda está limitada ao útero.
B) As mulheres com síndrome de Lynch têm baixo risco de desenvolver câncer de endométrio e/ou de cólon.
C) Está comprovado que o estrogênio tem papel no seu desenvolvimento.
D) O risco de câncer de endométrio é cerca de três vezes maior em mulheres que estão com 9,5 a 22,5 kg acima de seu peso adequado.
A
B
*A metrorragia e corrimento vaginal estão presentes em até 90% das pacientes pós menopausadas com câncer de endométrio. Naquelas que ainda apresentam ciclos menstruais, o sangramento uterino anormal deve alertar quanto à possibilidade da doença, especialmente em sangramentos recorrentes e persistentes em mulheres obesas.
No chamado câncer colorretal hereditário não poliposo ou síndrome de Lynch, a maioria dos casos é causada por um defeito nos genes MLH1 e MSH2. Mas, pelo menos 5 outros genes podem causar a doença, como MLH3, MSH6, TGBR2, PMS1 e PMS2. Uma cópia anormal de qualquer um destes genes reduz a habilidade do organismo em reparar os danos do DNA ou regular o crescimento celular, o que resulta em um risco aumentado de câncer de cólon, bem como um risco elevado para câncer de endométrio. As mulheres com esta síndrome têm um risco de 40% a 60% de desenvolver câncer de endométrio em algum momento durante suas vidas. O risco de câncer de ovário também é aumentado.
Existem diversos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de endométrio. De modo geral, a maioria deles está relacionada a um ambiente hiperestrogênico, sendo a obesidade a causa mais comum. Outros fatores seriam: síndrome dos ovários policísticos, menarca precoce e menopausa tardia; irregularidade menstrual, nuliparidade, raça branca, idade avançada e tumores ovarianos (células da granulosa).
20
Q
Em relação à avaliação da cavidade endometrial pela ultrassonografia endovaginal de paciente pós-menopausa e com sangramento vaginal, assinale a alternativa CORRETA:
A) A interpretação da medida da espessura do eco endometrial independe da idade e da fase de vida da mulher.
B) Um eco endometrial com espessura de 10 mm afasta a possibilidade de câncer de endométrio.
C) O diagnóstico de câncer do endométrio é confirmado se sua espessura for maior que 15 mm.
D) Espessura endometrial menor que 5 mm torna a presença de câncer de endométrio muito remota.
A
D
*Na pós menopausa, as principais causas de sangramento uterino anormal, em ordem decrescente, são atrofia endometrial e terapia de reposição hormonal (empatados em 1º lugar), câncer de endométrio e pólipos endometriais/cervicais.
O exame inicial a ser solicitado deve ser a US transvaginal, para avaliação da cavidade endometrial. Se espessura do endométrio < ou = a 4 mm, confirma-se a atrofia como causa de sangramento. Se houver espessamento endometrial (>4mm sem TRH ou >8mm com TRH), o exame padrão-ouro para avaliação da cavidade endometrial é a histeroscopia com biópsia dirigida, podendo ser utilizado a curetagem uterina ou biópsia com Pipelle, na ausência da disponibilidade da histeroscopia.
Espessura endometrial menor que 5mm é muito pouco indicativo de câncer de endométrio.
21
Q
Quase a totalidade das pacientes com câncer de endométrio apresentam alguma sintomatologia, razão pela qual até 75% dos casos são detectados em estágios iniciais.
A
A metrorragia e corrimento vaginal estão presentes em até 90% das pacientes pós menopausadas com câncer de endométrio. Naquelas que ainda apresentam ciclos menstruais, o sangramento uterino anormal deve alertar quanto à possibilidade da doença, especialmente em sangramentos recorrentes e persistentes em mulheres obesas.
22
Q
Paciente de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com relato de dor pélvica crônica há 11 meses, com piora do período menstrual, atrapalhando suas atividades diárias. Relata duas gestações prévias (dois partos normais), vida sexual ativa e que seu marido fez vasectomia há três anos. Ultrassonografia transvaginal recente evidenciou um cisto de conteúdo homogêneo em ovário direito, com aspecto de ¨vidro moído ¨ e volume estimado de 10 cm3, sem outras alterações no útero ou no anexo esquerdo. Assinale a MELHOR conduta para o caso apresentado.
A
A paciente pode se beneficiar do uso de contraceptivos orais combinados ou de progesterona isolada para alívio dos sintomas.
*Paciente com dor pélvica crônica e cisto ovariano sugestivo de endometrioma (aspecto de vidro moído, conteúdo heterogêneo).
Em casos de endometriose a paciente pode apresentar benefício no tratamento clínico com uso de anticoncepcionais combinados ou somente de progestágenos. Em casos refratários ou graves a abordagem cirúrgica pode ser uma opção, lembrando que a retirada dos focos visíveis de endometriose pode não resolver totalmente a dor pélvica crônica apresentada para essa paciente.
23
Q
Os endometriomas são cistos de conteúdo achocolatado, associados a aderências com o peritônio posterior e/ou ligamento largo, classicamente presentes nos ovários, raramente podem estar presentes em cicatriz abdominal após procedimentos como cirurgia uterina ou cesariana. As pacientes geralmente se queixam de dismenorreia, dispareunia e dor pélvica. À USG podem apresentar conteúdo mais heterogêneo com paredes espessadas. Apesar de rara, sua transformação maligna pode originar os carcinomas de células claras.
A
O tratamento convencional dos endometriomas consiste na excisão completa desses cistos, com remoção da menor quantidade possível de tecido ovariano saudável. Em pacientes assintomáticas com cisto pequeno, pode-se fazer seguimento clínico (preservação da fertilidade).
24
Q
Paciente de 42 anos relata dor e desconforto em baixo ventre há seis meses, sem alteração do ciclo menstrual, mantendo vida sexual ativa. Nega doenças prévias. G2P2n e usa DIU T de cobre há sete anos. Trouxe consigo exames recentes: hemograma e exame de urina rotina normais, dosagem de beta-hCG negativo, colpocitologia oncótica negativa para malignidade. A ultrassonografia endovaginal revela útero de 120 cm3, endométrio de 8 mm, DIU normoposicionado, ovário direito normal e ovário esquerdo com massa heterogênea de 11 cm de diâmetro e com áreas hiperecogênicas sugestivas de tecidos calcificados, ausência de líquido livre na pelve. Assinale a alternativa CORRETA em relação à melhor conduta para este caso.
A
O tratamento é cirúrgico e deve-se evitar o derramamento do conteúdo do cisto na cavidade abdominal.
*Os critérios de IOTA são os critérios ultrassonográfico mais utilizados para predição de malignidade dos tumores ovarianos. Deve-se cogitar a presença de tumor maligno quando existe: tumor sólido irregular, presença de ascite, pelo menos 4 vegetações, tumor sólido multilocular maior que 10cm com bordas irregulares e baixa resistência ao doppler (alto fluxo sanguíneo). Outros critérios de suspeita são a presença de paredes espessadas, septos espessos e fora do menacme.
Em caso de massas complexas suspeitas deve-ser realizada cirurgia para retirada do tumor e prosseguir com anatomopatológico da lesão. A punção biopsia não deve ser realizada em tumores / lesões císticas de ovário. Devemos realizar ainda completo inventário da pelve e da cavidade abdominal. Quando há suspeita de malignidade no ovário e a abordagem cirúrgica foi recomendada, deve-se proceder com a laparotomia exploradora com biópsia de congelação na sala a fim de determinar qual melhor abordagem intraoperatória.
25
O tratamento e estadiamento do câncer de ovário são eminentementes cirúrgicos. Idealmente, deve-se proceder à chamada "cirurgia fundamental" que consiste em histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia infracólica e citorredução tumoral. Para mulheres com desejo reprodutivo e lesões pequenas, pode-se proceder à salpingo-ooforoplastia/ooforectomia unilateral. Para tumores não restritos ao ovário, pode-se realizar cirurgias citorredutoras (deixar a menor massa tumoral possível) ou quimioterapia neoadjuvante. A quimioterapia adjuvante quase sempre está indicada para complementação.
O modo mais comum de disseminação das células tumorais ovarianas é a chamada transcelômica a qual ocorre pela esfoliação das células do ovário e que se implantam na cavidade peritoneal. Portanto, não se deve fazer punções diagnósticas em massas anexiais e, quando da cirurgia, deve-se tentar evitar o derramamento de conteúdo na cavidade abdominal.
26
Mulher de 44 anos, nulípara, hipertensa bem controlada, com história pregressa de trombose venosa profunda há 10 anos, deseja iniciar método contraceptivo. A conduta MAIS ADEQUADA para essa paciente é:
Contraceptivo oral de desogestrel.
*A paciente poderia ser orientada a usar método com progestágeno somente ou DIU de cobre.
A paciente tem contraindicação ao uso de estrógenos devido ao antecedente de TVP (não poderíamos receitar pílula combinada) e devido a presença de multiplos fatores de risco para doença cardiovascular (idade, hipertensão arterial crônica),
27
Nos casos de amniorrexis prematura com idades gestacionais entre 24 e 34 semanas de gestação, a conduta é internação, pesquisa de infecções, especialmente urinária e genital, pesquisa de infecção pelo estreptococo, utilização de antibioticoterapia profilática por sete dias, prescrição de corticoterapia para benefício fetal, avaliação do bem estar fetal, realização de ultrassonografia, hidratação materna e controle e vigilância da ocorrência de corioamnionite.
Nos casos de amniorrexis prematura com idades gestacionais entre 24 e 34 semanas de gestação, a conduta é internação, pesquisa de infecções, especialmente urinária e genital, utilização de antibioticoterapia profilática por sete dias (conduta do Ministério da Saúde, não seguida por todos os serviços), prescrição de corticoterapia para benefício fetal, avaliação do bem estar fetal, realização de ultrassonografia, hidratação materna e controle e vigilância da ocorrência de corioamnionite. A quantidade residual de líquido amniótico tem interferência no prognostico gestacional.
28
Paciente com 30 semanas de gestação chega à maternidade referindo perda de líquido amniótico há oito horas. Ao exame, contrações uterinas ausentes, ausculta cardiofetal de 138 bpm e presença de líquido claro saindo pelo Orifício Externo (OE) do colo uterino. Assinale a opção que apresenta a CONDUTA INICIAL recomendada para essa paciente:
Hidratação endovenosa, corticoterapia e avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA).
29
Para diagnóstico de corioamnionite, a gestante deve permanecer internada e os seguintes parâmetros clínicos e laboratoriais são observados: presença de febre, taquicardia materna ou fetal, dor abdominal (útero irritável), contrações uterinas, saída de secreção purulenta pelo colo, presença de leucocitose ou aumento de 20% dos leucócitos em 48h, aumento de PCR em 20% em 48h, ausência de movimento respiratório fetal no perfil biofísico.
De acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, gestantes com amniorrexis prematura após 34 semanas de idade gestacional devem ser submetidas a parto (indicação obstétrica da via).
30
Gestante, hígida, 38 anos, G2P0A1, idade gestacional de 36 semanas e seis dias, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de perda de líquido amniótico claro há duas horas. A paciente encontra-se afebril, com frequência cardíaca de 84bpm e pressão arterial de 110/60mmHg. Ao exame, identifica-se batimentos cardíacos fetais de 136bpm e ausência de contrações. Ao exame especular, obseva-se saída de líquido amniótico claro com vérnix, através do orifício cervical, à manobra de Valsalva. O toque vaginal mostra colo uterino fechado. Qual a conduta MAIS ADEQUADA para essa gestante nesse momento?
Encaminhar a paciente à maternidade para avaliar a indução de parto.
*De acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, gestantes com amniorrexis prematura após 34 semanas de idade gestacional devem ser submetidas a parto, escolha pela via obstétrica. Não há indicação de corticosteroides (só se faz até 34 semanas) e nem de inibição do trabalho de parto quando da presença de contrações (amniorrexis contraindica tocólise). Sulfato de magnésio só é prescrito até 32 semanas de gestação.
Se não houver resultado de cultura de estreptococo do grupo B, deve ser feita profilaxia antibiótica.
31
Prolapso de cordão umbilical é uma intercorrência obstétrica que necessita de rápida intervenção, devido ao grande risco de morbimortalidade fetal. A conduta mais recomendada é interrupção da gestação por meio de cesariana e algumas medidas pré e perioperatórias devem ser realizadas a fim de reduzir a compressão do cordão e manter adequado fluxo sanguíneo para o feto até a intervenção obstétrica definitiva (especialmente o toque vaginal para elevação da apresentação fetal). O intervalo de tempo entre o prolapso do cordão e a interrupção da gravidez, assim como o grau de compressão do cordão, são fatores determinantes para o prognóstico neonatal.
Principais fatores predisponentes para hemorragia puerperal: gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia fetal, multiparidade, hemorragia pós-parto e parto cesárea em gestação prévia, dequitação prolongada, parto assistido (fórcipe, vacuoextrator), trabalho de parto prolongado etc. Existem gestantes sem fatores de risco que desenvolvem hemorragia puerperal.
32
Gestante com 22 anos de idade, G3P2 (2 partos anteriores normais), com a seguinte dinâmica uterina: 3 contrações em 10 minutos durando 40 segundos, com frequência cardíaca fetal de 148 bpm, colo uterino dilatado 5 cm e pólo cefálico fetal no plano -3 de De Lee. Após a amniotomia detectou-se bradicardia fetal de 80 bpm durante 3 minutos. Assinale o próximo passo para esclarecer o diagnóstico desta situação:
Realizar toque vaginal para avaliar a possibilidade de prolapso de cordão.
33
Em relação à hemorragia pós-parto, assinale a alternativa ERRADA:
A) Na maioria dos casos não há fatores de risco identificáveis, portanto, toda puérpera deve ser rigorosamente monitorizada quanto à perda sanguínea.
B) O clampeamento precoce do cordão umbilical (até 60 segundos após a expulsão fetal) reduz o risco de hemorragia pós-parto
C) O misoprostol é mais efetivo do que a ocitocina na prevenção da hemorragia pós- parto.
D) Placenta prévia, pré-eclampsia, multiparidade e obesidade são conhecidos fatores de risco para hemorragia pós-parto.
C
*O clampeamento precoce do cordão umbilical (até 60 segundos após a expulsão fetal) reduz o risco de hemorragia pós-parto e é uma das condutas do manejo ativo da dequitação.
Conduta frente a atonia uterina: massagem uterina bimanual e uterotônicos: ocitocina intravenosa ou intramiometrial (primeira opção e mais efetiva), derivados do "ergot" (cautela em pacientes com hipertensão arterial), prostaglandinas por via retal (misoprostol).
