Cirrosis y sus complicaciones

Question 1

CIRROSIS

Qué es la cirrosis ?

Answer 1

Resultado final de múltiples hepatopatías crónicas, caracterizada por fibrosis hepática difusa con reemplazo de la arquitectura normal por nódulos de regeneración

Question 2

CIRROSIS

Cuáles son las 3 principales etiologías de la enfermedad ?

Answer 2

Alcohólica > VHC > Higado graso No alcohólico > Fármacos (paracetamol, amiodarona, MTX, vitamina A, Acido valproico, isoniazida)

Question 3

CIRROSIS

En qué consiste la fibrogénesis ?

Answer 3

Las células de ito (células estelar) –> se transforman en miofibroblastos –> producen matriz extracelular: fibronectina y colágeno tipo 1

Question 4

CIRROSIS / CLÍNICA

La alteración en el metabolismo de las siguientes sustancias que dará origen ?

Met de estrógenos
Proteínas
Bilirrubinas y sales biliares

Answer 4

Estrógenos: Telangiectasias, ginecomastia, distribución del vello ginecoide, eritema palmar

Proteínas (albúmina):
Uñas de terry (desplazamiento distal de la anula –> uñas blancas)

Bilirrubinas y sales biliares:
Prurito e ictericia

Question 5

CIRROSIS / CLÍNICA

Cuales son las manifestaciones de hipertensión portal ?

Answer 5

Ascitis

Encefalopatía hepática

Red venosa colateral

Varices esofágicas

Question 6

CIRROSIS / CLÍNICA

Cuales son las manifestaciones relacionadas con la etiología de base ?
Colangitis biliar primaria
Alcohol
Wilson

Answer 6

Colangitis biliar primaria: Xantomas / xantelasmas

Alcohol: Hipertrofia de las parótidas

Wilson: Anillos de Kayser-Fleischer, sintomas extrapiramidales, cataratas

Question 7

CIRROSIS / CLÍNICA

Cuáles son las manifestaciones clínicas de una cirrosis DESCOMPENSADA ?

Answer 7

Ascitis
Encefalopatía
Hemorragía variceal
Ictericia

Question 8

CIRROSIS / DIAGNÓSTICO
Laboratorio

Qué vamos a encontrar en:
PFH
BH
QS

Answer 8

PFH: Bilirrubinas elevadas, TP/INR elevado, disminución de la albúmina, AST y ALT elevadas, FA elevada (variable)

BH: Anemia, neutropenia y trombocitopenia (por fatla de hierro y folatos, por hiperesplenismo)

QS: HipoNa (por disminución del VEA -> activa ADH), Incremento de Fe/CSTF y de la ferritina

Question 9

CIRROSIS / DIAGNÓSTICO
Laboratorio

Qué otras pruebas de laboratorio nos pueden ayudar para determinar la ETIOLOGíA de la cirrosis ?

Answer 9

Serología para hepatitis

Hepatitis autoinmunitaria (anticuerpos anti: musculo liso, ANA)

Niveles de Fe y de cobre (hemocromatosis y Wilson)

Niveles de antitripsina (deficiencia de 1 alfa antitripsina)

Niveles de anticuerpso antimitocondriales (colangitis biliar primaria)

Relación AST 2:1 ALT (Hepatopatía alcohólica + neutrofilia)

Question 10

CIRROSIS / DIAGNÓSTICO
Imagen

Cuál es el estudio de primera elección y cuales son los hallazgos indicativos de cirrosis ?

Answer 10

USG de hígado y vías biliares:
Cirrosis –> higado pequeño, nodular, bordes lobulados, ascitis

Question 11

CIRROSIS / DIAGNÓSTICO
Imagen

Qué nos ayuda a medir la rigidez del parénquima hepático ?

Answer 11

Elastografía

Question 12

CIRROSIS / DIAGNÓSTICO
Biopsia

Cuál es el GS para el Dx de cirrosis hepática

Answer 12

Biopsia con HP

Gradificación de metavir: F de fibrosis
§ F0
□ Ausencia de fibrosis
§ F1
□ Mínima
□ Fibrosis portal
§ F2
□ Fibrosis periportal
□ No llega a hacer puentes entre dos espacios portales
§ F3
□ Fibrosis significativa
□ Fibrosis periportal con la formación de puentes entre dos
espacios portales
F4
Nódulos de regeneración = cirrosis hepática

Question 13

CIRROSIS / PRONÓSTICO

Cuál es la escala de Child-Pugh ?
Bilirrubina T, Albumina, INR, ascitis, Encefalopatía (west Heaven)

Answer 13

Bilirrubina:
<2
2-3
>3

Albumina
>3.5
3.5-2.8
<2.8

INR
<1.7
1.7-2.3
>2.3

Ascitis
Ausente
Leve
Severa

Encefalopatía
Sin
Grado 1-2
Grado 3-4

Pronóstico
Grado A 5-6 puntos –> 100% supervivencia anual
Grado B 7-9 puntos –> 80% supervivencia anual
Grado C 10-15 puntos -> 45% supervivencia anual

Question 14

CIRROSIS / PRONÓSTICO

Cuál es la clasificación de MELD Na ?

