Pediatria - John Coltrane Flashcards
(136 cards)
1
Q
Classificacao: IG, Peso ao nascimento, Relacao IG e Peso, Proporcionalidade
A
- IG:
# Pre-termo: < 37s (< 28s: Extremo / 34-37s: Tardio/Moderado)
# Termo: 37s <= TERMO < 42s
# Pos-termo: >= 42s - PESO AO NASCIMENTO:
# Extremo baixo peso ao nascer: < 1.000g
# Muito baixo peso ao nascer: 1.000 <= PESO < 1.500g
# Baixo peso ao nascer: 1.500g <= PESO < 2.500g - RELACAO IG/PESO:
# PIG: < p10
# AIG: p10 <= p =< p90
# GIG: > p90
-> A termo < 2kg: sempre PIG - PROPORCIONALIDADE:
# Proporcional (simetrico): Perimetro Cefalico e Comprimento abaixo da media ao nascimento
# Desproporcional (assimetrico): Perimetro Cefalico e Comprimento na media ao nascimento
2
Q
Reanimacao Neonatal
A
Bom tonus + Choro forte/Respiração regular:
> =34s: Cordao em 1-3min + Colo da mae (cobrir, aquecer e reavaliar continuamente)
< 34s: Cordao em 30-60s + Mesa
# Tonus flacido OU Respiracao irregular OU mae HIV OU DPP OU mae Rh-:
-> Cordao imediato + Mesa
-> Passos iniciais (30s) - APAS:
- Aquecer
- Posicionar (leve extensao da cabeca + coxim)
- Aspirar vias aereas (se necessario - primeiro boca, apos, narinas)
- Secar +/- Estimulo tatil (sociedade americana)
< 34s: Oximetro MSD
-> Se FC < 100 (esteto 6s) OU Respiracao irregular OU Apneia:
# Monitorizacao (dois bracos e perna) + Oximetria MSD
# VPP com Mascara Facial ar ambiente 21% (30% em < 34s) (aperta/solta/solta) Ambu ou Ventilador manual em T (< 34s): 30s
* > Se FC < 100 -> Checar Tecnica e considerar VPP por 30s (considerar adicionar O2 para SAT alvo) / Considerar IOT (SAT alvo e drive respiratorio)
* > Se FC < 60 com boa tecnica -> IOT + Ventilacao 30s + RCP 60s (3:1) (dois polegares - massageador na cabeca)
* > Se FC < 60 -> Epinefrina (0,01 mg/kg na veia umbilical ou 0,1 mg/kg no tubo) a cada 3-5 min
* > SF 10ml/kg (se hipovolemico)
# Apos reversao em >=34s: Prover Hipotermia
# Aquecimento: Sala entre 23-26 graus / Campo aquecido / Mesa com calor radiante
# < 34s: Nao seca / Corpo inteiro em saco plastico + touca dupla (la e algodao) / Oximetro de pulso em MSD
# SAT alvo: 5m: 70-80% / 5-10m: 80-90% / 10m: 85-95%
# Suspeita de Hernia Diafragmatica Congenita (abdome escavado, desvio de mediastino): VPP com IOT
# Meconio: Aspiracao traqueal apos VPP (IOT para aspirar)
3
Q
Teste do coracaozinho: realizacao e parametros e conduta quando alterado
A
Valido apenas para RN > 34s
# Entre 24-48h de vida
# SatO2 em MSD e MMII (qualquer)
# Triagem de Cardiopatias Congenitas Criticas (dependentes de canal arterial)
* > Teste alterado:
* SatO2 em qualquer < 95% OU Diferenca > 3% -> ALTERADO -> Repetir em 1h -> ALTERADO -> ECO em 24h
* > Teste normal:
* Seguir acompanhamento normal (exceto se Down -> solicitar ECO)
OBS: se algum membro <= 89 % -> avaliação cardiológica imediata.
4
Q
Fibrose Cistica: clinica; DX e tipo de heranca
A
CLINICA:
* IVAS de repeticao
* Baixo crescimento
* Obstrucao intestinal (ILEO MECONIAL)
* Baqueteamento digital
* Diarreia cronica (sindrome disabsortiva)
* Colestase
* PNM (S. aureus, Pseudomonas, S. pneumoniae, Haemophilus, Stenotrophomonas maltophilia)
* Sinusopatia cronica
* DM
* Polipos nasais
Imagem:
* RX: Bronquiectasia + Bronquioloectasia
* TC: Sinal do trilho de trem (dilatacao irreversivel do bronquio) / Sinal do anel de sinete / Sinal do dedo de luva
DX:
* Triagem: Pezinho (IRT - tripsina imunorreativa) - Repetir em 30d se positivo
* Confirmacao: Teste do suor (Cl - 2 exames)
HERANCA: Autossomica recessiva
-> PS: Diferencial:
# DISCINESIA CILIAR PRIMARIA (SINDROME DE KARTAGENER): Polipos nasais / Infertilidade / Dextrocardia / Sinusopatia cronica
5
Q
TESTES NEONATAIS
A
TESTE DO PEZINHO (triagem neonatal biologica)
TESTE DO CORACAOZINHO (triagem de cardiopatia critica)
TESTE DO OLHINHO (reflexo do olho vermelho)
TESTE DA ORELHINHA (triagem auditiva): 2-3d
* > Emissoes Otoacusticas Evocadas (EOA): fone externo durante sono - emissao de estimulo sonoro e captacao de retorno (eco)
* Avalia apenas sistema auditivo pre-neural (sistema de conducao e coclea)
* Alterado: repetir em 3m -> Alterado -> TTO antes de 6m
TESTE DA LINGUINHA: 48h/1s
* Avalia frenulo (Anquiloglossia)
* Alterado: Frenotomia imediata
6
Q
Criterios para internacao em canguru
A
- Estabilidade clinica
- Nutricao enteral plena (SNG)
- Peso minimo 1250
7
Q
Enterocolite necrosante: definicao; FR; clinica; DX e conduta
A
- Definicao: graus variados de necrose da mucosa intestinal
- FR: asfixia; prematuridade
- Clinica: RN Pre-termo/Baixo peso + Obstrucao (Distensao / Vomitos) + Sangramento TGI
- > Parede abdominal brilhante e distendida
- > Primeiros dias (apos inicio da alimentacao)
- RX:
- Pneumatose intestinal (necrose da mucosa intestinal)
- > Perfuracao: Pneumoperitoneo (necrose transmural) / Rigler
- Alca imovel
- Ar no sistema porta
- Conduta: D.ZERO + SNG + HVM + ATB AMPLO ESPECTRO +/- CX (perfuracao)
- estádio I: crianças com achados leves sugestivos de ECN (distensão abdominal, vômitos, intolerância alimentar) e íleo adinâmico na radiografia de abdome;
- estádio II: crianças com achados definitivos de ECN (preenchem o diagnóstico, todos os sinais do estádio I + sangramento gastrointestinal + pneumatose e/ou portograma), mas sem indicação de intervenção cirúrgica;
- estádio III: crianças com necrose intestinal, sinais de piora clínica e perfuração intestinal (pneumoperitônio).
