Clínica - Miles Davis Flashcards

Question

HiperK: causas, ECG, manejo

Answer 1

Causas: - Efluxo celular: Acidose / Rabdomiolise / Lise tumoral / Hemolise / Deficiencia de insulina - Perda reduzida (rim): DRC / Hipoaldosteronismo / Tubulopatias / iECA e BRA / Espironolactona / Heparina - Ingestao excessiva: Soro ECG: T apiculada / P reduzida / Aumento PR -- PERIGO: QRS alargado / Bradicardia / Ritmo Juncional / Assistolia/FV Manejo: - Retirar medicamentos (Digoxina, ieca, AINES) - Gluconato de Ca 1g EV 1 ampola 2-3min (estabiliza membrana - nao altera K) (pode precipitar intoxicacao digitalica - suspender Digoxina) -> Influxo celular: - Glicoinsulinoterapia (Insulina 10U + Glicose 50g) (solucao polarizante) - Bicarbonato (apenas se acidose metabolica associada - DRC) - cuidados HipoCa, HiperVol - B-2-agonista inalatorio de curta acao -> Reducao do pool: - Furosemida (se perda renal) - Resina de troca (Sorcal) (se cronico) - cuidado: necrose colonica - Hemodialise (refratarios)

Answer 2

CLINICA: - Assintomatico - Constipacao, fraqueza, nauseas e vomitos, DUP, pancreatite - Poliuria e polidipsia, nefrolitiase, IRA pre-renal, osteite fibrosa cistica - HAS, arritmias (QT curto), calcificacao valvar, hipersensibilidade aos Digitalicos - Ansiedade, depressao, estupor, confusao, coma - Ceratopatia em banda (deposito subendotelial de Fosfato de Ca na cornea) - Pseudogota / Condrocalcinose MANEJO: -> Suspender precipitantes: medicacoes, HTZD (hipocalciurico) - Hidratacao SF (Euvolemia) +/- Furosemida (Hipercalciurico - apenas se hiper-hidratacao) - Bifosfonados: Pamidronato / Acido Zoledronico (nao usar em DRC) - CCs (se hiper-hidroxilacao) - Calcitonina (acao precoce, nao utilizar isolado) - Hemodialise (refratario) - Denozumabe (alternativa aos Bifosfonados em DRC) - Calcimimeticos (Cinacalcet)

Answer 3

DX: -> Ca total > 10,5 -> Cai > valor de referencia # Ca = Ca + 0,8 x (4 - Albumina) # Confirmar 2x PTH elevado (> 65): -> Ca urinario alto (Hipofosfatemia): - Hiperparatireoidismo Primario - Hiperparatireoidismo Terciario (DRC) -> Ca urinario baixo: - Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar - Intoxicacao por Litio PTH baixo (< 10): PTH-rp elevado: - Malignidade (varia P): CEC (cabeca, pescoco, esofago, colo uterino, pulmoes, pancreas) / Carcinoma de rim, bexiga, ovario, endometrio, mama Calcitriol (1,25-OH-Vitamina D) elevado (hiper-hidroxilacao): - Doencas granulomatosas: Sarcoidose, Tb, Hanseniase, Wegener, Churg-Strauss, Histoplasmose - Linfoma - Intoxicacao por Vitamina D Calcidiol (25-OH-Vitamina D) elevado: - Intoxicacao por Vitamina D (Hiperfosfatemia) PTH, PTH-rp, Calcitriol e Calcidiol BAIXOS: - Mieloma Multiplo - Metastases osteoliticas - Hipertireoidismo (aumento do turnover) - Addison - Feocromocitoma - Paget - Acromegalia - Intoxicacao por Vitamina A - Tiazidicos

Answer 4

Clinica: - Formigamento perioral e de extremidades - Tetania / Contracoes musculares - Convulsoes / Arritmias - Chvostek (contracao de musculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial) - Trousseau (espasmo carpico apos insuflacao 20 mmHg acima da PAS por 3m) - Parkinsonismo / Coreia / Ataxia ECG: prolongamento QT Investigacao: - Ca total < 8,5 - Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) x 0,8] - Ca ionizado < 1 -> PTH baixo (< 10): - Hipoparatireoidismo (DiGeorge; CX tireoide; Autoimune; Infiltracao - Wilson) - geralmente Fosfato normal (Ca baixo, PTH baixo, P normal/aumentado) - Fome óssea: Ca baixo; PTH baixo; P baixo -> PTH alto (> 65) - Hiperparatireoidismo 2: - Deficiencia de Vitamina D (dieta; disabroscao; nao exposicao ao sol) - DRC (Ca quelado) - Resistencia ao PTH (HipoMg) - Pancreatite aguda - Medicacoes / Choque / Rabdomiolise / Lise tumoral - Alcaloses Manejo: - Tratar causa - Gluconato de Ca EV - Calcitriol (se hipoparatireoidismo) / CaCO3- Sulfato de Mg (se hipomagnesemia) -> Sindrome de Fahr: Calcificacao dos nucleos da base (fosfato de Ca em excesso) / Epilepsia refrataria -> HipoMg: - Alcoolismo / IBP / DIU - Clinica: fraqueza; tetania; convulsoes; arritmias - TTO: Sulfato de Mg

Answer 5

1) Acidose Metabolica: - pH < 7,35: Acidemia - BIC < 22: Metabolica 2) pCO2 esperada: (1,5 x BIC) + 8 +/-2 - pCO2 dentro do esperado: Acidose Metabolica Compensada (Simples) - pCO2 acima do esperado: Acidose Mista - pCO2 abaixo do esperado: Acidose Metabolica com Alcalose Respiratoria 3) AG = Na - Cl - HCO3 -> Estado Hiperglicemico: Nacorrigido = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100) -> Cada ponto de Albumina abaixo de 4, somar 2,5 ao AG 8 - 12: Normal (Hipercloremica) (Perda de base: HCO3) ACIDOSE METABOLICA HIPERCLOREMICA: - Perda de BIC intestinal: Diarreia / Fistula / Ureterossigmoidostomia - Perda de BIC renal: ATR / Acetazolamida / Cetoacidose em correcao / iECA / HiperK / DRC / Hipoaldosteronismo / Espironolactona -> TTO: Repor bases - Citrato de K VO

Answer 6

AG > 12: Elevado (Normocloremica) (Novo acido) 4) ΔΔ = ΔAG / ΔBIC = (AG - 10) / (24 - BIC) Se o ΔΔ for: < 1: Acidose Metabolica com AG elevado + Acidose Hipercloremica 1 - 2: Acidose Metabolica com AG elevado apenas > 2: Acidose Metabolica com AG elevado + Alcalose Metabolica -> CAUSAS: CETOACIDOSES: Diabetica, Alcoolica, Euglicemica (ISGLT-2) INTOXICACOES (GAP Osm > 10 +/- IRA +/- Sonolencia): -> METANOL (acido formico): Destilados clandestinos (Neurotoxicidade lateral aos nucleos da base na RM) -> ETILENOGLICOL (acido oxalico - cristais de oxalato na urina; IRA com acidose metabolica com AG aumentado e GAP osmolar, além de sintomas neurologicos graves): Anticongelantes (radiadores) -> DIETILENOGLICOL: Resfriamento de cerveja -> AAS - TTO: Dialise +/- BIC +/- Fomipezol (Etilenoglicol) +/- Etanol (Metanol) LATICA: Metformina / Sepse / Doenca hepatica / Choque / TGI lento / Acetaminofeno / Isoniazida - TTO: Cristaloides / BIC se pH < 7,1 IRA / DRC (Uremia) - TTO: Dialise / BIC se pH < 7,1 (Colaterais: HiperNa, Hipervolemia, HipoCa, Alcalose, EAP)

Answer 7

Gasometria Arterial e LAB normal: - pH: 7,35 - 7,45 (avaliar apenas para identificar disturbio primario - nao avalia compensacao) - pO2: 83 - 100 - pCO2: 35 - 45 - HCO3: 22 - 26 - BE: -3 - +3 (indica se agudo ou cronico EM DISTURBIOS RESPIRATORIOS PRIMARIOS) - SATO2: 92 - 98 - Cl: 95 - 105 - AG: 8 - 12 - DD: 1 - 1,6 (2) DISTURBIOS RESPIRATORIOS: # Agudos: BIC = 0,2 x Δ pCO2 # Cronicos: BIC = 0,4 X Δ pCO2 -> ACIDOSE RESPIRATORIA: - pH < 7,35: Acidemia - pCO2 > 45: Respiratoria - Causas: Fadiga respiratoria, DPOC, Intoxicacoes - TTO: IOT + VM -> ALCALOSE RESPIRATORIA: - pH > 7,45: Alcalemia - pCO2 < 35: Respiratoria - Causas: TAG, Embolia, Anemia, Gestacao, PNM, Asma - TTO: causa

Answer 8

1) Alcalose Metabolica: - pH > 7,45: Alcalemia - BIC > 26: Metabolica 2) pCO2 esperada: BIC + 15 - pCO2 dentro do esperado: Alcalose Metabolica Compensada (Simples) - pCO2 acima do esperado: Alcalose Metabolica com Acidose Respiratoria - pCO2 abaixo do esperado: Alcalose Mista -> Causas: - Hipovolemicas: vomitos, perdas acima do piloro, adenoma viloso de colon - HipoK / HipoCl / HipoMg - Tiazidicos / Furosemida / Bartter / Gitelman - Hiperaldosteronismo / Cushing / Liddle - Hemotransfusao macica (Citratos) -> Consequencia: Aciduria paradoxal (hipovolemia mantem Alcalose: rins reabsorvem BIC junto de Na no proximal) - Sintomas neurologicos -> Manejo: - Hipovolemia: SF 0,9% +/- KCl (se hipoK) - Normovolemia / Hipervolemia (Hiperaldosteronismo): Tratar causa (CX / Espironolactona / iECA / Revasc)

Answer 9

COCKROFT-GAULT: (140 - idade) x Peso ideal x 0,85 (mulher) / Cr x 72 OSMOLARIDADE PLASMATICA: -> OSMpl = 2x Na + Gli / 18 + Ur / 6 (BUN / 3) (NL: 285-295) -> OSMef (Tonicidade) = 2x Na + Gli / 18 -> GAP Osmotico = Osm medida (osmometro) - Osm plasmatica - Se > 10 mOsm/L = Intoxicacao exogena

Answer 10

-> PRE-RENAL (urina concentrada com menos Na): # Causas: Hipoperfusao (hipovolemia, choque, sepse, desidratacao) - Na urinario < 20 - FE Na < 1% - Osm urinaria > 500 - Relacao Ur/Cr sericas > 40 - Cilindros hialinos - Densidade urinaria > 1020 - FE Ureia < 35% - Cr Urinaria / Cr Plasmatica > 40 Obs.: na DRC, a hipoperfusao renal pode cursar com Naur, FEna e FEur aumentados TTO: Volemia -> RENAL (urina diluida com mais Na): # Causas: NTA / NIA / GNDA - Na urinario > 40 - FE Na > 1% - Osm urinaria < 350 - Relacao Ur/Cr sericas < 20 - Cilindros granulosos e epiteliais; pigmentares - Densidade urinaria < 1015 - FE Ureia > 50% - Cr Urinaria / Cr Plasmatica < 20 TTO: Causa -> POS-RENAL: # Causas: prostata; calculo # EAS / US # TTO: Desobstrucao

Answer 11

AGUDA: -> Sem anemia ou doenca ossea -> Cr previa normal -> USG renal normal CRONICA: -> Com anemia ou doenca ossea -> Cr previa alterada -> USG renal alterada: - Rim < 8,5 cm* - Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico) * Excecoes: - Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica - Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV - Obstrucao: Hidronefrose

Answer 12

CAUSAS: - HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias DEFINICAO (por 3 meses): - TFG < 60 ml/min OU - Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g ESTADIAMENTO (CKD-EPI): - G1: TFG >= 90 ml/min - G2: TFG 60-89 ml/min -> Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas - G3a: TFG 45-59 ml/min - G3b: TFG 30-44 ml/min -> Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica - G4: TFG 15-29 ml/min -> Preparar Dialise; TX - G5: TFG < 15ml/min -> Dialise; TX - A1: Albuminuria < 30 mg/dia - A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia - A3: Albuminuria > 300 mg/dia -> Serve relacao Alb/Cr urinaria

Answer 13

DIMINUICAO DA FILTRACAO - AZOTEMIA: - Manifestacoes TGI / Gastrites erosivas - Pericardite hemorragica - Disfuncao plaquetaria - TTO: Desmopressina - Encefalopatia - Resistencia insulinica - Nocturia - Polineuropatia - Doenca coronariana (principal causa de morte) DISTURBIO ELETROLITICO E ACIDOBASICO: - Hipervolemia (edema, congestao, HAS) - Elevados: K, P, H (acidose), FA - Baixos: Ca (P quela), Na (hipervolemia) (BaCaNa) - Calcificacao vascular (aterosclerose - principal causa de morte) - Calcifilaxia (necrose da pele) ANEMIA: - Geralmente a partir do estagio G3 - Deficiencia de Eritropoetina + Disfuncao tubular + Disfuncao TGI - LAB (doenca cronica): normo/normo / Ferro serico diminuido / Ferritina elevada / Hemacias crenadas - Estabiliza por volta de Hb = 8 (se mais grave - afastar outras causas como MM) - TTO: Eritropoetina SC (colateral: AVEi) (alvo: Hb < 10-12) (condicao para EPO: Ferritina >= 200 e Sat. Transferrina >= 20%; se nao ocorrer: dar ferro antes) / Avaliar Ferro, Folato, B12 - Correcao da anemia melhora sangramento

Answer 14

DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL): -> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2: # Fisiopatologia: DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento "doente" LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe Imagem: - Reabsorcao subperiosteal das falanges - Cranio em sal e pimenta - Coluna em Rugger-Jersey - Tumor marrom TTO: - Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica - Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3 - Vitamina D ativa (Calcitriol) - Calciomimetico (Cinacalcet) - Paratireoidectomia (se Hiperpara 3) -> DOENCA OSSEA ADINAMICA: # Fisiopatologia: Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa

Answer 15

TRANSPLANTE: -> Indicacoes: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM) + Sobrevida > 5a + Ausencia de CA e infeccoes ativas incuraveis - Imunossupressao: CCs + Inibidor da Calcineurina (TACROLIMUS ou Ciclosporina) + Antiproliferativo (MICOFENOLATO ou Azatioprina) DIALISE: -> Indicacoes: - Aguda: # 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia # 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos # Anuria por 24h - Cronica: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM) -> Corrige: hipervolemia; hiperK; hipoNa; acidose; sintomas TGI; sintomas neurologicos; HAS; sintomas cardiacos, pulmonares; disfuncao plaquetaria -> Nao corrige: anemia; osteodistrofia; disturbios da Ca e P; aterosclerose; alteracoes em pele e articulacoes; depressao imunologica HEMODIALISE: veia jugular interna direita (mais calibrosa e menor risco de lesao do ducto toracico); veia femoral; fistula AV - Complicacoes: instabilidade; SCA; hemorragias; anemia; trombose e infeccao da FAV; endocardite; amiloidose DIALISE PERITONEAL: crianca, sem acesso, intolerancia a hemodialise - Complicacoes: lesao visceral; peritonite; hernias

Answer 16

DEFINICAO: - Elevacao Cr >= 0,3 em 48h OU - Elevacao Cr >=50% em 7d OU - Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h INVESTIGACAO: -> Urina 1: - Cilindros hialinos: Pre-renal / Pos-renal / DRC - Cilindros granulosos ou epiteliais: NTA - Leucocituria: Inflamacao (ITU; NIA; calculo) - Hematuria com dismorfismo: Doenca glomerular - Proteinuria macica: DM; GEFS - Cilindros lipoides: Nefrotica -> USG: - DRC: ausencia de diferenciacao corticomedular; aumento da ecogenicidade; diminuicao do tamanho - Pielonefrite - Pos-renal: hidronefrose; calculos -> Prova de volume: padrao-ouro para diferenciar NTA (recuperacao tardia) de Pre-renal (recuperacao em 24-72h) -> Outros: eletrolitos; hemograma; gasometria; cpk; urocultura / Biopsia MANEJO: - ABCD - Corrigir disturbios hidroeletroliticos e acidobasicos - Se Hipovolemia: Cristaloide 1L - Se Hipervolemia e Oliguria: Furosemida 80-200mg - Considerar SVD (obstrucao) - Considerar dialise de urgencia (sem heparina): # 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia # 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos # Anuria por 24h

Answer 17

EPIDEMIOLOGIA: mulheres de meia idade -> HLA-DR4 -> Anticorpos: - FR: IgM contra IgG - ANTI-CCP: elevada especificidade / maior gravidade Articulacoes (artrite ou atralgia / desconsiderar IFD) Sorologias (FR; anti-CCP) Inflamacao (VHS; PCR) Duracao (6s) -> Agudo: AINEs / CCs < 10mg (anti-inflamatorio) (profilaxia de osteoporose) -> DARMD (evita complicacoes a longo prazo, como erosoes articulares): MTX (risco de anemia megaloblastica - repor folato), Cloroquina, Leflunomida, Sulfassalazina -> BIOLOGICOS: Adalimumabe e Infliximabe (anti-TNFa), Anakinra (anti-IL1), Tocilizumabe (anti-IL6), Rituximabe (anti-CD20) / PPD antes (positivo: TTO Tb latente) -> SINDROME REUMATOIDE (Poliartrite viral): - HBV, HCV, Rubeola, Parvovirus B19 - DX: Excluir AR + Sorologia viral - TTO: sintomatico

Answer 18

ARTRITE REUMATOIDE: aditiva / pequenas articulacoes -> Acometimento de 5 ou mais articulacoes SINDROME REUMATOIDE: parece AR # FEBRE REUMATICA: migratoria / grandes articulacoes # COLAGENOSES (ARTRITE LUPICA): migratoria / pequenas articulacoes # ARTRITE GONOCOCICA (fase inicial): lesao cutanea

Answer 19

ARTRITE REATIVA: -> HLA-B27 - ARTRITE PSORIASICA - ESPONDILITE ANQUILOSANTE 1-4s apos infeccao: genital (Chlamydia); intestinal (Shigella, Salmonella) Monoartrite ou Oligoartrite assimetrica com predominio em MMII / pode pegar coluna assimetricamente Sacroileite / Dactilite (dedo em salsicha) / Tendinite / Fasciite plantar Balanite circinada; Uveite; Ceratoderma blenorragico TTO: sintomatico + ATB / evitar CCs -> Sindrome de Reiter: - Artrite + Conjuntivite + Uretrite nao gonococica Espondiloartropatia soronegativa Crohn / RCU / Celiaca / Whipple TTO: doenca de base -> Uveite Anterior: aguda, recorrente, fotofobia e olho vermelho, miose, PIO diminuida

Answer 20

CLINICA: -> ARTRITE: - Poliartrite (>=5) Simetrica Distal Aditiva - Rigidez matinal > 1h - Pequenas articulacoes perifericas: maos, pes, punhos - POUPA IFD DA ARTRITE —-> MAOS: -> Desvio ulnar -> Dedo em abotoadura (hiperflexao das IFP e hiperextensao das IFD) -> Pescoco de cisne (hiperextensao das IFP e hiperflexao das IFD) —-> PES: Cisto de Baker (simula TVP se roto) / Pe chato / Erosoes plantares —-> PUNHOS: Dorso de camelo (risco de Sindrome do Tunel do Carpo - compressao do Nervo Mediano) —-> PESCOCO: Subluxacao atlanto-axial (C1 x C2) - dor cervical com risco de compressao medular (morte subita) / Cricoaritenoides (laringe) - dor + rouquidao -> SISTEMICOS: - Sintomas gerais: febre, astenia / Anemia normo-normo; Trombocitose; Eosinofilia - Altos titulos de FR e anti-CCP (relacao prognostica) PEricardite - mais comum NOdulos reumatoides (subcutaneos; cardiacos) SJOgren - ocular DErrame pleural - glicose baixa VASculite CAplan - pneumoconiose reumatoide -> Fibrose pulmonar + Nefrotica (Amiloidose) -> Sindrome de Felty: AR + Esplenomegalia + Pancitopenia + FR elevado -> Sindrome da Hiperativacao Macrofagica: Pancitopenia + Ferritina elevada + Hemofagocitose no aspirado

Answer 21

ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL: < 16a CRONICAS: >= 6s

Answer 22

Poliartrite periferica simetrica (Lembra AR - mais comum / FR negativo) Oligoartrite periferica assimetrica (Lembra A. Reativa) Envolvimento das IFD (classico) - unica forma que tem relacao com a gravidade Mutilante - Telescopio / Binoculo Esqueleto axial (Lembra EA, mas assimetrico)

Answer 23

Definicao: entesite ascendente (sempre inicia com sacroileite) simetrica Lombalgia inflamatoria: inicio jovem (< 40a), insidioso, duracao > 3m, melhora com atividade fisica, boa resposta aos anti-inflamatorios, rigidez matinal, piora com repouso Perda da lordose fisiologica (posicao de esquiador - coluna rigida) Uveite anterior aguda RECORRENTE (principal) Sinovite / Entesite de outras articulacoes (calcaneo) / Doencas inflamatorias intestinais (independente) Insuficiencia Aortica / Arritmias Fibrose pulmonar superior / Fibrose retroperitoneal Serosite NAO Sindrome da cauda equina: anestesia perineal em sela, dor e fraqueza nos MMII, perda de tonus esfincteriano Nefropatia por IgA Clinica (> 3m) / Teste de Schober RX: Sacroileite uni/bilateral / Anquilose (coluna em bambu) - Ossificacao dos processos espinhosos (pontes) Marcadores: HLA-B27 positivo / FR e anti-CCP negativos (espondiloartropatia soronegativa) LAB: elevacao de VHS, PCR, IgA, FA Cessar tabagismo / AINEs / Sulfassalazina Anti-TNFa (Infliximabe) NAO USAR CCs

Answer 24

- Erosões ósseas marginais; - Osteopenia periarticular; - Subluxação; - Anquilose.

