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Flashcards in Cirugia General Deck (37):
1

Escolar de 8 años que es valorado en urgencias con dolor de 6 horas de evolución, iniciado en ombligo y posterior aparición en cuadrante inferior derecho, los padres le refieren que no ha presentado fiebre, con ataque leve al estado general, astenia y anorexia.

1. Con que estudio apoya su diagnóstico?

R= Placa de abdomen.

La causa de abdomen agudo más frecuente en los pacientes escolares es la apendicitis aguda, por la hiperplasia del tejido linfático, abundante en el apéndice cecal, en la pregunta se refiere el estudio de apoyo para la sospecha y siempre está indicado en los pacientes con abdomen agudo la realización de placa de abdomen de pie y decúbito.

La Tele de Tórax es un componente de los estudios iniciales en el paciente con abdomen agudo, pero la pregunta está encaminada a que enuncies, el estudio que te apoyara a realizar el diagnostico, por lo que pensando en apendicitis la placa de abdomen es mucho más útil, en comparación con la Tele de Tórax. El ultrasonido solo se indica, ya sea en pacientes con abdomen agudo de localización superior, o en dudas por cuadros atípicos de apendicitis aguda. La TAC solo está indicada en dudas absolutas de origen de abdomen agudo y para diagnosticar complicaciones secundarias como absceso residual.

2

Escolar de 8 años que es valorado en urgencias con dolor de 6 horas de evolución, iniciado en ombligo y posterior aparición en cuadrante inferior derecho, los padres le refieren que no ha presentado fiebre, con ataque leve al estado general, astenia y anorexia.

2. Es en este estudio que se puede encontrar un dato que se relaciona de manera más
sensible y específica con su diagnóstico. ¿Cuál es?

R= Imagen Radio – Opaca en FID.

El signo de Mc Burney es un dato que se halla en la EF por lo que se debe descartar al no ser parte de estudios de laboratorio o gabinete. El signo de doble burbuja es un dato que se encuentra relacionado a hipertrofia pilórica congénita por lo que se descarta, la Imagen de tiro al blanco es un dato ultrasonografico, que si bien es de apendicitis aguda, no es el estudio de apoyo menos invasivo. La imagen radio-opaca es patognomónica de apendicitis aguda. Sin embargo solo se encuentra en el 8% de los estudios.

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Escolar de 8 años que es valorado en urgencias con dolor de 6 horas de evolución, iniciado en ombligo y posterior aparición en cuadrante inferior derecho, los padres le refieren que no ha presentado fiebre, con ataque leve al estado general, astenia y anorexia.

3. Es el síntoma más constante hallado en esta patología después del dolor:

R=Anorexia.

Síntoma más constantemente hallado en esta patología después del dolor: La pregunta se refiere a síntomas interrogados ya hallados en los casos de apendicitis aguda que del total de síntomas (astenia, fiebre, anorexia, nausea), 85% son generales propios de irritación peritoneal y 15% de apendicitis aguda, astenia, fiebre y nausea generales de abdomen agudo y anorexia-hiporexia pertenecientes a apendicitis aguda y son más constantes en la totalidad de los pacientes.

4

En el servicio de urgencias, usted recibe a un paciente femenino de 30 años de edad, la cual inicia padecimiento actual de 12 horas de evolución con presencia de dolor en región de mesogastrio y que migró a fosa iliaca derecha, el dolor ha ido en aumento, a tal grado que ha provocado imposibilidad para ambulación, sumándose náusea que progresó al vómito en dos ocasiones, fiebre no cuantificada, a la exploración física encuentra hiperestesia e hiperbaralgesia, con datos de dolor a la descompresión en fosa iliaca derecha.

1. En la placa simple de abdomen se encuentra imagen radio – opaca en FID ¿Cuál es el
porcentaje de presentación de tan hallazgo?

R= 8%. Placa simple de abdomen con imagen radio-opaca en fosa iliaca derecha, el hallazgo
de esta imagen patognomónica del lito en el apéndice tiene una frecuencia de 8%.

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En el servicio de urgencias, usted recibe a un paciente femenino de 30 años de edad, la cual inicia padecimiento actual de 12 horas de evolución con presencia de dolor en región de mesogastrio y que migró a fosa iliaca derecha, el dolor ha ido en aumento, a tal grado que ha provocado imposibilidad para ambulación, sumándose náusea que progresó al vómito en dos ocasiones, fiebre no cuantificada, a la exploración física encuentra hiperestesia e hiperbaralgesia, con datos de dolor a la descompresión en fosa iliaca derecha.

2. En el caso particular de la paciente ¿Qué estudio deberá practicarse de manera obligatoria?

R= Prueba inmunológica de embarazo.