8
Q
Ictericia Neonatal Persistente
A
ATRESIA DE VIAS BILIARES:
ICTERICIA DO ALEITAMENTO:
- Primeiros dias
- Aumento da circulacao entero-hepatica de bilirrubina
- Dificuldade de amamentacao (tecnica)
- Perda ponderal excessiva (> 10% em 1s) / Desidratacao (Na elevado) +/- Febre e Leucocitose
- TTO: Alimentar (corrigir tecnica) +/- Fototerapia (avaliar niveis de bilirrubina)
ICTERICIA DO LEITE MATERNO:
- Apos 14 dias
- Substancia no leite
- TTO: Orientacoes +/- Suspensao temporaria do AM
- Colestase (BD > 2)
INFECCOES
DOENCAS HEMOLITICAS
9
Q
Ictericia Neonatal Precoce: investigacao e diferenciais
A
- > INVESTIGACAO:
- BT e fracoes
- Hemograma e Reticulocitos
- Tipagem sanguinea, Rh e CD
- Hematoscopia
- Canaliculares
- > CLINICA:
- < 24h
- Hemolise: Hematocrito diminuido (normal: 50) / Reticulocitose / Anemia
INCOMPATIBILIDADE RH: - Mae Rh sensibilizada (CI+) / Pai e Filho Rh+
- RN: CD+
INCOMPATIBILIDADE ABO: - Mae O Filho A ou B / Mae A Filho B / Mae B Filho A
- RN: CD+ ou CD-
- Esferocitos
- Teste do Eluato +
- > Mais comum que Rh / Mais branda / Protege contra anti-D / Nao exige exposicao previa / Nao tem profilaxia / Pode ter curso mais tardio
ESFEROCITOSE HEREDITARIA: - RN: CD-
- Esferocitos
DEFICIENCIA DE G6PD: - RN: CD-
- Corpusculos de Heinz / Bite cells
- Orientar que mae nao utilize medicacoes
INFECCOES
-> Fototerapia: quase sempre necessaria
10
Q
Ictericia Neonatal: diferenciacao entre fisiologica e patologica, fatores de risco, TTO
A
- > FISIOLOGICA:
- Inicio 2-3d
- BT <= 12-13
- KRAMER I-II (cabeca e pescoco: 6 / umbigo: 9)
- 24h-7d (autolimitada)
- Predominio de BI
- Aumento da circulacao entero-hepatica de bilirrubina (albumina nao se relaciona)
- > PATOLOGICA:
- Inicio < 24-36h
- BT > 12-13
- KRAMER III, IV, V (umbigo ate joelhos: 12 / ate tornozelos e punhos: 15 / maos e pes: >= 18)
- Persistente (2s)
- BT > 5 por dia
- Colestase - Aumento de BD (> 2)
- Hepatoesplenomegalia ou outros sinais de doenca
-> FATORES DE RISCO: Zona de alto risco / Inicio < 24h / Incompatibilidades / IG 35-36s / Irmao tratado com fototerapia / Cefalo-hematoma ou equimoses / AME / Asiaticos - > TTO:
- – Quando? Curvas / < 24h / BT > 17
- Fototerapia (desidratacao pela lampada nao e problema)
- Exsanguineotransfusao
11
Q
TESTE DO OLHINHO: DOENCAS
A
PESQUISA DO REFLEXO VERMELHO
- Oftalmoscopio 45cm de distancia
- Normal: vermelho
- Anormal: branco (Leucocoria) / assimetria / pontos pretos
## Catarata congenita / Retinoblastoma / Retinopatia da Prematuridade / Coriorretinite / Doenca de Coats / Colobomas / Toxocariase
- Conduta: encaminhamento ao oftalmologista
LEUCOCORIA (TESTE DO OLHINHO):
* Retinopatia da prematuridade
* Catarata congenita
* Retinoblastoma
* Doenca de Coats
* Coriorretinite
* Colobomas
* Toxocariase
* RETINOSE PIGMENTAR NAO!
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE:
* FR: Peso < 1500 / Prematuro < 32 / O2 em UTI neonatal / VM / Apneia / Deficiencia de Vitamina E / Transfusao
* DEFEITO: parte vascular nao se forma ate 40s - Isquemia da retina - Dilatacao e tortuosidade vascular - Neovascularizacao - Descolamento da retina
* > CRISTA: transicao entre retina vascular e avascular
* TTO: Fotocoagulacao a laser
RETINOBLASTOMA:
* Tumor oftalmologico mais comum da infancia
* Leucocoria, estrabismo
* Inflamacao orbitaria (mimetiza celulite)
* TTO: QT, Enucleacao, RT, Crioterapia, Fotocoagulacao
12
Q
Atresia de vias biliares: clinica, LAB, US, TTO
A
Clinica: Neonato com ictericia colestatica (acolia, coluria, ictericia)
LAB: Ictericia colestatica (predominio BD / elevacao de canaliculares)
# US: Espessamento periportal e sinal do cordao triangular (coledoco); vesicula fantasma
# BX
# Colangiografia Intraoperatoria: padrao-ouro
TTO:
* CX de Kasai (Portoenterostomia hepatica) ate 8-10s
* TX (principal causa de TX hepatico em criancas)
13
Q
Dermatoses: Miliaria, Melanose Pustulosa, Milium Sebaceo, Acne neonatal
A
MILIARIA: obstrucao da glandula sebacea em face;, vesicopapulares, cristalina (orvalho) / rubra (inflamacao)
MELANOSE PUSTULOSA: presentes ao nascimento, pustulas estereis, descamacao, hiperpigmentacao
MILIUM SEBACEO: pequenas papulas esbranquicadas na regiao frontomalar / cavidade oral: perolas de Epstein
# ACNE NEONATAL:
- Comedoes (papulas com centro branco ou preto), papulas e pustulas
14
Q
Mancha Mongolica e Mancha Salmao / Lanugem e Verniz Caseoso
A
MANCHA MONGOLICA:
- Mancha marrom azulada na regiao lombossacra; MMII; evolucao normal
# MANCHA SALMAO:
- Ectasia vascular em glabela, fronte e nuca (sinal do beijo do anjo e da cegonha), evolucao normal (desaparecem em 1 ano)
# LANUGEM:
- Pelo primitivo, fino e incolor em face
# VERNIZ CASEOSO:
- Substancia branco-amarelada
15
Q
Abaulamento craniano RN: diferenciais
A
BOSSA SEROSSANGUINEA:
* Ultrapassa linhas de sutura
* Mole (edema subcutaneo)
* Pode ter equimose
* Regride em dias
CEFALO-HEMATOMA:
* Respeita linhas de sutura
* Duro (hemorragia subperiosteal)
* Sem equimose
* Regride em 2-3s
* Risco para hiperbilirrubinemia
* Trauma que mais se associa a fratura linear de cranio
# Craniotabes : Amolecimento da calota / Sifilis, Raquitismo
# Craniossinostoses
16
Q
Craniossinostoses
A
Definicao: fechamento precoce de uma ou mais suturas cranianas (sutura fecha: limitacao do crescimento perpendicular a ela)
# Primario: sem causa subjacente
# Secundario: devido a alteracao do crescimento cerebral
Sagital (mais comum): Dolicocefalia (Escafocefalia) / Aumento do diametro AP e diminuicao do diametro biparietal
Coronal: Braquicefalia / Aumento do diametro latero-lateral e encurtamento da cabeca
-> Plagiocefalia: Achatamento em qualquer local
17
Q
Conjuntivites Neonatais: diferenciais
A
QUIMICA:
* Primeiras 24h
* Causada pelo Nitrato de Prata (Crede)
* Purulenta moderada, sem edema
* TTO: Observacao (Autolimitada)
GONOCOCO (OFTALMIA NEONATAL):
* Primeiros dias apos parto
* Secrecao purulenta + Edema palpebral
* Risco de perfuracao de cornea
* Prevencao (Crede): Colirio Nitrato de Prata 1%
* TTO: Internacao + Culturas + Ceftriaxona EV + TTO pais
CLAMIDIA:
* Mais comum
* 5-19d apos parto
* Secrecao mucoide (pode ter purulenta)
* Pseudomembranas
* Otite / PNM afebril
* TTO: Eritromicina VO + Culturas + Avaliar PNM + TTO pais
18
Q
Displasia do Desenvolvimento do Quadril (Luxacao Congenita do Quadril): FR, clinica, exames, TTO
A
FR: sexo F, apresentacao pelvica, oligodramnia
1 TRI:
* Barlow: pressao posterior + aducao: luxacao
* Ortolani: abducao + deslocamento anterior: reducao (click)
3-18m:
* Limitacao da abducao (sinal de Hart)