Answer 25

Anti-DNA: -> FAN - padroes: - Nuclear Homogeneo: anti-Histona (lupus farmacoinduzido) / anti-DNAdh (nefrite) - Pontilhado grosso: anti-SM / anti-RNP - Pontilhado fino: anti-Ro / anti-La — Pontilhado fino denso: individuos saudaveis (mesmo em altos titulos) Sensibilidade / Especificidade Nefrite (relacao com doenca: solicitar em todas as consultas) Mais Especifico Doenca Mista do Tecido Conjuntivo Sjogren Lupus neonatal (BAV congenito) LES no idoso FAN negativo (nao considerar mais) Fotossensibilidade Lupus Cutaneo Subagudo Menor acometimento renal Sjogren Menor acometimento renal Lupus farmacoinduzido (Procainamida; Hidralazina; D-Penicilamina; Fenitoina; Inoniazida) # Anti-P: - Psicose Anti-Fosfolipideo: Anti-B2-Glicoproteina-1 / Anticoagulante Lupico / Anticardiolipina # Anti-Neuronio # Anti-Hemacia # Anti-Linfocito # Anti-Plaqueta

Answer 26

EPIDEMIOLOGIA: mulheres jovens / exacerbacoes e remissoes Rash malar poupando macico central (precipitado por sol / pode ser doloroso ou pruriginoso) Fotossensibilidade (anti-Ro) Subagudo: Lesao circinada com centro normal - nao acomete face Discoide: placa fibrotica / alopecia Vasculite lupica Embolia - Endocardite de Libman-Sacks: endocardite nao bacteriana; ligada a SAAF; valva mitral SAAF III - FOCAL IV - DIFUSA: Mais comum e grave / GNDA / Nefritica e Nefrotica (proteinuria macica) / Anti-DNAdh / QUEDA DE COMPLEMENTO V - MEMBRANOSA: Nefrotica / Trombose da veia renal / SEM Anti-DNAdh e SEM queda de complemento -> Brando (pele; mucosa; articulacao; serosa) / Lupus medicamentoso TTO: CCs topicos / Antimalaricos (avaliacao oftalmologica) / CCs sistemicos (dose anti-inflamatoria) -> Moderado (penias sanguineas): TTO: CCs sistemicos (dose imunossupressora) -> Grave (rim; cabeca) TTO: Imunossupressao

Answer 27

CLINICOS: FAN + 1 clinico + 10 pts CONSTITUCIONAL: Febre (2 pts) HEMATOLOGICO: Leucopenia (2 pts) / Plaquetopenia (4 pts) / AHAI (4 pts) PELE/MUCOSA: Alopecia (2 pts) / Ulcera oral (2 pts) / Rash (6 pts) RIM: Proteinuria > 0,5g/24h (6 pts) / BX classe II/V (8 pts) / BX classe III/IV (10 pts) SEROSA: Derrame pleural ou pericardico (5 pts) / Pericardite aguda (6 pts) ARTICULAR: >=2 Articulacoes - artrite, rigidez matinal (6 pts) NEUROLOGICO: Delirium (2 pts) / Psicose (3 pts) / Convulsao (5 pts) ANTIFOSFOLIPIDEO: Anti-B2-glicoproteina1 OU Anti-Cardiolipina OU Anticoagulante Lupico (2 pts) COMPLEMENTO: C3 OU C4 (3 pts) / Ambos (4 pts) AC. DO LUPUS: Anti-DNAdh OU Anti-Sm (6 pts) -> Sempre contar o maior valor -> Ajuda: FAN + Nefrite IV / FAN + 3 criterios -> 11 criterios: FAN / RASH / Febre Anticorpos (anti-DNA e anti-Sm) Neurologico Diminuicao do Complemento Antifosfolipideos Renal Artrite Serosite Hematologico

Answer 28

# DX: BX de glandula salivar; Teste de Schirmer (fita na palpebra); Escore de Rosa Bengala (cora areas de ceratoconjuntivite seca) Clinica Xerose; Xeroftalmia; Xerostomia; NIC; Artralgia/Artrite; Raynauld; acidose tubular tipo 1 LAB: Anemia normo-normo; VHS elevado; Anti-Ro (SSA); Anti-La (SSB); FAN; FR # TTO: colirios e saliva artificial; colinergicos; CCs # Risco: Linfoma NAO Hodgkin

Answer 29

Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial -Clínico: .trombose (arterial ou venosa) .morbidade gestacional: 1)>=3 abortos <10sem 2)aborto > 10sem 3)prematuridade <=34sem -Laboratorial: .anticardiolipina IgM/IgG .anti-B2-glicoproteina IgM/IgG .anticoagulante lupico Obs: fazer e repetir em >=12 semanas para confirmar

Answer 30

ESCLERODERMIA LINEAR: Lesao em golpe de sabre Morfeia Esclerodermia linea

Answer 31

F 30-50a Estomago: melancia (ectasias em mucosa) - anemia ferropriva, hda 1: Alveolite (vidro fosco - unica utilizacao de CCs na esclerodermia) e Fibrose (favos) - DIFUSA 2: Hipertensao pulmonar (proeminencia do hilo) - CREST -> Risco de CA de pulmao -> Nao responsiva a medicamentos -> Padrao restritivo -> Lavado broncoalveolar com celularidade aumentada (neutrofilos e eosinofilos) Esclerodactilia (espessamento; mao em garra) Fascies esclerodermica (microstomia; afilamento nasal) Calcinose / Ulceras nas pontas dos dedos Telangiectasias Raynauld (principal causa - Doenca de Raynauld) - BCC

Answer 32

Visceral Difusa FAN Antitopoisomerase I (anti-Scl 70) Crise renal Alveolite; Fibrose (doenca intersticial) Limitada FAN Anticentromero CREST - Calcinose; Raynauld; Esofago; Esclerodactilia; Telangiectasia Hipertensao pulmonar

Answer 33

DX: Clinica Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase) Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite) Eletroneuromiografia (miopatia) Biopsia muscular Fotoprotecao (Dermatomiosite) CCs dose alta + Imunossupressao Imunoglobulina (refratarios)

Answer 34

-> Semelhancas: 1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos) - Disfagia de transferencia / Disfonia 2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1 3 - Artrite / Raynauld 4 - Mulheres de meia idade 5 - Sintomas gerais: febre, mialgia -> Diferencas: - POLIMIOSITE: # Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario) DERMATOMIOSITE: # Lesao vascular periferica (imunidade humoral) # Lesoes cutaneas: Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM Rash malar Rash em V Mao do mecanico (fissura e descamacao) # Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao

Answer 35

Mescla de Esclerose sistemica; Lupus; Miosite; AR (MELAR) Anti-RNP Neuralgia do trigemeo Pouco comprometimento renal Hipertensao Pulmonar: causa de morte TTO: AAS / Hidroxicloroquina / CCs

Answer 36

Epidemiologia: mulheres idosas (> 50a) Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal (febre de origem obscura) Cefaleia Claudicacao de mandibula Polimialgia reumatica (dor e rigidez em cintura escapular e pelvica) - nao eleva CPK Complicação Amaurose oftálmica e central da retina Laboratório VHS muito elevado DX BX da a. Temporal TTO Predinisona (resposta dramática)

Answer 37

Epidemiologia: mulheres jovens Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios Claudicacao em MMSS Reducao da amplitude de pulso / Reducao de pulso em MMSS Diferenca de pressao entre MMSS (coarctacao invertida) Sopros em subclavias DX Angiografia TTO Predinisona em altas doses +- MTX

Answer 38

Epidemiologia: Homens de meia-idade Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios Lesoes cutaneas: livedo reticular, nodulos, ulceras Mononeurite multipla (vasa nervosum) Orquite (dor testicular) HAS renovascular e IRA - Aneurismas renais (unica vasculite que faz aneurisma dentro do orgao) Sintomas GI (angina mesenterica) -> Poupa pulmao e glomerulo

Answer 39

WEGENER (GRANULOMATOSE COM POLIANGEITE): -> SINDROME PULMAO-RIM: - Alveolite (hemoptise) + Glomerulonefrite -> Wegener -> Poliangeite Microscopica -> Goodpasture -> Leptospirose -> Lupus - Nao utiliza imunoglobulina Sintomas constitucionais Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais pulmao (BX) - nao faz adenopatia hilar IVAS / IVAI (nodulos pulmonares cavitados) / Sinusite / Rinite / Surdez / OMA / Ulceras nasais / Perfuracoes em septo e palato / Nariz em sela / Episclerite c-ANCA (Antiproteinase 3 / Citoplasmatico) / BX Sintomas constitucionais Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais rim Purpura palpavel / Livedo reticular / Mononeurite multipla p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear)

Answer 40

Tipos: Aumento de crioglobulinas no sangue -> Vasculite de pequenos vasos I (monoclonal): Doencas Mieloproliferativas (MM) II (mista - mais associada a vasculite): HCV III (policlonal): HCV Purpura palpavel Artralgia Neuropatia Raynauld Glomerulonefrite Membranoproliferativa HCV (pensar em pacientes que receberam transfusao) Clinica Crioglobulinas elevadas HIPOCOMPLEMENTO (C4) FR elevado -> BX Antivirais Plasmaferese CCs + Ciclofosfamida

Answer 41

Clínica: homem adulto, tabagista; necrose de extremidades; Raynaud; tromboflebite migratoria

Answer 42

Clinica: Ulceras orais dolorosas e recorrentes Ulceras genitais indolores e recorrentes Uveite anterior/posterior (bilateral) / Hipopio (pus esteril) Pseudofoliculite (acne) Patergia (>= 2mm em 48h): papulas, pustulas -> Eventuais: Artrite / Hemoptise (aneurisma pulmonar) / Tromboflebite / SNC (convulsoes) / Eritema nodoso HLA-B51 ASCA: fases tardias

Answer 43

Clinica: Fase prodromica: Asma / Rinite no adulto / Polipos nasais Fase eosinofilica: Eosinofilia / Elevacao de IgE - Infiltrados eosinofilicos migratorios: pulmonares, TGI e miocardio (miocardite - mata) Fase vasculitica: pele, nervos, pulmoes, glomerulos (raro) -> Geralmente poupa rim Eosinofilia e IgE elevada p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear) -> Associacoes: Inibidores de Leucotrienos (Montelucaste)

Answer 44

Fisiopatologia: Hiperuricemia -> Precipitacao de AU -> Variacao da Uricemia OU Trauma -> Leucocitos fagocitam AU precipitado -> Inflamacao Etilismo -> Hiperuricemia Fator precipitante: Variacao da Uricemia / Trauma Mono/Oligoartrite intensa - podagra (distal) - AU pode estar normal no momento da artrite (nao dosar) Hiperuricemia Assintomatica -> Podagra -> Periodo Intercritico -> Gota Tofosa Cronica (maleolo, auricular) -> Nefropatia por Urato Nefrolitiase / NIC Leitoso / Leucocitose / Cristais de monourato de sodio no interior de leucocitos com Birrefringencia Negativa

Answer 45

TTO Agudo: AINEs (Naproxeno; Indometacina) Colchicina CCs intra-articulares (excluir artrite septica antes) ACTH IM NAO FAZER ALOPURINOL, AAS E URICOSURICOS NAO RETIRAR ALOPURINOL Afastar fatores de risco: Dieta / Exercicios / Cessar alcool, tabagismo, HTZD Colchicina -> Depois, reduzir uricemia: -> Alopurinol (diminuicao da sintese) -> Probenecida (aumento da eliminacao urinaria) - dosar acido urico na urina de 24h (evitar formacao de calculos) —> Assintomaticos: TTO medicamentoso se AU >= 13 H (>= 10 F) / Lise tumoral (prevencao)

Answer 46

SINDROME DE REITER (REATIVA): artrite + conjuntivite + uretrite -> Monoartrite: 1 articulacao -> Oligoartrite: 2-4 articulacoes -> Agudas (< 6s): -> Primeiro episodio: ARTROCENTESE -> Jovem: Gonococica x Reiter -> Inflamacao intensa: Gota x Septica = Artrocentese -> Artropatias por cristais podem apresentar febre e liquido turvo e celularidade aumentada com predominio de PMN - bacterioscopia e cultura negativos

Answer 47

FISIOPATOLOGIA: Degeneracao articular: Destruicao da cartilagem -> Lesao subcondral -> Osteofitos > 45a / Obesidade / HF Tabagismo e Osteoporose protegem - Dor cronica que MELHORA com repouso - Rigidez pos repouso < 30min (curta) / Crepitacao - Dor UNIARTICULAR no inicio, PROGRESSIVA - Sem manifestacoes sistemicas - Exames normais (VHS e FR) - Pode apresentar algum grau de inflamacao (ate 20% dos idosos tem FR positivo em baixos titulos) Cervical e Lombar Quadril Joelhos IF (Bouchard - proximal / Heberden - distal) / Poupa geralmente Metacarpofalangeanas Reducao do espaco articular (erosao da cartilagem) Cistos / Esclerose subcondral (osso + branco) Osteofitos marginais Reducao de carga - perda de peso Fortalecimento da musculatura (Fisioterapia) Abortivo: AINEs / Tramadol CX

Answer 48

ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA: N. gonorrhoeae (diplococos gram - intra e extracelular) Adultos -> 1 Fase: Poliartrite assimetrica de grandes articulacoes perifericas + Lesao de pele (pustulas / vesiculas) + Tenossinovite -> 2 Fase: Monoartrite TTO: Ceftriaxone 7-10d +/- Drenagem S. aureus (cocos gram +) Criancas e idosos -> Ja se inicia como Monoartrite Porta de entrada TTO: Oxacilina 3-4s -> DX: # Hemoculturas # Artrocentese: - Turvo - Hipercelularidade 10.000 - 100.000 (> 100.000 em S. aureus) com predominio de PMN - Cultura/Bacterioscopia (negativo em fases iniciais) - Thayer-Martin e outros swabs (gonococo) - Glicose baixa - Aumento de proteinas e LDH

Answer 49

DX: Dor musculoesqueletica generalizada por 3m + 11/18 tender points -> Maior prevalencia em HIV

Answer 50

CLINICA: Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes Carencia nutricional: pica (pagofagia - gelo); coiloniquia (unha em colher); quielite angular; glossite; disfagia (Plummer-Vinson) Normo-Normo (inicio) / Micro-Hipo (classico) RDW elevado (anisocitose) (> 14%) Trombocitose Reticulopenia Ferritina baixa (< 15) (pode ser falseada por inflamacao aguda) Fe serico baixo SAT Transferrina baixa Transferrina alta / TIBC alto Protoporfirina alta (menos Fe, mais Protoporfirina livre) Hepcidina baixa # Esfregaco: anisocitose, poiquilocitose, charutos # BX de medula com azul da prussia: padrao-ouro (ausencia de Fe) -> Investigar: - Criancas: desmame precoce; verminoses (eosinofilia) - Adultos: hipermenorreia; sangramento TGI cronico (EDA; Colonoscopia) -> Sulfato ferroso: - 300mg (60mg Fe elementar) 3x/s / Criancas: 5mg/kg/d Fe elementar 3x - Reticulocitos (5d) / Hb (1s) / VCM (2s) / Ferritina 3-6m - Duracao: 6m - 1a (Ferritina > 50)

Answer 51

CLINICA: Doencas cronicas (infecciosas; inflamatorias; neoplasicas) -> Inflamacao cronica: elevacao de Hepcidina e Ferritina (aprisionamento do Fe) / Reducao da resposta medular a EPO Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes Normo-Normo / Hipo-Micro RDW normal Reticulopenia Nao eleva marcadores de hemolise Marcadores inflamatorios elevados Ferritina elevada Fe serico baixo SAT Transferrina baixa Transferrina baixa / TIBC baixo (proteinas de fase aguda negativas) Hepcidina elevada Tratar doenca de base Eritropoietina

Answer 52

CAUSAS: Deficiencia de ACIDO FOLICO (B9): desnutricao (alcoolatras, criancas); gestantes; hemolise cronica; cancer; disabsorcao; drogas (MTX, Fenitoina) Deficiencia de COBALAMINA (B12): desnutricao (veganos), anemia perniciosa (a + comum; deficiencia de fator intrinseco; autoimune - vitiligo; cancer); CX; doenca ileal; pancreatite cronica; Diphyllobothrium latum (tenia do peixe); metformina Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes Carencia nutricional: quielite angular; glossite TGI: diarreia, perda ponderal -> Deficiencia de B12: - Hiperpigmentacao da pele - Neuropatia, Demencia, Mielopatia (B12 converte Acido Metilmalonico em Succinil-CoA) -> Degeneracao combinada (mielopatia): - Cordao posterior: perda de sensibilidade tatil, vibratoria, propriocepcao consciente (halux) e inconsciente (Romberg), equilibrio e ataxia - Feixe piramidal lateral: Sindrome Piramidal

Answer 53

LAB: Anemia: VCM alto / RDW alto / Normocromia LAB Fe normal LDH e BI altos (eritropoese ineficaz) Reticulopenia Leucopenia e Plaquetopenia (Pancitopenia leve) Homocisteina alta Gastrina alta (se gastrite atrofica / anemia perniciosa) -> Deficiencia de B12: Acido Metilmalonico alto (mais especifico que dosagem de B12) (B12 converte acido metilmalonico em succinil-CoA) Neutrofilos Hipersegmentados (Pleocariocitos) Macro-ovalocitos Repor B12 IM Repor Folato VO -> Risco: HipoK

Answer 54

Clinica: Anemia / Hemocromatose -> Falha na sintese do Heme (falha na incorporacao do Fe a Protoporfirina) -> Acumulo de Fe - Causas: alcool; chumbo; mielodisplasia; hereditaria; rifampicina; isoniazida Hipo-Micro RDW pode estar elevado (Eritropoese ineficaz) Fe serico alto / Hemocromatose secundaria Ferritina alta IST alto Transferrina normal / TIBC normal Reticulopenia Elevacao de LDH; BI (Eritropoese ineficaz) Mielograma / BX: > 15% de Sideroblastos em anel (eritroblastos com granulos de Fe perinucleares) Sangue periferico: Corpusculos de Pappenheimer - Granulos de Fe nas mitocondrias de eritrocitos em maturacao (nao incorporados nas moleculas de Hb) Causa base Vitamina B6 (Piridoxina) Transfusao Desferoxamina (quelante de Fe)

Answer 55

Hb: 12 - 17 g/dL Ht: 35 - 50 % # Eritrocitos: 4 - 6 milhoes - ALTO: Policitemia Vera / DPOC e outras doencas respiratorias / Tumor produtor de EPO / Hemoconcentracao - BAIXO: Anemias MACROCITOSE: Megaloblasticas / Sideroblastica (adquirida) / Hipertireoidismo / Etilismo cronico NORMOCITOSE: Ferropriva / Doenca cronica / DRC / Anemias hemoliticas / Anemia aplasica MICROCITOSE: Ferropriva (Fe baixo) / Doenca cronica (Fe baixo) / Talassemias (reticulocitose) / Sideroblastica hereditaria (Fe alto) ALTO: Esferocitose ALTO: Ferropriva / Megaloblastica > 2% (Reticulocitose): Hemolise ou Sangramento -> Corrigir: % Reticulocitos x Ht / 40 (se Ht < 30, dividir por 2) -> Reticulocitose eleva VCM e RDW (nao necessariamente a Anemia relacionada tera esses achados) Fe serico: 50 - 170 TIBC: 250 - 370 SAT Transferrina: 15 - 50% Ferritina: 15 - 250

Answer 56

Negativo - ESFREGACO PERIFERICO: -> ANEMIA HEMOLITICA: - ANEMIA (normo-normo, exceto Esferocitose) - BI (Ictericia - Litiase biliar) - RETICULOCITOSE (VCM normal ou elevado / RDW normal ou elevado - Anisocitose / Policromatofilia) - LDH elevado - HAPTOGLOBINA reduzida Intravascular: Hemossiderinuria e Hemoglobinuria Extravascular: Esplenomegalia -> COOMBS DIRETO: # Positivo: Autoimune (AHAI: Ac frios ou quentes - Esferocitos) ESFEROCITOSE HEREDITARIA PTT SHU CIVD PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA HIPERTENSAO ACELERADA PROTESE VALVAR TALASSEMIA (eletroforese de hemoglobina) ANEMIA FALCIFORME (eletroforese de hemoglobina) G6PD INFECCAO: Streptococcus; Clostridium; Micoplasma; Plasmodium

Answer 57

Esfrecaco: Macro-ovalocitos: Megaloblastica Drepanocitos: Falciforme Micro-esferocitos: Esferocitose / AHAI Esquizocitos: AHM Equinocitos (crenadas): Uremia Acantocitos (espiculadas): Hepatopatia Dacriocitos (lagrima): Mielofibrose Codocitos / Leptocitos (alvo): Talassemias Eliptocitos (oval): Eliptocitose Estomatocitos: Estomatocitose Mordidas: G6PD Charuto e Lapis: Ferropriva Howell-Jolly: Asplenia Heinz: G6PD Pappenheimer: Sideroblastica Pontilhado basofilico: Saturnismo Aneis de Cabot: AHAI Roulleaux: MM Neutrofilos plurissegmentados: Megaloblastica Policromatofilia: Hemolise e Sangramento Parasitas: Malaria

Answer 58

Normal: predomina HbA (FA) Traco falciforme: HbA + HbS (FAS) Falciforme: HbF + HbS (FS) / Hbs >= 85% Talassemia: aumento de HbA2

Answer 59

Profilaxia contra PNEUMOCOCO: PEN V VO (3m-5a) Vacinacao: pneumo; hemophilus; meningo; influenza; HBV Reativacao de HbF / Diminuicao da inflamacao -> Indicacoes: Anemia grave STA / Priapismo / AVE Crises algicas (>= 3/ano com internacao) Doppler transcraniano alterado ou AVE previo Meta: Hb 10 / HbS < 30

Answer 60

TTO: Apos 6m de idade (HbF protege) Elevacao de PCR, VHS, LDH -> Sindrome Mao-Pe (Dactilite): - 6m-3a - Isquemia aguda dos ossos das maos e pes - Dor, hiperemia edema em bilateralmente -> Crises Algicas: - Desencadeantes: hipoxia, frio, baixa umidade, desidratacao, infeccao, acidose, estresse, menstruacao, alcool - Ossos longos, vertebras, arcos costais - Dor abdominal - Hepatite isquemica aguda -> Priapismo -> AVEi (< 15a) / AVEh (adultos) -> Sindrome Toracica Aguda (multifatorial): - Principal causa de obito - Infiltrados pulmonares novos + 1: febre, tosse, dispneia, taquipneia, dor, hipoxemia, secrecao purulenta -> Infeccoes (principal causa de obito em < 5a): - Sepse por Pneumococo - Osteomielite por Salmonella -> Todos: - ABCD / MOV - Colher exames e hemoculturas - Tratar causa subjacente - Hidratacao (nao hiper-hidratar) - Sat >= 94% - Analgesia escalonada (AINES; opioides) - Transfusao: se Hb em queda acentuada ou refrataria ou instabilidade (risco de Hemocromatose; crise Hiper-hemolitica) - Fisioterapia respiratoria (Espirometria de incentivo - evita atelectasia, principalmente em usuarios de opioides) -> Priapismo: considerar Hidroxiureia e drenagem de corpo cavernoso -> Febre: ATB (Cefa 3) / Internar se: < 3a; Hb < 5; graves -> AVEi: TC sem contraste / Hemotransfusao (Hb = 10) -> STA: - ATB (Cefa 3) - Avaliar Broncodilatadores e CCs (asmaticos) e Fisioterapia respiratoria - Exsanguineotransfusao: Hb = 10 / HbS < 30%

Answer 61

DX: Eletroforese de Hb: HbS > 85% / HbA2 < 3% (se maior, associacao com talassemia) Cromossomo 11 - Defeito qualitativo da Hb (cadeia B: Acido Glutamico por Valina) - HbS -> Heterozigoto (traco): AS - Hematuria e risco de infarto esplenico em grandes altitudes (FAS) -> Homozigoto: SS (FS) Estresse (hipoxia; desidratacao; acidose) -> Polimerizacao / Afoicamento -> Hemacias em Foice (Drepanocitos) -> Hemolise, Inflamacao e Vaso-oclusao cronica (isquemia) Anemia normo-normo (VCM baixo: Talassemia associada) Reticulocitose / VCM elevado Trombocitose Leucocitose neutrofilica Elevacao de BI e LDH / Haptoglobina baixa -> Hemacias em foice (Drepanocitos) -> Corpusculo de Howell-Jolly - hipoesplenismo (nucleo nao removido)

Answer 62

Anemia hemolitica cronica / Litiase biliar Atraso no crescimento Autoesplenectomia ate 5a - risco de sepse por encapsulados (se baco palpavel em > 5a: pensar em outra doenca falciforme: S-talassemia) / Nao indicar esplenectomia (exceto crise de sequestro) GEFS / Necrose de Papila (hematuria - unica alteracao em traco falciforme) Retinopatia - Hemoglobinopatia SC Osteonecrose (femur) - Hemoglobinopatia SC / Vertebras em H Ulceras cutaneas (maleolares) Hepatopatia Doenca cardiovascular AVEs / Moyamoya

Answer 63

Clinica: Mulher Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia Hemolise: ictericia; litiase Esplenomegalia -> Sindrome de Evans: AHAI + Plaquetopenia imune (Lupus; Linfoma) / TTO: CCs Anemia Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina / VCM normal ou elevado Coombs Direto POSITIVO -> Esfregaco: Esferocitos Extravascular - baco Idiopatica / Lupus / Linfoma / Drogas (penicilinas; sulfas; metildopa) / LLC TTO: CCs / Esplenectomia / Folato Extravascular - figado / Intravascular Idiopatica / Mycopalsma / Mieloma TTO: Rituximabe / Evitar frio / Folato

Answer 64

α-TALASSEMIA: 4 Heme + 4 Globina -> Hb # ααββ: HbA (97%) # ααδδ: HbA2 (2%) # ααγγ: HbF (1%) - ate 6m Clinica, LAB, TTO semelhantes a β-Talassemia Delecao de 1 ou + genes α (normal: 4) Hemacias pequenas com sobrecarga de β, γ (toxicas) -> Assintomatico (ααα-) -> α-Talassemia minor (αα–): Hipo-Micro / Eletroforese de Hb normal -> α-Talassemia Intermedia (α—): Doenca da hemoglobina H / Anemia hemolitica moderada a grave / Eletroforese de Hb: 5-40% de Hb H -> Hidropsia fetal (—-): Incompativel com a vida / Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart

Answer 65

DEFINICAO: Anemia Hemolitica Intravascular Congenita (anormalidade enzimatica mais frequente) Anemia + Elevacao de BI, LDH + Reticulocitose + Diminuicao de Haptoglobina / Coombs D Negativo Corpusculos de Heinz: Inclusoes nas hemacias (Hb desnaturada) Hemacias mordidas (bite cells) Nalidixico / Sulfas / Primaquina / Dapsona / Naftalina Estresse / Infeccoes

