Cirurgia Geral I Flashcards
(176 cards)
1
Q
Trauma
Como saber as informações relevantes do Trauma?
A
- M→ Mecanismo (Baleado, Atropelado, MotoxAuto)
- I → Injurias (fratura exposta, trauma de tórax, TCE)
- S → Sinais Vitais
- T → Tratamento
2
Q
Trauma
O que fazemos na letra A?
A
1. Via aérea pérvia + colar cervical
- Conversar com paciente
- Ofertar oxigenio 15L/min com mascara não reinalante
- Colar cervical e head-black
2. Via aérea não pérvia?
- Trauma de face, TCE, Trauma cervical, hipoxia por choque
GARANTIR VIA AÉREA
3
Q
Trauma
O que fazemos na letra B?
A
Respiração e ventilação
- Pulmões, caixa torácica e diafragma
- Boa oxigenação dos tecidos
- Exame físico direcionado
- Sinais vitais
4
Q
Trauma
O que fazemos na letra C?
A
Controle do sangramento e reposição das perdas
1. Parar sangramento e repor perdas
2. 02 acessos venosos calibrosos
3. Exame físico direcionado e SSVV
4. 1L Ringer aquecido (39º)
5. Coleta de exames e tipagem sanguinea
5
Q
Trauma
O que fazemos na letra D?
A
Neurológico
1. Escala de coma de Glasglow
2. Déficits neurológicos
3. Reatividade pupilar
4. Rebaixado pode ser → Uso de Drogas
Suspeita de lesão neurológica? (TCE/TRM)
→ TC Crânio + transferencia/avaliação neurocirurgião
6
Q
Trauma
O que fazemos na letra E?
A
Exposição e controle do ambiente
* Despir do doente
* Movimento em bloco
* Controle da temperatura do ambiente
7
Q
Trauma
Quais são as indicações de via aérea difinitiva? (4)
A
- Queimadura de Face
- Glasglow <8
- Trauma Maxilofacial
- Inconsciência
8
Q
Trauma
Como é feita a intubação orotraqueal? Assitida por drogas
A
- Pré-oxigenação (3 minutos)
- Pré Medicação (Fentanil 0,06 ml/kg)
- Drago de indução (Etomidado 0,3mg/kg/ Quetamina)
- Paralisação (Succinilcolina 1 a 2 mg/kg) (Se suspeitar de rabmiolise/hipercalemia → Rocurônio
9
Q
Trauma
Quais são os preditores de via aérea dificil?
A
- L: Boca pequena, pescoço curto, obesidade
- E: Distancia, dentes 3 dedos, hióide-mente 3 dedos, tireóide-mandíbula 3 dedos
- M: Visualiazação de hipofaringe (mallampati)
- O: Obstrução
- N: Mobilização do Pescoço
10
Q
Trauma
Indicações para via aérea cirurgica? (4)
A
- Edema de glote
- Trauma maxilofacial grave
- Sangramento profuso
- Incapacidade de intubação (3 tentativas)
11
Q
Trauma
Quais são as opções de via aérea cirurgica?
A
- Cricotireoideostomia por punção
- Cricotireoideostomia cirurgica (até 72 horas)
- Traqueostomia
Criança <12 anos não se faz Cricotireoideostomia cirurgica
12
Q
Trauma
Intubação orotraqueal foi correta porem paciente não ventila?
A
- Deslocamento
- Obstrução
- Pneumotórax
- Equipamento
13
Q
Trauma
Qual tipo de choque mais comum no Trauma? E quais são os outros tipos?
A
-
Choque Hipovolemico Hemorragico
* Fontes de sangramento: Baço, figado e Rins
* Tórax, abdome, pelve - Choque obstrutivo/cardiogenico
* Pneumotórax hipertensivo
* Tamponamento Cardiaco - Choque Neurogênico
* Resposta simpatica
* TRM Grave
* Hipotensão e bradicardia - Séptico
14
Q
Trauma
Qual a partir de qual grau de choque que nós iniciamos transfusão sanguinea?
A
- Grau III
- Hipotenso
- Taquicardico (>120)
- Taquipneico
15
Q
Trauma
Quais são os sintomas de um Tamponamento Cardiaco?
A
Triade de Beck
* Hipofonese de Bulhas
* Hipotensão
* Turgência jugular
16
Q
Trauma
O que a é a Triade de Beck? E qual diagnóstico ela nos aponta?
A
Tamponamento Cardiaco
* Hipofonese de Bulhas
* Hipotensão
* Turgência jugular
17
Q
Trauma
Como resolvemos um Tamponamento Cardiaco na urgência?
A
- Pericardiocentese
18
Q
Trauma
Explique como é feita a Pericardiocentese/Punção de marfan?
Pericardiocentese Subxifoidiana de alivio
A
- Agulha grossa (jelco 18) conectada a uma seringa
- Introduzir no angulo 45º a esquerda do apendice xifoide em direção a escapula esquerda
19
Q
# Trauma
Qual o diagnóstico?
A
- Temponamento Cardiaco
- Pericardiocentese subxifoidiana de alivio
20
Q
Trauma
Qual diagnostico? Quais são os possíveis sintomas e como resolver?
A
Pneumotórax Hipertensivo
* MV Abolido
* Hipotensão
* Turgência jugular
* Desvio de mediastino
**Punção de alivio e drenagem de tórax com dreno em selo d’água **
21
Q
Trauma
Qual é a primeira prioridade da letra C do paciente vitima de Trauma?
A
Parar o sangramento
* Tórax: Dranagem de tórax → Toracotomia
* Abdome: Laparotomia
* Pelve: Fixar Pelve + tamponamento
* Membros: Fixação externa, torniquete, Compressão local
* Retroperitonio: Laparotomia
22
Q
Trauma
Qual outra prioridade (além de parar o sangramento) não devemos esquecer na letra C?