Cuál es el punto de corte para considerar a un paciente apto para transplante hepático ?

Answer 14

Es una clasificación que ayuda a estratificar a los pacientes en la lista de espera para transplante hepático

Toma en cuenta:
Cr, INCR, Bilirrubina total y Sodio

Punto de corte para trnasplante = >15

Question 15

HIPERTENSIÓN PORTAL

De donde se forma la vena porta hepática ?

Answer 15

AMS + esplénica

La AMI se anastomosa a la esplénica

Question 16

HIPERTENSIÓN PORTAL

Cuál es la presión venosa NORMAL

Cuando decimos que tiene hipertensión portal ?

Cuando tiene hipertensión portal SIGNIFICATIVA ?

Cuando tiene hipertensión portal con riesgo de hemorragia variceal ?

Answer 16

Normal <5 mmHg

Hipertensión portal >5 mmHg

Hipertensión portal significativa >10 mmHg

Riesgo de hemorragia variceal >12 mmHg

Question 17

VARICES ESOFÁGICAS

A que paceintes vamos a tamizar con una endoscopía ?

Answer 17

A todos los que tengan un nuevo diagnóstico de cirrosis

Question 18

VARICES ESOFÁGICAS

En que consiste la profilaxis primaria para evitar hemorragia ?

Answer 18

BB no selectivos o ligadura endoscópica (repetir cada 1-2 semanas hasta que desaparezcan, con seguimineto cada 3 y despues cada 6 meses)

Question 19

VARICES ESOFÁGICAS

En que consiste la profilaxis secundaria de una várice esofágica ?

Answer 19

BB no selectivos + ligadura endoscópica

Question 20

VARICES ESOFÁGICAS

Para una hemorragia variceal

Cuál es el tratamiento médico ?

Cuál es el tratamiento endoscópico ?

Answer 20

MÉDICO:
1) Ocreótido: buscas disminuir la presión portal
2) ANTIBIÓTICOS: ceftriaxona por 5 días OR ciprofloxacino por 7 días
20% de los cirroticos con sangrado estan infectados —> 50% desarrollaran una infección
3) vasoconstrictores esplácnicos: terlipresina

ENDOSCÓPICO
En las primeras 12 horas
Esofágica: ligadura
Gástrica: cianocrilato

Question 21

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Definición de la enfermedad ?

Answer 21

Traslocación bacteriana espontánea de bacterias intestinales al líquido de ascitis

Question 22

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Cuales son los factores de riesgo más importantes

Answer 22

Tener un liquido de ascitis con un PTLA <1.5 gr, hemorragia digestiva en curso, antecedentes de PBE

Question 23

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Clínicamente, como puede presentarse un paciente ?

Qué % son asintomáticas ?

Answer 23

Fiebre, dolor abdominal y encefalopatía

25% son asintomáticas

Question 24

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Cuales son los agentes causales más comunes ?

Answer 24

1.- E coli y klebsiella
2.- CGP (neumcocos, enterococos)

Question 25

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Cuál es el tratamiento de elección en estos pacientes ?

Answer 25

ABS: Ceftriaxona x 5 días OR amoxi/clav por 5 días Albumina 1.5 g/kg/día el primer día --> 1 g/kg/día el día 3

Question 26

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Cuál es la profilaxis secundaria que dejamos en estos pacientes ? Cuáles son sus indicaciones ?

Answer 26

Antecedentes de PBE, PTLA <1-5, Na <130, Cr >1.2, BUN >25 Opciones Norfloxacino Ciprofloxacino Bactrim

Question 27

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Cuál es el proceso fisiopatológico por el que se llega a esta complicación

Answer 27

Incapacidad de desintoxicar NH3 + otras sustancias nocivas --> edema cerebral + menor consumo de O2 + Incremento de las ERO´s --> Disfunción cerebral

Question 28

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Cuáles son los factores desencadenantes de esta complicación ?