Estudio a practicar obligatoriamente en este caso: Ultrasonografia es un estudio de gran sensibilidad que debe realizarse en pacientes en quienes se tiene duda diagnostica, pero esta no rebasa la sensibilidad y especificidad de la TC, por lo cual, de existir duda, se deberá solicitar TC, dejando este estudio sin opciones, la TC efectivamente es el estudio de oro, para la sospecha pero en la paciente no existe ninguna duda de apendicitis, pero si existe la gran posibilidad de que pueda estar embarazada, en toda mujer fértil, deberá solicitarse prueba inmunológica de embarazo.

6

Paciente femenino de 65 años de edad, con antecedentes de padecer dolor de tipo cólico en región de fosa iliaca izquierda, de dos años de evolución que inicialmente se presentó como dolor cólico leve, desapareciendo de manera espontánea, sin embargo, desde hace 3 meses, presenta dos eventos de dolor intenso, el último la obligó a adoptar posición antiálgica, agregándose en este evento fiebre no cuantificada. Al momento de la exploración encuentra dolor de predominio en flanco y fosa iliaca izquierda, el cual se presenta a la presión media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, sin plastrones, ni borramiento de área hepática.

1. ¿Cuál es el estudio de elección?

R= TC doble contraste. La placa de abdomen en el estudio de pacientes con enfermedad diverticular está indicada como estudio inicial junto con Tele de Tórax, sin embargo, nos están solicitando en la pregunta el estudio de elección o gold estándar, siendo este la TC con doble contraste, porque con ella podemos determinar el Hinchey que corresponde a la paciente y determinar su manejo. Los estudios endoscópicos sea cual fuere están indicados en la presencia de hemorragia.

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Paciente femenino de 65 años de edad, con antecedentes de padecer dolor de tipo cólico en región de fosa iliaca izquierda, de dos años de evolución que inicialmente se presentó como dolor cólico leve, desapareciendo de manera espontánea, sin embargo, desde hace 3 meses, presenta dos eventos de dolor intenso, el último la obligó a adoptar posición antiálgica, agregándose en este evento fiebre no cuantificada. Al momento de la exploración encuentra dolor de predominio en flanco y fosa iliaca izquierda, el cual se presenta a la presión media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, sin plastrones, ni borramiento de área hepática.

2. En el estudio que se solicita, se describe la presencia de zonas de inflamación severa a nivel de colon sigmoides con presencia de un absceso de 4 cm a nivel de la zona inflamatoria más intensa y otro de más de 5cm de la zona de unión de sigmoides con recto ¿Cuál es la conducta a seguir?

R= Antibioticoterapia más drenaje percutáneo.

El desarrollo de absceso peridiverticular es una indicación de inicio de antibiótico con doble esquema siendo el tamaño, lo que determina además la conducta a seguir, si el absceso se presenta de más de 5cm o bien es combinado, se deberá practicar drenaje percutáneo del absceso mayor. La cirugía se reserva si el paciente no ha presentado mejoría a las 48h del manejo y el drenaje o con datos de irritación peritoneal.

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Paciente femenino de 65 años de edad, con antecedentes de padecer dolor de tipo cólico en región de fosa iliaca izquierda, de dos años de evolución que inicialmente se presentó como dolor cólico leve, desapareciendo de manera espontánea, sin embargo, desde hace 3 meses, presenta dos eventos de dolor intenso, el último la obligó a adoptar posición antiálgica, agregándose en este evento fiebre no cuantificada. Al momento de la exploración encuentra dolor de predominio en flanco y fosa iliaca izquierda, el cual se presenta a la presión media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, sin plastrones, ni borramiento de área hepática.

3. La forma de uso de antibiótico en los pacientes con tal patología es:

R= Fluoroquinolonas y Metronidazol.

9

Paciente masculino de 68 años de edad, el cual inicia padecimiento actual de 24 horas de evolución con la presencia de distensión abdominal con la imposibilidad para canalizar gases y de evacuar, además de sumarse estado nauseoso que progresa al vómito en varias ocasiones, al inicio fue esporádico pero paulatinamente ha ido en aumento, con escala de 5 de 10. Apareciendo dolor de tipo cólico, el cual es intenso, que se modificaba con el vómito al inicio, pero que después se volvió continuo e intenso, en los antecedentes interrogados, refiere haber sido operado de colecistectomía, apendicectomía por apendicitis complicada, laparotomía exploradora por lesión por arma de fuego hace 5 años, con resección de intestino delgado.

1. Principal sospecha:

R= Oclusión Intestinal. El caso no muestra un cuadro que típicamente se pueda considerar
como apendicitis aguda, además de ser operado años antes de ese cuadro, la pancreatitis aguda en el paciente se debe descartar como primera opción ya que no cuenta con factores de riesgo para el desarrollo de la misma e isquemia mesentérica podría ser la opción a descartar. Sin embargo, el paciente presenta datos de obstipación, constipación, distención abdominal, que son más compatibles con oclusión intestinal.