A
Repor as perdas
* 2 Acessos venosos calibrosos (fossas antecubitais)
* Ringer Lactato 1L aquecido 39º (Plasma lyte * só hospital rico)
* Reposição sanguinea se necessario (choque grau III e IV)
* Medicamento: Trasamin se → trauma + suspeita de sangramento e até 3 horas
23
Q
Trauma
Se não conseguimos o acesso venoso, qual outro acesso podemos fazer? E onde ele é feito?
A
Intraósseo
* Terço proximal da tíbia
* Terço distal do fêmur
1ª Escolha em crianças <6 anos
24
Q
Trauma
Qual medicamento pode ser feito na letra C?
A
Transamin (Ácido Tranexâmico)
* Se FC >110 E/OU PAS <90
* Uso até 3 horas do trauma
→ Administrar 1g intravenoso em 10 minutos e repetir 1g intravenoso em 8 horas
25
# Trauma
**O que fazemos em um trauma de dificil controle de sangramento?**
* Choque Grau III ou IV
* Paciente não respondedor
* Foco de sangramento de difícil controle
* Ressucitação hemostática (protocolo de transfusão maciça)
* Hipotensão permissiva
* Damage control
26
# Trauma
Como funciona o protocolo de transfusão maciça?
* 04 Concentrados de hemacia + 04 Concentrados de plaquetas + 04 plasmas frescos congelados
* Repor Calcio a cada 2 bolsas
* Controlar acidose e temperatura
* DVA (controlar a acidose)
27
# Trauma
Como saber se vamos iniciar o protocolo de transfusão maciça?
* PAS <90 (hipotenso)
* FC >120 (Taquicardico)
* FAST + (liquido na cavidade abdominal)
* Ferimento penetrante (faca, tiro)
| 2 ou + criatérios= Transfusão maciça
28
# Trauma
O que é hipotensão permissiva?
- Uma medidade temporaria de deixar a PA abaixo do normal para evitar piora do sangramento
- Alvo: 80/90
- E usado quando o balde ta furado, tampo o furo faz reposição volemica
- Contraindicado em trauma craniocefalico, TRM e gestação
29
# Trauma
Quando é indicado Transamin?
* Se FC >110 E/OU PAS <90
* Uso até 3 horas do trauma
| Taquicardico e Hipotenso
30
# Trauma
Qual o **padrão ouro** para verificar a IOT?
**Capnografia**
31
# Trauma
Qual a contraindicação de Sondagem vesical?
**Uretorragia**
32
# Trauma
Quando usamos a sonda gastrica no trauma?
**Todo paciente que vai ser IOT**
* Alivia pressão
* Diminui risco de broncoaspiração
* Diminui resposta vagal
33
# Trauma
Qual a contraindicação de sondagem nasogastrica?
**Suspeita de fratura de base de crânio**
34
# Trauma
Quais exames laboratoriais solicitar segundo o ATLS?
**Sempre:** Tipagem sanguinea e Rh, Gasometria Arterial, Betahcg em mulheres no periodo fertil
**Considerar:** Hemograma, coagulograma, plaquetas
35
# Trauma
Quando solicitar o Raio X?
* Rx de Tórax e Rx Pelve fazem parte da avaliação primaria
| Desde que não atrase o tratamento/transfêrencia do doente
36
# Trauma
Quando indicamos a tomo de corpo inteiro?
**Paciente Estavel**
* ABCDE resolvido
* **MAS** ajuda em traumas graves como: Quedas de grandes alturas, atropelamentos, acidentes automobilisticos em alta velocidade
37
# Trauma
Quais são as indicações do uso do FAST no trauma?
* Avaliação de liquido livre abdominal/cardiaco
* politraumas com contusão
* Exame físico não confiavel (paciente desmaiado)
* Instabilidade hemodinamica
38
# Trauma
Paciente instável, politraumatizado, contuso e EF não confiavel, qual exame podemos fazer?
**FAST**
Ele procura a onde está sangrando
* Se **Positivo:** Sangue dentro da barriga → Lapatoromia
* Se Negativo: Não tem sangue na barriga → Trauma extra-abdominal
39
# Trauma
Por que o FAST é utilizado?
**Define conduta**
Por que:
* Se paciente estavel=tomagrafia
* Trauma único=tratamento direcionado
* Penetrante=Trauma ja definido (tem sangue)
* Exame físico confiavel=peritonite
40
# Trauma
Como fazer o FAST?
1. Transdutor Curvo
2. Paciente em DDH
| * Decúbito dorsal horizontal
41
# Trauma
O que precisamos procurar com o FAST?
1. Liquido livre abdominal
2. Liquido pericardico
3. Pneumotórax e Hemotórax
42
# Trauma
Quais são as janelas do e-FAST/FAST?
* Morrison (hepatorrenal): Linha axilar média e 12º costela a direita
* Esplenorrenal: Linha axilar posterior a 10º costela esquerda
* Suprapúbico: 1 a 2cm acima do pube
* pericárdica: Subxifoídea
* Pulmonars (E-fast)(4): 2 Apices e 2 bases
43
# Trauma
Analisando a imagem, FAST positivo ou negativo?
* Positivo, liquido livre (linha preta)
* Na janela de Morrison (hepatorrenal)
44
# Trauma
Analisando a imagem, FAST positivo ou negativo?
* Positivo, liquido livre
* Janela Suprapúbica
45
# Trauma
Analisando a imagem, FAST positivo ou negativo?
* Positivo, liquido livre em pericardio
* Janela Pericardica/subxifoide
46
# Trauma
Qual sinal no E-FAST é sugestivo de pneumotórax?
**Lung Point** não está mexendo
## Footnote
Lung point = ponto pulmonar, conseguimos ver o lung sliding mexendo mas o lung point não
47
# Trauma
Qual é o sinal?
* **Sinal de Battle**
* Sugere fratura de base de crânio
48
# Trauma
Qual é o sinal?