34
Assinclitismo é o movimento de lateralização do polo cefálico no canal de parto; é anterior quando a sutura sagital está mais próxima do sacro do que do pube e posterior quando essa sutura está mais próxima do pube do que do sacro. A ocorrência de assinclitismo acentuado pode levar a distocia de rotação.
Quatro fatores podem ser responsáveis por hemorragia puerperal: alteração no tônus uterino (útero amolecido e aumentado), trauma de canal de parto (lacerações, hematoma de episiotomia, inversão uterina, rotura uterina), retenção do tecido placentário (geralmente com sangramento mais tardio) e coagulopatias. A inversão uterina pode ser corrigida pela manobra de taxe.
35
Uma parturiente é diagnosticada com parada de progressão da descida do polo cefálico fetal. Ao toque vaginal, o examinador nota que a sutura sagital se encontra em posição transversa, mas muito próxima da sínfise púbica. Qual é o diagnóstico dessa condição?
Assinclitismo posterior.
*Assinclitismo é o movimento de lateralização do polo cefálico que o feto executa para evolução no canal de parto que tem forma de J, sendo que será assinclitismo anterior quando a sutura sagital está mais próxima do sacro do que do pube e assiclitismo posterior quando essa sutura está mais próxima do pube do que do sacro. Nas primigestas é mais comum o assinclitismo posterior. A ocorrência de assinclitismo acentuado pode levar a distocia de rotação.
36
O sucesso na indução do trabalho de parto está diretamente relacionado ao escore de Bishop que é avaliado por meio do toque vaginal, sendo composto pelos seguintes parâmetros: condições do colo (dilatação, esvaecimento, amolecimento e posição) e altura da apresentação.
Na decisão pela indução do trabalho de parto, deve-se levar em consideração o índice de Bishop. Nos casos de colo desfavorável (Bishop<6) prefere-se realizar previamente a maturação cervical, com sonda de Folley, laminárias, prostaglandinas ou ácido hialurônico. A presença de cesárea prévia contraindica a utilização de misoprostol para maturação cervical. Se o colo for favorável, a indução propriamente dita é feita com prostaglandinas ou ocitocina.
37
Primigesta, 19 anos, Idade gestacional 37 semanas e três dias, pré-natal de alto risco por asma grave, é admitida na maternidade com quadro de amniorrexe prematura. Paciente nega dispneia e relata movimentos fetais presentes. Ao exame físico, PA: 120/80mmHg; FC: 92bpm; Saturação de oxigênio: 95%, ausculta pulmonar sem alterações, FR: 16irpm; Útero-fita (UF): 34cm, batimento cardíaco fetal de 150bpm, feto em posição cefálica. Ao exame especular, identificado presença de líquido amniótico claro e, ao toque, percebeu-se colo dilatado 1-2cm, posterior, 50% apagado e pólo cefálico no plano -3 de De Lee. Cardiotocografia com padrão fetal tranquilizador. A conduta MAIS ADEQUADA é indicar:
amadurecimento cervical com misoprostol.
38
Primigesta, 19 anos, Idade gestacional 37 semanas e três dias, pré-natal de alto risco por asma grave, é admitida na maternidade com quadro de amniorrexe prematura. Paciente nega dispneia e relata movimentos fetais presentes. Ao exame físico, PA: 120/80mmHg; FC: 92bpm; Saturação de oxigênio: 95%, ausculta pulmonar sem alterações, FR: 16irpm; Útero-fita (UF): 34cm, batimento cardíaco fetal de 150bpm, feto em posição cefálica. Ao exame especular, identificado presença de líquido amniótico claro e, ao toque, percebeu-se colo dilatado 1-2cm, posterior, 50% apagado e pólo cefálico no plano -3 de De Lee. Cardiotocografia com padrão fetal tranquilizador. A conduta MAIS ADEQUADA é indicar:
amadurecimento cervical com misoprostol.
*Como paciente termo, fora de trabalho de parto e bolsa rota com colo desfavorável, está indicada a indução de trabalho de parto. Para isso é necessário o amadurecimento do colo uterino com misoprostol, visto que não há estudos até o momento que contraindiquem seu uso em pacientes asmáticas, embora deva ser mantida vigilância mais rigorosa nesses casos.
O uso de sonda vesical de Foley é contraindicado quando há rotura prematura de membranas e o uso de ocitocina para indução em paciente com colo desfavorável aumenta muito a chance de falha e necessidade de parto cesárea.
39
Quando medidas clínicas não resolvem a atonia uterina, medidas cirúrgicas devem ser tomadas: suturas hemostáticas (anteroposterior, B-Lynch), ligadura de artérias uterinas ou hipogástricas, histerectomia.
São funções do fórcipe: preensão, rotação e tração. Algumas indicações de seu uso são abreviação do período expulsivo, alívio fetal em casos de sofrimento fetal, alívio materno em caso de exaustão, correção de distocias de rotação. São complicações possíveis do uso do fórcipe: lesões nervosas, laceração de canal de parto, cefalohematoma e outras lesões de pele e crânio.
40
O parto operatório via vaginal é um procedimento que requer grande domínio do obstetra e permite o sucesso do parto vaginal em muitos casos. Em relação ao parto operatório via vaginal, assinale a alternativa ERRADA:
A) Em geral, o fórcipe apresenta menor risco de trauma para o bebê do que o vácuo- extrator.
B) Fórcipe e vácuo-extrator são instrumentos importantes na resolução de estado fetal não tranquilizador no período expulsivo e em apresentação cefálica.
C) O parto operatório vaginal apresenta maior morbidade e mortalidade que a cesariana.
D) O vácuo-extrator não deve ser usado antes de 34 semanas de idade gestacional, enquanto o fórcipe pode ser usado em qualquer idade gestacional.
C
*Enquanto o fórcipe tem menor risco de trauma fetal, o vácuo tem menor risco de trauma materno. Ainda assim, levam a menor morbimortalidade do que o parto por via alta (cesárea).
Há algumas situações em que o parto com vácuo extrator não deve ser tentado pelo risco de morbilidade fetal, por exemplo, uma doença fetal subjacente como uma diátese hemorrágica ou doença desmineralizante óssea predispõe o feto a lesão major incluindo hemorragia intraventricular e fratura de crânio e, como tal, devem ser consideradas contra-indicações absolutas a parto auxiliado por ventosa. O parto instrumentalizado também não deve ser considerado se não há insinuação da apresentação fetal, se a posição e variedade da apresentação não são conhecidas (a menos que a apresentação seja visível entre as contracções a nível do intróito vaginal), se há suspeita de incompatibilidade feto-pélvica, se há uma má apresentação fetal (ex: apresentação de pelve, face ou fronte) e em idades gestacionais inferiores a 34 semanas.
41
Durante o plantão em um hospital geral, o médico avalia uma puérpera que foi trazida por um taxista, acompanhada da irmã. O parto ocorreu em casa, há cerca de 25 minutos. O neonato pesou 4.230g, encontra-se bem e exibe um choro vigoroso. A mulher, aos 26 anos de idade é tercípara e informa que o primeiro parto foi por via vaginal e o segundo foi por cesariana, pois a criança estava assentada. O sangramento genital parece abundante e o cordão umbilical encontra-se visível no introito vaginal. Assinale a medida MAIS IMPORTANTE a ser tomada neste momento.
Administrar ocitocina por via intramuscular
*Conduta frente a atonia uterina: massagem uterina bimanual e uterotônicos: ocitocina intravenosa ou intramuscular (primeira opção), derivados do "ergot" (cautela em pacientes com hipertensão arterial), prostaglandinas por via retal (misoprostol).
42
Paciente primigesta, gestação a termo, concepto adequado para a idade gestacional e pré-natal sem intercorrências. Às 6h é internada no pré-parto em fase ativa do trabalho de parto, apresentando colo completamente apagado, médio na consistência e com 3cm de dilatação. Inicia-se a construção do partograma, apresentação cefálica, bolsa íntegra, 140bpm de FCF, plano de De Lee-3, Na avaliação às 11h detectou-se colo fino central, 8cm de dilatação, plano De Lee zero, traçado cardiotocográfico tranquilizador. Às 13h, dilatação completa do colo, bolsa rota 1h antes com líquido claro com grumos, bossa documentada, plano De Lee zero. Às 14 e 15 horas observou-se a mesma condição anotada na avaliação das 13h, mas agora com bradicardia fetal durante as contrações. Qual o diagnóstico desse caso?
Parada secundária da descida da apresentação
*O período expulsivo inicia-se quando a dilatação do colo está completa e termina com o desprendimento total do feto.
Nas primigestas, a duração máxima do período expulsivo é de 60 minutos quando sem analgesia e de 120 a 180 minutos nas pacientes com analgesia de trabalho de parto.
A parada secundária da descida só pode ser diagnosticada quando houver dilatação total e a altura da apresentação for a mesma em duas avaliações consecutivas com intervalo de pelo menos uma hora entre elas.
No caso apresentado observa-se período expulsivo com duração de duas horas, desacelerações precoces (DIP I) que são fisiológicas e parada secundária da descida. A dinâmica uterina está adequada quando há cinco contrações em dez minutos no período expulsivo.
Não houve fase ativa prolongada (a velocidade de dilatação respeitou 1cm/h).
43
Uma paciente primigesta com gestação a termo, concepto adequado para a idade gestacional e pré-natal sem intercorrências, é internada às 9 horas com duas contrações de 30 segundos em 10 minutos. Ao exame, o colo uterino está completamente apagado, médio na consistência e permeável para 3 cm de dilatação. Inicia-se a construção do partograma: apresentação cefálica; bolsa íntegra; 140 bpm de FCF; plano de DeLee -3. A avaliação das 14 horas mostrou colo fino central; permeável para 8 cm; plano de DeLee zero; traçado cardiotocográfico tranquilizador. Às 15 horas ocorreu a ruptura da bolsa com líquido meconial fluido e, às 16 horas, a dilatação do colo uterino está completa, plano de DeLee zero e 3 contrações em 10 minutos, durando 40 segundos. Às 17 e às 18 horas, observou-se a mesma condição anotada na avaliação das 16 horas, mas agora com bradicardia fetal durante as contrações. Qual o diagnóstico mais provável neste caso?
Parada secundária da descida da apresentação.
44
Gestante de 30 semanas, primípara, vem para consulta pré-natal solicitando informação sobre o parto. Em relação ao processo fisiológico do trabalho de parto, o médico deve estar seguro para esclarecer as vantagens do parto normal, seu mecanismo, assim como suas eventuais contraindicações. Assinale a orientação MAIS ADEQUADA a ser dada à gestante.
A fase latente do trabalho de parto pode durar várias horas e caracteriza-se por contrações de duração e intensidade bastante variáveis.
*O período de dilatação inicia-se com o trabalho de parto: contrações uterinas rítmicas e coordenadas, com frequência de 2 a 5 eventos a cada 10 minutos e duração de 45 a 60 segundos.
O período de dilatação pode ser subdividido em 2 etapas: fase de latência (duração de 8 a 20 horas) e fase ativa do trabalho de parto, quando a velocidade de de dilatação média é de 1 cm/h; se velocidade inferior a 1cm/h, dirá estar ocorrendo fase ativa prolongada.
A presença de ruptura das membranas não é necessária para o diagnóstico de trabalho de parto.
Durante todo o período de dilatação a parturiente deve ter a oportunidade de se movimentar e deambular, com raras exceções.
O período expulsivo inicia-se quando a dilatação do colo está completa e termina com o desprendimento total do feto.
Nas primigestas, a duração máxima do período expulsivo é de 60 minutos quando sem analgesia e de 120 a 180 minutos nas pacientes com analgesia de trabalho de parto. Nas multíparas, a duração máxima é de 40 minutos quando sem analgesia e de 60 minutos quando ela foi realizada. A ausência de puxos maternos, que são bastantes frequentes nessa fase, não é indicação de cesárea.
45
Período de dilatação pode ser subdividido em 2 etapas: fase de latência (duração de 8 a 20 horas) e fase ativa do trabalho de parto com dilatação média de 1 cm/h. Se velocidade inferior a 1cm/h, considera-se fase ativa prolongada. O partograma só deverá ser preenchido a partir da fase ativa e mostra evolução fisiológica da fase ativa quando as anotações estiverem à esquerda da linha de alerta.
O período de dilatação se inicia com o trabalho de parto: contrações uterinas rítmicas e coordenadas, com frequência de 2 a 5 eventos a cada 10 minutos e duração de 45 a 60 segundos.
46
Gestante, 22 anos, G2P0A1, idade gestacional 39 semanas é admitida para assistência ao trabalho de parto. Na hora de registro 8 do partograma a equipe assistencial reavalia a gestante e faz o seguinte registro conforme figura abaixo. Assinale a alternativa que apresenta a conduta MAIS ADEQUADA e sua justificativa CORRETA.
Acompanhamento habitual, pois o diagnóstico é de trabalho de parto eutócico
*A paciente se encontra em fase ativa de trabalho de parto. No início houve evolução mais morosa da dilatação, mas, no momento, a contratilidade uterina está adequada e a evolução da dilatação também esta adequada (velocidade de dilatação de 1cm/hora). Sendo assim, não há nenhuma medida a ser tomada, apenas a observação da evolução do trabalho de parto.
47
Conduta ativa na dequitação: visa a diminuir a chance de hemorragia pós-parto; consiste em tração controlada do cordão, massagem uterina e administração de ocitócicos logo após o desprendimento dos ombros fetais ou nascimento do feto.
Dequitação começa após o nascimento e termina com a saída da placenta. Geralmente ocorre entre 5 e 10 minutos e é considerada prolongada quando ultrapassa 30 minutos.
48
Parturiente de 24 anos de idade teve parto normal de um recém-nascido a termo. Após o parto, a placenta não foi expulsa após 30 minutos de observação. Assinalar a conduta CORRETA como primeira opção neste momento:
A) Aplicação de Misoprostol via retal
B) Esperar mais 30 minutos
C) Realizar tração do cordão umbilical
D) Tentar a extração manual da placenta
D
49
1) estrogênio da menacme: estradiol (E2)
2) estrogênio da gestação: estriol (E3)
3) estrogênio da menopausa: estrona (E1).
Patologias em geral = parenteral.
Antes do início da terapia hormonal são indispensáveis alguns exames, segundo a Associação Brasileira de Climatério, são eles: mamografia de rastreamento (feita no máximo há um ano), dosagem de colesterol total, HDL, triglicérides e glicemia de jejum para avaliação do risco cardiovascular. A realização de outros exames deve ser motivada pela suspeita de contraindicações à TH, por exemplo USG transvaginal para sangramento uterino anormal.