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Paciente masculino de 68 años de edad, el cual inicia padecimiento actual de 24 horas de evolución con la presencia de distensión abdominal con la imposibilidad para canalizar gases y de evacuar, además de sumarse estado nauseoso que progresa al vómito en varias ocasiones, al inicio fue esporádico pero paulatinamente ha ido en aumento, con escala de 5 de 10. Apareciendo dolor de tipo cólico, el cual es intenso, que se modificaba con el vómito al inicio, pero que después se volvió continuo e intenso, en los antecedentes interrogados, refiere haber sido operado de colecistectomía, apendicectomía por apendicitis complicada, laparotomía exploradora por lesión por arma de fuego hace 5 años, con resección de intestino delgado.

2. El gold estándar para esta patología es:

R= TC Abdominal.

La placa de abdomen y tórax es el estudio inicial radiológico a solicitar para
los pacientes con oclusión pero no son el estándar de oro, siendo este la TC abdominal con doble contraste ya que muestra la irrigación en la pared, los datos de detección del medio y si es completo o no, e incluso la fuga del mismo, estando por arriba del tránsito intestinal.

11

Evalúa a paciente en el servicio de urgencias de 65 años, en el que se encuentran los datos de ortostatismo, así como, FC de 90, TA sistólica variando 15 mmHg en la determinación de decúbito y de pie, con antecedente de ingesta intensa de aines, por cirugía reciente de rodilla, además de ser hipertenso de larga evolución, controlado con Metoprolol, con presentación de tres evacuaciones de color negro disminuidas en la consistencia, fétidas, sin náusea , sin vómito y con leve dolor a nivel de epigastrio.

1. Manejo Inicial:

R= Canalizar y colocar PVC.

El paciente se encuentra con estado de shock por definición con sangrado o pérdida de más de 35% del volumen intravascular, por lo cual lo primordial es estabilizar al paciente, antes de cualquier otra cosa, mientras se canaliza se deberá solicitar laboratorios. EKG, pruebas de cruce, TP, TPT, PFH y al colocar catéter solicitar tele de tórax y placa de abdomen.

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Evalúa a paciente en el servicio de urgencias de 65 años, en el que se encuentran los datos de ortostatismo, así como, FC de 90, TA sistólica variando 15 mmHg en la determinación de decúbito y de pie, con antecedente de ingesta intensa de aines, por cirugía reciente de rodilla, además de ser hipertenso de larga evolución, controlado con Metoprolol, con presentación de tres evacuaciones de color negro disminuidas en la consistencia, fétidas, sin náusea , sin vómito y con leve dolor a nivel de epigastrio.

2. Una vez estabilizado, el siguiente paso a seguir es:

R= Sonda nasogástrica y lavado.

El 90% de los pacientes que presentan melena, son de origen alto, y en el caso del paciente siempre que se cuente con el antecedente de AINE´s, deberá descartarse el origen de la enfermedad acido péptica, haciendo factible la colocación de SNG y lavado.

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Evalúa a paciente en el servicio de urgencias de 65 años, en el que se encuentran los datos de ortostatismo, así como, FC de 90, TA sistólica variando 15 mmHg en la determinación de decúbito y de pie, con antecedente de ingesta intensa de aines, por cirugía reciente de rodilla, además de ser hipertenso de larga evolución, controlado con Metoprolol, con presentación de tres evacuaciones de color negro disminuidas en la consistencia, fétidas, sin náusea , sin vómito y con leve dolor a nivel de epigastrio.

3. Porcentaje de falsos negativos de lo realizado previamente:

R= 15%.

No siendo determinante para egresar al paciente, quien deberá ser evaluado mediante diagnóstico y manejo endoscópico.

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Paciente masculino de 39 años de edad, el cual después de un esfuerzo presenta dolor en región, umbilical, con aumento de volumen y dolor referido de 4 de 10, este aumento de volumen ha ido en aumento desde hace 6 meses, el cual se desaparece al estar en decúbito y aumenta al esfuerzo. A la exploración física encuentra signos vitales estables con hallazgo de hernia umbilical de 4 cm. De diámetro, no reductible a la palpación, contenido probable epiplón, ya que no detecta peristalsis ni fluctuación a la misma.

1. Los estudios a realizar en el paciente serán:

R= Preoperatorios.

Los estudios de gabinete no están indicados cuando se realiza el diagnóstico clínico, excepto en aquellos en los que existe duda, se debe realizar inicialmente USG y en caso de no detectarse será necesario resonancia magnética. Se harán primeramente preoperatorios.

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Paciente masculino de 39 años de edad, el cual después de un esfuerzo presenta dolor en región, umbilical, con aumento de volumen y dolor referido de 4 de 10, este aumento de volumen ha ido en aumento desde hace 6 meses, el cual se desaparece al estar en decúbito y aumenta al esfuerzo. A la exploración física encuentra signos vitales estables con hallazgo de hernia umbilical de 4 cm. De diámetro, no reductible a la palpación, contenido probable epiplón, ya que no detecta peristalsis ni fluctuación a la misma.

2. La técnica que más se recomienda para remediar el diagnóstico es:

R= La técnica de lichtenstein.