* **Sinal do Guaxinim**
* Sugere fratura de base de crânio
49
# Trauma
Quais radiografias utilizadas no trauma?
* RX de Tórax AP e Pelve AP
50
# Trauma
Quando desconfiar de trauma de ureta? E deve sondar?
* Equimose perineo e de escroto
* Presença de sangue no meato uretral
51
# Trauma
O principal objetivo no atendimento primário de pacientes com suspeita de TCE é a prevenção de lesão cerebral secundária, evitando?
* Hipoxia
* Hipertensão intracraniana
| PIC normal = 10
52
# Trauma
Qual o tipo de TCE?
Epidural (extradural)
53
# Trauma
Qual tipo de TCE?
Subdural
54
# Trauma
Qual o diagnóstico? Como Tratar?
1. Pneumotórax hipertensivo
2. Desvio de mediastino
3. Punção descompressiva (5º espaço intercostal na linha média axiliar) seguida de drenagem de tórax em selo d'água
55
# Trauma
Como tratar um pneumotórax aberto?
1. Curativo de 3 pontas
2. Drenagem de tórax em selo d'agua
56
# Trauma
Como saber se é um Hemotorax maciço?
* Somente depois de drenar
* Pois é considerado maciço se drenar 1500ml
57
# Trauma
Quais são os sinais clinicos de hemotórax?
1. MV diminuido do lado acometido
2. Macicez a percussão
3. Sinais de choque hipovolemico (hipotensão, TEC>5)
58
# Trauma
Quais são as indicações de toracotomia de emergência no hemotórax?
* Saída de volume superior a 1500ml no momento da drenagem.
* Perda de sangue contínua em volume igual ou superior a 200ml/hora por 2 a 4 horas.
59
# Trauma
Qual é a zona de Ziedler? E um ferimento nela indica o que?
* SUPERIOR: linha horizontal do ângulo de Louis.
* INFERIOR: 10ª costela.
* LATERAL D: linha paraesternal direita.
* LATERAL E: linha axilar anterior esquerda.
* **Tamponamento Cardiaco**
60
# Trauma
O que é o torax instavel?
* Fratura de 2 ou + arcos costais
* Tratamento: suporte de 02, analgesia
61
# Trauma
Quais são os sinais de irritação peritoneal?
* Abdomen rídigo
* Defesa involuntária
* Descompressão brusca positiva
62
# Doença diverticular
O que é Diverticulose?
Presença de diverticulos no cólon na ausência de sintomas atuais ou pregressos
Diverticulos que nunca foram sintomaticos
63
# Doença diverticular
O que é Doença Diverticular?
Presença de diverticulos no momento assintomatico
Mas já teve sintoma (sangramento ou diverticulite)
64
# Doença Diverticular
A doença diverticular pode ser dividida como?
* Hipertônica
* Hipotônica
65
# Doença diverticular
O que é diverticulite aguda?
Quadro atual de inflamação de um segmento colônico secundário à microperfuração ou perfuração de um divertículo
66
# Doença diverticular
Quais são as caracteristicas da Hipertônica?
* 50-70 anos de idade
* Predomínio em cólon descendente e sigmóide
* Colon acometido frequentemente espástico, rígido
* Divertículos com base estreita
* Mais frequentemente relacionados com diverticulite aguda (obstrução por fecalitos e com perfuraçã)
67
# Doença diverticular
Quais são as caracteristicas da Hipotônica?
* 70-80 anos de idade
* Distribuição global do cólon
* Colon hipotônico
* Divertículos com base larga
* Mais frequentemente relacionados a sangramento
68
# Doença diverticular
Quais os três principais cenários de apresentação de um individuo portador de divertículos colônicos?
* Assintomatico (descoberto em algum exame de rastreamento ou Tomografia para investigação de outra doença)
* Hemorragia digestiva/sangramento anal
* Abdome agudo inflamatório (diverticulite aguda)
69
# Doença diverticular
O sangramento do paciente com doença diverticular apresenta algumas características particulares. Classifique-o quanto:
1) dor: indolor, doloroso ou muito doloroso?
2) as duas principais formas de exteriorização de sangue, diferenciando-as
3) duração do sangramento: auto-limitada ou persistente?
1. indolor
2. hematoquezia (presença de sangue vivo nas fezes) e enterorragia (exteriorização apenas de sangue vivo pelo anus, sem fezes)
3. Autolimitado
70
# Doença diverticular
Qual a fisiopatologia da diverticulite aguda?
Obstrução do divertículo → ↑bactérias → inflamação → ↑pressão →isquemia e microperfuração (que pode ser bloqueada ou não bloqueada e vazar para cavidade)
71
# Doença diverticular
Considerando a maior frequencia de ocorrência em relação à diverticulite aguda, responda:
1) idade de acometimento: criança, adolescente, adulto jovem ou idoso?
2) alteração do hábito intestinal: ausente, recente ou longa data?
3) sangramento: ausente ou presente?
4) febre alta: ausente ou presente?
1) idosos
2) alteração recente do hábito intestinal. Geralmente os indivíduos apresentam obstipação crônica, mas a alteração do hábito é recente (geralmente piora a obstipação com o início do quadro inflamatório)
3) sangramento ausente
4) febre baixa / subfebril. A febre alta é um evento raro, ocorrendo nos quadros de sepse, geralmente em diverticulites agudas complicadas
72
# Doença diverticular
Qual o exame complementar indicado para a confirmação diagnóstica perante a suspeita de diverticulite aguda?
**Tomografia computadorizada de abdome total com contraste endovenoso**
Não se faz colonoscopia no episódio agudo, pode desbloquear a microperfuração levando a um quadro de peritonite difusa
73
# Doença diverticular
A diverticulite aguda pode ser classificada em "não-complicada" e "complicada". Essa classificação refere-se a aspectos?