Answer 66

β-TALASSEMIA: 2 genes (autossomica recessiva): β: normal / β+: producao parcial de cadeias β / βo: nao produz cadeias β Eritropoiese ineficaz (hemolise na MO) / Hemolise (baco e figado) LAB: Hipo-Micro / RDW normal / Leptocito (hemacia em alvo) / Acumulo de Fe / Reticulocitose e demais marcadores de hemolise DX: Eletroforese de Hb: diminuicao de HbA / elevacao de HbA2 e HbF -> β-Talassemia Major (βoβo OU βoβ+) - Anemia de Cooley: - Anemia hemolitica grave apos 6m de idade (predominio de HbF nos primeiros meses) / Ictericia - Hepatoesplenomegalia / Baixa estatura / Deficiencia de imunidade - Expansao da MO: Fascies em esquilo / Cranio em cabeleira (medular ultrapassa cortical) - TTO: Transfusao cronica / Acido folico / Quelante Fe (Hemocromatose eritropoietica) / Esplenectomia / TXMO -> β-Talassemia Intermedia (β+β+): - Clinica mais branda / DX no adulto - TTO: Acido folico / Quelante Fe -> β-Talassemia Minor (β+β OU βoβ) - Traco: - Assintomatico OU Anemia Hipo-Micro - TTO: acompanhamento

Answer 67

Epidemiologia: homens, idosos, toxicos (radiacao; QT; benzeno; cloranfenicol), Down Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na circulacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual Leucemia Mieloide mais comum Pancitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos / Anemia normo-normo Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia Perda ponderal Dor ossea Cloromas (sarcomas granulociticos orbitarios) CIVD (M3) Hiperplasia gengival e Infiltracao cutanea (blueberry muffin) (M4 e M5) Leucostase (M4 e M5) - Hiperviscosidade: hipoxia, sintomas neurologicos, sangramentos - TTO: Hidroxiureia / Hiper-hidratacao / Leucoaferese Lise tumoral (espontanea ou induzida) Morfologia: Bastonetes de Auer (filamentos eosinofilicos) / Granulos azurofilos: M1-M4 Citoquimica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14 Citogenetica: -> M2: t(8;21) / Mieloblastica / bom prognostico -> M3: t(15;17) / Promielocitica / CIVD / TTO: ATRA (Acido Transretinoico - complicacao: Sindrome Retinoide) - melhor prognostico -> M4: inv(16) / Mielomonocitica / prognostico regular -> M7: Down / prognostico ruim – Pior prognostico: Leucocitose elevada / Idade avancada / genetica

Answer 68

CLINICA E LAB: Translocacao t(9;22): BCR-ABL (Philadelphia) -> Ativacao de tirosina-quinase -> Proliferacao de granulocitos Anemia / Trombocitose reacional (ou Trombocitemia) Esplenomegalia de grande monta / Ausencia de linfadenomegalia Leucostase - Hiperviscosidade (sintomas neurologicos) Leucocitose Neutrofilica com desvio a esquerda sem marcadores inflamatorios (infeccao mortal) / Basofilia + Eosinofilia persistente Crise blastica -> Evolui para LMA (pessimo prognostico) Fosfatase alcalina leucocitaria baixa (diferencia de reacao leucemoide) Elevacao de B12 -> Philadelphia tambem pode occorer em LLA e LMA (pior prognostico) -> Reacao Leucemoide: > 25mil nao associada a Leucemia (geralmente infeccao) / Eosinopenia e Basopenia / Sem esplenomegalia / FA leucocitaria alta - Corpusculos de Dohle Fodeu - Crise Blastica Ingua NAO Leucocitose Neutrofilica + desv. / Basofilia / Eosinofilia Aumento de plaquetas Do 9 foi pro 22 Esplenomegalia gigante Leucostase Fosfatase alcalina leucocitaria baixa Imatinibe Anemia

Answer 69

Epidemiologia: CA mais comum da infancia; Down Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na circulacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia Dor ossea Perda ponderal Infiltracao do SNC - meninges (liquor) / Testiculo Aspirado ou BX >= 20% blastos na MO Citoquimica: PAS positivo Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20, 22 (LB - maioria) / CD 2, 3, 5, 7 (LT) Citogenetica: t(9;22), t(8;14) L1: infantil - prognostico bom L2: adulto - prognostico ruim L3: Burkitt-like (EBV) T: rara # TTO: QT (pode usar MTX) / TMO

Answer 70

Clinica: Linfocito B que nao se diferencia em Plasmocito Leucemia mais comum Idoso Linfadenomegalia / Esplenomegalia / Outra citopenias sao infrequentes Infeccoes de repeticao (hipogamaglobulinemia) Associacao com PTI e AHAI -> Sintomas B: Sindrome de Richter - Linfoma Linfocitos sangue periferico >= 10mil + BX >= 30% linfocitos na medula > = 5.000 Linfocitos / Imunofenotipagem do sangue periferico CD38 / CD5 -> Nao e necessaria BX -> Smudge cell (Gumprecht) (Linfocito danificado) Linfocito B nao se diferencia Linfoma (Richter) CCs (AHAI / PTI) Comum / Idoso Caroco (Linfadenomegalia) Parasitas (infeccoes)

Answer 71

DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas) Homem, idoso, negro -> HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3 -> Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao) -> Rim: - Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi - Nefrocalcinose / DI nefrogenico - Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT) - Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria) -> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos) -> VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2) -> Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs -> Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral) -> Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica -> Hipercoagulabilidade Plasmocitose medular >= 10% OU Plasmocitoma + Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60% Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG) Imunoeletroforese urinária QT TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)

Answer 72

A Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Componente M (gamopatia monoclonal) < 30 / Plasmocitose medular < 10% / SEM CARO / Observar - pode evoluir para MM em curto-médio prazo

Answer 73

Clinica: Linfadenomegalia firme e endurecida Sintomas B: febre + sudorese noturna + perda ponderal Dolorosa apos ingestao de alcool Acometimento mediastinal (centralizado) / Contiguidade / Extranodal incomum Prurido / Eosinofilia Febre irregular (pel-Ebstein) Jovens / Bom prognostico -> Celulas B aberrantes - celulas de Reed-Sternberg (olhos de coruja) - Nao e patognomonica (mononucleose; carcinomas): pano de fundo reacional -> LH Classico (CD15, CD30): - Esclerose Nodular: mais frequente / mulheres jovens - Celularidade Mista: HIV/EBV / homens adultos / eosinofilos - Rico em Linfocitos: melhor prognostico - Deplecao Linfocitaria: pior prognostico -> LH com Predominio Linfocitario (CD 20)

Answer 74

Clinica: Linfadenomegalia firme e endurecida Sintomas B (mais frequentes que no Hodgkin): febre + sudorese noturna + perda ponderal Acometimento epitroclear (periferico) / Extranodal comum - Abdome; Waldeyer / Hematogenica Prurido discreto Febre continua Idosos / Prognostico ruim -> Mais relacionado ao HIV -> Indolente (sobrevida: anos): - Folicular (Centrocitos): 2 mais comum / idosa / DX tardio / TTO paliativo (baixa chance de cura) -> Agressivo (sobrevida: meses): - Difuso de Grandes Celulas B (Centroblastos): mais comum / idoso / TTO curativo (40-60%) -> Altamente Agressivo (sobrevida: semanas): - Burkitt: criancas (massas faciais e abdominais) / HIV/EBV / TTO curativo (50-80%) - Linfoblastico de celulas pre-T: criancas / mediastino / TTO curativo (50-80%)

Answer 75

Estadiamento (Ann-Arbor): I: 1 cadeia linfonodal ou 1 orgao linfoide II: >= 2 cadeias do mesmo lado do diafragma III: ambos os lados do diafragma - III1: andar superior - III2: andar inferior IV: acometimento extranodal distante (figado; MO) A: sem sintomas B B: com sintomas B I e II: QT + RT III e IV: QT Recidivas: TMO -> Complicacoes da QT: - Nauseas/Vomitos: Ondansetrona / Dexametasona - Lise tumoral - Mielotoxicidade - Cardiotoxicidade (antraciclinas): ECO pre-QT

Answer 76

AAS: inibe TXA2 (inibe COX-1) 1: LESAO ENDOTELIAL: Endotelina (vasoconstricao) + vasoespasmo 2: EXPOSICAO: FVW liga-se ao colageno exposto 3: ADESAO: plaquetas aderem ao FVW pela GP1B 4: ATIVACAO: plaquetas ligadas ao FVW se ativam -> Liberacao de FVW (recrutamento plaquetario), TXA2 e ADP (via Receptor P2Y12) - Exposicao plaquetaria de GPIIB/IIIA / Prostaciclinas e NO: acao inversa 5: AGREGACAO: receptores GPIIB/IIIA unem as plaquetas pelo Fibrinogenio (tampao plaquetario) # Clopidogrel: inibe Receptor P2Y12 de ADP # Tirofiban: inibe GPIIB/IIIA -> TS: 3-7min (qualitativo) - so avalia funcao se plaquetas estiverem em numero normal -> Plaquetas: 150-450mil (quantitativo) -> Clinica: sangramento precoce e espontaneo / Pele e mucosa -> Causas: — Plaquetopenia: destruicao (PTI, PTT); consumo; diluicao; diminuicao da producao — Disfuncao plaquetaria: - Deficiencia de FVW - Deficiencia de GP1B (Bernard-Soulier) - Deficiencia de GPIIB/IIIA (Glanzmann) - Adquirido: uremia; antiplaquetarios

Answer 77

VIA EXTRINSECA: Fator 7: menor meia-vida (primeiro a cair) Eleva TAP e INR -> DEFICIENCIA DE VITAMINA K: (2, 7, 9, 10): - Causas: Colestase / Disabsorcao (ADEK) -> CUMARINICO (Warfarin - antagoniza vitamina K): - Efeito terapeutico: INR 2-3 -» TTO: - Sangramento OU INR > 9: Vitamina K - Sangramento grave: Complexo Protrombinico (melhor) (2, 7, 9, 10) / Fator VIIa / PFC (sem evidencia) -> Inibidor do Fator Xa: Fondaparinux / Rivaroxaban / Edoxaban / Apixaban -> Inibidor da Trombina: Dabigatran / Argatroban ## CIVD ## Insuficiencia Hepatica: alarga TAP, PTTa, Plaquetopenia

Answer 78

VIA INTRINSECA: -> HEMOFILIA: - A (mais comum): 8 - B: 9 - C: 11 - Ligada ao X (homem) / Adquirida (Lupus / CA - nao melhora PTTa com plasma) - Clinica: Homens / Hemorragias / Hemartroses / Hematomas - LAB: PTTa alargado - DX: Dosagem dos fatores -» TTO: Repor fator deficiente / Nao usar AINES e AAS -> Doenca de von Willebrand -> HEPARINA: - Potencializa Antitrombina 3 (anticoagulante endogeno) -> HNF: monitorizada com TTPA / Antidoto: Protamina (1mg para 100U) -> HBPM (ENOXAPARINA): monitorizada com Xa (nao de rotina) / Protamina: acao parcial (1mg para 1mg) / Cuidado em DRC

Answer 79

VIA EXTRINSECA: Lesao endotelial -> Fator tecidual (Tromboplastina / III) -> VIIa-FT-Ca cliva X em Xa -> TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR): - TAP: 10 - 14s - INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3 Xa cliva V em Va -> Complexo VaXaCa (Protrombinase) cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina) -> IIaCa: Ativacao plaquetaria / Ativacao de V, VIII, XI / Clivagem de I (Fibrinogenio) em Ia (Fibrina) / Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA nao avaliam Fator XIII) -> XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coagulo Plaquetas ativadas / Colageno subendotelial -> XII em XIIa -> XIIa cliva XI em XIa -> XIaCa cliva IX em IXa -> IXaVIIIaCa cliva X em Xa PS: VIII rapidamente degrada se nao estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotelio durante hemostasia primaria) -> TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa): 24-40s ANTICOAGULACAO / FIBRINOLISE: - Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina -> Inibem fatores V e VIII - Antitrombina (Antitrombina III) inibe Trombina e X / Em menor proporcao: VII, IX, XI, XII (Heparina aumenta afinidade) - Plasminogenio -> (tPA) -> Plasmina (Fibrinolise - aumenta D-dimero)

Answer 80

DEFINICAO: -> Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea -> FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII) Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia LAB NORMAL! (TIPO 1) Anemia Ferropriva (sangramento) TTPA / TS alargados Quantitativo ou Funcional (Ristocetina) Desmopressina (estimula producao de FVW) Fator VIII Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio) PFC (todos os fatores) Acido Tranexamico EVITAR AAS -> DvW adquirida: Policitemia Vera

Answer 81

Fisiopatologia: Anticorpos antiplaquetas IgG / Opsonizacao / Destruicao no baco -> Idiopatica: - Criancas 4s apos IVAS (aguda e autolimitada) / Mulheres jovens (cronica e recorrente) - Sangramento cutaneo-mucoso: petequias, purpura, epistaxe / Leve esplenomegalia ou anemia Plaquetopenia e mais nada! Excluir outras causas Contagem de plaquetas no Citrato (excluir pseudoplaquetopenia) Mielograma (realizar apenas em casos duvidosos): hiperplasia dos megacariocitos Presença de plaquetas imaturas no sangue periferico Suporte CCs VO se: Sangramento ativo OU Plaquetas < 20-30.000 (Aguda: < 10.000) IG ou CCs EV se: Sangramentos graves (SNC; TGI) Rituximabe / Esplenectomia se: PTI cronica (refrataria) Evitar transfusao de plaquetas

Answer 82

PTT: -> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica -> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas) -> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA: Plaquetopenia Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) Neurologico (SNC) Temperatura elevada Anuria -> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia -> DX definitivo: BX com depositos hialinos -> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas

Answer 83

PTT SHU: -> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica -> CLINICA: - Criancas: - Plaquetopenia de consumo - Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) - IRA oligurica -> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise -> SHU por Pneumococo: Anemia CD + CIVD: -> Causas: Sepe / DPP / Neoplasia -> Lesao endotelial difusa (ativa via extrinseca) -> Hiperativacao da Hemostasia Primaria e Secundaria -> CLINICA: - Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) - Plaquetopenia - Necrose cortical aguda (anuria + dor lombar) -> LAB: Anemia Hemolitica + Plaquetopenia + TAP e TTPA elevados + Fibrinogenio baixo + D-dimero elevado -> Aguda: Hemorragia / TTO: Suporte / Plquetas / PFC -> Cronica: Trombose de repeticao / TTO: Anticoagulacao

Answer 84

SHU: -> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica -> CLINICA: - Tríade: anemia hemolitica, plaquetopenia e insuficiencia renal - Criancas: - Plaquetopenia de consumo - Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) - IRA oligurica -> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise -> SHU por Pneumococo: Anemia CD +

Answer 85

Clinica e LAB: Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina Prurido e DUP (basofilos - histamina) Pletora facial / Eritromelalgia Esplenomegalia PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares) TEV Gasometria (excluir hipoxemia) -> MAIORES: 1) - Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens) - Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres) - Massa eritrocitaria aumentada > 25% 2) - BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide 3) - Mutacao JAK2 -> menor: - Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP)

Answer 86

Diferenciais: —- Grande monta (> 8cm): M (malaria) E (esquistossomose) Ga (Gaucher) L (leishmaniose visceral) Ias (hematologicas - hemolise, LMC, tricoleucemia) -> MIELOPROLIFERACAO: - LMC - Policitemia Vera - MIELOFIBROSE PRIMARIA - Trombocitemia essencial -> TRICOLEUCEMIA -> LINFOMA PRIMARIO DO BACO -> MALARIA / ESQUISTOSSOMOSE / LEISHMANIOSE -> GAUCHER -> LMA / LLC / LLA -> Chagas -> Felty / AR / SARCOIDOSE -> Hipertensao porta -> Infiltracao (Amiloidose) -> HEMOLISE (AHAI) Boyd I: ate costela Boyd II: ate umbigo Boyd III: ultrapassa umbigo Polpa branca: destruicao de celulas e micro-organismos opsonizados / producao de anticorpos Polpa vermelha: hemocaterese

Answer 87

Causas: Infiltracao da MO -> Expulsao de celulas jovens para o sangue periferico (Leucoeritroblastose) + Fibrose -> IDIOPATICA - JAK2/CALR (Mieloproliferativa): Metaplasia Mieloide Agnogenica - proliferacao de celulas-tronco -> SECUNDARIA: Mieloftise - ocupacao por outras doencas sistemicas (Tb, fungos, carcinomatose) Pancitopenia/Bicitopenia: febre, sangramentos, anemia (normo-normo hipoproliferativa) LINFADENOMEGALIA / HEPATOESPLENOMEGALIA MACICA - Eritropoiese extramedular (orgaos linfoides reassumem) TEV Hemacias em lagrima (Dacriocitos) Leucoeritroblastose (formas jovens no sangue periferico)

Answer 88

PARACETAMOL Lesao hepatocelular TTO: suspender o esquema e reintroduzir # CLAVULIN: Colestase # ALFAMETILDOPA: Lesao hepatocelular # ERITROMICINA: Colestase + Hepatite # HALOTANO: Lesao hepatocelular # FENITOINA: Lesao hepatocelular + Doenca do soro # ACIDO VALPROICO: Lesao hepatocelular + Esteatose ACO Paracetamol Alfametildopa RIP Eritromicina Clavulin Ina (Fenitoina) Depakene Amiodarona Halotano

Answer 89

Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1 Tipo 3: Anti-SLA

Answer 90

Isquemica: Paciente internado + Instabilidade hemodinamica + Elevacao de TGO e LDH

Answer 91

Incubacao: 4s -> Transmissao: oral-fecal -> Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas) -> Padroes: - Assintomatico - Sintomatico classico - Colestatico - Recidivante - Fulminante Afastamento das atividades por 1-2s -> Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a -> Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual): Vacina: >= 9m IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos

Answer 92

Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal Fulmina: B (maior infectividade) e A # Colestase: A # DNA: B # Oral-fecal: A / E # Mais grave em gestantes: E

Answer 93

Incubacao: 8-12s (mesma da hepatite D) -> DNA virus -> Hepatite que mais fulmina -> Raramente cronifica -> Pode evoluir diretamente para CHC HBsAg: virus no corpo anti-HBsAg: imunidade contra o virus anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda) HBeAg: virus em replicacao anti-HBeAg: nao replica -> PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue Obs.: sorologias “duvidosas”: repetir exames; solicitar HBV-DNA PAN Glomerulonefrite Membranosa Doenca de Gianotti-Crosti (acrodermatite papular) Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual) -> TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao (Obs.: via de parto nao modifica o risco) Obs.: HBIG em RN mae HBsAg +, acidente ocupacional (anti-HBs -), contato sexual hepatite B aguda (anti-HBs negativo), imunodeprimido exposto, mesmo vacinado -> Mutante pre-core: HbeAg - Anti-HbeAg + Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases -> Hepatite D: - Coinfeccao: D aguda + B aguda - Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)

Answer 94

Quando tratar: -> Cronica: HbsAg > 6m -> CRONICA: - HbeAg + e ALT > 2x limite - HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite - Manifestacoes extra - Ca (familia) - Cirrose - Coinfeccao HIV/HCV - Imunossupressao - Fibrose TENOFOVIR: primeira linha ENTECAVIR: opção; CI ao TDF, prevenção de reativação -> AGUDA: tratar se grave (coagulopatia)

Answer 95

Incubacao: 7 semanas -> Hepatite que mais cronifica Glomerulonefrite Membranoproliferativa Crioglobulinemia Liquen plano Porfiria cutanea tardia Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld) Linfoma marginal (nodais e esplenicos) anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m) Sempre! Objetivo: zerar HCV-RNA - resposta viral sustentada Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir) -> Nao realizar durante gestacao

Answer 96

Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia -> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel) Encefalopatia Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten) Esplenomegalia -> Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite -> Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes Obs.: sempre vasodilatados (circulacao periferica e esplancnica - estado de hipovolemia relativa (reducao de VCE), assim, qualquer insulto sistemico com potencial de alterar a hemodinamica pode agravar de forma abrupta o estado hemodinamico, sobrepondo algum grau de vasodilatacao sistemica mediada por citocinas por-inflamatorias (insuficiencia hepatica cronica descompensada - agudizada)

Answer 97

BT: 1: =< 2 2: 2 a 3 3: > 3 Encefalopatia: 1: Aus 2: I-II 3: III-IV Albumina: 1: > 3,5 2: 3,5 a 3 3: < 3 TAP: 1: 0 a 4 (INR < 1,7) 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3) 3: > 6 (INR > 2,3) Ascite: 1: Aus 2: Visivel ao US 3: Clinica 5-6 pts: A 7-9 pts: B 10-15 pts: C

Answer 98

Fila do transplante Bilirrubina total INR Creatinina

Answer 99

ALCOOL: Risco: > 40-80g/dia de etanol Esteatose -> Hepatite -> Cirrose Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory) TTO: -> Abstinencia: BZD / Dissulfiram -> PREDNISOLONA por 4 semanas se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia -> Pentoxifilina Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia Imagem: US em geral - detecta esteatose BX = Hepatite alcoolica Enzimas: ALT > AST TTO: Perda ponderal / Glitazona / Liraglutida / Vitamina E? -> Sempre avaliar outras causas

Answer 100

Definicao: Acumulo de cobre (nao secreta para bile); mutação no gene ATP7B Clinica (jovens): Hepatopatia + Anemia hemolitica (Coombs -) + Parkinsonismo + Neuropsiquiatricos DX: Clinica + Ceruloplasmina baixa + ANEIS DE KAYSER-FLEISCHER: cobre na membrana de Descemet (padrao-ouro) - aneis vistos pelo exame da lampada de fenda TTO: Quelantes de cobre: D-penicilamina; Trientina / TX

Answer 101

Homens de meia-idade Hepatopatia Heart (cardiopatia) Hiperglicemia Hipogonadismo Hiperpigmentacao cutanea HArtite — Pseudogota (condrocalcinose - calcificacao de menisco) / Infeccoes por Yersinia; Vibrio vulnificus (ostras cruas) — Fanconi # Outros: RM, BX # Padrao-ouro: Teste genetico

Answer 102

Clinica (mulheres de meia idade): Prurido Ictericia (colestatica) Fadiga Hiperpigmentacao Hipercolesterolemia (Xantomas) Esteatorreia (deficiencia ADEK) US normal (lesao dos canaliculos microscopicos) Aumento de FA, GGT e BD (tardio) Aumento de anticorpo anti-mitocondria (AMA) -> Associacao com outras doencas autoimunes (Sjogren, Hashimoto)

Answer 103

Clinica: -> Citocromo P450 -> Acumulo de NADPQI (falta de Glutation) -> Lesao hepatocelular / Lesao renal (NTA) -> Dose maxima: 4g/dia -> Dose-dependente > 12g/dia -> Sintomas gerais inespecificos -> INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE: discrasia + hepatopatia em ate 8s - Lesao renal aguda Suporte Carvao ativado (ate 4h) N-ACETILCISTEINA (ate 8h) TX

Answer 104

TTO: Tiamina (B1) (Wernicke: 500mg 8/8h até melhora dos sintomas) + Glicose -> Sindrome de Wernicke: # Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico - Alteracao dos movimentos oculares - Ataxia cerebelar (ataxia de marcha) - Confusao mental (encefalopatia) -> Reversivel -> Sindrome de Korsakoff: # Alteracao cronica # Pode ser evolucao de Wernicke - Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental -> Frequentemente irreversivel -> BERIBERI: - Alcoolatras e desnutridos - Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido) -> SINDROME DE LEIGHT: - Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim

Answer 105

Normal: 5-15 ng/mL Altamente sugestivos de malignidade: >500 Indicativos de presença de neoplasia: >1000 Tem como principal papel o diagnostico de CHC, em conjunto com US abdominal; tambem auxilia na monitorizacao da terapia para carcinoma de testiculo

Answer 106

Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Trombose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica) Hepatica: #Pre-sinusoidal: Esquistossomose #Sinusoidal: Cirrose #Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)

Answer 107

Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica -> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg

Answer 108

Varizes de fundo gastrico isoladas + Funcao hepatica normal Pancreatite cronica Esplenectomia

Answer 109

Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose

Answer 110

PRIMARIA: -> F2/F3 (calibre medio >= 5mm / grosso > 20mm) -> F1 CHILD B/C -> F1 com Red Spots # BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada (geralmente se paciente nao tolera BB) SECUNDARIA (ja sangrou): BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada

Answer 111

Apos 2 EDA sangramento persiste: 1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa); suspender beta-bloqueadores; iniciar procineticos 2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ? - Varizes gastricas: Cianoacrilato - Esofago: ligadura elastica - Balao de Sengstaken-Blakemore: sangramento incontrolavel por EDA + drogas Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes) TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: ICC, cistos hepaticos, encefalopatia previa ou atual; hipertensao pulmonar/ICC/insuficiencia hepatica graves CX (SHUNT portossistemico nao seletivo) 3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial

Answer 112

GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari) -> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos) -> TTO: - Restricao de Na - Restricao hidrica - se Na < 125 - DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40) - Paracentese terapeutica seriada - TIPS - TX > 5L: 6-8g Albumina/L retirado - Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z - Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)

Answer 113

TTO inicial: suspender beta-bloqueador; midodrina VO Em caso de falha: paracenteses terapeuticas seriadas; TIPS, transplante