Es la técnica más recomendada para remediar las hernias inguinales, incluida esta como las técnicas sin tensión, la técnica de Mcvay es una técnica con tensión, que se ha dejado de usar, por su recurrencia mayor, siendo la Mayo la técnica preferida a realizar para reparación de hernia umbilical.

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Paciente femenino de la 7ª década de la vida, la cual se encuentra con datos de pirosis, regurgitación dolor retroesternal y compresivo en tórax izquierdo, el cual aumenta con el decúbito dorsal y lateral izquierdo, sin presencia de síntomas neurovegetativos, a la exploración física se encuentra con signos vitales estables, con hallazgos de exploración física con puntos leves gástricos.

1. Sin otro hallazgo de importancia, usted decide realizar de primer instancia:

R= SEGD.

El estudio baritado (SEGD) es el primer estudio a realizar en los pacientes con hernia hiatal sintomática, ya que el bario, en el interior puede detectar hernias hiatales en sus distintos tipos, trago de bario, solo demostrara patología en el esófago, se descarta, la endoscopia es el ideal para demostrar esofagitis y la manometría es útil en la evaluación sistémica propulsivo y esfinteriano.

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Paciente femenino de la 7ª década de la vida, la cual se encuentra con datos de pirosis, regurgitación dolor retroesternal y compresivo en tórax izquierdo, el cual aumenta con el decúbito dorsal y lateral izquierdo, sin presencia de síntomas neurovegetativos, a la exploración física se encuentra con signos vitales estables, con hallazgos de exploración física con puntos leves gástricos.

2. La ulcera que se presenta, en los pacientes con hernia tipo paraesofágica, se denomina:

R= Cameron.

La lesión de Dieulafoy es la presencia de una alteración vascular en el epitelio gástrico, que se expresa con sangrado, la lesión Mallory-Weiss, es un desgarro de la mucosa y submucosa del esófago sangrante, Sakita es la clasificación endoscópica que clasifica las ulceras gástricas según su grado de cicatrización (A: aguas, H: en vías de recuperación, S: cicatrizadas. Por lo que la ulcera de Cameron será la respuesta, esta se genera al presentar isquemia en epitelio, del fundus, en la compresión de la hernia paraesofagica.

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En el servicio de urgencias, recibe a una paciente femenino de 68 años de edad, la cual, inicia padecimiento actual desde hace 10 días, con la presencia de evacuaciones disminuidas
en la consistencia de gran cantidad, sin moco, sin sangre, dos días de evacuaciones en
número de 10 a 11, líquidas completamente, con tratamiento antidiarreico y antibiótico, sin
mejoría, pero que cede al 4º- 5º día, persistiendo con distensión abdominal, mal estado general, polidipsia, se agrega náusea y vómito, somnolencia, hasta hace 24 horas, con
presencia de dolor abdominal que se tornó súbito, intenso, localizado en mesogastrio, el
dolor se ha presentado más intenso. Con presencia de dolor hasta para moverse,
provocando que tenga que adoptar una posición antiálgica.

1. Su diagnóstico de sospecha es:

R= Isquemia Mesentérica.

Síndrome de intestino irritable (15 - 45 años)no puede elegirse ya que el cuadro es agudo y persiste por varios días, situación que no se cumple en dicho síndrome, si bien el dolor puede ser muy intenso, no presenta la duración que se da en el caso, además de nausea y vomito que no se presentan en el síndrome de intestino irritable;
Gastroenteritis probablemente infecciosa, durante el primer evento podría ser la explicación pero debe de distinguirse la segunda parte del caso, evidentemente se debe a una complicación por un mal manejo de un evento diarreico y que se caracteriza por dolor intenso como síntoma pivote; Como enfermedad acido péptica complicada, la
sintomatología, que precede al dolor abdominal no es la tradicional que nos haga pensar en
la enfermedad acido péptica, por lo que automáticamente debemos de descartarla.
Quedando la isquemia mesentérica (Sx doloroso abdominal tipo oclusivo secundario) como la mejor opción ya que después de un evento que produjo una depleción del volumen
intravascular, que cumple con uno de los componentes de la triada de Virchov, produce que la paciente presente trombosis venosa y explica el cuadro que presenta.

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En el servicio de urgencias, recibe a una paciente femenino de 68 años de edad, la cual, inicia padecimiento actual desde hace 10 días, con la presencia de evacuaciones disminuidas
en la consistencia de gran cantidad, sin moco, sin sangre, dos días de evacuaciones en
número de 10 a 11, líquidas completamente, con tratamiento antidiarreico y antibiótico, sin
mejoría, pero que cede al 4º- 5º día, persistiendo con distensión abdominal, mal estado general, polidipsia, se agrega náusea y vómito, somnolencia, hasta hace 24 horas, con
presencia de dolor abdominal que se tornó súbito, intenso, localizado en mesogastrio, el
dolor se ha presentado más intenso. Con presencia de dolor hasta para moverse,
provocando que tenga que adoptar una posición antiálgica.