* Sinal de Peter-Bade (prega assimetrica)
Apos 18m:
* Sinal de Trendelenburg: ao ficar de pe no membro inferior doente, o quadril gira para lado oposto
* Sinal de Galeazzi: altura inferior do joelho em decubito dorsal com coxas e joelho fletidos (apenas unilateral)
Exame: US (<= 6m) - Graf
TTO:
* Suspensorio de Pavlik 6m
* Tracao + Gesso (reducao incruenta)
* CX aberta (apos 18m)
19
Q
Atresia esofagica: CLINICA e tipos
A
HF / Malformacoes (VACTREL - vertebras, anus imperfurado, coracao, traqueia, rim, esofago, membros)
# Historia de polidramnio
# RN: sialorreia, desconforto respiratorio com alimentacao, nao progressao de sonda, cianose e asfixia, distensao abdominal
RX:
* Dilatacao do coto proximal / Interrupcao da progressao do cateter
* Fistula: gas no estomago
Tipos:
* A (7%): isolada / polidramnia sem bolha gastrica
* B (1%): fistula proximal
* C (86%): fistula distal
* D (2%): fistula proximal e distal
* E (4%): fistula unica em H
TTO:
* SNG / IOT distal / Gastrostomia de urgencia
* Esofagoplastia / Anastomose
20
Q
Atresia Duodenal: DX, RX e TTO
A
DX:
* Associacao: Sindrome de Down
* Pre-termo (US): Polidramnio, ascite, alca dilatada
* RN (1d de vida): PIG; obstrucao; VOMITOS BIOLOSOS PRECOCES + Pouca Distensao
RX: DUPLA BOLHA (piloro)
TTO: SUPORTE + BYPASS EM DIAMANTE PRECOCE (Duodenoduodenostomia)
21
Q
Atresia Jejunoileal: DX e TTO
A
-> Atresia mais comum do TGI
DX:
* Associacao: Fibrose cistica
* Proximal: Vomitos biliosos precoces e importantes, com pouca distensao abdominal (semelhante a Atresia Duodenal)
* Distal: Distensao abdominal importante
TTO: CX
-> ATRESIA COLONICA: Obstrucao baixa + Nao eliminacao de meconio
22
Q
APGAR
A
FC:
* 0: Ausente
* 1: < 100
* 2: > 100
Respiracao:
* 0: Ausente
* 1: Fraca, Irregular
* 2: Forte, Regular, Choro
Cor:
* 0: Cianose central, Palidez
* 1: Cianose de extremidades
* 2: Rosado
Tonus:
* 0: Flacido, Hipotonico
* 1: Alguma flexao de extremidades
* 2: Movimento ativo, Boa flexao
Irritabilidade reflexa (resposta ao cateter nas narinas):
* 0: Ausente
* 1: Algum movimento, Caretas
* 2: Espirros, Tosse
* > 1min / 5min
* > Se < 6: continuar calculando de 5/5min ate > 6
23
Q
Hipoglicemia netonatal
A
Glicemia < 40
Causas:
* Consumo de glicose elevado: DM gestacional (hiperinsulinismo); GIG
* Reducao de glicogenio e gliconeogenese: pre-termo, CIUR
* Aumento na utilizacao ou diminuicao da producao: estresse perinatal, erros inatos
DX:
* Clinica: assintomatico; tremores, convulsoes; hipotonia, irritabilidade; cianose
* Reavalaciao periodica de RN de risco
TTO:
* Assintomaticos: alimentacao e monitoramento
* Sintomaticos: bolus glicose EV (2 ml/kg) + infusao continua
* 2ml/kg SG 10% = 200 mg glicose
-> Mae diabetica e crianca com tremores: apos afastar hipoglicemia, avaliar hipocalcemia e hipomagnesemia
# HipoCa: Prematuros, Mae DM, DiGeorge, Hipopara / Apneia, Convulsoes / Gluconato de Ca EV
24
Q
Encefalopatia Bilirrubinica: clinica
A
Aguda (primeiros dias):
* 1 fase: hipotonia, letargia, dificuldade de succao
* 2 fase: hipertonia, opistotomo, convulsoes, febre
* 3 fase: hipotonia (apos primeira semana)
Cronica (Kernicterus): tetraparesia espastica; paresia vertical do olhar; convulsoes
25
Asfixia perinatal
Definicao: doenca multissistemica causada pela ausencia de O2 / principal causa de encefalopatia hipoxico-isquemica
## Isquemia + Hipoxia + Acidose
DX (>=3):
* Acidemia em sangue do cordao
* Disfuncao sistemica
* Manifestacoes neurologicas neonatais
* Apgar 0-3 > 5min
Clinica: perda de reflexos, coma, apneia, convusoes
Exames: EEG, USG, TC, RM
TTO: Reanimacao / O2 / PAM 45-50 / Corrigir glicemia, DHE e Temperatura / HIPOTERMIA TERAPEUTICA / FENOBARBITAL (convulsoes)
26
Teste do pezinho: doencas
Hipotireoidismo congenito (TSH)
Fibrose cistica (IRT: tripsina imunorreativa)
Hemoglobinopatias
Fenilcetonuria (PKU)
Hiperplasia adrenal congenita (17-OH-Progesterona)
deFiciencia de Biotinidase
Toxoplasmose congenita
> 3-7 dias de vida (necessario aporte proteico)
27
Fenilcetonuria
Deficiencia da enzima hepatica Fenilalanina Hidroxilase (Acumulo de Fenilalanina)
Aumento da excrecao urinaria de Acido Fenilpiruvico
Clinica: RDNPM, convulsoes, tremores, espasticidade, dermatite eczematosa, pele e cabelos claros
TTO: suspender FAL
28
HIPERTIREOIDISMO / HIPOTIREOIDISMO NEONATAL
HIPERTIREOIDISMO ####
# Clinica:
- Mae com Graves
- Irritabilidade / Taquicardia / Bocio / Exoftalmia / Ganho de peso lento com muita fome
- Sem tratar: Baixa estatura / Craniossinostoses / Deficiencia intelectual
TTO: Metimazol / BBs
HIPOTIREOIDISMO ####
# Assintomatico
- Teste do pezinho -> Alterado -> Repetir TSH e iniciar Levotiroxina
- Emergência pediátrica
29
Hiperplasia adrenal congenita: principal enzima, screening, clinica, LAB, TTO
DEFICIENCIA DE 21-HIDROXILASE ###
Vias Mineralocorticoide e Glicocorticoide inibidas
ACHT elevado -> Hiperplasia adrenal e acumulo de Androgenios
Screening: Pezinho (niveis elevados de 17-OH-progesterona)
FORMA CLASSICA:
PERDEDORA DE SAL (GRAVE): Apos 2s: PP + Vomitos + Desidratacao + HiperK + HipoNa
– F: Virilizacao (genitalia atipica)
– H: Hiperpigmentacao escrotal / Aumento do penis
VIRILIZANTE SIMPLES (MODERADA):
– F: Virilizacao (genitalia atipica)
## FORMA NAO CLASSICA:
- Mais brandos, variantes: Puberdade Precoce
LAB:
Elevacao de 17-OH-progesterona
Cortisol plasmatico baixo
Acidose HiperK HipoNa
Alcalose
TTO:
Emergencia: Cristaloides +/- Na + Hidrocortisona
Manutencao: Prednisona + Fludrocortisona (perdedora de sal)
-> Infeccoes: elevar dose de Prednisona (Hidrocortisona) e manter dose de Fludrocortisona
30
Anemia Falciforme: fisiopatologia, DX, LAB
Cromossomo 11 - Defeito qualitativo da Hb (cadeia B: Acido Glutamico por Valina) - HbS
> Heterozigoto (traco): AS - Hematuria e risco de infarto esplenico em grandes altitudes (FAS)
> Homozigoto: SS (FS)
Estresse (hipoxia; desidratacao; acidose) -> Polimerizacao / Afoicamento -> Hemacias em Foice (Drepanocitos) -> Hemolise, Inflamacao e Vaso-oclusao cronica (isquemia)
DX: Eletroforese de Hb: HbS > 85% / HbA2 < 3% (se maior, associacao com talassemia)
LAB:
Anemia normo-normo (VCM baixo: Talassemia associada)
Reticulocitose / VCM elevado
Trombocitose
Leucocitose neutrofilica
Elevacao de BI e LDH / Haptoglobina baixa
> Hemacias em foice (Drepanocitos)
> Corpusculo de Howell-Jolly - hipoesplenismo (nucleo nao removido)
31
Anemia Falciforme: manifestacoes cronicas
Anemia hemolitica cronica / Litiase biliar
Atraso no crescimento