**Imagem**
Somente a tomografia de abdome total com contrateste endovenoso
74
# Doença diverticular
Qual a definição de **Diverticulite aguda não complicada**
Um processo inflamatório de um segmento colônico devido perfuração/microperfuração de um ou mais divertículos, na ausência de pneumoperitônio, coleções ou abscessos em exame tomográfico de abdome
75
# Doença diverticular
Qual a classificação mais frequentemente utilizada para diverticulite aguda complicada? Explique cada um de seus graus.
* **Hinchey I:** presença de abscesso pericólico (adjacente ao processo inflamatório)
* **Hinchey II:** presença de abscesso pélvico ou à distância do local acometido pelo processo inflamatório
* **Hinchey III:** presença de peritonite difusa purulenta, frequentemente associada a pneumoperitônio
* **Hinchey IV:** presença de peritonite difusa fecal, frequentemente associada a pneumoperitônio
76
# Doença diverticular
Qual é o hinchey?
Hinchey I
77
# Doença diverticular
Qual o hinchey?
Hinchey II
78
# Doença diverticular
Qual o Hinchey? O que vemos na seta verde e no circulo amarelo?
* Hinchey II
* Verde: processo inflamatório
* Amarelo: Abscesso
79
# Doença diverticular
Quais os critérios para internação de um paciente com diverticulite aguda?
* Diverticulite aguda complicada
* Idade > 70 anos
* Múltiplas comorbidades
* Imunossupressão (diabetes mal controlada, transplantados, uso de imunossupressores / corticóides)
* Dor refratária à medicação
* Náuseas e vômitos refratários à medicação (impossibilidade de alimentação)
* Sepse
* Febre > 39oC
* Leucocitose > 16.000/mm3
* Dificuldade ao acesso do sistema de saúde (critério social)
* Falha do tratamento ambulatorial (paciente em tratamento ambulatorial que apresenta piora clínica ou ausência de melhora)
80
# Doença diverticular
Qual é o Hinchey?
**Hinchey III**
TC de abdome, plano axial, contraste intravenoso e endorretal, mostra diverticulite com abscessos múltiplos (seta) na região inframesocólica e pneumoperitônio, que estava associada a peritonite generalizada.
81
# Doença diverticular
Em situações específicas, o paciente com diverticulite aguda pode ser tratado inicialmente sem o uso de antibióticos. Porém, quando há necessidade de sua utilização, eles devem cobrir que tipos de agentes infecciosos inicialmente?
Bactérias gram-negativas e anaeróbias apenas
82
# Doença Diverticular
Para os pacientes com indicação de antibioticoterapia, especifique o tempo de tratamento para cada tipo de diverticulite aguda (não-complicada e cada grau da diverticulite aguda complicada)
Diverticulite não-complicada: 7-10 dias
Diverticulite complicada Hinchey I: 10-14 dias
Diverticulite complicada Hinchey II: 10-14 dias
Diverticulite complicada Hinchey III e IV: mínimo de 4/5 dias, com suspensão do antibiotico com paciente estando 48h afebril, com melhora dos parâmetros clínicos e laboratoriais
83
# Doença diverticular
Como deve ser feito o seguimento do paciente com diverticulite aguda com indicação de tratamento ambulatorial referente a:
1) tipo de dieta e por quanto tempo
2) primeiro retorno médico
3) frequencia dos demais retornos médicos
1) dieta sem resíduos, preferencialmente líquida, por 48 horas
2) primeiro retorno médico em 48 horas (ou imediatamente se piora clínica)
3) retorno semanal até resolução dos sintomas (ou imediatamente se piora clínica)
84
# Doença diverticular
Além do suporte clínico inicial e da antibioticoterapia, qual o tratamento indicado para paciente com cada grau de diverticulite aguda complicada? Considere pacientes estáveis hemodinamicamente
* **Diverticulite complicada Hinchey I:** antibioticoterapia endovenosa e, se abscesso superior a 4cm no maior diametro, drenagem percutânea guiada por método de imagem (tomografia preferencialmente)
* **Diverticulite complicada Hinchey II:** antibioticoterapia endovenosa e, se abscesso superior a 4cm no maior diametro, drenagem percutânea guiada por método de imagem (tomografia preferencialmente)
* **Diverticulite complicada Hinchey III e IV:** abordagem cirúrgica com ressecção do segmento acometido. Como frequentemente o segmento acometido é o cólon sigmoide, o procedimento mais realizado é a retossigmoidectomia com colostomia terminal (ou cirurgia de Hartmann)
85
# Doença diverticular
Após o tratamento de um episódio de diverticulite aguda, os pacientes devem ser submetidos a um exame durante o seguimento clínico. Cite o nome desse exame, o momento em que deve ser realizado e o motivo de sua indicação.
* Colonoscopia,
* Após 6-8 semanas da resolução do quadro agudo
* Investicação de neoplasia colorretal
86
# Doença Diverticular
Qual é o diagnóstico sindromico de Diverticulite Aguda?
Abdome agudo inflamatório
87
# Doença diverticular
Quais são os 3 dignósticos diferenciais para diverticulite aguda?
1. Apendagite
2. Neoplasia colorretal
3. Ureterolitiase
88
# Doença Diverticular
Cite o nome do exame realizado e o diagnóstico apresentado pelo paciente
1. Diverticulite Aguda Hinchey II
2. Tomografia computadorizada abdome total com contraste endevenoso
89
# Doença diverticular
Como tratamos uma **diverticulite aguda não complicada**?