50
A maioria das mulheres sofre algum efeito da deficiência de estrogênio durante o climatério, que pode variar desde pequeno desconforto até alterações que comprometam a sua saúde. Entre as afirmativas abaixo, assinale a ERRADA em relação ao climatério:
A) A determinação da função ovariana baseia-se, principalmente, em critérios clínicos.
B) Se a mulher está produzindo hormônios suficientes para que haja menstruação regular, presume-se que ela esteja protegida contra osteoporose e cardiopatia.
C) O achado mais constante na transição para menopausa é a elevação dos níveis séricos de FSH. Os níveis de LH parecem ser menos úteis que outras avaliações hormonais.
D) O nível sérico absoluto de estradiol deve ser decisivo ao se considerar a terapia hormonal.
D
*Os termos perimenopausa e climatério se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual (ciclos anovulatórios) e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação (menopausa). Portanto, a transição menopausal, portanto, tem diagnóstico clínico e não há obrigatoriedade da solicitação de exames para este fim.
As alterações hormonais esperadas e que podem ser avaliadas no climatério em comparação com as mulheres do menacme são: elevação dos níveis de FSH e LH; redução do estradiol, da inibina, da progesterona e da testosterona. Destes, o mais útil para tal avaliação é o FSH.
51
Paciente com 49 anos queixa-se de ondas de calor (fogachos) sudorese, calafrios, palpitações, irregularidade menstrual, tonturas, insônia e fadiga. Considerando o que é necessário para o diagnóstico de climatério nessa paciente, assinale a alternativa CORRETA:
A) Dados clínicos e dosagem de FSH
B) Dados clínicos e dosagem de LH
C) Dados clínicos e dosagem de TSH
D) Dados clínicos relatados pela paciente
D
*O climatério (ou perimenopausa) é definido pela Organização Mundial de Saúde como uma fase fisiológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher, período em que surgem as irregularidades menstruais e queixas vasomotoras, antecedendo a menopausa. A menopausa é o marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, que foi seguido por doze meses de amenorreia, ou seja, é a parada permanente da menstruação. A idade média de sua ocorrência em âmbito mundial é aproximadamente aos 50 anos, com uma variação de 43 a 57 anos. Portanto, a transição menopausal, portanto, tem diagnóstico clínico e não há obrigatoriedade da solicitação de exames para este fim.
52
A terapia de reposição hormonal deve ser individualizada (dose/duração e via de administração) de acordo com as queixas da paciente, a fim de melhora qualidade de vida da mesma. Quando há doenças sistêmicas, como diabetes e hipertensão, prefere-se a via parenteral à via oral. Classicamente, é indicada para tratamento de sintomas vasomotores, síndrome geniturinária da menopausa (secura vaginal, incontinência etc) e prevenção da perda de massa óssea.
O termo terapêutica hormonal é usado para descrever a terapia isolada com estrogênios, a combinada de estrogênios / progestogênios ou de estrogênios / bazedoxifeno ou o uso de tibolona em mulheres durante a peri e a pós-menopausa. O uso dos progestogênios é indicado para mulheres com útero (tecido endometrial) a fim de prevenir espessamento endometrial e câncer de endométrio.
53
EFB, 51 anos, procura a Unidade Básica de Saúde, relatando ondas de calor, insônia, diminuição da libido e ressecamento vaginal há nove meses. Esses sintomas têm comprometido muito sua qualidade de vida. Foi submetida a histerectomia total por via abdominal aos 45 anos devido a miomatose uterina. G3P3. Vida sexual ativa. Nega tabagismo, nega passado tromboembolismo e não relata casos de câncer de mama na família. Trouxe colpocitologia, mamografia e perfil lipídico normais, realizados há dois meses. Entre as opções terapêuticas para essa paciente, assinale a alternativa ERRADA:
A) Iniciar administração concomitante de estrogênio e progesterona, diariamente.
B) Iniciar terapia sistêmica com estrogênios.
C) Iniciar inibidores seletivos da receptação de serotonina.
D) Iniciar o uso de Cimicífuga racemosa.
A
*A terapia de reposição hormonal deve ser individualizada (dose/duração e via de administração) de acordo com as queixas da paciente, a fim de melhora qualidade de vida da mesma. Classicamente, é indicada para tratamento de sintomas vasomotores, síndrome geniturinária da menopausa (secura vaginal, incontinência etc), prevenção da perda de massa óssea e menopausa precoce.
Progesterona deve ser associada a tratamento estrogênico nos casos em que houver útero (prevenir espessamento endometrial e câncer de endométrio) e quando, mesmo sem útero, houver história de endometriose. Nos demais casos, não há necessidade de reposição de progesterona.
Terapia não hormonal, com isoflavona ou inibidores da recaptação de serotonina (paroxetina, fluoxetina, venlafaxina), podem ser utilizados para tratamento de ondas de calor, irritabilidade.
54
Mulher de 56 anos teve última menstruação aos 52 anos e comparece à UBS queixando de ressecamento vaginal, diminuição da libido, dispareunia, o que está interferindo na sua qualidade de vida. Nega fogachos, tabagismo, doenças prévias, uso de medicações e está com IMC = 23kg/m². Trouxe resultados de exames de mamografia e citopatológico do colo uterino normais, realizados há dois meses. A conduta MAIS ADEQUADA é indicar o uso de:
A) extrato de amora por via oral.
B) paroxetina por via oral.
C) probiótico por via vaginal.
D) tibolona por via oral.
D
*Paciente com sintomas típicos de hipoestrogenismo relacionado ao climatério. Não apresenta contra-indicações ao uso de terapia hormonal.
O termo terapêutica hormonal é usado para descrever a terapia isolada com estrogênios, a combinada de estrogênios / progestogênios ou de estrogênios / bazedoxifeno ou o uso de tibolona em mulheres durante a peri e a pós-menopausa. O uso dos progestogênios é indicado para mulheres com útero (tecido endometrial) a fim de prevenir espessamento endometrial e câncer de endométrio.
O uso da terapia de reposição hormonal (TRH) atualmente tem como única indicação o tratamento da sindrome climatérica: fogachos importantes, ressecamento vaginal, pele seca, irritabilidade. Está indicada para mulheres que tenham < 10 anos de diagnóstico de menopausa , período conhecido como janela terapêutica, para minimizar os efeitos colaterais de aumento de risco de aumento da incidência de doença cardiovascular.
55
O teste rápido para HIV pode ser utilizado para diagnóstico da doença durante o pré-natal e antes do parto (internação na maternidade). Frente a um resultado positivo, outro teste com métodos/reagentes diferentes deve ser feito imediatamente.
A sorologia de HIV durante a gestação deve ser oferecida na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre da gestação), no início do terceiro trimestre e no momento do parto.
56
A transmissão vertical do HIV diminuiu significativamente no Brasil e no mundo, indicando sucesso nas estratégias de prevenção de transmissão do vírus. Dentre as afirmações abaixo relacionadas às medidas de prevenção da transmissão vertical do HIV, assinale a alternativa ERRADA:
A) Administração da zidovudina intra-parto para todas as pacientes HIV positivas independentemente da carga viral e da contagem de células CD4*
B) Iniciar terapia antirretroviral com esquema tríplice, em caráter profilático, a partir de 14 semanas gestacionais nas gestantes HIV positivas
C) Inicio do rastreamento universal da infecção pelo HIV nas gestantes, o mais precocemente possível
D) Realização de cesariana eletiva com 39 semanas de gestação em todas as gestantes HIV positivas, independentemente da carga viral e da contagem de células CD4*
A administração da zidovudina antes da cesárea e no intra-parto deve ser feita para todas as pacientes HIV positivas com carga viral positiva, independentemente da contagem de células CD4+. Cargas virais indetectáveis na 34a semana dispensa a utilização da droga.
A terapia antirretroviral com esquema tríplice, em caráter profilático ou terapêutico, deve ser iniciado o quanto antes nas gestantes HIV positivas.
O inicio do rastreamento universal da infecção pelo HIV nas gestantes deve ser feito o mais precocemente possível.
Indica-se a realização de cesariana eletiva com 38 semanas de gestação em todas as gestantes HIV positivas com carga viral maior que 1.000 cópias.
57
Paciente de 22 anos, primigesta na 10a semana de gestação quer informações sobre a testagem para o HIV na gravidez. A esse respeito, assinale a recomendação INCORRETA.
A) Informar que o teste rápido deve ser realizado apenas para situações em que se necessite do diagnóstico com urgência.
B) Informar que a testagem para HIV deve ser realizada no primeiro trimestre, idealmente na primeira consulta do pré-natal e no início do terceiro trimeste de gestação.
C) Orientar que é importante realizar a testagem no pré-natal e os benefícios do diagnóstico precoce, tanto para o controle da infecção materna, quanto para a prevenção da transmissão vertical.
D) Orientar que está recomendada a realização de testagem rápida também na admissão na maternidade, no hospital ou na casa de parto para assistência ao parto.
A
*O teste rápido pode ser realizado em várias situações durante a gestação em que se necessite do diagnóstico do HIV, especialmente no primeiro e terceiro trimestres e no momento da internação para o parto, universalmente.
É fundamental a realização de testagem no pré-natal para o diagnóstico, controle da infecção materna e diminuição da chance de transmissão vertical em casos de diagnóstico positivo.
58
Apenas as gestantes HIV positivas que apresentem carga viral detectável (ou desconhecida) após 34 semanas de gestação é que necessitam receber zidovudina profilática antes da cesárea ou no momento do trabalho de parto / parto.
As gestantes soropositivas com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, deve ser submetida a cesárea eletiva com 38 semanas de gestação por razão da diminuição do risco de transmissão vertical do HIV.
59
A sífilis voltou a ser prevalente no Brasil nos últimos anos e, por este motivo, é grande a preocupação dos obstetras durante a assistência pré-natal com a possível transmissão vertical. Em gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente para a sífilis, a taxa de transmissão pode ser de até 80%, sendo, mais frequentemente, intraútero, apesar de também poder ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto. Em relação à sífilis, assinale a alternativa ERRADA:
A) A reação de Jarisch-Herxheimer é definida como um quadro autolimitado de exacerbação das lesões cutâneas e que pode ocorrer após a início do uso de penicilina, não sendo necessário descontinuar o tratamento.
B) A transmissão vertical é maior quando a gestante tem sífilis primária ou secundária.
C) Testes treponêmicos são testes que detectam anticorpos reativos a antígenos do T. pallidum, sendo os primeiros a se tornarem detectáveis, sendo importantes na confirmação do diagnóstico.
D) Em caso de alergia à penicilina, é uma boa opção tratar com ceftriaxona.
E
*A reação de Jarisch-Herxheimer é definida como um quadro autolimitado de exacerbação das lesões cutâneas e que pode ocorrer após a início do uso de penicilina, não sendo necessário descontinuar o tratamento. O quadro clínico, além das lesões cutâneas, pode ser de artralgia, mialgia, febre, mal-estar geral. O tratamento é com sintomáticos.
A transmissão vertical é maior quando a gestante tem sífilis primária ou secundária, pois nessa fase da doença a espiroquetemia é maior.
Testes treponêmicos são testes que detectam anticorpos reativos a antígenos do T. pallidum, sendo os primeiros a se tornarem detectáveis, sendo importantes na confirmação do diagnóstico. São testes apenas qualitativos, não podendo ser utilizados para controle de tratamento e ficando positivos pela vida toda.
Em caso de alergia à penicilina, a conduta adequada é a dessensibilização; tratamento com ceftriaxona (1g/dia por 10 a 14 dias) pode ser feito nas fases iniciais da doença, porém o feto não é considerado tratado nessas circunstâncias.
60
Considera-se tratamento materno adequado para sífilis uso de penicilina benzatina por tempo e dose recomendados para fase da doença e iniciado pelo menos 30 dias antes do parto. Deve-se ainda avaliar o risco de reinfecção (o parceiro foi tratado?) e documentar declínio de VDRL após tratamento.
Após adequado tratamento da sífilis, se houver elevação de títulos de VDRL em duas diluições ou mais, considerar reinfecção ou reativação da infecção. Nesses casos, novo tratamento deve ser realizado.
61
Gestante de 29 anos, G1P0A0, com 30 semanas de gestação, comparece à consulta de pré-natal na UBS com teste de VDRL com titulação 1:16 e teste treponêmico positivo. Exames de rotina do pré natal no início da gravidez estavam normais. Assinale a conduta MAIS ADEQUADA.
Prescrever penicilina benzatina para a gestante
*Teste rápido positivo e teste de VDRL com titulação maior ou igual a 1:16 (título alto) indicam doença ativa e os casos devem ser tratados.
O tratamento da sífilis deve ser realizado com a utilização de penicilina, já que não existe evidência de que nenhuma outra droga consiga tratar adequadamente o feto. Quando houver de alergia ao medicamento, é indicada a dessensibilização.
62
Risco de transmissão vertical de sífilis é muito elevado na doença sintomática (fases primária e secundária) pois a carga de treponema circulante é maior nessa situação.
Testes treponêmicos detectam anticorpos específicos produzidos contra antígenos do Treponema pallidum e são os primeiros a se tornarem reagentes. Permanecem positivos durante toda vida, não podendo ser utilizados para monitoramento de tratamento/cura.
63
Tratamento de sífilis deve ser feito com penicilina já que não existe evidência de que outra droga possa tratar adequadamente o feto.
Gestantes com sífilis que são alérgicas a penicilina devem ser dessensibilizadas (e não tratadas com outra droga).
Após tratamento adequado de sífilis, pode haver persistência de títulos baixos por anos ou pela vida toda. Nesse caso, considera-se cicatriz sorológica.
64
Uma paciente de 29 anos de idade, G3P2A0, gestação de 24 semanas, comparece à consulta pré-natal sem queixas. Na anamnese, paciente relata que em todos os pré-natais tem problemas com o exame de VDRL, mesmo após ela e o parceiro terem realizado tratamento "com injeções". Os exames laboratoriais do início da gravidez encontravam- se normais; os exames de rotina de segundo trimestre mostra VDRL positivo 1:64. Entre as alternativas abaixo, assinale a MELHOR CONDUTA para este caso.
Iniciar, imediatamente, tratamento com penicilina benzatina, pois não há possibilidade de se afastar sifilis atual.
*Após tratamento adequado de sífilis, pode haver a persistência de títulos baixos de VDRL por anos ou pela vida toda. Nesse caso, considera-se cicatriz sorológica. No caso apresentado, os títulos não são baixos (1:64), de forma que não há como afastar a possibilidade de nova infecção. No caso da gestação, pela potencial gravidade do caso, especialmente para feto (e recém-nascido), mesmo antes de qualquer exame treponêmico confirmatório, tratamento deve ser instituído.