2. Que estudio inicial e laboratorio de acuerdo a su diagnóstico final se debe realizar?

R= QS, ES, Gasometría.

Reacciones febriles nos pueden servir para determinar el
origen de la primera parte del caso clínico que fue una gastroenteritis, para descartar si fue
una infección por Salmonella o Brucella, pero no nos sirve para la segunda parte del caso
clínico, en la que es evidente el síndrome doloroso abdominal, de igual manera la Toxina A y B que es un estudio específico para Clostridium P. y colitis pseudomembranosa, en este caso no aplica ya que a pesar de contar con el antecedente de uso de antibiótico el cuadro deberá haber presentado mayor severidad en los despeñes diarreicos y no es el caso, la BH (Leucocitosis por translocación bacteriana secundario a isquemia), QS y ES, podría ser una respuesta acertada, sin embargo en la respuesta B, se anexa gasometría que es un estudio
predominante para saber la existencia de isquemia en la pared intestinal (acidosis con Gap elevado) y prácticamente guiarnos al diagnóstico.

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En el servicio de urgencias, recibe a una paciente femenino de 68 años de edad, la cual, inicia padecimiento actual desde hace 10 días, con la presencia de evacuaciones disminuidas
en la consistencia de gran cantidad, sin moco, sin sangre, dos días de evacuaciones en
número de 10 a 11, líquidas completamente, con tratamiento antidiarreico y antibiótico, sin
mejoría, pero que cede al 4º- 5º día, persistiendo con distensión abdominal, mal estado general, polidipsia, se agrega náusea y vómito, somnolencia, hasta hace 24 horas, con
presencia de dolor abdominal que se tornó súbito, intenso, localizado en mesogastrio, el
dolor se ha presentado más intenso. Con presencia de dolor hasta para moverse,
provocando que tenga que adoptar una posición antiálgica.

3. De corroborarse su diagnóstico, evidenciando la disminución severa del pH, aparte de la elevación de leucocitos y datos de íleo, ¿Cuál es el estudio siguiente a realizar?

R= Placa de Tórax y abdomen.

La RM es un estudio que requiere de 45 minutos a una hora (en trombosis o isquemia crónica), por lo que este debe descartarse ante la inminencia de una potencial complicación y se deberá actuar rápido, US abdominal por ser operador dependiente además de que se encuentra con distensión abdominal no es un estudio de gran utilidad, siguiéndole la TAC (abdominal con contraste intravenoso para ver el sitio exacto, hay depresión de volumen IV, no en trombosis arterial y la venosa es menos frecuente presenta triada de Virchov) que podría considerarse una buena opción, sin embargo la pregunta nos está encaminando que después de los laboratorios que estudio sigue en secuencia y esta será la placa simple de abdomen (imagen de vidrio despulido) y tele de tórax, con lo que se visualiza en resumen si existe aire libre, señal de perforación de víscera hueca.

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En el servicio de urgencias, recibe a una paciente femenino de 68 años de edad, la cual, inicia padecimiento actual desde hace 10 días, con la presencia de evacuaciones disminuidas
en la consistencia de gran cantidad, sin moco, sin sangre, dos días de evacuaciones en
número de 10 a 11, líquidas completamente, con tratamiento antidiarreico y antibiótico, sin
mejoría, pero que cede al 4º- 5º día, persistiendo con distensión abdominal, mal estado general, polidipsia, se agrega náusea y vómito, somnolencia, hasta hace 24 horas, con
presencia de dolor abdominal que se tornó súbito, intenso, localizado en mesogastrio, el
dolor se ha presentado más intenso. Con presencia de dolor hasta para moverse,
provocando que tenga que adoptar una posición antiálgica.

4. El paciente es manejado con restitución de volumen intravascular, así como corrección del estado hidroelectrolítico, sin embargo no presenta mejoría, por lo tanto, ¿Qué estudio deberá realizarse ante tal situación?

R= Tomografía con contraste intravenoso. La primera opción que debemos descartar es la TC con contraste oral, ante la evidencia de una probable complicación abdominal, en la que la ingesta oral deberá estar suspendida, la RM por las mismas situaciones que en la pregunta previa deberá descartarse, el US doppler está indicado para detectarse disminución de flujos en la sospecha de isquemia crónica, pero en aguda, con la distensión severa, esta será un impedimento para su realización, quedando la TC con contraste intravenoso, que en caso de ser de origen venoso, puede incluso dar el sitio exacto de interrupción del flujo.

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En el servicio de urgencias, recibe a una paciente femenino de 68 años de edad, la cual, inicia padecimiento actual desde hace 10 días, con la presencia de evacuaciones disminuidas
en la consistencia de gran cantidad, sin moco, sin sangre, dos días de evacuaciones en
número de 10 a 11, líquidas completamente, con tratamiento antidiarreico y antibiótico, sin
mejoría, pero que cede al 4º- 5º día, persistiendo con distensión abdominal, mal estado general, polidipsia, se agrega náusea y vómito, somnolencia, hasta hace 24 horas, con
presencia de dolor abdominal que se tornó súbito, intenso, localizado en mesogastrio, el
dolor se ha presentado más intenso. Con presencia de dolor hasta para moverse,
provocando que tenga que adoptar una posición antiálgica.