1. Dieta liquida sem residuos por 48 horas
2. Amoxicilina + Clavulanato 875mg+125mg 8/8h por 7 a 10 dias
3. Sintomaticos (dor, febre)
4. Retorno para reavaliação em 48 horas e depois semanal
5. 6 a 8 semanas → colonoscopia (investigar neoplasia colorretal)
90
# Doença diverticular
Como tratamos **Diverticulite Aguda Hinchey I?**
1. Internar
2. Antibiotico (Ceftriaxona 2 g IV uma vez ao dia mais metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas)
3. Se abscesso >4cm = Dranagem percutânea via tomografia
4. Alta → completar 10 a 14 dias de ATB (ciprofloxacina 500mg 12/12 + metronidazol 500mg 8/8h)
5. Retorno 6-8 semanas para colonoscopia
91
# Doença diverticular
Como tratamos **Diverticulite Aguda Hinchey II?**
1. Internar
2. Antibiotico (Ceftriaxona 2 g IV uma vez ao dia mais metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas)
3. Se abscesso >4cm = Dranagem percutânea via tomografia
4. Alta → completar 10 a 14 dias de ATB (ciprofloxacina 500mg 12/12 + metronidazol 500mg 8/8h)
5. Retorno 6-8 semanas para colonoscopia
92
# Doença diverticular
Como tratamos **Diverticulite Aguda Hinchey III/IV?**
1. Internar
2. Antibiotico (Ceftriaxona 2 g IV uma vez ao dia mais metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas) minimo de 4 a 5 dias
3. Laparotomia com hartmann
4. Suspensão do antibiotico com paciente estando 48h afebril, com melhora dos parâmetros clínicos e laboratoriais
93
# Doença diverticular
Qual ATB utilizar nos imunocomprometidos (diabeticos mal controlados, transplantados, uso de imunossupressores/corticoides sistemicos), idosos >70 anos, septicos ou com peritonite difusa?
* Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas
* Meropenem 1 g IV a cada 8 horas
94
# Pancreatite
Qual é o abdome agudo da Pancreatite?
Abdome agudo inflamatório
95
# Pancreatite
Qual é a clínica de um paciente com Pancreatite?
* Dor em epigastrico que evolui para o dorso se tornando em faixa
* Nauseas
* Vômitos
* Posição de prece maometana
96
# Pancreatite
Quais são as possíveis causas de pancreatite?
* Litiase
* Alcoolismo
* Hipertrigliceridemia
97
# Pancreatite
Quais são as enzimas alteradas na Pancreatite?
* Amilase (pico precoce) - especifico (3x valor da normalidade)
* Lipase (pico tardio) + especifico
98
# Pancreatite
Quando se faz tomografia na Pancreatite aguda?
* Quando está na dúvida diagnóstica
* Diagnóstico diferencial
99
# Pancreatite
Como é feito o diagnóstico de Pancreatite?
* Tendo 2 de 3 critérios diagnósticos:
1. Clinico (dor epigastrica, em faixa)
2. Laboratorial (amilase e lipase 3x valor de RF)
3. Imagem (TM)
100
# Pancreatite
Qual nome desse sinal? O que ele indica?
1. Sinal de Cullen
2. Pancreatite Grave (necro-hemorragica retroperitoneal)
101
# Pancreatite
Qual nome desse sinal? O que ele indica?
1. Sinal de grey-turner
2. Pancreatite grave
102
# Pancreatite
Como é feita a classificação de Pancreatite?
* Leve (sem disfunção/complicação)
* Moderada (disfunção organica <48h)
* Grave (disfunção organica persistente)
103
# Pancreatite
Quais são os possíveis achados encontrados na Tomografia com Pancreatite?
* Espessamento de gordura peripancreatica
* Flegmão
* Necrose pancreatica
* Acumulo de Liquido Agudo
104
# Pancreatite
Qual é o tratamento inicial da Pancreatite?
1. Jejum
2. Hidratação
3. Analgesia
4. Sintomaticos
105
# Pancreatite
Como se faz o tratamento de acordo com a gravidade?
* Leve: Tratar causa base e alta (paciente já voltou a comer)
* Grave: Semi/UTI, TC em 48H (avaliar complicações)
106
# Pancreatite
Quando o paciente com Pancreatite volta a realimentação?
* Paciente apresentando melhora do quadro álgico e das nauseas e vômitos
107
# Pancreatite
Quais são as indicações de CPRE?
1. Colangite
2. Confirmação por imagem de obstrução de via bilio-pancreatica
3. Elevação continua das transaminases e de bilirrubinas
108
# Pancreatite
Quais sãos os sinais de colangite?
* Febre
* Dor em hipocondrio direito
* Leucocitose
* Leucopenia
* Ictericia
109
# Pancreatite
Quando fazer a colecistectomia da pancreatite de causa biliar?
* Na mesma internação após episódio de pancreatite aguda
110
# Pancreatite
Quais os diagnósticos diferenciais de Pancreatite?
1. Úlcera péptica
2. Coledocolitíase ou colangite
3. Colecistite
111
# Pancreatite
O que é o Step-up-approach?
1º Hemocultura + ATP Meropenem (necrose infectada)
48 horas>TC de abdome total com contraste ev
2º Drenagem percutanea guiada por tomografia
48 horas> tc de abdome total com contraste ev
4º VLP retroperitoneal;
Última → necrosectomia aberta (melhor após 4 semanas);
112
# Pancreatite Aguda
Qual é definição de pancreatite aguda?
Processo inflamatório de instalação aguda (dias) do pâncreas
113
# Pancreatite
Descreva a fisiopatologia da pancreatite aguda
Um agente agressor ao pâncreas promove a ativação das enzimas pancreáticas (ex: tripsinogênio em tripsina), resultando na auto-digestão do órgão e dos tecidos adjacentes, favorecendo a liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa e IL-1)
114
# Pancreatite
Cite 10 possíveis etiologias da pancreatite aguda
1. Biliar
2. Alcoolica
3. Hipertrigliceridemia (>500)
4. Pós-CPRE
115
# Pancreatite
Como é feito o diagnóstico de pancreatite aguda?
O diagnóstico é feito com base em critérios clínicos, laboratoriais e de imagem. São necessários dois desses três critérios para a confirmação diagnóstica
116
# Pancreatite
Explique o critério clínico para diagnóstico de pancreatite aguda
O critério clínico consiste em dor abdominal aguda de forte intensidade em andar superior do abdome. (epigastrico)
117
# Pancreatite
Explique o critério laboratorial para diagnóstico de pancreatite aguda
Consiste na elevação de amilase e/ou lipase em 3x comparativamente ao valor máximo de referencia laboratorial.