Answer 114

CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia DX: ascite com PMN >= 250/mm3 e cultura positiva (E. coli ou Klebsiella) TTO: excluir PBS, retirar bbloq e diurético, ATB (ceftriaxona) Profilaxia Sd hepatorrenal: albumina 1,5 g/kg agora e 1 g/kg no 3o dia

Answer 115

Bacteriascite: Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas! Ascite Neutrofilica: PMN >= 250 e cultura negativa. TTO = PBE

Answer 116

DX: Liquido ascitico: -> Proteina total >= 1 -> Glicose < 50 -> LDH elevado -> Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA Causas: Abscesso / Perfuracao Conduta: Expansao + TC / ATB (associar Metronidazol) / Laparotomia

Answer 117

CLASSIFICACAO: 0: normal 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia 2: desorientado; letargico; flapping 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia 4: coma Fatores desencadeastes: Hemorragia digestiva Alcalose Infeccao Desidratacao (diureticos) Constipacao PBE Hipocalemia Manejo: Dieta hiperproteica Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos) Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX -> Profilaxia: controversa

Answer 118

Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose) Hepatopatia aguda ou cronica com insuficiencia hepatica e hipertensao porta IRA Sedimento urinario inocente e US de rins e vias urinarias normal Ausencia de melhora da creatinina apos 2 dias de retirada de diureticos (se paciente fazia uso) e expansao volemica com albumina

Answer 119

Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasodilatacao pulmonar

Answer 120

Surgimento de encefalopatia dentro de 8 semanas apos o inicio dos sintomas em pacientes nao hepatopatas previos; Surgimento de encefalopatia dentro de 2 semanas apos o inicio da ictericia, em pacientes hepatopatas previos Transplante? -> criterios do Kings College - nao usa MELD (cronico)

Answer 121

FREQUENCIA (normal 60-100): Contar 30 quadrados grandes (6s) e multiplicar QRS por 10 Contar 15 quadrados grandes (3s) e multiplicar QRS por 20 Quadradoes: 300 / 150 / 100 / 75 / 60 / 50 < 60: Bradicardia -> Sem onda p -> Idiojuncional (escape com QRS estreito) ou Idioventricular (escape com QRS largo) - Existe p -> Sim -> Bloqueada ? -> BAV 2 e 3 grau - Nao bloqueada -> Sem pausas -> Bradicardia sinusal - Pausas -> Pausa sinusal (pausa aleatoria) ou Bloqueio sinoatrial (pausa multipla) > 100: Taquicardia -> Onda p sinusal -> Taquicardia Sinusal -> Onda p nao sinusal -> Taquicardia Atrial Unifocal (um foco) ou Multifocal (varios focos) - Existe F -> Flutter - Sem p e F -> QRS alargado -> Ventricular (ate provar o contrario): 3 ou + Extra-sistoles (sustentada se >= 30s OU Instabilidade) - QRS estreito -> RR irregular -> FA - RR regular -> Taqui supra Positiva: Sinusal Negativa: Ritmo do AE Ausente: Escape / Idio: juncional acelerado (QRS estreito); ventricular acelerado (QRS largo) DI + / DII -: Desvio para esquerda - BDAS DI - / DII +: Desvio para direita - BDPI / SVD / Infarto lateral

Answer 122

INSTABILIDADE? (geralmente FC > 150 / sinusal nao): Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente ABCD / MOVE SUPORTE (via aerea, O2) Taquicardia (FC > 100) Procurar e tratar causas de base Procurar pulso -> Se ausente: PCR 1)Existe taquicardia? -> RR < 3 quadradoes 2)Existe onda P? -> se existir: ou é atrial ou é sinusal 3)Existe onda F de flutter? -> se existir: é flutter 4)QRS estreito ou alargado? -> se alargado: ventricular 5)RR regular ou irregular? -> se irregular: FA; se regular: taqui supra Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Dispneia, Consciencia, Angina - Pulso presente e instabilidade: CARDIOVERSAO ELETRICA SINCRONIZADA (TV POLIMORFICA: DESFIBRILACAO) -> Orientar paciente / Sedacao e Analgesia / Fixar eletrodos / Sincronizar e Carregar / Tirar O2 / Gritar Afasta! e observar / Choque / Observar monitor -> Considerar Adenosina se nao atrasar CV -> Nao respondeu: intensificar gradativamente a carga QRS estreito e regular (FLUTTER - 50 bpm / TAQUI SUPRA): 50-100 J QRS estreito e irregular (FA): 120-200 J QRS largo e regular (TV MONOMORFICA): 100 J QRS largo e irregular (TV POLIMORFICA) ou duvida: Desfibrilacao (instavel) + Sulfato de Mg (Torsades) SINUSAL: tratar a causa base ATRIAL UNIFOCAL: tratar causa base / suspender digital ATRIAL MULTIFOCAL (DPOC): tratar causa base FLUTTER: CV 50J (se > 48h = FA) / Ibutilida TAQUI SUPRA (QRS estreito e ritmo regular / mulher jovem / subita / sem onda p): Via Acessoria: p’ Reentrada Nodal: pseudo-s em parede inferior -> Manobra vasovagal (massagem do seio carotideo - auscultar antes / valsalva modificada) -> Nao respondeu: -> ADENOSINA 6mg bolus com flush, elevacao de membro e avisar sobre sensacao de morte (pode usar na gravidez / nao usar em DPOC) -> Nao respondeu (apos 1-2min): -> ADENOSINA 12mg bolus -> Nao respondeu: Amiodarona / Verapamil -> DEFINITIVO: ABLACAO TV MONOMORFICA (QRS largo: > 0,12s ou 3 quadradinhos e regular): -> Consultar especialista / Procainamida, Amiodarona, Sotalol (PAS) -> Avaliar CDI (se Instabilidade ou FER)

Answer 123

INSTABILIDADE PELA FA? (Geralmente quando FC > 150) = sedacao + analgesia + CV 120-200J + Heparina R-R irregular; sem P; QRS estreito Calculando FC: DII longo (10s): QRS X 6 OU QRS em 15 quadradoes X 20 Avaliar outras causas (tireoide) Doenca estrutural cardiaca / idosos / recorrente: Controlar FC Sem doenca estrutural / jovens / primeiro episodio / refratario: Reverter RITMO (quimica ou eletrica) Anticoagulacao se indicacao (CHAge2DStroke2VASC >= 2(H)/3(M) / DOENCA VALVAR) para resto da vida SEM ICC: Metoprolol (nao usar em asma e DPOC) / Verapamil / Diltiazem ICC ou Hipotensao: Digital / Metoprolol / Amiodarona Cronica (> 48h): ECO TE imediatamente OU Anticoagulacao por 3-4s antes (considerar BB nesse periodo): se ECO TE normal: Heparina + CV quimica Aguda: CV QUIMICA imediata -> AMIODARONA 150mg + 100ml SG 5% EV em 10m OU PROPAFENONA VO 600mg Nao respondeu: sedacao + analgesia e CV ELETRICA Sempre manter Anticoagulacao 4s apos CV (quimica ou eletrica) Gestante: Nao pode usar Amiodarona / Realizar CV eletrica ou FC com metoprolol Anticoagulacao: Enoxaparina + Warfarin (INR 2-3 e suspender heparina / nao usar em gestantes) / NOACS (exceto se FA valvar) Obs.: em FA NAO usar antiagregante plaquetario Profilaxia de FA (ICC, toxicidade): Amiodarona / Sotalol / Propafenona / Ablacao Ausencia de B4 (ausencia de contracao atrial) -> Paroxistica: ate 7d / Persistente: > 7d / Persistente de Longa duracao (mais comum): > 1 ano / Permanente: nao sera revertida

Answer 124

FA VALVAR: Estenose Mitral moderada a grave / Protese Congestiva (ICC) 1 pt HAS 1 pt Age (>= 75a) 2 pts DM 1 pt Stroke (AVE, AIT, Embolia) 2 pts Vascular (doenca vascular; IAM previo; DAOP) 1 pt Age (65-74a) 1 pt Sexo F 1 pt 1 (H) OU 2 (M): considerar >= 2 (H) OU >= 3 (M): anticoagular Warfarin NOACs -> ClCr baixo: Warfarin / Apixaban -> FA valvar: Warfarin

Answer 125

VANEC: vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina e lidocaina Obs.: deve ser feita 2,5x a dose feita EV e diluir a droga em 5-10 mL de agua ou SF

Answer 126

ONDA P (DII: 2,5mm de duracao e amplitude / toda p seguida de QRS): -> SAE: DII - p larga (> 2,5mm) / V1 - Morris -> SAD: DII - p alta (> 2,5mm) / V1 - p alta (> 1,5mm) -> WPW: < 120ms (pre excitacao + delta) -> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 200ms) -> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada -> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr -> BAV 3 GRAU: p e qrs dissociados

Answer 127

QRS (positivando V1-V6 / < 120ms): -> SVE: - Sokolow-Lyon: S (V1) + R (V5/6) > 35mm - Cornell: R (aVL) + S (V3) > 28mm (fem: > 20mm) -> SVD: - QRS positivo em V1 e V2 / QRS negativo em V5 e V6 / Strain em V1 e V2 / Eixo para direita -> BIVENTRICULAR: RS grande V2 a V4 (Katz-Watchel) -> BLOQUEIO DE RAMO (QRS alargado / QRS e T com polaridades opostas): - BRD: rSR’ (V1) / S larga (V6) - seta pra cima em V1 - BRE: rS ou QS (V1) / R pura (V6) - seta pra baixo em V1 -> HEMIBLOQUEIO: - BDAS: Eixo E / rS (inferiores) / qR (esquerdas) ## Chagas: BRD + BDAS - BDPI: Eixo D / qR (inferiores) / rS (esquerdas) Isquemia Digital: infra ST em pa de pedreiro (solicitar Ca; K; Mg)

Answer 128

T (assimetrica): HiperK: T alta / QT curto HipoK: T pequena / QT longo / onda U HiperCa: QT curto HipoCa: QT longo Sindrome do QT longo: > 440ms (risco Torsades) Sindrome do QT curto: < 350ms -> TEP: S1Q3T3 -> Displasia Arritmogenica do VD: Onda epsilon + T invertida -> Hipotermia: Onda J de Osborn + tremor -> Derrame pericardico: Baixa voltagem -> Pericardite: Supra ST difuso + Infra PR -> Repolarizacao Precoce: T alta e deflexao do ponto J -> Brugada: V1 e V2: BRD + Supra descendente -> Taquicardia de Coumel: FC 130-160 + RP’ > PR + P negativas em parede inferior

Answer 129

INSTAVEL: Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente ABCD / MOVE SUPORTE (via aerea, O2) < 50bpm Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Consciencia, Dispneia, Angina ATROPINA EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min) -> Nao respondeu -> EPINEFRINA 2-10mcg/kg OU DOPAMINA 2-20mcg/kg OU MP TRANSCUTANEO (pas com gel + sedar + analgesia + FC 80 + 30ma e subir ate entrar -> conferir se entrou: espiculas e FC) Considerar MP ENDOVENOSO unilateral # Considerar outras causas: intoxicacoes, DHE, IAM parede inferior (reflexo de Bezold-Jarisch), hipotireoidismo, hipoxia ### Aminofilina em Bradicardia se: - IAM inferior + BAV 2 grau Mobitz 2 OU BAVT: bolus 250mg EV - Lesao medular (choque neurogenico): 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min - Transplantados cardiacos: 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min — Bradicardias benignas: altas (respondem a Atropina) — Bradicardias malignas: baixas (nao respondem a Atropina / respondem a Dopamina, Adrenalina, MP) -> Bradicardia sinusal: benigno ou maligno (baixa ou fibrose) - Chagas (bloqueio trifascicular) -> Pausa sinusal: benigno ou maligno (> 3s) -> Escape (Idio): Atrial; Juncional; Ventricular (maligno) -> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 0,2s) -> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada -> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr -> BAV 2 GRAU 2:1: bloqueio nao sequencial de p -> BAV 3 GRAU: p e qrs nao sincronizados Epinefrina EV: bolus 0,5mg / Repetir 3-5min (max 3mg) Dopamina EV: 2 - 20 mcg/kg/min e titular

Answer 130

DROGAS: -> Causas: Congenita / Drogas / Agrotoxicos / Hipos (Mg, Ca, K) / BAVT -> Complicacao: Torsades de pointes -> Conduta: Sulfato de Mg / Desfibrilacao / Marca-passo (BAVT) Psicotropicos (Haloperidol) ATB (Macrolideos, Quinolonas) / Amiodarona Procainamida Emese (Metoclorpramida) Remedio para fungo (Anfotericina B) e Protozoario (Metilglucantime) Sem convulsao (Fenitoina) / Sotalol - Cloroquina - Hipos (Mg, Ca, K) - Triciclicos (Amitriptilina)

Answer 131

Apresentar / Higienizar maos e colocar luva e mascara / Identificacao dupla do paciente Caminhar ao lado do desfibrilador (esquerdo) -> SIM: MOV (monitorizacao / oximetria / acesso) -> NAO: PAS (se demora: chegar pulso e iniciar RCP na ausencia ate chegar DEA/Desfibrilador) + Acesso + Abaixar cabeceira + Prancha rigida - Checar ritmo: CHOQUE! (200J BIFASICO) RCP 2 min (30:2) Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo) CHOQUE! RCP 2 min Epinefrina 1mg (apos 2 choque) Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo - se duvida, tratar como sem pulso) CHOQUE! RCP 2 min Amiodarona 300mg (apos 3 choque) RCP 2 min (30:2) Epinefrina 1mg o MAIS RAPIDO (alternar em ciclos) Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo) RCP 2 min (considerar IOT / Fluidos - 500ml SF / Causas reversiveis) Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo) RCP 2 min Epinefrina 1mg # Ciclos: RCP 2 min (2:30 ou ininterruptamente) / SEMPRE trocar massagista a cada ciclo # RCP ideal: 5-6cm profundidade / 100-120/min / Permitir retorno total do torax (retorno venoso) / Minimizar interrupcoes / Evitar hiperventilacao # Drogas: Realizar flush 20 ml salina e elevar membro / Via IO: 2x a dose e diluir em 10ml salina (parar RCP para administrar) # Choque: Desfibrilacao (200J em bifasicos / 360J em monofasicos) / Passar gel / Tirar O2 / Gritar AFASTA! # Tubo: Prioridade em ritmos nao chocaveis / Mascara / Nao interromper RCP para intubar, apenas para confirmar posicao / Ventilacao: a cada 6s (sem parar RCP) - 10/min # Considerar Capnografia: PETCO2 < 10 mmHg - melhorar RCP / Elevacao abrupta ate 35-40: retorno da circulacao # Pressao intra-arterial de relaxamento: deve ser > 20 mmHg # SCVO2 < 30%: melhorar RCP # CAGADA: Cabos (conferir) / Ganhos (aumentar) / Derivacoes (trocar) # Pensar em causas reversiveis: - Hipoxia: IOT - Hipovolemia: prova de volume - Hipotermia: aquecer - Acidose: corrigir / BIC - Hipocalemia/Hipercalemia: Gluconato de Ca - TEP: trombolise - IAM - Toxinas: Naloxone 0,4mg IM/IV (opioides) - Tamponamento: FAST / puncao - Pneumotorax: puncao / drenagem # Drogas IOT: Vasopressina / Atropina / Naloxone / Epinefrina / Lidocaina AMIODARONA: 300mg / 150mg 3-5 min (ciclos alternados) - apenas 2 doses # LIDOCAINA (opcao a Amiodarona): bolus 1-1,5mg/kg / 0,5-0,75mg/kg - ciclos alternados ate dose max 3mg/kg # SULFATO DE MG: bolus 1-2g IV diluidos em 10ml SF- se TORSADES ou alcoolismo/desnutricao Ventilacao: BVM + FILTRO HEPA IOT SEMPRE! / COM FILTRO / Pode parar compressoes / Ventilar na VM # PRONACAO: -> Consciente: considere despronar -> SE IOT: considere manter / Massagem em prona (T7-T10) / Chocar: uma pa sobre escapula direita e outra em linha axilar esquerda / Assegurar TOT

Answer 132

AFOGAMENTO: -> Abordar como PCR -> 5 Ventilacoes antes da RCP -> Dentro dagua: nao palpar pulsos nem realizar RCP (apenas ventilacoes) e retirar o mais rapido possivel com imobilizacao cervical -> Fora dagua: - Movimentos respiratorios espontaneos: colocar sob decubito lateral - Sem movimentos respiratorios: RCP -> Ambiente hospitalar: Monitoriacao +/- O2 +/- IOT +/- Cristaloides T corporal < 35 Clinica: Reducao da consciencia / Frio / Cinza ou Cianotico / PCR ECG: Bradicardia / Prolongamento QT / Onda J de Osborn / FV -> MANEJO: Trocar roupas frias por cobertores quentes / Liquidos aquecidos / CEC O2 (todos) Monitorizacao e coleta de exames ## CRESTADURA (FROSTNIP): dor no membro, palidez, diminuicao da sensibilidade / TTO: Aquecimento ## CONGELAMENTO: isquemia tecidual: hiperemia, edema, vesiculas, necrose, gangrena

Answer 133

Parada respiratoria: Ausencia de respiracao Respiracao: Ausente ou inadequada / Pulso: presente Ventilacao BVM ou outro dispositivo a cada 5-6s (excesso: aspiracao; diminuicao do RV e vasoconstricao cerebral) Verificar pulso a cada 2min O2: PCR - 100% / Outros: SAT >= 94% Abertura da via aerea: inclinacao da cabeca (evitar em trauma) e elevacao da mandibula Inconscientes: procurar objetos aspirados / inserir COF ou CNF (protecao da lingua) -> COF: limpar (sonda de aspiracao) / tamanho correto (distancia ate mandibula) / inserir curvada para cima e girar / nao usar em conscientes por provocar reflexo da tosse -> CNF: tamanho correto (distancia ate mandibula) / lubrificar canula / inserir em rotacao / CI se suspeita de fratura de base de cranio Ventilacao BVM (C-E) Aspiracao: se necessario (por dispositivos ou nao) Considerar via aerea avancada: Mascara Laringea; Tubo Laringeo; Tubo Esofago-Traqueal; Tubo Endotraqueal / Ventilacao a cada 6s

Answer 134

A / B: SAT O2 >= 94% IOT + Capnografo / Nao hiperventilar Cabeceira elevada a 30 graus # C: Tratar Hipotensao (Objetivo: PAS >= 90 e PAM >= 65): Cristaloides +/- Vasopressores +/- Inotropicos ECG # D: Glasgow, pupilas Se rebaixado: considerar Controle Direcionado da Temperatura (32-36) por 24h + EEG -> Considerar causa base: - ICP / Exames

Answer 135

2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80) MRPA: >= 135/85 Vig: >= 135/85 24h: >= 130/80 Sono: >= 120/70 # Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta # Mascarada: HAS mas na consulta diminui -> Sempre aferir no braco com PA mais elevada -> Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco

Answer 136

BR: NL: <= 120/80 Pre-HAS: < 140/90 HAS 1: >= 140/90 HAS 2: >= 160/100 HAS 3: >= 180/110 NL: < 120/80 Elevada: < 130/80 HAS 1: >= 130/80 HAS 2: >= 140/90 -> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)

Answer 137

Classificacao de Keith-Wagener -> Benigna 1- Estreitamento arteriolar / Fio de cobre, prata (Leve) 2- Cruzamento AV patologico (cruzamento altera trajeto de um dos vasos) (Moderada) -> Maligna 3- Hemorragias em chama de vela / Exsudatos algodonosos (Grave) 4- Edema de papila (inchaco e borramento do disco optico) - Urgencia

Answer 138

Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco) Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl) Atividade fisica Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a CA < 80cm F e < 94cm H Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5) Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04) Cessar tabagismo HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes) -> Neoplasia: nao aguardar 6m HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)

Answer 139

Adversos: tosse; angioedema; hiperK iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM # Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 # Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)

Answer 140

Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 tiazidico): 1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco) 2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas) 3 - Associar Espironolactona

Answer 141

BB: Indicacoes: ICC, doenca isquemicas Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K) Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade

Answer 142

PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma): -> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite): Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta Avaliar adrenal (TC) TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US -> ESTENOSE DE ARTERIA RENAL Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna -> APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia -> DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG -> FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias -> COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC

Answer 143

> MUITO ALTO RISCO: - IAM - DAOP - AVE (aterosclerose significativa) ## BRASIL - META: LDL < 50 -> ALTO RISCO: - LDL >= 190 - Aterosclerose subclinica - AAA - DRC (TFG < 60) - DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189) - ERG (escore de risco global) >= 20% (10% em F) + LDL 70-189 ## BRASIL - META: LDL < 70 -> RISCO INTERMEDIARIO: - ER 5-20% - DM PURO ## BRASIL - META: LDL < 100 -> BAIXO RISCO: - ER < 5% ## BRASIL - META: LDL < 130 -> TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%) -> BR: MAR e AR - Atorvastatina 40-80mg - Rosuvastatina 20-40mg -> Ezetimiba (se persistir LDL >= 70) -> Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70) -> TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%) -> BR: RI - Atorvastatina 10-20mg - Rosuvastatina 5-10mg - Sinvastatina 20-40mg -> Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg) -> Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS -> LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar -> ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;

Answer 144

Leptospirose HAS maligna Anfotericina B Aminoglicosideos

Answer 145

Tiazidicos (HTZD, Clortralidona, Indapamida) - inibem reabsorcao de sodio no distal e aumentam reabsorcao de calcio # Indicacoes: HAS; Edema; Hipercalciuria; Diabetes insipidus # Boa opcao em: negros; idosos; osteoporose # Adversos: 4 Hipo (Volemia, Na - consideravel, K, Mg, H); 3 Hiper (Lipidemia, Glicemia, Uricemia - nao usar em GOTA); Disfuncao eretil # Perdem acao em rins terminais -> Retirar se HipoNa ou HiperCa BCC: -> Di-hidropiridinicos: Amlodipino, Nifedipino - periferia -> Nao Di-hidropiridinicos: Verapamil, Diltiazem - coracao # Bloqueiam canais de calcio - vasodilatacao: # Boa opcao em: DAOP; negros; idosos # Adversos: Di-hidropiridinicos: cefaleia, edema, piora varizes, bradicardia, hipotensao, hiperglicemia, hiperplasia gengival (fenitoINA, cliclosporINA, nifedipINA) Nao Di-hidropiridinicos: bradicardia, piora ICC

Answer 146

Clinica: -> Masculino / 40-65a / Obesidade / Hipotireoidismo / Acromegalia / Ehler-Danlos Roncos + Sonolencia diurna (sono nao reparador) HAS / DM / AVE / Esteatose Depressao / Deficit cognitivo / Sonolencia diurna

Answer 147

Pseudocrise hipertensiva: otimizar tratamento Crise hipertensiva: PA >= 180x120 mmHg -> Urgência: Não há lesão de órgão alvo Medicação VO (captopril, furosemida, clonidima) 24-48h PA 160x100 -> Emergência: Há lesão de órgão alvo (encefalopatia, IAM, edema agudo) Medicação EV (nitroprussiato, nitroglicerina e beta bloqueador se dissecção) 1h - diminuir PA 20-25% Obs.: fundoscopia AxHy: classificacao de Scheie: alterações hipertensivas (H) e aterosclerose senil (A)

Answer 148

Apresentacao: Adulto jovem nao HAS Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao) Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos) Avaliar outras emergencias hipertensivas: -> Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS -> Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia -> Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina -> EAP Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia) RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte REDUZIR PA: # Nitroprussiato EV continuo # 10-15% em 1h # 10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia) # Apos 24H: Alta com drogas orais -> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico

Answer 149

Retinopatia grau III/IV +/- lesao renal; anemia hemolitica (esquizocitos); grave elevação da PA TTO: nitroprussiato IV

Answer 150

Apresentacao: Homens; HAS; tabagistas; idosos; manipulacao recente aorta / Marfan / Trauma / Drogas Dor toracica subita intensa em facada com irradiacao dorsal Variacao de pulso (palpar 6: carotidas, MMSS, femorais) Variacao de PA (Diferenca entre MMSS e MMII: > 20mmHg PAS / > 10 mmHg PAD) Sopro sistolico aortico (IA) Sinais de tamponamento (turgencia jugular, abafamento de bulhas) IAM / AVEi / Sincope / Hemotorax / Isquemia mesenterica; renal Hemograma / PCR / CPK / Troponina / D-dimero / Creatinina / TGO e TGP / Glicose / Gasometria com Lactato ECG (pode revelar Supra ST) RX Torax: Alargamento de Mediastino e Aorta / Tamponamento AgioTC/RM: estaveis Eco TE: instaveis Stanford: A (CX): Pega Ascendente / B (maioria clinico): Apenas Descendente DeBakey: I: AA + AD / II: AA apenas / III: AD apenas (apos ASE - A: ate Tronco Celiaco / B: apos) Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte / Acessos FDP: -> Se Hipotenso: Volume antes de BB (Cristaloide +/- Drogas Vasoativas) / Diferenciar Choque Hemorragico de Tamponamento: ECO (nao puncionar) # Dor: Morfina EV -> Se Hipertenso: # PA (PAS alvo: 100-120): Nitroprussiato EV -> ULCERA PENETRANTE DE AORTA: ulceracao de placa aterosclerotica - Parece Disseccao mas nao alarga mediastino - TTO: Endovascular