5. El estudio solicitado muestra de acuerdo a su certeza diagnostica: Una zona de interrupción de la irrigación vascular, ¿Cuál será el paso a seguir?

R= Venografia con cateterismo.

La opción inmediata a descartar es la endarterectomia, la cual es una cirugía para aliviar la zona de estenosis provocada por ateromas en la pared arterial, la arteriografía con cateterismo podría ser una opción que nos atraiga pero en el caso la historia natural de este enfermedad indica que la disminución del volumen intravascular es la causa de la aparición de la trombosis, en ese caso deberá pensarse de origen venoso, además de la instalación del cuadro ha ido en progresión más lenta que la que se da en la oclusión arterial, por lo que el cateterismo venoso o venografia con cateterismo es la opción correcta.


23

Paciente femenino de 37 años de edad con antecedente de cáncer de mama en primera línea, por lo que se encuentra contraindicada la terapia hormonal en su caso, iniciando después de ingesta de guacamole y carne de puerco hace 6 horas, con dolor en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho de tipo sordo casi sensación de ardor, pero posteriormente presenta el dolor de tipo cólico al trasladarse a hipocondrio derecho asociándose a náusea que progresa al vómito en 6 ocasiones y que lo hace ceder hasta desaparecer, interrogándole menciona que desde hace seis meses presenta molestia al ingerir leche y derivados, no en similar intensidad pero sí con sensación de distensión y dolor, usted la recibe en el servicio de urgencias y la evalúa con exploración física hallando dolor intenso en epigastrio y en hipocondrio derecho, pero con Murphy negativo, no ictericia en escleras.

1. Diagnóstico más probable:

R= Colelitiasis.

La terapia con anticonceptivos es un distractor para dejar de pensar en colelitiasis, pero no es el único factor de importancia, por lo que su diagnóstico
será colelitiasis o litiasis vesicular. Hiperestesia de cash pancreatitis. Enfermedad ácido
péptica no se irradia. Murphy positivo en colecistitis crónica agudizada.

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Paciente femenino de 37 años de edad con antecedente de cáncer de mama en primera línea, por lo que se encuentra contraindicada la terapia hormonal en su caso, iniciando después de ingesta de guacamole y carne de puerco hace 6 horas, con dolor en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho de tipo sordo casi sensación de ardor, pero posteriormente presenta el dolor de tipo cólico al trasladarse a hipocondrio derecho asociándose a náusea que progresa al vómito en 6 ocasiones y que lo hace ceder hasta desaparecer, interrogándole menciona que desde hace seis meses presenta molestia al ingerir leche y derivados, no en similar intensidad pero sí con sensación de distensión y dolor, usted la recibe en el servicio de urgencias y la evalúa con exploración física hallando dolor intenso en epigastrio y en hipocondrio derecho, pero con Murphy negativo, no ictericia en escleras.

2. Estudio inicial a realizar en la paciente:

R= Biometría Hemática.

La pregunta a contestar será el estudio inicial, recordar que esto es sumamente importante, porque se deberá poner atención al tipo de pregunta y esta nos señala qué estudio inicial deberá realizarse. US no es el estudio inicial, si es el ideal pero no es lo que preguntan por lo que se descarta. EGO es el estudio que menos aportaría información en el caso que estaos tratando por lo que no es importante, la QS de 6 elementos (Glucosa, Urea, Cr, Na, K, Cl) nos da información del estado químico de la paciente, pero que por los datos arrojados del caso, no es importante. BH estudio inicial, hay elevación de leucocitos y de neutrófilos o segmentados, dado que es un caso que recibes en urgencias y que debes descartar dos patologías, colecistitis o colelitiasis es de primordial importancia para saber si es una vesícula edematizada o solo portadora de litiasis vesicular y que esto le provoca dolor por la disfunción que provoca en la vesícula biliar. Se da analgésico y antibiótico parenteral.

25

Paciente masculino de 75 años de edad el cual se encuentra en el servicio de urgencias para ser revisado, con padecimiento actual de un año de evolución caracterizado por dolor posterior a ingesta de alimentos ricos en grasa y condimentos, teniendo varios cuadros desde hace un año siendo este último de 12 horas de evolución con dolor en epigastrio posterior a evento sentimental intenso, el dolor sordo se presenta a las horas en hipocondrio derecho de moderada a gran intensidad, con referencia de color amarillento de los ojos, además de fiebre.

1. Con los datos presentados usted decide:

R= Solicitar BhC, Qs, PFH, TPT, TP.