118
# Pancreatite
Explique o critério imagenológico para diagnóstico de pancreatite aguda
O critério imagenológico consiste na identificação de processo inflamatório agudo pancreático e/ou peripancreático, acompanhado ou não de necrose, por meio de exames de imagem.
119
# Pancreatite
Em relação a amilase e lipase, responda:
A) Qual é mais específica?
B) Qual se eleva primeiro nos quadros de pancreatite aguda?
C) Qual se normaliza primeiro nos quadros de pancreatite aguda?
1. Lipase
2. Lipase
3. Amilase
120
# Pancreatite
Cite 3 situações em que o paciente pode apresentar pancreatite aguda com amilase e lipase dentro dos valores de normalidade no resultado laboratorial
1) quando o intervalo de tempo entre o inicio do quadro e a coleta dos exames for inferior a 4 horas (ainda não deu tempo de elevar no sangue)
2) Pancreatite crônica agudizada (alcoolica, fibrose cistica)
3) Hipertrigliceridemia
121
# Pancreatite
Cite 2 indicações de exame de imagem para pacientes com suspeita de pancreatite aguda
1) quando não se preenchem os critérios clínicos e laboratoriais para conclusão diagnóstica
2) quando há duvida diagnóstica (ex: suspeita de úlcera terebrante)
122
# Pancreatite
Cite 2 indicações de exame de imagem para pacientes com diagnóstico confirmado de pancreatite aguda
1) para definição da etiologia da pancreatite aguda (ex: ultrassonografia de abdome superior para investigação de colelitiase)
2) após 48h em pacientes com pancreatite aguda grave para avaliar complicações locais (ex: tomografia computadorizada de abdome total para investigar necrose, trombose de veia esplenica, pseudoaneurisma de artéria esplenica ou gastroduodenal)
123
# Pancreatite
Cite diagnósticos diferenciais de pancreatite aguda
- síndrome coronariana aguda
- ulcera perfurada
- colecistite aguda
- apendicite aguda
124
# Pancreatite
A pancreatite aguda pode ser dividida de acordo com o tipo de acometimento pancreático/peripancreático em dois tipos. Quais são eles e como se definem?
1) **pancreatite aguda intersticial edematosa:** quando não há necrose pancreática nem dos tecidos peripancreáticos
2) **pancreatite aguda necrotizante:** quando há necrose pancreática e/ou peripancreática
125
# Pancreatite
A pancreatite aguda pode ser dividida de acordo com os dias decorrentes do início do quadro em duas fases distintas: inicial e final. Como elas se definem e qual a principal potencial complicação em cada uma delas?
**1) inicial:** de 0 a 14 dias do início do quadro, complicação a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
**2) final:** de 14 dias em diante do início do quadro, sendo a principal potencial complicação as infecções. Dentre elas, podemos citar a infecção da necrose pancreática, a infecção de corrente sanguínea relacionada a acessos venosos centrais, a pneumonia associada a ventilação mecanica, a infecção urinária associada a cateterismo vesical de demora, etc.
126
# Pancreatite
A pancreatite aguda pode ser dividida de acordo com sua gravidade. Para isso, várias escalas podem ser utilizadas. Cite 4
- Ranson (0-2 leve ; 3-11 grave)
- Apache (0-7 leve ; >8 grave)
- Balthazar (escala tomográfica, 1-3 leve ; 4-6 moderada ; 7-10 grave)
- Atlanta / Marshall modificada (leve, moderada, grave)
127
# Pancreatite
Em relação à escala de Marshall modificada (Atlanta), explique a classificação da pancreatite aguda em leve, moderada e grave
A escala de Marshall modificada (Atlanta) leva em consideração a ausencia ou presença de disfunção organica aguda pelos seguintes parâmetros: hemodinamico (PAS < 90mmHg refrataria a volume), ventilatório (relação PaO2/FiO2 < 300) e renal (creatinina > 1,9).
128
# Pancreatite
Como deve ser a prescrição médica inicial de um paciente com pancreatite aguda?
- internação hospitalar (enfermaria para os casos leves, UTI para os graves)
- jejum
- soro de manutenção basal
- hidratação com cristalóides (soro fisiologico, ringer lactato, ringer simples)
- analgesia (tentar evitar opioides)
- antieméticos
- correção de disturbios hidroeletroliticos
129
# Pancreatite
Quando deve ser tentada a reintrodução da dieta oral para os pacientes com pancreatite aguda?
Quando controladas as nauseas e os vomitos
130
# Pancreatite
As complicações de pacientes com pancreatite aguda podem ser divididas em precoces e tardias. Defina-as e cite dois exemplos de cada uma delas.
Precoces: ocorrem até 4 semanas após o quadro de pancreatite aguda.
- acúmulo líquido agudo
- necrose pancreática
Tardias: ocorrem após 4 semanas do inicio do quadro de pancreatite aguda
- pseudocisto pancreatico
- necrose pancreatica delimitada (walled-off necrosis)
131
# Pancreatite
Paciente internado com pancreatite aguda com necrose de 60% do parênquima pancreático. Apresentou melhora das nauseas e vomitos. com remissão do quadro álgico, com transito intestinal presente e com normalização dos niveis sericos de amilase e lipase. Tentada reintrodução da dieta oral, porém paciente apresentou náuseas e vômitos. Qual a terapêutica indicada para diminuir o risco de infecção do tecido necrótico?
Introdução de dieta enteral por meio de sonda nasoenteral (preferencialmente pós-angulo de Treitz).
132
# Pancreatite
Nos casos de pancreatite aguda leve de etiologia biliar, quando devemos realizar a colecistectomia para diminuir o risco de novos episódios de pancreatite?