Autoesplenectomia ate 5a - risco de sepse por encapsulados (se baco palpavel em > 5a: pensar em outra doenca falciforme: S-talassemia) / Nao indicar esplenectomia (exceto crise de sequestro)
GEFS / Necrose de Papila (hematuria - unica alteracao em traco falciforme)
Retinopatia - Hemoglobinopatia SC
Osteonecrose (femur) - Hemoglobinopatia SC / Vertebras em H
Ulceras cutaneas (maleolares)
Hepatopatia
Doenca cardiovascular
AVEs / Moyamoya
32
Anemia Falciforme: terapia cronica
Apos 6m de idade (HbF protege)
Elevacao de PCR, VHS, LDH
> Sindrome Mao-Pe (Dactilite):
6m-3a
Isquemia aguda dos ossos das maos e pes
Dor, hiperemia edema em bilateralmente
> Crises Algicas:
Desencadeantes: hipoxia, frio, baixa umidade, desidratacao, infeccao, acidose, estresse, menstruacao, alcool
Ossos longos, vertebras, arcos costais
Dor abdominal
Hepatite isquemica aguda
> Priapismo
> AVEi (< 15a) / AVEh (adultos)
> Sindrome Toracica Aguda (multifatorial):
Principal causa de obito
Infiltrados pulmonares novos + 1: febre, tosse, dispneia, taquipneia, dor, hipoxemia, secrecao purulenta
> Infeccoes (principal causa de obito em < 5a):
Sepse por Pneumococo
Osteomielite por Salmonella
TTO:
> Todos:
ABCD / MOV
Colher exames e hemoculturas
Tratar causa subjacente
Hidratacao (nao hiper-hidratar)
Sat >= 94%
Analgesia escalonada (AINES; opioides)
Transfusao: se Hb em queda acentuada ou refrataria ou instabilidade (risco de Hemocromatose; crise Hiper-hemolitica)
Fisioterapia respiratoria (Espirometria de incentivo - evita atelectasia, principalmente em usuarios de opioides)
> Priapismo: considerar Hidroxiureia e drenagem de corpo cavernoso
> Febre: ATB (Cefa 3) / Internar se: < 3a; Hb < 5; graves
> AVEi: TC sem contraste / Hemotransfusao (Hb = 10)
> STA:
ATB (Cefa 3)
Avaliar Broncodilatadores e CCs (asmaticos) e Fisioterapia respiratoria
Exsanguineotransfusao: Hb = 10 / HbS < 30%
33
Anemia Falciforme: crises vaso-oclusivas e infeccoes
Apos 6m de idade (HbF protege)
Elevacao de PCR, VHS, LDH
> Sindrome Mao-Pe (Dactilite):
6m-3a
Isquemia aguda dos ossos das maos e pes
Dor, hiperemia edema em bilateralmente
> Crises Algicas:
Desencadeantes: hipoxia, frio, baixa umidade, desidratacao, infeccao, acidose, estresse, menstruacao, alcool
Ossos longos, vertebras, arcos costais
Dor abdominal
Hepatite isquemica aguda
> Priapismo
> AVEi (< 15a) / AVEh (adultos)
> Sindrome Toracica Aguda (multifatorial):
Principal causa de obito
Infiltrados pulmonares novos + 1: febre, tosse, dispneia, taquipneia, dor, hipoxemia, secrecao purulenta
> Infeccoes (principal causa de obito em < 5a):
Sepse por Pneumococo
Osteomielite por Salmonella
TTO:
> Todos:
ABCD / MOV
Colher exames e hemoculturas
Tratar causa subjacente
Hidratacao (nao hiper-hidratar)
Sat >= 94%
Analgesia escalonada (AINES; opioides)
Transfusao: se Hb em queda acentuada ou refrataria ou instabilidade (risco de Hemocromatose; crise Hiper-hemolitica)
Fisioterapia respiratoria (Espirometria de incentivo - evita atelectasia, principalmente em usuarios de opioides)
> Priapismo: considerar Hidroxiureia e drenagem de corpo cavernoso
> Febre: ATB (Cefa 3) / Internar se: < 3a; Hb < 5; graves
> AVEi: TC sem contraste / Hemotransfusao (Hb = 10)
> STA:
ATB (Cefa 3)
Avaliar Broncodilatadores e CCs (asmaticos) e Fisioterapia respiratoria
Exsanguineotransfusao: Hb = 10 / HbS < 30%
34
Sifilis congenita: clinica
> PRECOCE (< 2a):
Hepatoesplenomegalia, Ictericia / Anemia, Leucocitose/Leucopenia, Trombocitopenia
Rinite sifilitica (secrecao serossanguinolenta)
Penfigo palmoplantar (eritematobolhoso) / Rash / Condiloma plano
Dor a mobilizacao dos membros (chora durante troca de fraldas):
> Osteocondrite (Pseudoparalisia de Parrot)
> Periostite: sinal do duplo contorno
> Sinal de Wimberger (destruicao medial da metafise proximal da tibia)
Lesoes renais / Pneumonia alba / Lesoes oculares / Lesoes nervosas
> TARDIA (> 2a):
Triade de Hutchinson: incisivos medianos deformados, ceratite intersticial, surdez
Nariz em sela, Perfuracao de septo / Fronte olimpica (bossa frontal) / Tibia em sabre (Periostite)
Articulacao de Clutton: derrame esteril nos joelhos
RETINA: Alteracao pigmentar tipo sal e pimenta (rubeola ou sifilis)
-> Primaria e Secundaria transmitem mais
35
Sifilis congenita: TTO e acompanhamento
MAE ADEQUADAMENTE TRATADA:
Penicilina Benzatina
Adequada para a fase (doses e intervalos)
Inicio ate 30d antes do parto (ou mais)
Avaliado risco de reinfeccao (parceiros)
Queda de VDRL documentada (nao obrigatorio)
VDRL SANGUE PERIFERICO RN >= MATERNO EM 2 DILUICOES?
SIM - INVESTIGAR + TTO 1
NAO - EF normal - Acompanhamento
NAO - EF alterado - VDRL reagente - INVESTIGAR + TTO 1
NAO - EF alterado - VDRL nao reagente - Outras infeccoes
MAE NAO TRATADA ADEQUADAMENTE = SIFILIS CONGENITA (Notificar!):
> INVESTIGAR:
VDRL sangue periferico (cordao nao)
Hemograma (anemia, plaquetopenia, leucopenia, leucocitose)
RX ossos longos
Liquor (VDRL + / Ptn > 150 / Leuco > 25) = Neurossifilis
Avaliacao auditiva, visual, hepatica, eletrolitos / RX torax
# TTO (todos!):
- NEUROSSIFILIS (ou impossibilidade de liquor): Penicilina G Cristalina EV 50.000 UI/kg/dose 10d: 12/12h 7d + 8/8h 3d
ALTERACAO CLINICA OU SOROLOGICA + LIQUOR NORMAL: Penicilina G Procaina IM 50.000 UI/kg/dose DU 10d / Penicilina G Cristalina EV 10d (TTO 1)
ASSINTOMATICOS + EXAMES NORMAIS (VDRL -): Penicilina G Benzatina IM DU
ACOMPANHAMENTO:
VDRL 1, 3, 6, 12 e 18m (Declinar aos 3, Negativo aos 6)
LCR 6/6m (se alteracao)
Avaliacao auditiva, visual e neurologica 6/6m (2a)
36
Doencas congenitas: Toxoplasmose
TOXOPLASMOSE:
- Homem: hospedeiro intermediario / Gato: definitivo
- CLINICA: Calficicacoes difusas + Coriorretinite + Hidrocefalia (Triade de Sabin)
- Investigacao: Sorologia / Fundoscopia (cicatriz em farol de neblina) / Imagem + LCR
- TTO (sempre):
-> Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico 1a
-> CCs se coriorretinite ou proteinorraquia LCR > 1
-> Adultos: tratar se intensa ou lesoes em orgaos-alvo
TOdo o parenquima (Calcificacoes)
Coriorretinite
Sabin
Ofuro (Hidrocefalia)
37
Doencas congenitas: Rubeola / Varicela
RUBEOLA:
- CLINICA (apenas se infeccao materna no inicio da gestacao): Surdez / Catarata / PCA / EAP
Pulmonar
Catarata / Microftalmia
Audicao (Surdez)
# VARICELA:
- CLINICA: Lesoes cicatriciais / Hipoplasia de membros / Doenca neurologica
38
Doencas congenitas: Herpes Simples / Zika
HERPES SIMPLES:
Infeccao Congenita ou Perinatal (ceratoconjuntivite, retinocoroidite, vesiculas)
TTO: Aciclovir
ZIKA:
Alteracoes do cranio (microcefalia) / Epilepsia / Calcificacoes / Exantema / Alteracoes em membros e articulacoes (artrogripose) / Lesoes oculares (hipoplasia em duplo anel)