Answer 151

Ausculta cardiaca: Mitral: 5 EIC esquerdo Tricuspide: BEE baixa Aortico: 2 EIC direito Pulmonar: 2 EIC esquerdo Aortico acessorio: 3 EIC esquerdo B1: Fechamento Mitral e Triscuspide (TUM) B2: Fechamento Aortica e Pulmonar (TA) # Desdobramento fisiologico: Inspiracao diminui resistencia pulmonar -> Maior fluxo e consequente retardo no esvaziamento da pulomar -> P2 se afasta de A2 # Desdobramento paradoxal: Inspiracao puxa P2 proximo de A2 (atrasado) - BRE / EA # Desdobramento fixo: CIA / BRD B3: Sobrecarga de Volume B4 (contracao atrial): Sobrecarga de Pressao

Answer 152

-> Area normal: 4-6cm2 -> Causa: Febre Reumatica -> Ausculta: - Sopro DIASTOLICO em foco mitral - Ruflar diastolico - REFORÇO PRE-SISTOLICO - HIPERFONESE DE B1 - ESTALIDO DE ABERTURA - Piora com taquicardia (EAP) / Sem irradiacao / Aumento em DLE / Diminuicao com Valsalva e inspiracao -> Rouquidao / Disfagia / Hemoptise / ICC / DISPENEIA AO ESFORÇO / FA -> RX: PA: duplo contorno; sinal da bailarina (AE cresce empurrando o bronquio fonte esquerdo para cima, alargando o angulo da carina) / Perfil: abaulamento do esofago -> ECG: P alargada; indice de Morris (neg > 1mm) - V1 -> TTO: BBs (CONTROLE DA FC) / Endovascular (< 1,5) / CX

Answer 153

Orificio Valvar: Adulto: 3-4cm2 -> Obstrucao significativa: 1/4 da area normal (0,75-1) -> Sobrevida apos DX: 2-3a DISPNEIA DOR TORACICA (isquemia relativa -> grande aumento de musculo em VE e pouco aumento de vasos) DESMAIO Sopro MESOSSITOLICO em 2 EIC direito (diamante) FREMITO + B4 (sobrecarga de pressao) PULSO PARVUS E TARDUS (baixa amplitude e longa duracao) Desdobramento paradoxal de B2 (desaparece na inspiracao) IRRADIAÇÃO PARA CARÓTIDAS ECG: SVE / SAE / EIXO E RX: Dilatacao do tronco aortico (dilatacao pos estenotica) ECO: velocidade do jato (transaortico) / gradiente medio (ventricular-aortico esquerdo) / area valvar NAO USAR BBs

Answer 154

INSUFICIENCIA MITRAL: Causas: Degeneracao / Reumatica / Isquemia Clinica de ICC Sopro HOLOSSISTOLICO em foco mitral B3 (SOBRECARGA DE VOLUME) DESVIO DE ICTUS TTO: TRATAR ICC / CX Clique sistolico Sopro sistolico que aumenta duracao e aproxima clique de B1 em Valsalva e Ortostase (reducao do RV) ECG: normal Biologica: Idade avancada ou CI a anticoagulacao Metalica: Idade < 60a (maior durabilidade mas necessita de anticoagulacao)

Answer 155

Pressao de Pulso: PAS - PAD -> Aumentam: Insuficiencia Aortica (eleva PAS pela sobrecarga de volume e reduz PAD) / Fistulas / PCA / Boa resposta a reposicao volemica onda a: AD contrai (sistole atrial) onda c: VD contrai descenso x: diastole atrial onda v: enchimento atrial (aumenta na IT) descenso y: abertura da tricuspide

Answer 156

Etiologias: Aterosclerose / Reumatica ICC ANGINA / BRADICARDIA Aumento da PP PULSO EM MARTELO DAGUA (Corrigan) DESVIO DO ICTUS PRESENCA DE B3 “TUDO PULSA”: Sinal de Musset (movimento da cabeca) Sinal de Muller (movimento da uvula) Sinal de Quincke (leito ungueal pulsa) Sopro PROTODIASTOLICO aspirativo AUSTIN-FLINT (sopro tipo EM sem estalido de abertura)

Answer 157

A - Quente e Seco: Bem Perfundido / Nao congesto Ajuste da terapia oral (avaliar outras causas) B - Quente e Úmido: Bem Perfundido / Congesto Diureticos (reduz pre-carga) Vasodilatadores (reduz pos-carga) -> IRA pre-renal / Piora: Suspender DIU e Hidratar C - Frio e Úmido: Mal Perfundido / Congesto Inotropicos: Dobutamina / Levosimendana (melhor em betabloqueados) Vasodilatadores (se PAS > 90) Diureticos (apos perfusao corrigida) D - Frio e Seco: Mal Perfundido / Nao congesto Volume Inotropico (considerar) -> Principais fatores de descompensacao: - Descontinuidade do TTO - Infeccoes - Ingesta salina

Answer 158

FUNCIONAL (NYHA): I: sem limitacao fisica (Ergometria > 6 METs) II: limitacao fisica leve - medios esforcos (Ergometria 4-6 METs) III: limitacao fisica moderada - leves esforcos (Ergometria < 4 METs) IV: limitacao fisica grave, repouso (ou qualquer atividade) (Ergometria nao tolerada) A: apenas fatores de risco - tratar fatores B: doenca estrutural, mas assintomatico - iECA + BB C: sintomatico - iECA + BB + outros + sintomaticos D: refratario (todas as drogas devem estar otimizadas): Ressincronizacao ventricular (ICC + Disturbios de conducao) / TX

Answer 159

ICFER: FE < 40% / Cardiomegalia / B3 (difuncao sistolica) ICFEP: FE >= 50%/ B4 (disfunção diastólica) Clínica: # Maiores - turgência jugular patológica, dispneia paroxística noturna, estertores pulmonares, edema agudo de pulmão, cardiomegalia no RX de tórax, B3, PVC > 16 mmH2O, refluxo abdominojugular, queda de peso em 5 dias após início do TTO. # Menores - tosse noturna, derrame pleural, dispneia aos esforços ordinários, hepatomegalia, edema de MMII, FC > 120. DX -> 2 maiores OU 1 maior + 2 menores -> Emergencia: elevacao de BNP (obesos podem nao elevar) e NT-proBNP (alto VPN) - HipoNa: gravidade

Answer 160

CDI (necessario expectativa de vida > 1a): Sempre chegar ate dose plena e, apos, adicionar outro -> BBs (SUMETCARBI): todos (mesmo assintomaticos) / nao iniciar se agudamente descompensado -> iECA/BRA: todos (mesmo assintomaticos) / nao usar se K > 5,5 / Estenose bilateral de AR / BRA se tosse ou angioedema ao iECA -> Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): II-IV (sintomaticos com iECA + BB) / nao usar se K > 5 ou IR -> Nitrato + Hidralazina: alternativa a IECA/BRA OU Sintomaticos em uso de 3 medicamentos -> Ivabradina (inibidor da corrente IF do no SA): sintomaticos com outras medicacoes + FC >= 70 e sinusal -> Sacubitril (inibidor da Neprilisina - vasodilatacao) + Valsartan: substituir iECA em sintomaticos -> Dapagliflozina / Empagliflozina (ISGLT2): sintomaticos com iECA + BB + Espironolactona -> Diureticos: Furosemida / HTZD - melhora sintomas -> Digitais: refratarios - melhora sintomas e diminui internacao / nao usar se ICFEP ou Cardiomiopatia Hipertrofica / boa opcao em taquiarritmias cronicas (FA?) — Nao usar em IV ou IAM recente - Primaria: IC II-III FE <= 35% a despeito de TTO otimizado - Secundaria: Apos recuperacao de arritmia ventricular com instabilidade hemodinamica Sintomaticos + Sinusal + QRS >= 150 e BRE + FE <= 35% ICC terminal com sintomas graves, prognostico reservado sem alternativas em paciente motivoado CI se outras doencas organicas graves -> Nao suspender BB nem iECA em ICC descompensada -> Suspender glitazonas -> Taquiarritmias: Anticoagular e avaliar Digitalicos -> Restricao hidrossalina -> Exercicios fisicos superfisionados -> Vacinacao contra gripe e pneumococo -> Pos IAM: 3 drogas de uma vez Controlar fatores que prejudicam relaxamento: PA, FC, Coronariopatia, FA Se congestao: DIU

Answer 161

2 maiores ou 1 maior e 2 menores Maiores: dispneia paroxistica noturna, turgencia jugular patologica, estertoracao pulmonar, cardiomegalia, EAP, B3, PVC > 16, refluxo hepatojugular, perda >4,5kg com diuretico Menores: edema maleolar bilateral, tosse noturna, dispneia aos esforcos, hepatomegalia, derrame pleural, diminuicao da capacidade vital, FC > 120

Answer 162

Historia (dor tipicamente anginosa): Dor toracica iniciada por esforco ou stress Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento Pode melhorar apos Nitrato ou repouso Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos -> Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise -> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico

Answer 163

ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST -> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher) -> Testes provocativos: A) Ergométrico -> Alta disponibilidade / Baixo custo -> Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE) -> Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia -> Grave: - Infra >= 2mm ou > 5min - Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce - Deficit inotropico - BAV 2 grau / BAVT - TV sustentada B) Cintilografia Miocárdica Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel) Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso Limitacoes: Atividade fisica Positivo: Defeito na perfusao com repouso C) ECO / RM COM DOBUTAMINA -> Testes não Invasivos A) Angio-TC ou Angio-RM de coronária TC: escore de calcio (> 400: grave) Identificam a lesao coronariana Elevado VPN (excluem) Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional -> Testes Invasivos A) Cateterismo Padrao-ouro Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco -> Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)

Answer 164

NAO INDICAR FIBRINOLISE Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6) Mioglobina: mais precoce Troponina I: melhor em DRC -> Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99 Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2) -> Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada # NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER # ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA -> RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP) -> RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado -> RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4 -> RISCO BAIXO: Outro exame provocativo GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR TIMI: 1: Infra ST >= 1,5 2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h 3: >= 3 comorbidades 4: quaTroponina elevada 5: >= 50% de lesao coronariana 6: Idade >= 65a 7: AAS nos ultimos 7d -> 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR

Answer 165

Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts): V1: BED 2EIC V2: BEE 2EIC V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas: # V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F) # V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm # Demais: >= 1mm # PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens) Paredes (procurar ALI): Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL Inferior: DII, DIII, AVF Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3) Direita: V3R, V4R -> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R -> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR 5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao 3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3 2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao -> CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%) -> DA: parede anterior, apice e septo -> CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%) - VD: - ST DIII > DII: CD - ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao) NAO usar Morfina; Nitrato; BB Realizar prova de volume se hipotenso SVE U BRE Pericardite aguda Repolarizacao precoce Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos) Sindrome de Brugada Takotsubo Disseccao de aorta

Answer 166

IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica) SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa) ANGIOPLASTIA: Sintomas =< 12h Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP) Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise Pode realizar em gestante Clopidogrel total 600mg FIBRINOLISE: > 120min / Tempo porta-agulha: 30m # Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico # Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min # Tenecteplase DU bolus: melhor opcao - Avaliar contraindicacoes -»> CAT EM 24H

Answer 167

Escolha em SCASST: Ticagrelor e Prasugrel 160-325mg, macerado, nao enterico Manutencao: 100mg/d para resto da vida Fazer em todos os pacientes Nao fazer se alergia ou sangramento ativo e suspeita de DAA -> CLOPIDOGREL (75mg): apenas apos ECG (apenas em SCA) - ICP: 600mg ataque - Trombolise: > 75a: 75mg (sem ataque) <= 75a: 300mg ataque - Manutencao: 75mg/d por 1a -> PRASUGREL: NAO usa se trombolise / Nao fazer em > 75a e portadores de doenca cerebrovascular / < 60kg / 60mg ataque + 10mg 1x AD manutencao -> TICAGRELOR: NAO usa se trombolise / 180mg ataque + 90mg 2x AD manutencao

Answer 168

-5mg ate 3x a cada 5 min: Dilatacao principalmente venosa -Usar se sintomas / Afasta Prinzmetal (espasmo) - Repetir ECG apos -Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; - - Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia NITROGLICERINA EV (Tridil): 1 ampola 50mg diluido em SF 250ml em bomba de infusao 5-10 mcg/min (3 ml/h) 2mg EV (diluido em SF 0,9%) Apenas se dor extrema (interacao com Clopidogrel) Dilatacao arterial e venosa; analgesia; depressao SNC Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia

Answer 169

-> IAMST com ICP - realizar na ICP HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30) ENOXAPARINA: =< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST) > 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao FONDAPARINUX: nao usar se ICP Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta) Captopril / Enalapril Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)

Answer 170

Tronco de coronaria esquerda (>=50%); CI à angioplastia; IVE/DM e ou isquemia >10% do miocardio: bivascular com lesao proxima de DA (>=70%), trivascular

Answer 171

Escore Syntax: >33: preferencia por cirurgia -> Antitrombotica: AAS / ESTATINA de alta potencia (independentemente do LDL) -> Anti-isquemica: BBs / iECA / Nitrato (nao altera mortalidade) -> Refratarios: CAT / CX -> CX se: - Lesoes graves (tronco; trivascular > 70%) - Lesoes de dificil abordagem - Disfuncao de VE - DM -> Vasos de escolha: - DA: Toracica Interna (Mamaria) - Outros: Safena Magna -> Acesso: esternotomia -> Morbidade pos-operatoria: FA, Flutter / Instabilidade esternal (ressuturar) -> Pos-operatorio: AAS

Answer 172

-> Criterios de Reperfusao (novo ECG apos 90m): Queda >= 50% na derivacao de maior supra Queda >= 50% na soma de todos supra RIVA: arritmia de reperfusao Diminuicao da dor / Melhora hemodinamica Pico precoce de marcadores -> Se nao: considerar ICP resgate Complicações: FV (principal causa de obito pre-hospitalar): CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30% IVD CIV / IM: sopros / TTO: Suporte + CX Pericardite: Aguda (< 2s) - contiguidade: AAS / Dressler - tardia; imune: AAS, CCs - NAO USAR AINE

Answer 173

Fatais: IAM / DAA / TC / PNMtorax / TEP / RE IAM / Angina Instavel: angina Aneurisma dissecante Disseccao aguda de aorta: dor em facada, lancinante, maxima, diferenca de PA e pulsos, sopros Esofago (DRGE; esofagite; espasmo esofagiano difuso; rotura; quebra-nozes) Tamponamento cardiaco TEP: dor pleuritica (aguda, forte, acentuacao respiratoria, atrito pleural, aumentada na tosse e inspiracao); avaliar FR Pneumotorax: dor pleuritica Pneumonia: dor pleuritica Pericardite: dor pleuritica que piora ao decubito dorsal e melhora a inclinacao Ulcera (perfurada ou nao) / Colecistite e Colelitiase / Gastrite Herpes zoster Angina de Tietze: Costocondrite localizada em adultos jovens; acentua-se com movimentacao e aperto / Gelo e AINEs Dor psicogenica

Answer 174

Causas: Idiopatica (viral) Doencas reumatologicas Sindrome pos-pericardiotomia Hemorragicas: uremia, Tb, cancer Pos-IAM Piogenica Dor pleuritica continua com piora ao decubito dorsal, tosse ou inspiracao profunda e melhora com inclinacao do tronco e abracado (Blechman) Som aspero (sistolico e diastolico): Atrito Pericardico RX Torax: Coracao em moringa ECG: Taquicardia sinusal / Supra ST concavo difuso + Infra de PR ECO: Derrame pericardico AINEs (nao usar se doenca coronariana) AAS ATBs + drenagem (pericardite purulenta) Colchicina (prevenir recorrencia) CCs (refratarios) # EPISTENOCARDICA: Ate 3-7d apos IAM / TTO: AAS 500mg 4/4h +/- Ibuprofeno # SINDROME DE DRESSLER: Autoimune / 8-12s apos IAM: AAS +/- Ibuprogeno - Contraindicado: INDOMETACINA, por interferir no processo de cicatrizacao do miocardio

Answer 175

DISPLASIA ARRITMOGENICA DO VD: Substituicao da parede miocardica por gordura Homens jovens / HF Possuem predisposicao a taquiarritmias e a morte subita ECG: Inversao de T V1-V3 + Onda epsilon TTO: CDI TAKOTSUBO Mulheres > 50 anos, apos estresse emocional ou fisico / Dor toracica, dispneia, choque Supra ST / Troponina e BNP podem elevar Reversivel ECO: Dilatacao segmentar do VE (geralmente apical) Coronariografia normal TTO = IC aguda / Suporte BRUGADA Doenca genetica: alteracoes nos canais de sodio PCR em homens jovens asiaticos / HF ECG: Supra ST V1-V3 + pseudo-BRD TTO: CDI Impacto mecanico sobre o torax, exatamente na onda T

Answer 176

Aumento de receptores B-adrenergicos: insonia, tremores, cansaco, agitacao, agressividade, sudorese, nervosismo, dificuldade de concentracao, taquicardia (atrial, FA), sudorese, HAS divergente

Answer 177

HIPERTIREOIDISMO: Graves (bocio difuso toxico) Bocio multinodular toxico Adenoma toxico (Plummer) Tumor hipofisario Mola Hidatiforme -> TSH suprimido: Primario -> TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante) Tireotoxicose facticia Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio Struma ovarii Cancer > 30%: Hipertireoidismo < 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo -> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal T4L: 0,7-1,5

Answer 178

Funcao: aducao e abducao das cordas vocais Obs.: n largingeo superior: estiramento das cordas vocais; lesao: a. tir. sup.; alteracao no timbre da voz

Answer 179

Jod-Basedow: Iodo (Amiodarona) gerando Hipertireoidismo- suspender Wolff-ChaikOFF (regioes carentes): Iodo (Amiodarona) gerando Hipotireoidismo - pode manter

Answer 180

PROLACTINA: Lactotrofos - estimulados pelo TRH (Hipotireoidismo) e inibidos pela Dopamina continua na circulacao porta-hipofisaria / Inibe GnRH (nao interromper amamentacao) / Impede maturacao do foliculo / Excesso: infertilidade em ambos os sexos / Hipoprolactinemia: drogas; Sheehan GH: Somatotrofos - estimulados pelo GHRH circadiano e estresse periferico e inibidos pela Somatostatina hipotalamica / Efeitos mediados pelo IGF-1 / Hiperglicemia inibe ACTH: Corticotrofos - estimulados pelo CRH e estresse periferico / Sintetizados juntos de Melanocorticotropina / Estimula secrecao de Cortisol FSH e LH: Gonadotrofos - dessensibilizacao com GnRH continuo / Estimulacao; Liberacao de foliculo / Sertoli; Leydig TSH: Tireotrofos - estimulados por TRH / Estimulam tireoide

Answer 181

Clinica: Tireotoxicose Bocio difuso toxico (fremito) Mixedema pre-tibial Exoftalmia Acropatia (baqueteamento digital) Diagnóstico: T4L alto e TSH suprimido Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO) RAIU elevado e difuso T3T (alto) US Tireoglobulina aumentada Tratamento: -> Medicamentoso: – BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3 – Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite) -> Iodo radioativo: - Recidiva ou reacao toxica as drogas - CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs) -> Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo - Adversos: Tempestade tireotoxica - Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes) -> Retirar Amiodarona -> Manifestacao cardiovascular é a taquicardia sinusal

Answer 182

Multiplos nodulos hiperfuncionantes Mulheres > 50 anos

Answer 183

Diagnostico: cintilografia Nodulo hiperfuncionante

Answer 184

HPN: Ausencia de proteinas que inativam o complemento na superficie das hemacias -> Hemolise intravascular (principalmente durante a noite) Clinica: hEMOGLOBINURIA (hemolise noturna) / Pancitopenia / Hipercoagulabilidade (TROMBOSE) LAB: Anemia / Hemolise / Pancitopenia / Ferropenia / Hemoglobinuria / Hemossiderinuria DX: Citometria de Fluxo - Reducao de CD 55 e 59 / Teste de HAM TTO: Transfusoes / Anticoagulacao / CCs / Eculizumab 1) Esplenomegalia (hipertensao porta) 2) Citopenias 3) Hipercelularidade reacional na MO 4) Melhora apos esplenectomia

Answer 185

Expressao extrema do hipotireoidismo Hipotireoidismo + Fatores precipitantes (frio; infeccoes) Clinica: Hipotermia; Bradicardia; Hipotensao; Insuficiencia respiratoria; Coma; Hipoglicemia Manejo: Suporte + T3/T4 EV + Glicocorticoides (evitar insuficiencia adrenal) +/- ATB

Answer 186

Clinica e LAB: Tireotoxicose: agitacao, diarreia, metabolismo acelerado, taquiarritmia (FA), HAS, palpitacoes, tremores, perda ponderal, nauseas, vomitos, dor abdominal, confusao ICC Bocio Encefalopatia Disfuncao hepatica Ictericia TSH baixo e T4L elevado # BURCH: (escala) TGI, Historia, Temperatura, Consciencia, Heart x2 (ICC, Taquicardia) Hidratacao / Retirar possivel causa (Amiodarona) BB nao seletivo (Propranolol): Inibe Desiodase I - inibe a conversao periferica de T4 em T3 / Funcao anti-adrenergica (nao usar se asma) PTU: Inibe a producao grandular / Inibe Desiodase I (Metimazol nao) Iodeto de K (Lugol): 1h apos PTU (Wolff-ChaikOFF) CCs (Dexametasona): Inibe Desiodase I / Tempestade tireoideana depura cortisol / Melhora oftalmopatia / Pacientes podem apresentar hipocortisolismo basal -> Manipulacao da glandula (CX): risco de tireotoxicose

Answer 187

Hematoma cervical: gera insuficiencia respiratoria; TTO: abertura imediata da sutura de pele e fascio-muscular no leito Lesao nervo laringeo recorrente: insuficiencia respiratoria Hipopara transitorio: hipocalcemia - sinal de Chvostek e Trousseau; TTO: gluconato de calcio

Answer 188

Anamnese + Exame fisico TSH suprimido -> Cintilografia -> Quente -> Adenoma Toxico (Plummer) -> Tratar Frio na Cintilografia OU TSH nao suprimido -> USG: < 1 cm: Acompanhamento >= 1cm ou Suspeito: PAAF Idade (< 30 ou > 60) Irradiacao Historia familiar Crescimento Rouquidao US: Hipoecoico (principal fator indicador de malignidade) / Irregular / CHAMAS III-V / Microcalcificacoes / Mais alto do que largo / Ausencia de halo -> BETHESDA: 1 - Insatisfatorio / Repetir 2 - Benigno / Acompanhar 3 - Atipia indeterminada / Repetir 4 - Folicular / CX 5 - Suspeito / CX 6 - Maligno / CX Obs.: PAAF esta indicada para tumores cisticos da tireoide >1,5 e solidos >1cm; se abaixo desse limiar, acompanhar com exames de imagem

Answer 189

PAPILIFERO: Mais comum Mulheres jovens Excelente prognostico Disseminacao Linfatica Associado a irradiacao Corpos Psamomatosos DX: PAAF < 1 cm: Tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia) >= 1 cm: Tireoidectomia total FOLICULAR: 2 mais comum Mulheres mais velhas Bom prognostico Disseminacao Hematogenica Associado a carencia de Iodo Aumento de celulas foliculares Risco aumentado: deficiencia de iodo Crescimento: rapido DX: Histopatologico (PAAF nao!) - a citologia nao diferencia do adenoma < 2 cm: Tireoidectomia parcial com istmectomia (adenoma: OK / cancer: totalizar) >= 2 cm: Tireoidectomia total CARCINOMA CELULAS DE HURTHLE Variante do Folicular mais agressiva e menos diferenciada Tireoidectomia + Linfadenectomia -> Seguimento: Supressao de TSH (Levotiroxina) / USG 6m / Tireoglobulina e Cintilografia (se positivos: Ablacao com Iodo