Os testes treponêmicos, que são qualitativos, uma vez positivos, permanecem positivos a vida toda, a despeito do tratamento adequado.
65
A utilização da corticoterapia antenatal tem benefícios neonatais claros quando realizada até 34 semanas: redução de membrana hialina, enterocolite necrotizante, e hemorragia intracraniana.
A tocólise é realizada com duas finalidades: realizar ciclo de corticoides para beneficio fetal (um ciclo dura 48 horas) e transferir gestante para hospital que tenha UTI neonatal.
66
Paciente de 23 anos, hígida, G2P1A0, idade gestacional de 33 semanas de gestação é admitida em um trabalho de parto prematuro em uma maternidade. Relata pré-natal irregular, tendo realizados apenas os exames de primeiro trimestre de gravidez. Ao exame obstétrico, observa-se: presença de três contrações com duração de 30 segundos em 10 minutos; batimentos cardíacos fetais de 140bpm e dilatação cervical de 3cm, com apagamento de 80%, bolsa integra e polo cefálico no plano -1 de De Lee. Exame físico da gestante sem outras alterações. Para reduzir o impacto de prematuridade nesse caso, deve-se prescrever:
Nifedipina para tocólise, betametasona para induzir a maturação pulmonar do feto e penicilina G cristalina para profilaxia da sepse neonatal precoce.
67
Paciente de 23 anos, hígida, G2P1A0, idade gestacional de 33 semanas de gestação é admitida em um trabalho de parto prematuro em uma maternidade. Relata pré-natal irregular, tendo realizados apenas os exames de primeiro trimestre de gravidez. Ao exame obstétrico, observa-se: presença de três contrações com duração de 30 segundos em 10 minutos; batimentos cardíacos fetais de 140bpm e dilatação cervical de 3cm, com apagamento de 80%, bolsa integra e polo cefálico no plano -1 de De Lee. Exame físico da gestante sem outras alterações. Para reduzir o impacto de prematuridade nesse caso, deve-se prescrever:
Nifedipina para tocólise, betametasona para induzir a maturação pulmonar do feto e penicilina G cristalina para profilaxia da sepse neonatal precoce.
*Em casos em que não existam contraindicações, com idades gestacionais entre 24 e 34 semanas, pode-se realizar tocólise com a utilização de agentes específicos como bloqueadores de canal de cálcio (1a opção pelo Ministério da Saúde), atosibano, inibidores de prostaglandinas, beta-agonistas, sulfato de magnésio, nitratos. Nesses casos, quando não houver contra-indicações, deverá ser realizada tocólise com duas finalidades: realizar ciclo de corticoides para beneficio fetal (um ciclo dura 48 horas) e transferir gestante para hospital que tenha UTI neonatal. Os protocolos nacionais não preveem a utilização de sulfato de magnésio para neuroproteção, apesar de ser uma droga utilizada para essa finalidade em muitos serviços.
Se não foi conhecido resultado de cultura perineal para estreptococo do grupo B, deve-se fazer profilaxia de infecção neonatal por esse agente. Geralmente usa-se penicilina cristalina ou ampicilina.
68
São fatores de risco para a prematuridade: vulvovaginites (especialmente vaginose bacteriana), infecções sistêmicas, infecção amniótica, rotura prematura de membranas, alterações hormonais, sangramentos vaginais de 1º e 2º metades da gestação, incompetência istmocervical, gemelaridade/polidrâmnio, malformações fetais e placentárias, partos prematuros anteriores, amputação de colo uterino, malformações uterinas, miomas, baixo nível socioeconômico, desnutrição, gravidez indesejada, estresse, assistência pré-natal inadequada, fumo, uso de drogas, doenças maternas, procedimentos cirúrgicos na gravidez.
Nos casos de inibição do trabalho de parto prematuro, se não foi conhecido resultado de cultura perineal para estreptococo do grupo B, deve-se fazer profilaxia de infecção neonatal por esse agente. Geralmente usa-se penicilina cristalina ou ampicilina.
69
Gestante primigesta, com 28 semanas, procura serviço médico com história de dor em baixo ventre. Ao exame, observam-se duas contrações de 30 segundos em 10 minutos e, ao toque, o colo encontra-se pérvio para 3 cm, com 80% de apagamento e a apresentação fetal é pélvica. Assinale a conduta CORRETA nesta situação:
Internar, solicitar exames para rastreamento infeccioso e iniciar corticoterapia associada à tocólise.
*A definição de trabalho de parto prematuro é a presença de contrações uterinas regulares (2 a 5 eventos em 10 minutos) que alteram o colo (dilatação e/ou esvaecimento) em gestações com menos de 37 semanas. Em casos em que não existam contraindicações, com idades gestacionais entre 24 e 34 semanas, pode-se realizar tocólise com a utilização de agentes específicos como bloqueadores de canal de cálcio (1a opção pelo Ministério da Saúde), atosibano, inibidores de prostaglandinas, beta-agonistas, sulfato de magnésio, nitratos. Existem algumas contraindicações para inibição do trabalho de parto prematuro, como: rotura de membranas, corioamnionite, sinais de sofrimento fetal, algumas cardiopatias, diabetes e quadros hipertensivos descompensados.
Apresentação pélvica, presente neste caso, não é contraindicação para tocólise, de forma que a conduta esta indicada.
70
Gestante com 23 anos de idade, G1P0, com 29 semanas de gravidez, com queixas de dores abdominais intermitentes. Nega perdas vaginais. O exame clínico era normal. Ao exame obstétrico foi detectado: - Contrações uterinas; 3/10´/40". - Toque vaginal: colo apagado 80%, dilatado 3 cm e pólo cefálico no plano -1 de De Lee. - Batimentos cárdio- fetais: 136 bpm. Assinale o diagnóstico e o tratamento adequados ao caso:
Trabalho de parto prematuro - Tentativa de inibição Específicas
*Nos casos de trabalho de parto prematuro (presença de contrações uterinas regulares - 2 a 5 eventos em 10 minutos - que alteram o colo - dilatação e/ou esvaecimento - em gestações com menos de 37 semanas), há benefício de realização de tocólise para atrasar o nascimento e utilização de corticoterapia para diminuição de morbidade e mortalidade fetais. A tocólise deve ser usada até 33 6/7 semanas e durante a fase de latência do trabalho de parto. São contraindicações para a tocólise: óbito fetal, sofrimento fetal, malformações fetais incompatíveis com a vida, restrição do crescimento fetal, infecção amniótica, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia sangrante, síndrome hipertensiva grave, diabetes insulinodependente instável, hipertireoidismo, anemia falciforme.
71
Existem algumas contraindicações para inibição do trabalho de parto prematuro, entre elas: rotura de membranas, corioamnionite, sinais de sofrimento fetal. Cardiopatias, diabetes, quadros hipertensivos descompensados são contraindicações para tocólise.
Em casos em que não existam contraindicações, com idades gestacionais entre 24 e 34 semanas, pode-se realizar tocólise com a utilização de agentes específicos como bloqueadores de canal de cálcio (1a opção pelo Ministério da Saúde), atosibano, inibidores de prostaglandinas, beta-agonistas, sulfato de magnésio, nitratos.
72
A definição de trabalho de parto prematuro é a presença de contrações uterinas regulares (2 a 5 eventos em 10 minutos) que alteram o colo (dilatação e/ou esvaecimento) em gestações com menos de 37 semanas.
Em casos em que não existam contraindicações, com idades gestacionais entre 24 e 34 semanas, pode-se realizar tocólise com a utilização de agentes específicos como bloqueadores de canal de cálcio (1a opção pelo Ministério da Saúde), atosibano, inibidores de prostaglandinas, beta-agonistas, sulfato de magnésio, nitratos.
73
A OVULACAO ANTECEDE A FASE LUTEA (14 DIAS - É AQUI QUE O CORPO LUTEO SERÁ FORMADO).
*NA FASE PERIOVULATÓRIA OCORRE O TÉRMINO DA MATURAÇÃO DO ÓVULO.
A FASE FOLICULAR DURA DE 10 A 14 DIAS, E NOS PRIMEIROS 7 OCORRE O RECRUTAMENTO DO FOLÍCULO DOMINANTE. O FOLÍCULO OVULATORIO SOFRERÁ TRANSFORMACOES E SE ROMPERÁ = CORPO LÚTEO na fase lútea (NÃO DEPENDE PORRA NENHUMA DE FECUNDAÇÃO e sim da ovulação). ELE QUE LIBERA INIBINA A! A variabilidade da fase folicular é responsável pelas alterações da duração total do ciclo.
contínuo & pulsátil. PULSOS MAIS LENTOS GNRH HIPOTALAMO = FSH / PULSOS MAIS RAPIDOS = LH
EXTREMOS DA VIDA: CICLOS ANOVULATORIOS. 2 ANOS PÓS-MENARCA = IMATURIDADE EIXO (adolescente: fase lútea é a mais uniforme, sendo que a variação na fase folicular justifica a irregularidade menstrual). A PARTIR DOS 40: REDUCAO FUNCAO OVARIANA.
*****A dosagem sérica de progesterona, por volta do 21o dia do ciclo menstrual, permite a presunção da ocorrência da ovulação.
A ovulação ocorre geralmente entre 24 a 36 horas após o pico do LH! O inicio do PICO ocorre entre 10 a 12h do pico máximo e é marcador confiável pra determinar ovulação.
O PROG PRESUME A OVULAÇÃO.
74
Em relação ao ciclo menstrual fisiológico, assinalar a alternativa ERRADA:
A) A formação do corpo lúteo só acontecerá se ocorrer a fecundação do óvulo.
B) A síntese de progesterona na fase lútea tem como objetivo o preparo endometrial para a nidação.
C) Na fase periovulatória ocorre o término da maturação do óvulo.
D) Nos primeiros sete dias da fase folicular ocorre o recrutamento e a seleção do folículo dominante.
A
*O ciclo menstrual consiste em uma sequência de eventos que, por meio de uma interação dinâmica entre o hipotálamo, a hipófise e o ovário (eixo hipotálamo-hipófise -ovário), resultará em uma ovulação com o preparo do útero para uma possível gravidez. Pode ser divido em 3 fases: folicular, ovulação e fase lútea. A fase inicial ou folicular dura em média 10 a 14 dias e consiste no período de crescimento e desenvolvimento dos folículos. Culmina na formação de um folículo ovulatório que, após seu rompimento e ovulação, ira se transformar em corpo lúteo e começará a secretar progesterona (fase lútea). Inúmeros outros folículos, também recrutados neste ciclo, sofrerão atresia ao final do processo.
Após a ovulação, inicia-se a fase lútea com período fixo de 14 dias, com a formação do corpo lúteo, responsável pela manutenção da produção de progesterona que estimula o endométrio para uma possível gravidez. A função do corpo lúteo começa a diminuir cerca de 9 a 11 dias após a ovulação. Em caso de gravidez, o HCG mantem o funcionamento do corpo lúteo.
A maturação final do oócito só ocorre após a ovulação.
75
Considerando as afirmativas abaixo relativas ao ciclo menstrual na mulher, assinale a alternativa ERRADA:
A) Com a evolução do corpo lúteo, os níveis de Hormônio Folículo Estimulante (FSH) começam a se elevar e um grupo de folículos são recrutados.
B) Os folículos em crescimento produzem inibina B que suprime a secreção de FSH pela hipófise.
C) A ovulação ocorre geralmente entre 24 a 36 horas após o pico do Hormônio Luteinizante (LH) hipofisário.
D) A alteração dos níveis de progesterona pode ser usada como um sinal presuntivo se a ovulação ocorreu ou não.
Com a involução do corpo lúteo, os níveis de hormônio folículo estimulante (FSH) começam a se elevar e um grupo de folículos são recrutados. Os folículos em crescimento produzem estrogênios e inibina B que causam retroalimentação negativa de secreção de FSH pela hipófise. A ovulação ocorre geralmente entre 24 a 36 horas após o pico do hormônio luteinizante (LH) hipofisário. A alteração dos níveis de progesterona pode ser usada como um sinal presuntivo se a ovulação ocorreu ou não; esse hormônio é produzido pelas células do corpo lúteo, estrutura que só se forma com a ovulação.
76
Adolescente de 15 anos de idade chega à consulta com o ginecologista na Unidade Básica de Saúde com queixa de irregularidade menstrual desde a menarca aos 13 anos e informa ainda não ter iniciado a atividade sexual. Não apresenta outras queixas, mas informa que irregularidade menstrual a incomoda muito e que os ciclos menstruais têm intervalos de 20 a 45 dias, com o fluxo variando de três a 10 dias. Sobre a fisiologia do ciclo menstrual dessa adolescente, assinale a alternativa CORRETA.
A fase lútea é a mais uniforme, sendo que a variação na fase folicular justifica a irregularidade menstrual.
*A fase inicial ou folicular, que dura em média 10 a 14 dias, consiste no período de crescimento e desenvolvimento dos folículos, que culmina na formação de um folículo maduro. É essa fase que determina a maior variação do intervalo intermenstrual. A segunda fase do ciclo menstrual tem duração fixa, de 14 dias.
Quando não há ovulação, não há fase lútea e a duração do ciclo menstrual fica extremamente variável.
Nos primeiros anos após a menarca existe imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovarios, o que faz com que os ciclos sejam anovulatórios e a duração deles seja extremamente variável.
77
Paciente de 29 anos, G2PN1A0, com gestação de 33 semanas e 4 dias, sendo acompanhada no pré-natal de risco habitual, teve como única intercorrência um episódio de Infecção do Trato Urinário (ITU) quando tinha 28 semanas de gestação. O diagnóstico da ITU foi realizado em pronto atendimento de uma maternidade, tendo a paciente queixas de disúria e polaciúria e exame de urina rotina com poucos epitélios, 10 piócitos/campo e flora bacteriana aumentada. O Gram de gota de urina não centrifugada evidenciou bactérias Gram positivas em cadeias. Paciente fez tratamento com cefalexina (500 mg de 6/6 horas por sete dias). A urinocultura após o tratamento não detectou crescimento bacteriano. Em relação a este caso, assinale a alternativa CORRETA:
A) A antibioticoterapia foi desnecessária, pois o quadro descrito é mais sugestivo de ser contaminação da amostra de urina do que uma infecção.
B) A paciente deve ter tido infecção por Escherichia coli que é a bactéria mais prevalente nas ITUs em gestantes.
C) Deveria ter sido mantida uma profilaxia para ITU após o uso da cefalexina.
D) Há indicação de profilaxia para sepse neonatal precoce intraparto, não sendo necessário colher swab vaginal e perianal entre 35 e 37 semanas de gestação para cultura.