US / TC
Sorologia IgM, TR, PCR ate 8d em sangue/urina
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HIV: cuidados neonatais
RN - ao nascimento:
Clampeamento imediato do cordao
Limpeza com compressas macias
Banho com agua corrente imediatamente
Se necessario: aspiracao com cuidado
AZT (zidovudina) VO em 4h: TODOS - manter por 4s - Apos: Bactrim ate descartar DX
NEVIRAPINA VO em 48h se:
- Mae sem TARV
- CV desconhecida ou > 1.000 no 3 Tri
- Historico de ma adesao
- Outra IST
- TR positivo durante parto
## 3 DOSES / Nao realizar se RN < 1,5kg
40
Infeccoes congenitas: CMV
CITOMEGALOVIROSE:
- Infeccao materna aguda, reinfeccao ou reativacao
- CLINICA: Calcificacoes periventriculares + Microcefalia + Ictericia e Hepatomegalia + Exantema petequial
- Retina: ingurgitamento vascular e hemorragias retinianas
- DX: Virus na urina/saliva < 3s
- TTO: Ganciclovir 6mg/kg/dose 12/12h EV 6s / Valganciclovir VO 6m
- Sequela: surdez
Calcificacoes periventriculares
Microcefalia
Vermelho (Petequias)
Ictericia (Hepatopatia)
41
Pneumonia/Sepse Neonatal
Definicao:
Precoce (ate 48h / ascendente ou intraparto): GBS / Enterobacterias Gram - (E. coli)
Tardia (apos 7d / nosocomial ou comunitaria): Precoces / S. aureus / Gram -
FR:
RPMO > 18h
Corioamnionite (febre materna)
Colonizacao materna por GBS / ITU materna
Prematuridade
Clinica:
Assintomatico (por algum periodo)
Desconforto respiratorio
Doenca sistemica
RX:
Infiltrado reticulogranular difuso
Consolidacoes / DP / Broncograma aereo
Investigacao:
Hemograma (Neutropenia ou Relacao I/T >= 0,2)
Hemocultura
LCR (mesmo se tiver foco)
Urinocultura
TTO: Ampicilina + Aminoglicosideo (+ Ceftriaxone se LCR+)
RN Sintomatico: Investigacao + TTO
## RN Assintomatico + Corioamnionite materna: =
## RN Assintomatico + Mae com indicacao de profilaxia: Avaliar (Peni/Ampi/Cefazo >= 4h antes do parto):
# Nao: Se FR - Investigacao +/- TTO
# Sim: Observacao 48h
## RN Assintomatico + Gestante normal: Acompanhamento
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Galactosemia: clinica; diagnostico; tratamento
Clinica: ictericia (lesao hepatocelular); hepatomegalia; vomitos; ascite; hipoglicemia; baixo ganho ponderal; cirrose; convulsoes; catarata; SEPSE POR E. COLI
- Autossomica recessiva
Diagnostico: pesquisa de substancias redutoras na urina (glicose; galactose) - teste de BENEDICT
Tratamento:
CONTRAINDICAR aleitamento materno e ELIMINAR lactose da dieta
INDICAR formula a base de SOJA (sem lactose)
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Sindrome de Aspiracao Meconial
Definicao: Asfixia -> Eliminacao de meconio e aumento dos movimentos respiratorios -> Aspiracao -> Obstrucao e Pneumonite
FR: LA meconial / Sofrimento / Termo e pos-termo
Clinica: Desconforto GRAVE na primeiras horas (se nasceu bem, descartar)
RX:
Infiltrado grosseiro e assimetrico
Pneumotorax
Hiperinsuflacao
TTO: Suporte ventilatorio (CPAP / IOT) / Surfactante / ATB (nao exclui pneumonia)
Complicacao: Hipertensao Pulmonar Persistente (TTO: NO inalatorio)
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Doenca da Membrana Hialina (Sindrome do Desconforto Respiratorio): Definicao; FR; Clinica; RX; TTO; Complicacoes
Definicao: Deficiencia da producao de surfactante - colapso alveolar (elevada tensao superficial alveolar)
FR: Prematuro (< 34s), Sexo M, DM (GIG)
# FP: CCs, HAS materna, RPMO, heroina
Clinica: Desconforto respiratorio nas primeiras horas com piora progressiva
RX:
Infiltrado reticulogranular difuso (vidro fosco ou vidro moido) (diferencial com pneumonia) simetrico bilateral / “Pulmao branco”
Broncograma aereo
Hipoinsuflacao (torax em sino)
TTO: CPAP / IOT (se grave) / SURFACTANTE exogeno via IOT / ATB (diferencial com sepse neonatal)
Complicacoes: Pneumotorax / Pneumomediastino
-> Prevencao: CCs pre-parto
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Taquipneia Transitoria do RN: Definicao; FR; clinica; RX; TTO
Definicao: retardo na absorcao do liquido pulmonar
FR: cesarea eletiva (sem trabalho de parto - nao deflagra reabsorcao do liquido)
Clinica: taquipneia, desconforto respiratorio leve a moderado nas primeiras horas com rapida resolucao (72h)
RX:
Aumento da trama vascular
Hiperinsuflacao
Congestao peri-hilar
Liquido interincisural
Cardiomegalia
Derrames
“Pulmao preto”
TTO: O2 + suporte +/- CPAP
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Artrite Idiopatica Juvenil: formas
< 16 anos com artrite cronica (>= 6s)
- Uveite Anterior Cronica: causa mais frequente em criancas, bilateral, pouco sintomatica, complicacoes (catarata, glaucoma) / FAN + / Principalmente em Pauciarticular
Forma Pauciarticular (<= 4 articulacoes): + comum
Meninas < 5a
FR negativo
Forma Poliarticular (> 4 articulacoes):
Mais comum no sexo F / 9-12a
FR variavel: + em > 10a (pior prognostico articular / simetrica)
# Doenca de Still (forma sistemica):
- Febre diaria + RASH SALMAO + Artrite + Esplenomegalia + Linfadenomegalia + Anemia de doenca cronica + Derrame pericardico + Trombocitose + Leucocitose + VHS elevado +/- CIVD
-> TTO: AINEs / DARMDs / CCs VO e intra-articulares
47
Purpura de Henoch-Schonlein (Anafilactoide / Vasculite por IgA): epidemiologia; clinica e TTO
Epidemiologia: meninos 3-20a
- IVAS -> IgA (deposicao em pequenos vasos)
Clinica:
Purpura palpavel (nadegas e MMII: gravidade)
TGI (dor abdominal, vomitos, sangramento, intussuscepcao) - vasculite mesenterica - realizar US
Glomerulonefrite por IgA (hematuria glomerular, proteinuria - Berger) -> DRC
Artrite / Artralgia - oligoarticular, migratoria e nao deformante (grandes articulacoes dos MMII)
Outros: sintomas gerais; orquite; torcao testicular
> LAB: Leucocitose; Anemia normo-normo; NAO HA PLAQUETOPENIA (plaquetas normais ou elevadas); ASLO pode estar elevada; IgA aumentada
# TTO:
- Suporte: AINE / Analgesicos / CCs (doenca TGI)
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Kawasaki: epidemiologia; criterios diagnosticos; complicacoes; investigacao e tratamento
Epidemiologia: meninos 1-5a
Criterios: Febre alta por 5d + 4:
Conjuntivite bilateral nao exsudativa
Alteracoes orais (hiperemia de labios; fissuras; lingua em framboesa)
Adenomegalia cervical (firme) > 1,5cm
Exantema polimorfico (tronco; SEM vesiculas e bolhas)
Alteracoes nas extremidades (eritema; edema; descamacao)
Complicacoes: Aneurisma de coronaria / Miocardite
Investigacao: ECO (repetir periodicamente)
- LAB: Leucocitose com neutrofilia, com aumento de bastoes ou eosinofilia / Plaquetose na fase subaguda