Após a resolução do quadro de pancreatite (ou seja, quando paciente estiver conseguindo se alimentar), durante a mesma internação hospitalar
133
# Pancreatite
Nos casos de pancreatite aguda grave de etiologia biliar, quando devemos realizar a colecistectomia para diminuir o risco de novos episódios de pancreatite?
Depois da resolução da pancreatite aguda grave, esperar 2 a 3 meses para a colecistectomia
134
# Pancreatite
Cite o exame realizado e o diagnóstico fornecido por ele.
* ultrassonografia de abdome
* Colelitiase
135
# Pancreatite
Paciente evoluiu favoravelmente com o tratamento instituído no terceiro dia de internação hospitlar.
Encontra-se assintomática, aceitando dieta oral e sem alterações ao exame físico.
Qual a conduta indicada neste momento?
Colecistectomia videolaparoscópica (com colangiografia intraoperatória) antes da alta hospitalar
136
# Apendicite
Defina apendicite aguda
Processo inflamatório de instalação aguda (dias) do apêndice cecal
137
# Apendicite
Descreva a fisiopatologia da apendicite aguda
A apendicite aguda ocorre com a obstrução da luz do apêndice cecal.
Obstruido → aumento de muco → aumento de produção de gazes → aumento da pressão intraluminal → diminuição da perfusão → isquemia → necrose
138
# Apendicite
Cite 3 doenças que podem evoluir com quadros de apendicite aguda
- doença de Crohn
- endometriose
- neoplasias de apêndice
139
# Apendicite
Cite e explique 4 sinais propedêuticos que podem estar presentes durante o exame físico de um paciente com apendicite aguda
- Sinal de Blumberg: descompressão brusca positiva no ponto de McBurney
- Sinal de Rovsing: dor em fossa ilíaca direita durante palpação da fossa ilíaca esquerda devido ao fluxo retrógrado de fluidos
- Sinal do Psoas: dor em fossa ilíaca direita durante hiperextensão do membro inferior direito
140
# Apendicite
Em indivíduos do sexo masculino, o diagnóstico de apendicite aguda pode ser realizado apenas com o quadro clínico do paciente, não sendo necessários exames complementares (nem laboratoriais, nem de imagem). Justifique essa afirmação com base na escala de Alvarado.
Avaliar a probabilidade de um paciente apresentar apendicite aguda considera sintomas, sinais e alterações laboratoriais,
Os parametros avaliados e a pontuação correspondente são:
- sintomas: dor migratória (1), anorexia (1), náuseas/vômitos (1)
- sinais: defesa à palpação de fossa ilíaca direita (2), descompressao brusca positiva em fossa ilíaca direita (1), temperatura superior a 37,2oC (1)
- alterações laboratoriais: leucocitose (2), desvio a esquerda (1)
Mulher: sempre pede exame de imagem
Homem: >7 opera
| 0-4 baixa probabildiade; 5-6 precisa de exame complementar; 7-10 alta
141
# Apendicite
Quais são os exames mais frequentemente realizados para avaliação complementar de pacientes com suspeita de apendicite aguda?
* TC de abdome total com contraste endovenoso
* Ultrassonografia de abdome total
142
# Apendicite
Paciente com diagnóstico de apendicite aguda não-complicada. Há indicação de tratamento cirúrgico?
* Sim
* Tratamento cirúrgico das apendicites agudas não-complicadas
143
# Apendicite
Quais as principais modalidades de tratamento operatório da apendicite aguda não-complicada?
* Aberta - incisão de McBurney ou de Rocky-Davis
* Cirurgia videolaparoscópica
144
# Apendicite
O que é apendicectomia de intervalo?
* Quadro arrastato de apendicite não diagnosticado
* Não fazendo apendicectomia no momento
* 6-8 semanas fazer colonoscopia
* Se tudo ok, fazer apendicectomia eletiva
145
# Apendicite
Quais os critérios para realização de tratamento não-operatório nos pacientes com essa apresentação de apendicite? (apendicite arrastada 10-20 dias)
Para realização de tratamento não-operatório nos pacientes com apendicite aguda de evolução arrastada, com complicação local (flegmão ou coleção organizada), paciente deve preencher os seguintes critérios:
- não estar séptico
- não apresentar peritonite difusa
- não ser gestante
- não apresentar obstrução intestinal pelo processo inflamatório
146
# Apendicite
Quais as indicações de drenagem percutânea nos paciente com esse subtipo da afecção? (apendicite arrastada)
A indicação de drenagem percutânea se faz nos pacientes que não apresentam contra-indicação de tratamento não-operatório e que apresentem coleção peri-apendicular com diametro superior a 4cm
147
# Apendicite
Qual o tempo de antibioticoterapia recomendado quando se escolhe pelo tratamento não-operatório com apendicectomia de intervalo?
* Risco normal: ceftriaxona + metronidazol
* Risco alto: meropenem
148
# Apendicite
Após quanto tempo deve ser realizada apendicectomia para os pacientes que apresentaram evolução favorável com o tratamento não-operatório?
6-8 semanas, após quadro resolvido e feito colonoscopia
149
# Apendicite
Diagnósticos diferenciais de apendicite aguda?
* Diverticulite aguda
* neoplasia colorretal
* Pielonefrite
150
# Apendicite
Cite o nome do exame realizado e o diagnóstico apresentado pelo paciente
* TC de abdome total com contraste endovenoso
* Apendicite aguda complicada com abscesso
151
# Apendicite
A partir de quantos 'cm' indica drenagem na apendicite complicada com abscesso?
* 4 cm
* Drenagem percutanea da colecao guiada por método de imagem
152
# Apendicite
Qual o quadro clinico?
* Dor periumbilical que migra para fosse iliaca direira
153
# Apendicite
Como seria um possível paciente?
homem jovem + dor à descompressão em fossa ilíaca direita (Sinal de blumberg)+ vômitos + anorexia + febre
154
# Biliar
Defina colecistolitíase (ou colelitíase)
Trata-se da presença de cálculos no interior da vesícula biliar, independentemente da presença ou não de sintomas
155
# Biliar
Cite 5 fatores de risco para formação de cálculos na vesícula biliar?