Answer 190

MEDULAR: Celulas C: Calcitonina NEM 2A; NEM 2B Proto-oncogene RET: pesquisar em familiares e tireoidectomia profilatica Massa + Diarreia DX: PAAF + Calcitonina -> TTO: Tireoidectomia + Linfadenectomia -> Seguimento: Calcitonina ANAPLASICO: Pior prognostico Raro / Idoso Associado a deficiencia de iodo DX: PAAF -> TTO: Traqueostomia + QT/RT -> Resistentes ao Iodo Radioativo LINFOMA: Associado a Hashimoto Linfoma B de grandes celulas TTO: QT / CX Obs.: massa de rapido crescimento cervical e compressao de estruturas ajacentes: anaplasico ou linfoma de tireoide

Answer 191

HIGROMA CISTICO: Regiao posterior do pescoco Ma formacao linfatica / Doencas cromossomais (Turner) Cisto dorsal que cresce e pode comprimir estruturas TTO: CX (destelhamento) Borda anterior do ECOM (3 arco) / Proximo ao pavilhao auricular Restos dos arcos branquiais nao reabsorvidos durante desenvolvimento fetal Desde o nascimento Cisto homogeneo, hipoecoico / Fistulas TTO: Resseccao do cisto e trajeto Linha media do pescoco Celulas remanescentes da migracao da tireoide da base da lingua ate laringe (forame cego) Lesao cistica abaixo do Hioide / Movel a degluticao / Protrusao da lingua / Infeccoes de repeticao com fistulizacao DX: TC com contraste TTO: CX de Sistrunk (resseccao completa, do seu trajeto ate o osso hioide e forame cego) Apresentacao cormica Massa palpavel sobre ECOM (aumento idiopatico do tonus) - inclinacao da cabeca para o mesmo lado do musculo e olha para lado contrario TTO: Conservador (Fisioterapia)

Answer 192

PPP - em ordem decrescente de ocorrencia: - Hiperparatireoidismo - Pancreas (gastrinoma) - Pituitaria (prolactinoma)

Answer 193

NEM 2A: CA Medular de tireoide + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo primario Nodulo + HAS grave + hipercalcemia (NEM 2A + frequente); pode ter diarreia Sempre iniciar tratamento pelo Feocromocitoma (tempestade adrenergica dificulta outras abordagens)

Answer 194

Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao QC: # Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao # Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal # Hiperprolactinemia # Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto) # Sindrome do tunel do carpo # Cretinismo em criancas DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares Causas: # Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos # Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica

Answer 195

Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade, Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s) # Avaliar uso correto Controverso: Doenca cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar Obs.: em pacientes internados recentemente, sobretudo os casos graves, nao se deve dosar perfil hormonal tireoidiano, pela sindrome do eutireoideo doente, na qual ha alteracao combinada do TSH, T3 e T4; pedir exames apos 1-2 meses da alta

Answer 196

TIREOIDITE DE RIEDEL: Tireoidite cronica (fibrose e endurecimento da tireoide com destruicao difusa) Clinica: massa cervical indolor; disfagia; dispneia; fibrose retroperitoneal e pulmonar; colangite esclerosante; pseudotumor orbitario LAB: funcao glandular normal ou baixa TTO: conservador (CX se massa grande)

Answer 197

Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio / galactorreia (hiperprolactinemia) / amenorreia Mulheres velhas DX: Clinica + anti-TPO positivo + anti-tireoglobulina + Lab tireoide Histopatologia -> celulas de Askanazy (patognomonico) TTO: # Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE # Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina) # Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa Risco: Linfoma de tireoide

Answer 198

-> Clinica: - Febre + IVAS previa + Tireoidite subaguda (dor) - Dor cervical, mandibulas, orelha - Inicial: Tireotoxicose - Apos: Hipotreoidismo (15% permanente) -> LAB: - Leucocitose + VHS elevado - Fase de Tireotoxicose: TSH suprimido / T4L e T3 elevados / Iodo com captacao reduzida / Aumento de Tireoglobulina - Fase de hipotireoidismo: Elevacao de TSH - Anticorpos negativos -> TTO: - Sintomaticos: AINEs / CCs / BBs (evitar em asmaticos) +/- Levotiroxina

Answer 199

Cintilografia: hipocaptacao RAIU < 5%

Answer 200

DM 1: Genetico / Auto-imune / Jovens / Magros / Poliuria, polidipsia, perda de peso, polifagia / Peptideo C indetectavel / anti-ICA, anti-GAD DM 2: Genetico (mais genetico que 1) / Ambiental / Mais velhos / Obesos / Assintomatico / DM gestacional DM especifico (antipsicoticos, hipercortisolismo; LADA; MODY) -> MODY: historia familiar + inicio jovem + exclusao de DM1 e exclusao de obesidade / TTO: Sulfoniureias

Answer 201

2 testes positivos (iguais ou diferentes / pode ser na mesma amostra / se apenas 1 alterado: repetir o pior): Glicemia de jejum >= 126 Glicemia 2h apos TOTG-75 >= 200 HbA1c >= 6,5% (3 meses) (boa correlacao com lesoes) (cuidado em hemolise, gestantes e transfusao) OU Jejum: 100 - 125 2h pos TOTG-75: 140 - 199 (intolerancia a glicose) HbA1C: 5,7 - 6,4 Mudanca de habitos -> METFORMINA SE: < 60a; IMC > 35; Hist. DM gest. -> Rastreamento 3/3a: # Id >= 45a OU IMC >= 25 + Fator de Risco (Historia familiar; HAS; negros; dislipidemia; SOP; acantose nigricans; DM gestacional; doenca cardiovascular) -> USPSTF: 40-70a + Sobrepeso

Answer 202

3 ou mais: Circunferencia abdominal >= 102cm (H) / >= 88cm (M) HDL < 40 (H) / < 50 (M) ou em TTO Triglicerides >= 150 ou em TTO Glicemia de jejum >= 100 ou em TTO PA >= 130/85 ou em TTO

Answer 203

CENTRAL: -> Clinica: poliuria, hipostenuria (urina diluida), polidipsia, hiperNa -> DX: Teste da privacao hidrica (diferencia de polidipsia primaria) Deficiencia central de ADH (Familiar, Tumor, Lesao, Sarcoidose, Histiocitose) TTO: Desmopressina / Se Osm ur > 50%: Central Resistencia do coletor ao ADH: Familiar, Litio, Amiloidose, Sjogren, HiperCa, HipoK, MM TTO: Supensao de precipitantes (Litio) / Restricao de Na / AINEs / Amilorida / Tiazidicos

Answer 204

CA DE PULMAO (SUS nao): 55 - 80a Tabagismo atual ou nos ultimos 15a >= 30 macos-ano Interromper apos 15a de rastreio negativo TC TORAX BAIXA DOSAGEM anual Homens / 65 - 75 anos Historia de tabagismo US ABDOME ## ADA: - >= 45a OU FR (RCV moderado / Sobrepeso + 1 FR) - GLICEMIA DE JEJUM / HbA1c ## USPSTF: - 40-70a + Sobrepeso OU PA > 135x80 MS - Mulheres 25-64a com vida sexual - PAPANICOLAU ## USPSTF: - Mulheres: — 21-65a 3/3a Papanicolau — 30-65a 5/5a Papanicolau + hrHPV MS: - Mulheres 50-69a bienal ## USPSTF: - Mulheres 40(50) - 75a bienal 50-75(80)a COLONOSCOPIA 10/10a RSG 5/5a SANGUE OCULTO 1, 2 ou 3a H: >= 35 / F: >= 45 SBC: > 20a PERFIL LIPIDICO Mulheres >= 65a OU Mulheres < 65a com risco de fratura em 10a superior as mulheres >= 65a (9%) - FRAX para estimativa de risco de fratura Controverso Homem 50 - 75a TR + PSA > = 15a > = 18a (bianual)

Answer 205

-> Metas: - HbA1C < 7% Glicemia pre-prandial: 80-130 Pos-prandial: < 180 (apos 2h) ->Terapia nao farmacologica sempre Insulinoterapia 0,5-1 U/kg/dia LENTAS: # Glargina / Detemir / Degludeca: 1x/d (duracao de 24h) / Nao fazem pico INTERMEDIARIAS: # NPH: 2x/d (inicio em 2h e duracao de 10-16h) / Pico em 4h RAPIDAS: # Regular: 30 min antes da refeicao / Pico em 2-3h / Duracao: 5-8h ULTRARRAPIDAS: # Lispro / Aspart / Glulisina: Na hora da refeicao (inicio em 5-15min) / Pico em 1h / Duracao: 3-5h Esquema Tradicional (multiplas aplicacoes diarias) / Exemplo: 80kg = 40U 50% NPH (controla ao longo do dia e da noite - 20 U) e 50% Regular (age na refeicao - 20 U) # NPH: 2/3 antes do cafe (14 U) e 1/3 antes de deitar (6 U) # Regular: 1/3 30m antes do cafe (7 U); 1/3 30m antes do almoco (7U) e 1/3 30m antes do jantar (7U) Esquema Intensivo Glargina + Lispro (50/50) - MENOS HIPOGLICEMIA # Glargina 1x ao dia - antes de dormir / Sem pico (menos hipoglicemia) # Lispro imediatamente antes das refeicoes Infusao Continua: Padrao-ouro / Lispro + Bolus pelo paciente

Answer 206

BIGUANIDAS (Metformina): Diminuem resistencia a insulina - figado Bloqueiam glicogenolise e gliconeogenese Diminuem absorcao intestinal de glicose OUTROS BENEFICIOS: Perda ponderal / Reducao de eventos cardiovasculares / Reducao de triglicerideos, colesterol total e LDL / Potentes em reduzir glicada ADVERSOS: Disturbios TGI / Diminuicao da absorcao de B12 / Risco de Acidose Latica / Cuidado em insuficiencias Diminuem resistencia periferica a insulina - musculos ADVERSOS: Ganho ponderal / Edema / Piora ICC / Fraturas / Insuficiencia hepatica Estimulam secrecao pancreatica de insulina CI em Renal Cronico (metabolizacao hepatica e renal) OUTROS BENEFICIOS: Glibenclamida pode ser usada na gestacao / Potentes em reduzir glicada ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia Estimulam secrecao pancreatica de insulina no periodo prandial (mais rapidas e menor duracao que Sulfoniureias) ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia Inibem absorcao de glicose / Acao pos-prandial ADVERSOS: Flatulencia; Diarreia Inibem reabsorcao tubular de glicose no tubulo proximal (SGLT2) OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso e PA / Beneficio ICC, cardiovascular e renal - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30 ADVERSOS: Poliruia / ITU / Cetoacidose Euglicemica Inibem DPP-4 / Nao fazem Hipoglicemia / Neutras para peso ADVERSOS: Hipersensibilidade / Disturbios TGI Agem no receptor GLP-1 - maior liberacao de insulina, inibicao de glucagon, retardo do esvaziamento gastrico e maior saciedade - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30 OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso / Beneficio cardiovascular ADVERSOS: Nauseas e vomitos / Pancreatiteƒd

Answer 207

Metas: HbA1c < 7% Jejum: 90-130 (< 100) Pre-prandial: < 130 2h Pos-prandial: < 140 OU < 180 PA: < 140x90 (ACRV: < 130x80) AAS: nao indicado (ARCV: considerar) Terapia nao farmacologica sempre Metformina (500-2000mg) 3-6m NAO atinge meta de HbA1c, Adicionar: # Doenca aterosclerotica: AGLP1 # DRC / ICC: ISGLT2 # Obesidade / Hipoglicemia: AGLP1, IDPP4, ISGLT2 # Custo importa: Sulfoniureia, Pioglitazona NPH bedtime 10UI (0,1UI/kg) (aumento progressivo 2UI ate alvo) Corrigir jejum e pre-prandiais Regular: iniciar 4UI/dia ou 10% da insulina basal - Aumentar 1-2UI/refeicao (Hipoglicemia: reduzir 10-20% da dose) -> Diretamente Insulinoterapia SE: - Gestante - RENAL CRONICO - HEPATOPATA - Estresse (CX; Infeccoes) - HbA1c > 9-10% - Glicemia >= 300 - Sintomaticos (Cetoacidose…) -> Evitar insulina se paciente obeso

Answer 208

Fenomeno do Alvorecer: periodo de efeito da NPH nao cobre a manha -> Contrarreguladores aumentam -> Hiperglicemia matinal TTO: NPH mais tarde (nao aumentar a dose, pois isso aumentaria apenas o pico e nao a duracao) TTO: Reduzir NPH da noite ou lanche antes de dormir

Answer 209

3/3m: Peso Altura IMC Pe diabetico Fundoscopia Alb/Cr urinaria Funcao renal K (usuarios de iECA, BRA, DIU) HbA1c (ao menos 2x ao ano) -> Macrovasculares: IAM, AVE -> HDL e Triglicerides elevados -> LDL pequeno e denso -> Nefropatia: - Albuminuria: >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30 - Cr serica (clearance): funcao renal -> Neuropatia: - Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal - Se alterado: avaliar dor, vibracao (diapasao 128Hz) e reflexos - Cuidados: calcados, higiene com agua morna, secos, hidratados, unhas aparadas, nao andar descalco, meias brancas, inspecao diaria -> Retinopatia: - Fundoscopia # DM 1: 5a apos DX (> 10a) # DM 2: no DX

Answer 210

NAO-PROLIFERATIVA (MICO DURO CHAMA ALGODAO DE ROSA): Microaneurismas (pontinhos adjacentes ao vaso) Exsudatos duros (amarelos - lipideos / bem definidos - retina profunda) Hemorragias em chama de vela (manchas rosas) Manchas algodonosas (branco - isquemia de axonio / mal delimitados - superficiais) Veias em rosario (parece colar de contas) Ensalsichamento venoso IRMA: anormalidades retinianas -> VEGF -> Aumento da permeabilidade vascular -> Neovasos Neovascularizacao (parece glomerulo) - descolamento de retina, hemorragia vitrea, neovasos na iris, edema macular Controlar glicemia Anti-VEGF Fotocoagulacao (preserva macula) Vitrectomia posterior -> Gestacao: 1 Trimestre -> Complicacao mais comum do DM -> Principal causa de cegueira entre 20-74a no BR DM1: apos 5a DM2: no momento DX Obs.: A causa mais frequente de baixa de acuidade visual crônica no diabético é o edema macular. As lesões da retinopatia diabética acontecem por alteração da permeabilidade dos vasos, gerando primeiro os microaneurismas e depois os extravasamentos. Obs.: cegueira progressiva em paciente diabetico: edema de macula ou retinopatia diabetica

Answer 211

DX de exclusao -> Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal - Se alterado: avaliar dor, vibracao e reflexos POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL: luvas e botas / + comum / + sensitiva / pe diabetico / exame neurologico (monofilamento) / Artropatia de Charcot (degeneracao progressiva da articulacao tarsometatarsal) Mononeuropatia Disautonomia Controle glicemico Duloxetina Pregabalina Gabapentina Amitriptilina Opioides (Tramaldol - nao usar abaixo de 12a) Nutricionais Enedocrinas Uremia Reumatologicas Oncologicas Porfiria Amiloidose Trauma Infecciosas Alcool SGB FR: DM (microangiopatia) / HAS / Tabagismo / Trauma Prevencao: nao andar descalco, autoexame, sapatos, hidratantes, enxugar

Answer 212

Pacientes com internacao recente (principalmente graves - UTI) rT3 sobe / T3 e T4 caem / TSH baixo ou normal Aguardar 1-2m para avaliar Nao alterar medicamentos

Answer 213

BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml) -> Geralmente DM 1 (sem insulina para inibir lipolise) -> Clinica: desidratacao (diurese), dor abdominal, nauseas e vomitos, halito cetonico, confusao, hiperventilacao - Kussmaul, taquicardia, alteracao da consciencia -> DX: - Glicemia > 250 - pH < 7,3 / HCO3 < 15 (Acidose com AG elevado) - Cetonemia > 1,3 / Cetonuria 3+/4+ (nao avaliar como parametro de melhora) -> Eletrolitos: # Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100) # AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12) # K # Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA) ->TTO: - Rastrear foco infeccioso e medicacoes 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h # Na > 145: mudar para SF 0,45% # Na 135-145: manter SF 0,9% -> GLICEMIA < 250 (< 300 EHH): iniciar SG 5% 150-250 ml/h Objetivo: reduzir glicemia 51-70/h Insulinizacao: olhar K # K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl) # K 3,3-5: K na expansao # K > 5,2: Insulinizar e nao repor K Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS) Glicemia < 200 HCO3 >= 15 pH > 7,3 / Anion Gap < 12 Alimentacao oral + NPH SC (continuar mais 2h de bomba) Basal-bollus na enfermaria: Nao usar dose maxima de Insulina (meta: 140-180) / Sempre metade-metade entre NPH e Regular # Reposicao de P: se < 1

Answer 214

BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml) Adultos e idosos com infeccao / Exclusivo DM2 Geralmente nao faz acidose (nao faz corpos cetonicos) Sem agua -> Intoxicacao pela glicose e osmolaridade elevada Sintomatologia: semelhante a CAD; coreia; CONVULSOES -> DX: - Glicemia > 600 - Osmolaridade > 320 // Osm = 2x Na + Glicose/18 (normal: 285-295 / utilizar Na serico) - pH >= 7,3 / HCO3 > 18 (Acidose metabolica leve - coletar Cl para avaliar Acidose hipercloremica concomitante) -> Eletrolitos: # Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100) # AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12) # K # Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA) ->TTO: - Rastrear foco infeccioso e medicacoes 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h # Na > 145: mudar para SF 0,45% # Na 135-145: manter SF 0,9% -> GLICEMIA < 300: iniciar SG 5% 150-250 ml/h Objetivo: reduzir glicemia 50-100 /h Insulinizacao: olhar K # K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl) # K entre 3,3-5: K na expansao # K > 5,2: Insulinizar e nao repor K Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS) -> Meta: Osm < 315 e paciente alerta

Answer 215

Causas: Antidiabeticos orais / Insulina em excesso / Jejum / Estresse / Exercicio / Nefropatia diabetica / BBs Complicacao mais comum do DM (principalmente 1 - ausencia de glucagon) Triade de Whipple: Hipoglicemia (< 55) / Sintomas (neuroglicopenicos e adrenergicos) / Reversao com elevacao da glicemia LAB: Glicose / Insulina / Peptideo-c / Imagem / Teste do jejum prolongado -> Insulina alta + Peptideo-c baixo: Insulina exogena -> Insulina + Peptideo-c altos: Insulinoma -> Insulina + Peptideo-c baixos: IGF-II (Neoplasias - tumores mesenquimais do TGI)

Answer 216

US doppler de carotidas

Answer 217

Cortex - zonas: Glomerulosa: Mineralocorticoides (Aldosterona - influenciada pelo SRAA): Reabsorve Na em troca de H ou K Fasciculada: Glicocorticoides (Cortisol): Catabolismo (aumento de glicose) / Facilita acao das catecolaminas Reticular: Androgenios (S-DHEA/Androstenediona): Pilificacao feminina Adrenalina / Noradrenalina: Vasoconstricao / Resposta adrenergica Hipotalamo (CRH) -> Adenohipofise (ACTH) -> Adrenal (principalmente Glicocorticoides) # Feedback negativo -> Cetoconazol inibe esteroidogenese -> 21-alfa-OH: vias Glicocorticoide e Mineralocorticoide / 17-alfa-OH: vias Androgenica e Glicocorticoide

Answer 218

Causas: -> Iatrogenica (principal) -> ACTH dependentes: - Doenca de Cushing: adenoma hipofisario - ACTH ectopico: oat cell pulmonar, tumor carcinoide, ca medular de tireoide - CRH ectopico -> ACTH independentes: - Adenoma / Hiperplasia Adrenal - Carcinoma Adrenal Obesidade centripeta / Gibosidade / Face em lua cheia Pletora facial / Hirsutismo / Estrias violaceas / Cabelos quebradicos / Acne / Fragilidade cutaneo-capilar Perda de massa muscular - extremidades finas - fraqueza proximal Retardo no crescimento em criancas Osteopenia / Osteoporose Hiperglicemia / DM / HAS / Trombofilia Queda da imunidade - Linfopenia Hiperpigmentacao (se ACTH dependente) HipoK: acao do cortisol no receptor mineralocorticoide Alcalose metabolica Insonia / Depressao / Euforia Oligomenorreia / Impotencia

Answer 219

ACTH alto (> 20) ou normal: -> Suspeita -> Excluir iatrogenia -> Triagem: - Supressao com 1mg Dexametasona 23h: positivo se cortisol nao estiver baixo (> 2) as 8h do dia seguinte / Supressao em 48h com 4mg de Dexametasona Cortisol livre urinario (24h): positivo se elevado Cortisol salivar ou plasmatico 00h: positivo se elevado (geralmente baixo no final da noite) -> Se 2 exames alterados -> Dosar ACTH: RM de sela turcica (hipofise) -> Doenca de Cushing -> Resseccao transesfenoidal - RM negativa: ## Supressao com altas doses de Dexametasona (8-16mg em 48h - Liddle 2) -> Positivo: Microadenoma -> Cateterismo do Seio Petroso - Ambos negativos: Secrecao Ectopica de ACTH -> TC de abdome, torax e pelve -> Tratar a causa TC de abdome -> Adenoma adrenal: < 3cm -> Carcinoma adrenal: > 6 cm; virilizacao em mulheres; extremos de idade; S-DHEA plasmaticos elevados; 17-cetosteroides urinarios elevados ## Adrenalectomia CX / Cetoconazol

Answer 220

Adenoma de corticotrofos: Cushing / Resseccao Transesfenoidal Mulheres: Pre-menopausa - infertilidade, galactorreia, amenorreia (hipogonadismo) Homens: infertilidade, ginecomastia, galactorreia, impotencia, diminuicao da libido -> Investigacao: Prolactina serica -> TTO: Cabergolina (agonista de dopamina) # PS: outros adenomas podem comprimir e interromper inibicao dopaminergica dos lactotrofos Criancas: Gigantismo (aumento da estatura e peso corporais com membros desproporcionais) Adultos: Acromegalia (crescimento de extremidades) Aumento do tamanho visceral HAS; DM (contrainsulinico) -> Investigacao: IGF-1 / GH apos supressao com glicose / RM -> TTO: Microadenomas - RTE / Macroadenomas - RTE + Octreotide (analogo de Somatostatina) / RTE + RT

Answer 221

Clínica: HAS, cefaleia, sudorese, palpitacao Causa hipertensao secundaria Esporadico (+ comum); NEM 2A (CMT, feoc e hiperpara); NEM 2B (CMT, feoc, neuromas e habitos marfanoides)

Answer 222

Aumento de estradiol; TTO: inibidor de aromatase

Answer 223

Aumentar a hidrocortisona (iria aumentar fisiologicamente) Nao aumentar a fludrocortisona (nao iria aumentar fisiologicamente)

Answer 224

Secundaria: -> CAUSAS: # Primaria (Addison): Destruicao glandular: autoimune; infeccoes (tb, hanseniase, hiv, cmv, micoses); doencas infiltrativas (amiloidose, linfoma); hemorragias (choque, sepse) Falencia: HAC; drogas Uso de corticoides exogenos e supressao do eixo Hipopituitarismo -> CLINICA: # Primaria: - Deficiencia de Cortisol: Fraqueza, Astenia, Perda ponderal / Hipotensao / Hipoglicemia / Dor abdominal / Vomitos / Eosinofilia / Anemia / HiperCa / - Deficiencia de Aldosterona: Hipovolemia / Hipotensao / HipoNa / HiperK / Acidose metabolica - Deficiencia de Androgenios: Queda da libido / Diminuicao da Pilificacao - Hiperpigmentacao Nao ha deficiencia de mineralocorticoides e nao ha hiperpigmentacao Febre, nauseas, vomitos, anorexia, dor abdominal, apatia, depressao, confusao mental, hipotensao, choque, coma -> Cortisol serico 8h: baixo - Duvida: Teste de estimulacao do ACTH (Cosintropina) (MELHOR EXAME!) -> Insuficiencia Adrenal -> ACTH serico: - Alto: Addison - Baixo: Insuficiencia Adrenal Secundaria - Duvida: TOTG (hipoglicemia estimula secrecao de ACTH) -> Crise aguda: ATB + Cristaloides + Suporte + Glicose + Hidrocortisona 100mg EV 6/6h -> Manutencao: Hidrocortisona (ou Prednisona - duplica dose em estresse) + Fludrocortisona (Addison) + Suporte

Answer 225

Hipoparatireoidismo Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 1: # Addison # Candidiase mucocutanea Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 2 (Sindrome de Schmidt): # Addison # Tireoidite autoimune (Hashimoto) # DM 1

Answer 226

Ca total: 8,5-10,5 (maioria ligado a albumina) Vitamina D inativada (25-OH-vitamina D ou Calcidiol): ativada em Calcitriol no figado e nos rins Vitamina D ativada (1,25-OH-vitamina D ou Calcitriol): -> Aumento da reabsorcao ossea -> Estimula absorcao intestinal de Ca -> Estimula reabsorcao de Ca nos rins -> Inibe PTH PTH: -> Estimula reabsorcao ossea de Ca e P -> Estimula excrecao renal de P e reabsorcao de Ca -> Ativa Vitamina D nos rins Calcitonina: -> Ca do sangue para os ossos -> Excrecao renal de Ca # Ca ionizado: 4,8-5-7 # PTH: 10-65