TTO: IG (ate 10d) + AAS (dose anti-inflamatoria -> dose antiplaquetaria)
-> Pode apresentar induracao do sitio da BCG
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Definicoes de Aleitamento e Inicio de alimentacao
Aleitamento:
Materno: Leite materno
Materno Exclusivo: Apenas Leite materno (direto ou ordenhado; banco de leite) (+ xaropes, sais, vitaminas, SRO)
Materno Complementado: Leite materno + Alimentos solidos ou semissolidos
Materno Predominante: Leite materno + Bebidas a base de agua (agua, cha, suco)
Misto ou Parcial: Leite materno + Outros Leites (formulas)
Alimentacao:
Ate 6m: Aleitamento Materno Exclusivo
6m: Leite materno + Fruta + Almoco + Fruta
7m: Leite materno + Fruta + Almoco + Fruta + Jantar
Ate 2a: Aleitamento Materno Complementado
> Evitar sucos e leite de vaca ate 1a (esteatose)
> Caso mae nao queira ou nao consiga amamentar, oferecer Formula
> Nao utilizar sal < 1a / Nao utilizar acucar < 2a
> Alimentos amassados (semissolidos)
> Introducao mais ampla e precoce possivel (inclusive potencialmente alergenicos: ovo, peixe)
> Nao misturar os alimentos
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Tecnica correta de Amamentacao
Vantagens do Aleitamento materno
Licenca maternidade
Crianca bem apoiada
Corpo alinhado (cabeca e tronco no mesmo eixo) e proximo a mae, nadegas apoiadas
Rosto de frente para mama
Boca bem aberta, abocanhando toda areola
Mais areola visivel acima da boca
Labio inferior evertido
Queixo tocando a mama
Vantagens do Aleitamento Materno:
Crianca: nutricao adequada, protecao, desenvolvimento cognitivo e da cavidade bucal, vinculo
Mae: prevencao de hemorragia pos-parto (ocitocina), contracepcao, reduz CA de mama e ovario e DM 2, vinculo
-> Licenca maternidade: 4m
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Aleitamento Materno: contraindicacoes
MAE:
HIV
HTLV 1 e 2
Psicose puerperal grave
Herpes simples com vesiculas na mama
Tb pulmonar bacilifera: Ambiente arejado e mascara / Crianca nao deve tomar BCG e deve tomar Isoniazida 10 mg/kg/d por 3m / CI: mastite Tb
CMV: Em prematuros < 30s (congelar leite ordenhado e pasteurizar)
Hepatite B: Nao ha CI / Crianca: vacina + IG
Hepatite A aguda: Nao ha CI / Crianca: IG
Hepatite C: Controverso
Varicela: Inicio 5d ou menos do parto ou ate 2d depois: Isolar mae e crianca ate que todas as feridas se tornem crostas e dar IG para crianca (antes de 5d ou apos 2d a mae pode transferir anticorpos pro filho) / Se crianca desenvolver doenca = Aciclovir
Sarampo: Isolar mae e crianca nos primeiros 4d apos parto (utilizar leite ordenhado) / IG para crianca
Chagas: Suspender em fase aguda ou lesao mamilar com sangramento
Hanseniase: Suspender se virchowiana ou lesoes na mama
FA: Suspender se doenca / Suspender por 10d se mae tomou vacina de febre amarela amamentando crianca < 6m
Abscesso drenando para mama: suspender
> COVID: manter
> GESTACAO NAO CONTRAINDICA
CRIANCA:
Galactosemia: Suspender e utilizar formula sem lactose (soja)
Fenilcetonuria: Suspender se FAL > 17 e utilizar formula sem FAL
DROGAS:
Linezolida
Imunossupressao / Citotoxicos / Antineoplasicos
Ganciclovir
AMIODARONA
Radioativos
- Sais de ouro
- Anfetamina; Cocaina; LSD; Maconha; Heroina
- Tamoxifeno; Androgenos; Cabergolina; Estrogenios; Misoprostol
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Afeccoes nas mamas durante aleitamento e condutas
Candidiase: dor mamilar; prurido; ardencia; hiperemia, brilhante e friavel; descamacao fina; placas esbranquicadas
TTO: topico (nistatina, clotrimazol, miconazol, cetoconazol) - mae e crianca (crianca que transmite para mae)
Manter aleitamento e corrigir tecnica
# Fissuras:
- Manter aleitamento e corrigir tecnica / Analgesicos / Ordenha antes / Mudar posicao
Ingurgitamento:
Mamas turgidas +/- febre da apojadura (ate 48h) SEM FLOGOSE
Manter aleitamento e corrigir tecnica / Ordenha antes e apos / Bolsas de gelo
Mastite puerperal:
Staphylococcus aureus
3-4s apos parto
FR: primiparidade; idade > 25a; ingurgitamento
DX: mastalgia + flogose (HIPEREMIA) + febre
Conduta: Manter aleitamento e corrigir tecnica / Ordenhar antes e apos / AINEs / ATB (Cefalexina; Clindamicina)
Abscesso mamario:
Manter aleitamento (suspender apenas se pus ou drenagem na papila)
Conduta: amamentacao; drenagem; ATB
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Leite: modificacoes
DURANTE A LACTACAO:
# COLOSTRO:
- Primeiros dias
-> Mais:
- Proteinas (imunoglobulinas - IgA; Fatores de crescimento)
- Sais minerais e Eletrolitos
- Lactoferrina
- Vitaminas Lipossoluveis (ADEK)
LEITE DE TRANSICAO
LEITE MADURO:
Apos 2s
> Mais:
Volume
Lactose
Gordura
DURANTE A MAMADA:
> Leite Anterior: mais proteinas
> Leite Posterior: 5x mais gorduras
Sempre orientar mamada ate esvaziar mama
## DURANTE O DIA:
- Mais gordura ao anoitecer
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Leite materno: tempo maximo de conservacao
Geladeira: 12h
Freezer: 15d - Apos descongelar em banho-maria - ate 12h em geladeira
Nunca em ar ambiente
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Alergia a proteina do leite de vaca: Tipos, QC, Conduta
Tipos: IgE mediado (urticaria/angioedema) / Nao IgE mediado
QC:
Historia de uso de formulas OU em AME
Proctite alergica: Fezes sanguinolentas / Diarreia
Dificuldade de ganho ponderal
Outras atopias
Conduta:
Retirar formula (Teste provocativo) / Retirar leite e derivados lacteos da dieta da mae (se em AME)
Formula extensamente hidrolisada / Formula a base de aminoacidos
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Leite Humano X Leite de Vaca
Leite Humano:
—– Nutricionais:
Mais Gordura: Acidos graxos poli-insaturados de cadeia longa - PUFA: mineralizacao do SNC, formacao da retina / Colesterol: menos dislipidemias no futuro
Mais Lactose: fezes amolecidas (facilita evacuacao); pH gastrico acido: diminui infeccoes e facilita absorcoes
Ferro: Maior biodisponibilidade / Lactoferrina
Menos Eletrolitos: poupa rim
Menos Proteinas: poupa rim
Menor porcentagem de Caseina e Maior porcentagem de proteinas do soro - Alfalactoalbumina
—– Imunologicos:
Imunoglobulinas: IgA secretoria
Fator Bifido: estimula flora saprofita
Lactoferrina: maior biodisponibilidade do Fe e indisponibilizacao do Fe para patogenos
Lisozima: bactericida
# Leite de Vaca:
- Proteinas do soro: Betalactoglobulina
-> O aquecimento do leite humano compromete algumas de suas propriedades
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Suplementacao de Ferro
1a-2a: 1mg/kg/d
- A TERMO > 2,5kg:
Com FR
# 3m-2a: 1mg/kg/d (exceto se >= 500mL de formula)
Sem FR
# 6m-2a: 1mg/kg/d (exceto se >= 500mL de formula)
- A TERMO < 2,5 kg:
# 30d-1a: 2mg/kg/d
- PRE-TERMO > 1,5kg:
# 30d-1a: 2mg/kg/d
- PRE-TERMO 1-1,5kg:
# 30d-1a: 3mg/kg/d
- PRE-TERMO < 1kg:
# 30d-1a: 4mg/kg/d
# Doses de Ferro elementar
# A termo com baixo peso: seguir mesmas recomendacoes de pre-termo
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Hipovitaminose D: clinica; prevencao e TTO
RAQUITISMO:
Craniotabes (amolecimento da calota)
Rosario raquitico (alargamento das juncoes costocondrais)
Sulco de Harrison (abaixo do gradil costal durante inspiracao)
Alargamento de punhos e tornozelos
Peito de pombo / Cifoses e Escolioses
Varo / Valgo / Pe chato
Atraso no fechamento das fontanelas
Deformidades dentarias
Hipotrofia muscular
Cabelos quebradicos
Ausencia de subcutaneo
Atraso no crescimento e DNPM / Irritabilidade, sudorese, palidez
-> Associacao: Fibrose cistica
Prevencao: Vitamina D (Ad-til):
1s-1a: 400 U/dia (2 gotas)
1a-2a: 600 U/dia (3 gotas)
TTO: Colecalciferol 2.000 UI/d por 3m
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Desenvolvimento neuropsicomotor
RN:
Fixa e prefere face humana
Semifletido
# 1m:
- Acompanha objeto em movimento
3-4m:
Sustentacao cervical e cabeca centralizada
Segura objetos (pega cubital) / Maos na linha media
Ri alto
“aah, ngah”
6-7m:
Senta com apoio (sem apoio por pouco tempo) / Rola
Agarra (prega radial) e transfere objetos
Polissilabos vogais / Prefere a mae
9-10m:
Senta sem apoio / Engatinha (pode nao engatinhar)
Pinca assistida / Solta objetos
Estranha / Acena / Brinca de cade
Polissilabos curtos “mama/papa”
12m:
Anda com apoio (levanta sozinha)
Pinca e entrega por solicitacao
Pequenas brincadeiras
Algumas palavras
15m:
Anda sozinho
Torre de 3 cubos
18m:
Corre com rigidez
Torre de 4 cubos
24m:
Corre bem
Torre de 7 cubos / Faz linha horizontal
Forma frases
3a:
Anda de triciclo
Entende posse
> Sequencia: craniocaudal; proximal-distal; medial-lateral
> Usar IG corrigida (IC - semanas para completar 40 semanas)
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0 a 10 anos: Peso para idade
EZ < -3: Muito baixo peso para idade (< p0,1)
-3 < EZ < -2: Baixo peso para idade (p0,1 < p < p3)
-2 < EZ < +2: Peso adequado para idade (p3 < p < p97)
EZ > +2: Peso elevado para idade (> p97)
Sobre a linha: menor gravidade
61
0 a 19 anos: Estatura para idade
EZ < -3: Muito baixa estatura para idade (< p0,1)
-3 < EZ < -2: Baixa estatura para idade (p0,1 < p < p3)
EZ > -2: Estatura adequada para idade (> p3)
Sobre a linha: menor gravidade
62
0 a 5 / 5 a 19 anos: IMC para idade
EZ < -3: Magreza acentuada (< p0,1) (Desnutricao grave)
-3 < EZ < -2: Magreza (p0,1 < p < p3) (Desnutricao moderada)
-2 < EZ < +1: Eutrofia (p3 < p < p85)
+1 < EZ < +2: Risco de Sobrepeso [Sobrepeso] (p85 < p < p97)
+2 < EZ < +3: Sobrepeso [Obesidade] (p97 < p < p99,9)
EZ > +3: Obesidade [Obesidade grave] (p > p99,9)
Sobre a linha: menor gravidade
[ ] : 5-19 anos
0-5 anos = Peso / Estatura
Com edema: sempre desnutricao grave
63
Peso esperado ao nascer / 1-4 Trimestres
Nascimento: media 3,4kg (perde 10% e recupera nos primeiros 7-10 dias)
1 Tri: 700g/m (20/40g dia)
2 Tri: 600g/m (20g dia)
3 Tri: 500g/m (12g dia)
4 Tri: 400g/m (8g dia)
Dobra 4-5m / Triplica 1 ano / Quadruplica 2-2,5a
64
Altura esperada ao nascer e ate puberdade
Nascimento: media 50cm
1 Ano: 25cm (15cm 1 semestre + 10cm 2 semestre)
2 Ano: 12cm/a
Pre escolar (2-5a): 7-8cm/a
Escolar (5a-pub): 5-7cm/a
PUBERDADE (pico):
H: 9-10cm/a
F: 8-9cm/a
< 2a: comprimento / >= 2a: altura
65
Perimetro cefalico ao nascer e crescimento
Fontanelas: tempo de fechamento
Nascimento: 35cm
- Microcefalia: H < 30,54 / F < 30,24
1 Tri: 2cm/m
2 Tri: 1cm/m
3-4 Tri: 0,5cm/m
1 ano: 12cm (PC media 47)
2 ano: 2cm (PC media 49)
Adulto: 54cm
Fontanela anterior: fecha ate 14-24m
# Fontanela posterior: fecha ate 2-3m
66
Puberdade no sexo masculino
9-14a
Primeiro evento: Aumento do volume testicular (>= 4ml ou > 2,5cm)
Ginecomastia fisiologica puberal (bilateral; < 4cm e ate 3a de duracao) em mais de 50%
Aumento percentual de massa magra
Ganho de 50% do peso e 20-25% da altura
Regressao do Tecido Linfoide
Alteracao da voz: G5 / Pelos faciais: G4
G1: pre-puberal
G2: aumento testicular (>= 4ml)
G3: aumento do penis em comprimento / pico do estirao (9-10 cm/ano: G3-G4)
G4: aumento do penis em diametro / estirao completo (permitido atividades de carga)
G5: genitalia adulta
P1: pre-puberal
P2: poucos pelos no penis (Pubarca) (lisos e finos)
P3: sinfise pubica (espessos e encaracolados)
P4: grande quantidade
P5: raiz das coxas
67
Puberdade no sexo feminino
8-13a
Primeiro evento: Telarca (Gonadarca)
Pubarca (Adrenarca): 6m apos Telarca
Pico de estirao: 1a apos Telarca (M2/M3)
Menarca: 2-2,5a apos Telarca (M3/M4) / ciclos anovulatorios e irregulares / Ate 16a / Desaceleracao do crescimento
Aumento percentual de massa gordurosa
Ganho de 50% do peso e 20-25% da altura
Regressao do Tecido Linfoide
M1: pre-puberal
M2: broto mamario (aumento subareolar) (Telarca - pode ser, inicialmente, assimetrica)
M3: aumento da mama e areola, sem separacao dos contornos / pico do estirao (8-9 cm/ano)
M4: duplo contorno (areola sob mamilo)
M5: mama adulta
P1: pre-puberal
P2: poucos pelos finos nos grandes labios (Pubarca)
P3: sinfise pubica (mais espessos e encaracolados)
P4: grande quantidade sem atingir coxas
P5: raiz das coxas
68
Sindrome de Down
Trissomia 21 / Translocacao / Mosaicismo
CLINICA:
Hipotonia muscular
Fenda palpebral obliqua
Epicanto
Braquicefalia
Face achatada e nariz pequeno
Manchas de Bruschfield
Prega palmar unica
Sulco entre halux e 2 artelho (sinal da sandalia)
RNPM / Deficiencia intelectual
Pele abundante no pescoco
Macroglossia
Baixa implantacao de orelhas
Baixa estatura
COMORBIDADES E EXAMES:
Cardiopatias (DSAV): ECO ao nascimento
Hipotireoidismo (congenito e adquirido): TSH pezinho / 6m / 1a / Anual
Leucemias: Hemograma imediato / 6m / 12m / 18m / 24m / Anual
Cariotipo (sempre): Translocacao Robertsoniana (14) - maior risco para novos filhos / Trissomia - mesmo da populacao
Instabilidade Atlanto-Axial: RX >= 3a? - Orientar
Hirschsprung / Atresia duodenal / Doenca celiaca / Atresia esofagica
Imunizacao (nao ha CI): Influenza em > 6a / Pneumo-23 em > 2a (outras PNM nL)
Anti-Varicela aos 12 meses de idade com dose de reforço aos 4 anos e Hepatite A também aos 12 meses com reforço aos 18 meses
Avaliacao visual e auditiva 6m e anual
Avaliacao dentaria 6m semestral
69
Baixa Estatura: avaliacao