Questão anulada
A) A antibioticoterapia foi bem indicada pois paciente estava em vigência de cistite.
B) E. coli é um bacilo gram negativo.
C) A profilaxia para ITU é indicada para gestantes que apresentaram um episódio de pielonefrite ou em pacientes que apresentem cistite de repetição.
D) Em caso de urocultura positiva para SGB não é necessário realizar a coleta entre 35 e 37 semanas de gestação. Essas pacientes já são consideradas positivas para essa cultura durante toda gestação e no parto.
78
Ferro deve ser administrado a partir do segundo trimestre da gestação; a dose profilática recomendada é de 40 a 60 mg/dia de ferro elementar; em casos de anemia ferro priva, a dose diária deverá ser o triplo da dose profilática.
O ultrassom de primeiro trimestre é o mais fidedigno para confirmação da idade gestacional, com erro esperado de 5 a 7 dias (por meio da medida do comprimento cabeça-nádega). Quando a datação não é certa e a gestação tem mais de 20 semanas, deve-se repetir o ultrassom com intervalo de 10 a 14 dias. A melhor época para a realização de ultrassonografia morfológica no segundo trimestre é entre 20 a 24 semanas de gestação.
79
Paciente de 16 anos, primigesta, iniciou pré-natal tardiamente. Encontra-se com 27 semanas de gestação e seu último hemograma apresentou hemoglobina de 11 g/dl, em exame de rotina pré-natal. Qual a MELHOR CONDUTA?
Prescreve ferro elementar 40 mg/dia e reforçar orientações dietéticas e sobre estilo de vida.
*Por causa da hemodiluição gravídicas, valores de hemoglobina de até 11g/dl são consideradas normais na gestação.
Ferro deve ser administrado profilaticamente a partir do segundo trimestre da gestação; a dose profilática recomendada é de 40 a 60 mg/dia de ferro elementar; em casos de anemia ferropriva, a dose diária deverá ser o triplo da dose profilática.
Assim, no caso apresentado, basta a administração profilática do ferro.
80
Considere o seguinte caso clínico: paciente de 32 anos, primigesta, iniciou acompanhamento pré-natal no Centro de Saúde com duas consultas anotadas no cartão de pré-natal. Idade gestacional hoje calculada pela cronologia = 13 semanas e um dia; idade gestacional ecográfica pelo primeiro US com 8 semanas e 2 dias estimada hoje em 12 semanas. Relata ser tabagista, fumando 3-4 cigarros/dia. É CORRETO afirmar que:
A idade gestacional a ser considerada é a ultrassonográfica, pois existe discordância e provável erro de data
*O ultrassom de primeiro trimestre é o mais fidedigno para confirmação da idade gestacional, com erro esperado de 5 a 7 dias (por meio da medida do comprimento cabeça-nádega).
O erro apresentado no caso é de oito dias. Portanto deve ser considerada a idade gestacional calculada pela ultrassonografia.
Ultrassonografias mais tardias apresentam menos precisão para calculo de idade gestacional.
81
A ultrassonografia tem papel fundamental no acompanhamento obstétrico, inclusive em gestantes de baixo risco. Sobre a ultrassonografia obstétrica assinale a alternativa ERRADA:
A) A avaliação da biometria fetal permite diferenciar o crescimento fetal intrauterino assimétrico do crescimento fetal intrauterino simétrico.
B) A ultrassonografia realizada no período de 11 semanas até 13 semanas e 6 dias permite a mensuração da translucência nucal, que é um marcador de risco para cromossomopatia, principalmente a trissomia do cromossomo 21.
C) Na avaliação da vitalidade fetal por meio do perfil biofísico fetal, os parâmetros ultrassonográficos a serem avaliados são atividade cardíaca, movimentos fetais, volume de líquido amniótico e tônus fetal.
D) Na impossibilidade de realização de mais de uma ultrassonografia, o melhor momento para fazer um único exame seria por volta da vigésima semana, pois nessa idade gestacional o cálculo da idade gestacional ainda é relativamente preciso além da possibilidade de adequada avaliação da morfologia fetal.
C
*A avaliação da biometria fetal permite diferenciar o crescimento fetal intrauterino assimétrico do crescimento fetal intrauterino simétrico pois no crescimento assimétrico as medidas de circunferência cefálica e ossos longos tendem a ser próximos da normalidade, enquanto que a circunferência abdominal estará diminuída. Na restrição simétrica há comprometimento de todas as medidas.
A ultrassonografia realizada no período de 11 semanas até 13 semanas e 6 dias, conhecida como ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, permite a mensuração da translucência nucal e de outros marcadores (osso nasal, regurgitação tricúspide, onda a reversa de dueto venoso), que são marcadores de risco para cromossomopatia, principalmente a trissomia do cromossomo 21.
Na avaliação da vitalidade fetal por meio do perfil biofísico fetal, os parâmetros ultrassonográficos a serem avaliados são cardiotocografia, movimentos respiratórios fetais, movimentos corpóreos fetais, tônus fetal e volume de líquido amniótico
Na impossibilidade de realização de mais de uma ultrassonografia, o melhor momento para fazer um único exame seria por volta da vigésima semana, pois nessa idade gestacional o cálculo da idade gestacional ainda é relativamente preciso além da possibilidade de adequada avaliação da morfologia fetal.
82
A determinação correta da idade gestacional é um dos mais importantes parâmetros da assistência pré-natal. Assinale o parâmetro ultrassonográfico mais fidedigno para esta finalidade e o momento ideal da gestação para a realização da sua aferição:
Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) - primeiro trimestre.
83
Paciente G3P2A1 comparece ao serviço de urgência com queixa de cólicas e com idade gestacional cronológica de 14 semanas e 3 dias. Na mesma data, o cálculo da idade gestacional baseado no primeiro exame de Ultrassom (US) obstétrico revela idade gestacional de 12 semanas e 3 dias. Entre as alternativas abaixo, assinale aquela que contém a idade gestacional CORRETA e a justificativa:
Idade Gestacional pelo US, porque a diferença encontrada foi superior à margem de erro esperada do US, nessa fase da gestação.
*O ultrassom de primeiro trimestre é o mais fidedigno para confirmação da idade gestacional, com erro esperado de 5 a 7 dias (por meio da medida do comprimento cabeça-nádega). No caso apresentado, ultrassonografia inicial mostrou diferença de 14 dias entre a data da ultima menstruação e idade gestacional aferida pelo exame. Dessa forma, no caso apresentado, como a diferença foi de 14 dias, deve-se considerar a data encontrada pelo exame de ultrassom.
84
Glicemia de jejum permite diagnóstico de diabetes na gestação: valores até 91 mg/dL (glicemia normal), de 92 a 125 mg/dL (diabetes gestacional) e maiores que 125 mg/dL (overt diabetes). Só necessitam complementação diagnóstica (com outra glicemia ou TTGO 75g) aquelas com glicemia de jejum menor que 92 mg/dL.
São complicações perinatais clássicas do diabetes gestacional (ou seja, que surge durante o curso da gravidez): hipoglicemia neonatal, macrossomia fetal (pelo regime de hiperglicemia fetal, levando a hiperinsulinemia do feto), síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, óbito fetal inesperado, polidrâmnio (feto apresenta diurese hiperosmótica, aumentada pela hiperglicemia), hipocalcemia e policitemia.
85
Em relação à indicação do rastreamento de diabetes mellitus gestacional através da dosagem de glicemia após ingestão oral de dextrosol, assinale a alternativa com indicação ERRADA:
A) Gestante com diabetes mellitus gestacional na gravidez anterior.
B) Gestante com glicemia de jejum de 134 mg/dL.
C) Gestante com glicemia de jejum de 88 mg/dL e história de recém-nascido macrossômico na gravidez anterior.
D) Gestante com início de pré-natal após 28 semanas de amenorreia.
B
86
Paciente G3P2A0, 34 anos de idade, está com 21 semanas de gestação e apresenta os seguintes resultados de exames: glicemia de jejum - 102 mg/dL realizada com 16 semanas de gestação, glicemia duas horas após 75 g de dextrosol - 156 mg/dL realizada após retorno com resultado da glicemia de jejum. O filho de seu último parto pesou 3.980 gramas ao nascimento. Assinale a alternativa com a CONDUTA MAIS INDICADA para esta gestante, dentre as abaixo:
A) Iniciar conduta para controle glicêmico, pois se trata de diabetes gestacional
De acordo com o protocolo atual de diagnóstico de diabetes na gestação, a glicemia de jejum permite o diagnóstico de diabetes na gestação: valores até 91 mg/dl (glicemia normal), de 92 a 125 mg/dl (diabetes gestacional) e maiores que 125 mg/dl (overt diabetes). Nesses casos, só fará TTGO 75g entre 24 e 28 semanas quem tiver glicemia normal (menor que 92).
A abordagem terapêutica inicial nas gestantes com diabetes gestacional é dieta/atividade física/controle de glicemia capilar. Em 70% das vezes esse tratamento é eficaz.
87
Gestante de 30 anos, G3P2A0, com 14 semanas e quatro dias, comparece à primeira consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Relata estar preocupada porque, na gestação anterior, teve diabetes e o recém-nascido nasceu com o peso acima do esperado para a idade gestacional. Foi aconselhada, na época, a retornar seis semanas após o parto para repetir rastreio para o diabetes, mas acabou se esquecendo disso. Preocupa-a, também, o fato de estar acima do peso. Ao exame físico, IMC 42kg/m2. Com relação ao rastreio e diagnóstico do diabetes na gestação, no caso dessa paciente, assinale a afirmativa CORRETA.
Valores de glicemia em jejum entre 92 e 125mg/dL permitem o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.
88
Sabe-se que o feto e a placenta têm uma atividade integrada que é determinante para seu crescimento e desenvolvimento intrauterinos. Para isso, além da oferta de nutrientes, gases e fluxo sanguíneo adequados, interação hormonal complexa entre os organismos materno e fetal se faz necessária. Analise os dados deste cartão de pré-natal. Com base nos registros desse cartão, assinale a alternativa que apresenta o desiquilíbrio hormonal que MELHOR se associa ao distúrbio de crescimento fetal clinicamente evidenciado nessa gestação.
Hiperinsulinismo fetal.
89
Sabe-se que o feto e a placenta têm uma atividade integrada que é determinante para seu crescimento e desenvolvimento intrauterinos. Para isso, além da oferta de nutrientes, gases e fluxo sanguíneo adequados, interação hormonal complexa entre os organismos materno e fetal se faz necessária. Analise os dados deste cartão de pré-natal. Com base nos registros desse cartão, assinale a alternativa que apresenta o desiquilíbrio hormonal que MELHOR se associa ao distúrbio de crescimento fetal clinicamente evidenciado nessa gestação.
Hiperinsulinismo fetal.
*O teste de tolerância oral à glicose dessa paciente teve resultados alterados, permitindo o diagnóstico de diabetes gestacional. Esse feto vive em regime hiperglicêmico, que estimula as células beta do pâncreas fetal a produzirem insulina em grande quantidade. Visto que a insulina é um hormônio anabólico, a hiperinsulinemia fetal leva a crescimento fetal em velocidade aumentada.
90
Abordagem terapêutica inicial nas gestantes com diabetes gestacional é dieta/atividade física/controle de glicemia capilar. Em 70% das vezes, esse tratamento é eficaz. É considerado bom controle quando 70% dos valores estão normais: glicemia de jejum até 95mg/dL e pós prandial (60 minutos) até 140 mg/dL.
Tratamento de diabetes na gestação inclui dieta/atividade física e/ou insulina. Tudo depende do momento do diagnóstico e do controle da doença. Por exemplo, nos casos de DM pré-gestacional, se já houver uso de insulina, esta será mantida; se estiver em uso de antidiabético oral, o fármaco será suspenso e orienta-se dieta/exercício físico como primeira medida.
91
Gestante, 25 anos, primigesta com exames de rotina de pré-natal sem alterações no primeiro trimestre, comparece à segunda consulta com 26 semanas de gestação. Não refere queixas e percebe movimentação fetal ativa. Os exames solicitados na consulta anterior e realizados há 15 dias revelam os seguintes resultados: Hb 12,0g/dL; Hct 36%; Leucócitos totais 11.000/mm³; VDRL não reator; Glicemia de jejum 91mg/dL; glicemia 1h após 75g de dextrosol 180mg/dL e 2h após 75g de dextrosol 150mg/dL. Assinale a conduta MAIS ADEQUADA para essa situação.
Orientar dieta com restrição de carboidratos e solicitar o registro de glicemias capilares
*A paciente apresenta diagnóstico de diabetes gestacional pela dosagem de primeira hora após sobrecarga de glicose, devendo iniciar tratamento com atividade física, dieta com restrição de carboidratos e controle de dextros com glicemia capilar em jejum e pós-prandial. O diabetes gestacional pode ser diagnosticado na primeira glicemia de jejum realizada no início do pré natal quando com valores de 92 a 125 mg/dl (diabetes gestacional) (acima de 125 mg/dl fala-se em overt diabetes). Nos casos de glicemia até 91 mg/dl, a gestante deve realizar TTGO 75g entre 24 e 28 semanas, que tem Resultados normais quando jejum menor do que 92 mg/dl; 60´ quando menor que 180 mg/dl; 120´ quando menor que 153 mg/dl.
92
Paciente de 53 anos, nuligesta, assintomática, nunca foi submetida a ultrassom ou mamografia. Tem história familiar de câncer de mama em 2 parentes de 1o grau. Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada ao caso:
Realizar anamnese, exame físico completo incluindo coleta de citologia oncótica do colo uterino e solicitar mamografia.
93
Com relação ao câncer de mama, assinale a alternativa ERRADA.
A) A punção biópsia (core biopsy) pode ser realizada em nódulos mamários palpáveis ou não palpáveis.
B) O rastreamento com mamografia reduz a mortalidade de câncer de mama em mulheres acima de 50 anos de idade.
C) O risco de câncer de mama é inversamente proporcional à duração da fase reprodutiva da mulher.
D) Um dos objetivos de seu rastreamento é detectar tumores menores que 1 cm.
C
*São fatores de risco para câncer de mama: ser mulher, com idade > 40 anos, menacme longa (menarca precoce e menopausa tardia), nuliparidade, primeira gravidez após os 30 anos, mutação BRCA 1 e 2, história familiar de câncer de mama e/ou ovário. Além desses, uso de contraceptivos orais, de terapia de reposição hormonal pós-menopausa e história de radiação ionizante nas mamas também foram descritos. Logo, há grande relação com a exposição estrogênica, sendo maior o risco quanto maior a sua fase reprodutiva (menacme).