En primer lugar el estudio inicial para determinar si presenta colangitis deberá solicitarse Bh para verificar si presenta leucocitosis y determinar el origen de la obstrucción con las PFH´s, colestasis hepática, QS, TPT y TP. La TC dinámica solo se debe realizar cuando se sospecha pancreatitis, CEPRE y colangioresonancia son solicitados hasta que se corrobora la estasis.

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Paciente masculino de 75 años de edad el cual se encuentra en el servicio de urgencias para ser revisado, con padecimiento actual de un año de evolución caracterizado por dolor posterior a ingesta de alimentos ricos en grasa y condimentos, teniendo varios cuadros desde hace un año siendo este último de 12 horas de evolución con dolor en epigastrio posterior a evento sentimental intenso, el dolor sordo se presenta a las horas en hipocondrio derecho de moderada a gran intensidad, con referencia de color amarillento de los ojos, además de fiebre.

2. De solicitarse el estudio más sensible y específico para diagnosticar y tratar colangitis
por coledocolitiasis será:

R= CEPRE.

La colangiografia oral solo se solicita en caso de duda de colelitiasis y prácticamente está en desuso, la CEPRE es superior que la Colangio-resonancia, la TC con doble contraste no es el estudio más sensible, solo en caso de interrogarse que estudio sigue en orden, después de ultrasonido deberá considerarse la misma.

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Paciente masculino de 75 años de edad el cual se encuentra en el servicio de urgencias para ser revisado, con padecimiento actual de un año de evolución caracterizado por dolor posterior a ingesta de alimentos ricos en grasa y condimentos, teniendo varios cuadros desde hace un año siendo este último de 12 horas de evolución con dolor en epigastrio posterior a evento sentimental intenso, el dolor sordo se presenta a las horas en hipocondrio derecho de moderada a gran intensidad, con referencia de color amarillento de los ojos, además de fiebre.

3. Porcentaje de desarrollo de pancreatitis de una CEPRE:

R= 1%.

El desarrollo de pancreatitis es del 1% posterior a la realización de CEPRE.


28

Paciente femenino de 72 años diabética e hipertensa, control con beta bloqueadores con antecedente de colecistectomía a los 24 años, apendicectomía, hace 10 años e histerectomía hace 30 años, con padecimiento actual de 3 días con presencia de dolor en hipocondrio derecho, e ictericia de menor a mayor con fiebre no cuantificada y refiere el familiar presencia de delirios en las últimas seis horas, con signos vitales de 70 de frecuencia cardíaca, 12 respiratoria, temperatura 38 100/70 mmhg, usted la revisa en urgencias.

1. Su diagnóstico es:

R= Colangitis.

No se trata de cáncer pancreático (ictericia paulatina) como primera opción ya que el desarrollo de ictericia es agudo además del dolor en lado derecho, cáncer hepático por la misma razón se descarta su aparición, quedando solamente coledocolitiasis como duda, sin embargo siendo cierta esta respuesta la paciente cuenta con colangitis por lo que esa será la respuesta.

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Paciente femenino de 72 años diabética e hipertensa, control con beta bloqueadores con antecedente de colecistectomía a los 24 años, apendicectomía, hace 10 años e histerectomía hace 30 años, con padecimiento actual de 3 días con presencia de dolor en hipocondrio derecho, e ictericia de menor a mayor con fiebre no cuantificada y refiere el familiar presencia de delirios en las últimas seis horas, con signos vitales de 70 de frecuencia cardíaca, 12 respiratoria, temperatura 38 100/70 mmhg, usted la revisa en urgencias.

2. Dado los antecedentes, el origen de la colangitis se debe a:

R= Litiasis recidivante.

La colelitiasis es una respuesta de eliminación inmediata por la ausencia quirúrgica, coledocolitiasis es un distractor ya que es la etiología pero no es la respuesta más acertada ya que te solicitan la respuesta entre litiasis recidivante o residual, la diferencia entre estas es el tiempo de aparición que es de un año. Si después de la colecistectomía antes de un año aparece litiasis en colédoco será litiasis residual y más de un año recidivante. (Litiasis recidivante, piedras origen vesicular en colédoco).

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Paciente en tercera década de la vida, con presencia de dolor intenso al momento de defecar, refiere además de sangrado, que se hace evidente al evacuar con presencia de goteo, también la intensidad del dolor de 9 de 10, con tiempo de evolución de más de 6 semanas.

1. A la exploración física, se busca:

R= Triada de papila hipertrófica, centinela y úlcera.

Triada clásica de la presentación de una fisura crónica es la presencia de úlcera, papila hipertrófica y centinela.

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Paciente en tercera década de la vida, con presencia de dolor intenso al momento de defecar, refiere además de sangrado, que se hace evidente al evacuar con presencia de goteo, también la intensidad del dolor de 9 de 10, con tiempo de evolución de más de 6 semanas.

2. La cirugía indicada para el caso expuesto es:

R= Fisurectomia más esfinterotomia lateral parcial.