Answer 227

Causas: Adenoma unico (principal) / Adenoma nos 2 lobos / Hiperplasia / Carcinoma Esporadico / NEM2 Hipercalcemia + Hipofosfatemia Exames de imagem: RX (lesoes em sal com pimenta, tumor marrom/osteoclastoma), densitometria, cintilografia TTO: Exploracao CX / Complicacoes: Hipocalcemia, rouquidao, espasmo de glote, sangramento -> Sintomaticos -> Assintomaticos se: # RIM: Clearance Cr < 60 / Nefrolitiase / Calciuria > 400mg/24h # IDADE: < 50a # CALCIO: > 1 mg/dl do limite superior # OSSO: Fratura vertebral / Osteoporose

Answer 228

Causa: lesao cirurgica por tireoidectomia total Obs.: se PO4 baixo = deficiencia de vit D

Answer 229

FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial) Dispneia (sintoma mais comum) Taquipneia (sinal mais comum) Dor pleuritica, hemoptise, taquicardia, sibilancia, estertores, hipertensao pulmonar (B3) TVP / FCD / FAD GRAVE (TEP MACICO): Hipotensao (choque obstrutivo) / Cor pulmonale (IVD) -> Sintomas toracicos agudos em pacientes com FR para TEV + sincope, pos-operatorio, parto e puerperio -> Criticamente enfermos ou trauma -> Taquiarritmias subitas inexplicaveis em FR -> Arritmias cronicas + dor pleuriticas e hemoptise -> Descompensacao de DPOC ou ICC -> PCR Taquicardia sinusal (mais comum) S1Q3T3 (mais especifico) FA de alta resposta Inversao de T Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparencia localizada) Corcova de Hampton: hipotransparencia triangular periferica (infarto pulmonar distal - hemoptise) Sinal de Palla: dilatacao da arteria pulmonar direita Disfuncao de VD: pior prognostico BNP / Troponina: pior prognostico D-dimero

Answer 230

Baixo (0-4; moderado/alto >4 - ?): (0-1; moderado 2-6; alto >=7 - ?) Clinica TVP: 3 pts Um outro diagnostico e menos provavel: 3 pts FC > 100: 1,5 pts Imobilizacao >= 3d ou CX 4s: 1,5 pts Cancer - TTO em 6s: 1 pt Hemoptise: 1 pt Episodio previo TEV: 1,5 pts D-dimero (alta S e baixa E): < 500: Exclui >= 500 (10x a idade em > 50a): AngioTC multislice de torax contrastada D-dimero + Anticoagulacao AngioTC multislice de torax contrastada + Anticoagulacao -> Outros exames: - CINTILOGRAFIA V/Q albumina com Tecnecio-99: menor carga radioativa / nao realizar em sintomaticos e ruim em pneumopatas / opcao em gestantes, DRC e alergicos a contraste / alta probabilidade: anticoagular / baixa probabilidade: nao excluir - DOPPLER MMII: CI a AngioTC / opcao nao invasiva / gestantes - ECO: DX indireto / ve complicacoes - ANGIOGRAFIA: padrao-ouro WELLS (menos Cancer e FC > 100 / Hemoptise / Edema unilateral em MMII / CX 4s ou trauma recente / Episodio previo TEV Idade >= 50 / SAT < 95% / Estrogenio -> SIM para qualquer: D-dimero ELISA

Answer 231

0: 1% de mortalidade em 30d -> Apenas apos DX FC > 100 Idade > 80 SAT < 90 Cancer PAS < 100 ICC / DPOC Opcional solicitar marcadores: ECO (TC), BNP, pro-BNP, Troponina Antiacoagulacao apenas (HNF, HBPM, Fondaparinux, NOACs) Solicitar: ECO, BNP (> 100), pro-BNP (> 600), Troponina (T, I elevadas): — >= 1 + ECO normal: Anticoagulacao (Trombolise raro) — >= 1 + ECO alterado: UTI + Anticoagulacao +/- Trombolise UTI + Trombolise + Anticoagulacao plena (HNF) Adiciona à idade do paciente pontos atribuidos às variaveis: sexo masculino (10 pontos); historia de cancer (30); insuficiencia cardiaca (10); DPOC (10); FC >=110 (20); PAS <100 (30); FR >=30 (20); T <36 (20); alteracao no estado mental (60); SAT <90 (20)

Answer 232

EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE) DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina VNI: evitar Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF - Maior beneficio em 48h / Ate 14d - CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia - STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h - Iniciar Warfarin apenas apos 72h HNF: - Preferencia em instaveis, DRC, obesos - 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h - Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s - Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF) Nao realizar trombolise Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30) Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m Associar a Warfarin desde o inicio 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg) Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a) # DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg Associar a Warfarin desde o inicio 5mg/dia se < 50kg 7,5mg/dia se 50-100kg 10mg/dia se > 100kg ## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d ## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h ## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h ## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg) Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux 5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos) Meta: INR 2-3 INDICACOES: -> TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao -> Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo) -> Complicacoes com anticoagulacao -> Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao

Answer 233

Clinica: 12-72h apos trauma (TEP geralmente ocorre apos 5d) Fratura de bacia e ossos longos / Pancreatite aguda grave Insuficiencia respiratoria (taquidispneia / hipoxia) + Disfuncao neurologica + Petequias (plaquetopenia)

Answer 234

COVID: -> Cavitacao (Tb - apice): paredes espessas e regulares com apenas ar dentro -> Pneumatocele: paredes finas -> Abscesso: nivel hidroaereo (PNM; CA; Tb) -> Bola fungica (Aspergilose): lesao hipotransparente dentro da cavitacao (sinal do crescente aereo) Opacidade em VIDRO FOSCO: aumento da densidade com CONTORNOS VISIVEIS de vasos e bronquios – Bilateral / Multifocal / Periferico / Posterior / Inferior Consolidacao: aumento maior da densidade com PERDA DE CONTORNO dos vasos e bronquios / Presenca de BRONCOGRAMA AEREO – PNM Lobar: focal – BroncoPNM: broncogramas aereos nao respeitando lobos – Lobo pesado: abaulamento visivel – PNM Intersticial: hipotransparencia difusa (cabelos) mal definida -> DP: hipotransparencia (parabola de Damoiseau) que empurra mediastino / Laurell -> Atelectasia: hipotransparencia que puxa mediastino

Answer 235

Epidemiologia: 40-60a / Tabagismo Dispneia aos esforcos Baqueteamento digital Estertores crepitantes em VELCRO em campos inferiores FAN + Infiltrado no terco inferior -> Exame mais sensivel: Medida da difusao de CO

Answer 236

Definicao: Lesao assintomatica no RX < 3-6cm -> Benigno: Cicatriz de Tb (calcificacao em olho de boi) / Hamartoma (calcificacao em pipoca) - RX / TC de alta resolucao / PET 3-6m por 2a -> Maligno: CA - Sugestivos: Tabagismo / >= 35 anos / > 2cm / Crescimento em 2 anos / Calcificacao: excentrica, assimetrica, salpicada ou ausente / Espiculado - TC de alta resolucao / BX ou CX

Answer 237

Estadiamento: TC / PET-CT / BX T1: <= 3cm (nodulo pulmonar solitario) / CX T2: 3-5cm sem acometer carina / CX + QT T3: 5-7cm / CX + QT ou QT + RT T4: > 7cm OU Invasao de estrutura adjacente (nodulo satelite em lobo diferente - ainda ressecavel) - MAIORIA IRRESSECAVEL / QT paliativa N1: hilares N2: mediastinais N3: contralaterais ou supraclaviculares - IRRESSECAVEL M1: metastase - IRRESSECAVEL Obs.: metastase : FOCA -> figado, osso, cerebro e adrenal -> NAO OPERAR SE: Disfagia ou rouquidao / SVCS / VEF1 < 35% / Adenomegalia ou nodulo contralateral / M1 / pCO2 > 45mmHg / IAM recente -> Acompanhamento: cessar tabagismo; TC de Torax 6/6m Limitado: 1 hemitorax / QT + RT Extenso: bilateral / QT paliativa

Answer 238

Massa adrenal > 1cm assintomatica Funcional: metanefrinas e catecolaminas urinarias / teste de supressao com dexametasona / relacao aldosterona/renina / afastar tumor virilizante Maligno: > 4cm -> Maioria dos incidentalomas: adenomas nao funcionantes -> Maioria das malignidades adrenais: metastase de CA de pulmao

Answer 239

-> ADENOCARCINOMA: - Mais comum: 40% (incidencia aumentando) - Paciente atipico: mulheres, jovens, nao fumantes, associado a nanopoluentes - Periferico: derrame pleural - Osteoartropatia hipertrofica -> BRONQUIOLOALVEOLAR: Pneumocitos tipo II / Infiltrado alveolar (TC em vidro fosco) / Muco -> EPIDERMOIDE: - 2 mais comum: 30% - Paciente tipico: idoso, fumante - Central: cavitacao - Pancoast / PTHrp -> GRANDES CELULAS: - 10% - Periferico: cavitacao - Tabagismo - Pior prognostico dentre os de nao pequenas celulas 20% / Neuroendocrino Mais agressivo (locorregional e metastase) Central SVCS / ACTH / SIADH / Eaton-Lambert / Degeneracao cerebelar / Encefalite limbica

Answer 240

Clinica: -> Gerais: TOSSE, hemoptise, perda ponderal, dispneia, dor toracica; neuropatia periferica (paraneoplasica) -> Derrame pleural: maligno ou nao -> SINDROME DE PANCOAST (geralmente EPIDERMOIDE): - Dor toracica; escapula; ombro - Compressao do plexo braquial / Lesao do nervo ulnar / Destruicao das costelas -> SINDROME DE HORNER: ptose, miose, enoftalmia, anidrose ipsilateral (lesao do ganglio simpatico cervical) -> SINDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (OAT-CELL, Nao oat-cell e Linfoma): - Edema de face e pletora; circulacao colateral / Turgencia jugular - Criancas: Nao BX sob anestesia geral - TTO empirico: QT/RT Periferico: BX percutanea / Toracotomia / Toracoscopia Central: Citologia do Escarro / BX por Broncoscopia

Answer 241

NORMAL: VEF1 e CVF > 80% Tiffeneau > 70% VEF1: muito reduzido (< 80%) CVF: reduzida ou normal VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70-75% -> PROVA BRONCODILATADORA: FLUXO: VEF1 > 200ml E > 12%: Positiva: Asma / Negativa: DPOC (NAO SOMAR PORCENTAGENS) VOLUME: CVF > 350 ml VEF1: reduzido ou normal CVF: reduzida (< 80%) VEF1/CVF (Tiffenau): normal ou reduzido -> Fibrose superior: Silicose; Sarcoidose; Histiocitose; Beriliose; PNM por hipersensibilidade (linfocitos no lavado); PNM eosinofilica (eosinofilos) -> Fibrose inferior: Fibrose pulmonar idiopatica Normal (10-12L/s fluxo): Exp (cima): triangulo / Ins: cunha Restritiva (Fibrose): Curva da Exp diminui e mantem forma Obstrutiva: Curva da Exp diminui e achata

Answer 242

FISIOPATOLOGIA: Obstrucao cronica e irreversivel Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose) Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas) Tabagismo (2 mecanismos) Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo) VEF1: muito reduzido CVF: reduzida VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70% -> PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA

Answer 243

ATB 5-7d se: -> ABCD / MOVE -> Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia Necessidade de VNI; IOT -> Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino Considerar Oseltamivir B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs # Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h O2 em baixo fluxo (1-3 L/min) (a hiperoxemia (altos fluxos de O2) pode promover retenção aguda de CO2 (carbonarcose), causando depressao do nivel de consciencia) Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao) -> Metilxantina: avaliar -> VNI -> IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI

Answer 244

CLASSIFICACAO: I: VEF1 >= 80% II: VEF1: 50-79% III: VEF1: 30-49% IV: VEF1 < 30% -> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA B (sintomas): LABA +/- LAMA C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast -> O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min): - SatO2 <= 88% em repouso - PaO2 <= 55mmHg - PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar -> Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao -> Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao -> CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV -> SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina -> LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol -> CC IN: Budesonida / Beclometasona -> LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)

Answer 245

VNI: I: DPOC, Asma exacerbados / EAP / SDRA, PAC grave / Pos-operatorio CI: Necessidade IOT / PCR / Incapacidade de cooperar; Rebaixamento / Falencias organicas / CX facial / Trauma ou deformidade / Risco de aspiracao / Obstrucao de VAS -> BiPAP (dois niveis de pressao) / CPAP (pressao positiva continua)

Answer 246

CLINICA: -> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2) -> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis) -> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale) ## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais

Answer 247

-> Cateter nasal: 21% + 3% a cada L (geralmente 4-6 L/min) (apenas desmame) -> Mascara nao reinalante: 4L/min - 40% / 5L/min - 50% / 10-12L/min - 100% FiO2 -> Mascara de Venturi: titula melhor O2 para DPOC (sensiveis a hipoxia) -> Canula de alto fluxo (hipoxemico): 20-35L/min / 34-37 graus / 21-100% -> Bolsa-valvula-mascara: Inconsciente / Pre-IOT / FiO2 100% -> VNI: DPOC exacerbado / EAP - CPAP: 1 nivel de pressao / BPAP: 2 niveis

Answer 248

Clinica: tosse; dispneia; sibilos; aperto no peito -> Espirometria: - VEF1: muito reduzido - CVF: reduzida - VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70% -> PROVA BRONCODILATADORA - SABA (VEF1 > 200ml e > 12%): POSITIVA -> FEF 25-75%: exame mais sensivel para asma e DPOC -> Teste Provocativo: agentes vasoconstrictores (Metacolina; Histamina; Carbacol) mostrando queda >= 20% do VEF1 -> PFE (Peak flow): aumento >= 20% apos broncodilatador

Answer 249

CONTROLADA: 0 / PFE >= 80% -> SINTOMAS nas 4 ultimas semanas: - Acordar: despertares noturnos? Bombinha: resgate > 2x por semana? (1x em < 6a) Correr: limitacao em atividades? Diurnos: sintomas > 2x por semana? (1x em < 6a) # PARCIALMENTE CONTROLADA: 1-2 # NAO CONTROLADA: 3-4 -> VEF1 pos-BD: Leve): >= 70% / Moderada: 50-69% / Grave: < 50% COF: #Adulto: - 5 steps preferenciais: formoterol + CI dose baixa (resgate) para todos -Step 1-2: formoterol + CI dose baixa (resgate) -Step 3: formoterol + CI dose baixa (manutencao) -Step 4: formoterol + CI dose moderada (manutencao) -Step 5: formoterol + CI dose alta (manutencao); considerar: LAMA, CC oral, biologicos Steps alternativos: SABA (resgate para todos) -Step 1: CI (resgate) -Step 2: CI dose baixa (manutencao) -Step 3: LABA + CI dose baixa (manutencao) -Step 4: LABA + CI dose moderada (manutencao) -Step 5: LABA + CI dose alta; considerar: LAMA, CC oral, biologicos # <6 anos: SABA (alivio para todos); se uso de SABA >2x/semana durante um mes -> TTO de controle (step 2) -Step 1: sem TTO continuo -Step 2: CI dose baixa (diario) -Step 3: CI dose moderada (diario) -Step 4: especialista -Step 1 (sintomas <2x/mes): sem TTO continuo -Step 2 (sintomas >=2x/mes): CI em dose baixa -Step 3 (na maioria dos dias ou despertares >1x/sem): CI em dose media OU CI em dose baixa + LABA -Step 4 (=3 + baixa funcao pulmonar): CI em dose media + especialista -Step 5: avaliacao fenotipica; outros TTO: OCS, anti-IL5 -Step 1 (sintomas <2x/mes): CI em dose baixa +formoterol (alivio) ou CI + SABA (alivio) -Step 2 (sintomas >=2x/mes): CI em dose baixa + formoterol (alivio) ou CI em dose baixa (diario) + SABA (alivio) -Step 3: CI em dose baixa + formoterol (diario + alivio) ou CI em dose baixa + LABA (diario) + SABA (alivio) -Step 4: CI em dose media + formoterol (diario) + baixa (alivio) ou CI dose media (diario) + LABA + SABA (alivio) -Step 5: adicionar LAMA (diario) ao esquema anterior Asma leve: bem controlada com etapa 1 ou 2 Moderada: etapa 3 ou 4 Grave: etapa 5 NAO COF: # PASSO 1 (Leve: < 2x/mes) (SOS): - >= 12a: CC IN + LABA +/- SABA - 6-11a: SABA + CI (?) - <= 5a: SABA / nao recomendado TTO (?) > = 12a: SOS + CC IN (dose baixa) + LABA 6-11a: CI (dose baixa) <= 5a: CI (dose baixa) > = 12a: SOS + CC IN (dose baixa) + LABA 6-11a: = OU CC IN (dose media) <= 5a: SOS + CC IN (dose dobrada - Budesonida 500); encaminhar ao especialista > = 12a: SOS + CC IN (dose media) + LABA 6-11a: = + Especialista <= 5a: = passo 3 + aumentar dose ou frequencia de CI ou adicionar CI intermitente, antileucotrieno ou LABA (?) > =12a: SOS + CC IN (dose alta) + LABA +/- Especialista e Terapias adicionais (anti-IgE/IL-5 / LAMA) 6-11a: = (apenas trocar terapia adicional - LAMA por CC oral) <= 5a: X Obs.: SOS: CI (dose baixa) + formoterol; opcao: B2 de curta (+CI na etapa 1) <= 5a: Nao usar LABA e LAMA Asma controlada por 3m: step down Asma parcialmente controlada: considerar step up Asma nao controlada: step up (antes avaliar adesao, uso correto e alergenos) -> SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina -> LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol -> CC IN: Budesonida: < 400mcg/d / 400-800mcg/d / > 800mcg/d // Criancas: metade (250-500 / 500-1000 / > 1000 se NBZ) -> LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)

Answer 250

DX: Clinica + Imagem / Graves: LAB; hemocultura; cultura do escarro Tipica: febre, tosse, taquipneia, dispneia, dor toracica, sindrome de consolidacao (crepitacoes, fremito toraco-vocal aumentado - exceto se DP); taquicardia; hipoxia / Consolidacoes; Broncograma aereo / Pneumococo Atipica: febre baixa, arrastado, tosse / Infiltrados intersticiais / Mycoplasma 1 (Higido/Ambulatorial): Beta-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato 7d) OU Macrolideo (Azitromicina 3d; Claritromicina 5d) OU Doxiciclina 2 (Comorbidades/ATB previo/+ grave): Beta-lactamico + Macrolideo OU Quinolona respiratoria em monoterapia (Moxifloxacino; Levofloxacino; Gemifloxacino) 3 (Alergia a Beta-lactamico/Macrolideo): Quinolona respiratoria 4 (Internacao em enfermaria ou UTI): Beta-lactamico (Cefalosporina 3 geracao / Ampicilina-Sulbactam) + Macrolideo OU Beta-lactamico + Quinolona respiratoria -> Avaliar Vancomicina e Carbapenemicos

Answer 251

Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +): PNM tipica / PNM redonda / Antigeno urinario / Mais comum na comunidade Mycoplasma pneumoniae (cora mal pelo gram): PNM ATIPICA Virus (Influenza): PNM atipica Chlamydia pneumoniae (cora mal pelo gram / gram -): PNM ATIPICA Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -): tipica; AGENTE MAIS COMUM EM DPOC Moraxella catharralis: tipica Klebsiella pneumoniae (bacilo gram -): tipica; grave em diabeticos e etilistas; PNM do lobo pesado (Friedlander) Legionella pneumophila (cora mal pelo gram / pleomorfica gram -): PNM tipica/atipica Staphylococcus aureus (coco gram +): tipica; PNM grave em neonatos; lactentes; pos-influenza; drogas IV; fibrose cistica / Pneumatoceles; derrame pleural; necrosante; abscesso Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram -): tipica; PNM grave em fibrose cistica (agente mais comum), bronquiectasia, internados, neutropenicos, usuarios de corticoide Anaerobios: tipica; aspiracao

Answer 252

Clinica: Pneumonia atipica - sindrome gripal (tosse, febre baixa, quadro arrastado) / Odinofagia Miringite bolhosa Anemia hemolitica (IgM) Stevens-Johnson Raynauld Guillain-Barre “Guillain-Barre + MRSA”

Answer 253

Clinica: Pneumonia tipica / atipica Ar contaminado / Agua contaminada Faget HipoNa (SIADH) Elevacao de transaminases Sintomas TGI “leite SHEFA” - clinica

Answer 254

INTERNACAO [CURB-65 / 0-1: Ambulatorial (mortalidade 1,5%) / 2: Hospital - pesquisar agente (mortalidade 9,2%) / 3 ou mais: UTI (mortalidade 22%)] Confusao mental Ureia >= 50 Respiracao >= 30 Baixa PA (PAS < 90 / PAD =< 60) > = 65 anos MAIORES: Necessidade de ventilacao mecanica / Choque septico MENORES: CURB / Multilobar / Plaquetas < 100.000 / Leucocitos < 4 mil / Temperatura < 36 / Relacao P/F <= 250 / Hipotensao -> Outros avaliadores: PORT (PSI)

Answer 255

Fatores de risco: dentes em mau estado; alcoolismo; idoso; institucionalizado; disturbios da degluticao -> Friedlander / Lobo pesado / Polimicrobiana / Klebsiella Aerobios + Anaerobios Evolucao lenta Segmentos posteriores dos lobos superiores ou superiores e basais dos lobos inferiores - principalmente direito Aspiracao / Abscesso / Necrose -> Dificil cultura de escarro pois anaerobios morrem em contato com ar Clindamicina Amoxicilina + Clavulanato Metronidazol + Penicilina G Carbapenemicos CX se nao melhorar em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm

Answer 256

Definicao: > 48h em ambiente hospitalar (nosocomial) / > 48h em VM (associada a VM) Sem risco para MRSA/MDR E Baixa mortalidade (drogas antipseudomonas): Cefepime OU Piperacilina-Tazobactam OU Imi/Meropenem Risco para MDR ou Doenca pulmonar - Acrescentar: Aminoglicosideo OU Quinolona Risco para MRSA - Acrescentar: Vancomicina OU Linezolida Risco de alta mortalidade (VENTILACAO MECANICA): Cefepime + Aminoglicosideo + Vancomicina

Answer 257

CRITERIOS DE LIGHT: -> EXSUDATO: 1 DOS 3: Proteina pleural / Proteina serica > 0,5 LDH pleural / LDH serico > 0,6 LDH pleural > 2/3 do limite serico superior (> 200 UI/L) -> TRANSUDATO: NENHUM DOS 3 -> EXSUDATO: reflete doença pleural: PNM / EMPIEMA / TB / CA / TEP / PANCREATITE / COLAGENOSES -> TRANSUDATO: reflete doença sistemica: ICC / CIRROSE / NEFROTICA / TEP (minoria) Bordo superior da costela -> CITOMETRIA: - PMN: PNM bacteriana; Tb pleural precoce; TEP; Pancreatite - LINFOMONO: Tb pleural; CA; colagenoses; AR Amilase elevada: pancreatite, ruptura esofagica FAN/FR: colagenoses Hemacias: trauma, CA, TEP Quilotorax (triglicerideos > 110): Tb, lesao de ducto toracico (trauma, neoplasia) / Linfangioleiomiomatose (degeneracao cistica) ADA > 60: Tb pleural / Linfoma / AR / Abscesso GRAM / Bacterioscopia / Cultura -> Tratamento conservador Critérios para derrame parapneumonico complicado: - Bacterioscopia (diplococos gram + (roxo): pneumococo / gram - (rosa) / Cultura + - Glicose < 40 - pH < 7,2 - LDH > 1000 - Pus -> ATB + Drenagem +/- Pleuroscopia ou Fibrinolise (traves) Obs.: empiema pode gerar ADA aumentado (falso-positivo - causa mais comum de falso-positivo) -> TC: Consolidacao: apresenta pontinhos pretos representando parenquima pulmonar / DP: nao Obs.: pleurodese: evita recidiva de derrame pleural neoplasico; indicacoes: 1)Derrame pleural de origem neoplasica recidivante apos toracocentese de alivio; 2)Reexpansao pulmonar com >50% das pleuras sobrepostas apos drenagem pleural ou VATS 3)KPS > 30%

Answer 258

Exsudativa - Toracocentese / Drenagem fechada / ATB Fibrino-purulenta - Toracoscopia / Fibrinolise / ATB Organizacao - Toracoscopia / Pleurostomia (drenagem aberta) / ATB