A mamografia é o exame padrão para rastreamento do câncer de mama e seu impacto na redução de mortalidade específica por tal tumor se concentra, especialmente, nas mulheres entre 50 e 69 anos, embora diversas sociedades preconizem o início do rastreamento com idades inferiores a estas. Seu objetivo é identificação de lesões suspeitas de malignidade antes que um nódulo possa ser sentido (em geral < 1cm). Quando nódulo sólido ou microcalcificações está indicada a core biopsy, que pode ser guiada por ultrassonografia ou estereotaxia.
94
Principais fatores de risco para câncer de mama são: ser mulher, idade > 40 anos, menacme longo, nuliparidade, primeira gravidez após os 30 anos, mutação BRCA 1 e 2 e história familiar de câncer de mama e/ou ovário. Além desses, uso de contraceptivos orais, de terapia de reposição hormonal pós-menopausa e história de radiação ionizante nas mamas também foram descritos.
Diante de nódulo mamário, pode-se proceder investigação complementar, a priori, com USG/mamografia, ou partir direto para punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Tais abordagens completam o chamado teste triplo (exame clínico, imagenológico e cito/histológico). A core biopsy e a mamotomia são ferramentas para diagnóstico histológico e estudo imunohistoquímico. Podem ser feitas se PAAF positiva ou em lesões (palpáveis ou não) suspeitas de malignidade.
95
Paciente de 36 anos, nuligesta, procurou atendimento médico, pois notou tumor em mama direita associado a dor no local. Ao exame físico, presença de nódulo fibroelástico com 4 cm no maior diâmetro. Mamografia apresenta massa ovóide (Birads zero). Ultrassom mostrou imagem arredondada, limites bem definidos, anecóica e sugestiva de cisto simples, na junção dos quadrantes laterais da mama direita, com 4 cm de diâmetro. A conduta CORRETA para essa paciente é:
Punção aspirativa por agulha fina do cisto.
96
Cistos mamários simples são lesões benignas mais prevalentes na quarta década de vida e seus tamanhos variam de acordo com o ciclo menstrual. USG mostra lesões ovaladas anecoicas com paredes finas, sem septos e sem conteúdo interno, com reforço acústico posterior.
Mamografia é exame padrão para rastreamento de câncer de mama. Seu impacto na redução de mortalidade específica por tal tumor se concentra, especialmente, nas mulheres entre 50 e 69 anos, embora diversas sociedades preconizem o início do rastreamento com idades inferiores a estas. Seu objetivo é identificação de lesões suspeitas de malignidade antes que um nódulo possa ser sentido (em geral < 1cm).
97
Paciente de 35 anos apresenta, à ultrassonografia, nódulo mamário cístico no quadrante súpero-lateral da mama direita, com 2 cm de diâmetro. Considerando os achados ultrassonográficos que indicam benignidade nesse tipo de lesão, assinale entre as alternativas abaixo, a que está ERRADA :
A) Cisto com paredes finas.
B) Formato redondo regular.
C) Realce acústico posterior.
D) Pequena imagem intracística.
D
98
99
100
101
102
103
Na gestação há aumento de risco de infecção urinária. Mesmo casos de bacteriúria assintomática (> 100.000 UFC na cultura de urina) merecem tratamento. Infecção urinária trato urinário alto deve ser abordada com internação, antibioticoterapia endovenosa e, posteriormente, profilaxia antibiótica ambulatorial.
V
104
29 anos, G2PN1A0, gestação 33 semanas e 4 dias, pré-natal de risco habitual, teve como única intercorrência um episódio de ITU às 28 semanas. O diagnóstico da ITU foi realizado em pronto atendimento de maternidade, com queixas de disúria e polaciúria e urina rotina com poucos epitélios, 10 piócitos/campo e flora bacteriana aumentada. O Gram de gota de urina não centrifugada evidenciou bactérias Gram positivas em cadeias. Fez tratamento com cefalexina (500 mg de 6/6 horas por 7 dias). Urinocultura pós-tratamento não detectou crescimento bacteriano. Assinale a CORRETA:
A) A antibioticoterapia foi desnecessária, pois o quadro descrito é mais sugestivo de ser contaminação da amostra de urina do que uma infecção.
B) A paciente deve ter tido infecção por Escherichia coli que é a bactéria mais prevalente nas ITUs em gestantes.
C) Deveria ter sido mantida uma profilaxia para ITU após o uso da cefalexina.
D) Há indicação de profilaxia para sepse neonatal precoce intraparto, não sendo necessário colher swab vaginal e perianal entre 35 e 37 semanas de gestação para cultura.
ANULADA.
A) A antibioticoterapia foi bem indicada pois paciente estava em vigência de cistite.
B) E. coli é um bacilo gram negativo.
C) A profilaxia para ITU é indicada para gestantes que apresentaram um episódio de pielonefrite ou em pacientes que apresentem cistite de repetição.
D) Em caso de urocultura positiva para SGB não é necessário realizar a coleta entre 35 e 37 semanas de gestação. Essas pacientes já são consideradas positivas para essa cultura durante toda gestação e no parto.
105
Paciente de 16 anos, primigesta, iniciou pré-natal tardiamente. Encontra-se com 27 semanas de gestação e seu último hemograma apresentou hemoglobina de 11 g/dl, em exame de rotina pré-natal. Qual a MELHOR CONDUTA?
A) Realizar coleta seriada de hemograma e encaminhar para acompanhamento no ambulatório de alto risco.
B) Iniciar ferro elementar 120 a 240 mg/dia e ácido fólico 5 mg/dia, encaminhando para acompanhamento no ambulatório de alto risco.
C) Prescreve ferro elementar 40 mg/dia e reforçar orientações dietéticas e sobre estilo de vida.
D) Solicitar exame parasitológico de fezes e ferritina sérica, solicitar retorno precoce para iniciar terapêutica.
C
Por causa da hemodiluição gravídicas, valores de hemoglobina de até 11g/dl são consideradas normais na gestação.
Ferro deve ser administrado profilaticamente a partir do segundo trimestre da gestação; a dose profilática recomendada é de 40 a 60 mg/dia de ferro elementar; em casos de anemia ferropriva, a dose diária deverá ser o triplo da dose profilática.
Assim, no caso apresentado, basta a administração profilática do ferro.
106
Primigesta de 22 anos, obesa, com idade gestacional de 25 semanas, comparece à segunda consulta de pré-natal apresentando os resultados de exames solicitados no atendimento anterior: grupo sanguíneo A positivo; glicemia de jejum: 80 mg/dl; hemoglobina: 11,5 g/dl; sorologia para toxoplasmose: IgG negativo e IgM negativo; exame de urina evidenciando presença de glicose e proteína na urina. Exame físico sem alterações. Assinale a conduta CORRETA em relação ao caso descrito:
A) Prescrever sulfato ferroso, haja vista que a gestante apresenta anemia.
B) Solicitar curva de tolerância à glicose, considerando que a glicosúria indica grande risco de diabetes na gestação.
C) Orientar a paciente a retirar o gato de casa e evitar ingerir carne mal passada, pois ela é suscetível à toxoplasmose.
D) Deve-se solicitar VDRL e anti-HIV, haja vista que são exames essenciais e ainda não foram solicitados.
D
De acordo com o Protocolo do MS, a conduta adequada de acordo com os exames apresentados são:
Grupo sanguíneo A+: sem necessidade de coleta de Coombs Indireto.
Glicemia de jejum: 80 mg/dl - exame normal (abaixo de 92 mg/dl), necessidade de realização de curva glicêmica entre 24 e 28 semanas de gestação.
Hemoglobina: 11,5 g/dl; - exame normal. Por conta da hemodiluição gravídica, valores até 11 g/dl são consideradas normais na gestação.
Sorologia para toxoplasmose: IgG negativo e IgM negativo; status de não imunidade. Necessidade de orientações higienodietéticas e repetição da sorologia ao menos uma vez por trimestre.
Exame de urina evidenciando presença de glicose e proteína na urina. Durante a gestação, pelo aumento do ritmo de filtração glomerular, existe maior filtração de glicose e proteina. A reabsorção tubular não aumenta na proporção, o que justifica a presença fisiológica de pequenas quantidades de glicosúria e proteinúria.
Há necessidade de realização de sorologias para HIV e sífilis no primeiro e terceiro trimestre de gestação.
107
Paciente de 22 anos, primigesta na 10a semana de gestação quer informações sobre a testagem para o HIV na gravidez. A esse respeito, assinale a recomendação INCORRETA.
A) Informar que o teste rápido deve ser realizado apenas para situações em que se necessite do diagnóstico com urgência.
B) Informar que a testagem para HIV deve ser realizada no primeiro trimestre, idealmente na primeira consulta do pré-natal e no início do terceiro trimeste de gestação.
C) Orientar que é importante realizar a testagem no pré-natal e os benefícios do diagnóstico precoce, tanto para o controle da infecção materna, quanto para a prevenção da transmissão vertical.
D) Orientar que está recomendada a realização de testagem rápida também na admissão na maternidade, no hospital ou na casa de parto para assistência ao parto.
A
O teste rápido pode ser realizado em várias situações durante a gestação em que se necessite do diagnóstico do HIV, especialmente no primeiro e terceiro trimestres; também pode ser realizado no momento da internação para o parto nos casos em que o diagnóstico é desconhecido.
É fundamental a realização de testagem no pré-natal para o diagnóstico, controle da infecção materna e diminuição da chance de transmissão vertical em casos de diagnóstico positivo.
108
No acompanhamento pré-natal de uma gestante sem fatores de risco e sem intercorrência na gestação, quais os exames deverão ser realizados no terceiro trimestre:
A) Pesquisa de estreptococos do grupo b em esfregaço do colo uterino e perianal, além de repetição de sorologia para HIV, sífilis (VDRL) e hepatite B (HBsAg).
B) Pesquisa de estreptococos do grupo b em esfregaço do colo uterino e perianal e ultrassonografia com perfil biofísico fetal.
C) Glicemia de dois tempos (jejum e pós-dextrosol), VDRL e anti-HIV.
D) Sendo uma gestante de baixo risco e sem intercorrência na gestação não é necessário repetir exames, sendo indicada apenas a pesquisa de estreptococos do grupo b em esfregaço do colo uterino e perianal.
ANULADA
São exames que vem ser solicitados no 3º trimestre da gestação: sorologia de HIV e sífilis, cultura perineal para pesquisa de estreptococo do grupo B.
Em gestações de baixo risco não há necessidade de realização de ultrassonografias, nem de pesquisa de vitalidade fetal (cardiotocografia ou perfil biofísico fetal). Teste de sobrecarga oral com 75g de glicose deve ser realizado entre 24 e 28 semanas (2o trimestre) por gestantes que apresentaram glicemia de jejum normal na primeira avaliação.
109
Considere o seguinte caso clínico: paciente de 32 anos, primigesta, iniciou acompanhamento pré-natal no Centro de Saúde com duas consultas anotadas no cartão de pré-natal. Idade gestacional hoje calculada pela cronologia = 13 semanas e um dia; idade gestacional ecográfica pelo primeiro US com 8 semanas e 2 dias estimada hoje em 12 semanas. Relata ser tabagista, fumando 3-4 cigarros/dia. É CORRETO afirmar que:
A) A diferença do cálculo da idade gestacional entre cronologia e ultrassonografia provavelmente resulta de efeitos deletérios do tabaco sobre o feto
B) A idade gestacional a ser considerada é a cronológica porque a diferença entre as duas idades gestacionais (cronológica e ultrassonográfica) é pequena
C) A idade gestacional a ser considerada é a ultrassonográfica, pois existe discordância e provável erro de data
D) Apenas a realização de novo exame ultrassonográfico mais tardiamente poderá definir qual idade gestacional deverá ser considerada: se a cronológica ou a ultrassonográfica
C
O US de 1º trimestre é o mais fidedigno para confirmação da idade gestacional, com erro esperado de 5 a 7 dias (por meio da medida do comprimento cabeça-nádega).
O erro apresentado no caso é de 8 dias. Portanto deve ser considerada a idade gestacional calculada pela US.
US mais tardias apresentam menos precisão para calculo de idade gestacional.
110
A ultrassonografia tem papel fundamental no acompanhamento obstétrico, inclusive em gestantes de baixo risco. Sobre a ultrassonografia obstétrica assinale a alternativa ERRADA:
A) A avaliação da biometria fetal permite diferenciar o crescimento fetal intrauterino assimétrico do crescimento fetal intrauterino simétrico.
B) A ultrassonografia realizada no período de 11 semanas até 13 semanas e 6 dias permite a mensuração da translucência nucal, que é um marcador de risco para cromossomopatia, principalmente a trissomia do cromossomo 21.
C) Na avaliação da vitalidade fetal por meio do perfil biofísico fetal, os parâmetros ultrassonográficos a serem avaliados são atividade cardíaca, movimentos fetais, volume de líquido amniótico e tônus fetal.
D) Na impossibilidade de realização de mais de uma ultrassonografia, o melhor momento para fazer um único exame seria por volta da vigésima semana, pois nessa idade gestacional o cálculo da idade gestacional ainda é relativamente preciso além da possibilidade de adequada avaliação da morfologia fetal.
C
A avaliação da biometria fetal permite diferenciar o crescimento fetal intrauterino assimétrico do crescimento fetal intrauterino simétrico pois no crescimento assimétrico as medidas de circunferência cefálica e ossos longos tendem a ser próximos da normalidade, enquanto que a circunferência abdominal estará diminuída. Na restrição simétrica há comprometimento de todas as medidas.
A ultrassonografia realizada no período de 11 semanas até 13 semanas e 6 dias, conhecida como ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre, permite a mensuração da translucência nucal e de outros marcadores (osso nasal, regurgitação tricúspide, onda a reversa de dueto venoso), que são marcadores de risco para cromossomopatia, principalmente a trissomia do cromossomo 21.
Na avaliação da vitalidade fetal por meio do perfil biofísico fetal, os parâmetros ultrassonográficos a serem avaliados são cardiotocografia, movimentos respiratórios fetais, movimentos corpóreos fetais, tônus fetal e volume de líquido amniótico
Na impossibilidade de realização de mais de uma ultrassonografia, o melhor momento para fazer um único exame seria por volta da vigésima semana, pois nessa idade gestacional o cálculo da idade gestacional ainda é relativamente preciso além da possibilidade de adequada avaliação da morfologia fetal.
111
A determinação correta da idade gestacional é um dos mais importantes parâmetros da assistência pré-natal. Assinale o parâmetro ultrassonográfico mais fidedigno para esta finalidade e o momento ideal da gestação para a realização da sua aferição:
A) Circunferência abdominal - segundo trimestre.
