Cirrose - complicações

Question 1

Definição de sistema porta

Answer 1

Sistema venoso capilar que se une em uma veia e volta a se capilarizar. Ex: art. mesentérica -> intestino (capilares) -> veia mesentérica -> veia porta -> fígado (capilares) -> veia hepática -> veia cava

Question 2

Definição de hipertensão portal

Answer 2

Pressão de veia porta > 5 mmHg com relação a veia cava. Começa formar varizes de esôfago > 10 mmHg.

Question 3

Fisiopatologia da encefalopatia hepática

Answer 3

Degradação de proteínas TGI -> amônia (NH³) -> metablismo hepático prejudicado (transformaria em ureia e excretaria pela urina) -> circulação -> SNC -> Encefalopatia hepática

Question 4

Manifestações clínicas da hipertensão porta

Answer 4

encefalopatia hepática, varizes anorretais (hemorroida), varizes esofágicas e fundo gástrico, varizes abdominal (cabeça de medusa), esplenomegalia, ascite (sinusoides hepáticos com muita pressão, vazando líquido para peritôneo)

Question 5

Etiologias de hipertensão porta e manifestações

Answer 5

Pré-hepático (forma varizes de fundo gástrico isolada, esplenomegalia): pancreatite crônica, trombose de veia porta

Hepática: esquistossomose, cirrose, doença veno-oclusiva

Pós-hepática (ascite refratária): Sd. Budd-chiari (trombose de veia hepática), ICC direita

Question 6

Principal causa de morte em pacientes com cirrose

Answer 6

Sangramento por varizes esofagogástricas

Question 7

Fatores de risco pra sangramento de varizes esofagogástricas

Answer 7

Child-Pugh B e C
EDA com visualização de pontos vermelhos nas varizes (cherry red spots)
Calibres aumentados na EDA (F2 e F3)

Question 8

Classificação de calibres de varizes esofagogástricas

Answer 8

F1: pequeno < 3mm e não tortuosas
F2: aumentadas 3-5 mm, tortuosa e < 1/3 lúmen
F3: grande > 5mm, tortuosas e > 1/3 lúmen

Question 9

Tratamento de varizes de esôfago

Answer 9

1º HDA -> estabilização hemodinâmica
2º endoscopia + ligadura
3º octreotide ou terlipressina

Question 10

Abordagem cirúgica pra varizes esofagogástricas

Answer 10

Se sangramento não parou, ou não tem EDA -> balão de Sengstaken-Blackmore (ponte até transferir ou chegar EDA)

Sangramento refratário ou CHILD B/C: TIPS (shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular), que une a veia porta na veia hepática

Se não tiver balão nem possibilidade de TIPS, indicado cirurgia (se sangramento ativo, conexão porta-cava; se eletiva, a melhor é cirurgia de Warren)

Question 11

Principal causa de internação em paciente com cirrose

Answer 11

Ascite

Question 12

Sinais semiológicos da ascite

Answer 12

Macicez móvel: detecta pequenos volumes de ascite, é mais sensível
Círculo de Skoda
Piparote: para maiores volumes de ascite, é mais específico

Question 13

Qual o local para realização da paracentese

Answer 13

“ponto de McBurney” à esquerda

Question 14

Investigação na ascite

Answer 14

Paracentese para avaliar: celularidade, proteína e albumina. Comparar albumina sérica de albumina ascite (gradiente albumina-soro-ascite = GASA).
GASA ≥ 1,1 = transudato (hipertensão porta)
GASA ≤ 1,1 = exsudato (doença peritôneo)

Question 15

Tratamento na ascite

Answer 15

Restrição de sódio (2 g/dia)
Diurético: espironolactona (100 mg/dia) furosemida (40 mg/dia). Redução de peso estimada: 0,5-1 kg/dia.
Paracentese (se refratário ao diurético ou sintomático): retirar tudo; se > 5 litros, repor albumina (6-8 g de albumina por cada litro retirado, para evitar síndrome hepatorrenal)
Ascite refratária: TIPS

Question 16

Complicação da ascite, com sua fisiopatologia, clínica, dx e conduta

Answer 16

Peritonite bacteriana espontânea. A diminuição de proteínas também significa diminuição de globulinas de defesa. Ocorre translocação bacteriana (monobacteriana) e o líquido não tem defesa.
Clínica: dor abdominal difusa, febre, alteração do estado mental, hipotensão e diarreia
Etiologia: E. coli.
Dx: PMN > 250 + cultura positiva
Tto: Ceftriaxona / Cefotaxima + suspensão de BB + albumina

Se tiver > 250 PNM, sempre tratar.

Question 17

Ascite com mais de 2 bactérias identificadas em cultura, o que sugere?

Answer 17

Peritonite Bacteriana Secundária → buscar foco

Question 18

Profilaxia para varizes

Answer 18

Primária (nunca sangrou, com EDA evidenciando risco): Beta bloqueador OU ligadura elástica.
Secundária (já sangrou): Beta bloqueador + ligadura elástica.

Question 19

Profilaxia para PBE

Answer 19

Primária:
- pacientes após HDA: ceftriaxona -> norfloxacina por 7 dias (total)
- proteína ascite < 1,5: norfloxacino

Secundária: após PBE: norfloxacino 400 mg/dia VO pra sempre

Question 20

Profilaxia da síndrome hepatorrenal

Answer 20

Para pacientes com PBE: Albumina 1,5 g/kg 6h -> 1 g/kg (3° dia)

Question 21

Diagnóstico da encefalopatia hepática

Answer 21

Quadro clínico (flapping, letargia, sonolência) precipitado por hemorragia, constipação, PBE

Question 22

Tratamento da encefalopatia hepática

Answer 22

Evitar restrição proteica (substituir por proteina vegetal ou BCAA, que produzem menos amônia em sua degradação)
Lactulose
ATB (não há consenso): rifazimina, metronidazol, neomicina (diminui flora bacteriana)

Question 23

Diferença entre PBE, Bacterascite e Ascite neutrofílica, e conduta.

Answer 23

PBE: ascite com PNM > 250 + cultura positiva. Cd: tratar com ATB.

Bacterascite: ascite com PNM < 250 + cultura positiva. Cd: tratar apenas se sintomas.

Ascite neutrofílica: ascite com PNM > 250 + cultura negativa. Cd: Tratar com ATB (provavel PBE que não deu tempo positivar cultura).