Answer 259

INFECCAO: Alta infectividade e baixa patogenicidade Transmissao: aerossois e goticulas Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama) 90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao) Crianca (primeiro contato) Infiltrado persistente (> 2s) Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores) -> Granuloma caseoso: “colar” de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea) Nao elimina bacilos (paucibacilifera) Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente -> FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos Adolescente e adultos Reinfeccao / Reativacao Multibaciliferos Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)

Answer 260

Rastreio (busca ativa): Tb ativa: RX torax e clinica - mais vulneraveis (presos, indios, HIV, rua, imigrantes) (sintomaticos respiratorios: tosse >= 3s) Tb latente: PT (Mantoux)

Answer 261

TRATAMENTO: Caso novo / Retratamento > 30d (6m): 2 RIPE + 4 RI Meningea / Osteoarticular (12m): 2 RIPE + 10 RI (Meningea: CCs 1-4m) RIFAMPICINA (bloqueia transcricao): urina ou suor alaranjados; NIA; hipersensibilidade; penias; resistencia ISONIAZIDA (inibe a sintese de acido micolico): neuropatia (repor B6 - Piridoxina - em gestantes sempre) PIRAZINAMIDA (mecanismo desconhecido): hiperuricemia; rabdomiolise ETAMBUTOL (inibe polimerizacao da parede celular): nao realizar em < 10a (risco de neurite retrobulbar) -> Suspender esquema se: - Aumento ALT/AST > 3X + Sintomas - Aumento ALT/AST > 5X - Aumento de BT ou FA (ictericia) # Reintroduzir na sequencia: RE -> RE + I -> RIPE -> Se exantema apos medicamentos: suspender e reintroduzir um a um -> Apos 15d: nao transmitem mais -> INTOLERANCIA: - R e I: trocar por Levofloxacino - P e E: retirar BAAR + ao final do tratamento BAAR 2+/3+ ate o 4m BAAR - que volta a ser + por 2m consecutivos -> Conduta: cultura + sensibilidade e tto guiado

Answer 262

QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO): RN contactantes baciliferos Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT < 5mm: Suspender + BCG >= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR ## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem): - Contactantes - Profissionais da saude ## PT >= 5mm ou IGRA +: - HIV - Contactantes (independe vacinacao) - Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX) ## PT >= 10mm ou IGRA +: - Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo) PT >= 5mm ou IGRA + Contactantes CD4 <= 350 Cicatriz no RX Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa) Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV Isoniazida 270 doses (9-12m) Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida

Answer 263

TB MENINGEA: Nao vacinados e imunodeprimidos Subaguda; acometimento de pares cranianos; hidrocefalia; SIADH; infartos cerebrais Liquor: aumento de proteinas; diminuicao de glicose; pleocitose com LINFOMONO TC: Hidrocefalia DX: BAAR 15% / TRM-TB 30-80% / Cultura 50-80% TTO: RIPE 12m + CCs 1-4m Vertebral: Mal de Pott (espondilodiscite tuberculosa): abscesso e destruicao dos corpos vertebrais - toracica baixa TTO: RIPE 12m Piuria persistente e culturas negativas DX: Urinocultura para BK + Urografia excretora TTO: RIPE 6m Parece Crohn # TB PERITONEAL: Ascite exsudativa # TB PERICARDICA: Sintomas inespecificos + Derrame pericardico -> DX: BX -> TTO: RIPE 6m

Answer 264

TB PLEURAL: Forma extrapulmonar mais comum Adulto jovem com febre + emagrecimento + DOR PLEURITICA + DP unilateral Liquido pleural: Exsudato; baixa glicose; pleocitose com LINFOMONO (polimorfo no inicio); ADA > 40U; sem celulas mesoteliais ou eosinofilos DX: BAAR < 5% / TRM-TB 30-50% / Cultura 40-60% / BX pleural 80-90% TTO: RIPE 6m Drenar se EMPIEMA TUBERCULOSO Forma extrapulmonar mais comum em HIV + e criancas Sindrome mono-like Cadeias cervicais e supraclaviculares / Fistulizacao / linfonodomegalia arrastada com calcificacao DX: PAAF e BX TTO: RIPE 6m + Resseccao

Answer 265

Agente: Paracoccidioides braziliensis Epidemiologia: area rural -> Aguda: sindrome mono-like (forma juvenil) -> Cronica (adultos > 30a): febre vespertina; emagrecimento; ulceras e vegetacoes cutaneomucosas / estomatite moriforme -> Insuficiencia Adrenal TC: distorcao arquitetural; consolidacoes esparsas; cavidades; enfisema Pesquisa direta do fungo (RODA DE LEME): Escarro / Raspado / Aspirado linfonodal Cultura Sorologia BX DX diferencial: TB (Pbmicose: mais arrastado) -> Hepatotoxicidade

Answer 266

Agente: Histoplasma capsulatum Pulmonar Aguda: quadro gripal + adenomegalias Pulmonar Cronica: tosse seca, dor toracica, dispneia (parece TB cavitaria) Disseminada: febre, pneumonia, perda ponderal, sudorese noturna, pancitopenia, lesoes cutaneas, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada Cultura: sangue, escarro, lavado, medula (HIV) BX: granuloma nao caseoso Sorologia

Answer 267

DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal) -> Transmissor: Aedes aegypti -> Incubacao: 3 - 15d -> Flavivirus -> Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente) -> DX: 1s: Sorologia + PCR -> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina -> Alphavirus # FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes -> DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina) -> Flavivirus -> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro

Answer 268

LAB (em epidemias solicitar apenas em C; D): Agente: Flavivirus (1 - 5) DENGUE: # Febre ate 7d + 2: Mialgia; cefaleia; dor retro-orbitaria; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; DENGUE COM SINAIS DE ALARME: # Dengue + 1 sinal de alarme (apos melhora da febre): Hemoconcentracao Lipotimia: Hipotensao postural (queda de 20 na PAS ou 10 na PAD apos 5 min deitado) Derrames cavitarios Dor abdominal continua (a palpacao) Vomitos persistentes Hepatomegalia > 2cm Letargia (irritabilidade) Sangramento de mucosas (plaquetopenia) DENGUE GRAVE: # Dengue + 1 sinal de gravidade: Hipotensao / PA convergente (<= 20mmHg) / Oliguria Pulsos filiformes / TEC prolongado / Extremidades frias Encefalite / Miocardite / Hepatite Hemorragia digestiva / Hemorragia SNC NS1: ate 3d / Isolamento viral ate 5d Sorologia (ELISA): apos 6d

Answer 269

Grupo A (Azul): — CLASSIFICACAO DE RISCO: -> Ausencia de hemorragias espontaneas e provocadas / Ausencia de sinais de alarme - Ambulatorial - 60-80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril - Orientar retorno se sinais de alarme -> Prova do Laco positiva OU Hemorragias espontaneas OU Risco social OU Comorbidades OU Gestantes - Observacao - 80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril - HEMOGRAMA: OK -> A / Hemoconcetracao (> 44% em mulheres OU > 50% em homens) -> C -> Sinal de Alarme - Enfermaria ate no minimo 48h - HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico - 10 ml/kg/h EV Cristaloide 2h ate 3x (repetir hematocrito) -> Melhorou -> 25 ml/kg em 6h -> Alta se melhora clinica e LAB em 48h + Plaquetas > 50mil -> Nao melhorou -> D -> Dengue Grave - UTI - HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico - 20 ml/kg EV Cristaloide 20min ate 3x (repetir hematocrito) -> Melhorou -> C -> Nao melhorou -> Avaliar: DVA / Coloides / CH / Plaquetas Usar: Paracetamol / Dipirona / Antiemeticos

Answer 270

FEBRE AMARELA: Flavivirus: – Ciclo Silvestre (Haemagogus e Sabethes / homem: hospedeiro acidental) - Ecoturismo – Ciclo Urbano (A. aegypti / homem: hospedeiro / ausente no Brasil desde 1942) - Clinica (PI: 3-6d): -> Periodo de Infeccao: viremia – Leve (90%): Febre + Bradicardia (Sinal de Faget); Sintomas gerais (cefaleia, mialgia, vomitos) -> Periodo de Intoxicacao (apenas nas formas graves) – Grave (10%): Lesao hepatica e renal: Ictericia (lesao hepatocelular com AST > ALT) + Hematemese + Oliguria (50% letal) - Aumento de TAP, PTTa, BT - DX: Isolamento viral: ate 5d / ELISA IgM: >= 6d - TTO: Suporte Flavivirus / Vetor: Culex / Passaros e Equinos mortos Febre e sintomas gerais; rash / Sintomas neurologicos (encefalite; meningite; Guillain-Barre)

Answer 271

SINDROMES GENETICAS (ausencia de sinais de hemolise): > ELEVACAO DE BI: GILBERT: deficiencia leve de Glicoruniltransferase; benigna; desencadeantes; flutuacoes; possivel efeito protetor para aterosclerose CRIGLER-NAJJAR: deficiencia moderada ou grave de Glicoruniltransferase; I: mais grave (plasmaferese; TX) / II: parcial (fenobarbital) —> Elevam BD: - DUBIN-JOHNSON: defeito na excrecao de BD - ROTOR: defeito no armazenamento de BD -> ELEVACAO DE BD: US: —- Intra-hepatica: virais, medicamentos, CBP, esteatoses —- Extra-hepatica: calculo, tumor VIRAL (A-E) / Febre Amarela TOXICA (alcool; droga) AUTOIMUNE ISQUEMICA

Answer 272

Epidemiologia: Leptospira interrogans (espiroqueta) / Ratos; camundongos / Enchentes; esgoto – Leve (anicterica): sintomas gerais, febre, mialgia (panturrilhas), sufusao conjuntival – Ictero-hemorragica (Doenca de Weil): # Hemorragia alveolar (hemoptise) # Lesao renal aguda (K baixo ou normal) # Ictericia rubinica (padrao colestatico) - Outras: meningite asseptica, uveite Elevacao de CPK, BT / Plaquetopenia Macroaglutinacao (sensivel) Microaglutinacao (especifico - padrao-ouro) PCR ELISA Penicilina G cristalina (1 escolha para tardia) / Ceftriaxone (tardia) / Doxiciclina (1 escolha para leves) / Amoxicilina (leves) Hemodialise

Answer 273

Agente: Plasmodium vivax (mais comum / febre terca) Plasmodium falciparum (mais grave / febre terca) Plasmodium malariae (mais raro / febre quarta) Vetor: Anopheles darlingi Picada -> Esporozoitas -> Esquizontes teciduais / Hipnozoitas -> Merozoitas -> Trofozoitas -> Esquizontes eritrociticos (lise: febre) Hipnozoitas: P. vivax Regioes endemicas Febre alta (crises) / Cefaleia / Sudorese / Hepatoesplenomegalia Anemia hemolitica (ictericia com predominio de BI / LDH) Gota espessa (mais sensivel) TR (regioes nao endemicas) P. vivax: Cloroquina (apenas ate o 3d) + Primaquina (hipnozoita - nao necessario se adquirida por transfusao / contraindicada na gestacao - fazer cloroquina durante toda a gestacao) P. falciparum: Artemeter + Lumefantrina GRAVES (qualquer especie): Artesunato + Clindamicina

Answer 274

CLINICA: Febre subaguda + Perda ponderal + ESPLENOMEGALIA de monta + Hepatomegalia + Pancitopenia / Hipergamaglobulinemia policlonal (inversao do padrao albumina/globulina) / Hipoalbuminemia -> Epidemiologia: - Leishmania chagasi Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo) Reservatorio: caes Incubacao: 2-6m Areas endemicas (Nordeste) Calazar / Febre negra – Parasitologico (amastigotas): Aspirado de MO / Puncao esplenica – Sorologico – Reacao de Montenegro NEGATIVA: imunidade celular deficiente — Glucantime 28d (antimonial pentavalente / risco de alargamento de QT - nao usar em gestantes) — Anfotericina B lipossomal 7-20d: gestantes e casos graves (imunodeprimidos; insuficiencias; desnutridos; intolerantes; extremos de idade) - Criterio de cura: clinica

Answer 275

PLECT: Ulceras +/- Vegetacoes cutaneas Paracoco Leishmaniose Esporotricose Cromomicose / CEC Tb

Answer 276

Fisiopatologia: Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual) -> Epidemiologia: - Leishmania braziliensis (principal) / amazonensis e guyanensis (norte do Brasil) - Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo) - Reservatorio: caes - Incubacao: 1-3m - Areas endemicas (Norte) - ULCERA DE BAURU -> Cutanea difusa (lesao infiltrativa semelhante a HV) -> Complicacao: metastase hematogenica para nasofaringe (forma mucosa) – Exame direto (Guiemza): amastigotas – Cultura (NNN): promastigotas – Sorologia – Reacao de Montenegro POSITIVA (exceto cutanea difusa): imunidade celular eficiente (NEGATIVA em mucosas) Antimonial pentavalente: Lesoes < 3cm (nao imunossuprimidos, exceto em cabeca e periarticular) Cutanea Difusa: Isetionato de Pentamidina Anfotericina B

Answer 277

Valva nativa: -> Subaguda (insidiosa): Streptococcus viridans (alfa-hemoliticos) - mais comum Enterococcus faecallis Streptococcus gallolyticus (bovis) - fazer colonoscopia e investigar cancer HACEK -> Aguda (toxemiante / < 6m): - Staphylococcus aureus (nativaureus) - mais comuns de endocardite em valva nativa em geral ## Usuarios de drogas EV (tricuspide; sem sopro; quadro pulmonar; MRSA) < 2 meses da troca: Staphylococcus coagulase negativo (epidermidis); S. aureus; GRAM - > 1 ano da troca: Mesmos das valvas nativas 2 meses a 1 ano: Mistura

Answer 278

Clinica: -> Febre -> Sopro (principalmente mitral / em usuarios de drogas EV - tricuspide) -> Edema -> Poliartrite -> Baqueteamento -> Lesoes vasculares: - Hemorragias subungueais (Splinter) - Aneurismas micoticos (embolos septicos) - Manchas de Janeway (em palmas e plantas - indolores) - principalmente aguda - Embolias / Hemorragias —> Lesoes imunologicas: - Nodulos de Osler (nodulos dolorosos em palmas e plantas - Manchas de Roth (hemorragias retinianas com centro esbranquicado) - principalmente subaguda - Poliartrite / Poliartralgia - GNDA - FR + Definitivo: 2 MAIORES OU 1 MAIOR + 3 menores OU 5 menores -> MAIORES: - Hemoculturas com agentes tipicos em 2 amostras - Hemoculturas persistentemente positivas para qualquer micro-organismo - Hemocultura/Sorologia positiva para Coxiella burnetti (ou sorologia) - ECO: Abscesso / Vegetacao / Deiscencia de cordoalha / Nova regurgitacao valvar -> menores: - Fator de risco (protese, drogas EV, cardiopatias) - Febre >= 38 - Fenomenos vasculares - Fenomenos imunologicos (manchas de Roth; GNDA; nodulos de Osler; Febre Reumatica; poliartrite) - Faltou uma hemocultura: Apenas 1 hemocultura positiva OU ECO que nao preenche maior

Answer 279

TTO: -> Valva nativa - ATB por 4-6 semanas: Subaguda: Oxacilina + Ceftriaxone (Ampicilina OU Penicilina) + Gentamicina (ate culturas) Aguda/Drogas EV: Vancomicina (Penicilina) + Cefepime (Gentamicina) -> Valva protetica - ATB por 6 semanas: > 1a da troca: = Nativa < 1a da troca: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (erradicar staphylococcus) -> Cirurgia: Bacteremia persistente com tratamento / ICC / Insuficiencia valvar grave / pROTESE INSTAVEL -> Nao anticoagular Quando? Manipulacao de mucosa oral ou respiratoria Quem? Protese valvar / Endocardite previa / Cardiopatia cianogenica nao reparada ou parcialmente reparada ou reparada ha < 6m Que? Amoxicilina 2g VO 1h antes

Answer 280

Perfusao = DC x RVP DC = FCxVS RVP = arteriolas Hipodinamico: baixo DC e alta RVP: hipovolemico, cardiogenico ou obstrutivo Hiperdinamico: alto DC e baixa RVP: sepse, anafilaxia ou neurogenico - distributivo Obs.: choque pode ter fatores dos dois, sendo um choque misto

Answer 281

Criterios de Berlim: Patologia aguda (pulmonar ou nao): 7d da agressao ou piora dos sintomas respiratorios na ultima semana Descartar origem cardiogenica e hipervolemia RX: Infiltrados bilaterais sem outras causas Alteracao PaO2/FiO2 # Leve: 200-300 # Moderada: 100-200 # Grave: <= 100 VC baixo: <= 6ml/kg PRESSAO DE PLATO <= 30 DRIVING PRESSURE <= 15 PEEP elevada (5-15) (mais elevada que tolera plato e driving pressure): titular de acordo com FiO2 Balanco hidrico negativo Correcao de dhe e suporte (causa base) Posicao prona (P/F < 150) Cisatracurio / Recrutamento alveolar ECMO / NO -> Hipercapnia permissiva - fazer HCO3 se acidose consideravel (pCO2 ate 70) -> FiO2 subindo ate Sat > 90%

Answer 282

VM = VC x FR -> VC: 6-7ml/kg (500ml) -> VM: 7L: - 70% (5L) Ventilacao alveolar (controle pCO2) - 30% (2L) Espaco morto -> VC = VA + EM -> VA = (VC - EM) x FR -> Controle pCO2: principal determinante do controle bulbar (H se difunde no SNC / BIC nao) -> O2 apenas controla se hipoxemia acentuada -> DPOC: retentor cronico de pCO2 (sensivel apenas a hipoxemia) -> Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 (hipoxemia) PaCO2 > 50

Answer 283

4 causas: Hipoxemia: PaO2 < 60 Hipoxemia da hipoventilacao (tardia) Ar rarefeito (FiO2 < 0,21) -> Disturbio V/Q: Shunt (V/Q = 0) - alveolos nao ventilados mas bem perfundidos: cardiaco / pulmonar (parenquimatoso; vascular) Efeito espaco morto - alveolos bem ventilados mas nao perfundidos -> Gradiente (A-a)O2 alterado (> 15mmHg) -> Existe shunt? - Dar FiO2 -> Melhora -> Sem shunt -> Nao melhora -> Shunt -> ECO; TC (diferenciar cardiaco de pulmonar)

Answer 284

3 perfis: Hipoventilacao: diminuicao da VA / aumento da PACO2 (CO2 alveolar) Hipercapnia: PaCO2 > 50 / Hipoxia -> Hipoventilacao cronica (DPOC cronico): leve acidose / PaCO2 elevada / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC) -> Hipoventilacao aguda (intoxicacao): acidose grave / PaCO2 elevada / BIC e BE discretamente elevados -> Hipoventilacao cronica agudizada: acidose grave / PaCO2 extremamente elevada (Carbonarcose) / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC) Drive ventilatorio (SNC) Medula espinhal cervical Nervos (frenico) Musculos (primaria / secundaria: musculos acessorios; respiracao paradoxal - abdome retrai a inspiracao) Caixa toracica Vias aereas -> Aumento do espaco morto? Areas perfundidas restantes compensam (excecao: pacientes sedados que nao conseguem hiperventilar) IOT se: sensorio; respiracao agonica; pH < 7,25; diminuicao da consciencia Cuidado em oferta de O2 (SAT 90-92 / PaO2 60-80)

Answer 285

HIPOVENTILACAO (Reducao do VM): -> Aumento do CO2 e Diminuicao do O2 alveolar e arterial (PAO2 = PiO2 - PACO2/R) -> CAUSAS: - Neuromusculares - Aumento da resistencia das VA (asma, bronquiolite) - Aumento da resistencia pulmonar (fibrose pulmonar) - Diminuicao da complacencia pulmonar ou da parede -> Principal causa em criancas -> Reducao da Ventilacao em relacao a Perfusao (Areas Perfundidas e nao Ventiladas) -> CAUSAS: - Reducao da ventilacao: Obstrutivas (Asma / Bronquiolite) - Diminuicao do volume alveolar: PNM / SDRA / Atelectasia - Excesso de perfusao: TEP / Desvio da perfusao -> Reducao da Perfusao em relacao a Ventilacao (Areas Ventiladas e nao Perfundidas) -> CAUSAS: TEP / Hipertensao Pulmonar / Asma / Bronquiolite Dificuldade de troca gasosa entre alveolo e capilar por liquidos ou substancias na membrana -> CAUSAS: Doenca intersticial / PNM / Edema -> OBSTRUCAO DE VIA AEREA ALTA - Tipo 2 - Espaco morto -> OBSTRUCAO DE VIA AEREA BAIXA - Tipo 2 - Espaco morto -> DOENCA DO PARENQUIMA PULMONAR - Tipo 1 - Shunt -> DISTURBIO DO CONTROLE - Tipo 2 - Hipoventilacao

Answer 286

-> VOLUME CONTROLADO: FiO2: 100% (Sat = 93-97%) FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20) PEEP: 5 cmH2O Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3 FLUXO: 60 L/min VOLUME: 6 ml/kg (peso predito) PAUSA INSPIRATORIA: 0,3-0,5s -> PRESSAO CONTROLADA: - FiO2: 100% (Sat = 93-97%) - FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20) - PEEP: 5 cmH2O - Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3 - PRESSAO: Titular ate Volume 6ml/kg peso predito (comecar com 12) - TEMPO I: 1-1,2 (I/E: 1:2) ******* CLICAR EM INICIAR NO TOUCH!!! -> FiO2: 100% e titular objetivando SatO2 94% (88% em DPOC) / Gasometria: pO2 55-80 e pH > 7,3

Answer 287

CI: VC + VRI CV: VC + VRI + VRE # CPT: VC + VRI + VRE + VR (ar nos alveolos) # CRF: VRE + VR # VC: Volume de ar mobilizado em cada ciclo # VM: VC x FR # Fluxo: velocidade com que ar entra # FR: Numero de incursoes por minuto # FiO2: Porcentagem de O2 no gas # Peso predito = (Altura - 152,4) x 0,91 + 50 (40 em F) # Pausa inspiratoria: Intervalo entra fechamento da valvula inspiratoria e abertura da valvula expiratoria (plato) -> PEEP total = PEEP intrinseca (auto-PEEP: 0 em IOT geralmente) + PEEP extrinseca

Answer 288

MODO: maneira como a valvula inspiratoria se abre CONTROLADO: iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador ASSISTIDO: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo ventilador ESPONTANEO: iniciado, controlado e finalizado pelo paciente (pressao de suporte) Pressao Volume Volume Tempo

Answer 289

AUTO-PEEP: Hiperinsuflacao dinamica com aprisionamento aereo PEEP = PEEP intrinseca (auto-PEEP: geralmente 0 em IOT) + PEEP maquina AUTO-PEEP positiva: pulmoes nao esvaziam ate CRF (obstrucoes, alta FR, secrecoes, cuff - checar DOPE) Pode evoluir para Pneumotorax e Reduzir RV ate choque Clinica: sibilancia/broncoespasmo, taquipneia, altos VC (empilhamento) Tempo expiratorio nao e suficiente para expelir todo gas inspirado: curva de fluxo, expiracao nao lava ar inspirado (nao retorna a linha de base) Calcular: Zerar PEEP da maquina e realizar pausa expiratoria (calcular PEEP) TTO: Reduzir FR ou TI (aumentar TE) / Aumentar fluxo (reduz TI) / Reduzir VC -> Hipercapnia permissiva TTO: Aumentar VM (aumentar FR ou VC) TTO: Aumentar PEEP TTO: Aumentar PEEP / Inversao da relacao I:E / Recrutamento alveolar -> CHECAR DOPE: Deslocamento / Obstrucao / Pneumotorax / Equipamento

Answer 290

VCV (volume controlado): -> Controlado ou Assistido-Controlado (A/C) - ciclam a Volume, Pressao (pouco usado) e Tempo: Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido) Cicla a volume (6-8mL/kg peso predito) Limita a fluxo (40-60L/min) Pressao: varia ## VFP: Barbatana/PiDef/(Def)Triangulo Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido) Cicla a tempo (1-1,2s) Limita a pressao (12-20cmH2O) Fluxo e VC: variam ## VFP: Trapezio/BarbatanaDef/(Def)Trapezio

Answer 291

COMPLACENCIA: VC / (Plato - PEEP) Diminuem: SDRA; Barotrauma; IOT seletiva; Pneumotorax; Atelectasia 2) Desmame: -> A/C/E (SIMV) (ventilacao mandatoria intermitente sincronizada) - cicla a Volume, Tempo e Fluxo -> Modo E (pressao de suporte) - cicla a Fluxo Cicla por fluxo Disparado pelo paciente / Ciclos variam / Pressao faz plato (limita)

Clínica - Miles Davis Flashcards

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