B) Circunferência cefálica - primeiro trimestre.
C) Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) - primeiro trimestre.
D) Diâmetro Biparietal (DBP) - terceiro trimestre.
C
O ultrassom de primeiro trimestre é o mais fidedigno para confirmação da idade gestacional, com erro esperado de 5 a 7 dias (por meio da medida do comprimento cabeça-nádega). Quando a datação não é certa e a gestação tem mais de 20 semanas, deve-se repetir o ultrassom com intervalo de 10 a 14 dias. A melhor época para a realização de ultrassonografia morfológica no segundo trimestre é entre 20 a 24 semanas de gestação.
112
Paciente G3P2A1 comparece ao serviço de urgência com queixa de cólicas e com idade gestacional cronológica de 14 semanas e 3 dias. Na mesma data, o cálculo da idade gestacional baseado no primeiro exame de Ultrassom (US) obstétrico revela idade gestacional de 12 semanas e 3 dias. Entre as alternativas abaixo, assinale aquela que contém a idade gestacional CORRETA e a justificativa:
A) Idade gestacional pelo US, porque estima a Idade Gestacional com grande precisão em qualquer fase da gestação.
B) Idade Gestacional pela cronológica, porque devemos sempre confiar nas informações das pacientes.
C) Idade Gestacional pela cronológica, porque o US é um método examinador- dependente e, portanto, passível de erros.
D) Idade Gestacional pelo US, porque a diferença encontrada foi superior à margem de erro esperada do US, nessa fase da gestação.
D
O ultrassom de primeiro trimestre é o mais fidedigno para confirmação da idade gestacional, com erro esperado de 5 a 7 dias (por meio da medida do comprimento cabeça-nádega). No caso apresentado, ultrassonografia inicial mostrou diferença de 14 dias entre a data da ultima menstruação e idade gestacional aferida pelo exame. Dessa forma, no caso apresentado, como a diferença foi de 14 dias, deve-se considerar a data encontrada pelo exame de ultrassom.
113
Gestantes com 40 semanas devem ser submetidas a avaliação da vitalidade fetal e à indução de trabalho de parto.
Falso.
De acordo com o protocolo assistencial do Ministério da Saúde, gestantes com 41 semanas de idade gestacional devem ser submetidas a avaliação da vitalidade fetal e submetidas a indução de trabalho de parto se não houver contraindicações.
114
Nos últimos anos, importantes maternidades públicas brasileiras instituíram como protocolo a internação para parto de gestantes com 41 semanas completas de gestação. Sobre este tema, assinale a alternativa ERRADA:
A) A gestação é considerada a termo até 41 semanas e 6 dias de gestação.
B) A indução de parto em gestações de 41 semanas ou mais está associada à redução da mortalidade perinatal quando comparada à conduta expectante.
C) No acompanhamento da indução do parto, devemos aguardar um período de até 12 horas, caso o parto não seja possível neste prazo, deve-se realizar a cesariana.
D) O descolamento manual das membranas amnióticas entre 38-39 semanas de gestação é uma conduta recomendada e que reduz a incidência de gestações prolongadas.
ANULADA.
A classificação atual mostra que a gestação normal pode durar até 41 semanas e 6 dias, sendo considerada termo a partir de 37 semanas e pós termo apenas a partir de 42 semanas. Entretanto, diversos estudos demonstram que a indução de trabalho de parto a partir das 41 semanas de gestação era preferível a manter avaliação fetal seriada por levava a menor risco de morte neonatal e perinatal, além de menor chance de cesariana quando comparados aos casos que induziram com 42 semanas. A indução de parto pode ser demorada, sendo que a fase de preparo de colo pode demorar por si só até 24 horas (até 4 doses de 25mcg de misoprostol a ser administrado a cada 6 horas ou sonda de Foley que pode ser mantida por até 24 horas).
O descolamento das membranas na gestação já termo pode favorecer início de pródromo de trabalho de parto e fase de latência, reduzindo a incidência de gestações prolongadas.
115
Na primeira consulta de pré-natal, hemograma completo, tipagem sanguínea (ABO Rh), __________ (gestantes Rh negativos) devem ser solicitados.
Coombs Indireto.
116
Adolescente 14 anos, G1P0A0, comparece a UBS para 1ª consulta de pré-natal. Desconhece DUM e apresenta beta-hCG sérico >1500mUI/mL, realizado há 4 semanas. Menarca aos 9 anos e 1ª relação sexual aos 13 sem uso de método contraceptivo. Mora com os tios maternos e abandonou escola após o diagnóstico da gestação. Relata relação consentida, mas não aceitação da gravidez, pois o namorado de 16 anos ameaçou terminar caso decidisse por manter a gestação. Ao exame: bom estado gera, peso 45kg, IMC 17Kg/m2. PA 110/70mmHg. Sem edema. Medida do útero fita 14cm. Batimentos cardiofetais 136bpm. Toque vaginal não realizado. Em relação ao acompanhamento pré-renal dessa gestante, assinale a MELHOR conclusão:
A) A adolescente deve ser acompanhada no pré-natal de alto risco porque a idade materna por si só é indicação desse encaminhamento.
B) A adolescente deve ser encaminhada com relatório para a maternidade indicando interrupção legal da gestação.
C) A adolescente deve ser orientada a vir acompanhada de um responsável legal a fim de que ele possa receber as informações necessárias e se responsabilizar por ela.
D) A adolescente deverá ter atenção redobrada no acompanhamento pré-natal de risco habitual na UBS de forma semelhante a outros grupos de maior vunerabilidade.
D
A idade materna (adolescência) não indica seguimento pré-natal em serviço de alto risco.
A interrupção da gestação neste caso não é permitida por lei. Somente seria possível em caso de gestação decorrente de abuso sexual, feto com mal formação incompatível com a vida ou risco de vida para mãe por alguma comorbidade existente.
Não é necessário que um responsável legal acompanhe pacientes adolescentes em consultas médicas.
117
Para a prevenção de pré-eclâmpsia, as maiores evidências apontam para a utilização de AAS nos casos de alto risco (75 a 150 mg, introduzidos até 16 semanas de idade gestacional). Outros consideram a complementação com cálcio em gestantes com dieta pobre nesse elemento.
V
118
A pré-eclâmpsia é uma complicação frequente da gestação, com alto índice de morbidade e mortalidade fetal, além do potencial de complicações maternas graves. Paralelamente à procura por uma terapêutica eficaz, temos convivido com várias tentativas de prevenir e, consequentemente, diminuir esta incidência e suas consequências. Em relação às medidas preventivas para reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, assinale a afirmativa ERRADA:
A) Sendo alto o risco de associação de pré-eclâmpsia superposta aos quadros de hipertensão crônica, o controle da pressão arterial com anti-hipertensivos é medida eficaz.
B) A complementação da dieta com cálcio, teoricamente, reduz a incidência de hipertensão na gestação. Contudo, estudos controlados mostraram que exceto nos casos de mulheres com deficiência de cálcio, essa terapêutica não foi eficiente.
C) Uma das medidas mais antigas tem sido a restrição de ingestão de sal, que se mostrou ineficaz na diminuição dos índices de pré-eclâmpsia.
D) A aspirina em baixas doses (50 a 150 mg/dia) tem efeito na inibição da agregação placentária, o que torna esta medida muito efetiva.
D
A possibilidade de prevenção da pré-eclâmpsia é um assunto muito controverso na literatura e nos diversos protocolos. Alguns serviços preconizam apenas o controle de fatores de risco (quando possível), como o controle da pressão arterial com anti-hipertensivos em gestante previamente hipertensas. Outros consideram a complementação da dieta com cálcio ou a prescrição de AAS em baixas doses. De forma geral, o que se sabe é que, na prevenção de pré-eclâmpsia, deve-se utilizar AAS até 150 mg/dia para populações de risco, com introdução até, no máximo, 16 semanas. O cálcio tem evidências duvidosas, apresentando benefícios aparentemente em populações com baixa ingesta.
119
Gestante de 27 anos, G2P1A0, idade gestacional de 13 semanas de gravidez, comparece à primeira consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Relata parto prematuro com 31 semanas na última gravidez por quadro de "aumento súbito da pressão arterial na gravidez e que só controlou depois do parto". Nega diabetes, hipertensão ou outras morbidades. Relata alergia à proteína do leite. Ao exame físico não foram identificadas anormalidades. Qual a conduta MAIS ADEQUADA para se tentar reduzir o risco, na gravidez atual, de complicação obstétrica semelhante à relatada?
A) Prescrever ácido fálico e heparina profilática
B) Prescrever cálcio e ácido acetilsalicílico
C) Prescrever restrição de sal e uso de metildopa
D) Solicitar Doppler fetal para definição das medidas profiláticas
B
Na prevenção de pré-eclâmpsia são considerados efetivos e recomendáveis, na prática clínica, apenas o uso de cálcio e aspirina em baixa dose. A suplementação com cálcio (carbonato de cálcio, 1.000-1.500 mg/dia) e o uso de pequenas doses diárias (75-150 mg) de aspirina para grupos de risco são as únicas alternativas que mostraram algum grau de efetividade.
Para as gestantes de risco (pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP em gestação anterior, perda fetal recorrente ou síndrome dos anticorpos antifosfolipídeos), a aspirina deve ser administrada profilaticamente em baixas doses (75-150 mg), uma vez ao dia e iniciada antes da 16a semana. Embora possa ser mantida até o parto, sua suspensão após a 36a semana é uma conduta racional, pois evitaria riscos potenciais de sangramento aumentado no parto.
A utilização do cálcio baseia se no fato de que a dieta com pouco cálcio tem sido relacionada à incidência aumentada de eclâmpsia. Além disso, em populações que têm dietas ricas em cálcio, a incidência de pré-eclampsia e eclâmpsia é menor.
120
Uma paciente de 32 anos, previamente normotensa, em sua terceira gestação, com idade gestacional de 32 semanas, procura a maternidade com relato de cefaleia refratária ao uso de analgésicos. Ao exame físico verifica-se PA de 170x110 mmHg (aferida em duas ocasiões com intervalo de 4 horas e em condições recomendadas), proteinúria detectada por fita, positiva de 2+/4+. Assinale a alternativa que contém a MELHOR CLASSIFICAÇÃO para a condição da paciente:
A) Hipertensão gestacional grave
B) Pré-eclâmpsia grave de início precoce
C) Pré-eclâmpsia grave de início tardio
D) Pré-eclâmpsia leve de início tardio
B
Nas gestantes previamente hígidas com aumento de níveis pressóricos (acima de 140x90mmHg), deve-se rastrear pré-eclâmpsia com a pesquisa de proteinúria, além de se avaliar o bem-estar fetal. Na presença de proteinúria, o diagnóstico será de pré-eclâmpsia.
O prognóstico da pré-eclâmpsia é pior se houver algum critério de gravidade. Dentre os critérios de gravidade (Ministério da Saúde) devem ser citados: pressão sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica maior ou igual a 110 mmHg, alterações laboratoriais sugestivas de síndrome HELLP, sinais de iminência de eclâmpsia, proteinúria maior que 2g (para alguns serviços 5g), oligúria (< 500 ml/dia), creatinina maior que 1,2mg/dL.
Com relação ao tempo de início do quadro, não existe uma classificação oficial quanto a isso.
121
Paciente de 37 anos, G2PN1A0, procura serviço de pré-natal com Idade Gestacional (IG) de 12 semanas e 3 dias, calculada pela data da última menstruação. Informa que é portadora de hipertensão arterial sistêmica, fazendo uso regular de captopril (50 mg de 12/12h) até uma semana atrás, quando o suspendeu ao saber do resultado positivo para gravidez através do exame de beta-hCG. Ao exame físico: PA = 150 X 100 mmHg em duas medidas com intervalo de 30 minutos; FC = 74 bpm; útero pouco aumentado de volume (compatível com IG calculada); colo uterino longo, posterior e fechado. Dentre as opções abaixo, assinale a conduta mais adequada neste momento para este paciente:
A) Encaminhar para pronto atendimento em obstetrícia para realizar propedêutica para síndrome HELLP.
B) Iniciar metildopa ou nifedipina, orientar a paciente a medir a pressão arterial diariamente e retornar em uma semana para reavaliação ou antes deste prazo em caso de elevação da pressão arterial.
C) Prescrever nifedipina sublingual para tratamento da crise hipertensiva.
D) Reiniciar captopril nas doses em que já usava e encaminhar paciente para ser acompanhada em pré-natal de alto risco.
B
Nos casos de hipertensão arterial crônica (aquela presente desde antes da gestação), deseja-se o controle dos níveis pressóricos com dieta hipossódica e hipotensão, especialmente alfametildopa e bloqueadores de canais de cálcio. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA) e bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA) estão formalmente contraindicados na gestação.
Pré-eclâmpsia é o aumento dos níveis pressóricos (acima de 140x90mmHg) em gestantes hígidas ou a piora dos níveis pressóricos em gestantes já hipertensas, acompanhado de proteinúria, após 20 semanas de idade gestacional. Eclâmpsia e síndrome HELLP são complicações de pré-eclâmpsia.
122
Os distúrbios hipertensivos na gestação constituem causa de morte materna e morbimortalidade neonatal importantes no mundo. Sobre a fisiopatologia da préeclâmpsia e os mecanismos conhecidos de lesão endotelial, assinale a alternativa ERRADA:
A) Placentação anormal, com invasão deficiente do interstício materno, mediada pela baixa produção de receptores de fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) é um mecanismo aceito.
B) A placentação deficiente, que leva à lesão endotelial dos vasos placentários, mediada pelo aumento de produção de substâncias anti-angiogênicas, explica a fisiopatologia da pré-eclâmpsia.
C) O aumento dos níveis circulantes de substâncias antiangiogênicas associado à desregulação do sistema renina-angiotensina compromete a atividade do óxido nítrico, causando a lesão endotelial e pré-eclâmpsia.
D) O estresse oxidativo, que consiste em um desequilíbrio entre substâncias pró-oxidativas (radicais livres e outros) e antioxidantes, está ligado à lesão endotelial e ao desenvolvimento da pré-eclâmpsia.
A
A causa da Pré-Eclâmpsia ainda é incerta, porém a teoria mais aceita é a de que haja um mismatch entre o tecido paterno e materno determinado pelo sistema imunológico. Como consequência desta falha de reconhecimento, há o que chamamos de placentação anômala, onde o remodelamento dos vasos é inadequado (arteríolas), gerando hipoperfusão tecidual, hipofluxo placentário, com dano e morte deste tecido, que, como resposta a toda esta cascata inflamatória, gera aumento de fatores PRÓ-ANGIOGÊNICOS. Deste modo, há mais inflamação vascular, gerando mais lesão endotelial, estimulando aumento de citocinas e de moléculas ANTI-ANGIOGÊNICAS (tal como o sFLT1), com supressão do fator de crescimento placentário pró-angiogênico (PIGF) - fator essencial tanto para função quanto para angiogênese placentária - assim como de VEGF (fator de crescimento do endotélio vascular).