Al presentar hipertonía del esfínter interno se debe realizar además de la resección de la fisura, un corte parcial del esfínter interno para romper con la hipertensión.

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Paciente masculino de 58 años de edad, el cual es diabético de larga evolución, controlado con sitagliptina, quien refiere presencia de dolor de 5 en escala de 10, a nivel de ano, con sensación de calor, local, sin presencia de tumoración o induración, pero que el estar incluso sentado condiciona mayor dolor. A la exploración física no encuentra zonas de induración solo aumento de temperatura local.

1. Decide realizar:

R= Tacto rectal.

El cuadro clínico sugiere la presencia de absceso anal de la región del supra elevador (puede llegar a peritonitis pélvica o abdominal como complicación), por lo cual es completamente necesario, inicialmente realizar tacto rectal y posteriormente anoscopia.

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Paciente masculino de 58 años de edad, el cual es diabético de larga evolución, controlado con sitagliptina, quien refiere presencia de dolor de 5 en escala de 10, a nivel de ano, con sensación de calor, local, sin presencia de tumoración o induración, pero que el estar incluso sentado condiciona mayor dolor. A la exploración física no encuentra zonas de induración solo aumento de temperatura local.

2. La principal complicación en este tipo de absceso es:

R= Sepsis pélvica.

El absceso supra elevador se encuentra relacionado con mayor frecuencia a apertura hacia hueco pélvico (sepsis pélvica), por lo que su rápido diagnóstico y drenaje es imperioso, ya que además se presenta con más frecuencia en inmunodeprimidos.

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Paciente femenino de 41 años de edad, la cual cuenta con antecedente de 3 gestaciones, con IMC 34, con presencia de molestias a nivel anal, con leve dolor además molestias, de prurito, descarga anal de tipo mucoso, con sensación de cuerpo extraño y al realizar higiene de región presenta hemorragia que no se mezcla con las heces, a la exploración física encuentra abultamiento de la zona con presencia de tumor violáceo, intensamente doloroso, que imposibilita la realización de exploración manual.

1. Su principal sospecha clínica es:

R= Hemorroides mixtas.

La presencia de tumor violáceo en la región anal se debe a la trombosis del paquete externo, el cual puede comprometerse por compromiso interno, lo más frecuente. Hemorroides mixtas.

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Paciente femenino de 41 años de edad, la cual cuenta con antecedente de 3 gestaciones, con IMC 34, con presencia de molestias a nivel anal, con leve dolor además molestias, de prurito, descarga anal de tipo mucoso, con sensación de cuerpo extraño y al realizar higiene de región presenta hemorragia que no se mezcla con las heces, a la exploración física encuentra abultamiento de la zona con presencia de tumor violáceo, intensamente doloroso, que imposibilita la realización de exploración manual.

2. En el caso de esta patología lo más conveniente es:

R= Trombectomia.

La realización de trombectomía es la mejor opción ya que el proceso inflamatorio de la región puede provocar deformidad de la anatomía e imposibilitar una adecuada resección de las hemorroides.

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Paciente femenino de 38 años de edad, que revisa en su consulta, la cual presenta antecedente de colocación de prótesis mamarias, hace 11 meses con presencia de dolor en región de mama derecha con aumento de temperatura local, hiperemia y dolor en la región mamaria, sumándose salida de material seropurulento a través un una zona contigua de la región. A la exploración física se encuentra con fiebre de 39 ºC, además de taquicardia de 100, dolor a la palpación de la mama derecha, leve dolor en izquierda, salida de material seropurulento a través de orificio cercano a la herida de 3mm. Aproximadamente, intensamente hiperémico.

1. Conducta inicial a seguir:

R= Solicitar BHC, QS, ES, TP, TPT, Proteína C, DHL.

Determinar si la paciente tiene datos clínicos y de laboratorio (Bh, QS, ES, Tp, TpT, PCR, DHL) de respuesta inflamatoria sistémica, es imperante, no se debe realizar drenaje de inicio hasta no saber la profundidad de la afección y extensión de la misma, además de recomendación de que hasta que se tome cultivo, es el momento de uso de antibioticoterapia.

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Paciente femenino de 38 años de edad, que revisa en su consulta, la cual presenta antecedente de colocación de prótesis mamarias, hace 11 meses con presencia de dolor en región de mama derecha con aumento de temperatura local, hiperemia y dolor en la región mamaria, sumándose salida de material seropurulento a través un una zona contigua de la región. A la exploración física se encuentra con fiebre de 39 ºC, además de taquicardia de 100, dolor a la palpación de la mama derecha, leve dolor en izquierda, salida de material seropurulento a través de orificio cercano a la herida de 3mm. Aproximadamente, intensamente hiperémico.

2. Hasta qué momento se considera infección de herida postoperatoria:

R= Un año.

La presencia de prótesis en la zona de cirugía, hace que se considere una infección en el sitio quirúrgico hasta un periodo de un año. El 5to día es el considerado para investigar la presencia de la infección de la herida.