Answer 28

Hemorragía (tubo digestivo), infecciones, incumplimiento de fármacos (benzodiacepinas), constipación (acumulación de proteínas --> falsos neurotransmirores)

Question 29

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA El diagnóstico es clínico... cuál es la clasificación de West Heaven ?

Answer 29

G1: Déficit de atención G2: Asterixis, confusión y atexia G3: Estupor, hiporreflexia G4: Coma

Question 30

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Cuál es la clasificación de la encefalopatía

Answer 30

Tipo A: Por falla hepática aguda Tipo B: Bypass: espontáneo, TIPS --> pasan los neurotransmisores falsos a circulación sistémica Tipo C: Cirrótica --> falla hepatocelular

Question 31

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Cuál es el tratamiento ? Medidas antiamonio Evitadores de recurrencia

Answer 31

Medidas antiamonio (facilita la conversión de NH3 a NH4 mediante la acidificación del colon por la producción de acido láctico) LACTULOSA 2-4 defecaciones por día POLIETILENGLICOL Evitadores de recurrencia LACTULOSA +/- RIFAMIXINA (disminuye bacterias intestinales --> menor NH3)

Question 32

SÍNDROME HEPATO-RENAL Cuál es la patogenia de la enfermedad ? Porqué no responde a volumen ?

Answer 32

Factor precipitante (PBE, HTD) --> Incrementa la producción de NO´S --> Dilata la arteria esplácnica (por esto no responde a volumen; sí responde a terlipresina, milorida, ocreótido) --> disminuye VEA --> hipoperfusión renal --> activación de SRAA --> Vasoconstricción renal SEVERA --> AKI

Question 33

SÍNDROME HEPATO-RENAL Cuales son los crtierios diagnósticos ?

Answer 33

1) Cr: Elevación sérica >0.3 mg/dl en 48 horas o >50% de la basal 2) Sin mejoría de la creatitinina después de suspender diurético 3) Sin mejora tras darle albúmina 4) sin datos de choque 5) sin enfermedad renal intrínseca (sin proteinuria >500 mg/dl, sin eritrocitos >50 HPF, USG normal) 6) Sin nefrotóxicos asociados

Question 34

SÍNDROME HEPATO-RENAL Cuál es el tratamiento de los paceintes ?

Answer 34

1) Albumina 1gr/kg 2) Vasopresores: NE (casos graves), terlipresina (casos moderados) Ocreótido y midodrina

Question 35

CARCINOMA HEPATOCELULAR Cada cuanto hacemos el cribado para CHC?

Answer 35

Se realiza cada 6 meses mediante USG + medición de alfafetoproteína OR TC/RM contrastada

Question 36

ASCITIS Cuales son los grados de la enfermedad ?

Answer 36

G1: No detectable por clínica G2: Detectable con maniobras Matidez cambiante --> más sensible Signo de la ola --> más específico (pos nms, se necesitan 10 Lts) G3: A tensión --> restricción diafragmática

Question 37

ASCITIS En una paracentesis Dx Como esta el SAAG ? Como estan las PTLA ? Qué indica una cuenta de PMN >250 ? Cuál es la cantidad de proteínas totlaes que nos dan riesgo de PBE ?

Answer 37

SAAG (Albumina sérica - albúmina líquido de ascitis) --> >1.1 = hipertensión portal PTLA <2.5 --> Lesión sinusoidal o presinusoidal >250 PMN --> PBE <1-5 PT --> Incrementa el riesgo de PBE

Question 38

ASCITIS Cuáles son los pilares del tratamiento ?

Answer 38

1) Restricción de sodio (1-2 gr día) 2) Diuréticos Espironolactona (el más importnate) +/- furosemida or torsemida Metas: Pérdida de 1 kg de peso / día --> pacienttes con edema Pérdida de 0.5 kg/día --> pacientes sin edema

Question 39

ASCITIS Cuales son los tipos de ascitis refractaria ?

Answer 39

1) Resistente a diuréticos --> paceintes con dosis máxima de diuréticos que no jalan 2) Intratable --> no toleran el escalamiento del diruético por que empiezan con complicaciones: - AKI prerrenal - Encefalopatía - Hiponatremia, hiperkalemia

Question 40

ASCITIS Cuáles son las opciones de tratamiento ? Cuando se considera de gran volumen ? Cuanto reponemos de albúmina ? Qué es el TIPS ?

Answer 40

1) Paracentesis evacuadora De gran volumen >5 LT --> reponemos 6-8 gr de albumina por cada litro eliminado (por encima de 5 Lt) 2) TIPS (Derivación portosistémica intrahepática transyugular Comunicación de la vena porta con una rama suprahepática