123
Paciente 35 anos, primigesta, 36 semanas de gestação, pré-natal ambulatório de alto risco devido a hipertensão arterial crônica, apresentou crise convulsiva há duas horas e foi encaminhada à maternidade. Faz uso de alfametildopa (1,5 g por dia) desde o primeiro trimestre da gestação. Ao exame físico, apresenta PA =160 x 100 mmHg, pulso: 94 bpm, dinâmica uterina sem contrações, batimentos cardiofetais de 130 bpm, colo grosso posterior e dilatado 2,0 cm. A respeito desse quadro clínico, assinale a alternativa que apresenta a MELHOR CONDUTA:
A) Prescrever sulfato de magnésio endovenoso e indicar resolução da gestação.
B) Prescrever corticoide intramuscular por 48h e recomendar controle materno fetal.
C) Prescrever nifedipina por via oral associada à alfametildopa e recomendar controle materno fetal.
D) Pedir exames para avaliação da função renal e hepática e recomendar controle materno fetal.
A
Eclâmpsia é definida pela presença de convulsões tônico-clônico generalizadas ou coma em pacientes com alguma síndrome hipertensiva, desde que descartadas outras etiologias, como epilepsia ou intoxicações exógenas. A conduta na eclâmpsia a é manutenção da oxigenação materna, sulfato de magnésio para evitar novas convulsões, controle de níveis pressóricos se necessário, avaliação laboratorial (avaliação de síndrome HELLP), avaliação do bem estar fetal e, após estabilização materna, parto por via obstétrica.
123
Paciente 35 anos, primigesta, 36 semanas de gestação, pré-natal ambulatório de alto risco devido a hipertensão arterial crônica, apresentou crise convulsiva há duas horas e foi encaminhada à maternidade. Faz uso de alfametildopa (1,5 g por dia) desde o primeiro trimestre da gestação. Ao exame físico, apresenta PA =160 x 100 mmHg, pulso: 94 bpm, dinâmica uterina sem contrações, batimentos cardiofetais de 130 bpm, colo grosso posterior e dilatado 2,0 cm. A respeito desse quadro clínico, assinale a alternativa que apresenta a MELHOR CONDUTA:
A) Prescrever sulfato de magnésio endovenoso e indicar resolução da gestação.
B) Prescrever corticoide intramuscular por 48h e recomendar controle materno fetal.
C) Prescrever nifedipina por via oral associada à alfametildopa e recomendar controle materno fetal.
D) Pedir exames para avaliação da função renal e hepática e recomendar controle materno fetal.
A
Eclâmpsia é definida pela presença de convulsões tônico-clônico generalizadas ou coma em pacientes com alguma síndrome hipertensiva, desde que descartadas outras etiologias, como epilepsia ou intoxicações exógenas. A conduta na eclâmpsia a é manutenção da oxigenação materna, sulfato de magnésio para evitar novas convulsões, controle de níveis pressóricos se necessário, avaliação laboratorial (avaliação de síndrome HELLP), avaliação do bem estar fetal e, após estabilização materna, parto por via obstétrica.
124
Gestante de 19 anos, sem antecedentes mórbidos, primigesta, com idade gestacional de 32 semanas, procura a Unidade Básica de Saúde para a quinta consulta de pré-natal. Consultas anteriores sem intercorrências. Queixa-se de cefaleia leve. Ao exame físico identifica-se PA 150 x 100 mmHg, persistente após observação de 30 minutos, edema 2+/4+, altura uterina de 26 cm, frequência cardíaca fetal de 150 bpm. Assinale a conduta CORRETA para o caso:
A) Encaminhar para maternidade de referência para avaliação materno-fetal.
B) Iniciar tratamento com hipotensor, metildopa ou nifedipina e manter no pré-natal da atenção básica.
C) Iniciar tratamento com hipotensor, preferecialmente, metildopa e encaminhar para pré-natal de alto risco.
D) Orientar repouso, controle diário da PA e agendar reavaliação em sete dias.
C
Nas gestantes previamente hígidas com aumento de níveis pressóricos (acima de 140x90mmHg) deve-se rastrear pré-eclâmpsia com a pesquisa de proteinúria, além de se avaliar o bem-estar fetal. O pré-natal deverá ser feito em serviço de alto risco.
A conduta e o prognóstico da pré-eclâmpsia variam conforme a presença de ao menos 1 dos fatores de gravidade. São critérios de gravidade: pressão sistólica maior ou igual a 160 mmHg ou diastólica maior ou igual a 110 mmHg, alterações laboratoriais sugestivas de HELLP, sinais de iminência de eclâmpsia, proteinúria maior que 2g (para alguns serviços 5g), oligúria (< 500 ml/dia), creatinina maior que 1,2mg/dL. Quando não houver sinais de gravidade de pré-eclampsia, a doença será classificada como leve e o prognóstico será melhor. De acordo com o Ministério da Saúde, ainda assim essas gestantes devem ser inicialmente internadas. O parto pode ocorrer até 40 semanas. O tratamento inclui dieta normossódica e hipotensor (mais utilizado é metildopa).
125
Primigesta, 29 anos, idade gestacional de 37 semanas e dois dias é atendida na maternidade por elevação dos níveis pressóricos nos últimos dois dias. Pré-natal sem intercorrências até essa data. Ao exame físico, pressão arterial: 150/90mmHg (em duas medidas com intervalo de quatro horas), medida do fundo uterino: 32cm, batimento cardíaco fetal: 150bpm, colo uterino fechado, propedêutica de Síndrome HELLP sem alterações e relação proteína/creatinina urinária de 0,4. A conduta MAIS ADEQUADA é:
A) iniciar metildopa e encaminhar ao pré-natal de alto risco.
B) iniciar metildopa e propor o parto com 39 semanas de gravidez.
C) internar e coletar urina para dosar proteinúria de 24 horas.
D) internar e indicar a resolução da gravidez.
D
Pré-eclâmpsia: desenvolvimento de hipertensão e proteinúria, associados ou não a edema.
Pressão arterial elevada: níveis pressóricos = 140 mmHg de pressão sistólica e/ou 90 mmHg de pressão diastólica.
Proteinúria: excreção de proteína é superior a 300 mg em urina de 24 horas, 1+ ou mais na fita em 2 ocasiões (em uma determinação de amostra única sem evidência de infecção), relação proteína/creatinina urinária (em coleta única de urina) = 0,3.
São critérios de gravidade de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde: PA diastólica = 110 mmHg; Proteinúria = 2 g em 24 horas ou 2+ em fita urinária; Oligúria (< 500 mL/d ou 25 mL/h); Níveis séricos de creatinina > 1,2 mg/dL; Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais); Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia; Plaquetopenia (< 100.000/mm3); Aumento de enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL) e de bilirrubinas; Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico.
Quando há algum critério de gravidade, o parto deve ser realizado com 34 semanas. Quando os critérios estão ausentes, o parto deve ser realizado com até 40 semanas de idade gestacional.
No caso apresentado, aparentemente não há nenhum critério de gravidade, sendo que a gestação poderia evoluir até 40 semanas. Não foi dita a razão pela qual foi indicada a internação da gestante. Níveis pressóricos muito elevados? Se a justificativa fosse essa (níveis diastólicos > ou iguais a 110 mmHg), parto estaria indicado.
126
Gestante comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar o cuidado pré-natal e relata ao médico a seguinte história clinico-obstétrica. "Tenho 28 anos e estou grávida pela terceira vez, sendo que meu primeiro parto aconteceu antes da data prevista por conta de elevação de pressão arterial, pela pré-eclâmpsia. Na segunda gravidez não tive complicações, e meu bebê nasceu bem e na data prevista. Agora, essa gestação foi inesperada, pois acabo de iniciar um novo relacionamento e estava tomando pílula anticoncepcional. Tenho muitos parentes com problemas de hipertensão arterial, entre eles, minha mãe e uma irmã que também teve pré- eclâmpsia. Estou com medo de ter esta doença de novo". Entre os fatores de risco presentes, assinale o que NÃO se associa ao maior risco de pré-eclâmpsia:
A) Histórico familiar.
B) Idade da gestante.
C) Pré-eclâmpsia na primeira gestação.
D) Primeiro filho com o parceiro atual.
B
São vários os fatores de risco para pré-eclâmpsia, sendo os mais importantes: primigestação, história pessoal ou familiar de pré-eclâmpsia, hipertensão arterial, insuficiência renal, doenças tireoidianas, idade menor que 15 anos e maior que 35 anos. Há discussão quanto a importância da troca de parceiro para risco de pré-eclâmpsia.
Idade da gestante não é fator de risco para ocorrência de pré-eclampsia.
127
O mecanismo que melhor se correlaciona com a fisiopatologia da pré-eclâmpsia grave é a invasão inadequada da muscular média das arteríolas espiraladas. O volume plasmático encontra-se diminuído em relação à gestante normal, há diminuição das prostaciclinas e aumento do tromboxano A2. Ocorre vasoespasmo sistêmico e diminuição da circulação uterina. A predição de pré-eclampsia pode ser feita por meio da identificação de incisura protodiastólica em artérias uterinas (1o trimestre) e a dosagem de fatores angiogênicos séricos (PLGF e S-flit).
Na pré-eclâmpsia grave ocorre vasoespasmo sistêmico e diminuição da circulação uterina.
128
Nas gestantes previamente hígidas que apresentam aumento de pressão arterial antes de 20 semanas o Diagnóstico é de Hipertensão arterial crônica. Se essas pacientes apresentarem piora dos níveis pressóricos, aparecimento ou piora da proteinúria após 20 semanas, o diagnóstico será de pré-eclâmpsia sobreposta.
V
129
A artéria ovariana origina-se da artéria ilíaca externa e penetra na pelve através do ligamento suspensor
do ovário.
Falsa. A artéria ovariana se origina da artéria aorta.
130
O formato ginecoide da pelve corresponde a cerca de 40% das pelves femininas e caracteriza-se pelo diâmetro anteroposterior maior em relação ao diâmetro transverso.
Falso. O formato ginecoide corresponde a 50% e o diâmetro anteroposterior maior que o transverso corresponde ao formato antropóide.
131
A espinha isquiática é o ponto de referência importante para o bloqueio anestésico do nervo pudendo quando a solução anestésica é injetada medial e posteriormente a ela.
Verdadeiro.
132
O plexo nervoso hipogástrico é importante estrutura do forame obturatório e pode ser lesado durante procedimentos para tratamento da incontinência urinária, resultando em perda de adução da coxa e déficit sensitivo na face interna da coxa.
Falso.
133
Você foi solicitado a comparecer ao alojamento conjunto para avaliar um sangramento em puérpera 6 horas após parto normal induzido. É o 1º parto de mulher de 20 anos, sem comorbidades, que foi induzido porque a gestação alcançou 41 semanas de gravidez e não havia sinais de parto. A puérpera estava orientada no tempo e espaço, pálida e sudorética, pulso fino, com FC de 125bpm, PA de 100x60mmHg. útero hipotônico e com sangramento vermelho vivo vazando o absorvente e molhando o lençol. Considerando os dados obtidos, a tabela de grau de choque fornecida abaixo e o cálculo do índice de choque, assinale a alternativa CORRETA.
A
134
135
A apojadura ocorre nas primeiras 24 horas após o nascimento, devendo ser investigadas alterações do sistema nervoso central materno buscando entender a causa da baixa produção láctea.
FALSO. A apojatura ocorre nas primeiras 72h.
136
Nos primeiros dias pós-parto observa-se a saída de colostro rico em proteína e anticorpos; a apojadura é comum acontecer no terceiro dia, sendo estimulada pela sucção do RN.
Correta.
136
Modificações adaptativas do organismo materno durante a gravidez. ERRADA:
A) Ocorre aumento dos níveis séricos de LDL para esteroidogênese placentária.
B) Ocorre efeito hipoglicemiante materno pelo aumento sérico do hormônio lactogênio placentário.
C) Pode ocorrer glicosúria e proteinúria pelo aumento do ritmo de filtração glomerular.
D) Pode ocorrer redução do peristaltismo intestinal pela ação miorrelaxante da progesterona.
B. Ocorre efeito HIPERGLICEMIANTE materno pelo aumento sérico do hormônio lactogênio placentário.
137
*onda A reversa: insuficiencia cardiaca.
diástole reversa: 26 a 31 semanas parto imediato. B e D corretas.
138
Paciente de 26 anos, primigesta, previamente hígida, acompanhada em Centro de Saúde, com 32 semanas de gestação evolui com aumento pressórico. Refere que nas últimas semanas compareceu à unidade de saúde onde foram aferidas várias medidas pressóricas acima de 140×90mmHg. Foi solicitada Proteinúria de 24 horas com resultado de 395mg/24 h. A Relação profeinúria/creatininúria (mg/dL) da última semana resultou em 0,25. Acerca da CONDUÇÃO ADEQUADA para essa paciente, assinale a alternativa CORRETA:
Se a gestante mantiver a pa controlada, a resolução da gestação deve ocorrer com 37 semanas. A indução de parto pode ser proposta.
139
Propedeutica básica para TRH:
Mamografia realizada, no máximo, há um ano. Colesterol total, HDL-colesterol, triglicérides e glicemia de jejum.
140
O ciclo menstrual é um conjunto
de eventos endócrinos interdependentes do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano que levam a modificações fisiológicas no organismo da mulher visando à ovulação. Ao final da fase folicular, as células da granulosa passam a
expressar também receptores para o hormônio luteinizante (LH). O aumento desses receptores na superfície das células da granulosa, associado à redução dos receptores de hormônio FSH pelo mecanismo de autorregulação, leva à mudança no padrão de dependência do folículo do FSH para uma fase LH-dependente.
Esta modificação do padrão de resposta do folículo ao LH é responsável:
A) pela produção de prostaglandinas que aumentam a contração das
células da musculatura lisa que envolvem o folículo, ajudando na
extrusão do óvulo
B) pela produção de substâncias proteolíticas que promovem a
digestão da parede celular folicular, facilitando a extrusão do
oócito secundário
C) pela reativação da meiose do óvulo que havia sido interrompida no
período diplóteno da primeira meiose na vida intrauterina
D) pelo estímulo à neovascularização local, reduzindo a produção
folicular de estradiol pelas células da teca luteinizadas
A (cabe recurso segundo medgrupo).
141
142
143
144