1. Sexo feminino
2. Obesidade
3. Gestação atual ou prévia
4. Dislipdemia
5. Doença de Crohn
156
# Biliar
Cite 5 complicações da colelitíase (não da colecistite aguda)
- cólica biliar
- coledocolitiase
- pancreatite aguda
- colecistite cronica calculosa
- colecistite calculosa aguda
157
# Biliar
Cite 5 indicações de colecistectomia para pacientes que apresentem o diagnóstico de colelitíase
- quadros sintomáticos (cólicas biliares)
- colecistite aguda
- coledocolitíase atual ou pregressa
- pancreatite aguda biliar pregressa
- colelitíase associada a pólipos na vesícula biliar
- cálculos maiores do que 3cm
158
# Biliar
Defina cólica biliar
Cólica biliar é o quadro clínico decorrente da presença de cálculos no interior da vesícula biliar, causando obstrução transitória do ducto cístico, mas que o processo obstrutivo pelo cálculo não apresenta duração suficiente para gerar um processo inflamatório agudo da vesícula biliar.
* Dor em HPC Direito (em colica), nauseas e vomitos, desencadeada por uma refeição gordurosa.
* NÃO TEM febre, icterícia ou sinal de Murphy ao exame físico
159
# Biliar
Defina colecistite
Colecistite consiste no processo inflamatório da vesícula biliar, mais frequentemente causado pela presença de cálculos em seu interior
160
# Biliar
Descreva a fisiopatologia da colecistite calculosa aguda
A colecistite calculosa aguda ocorre com a obstrução do ducto cístico ou do infundíbulo da vesícula biliar pela presença de um cálculo
161
# Biliar
Descreva os achados clínicos, laboratoriais e de imagem apresentados por um paciente portador de colecistite calculosa aguda
* Dor em HPC direito, começa em colica e depois continua + nauseas + vomitos
* Murphy +
* Leucocitose e PCR alto
* USG: vesicula hiperdistendida , calculo fixo em infundibulo ou ducto sistico
162
# Biliar
Cite diagnósticos diferenciais de colecistite calculosa aguda
- síndrome coronariana aguda
- ulcera perfurada
- Apendicite aguda
- cólica biliar
163
# Biliar
Qual é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de colecistite aguda?
* cintilografia com DISIDA
164
# Biliar
Cite os 5 achados típicos de colecistite aguda calculosa ao exame ultrassonográfico
- vesícula biliar hiperdistendida
- calculo impactado no infundibulo da vesicula biliar ou no ducto cístico
- delaminação da parede da vesícula biliar
- presença de liquido livre perivesicular
- sinal de Murphy ultrassonografico
165
# Biliar
Cite 5 complicações da colecistite aguda (não da colelitíase)
**- abscessos hepaticos**
**- empiema de vesícula biliar**
- colecistite enfisematosa
- gangrena/**necrose da vesícula biliar**
**- perfuração da vesícula biliar**
166
# Biliar
A colecistite calculosa aguda pode ser dividida de acordo pela classificação de Tokyo. Defina a classificações Tokyo I
Tokyo I
- duração dos sintomas inferior a 72h
- ausência de disfunção orgânica
- alterações laboratoriais discretas
- paciente de baixo risco cirúrgico
167
# Biliar
A colecistite calculosa aguda pode ser dividida de acordo pela classificação de Tokyo. Defina a classificações Tokyo II
Tokyo II (qualquer um dos itens abaixo)
- leucocitose >18.000/mm3
- plastrão palpável em hipocôndrio direito
- duração dos sintomas >72h
- complicação local (necrose de parede de vesícula biliar, colecistite enfisematosa, abscesso hepático, perfuração da vesícula biliar)
168
# Biliar
A colecistite calculosa aguda pode ser dividida de acordo pela classificação de Tokyo. Defina a classificações Tokyo III
Tokyo III
- presença de disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, ventilatória, renal, hepática, hematológica)
169
# Biliar
Paciente com colecistite calculosa aguda Tokyo I submetido a colecistectomia videolaparoscópica. No intraoperatório, não havia sinais de complicação local (sem necrose de vesícula biliar, sem empiema, sem coleções intracavitárias). Qual o tempo de antibioticoterapia recomendado?
1 dia
170
# Biliar
Paciente gestante de segundo trimestre com colecistite calculosa aguda sem disfunção orgânica. Há indicação de tratamento cirúrgico?
Sim. O tratamento de escolha para gestantes com colecistite calculosa aguda é a colecistectomia (videolaparoscópica como padrão-ouro), principalmente no segundo trimestre de gestacao.
171
# Biliar
Quais estruturas devem ser ligadas (amarradas / clipadas) durante o procedimento de colecistectomia?
Artéria cística e ducto cístico apenas
172
# Biliar
O que é a colangiografia intraoperatória? Cite 3 indicações para realização do procedimento.
- microcálculos na vesícula biliar
- episódio prévio de pancreatite aguda
- ictericia de padrão obstrutivo atual ou pregressa
173
# Biliar
Qual o procedimento indicado para paciente com colecistite calculosa aguda que se encontram com disfunção orgânica severa mas sem necrose de parede de vesícula biliar, colecistite enfisematosa ou perfuração da vesícula biliar?
colecistostomia transhepática percutânea guiada por método de imagem
174
# Biliar
Qual é a artéria?
Artéria cistica
175
# Biliar
Durante o procedimento cirúrgico, devido suspeita de dilatação da via biliar principal, foi optada pela realização de colangiografia intraoperatória. Qual o diagnóstico revelado pelo exame mostrado abaixo?
Colecolitiase
176
# Biliar
Defina as estruturas 1,2,3?
1. Ducto cistico
2. Arteria cistica
3. Ducto hepatico comum
