Vias biliares

Question 1

Caminho da bile após produção no fígado até a vesícula

Answer 1

Ducto hepático direito e esquerdo → ducto hepático comum → colédoco → papila de Vater → fluxo retrógrado → colédoco → ducto cístico → vesícula

Question 2

O que deve ser pinçado na colecistectomia e qual a referência anatômica

Answer 2

Ducto cístico e artéria cística

Triângulo de Calot, formado por ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado. Dentro desse triângulo que passa a artéria cística.

Question 3

Linfonodo que fica próxima a artéria cística

Answer 3

Linfonodo de Mascagni

Question 4

Tipos de cálculos na colelitíase (3)

Answer 4

Amarelo: causado por estase biliar, formado por colesterol. FR: mulher, obesidade, > 40 anos, cirurgia bariátrica

Preto: hemólise crônica. FR: anemia falciforme, esferocitose.

Castanho: infecção (coledocolitíase primária)

Question 5

Por que a cirurgia bariátrica é um fator de risco para cálculo de colesterol?

Answer 5

O paciente após bariátrica tem um consumo do lipídeos como reserva energética, e seus metabólitos vão para a bile, concentrando essa bile com mais colesterol e precipitando formação de cálculos.

Question 6

Cálculo preto e cálculo amarelo: qual é maior e qual tende a mais complicações?

Answer 6

Cálculo amarelo é maior e cálculo preto menor, tendo mais chances de complicações por que migram com mais facilidade pela via biliar, provocando obstrução

Question 7

Clínica da colelitíase

Answer 7

Assintomático (80%)
Cólica biliar → dor em HCD, transitória < 6h; geralmente deflagrado por alimentação gordurosa

Question 8

Diagnóstico de colelitíase

Answer 8

USG de vias biliares: imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior; imagem que se move com a mudança do decúbito (diferencia de pólipo)

Question 9

Tratamento da colelitíase

Answer 9

Acompanhamento clínico; indicações cirúrgicas:
- sintomas
- cálculo 3 cm (> 2,5) pelo risco de neoplasia
- cálculo preto (hemólise)
- vesícula em porcelana (risco de neoplasia)
- anomalia congênita
- pólipo + cálculo (risco de neoplasia; opera se > 1 cm, > 50-60 anos e crecimento)

Question 10

Qual tipo de cirurgia indicada para colelitíase?

Answer 10

Colecistectomia videolaparoscópica; se pólipo, dava-se preferência para cirurgia aberta pelo risco de neoplasia, mas hoje o padrão é vídeo.

Question 11

ATB na colecistectomia videolaparoscópica?

Answer 11

ATB profilaxia pode ou não ser feita; apesar de ser uma cirurgia limpa contaminada, algumas referências já trazem que não precisa.

Question 12

Quanto tempo depois da colecistectomia consideramos cálculo primário de colédoco?

Answer 12

2 anos; se coledocolitiase antes, provavelmente é um cálculo remanescente

Question 13

Sinal semiológico de colecistite

Answer 13

Sinal de Murphy

Question 14

Exame de imagem padrão-ouro para diagnóstico de colecistite

Answer 14

Cintilografia com Tecnécio e HIDA

Question 15

ATB na colecistite

Answer 15

Se quadro leve, pode fazer ATBprofilaxia por 24h após cx; porém ainda se faz ATBterapia.

Question 16

Quanto tempo para indicar uma cirurgia de colecistectomia por colecistite?

Answer 16

Colecistectomia videolaparoscópica em até 7 dias

Pode-se adiar se quadro inflamatório com > 7 dias de evolução; nesse caso, se faz ATB para esfriar o processo e depois prosseguir com cx (está caindo em desuso).

Se paciente não tolerar cirurgia, pode-se fazer colecistostomia para alívio

Question 17

Critérios diagnósticos do Guideline TOKYO 2018 para colecistite aguda

Answer 17

A (sinais de inflamação local): Murphy +, dor em QSD, massa

B (sinais de inflamação sistêmica): febre, leucocitose, PCR aumentado

C (imagem): achados ultrassonográficos

A + B = suspeita diagnóstica
A + B + C = diagnóstico

Question 18

Classificação e tratamento do Guideline TOKYO 2018 para colecistite aguda

Answer 18

Grau III - grave - tem disfunção orgânica → tto conservador até correção da disfunção e depois de estável cx por cirurgião experiente; pode-se fazer colecistostomia.

Grau II - moderado - leuco > 18.000, massa palpável e dolorosa em QSD, evolução > 72h, sinal de complicação local → cx em centro especializado

Grau I - leve - ausência de critérios para moderada e grave → cx e ATB por 24h

Question 19

Colecistite enfisematosa: definição, fatores de risco, agente etiológico e exame

Answer 19

Gás na parede da vesícula;
FR: DM e imunussupressão;
Agente: Clostridium perfrigens;
Melhor exame: TC (mas não muda conduta)

Question 20

Colecistite alitiásica: como acontece, fatores de risco, melhor exame e conduta

Answer 20

Estase biliar + isquemia
FR: NPT/jejum, grande queimado, VM, instável
Maior gravidade: UTI + febre + leuco inexplicada
Melhor exame: USG
Cd: se estável, colecistectomia; se instável, colecistostomia percutânea

Question 21

Síndrome de Mirizzi

Answer 21

Obstrução do ducto hepático comum extrinsecamente por cálculo no infundíbulo.

Clínica: colecistite arrastada + icterícia progressiva; pode ter colangite de repetição

Dx: contraste na via biliar: CPRE ou colangiografia transhepática percutânea; evidencia dilatação intra-hepática acima do ponto cístico; o exame sugere, mas certeza apenas no ato operatório

Question 22

Fístula colecistobiliar: como acontece e conduta

Answer 22

Síndrome de Mirizzi → contato no infundíbulo com o ducto hepático comum → pode ou não fistulizar

Classificação de Csendes

Cd: colecistectomia para retirar a vesículo com arteriografia para avaliar presença de fístula; se houver e der pra suturar, faz rafia e dreno de Kehr; se não der, coledocoplastia