Estatura atual: OMS: E/I < p3 ou Z-score -2 / NCHS: < p5
Velocidade de crescimento: >= 5 cm/ano (impubere)
Alvo genetico: Altura pai + Altura mae + 13 (- 13 se menina) / 2 (+/- 8,5 na faixa) (H: 1,63 / M: 1,51)
Idade ossea (RX mao e punho esquerdo) - melhor avaliador do prognostico
-> VELOCIDADE DE CRESCIMENTO NORMAL (variantes normais):
Baixa Estatura Familiar: IO = IC > IE
- Historia familiar
# Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade: IO = IE < IC
- Atraso puberal
> VELOCIDADE DE CRESCIMENTO BAIXA (condicoes morbidas):
Mulheres / Fenotipo -> Cariotipo (Turner)
> Nao -> IMC: normal ou obeso -> Doenca endocrina
> IMC -> Emagrecido -> Desnutricao
Desnutricao (Primaria / Secundaria)
Hipotireoidismo:
Causa endocrina mais comum
Sintomas associados: sonolencia, queda de rendimento, fadiga, ganho de peso
Avaliacao: TSH + T4L
Deficiencia de GH:
Craniofaringioma
Sintomas associados: ictericia; hipoglicemia; micropenis
Avaliacao: IGF-1 e IGFBP3
Hipercortisolismo
Doenca genetica:
Turner (solicitar cariotipo em todas as mulheres) - GH terapeutico / Down / Silver-Russel / Noonan
SS/SI aumentada: displasias osseas (acondroplasia)
SS/SI diminuida: mucopolissacaridoses
70
Atraso puberal
Definicao:
Meninos: > 14a sem aumento testicular
Meninas: > 13a sem mamas
Etiologia:
Constitucional: BE + Historia familiar
Hipogonadismo Hipogonadotrofico: Kallmann / Prader-Willi (obesidade) / Craniofaringioma / Ausencias isoladas
Hipogonadismo Hipergonadotrofico: Klinefelter / Turner / Noonan
Avaliacao: IO / FSH/LH / Esteroides / Cariotipo / Imagem
TTO: Causa
71
Patau / Edwards / Noonan
EDWARDS:
Trissomia do 18
CIUR
Occipto proeminente
Camptodactilia (dedos sobrepostos)
Pes em cadeira de balanco (calcaneo proeminente)
Fendas palpebrais pequenas
Orelhas displasicas
Esterno curto / Micrognatia (dificil IOT)
Cisto de plexo coroide
CIV, PCA, CIA
PATAU:
Trissomia do 13 (morrem no 1 ano)
Microcefalia
Fenda labiopalatina
Malformacoes SNC
CIV, PCA, CIA
NOONAN:
Cromossomo 12
Face triangular
Pescoco alado
Baixa estatura
Pectus escavatum
Craniossinostose
Cabelo encaracolado
Estenose pulmonar
72
Crescimento das estruturas, numero de consultas em puericultura / Teoria psicanalitica de Freud / Anemia fisiologica do lactente / Debito urinario normal do lactente
Crescimento:
Tubo neural: estabiliza por volta de 5-8a
Tecido linfoide: crescimento ate 12a e, apos, regressao
Geral e Genital: acentuam durante puberdade ate estabilizacao
> Consultas: 1s / 1/2/4/6/9/12/18/24m / 1/1a
> DU: 6-8 miccoes/dia
Teoria Psicanalitica de Freud:
Fase oral: ate 2a
Fase anal: 2-3a
Fase falica: 3-6a
Fase de latencia: 6-12a
Fase genital: 12-20a
Anemia fisiologica do lactente:
Nascimento -> Aumento drastico da SAT -> down-regulation de Eritropoetina
Hb cai ate 9-11 com 8-12s de vida
73
IMUNIZACAO:
Interacoes entre vacinas
Intervalo maximo entre doses
Quais as CONTRAINDICACOES reais e falsas?
Idade cronologica X corrigida e dosagens
Adjuvantes
-> INTERACOES ENTRE VACINAS:
# FA e TriV/TetraV em < 2a: 30d intervalo
# Dengue: sempre sozinha
# Vacinas que podem ser administradas simultaneamente, se nao forem, deve haver um intervalo de 30d
-> INTERVALO MAXIMO ENTRE DOSES:
# Nao existe
-> CONTRAINDICACOES:
# FALSAS:
- Desnutricao
- Doenca benigna afebril (febris: aguardar resolucao)
- Alergia nao grave
- Hospital (exceto VOP e VORH)
- CC em dose nao imunossupressora
#VERDADEIRAS:
Anafilaxia a vacina (ao ovo: vacina FA deve ser feita em unidade de saude)
> VIVOS (BRAVO 34):
Imunossuprimidos (Prednisona >= 2mg/kg/d >= 14d / HIV com CD4 < 200)
Gestantes (nao engravidar por 30d)
Neoplasias
ORAIS: Anteriores + Contactantes de imunodeficientes + Hospital
Prematuros: idade cronologica em mesma dosagem
Adjuvantes: Aluminio (imunopotencializador)
VOP: mais imunogenica que VIP, porem risco de causar doenca
74
Vacinas: Penta / Polio
PENTA:
DTP (Difteria/Tetano/Pertussis) + HiB-C + Hep B
Penta: 2-4-6m
DTP 15m-4a
> ADVERSOS DTP:
Febre alta / Choro: Sintomaticos e manter esquema
EHH (Diminuicao do tonus + Hiporresponsividade + Alteracao da cor) 48h / Convulsao 72h: DTPa
Encefalopatia 7d: DT
Anafilaxia: Contraindica todos
# DTP / DTPa / DT: < 7a
# dT: > 7a (reforco 10/10a) // > 7a nunca vac: esq. c/ dT
# dTpa: gestantes > 20s / puerperas / prof. saude
75
Vacina: Febre Amarela
Virus atenuado (30d de espaco ate Tri/TetraV)
2d: 9m/4a
5-59a: DU
Maiores de 5a com dose com < 5a E Maiores de 5a sem dose: VACINAR 1 dose / Maiores de 5a com dose apos 5a: NAO RECEBE
10d incubacao
CI: Imunossuprimidos; gestantes (apenas vacinar em area endemica); < 6m; amamentacao em < 6m (suspender por 10d se area endemica); anafilaxia ao ovo (unidade de saude); doencas do timo
Adversos: doenca viscerotropica; hipersensibilidade
76
Vacinas: Pneumo e Meningo
Pneumo:
10-Conj: 2/4/12m / Ate < 5a / > 1a n vac: DU
13-Conj: >=5a com HIV, TX, oncologicos (todos sem Pneumo-10-C)
23-v (nao conjugada - curta duracao): Grupos especiais em esquema com 13-C
Meningo C:
3/5/12m / Ate < 5a
2020: Adolescentes 11-12a: 1 dose Meningo-ACWY
77
Vacinas: Triplice Viral / Tetraviral / Varicela
Triplice Viral:
> 12m
> Ate 59a (1-29a e profissionais de saude: 2 doses / 30-59a: 1 dose / se as doses foram realizadas quando eram >= 1 ano)
Tetra Viral:
> 15m
> Ate 5a incompletos
> Apenas apos Triplice
# Varicela:
-> 4-7a incompletos
# < 5a: Tri-Tet-Var / 5-7a: Tri-Tri-Var / > 7a: Tri-Tri
# Adiar se uso de IG/Imunoderivados recente ou 2 semanas apos (repetir)
# Intervalo 30 dias entre doses
# Virus vivos: CI a imunodeprimidos e gestantes, anafilaxia / Engravidar apenas 30d apos
78
Vacina BCG
Mycobacterium bovis atenuado / ID
Ate 5a
Previne formas graves da Tb (meningea; miliar)
CI: domiciliar bacilifero; imunossupressao; < 2kg; doenca cutanea
Nao precisa de TT previo em nao vacinados
-> ADVERSOS:
Ulcera > 1cm OU sem cicatrizacao em 3m
Abscesso frio
Linfadenopatia supurativa OU > 3cm
> TTO: ISONIAZIDA ate resolucao + Notificacao
Linfadenopatia nao supurativa:
> TTO: Observar + Notificacao
Abscesso quente:
> TTO: ATB para germes da pele + Notificacao
Reacao sistemica:
> TTO: I + R + E + Notificacao
Contactante BACILIFERO (mae com escarro negativo nao bacifilera nao):
Nao vacinar com BCG / 3 meses de Isoniazida 10 mg/kg/d / Apos: Teste Tuberculinico:
Nao reagente: BCG
Reagente (>= 5mm): Assintomatico: Isoniazida por + 3m / Sintomatico: ISO + RIF + ET
> Aleitamento com mascara em ambiente arejado
> Rifampicina como alternativa a Isoniazida
79
IG e vacinas
Adiar:
Sangue 6m
Plaquetas, Plasma 7m
IG Tetano, HB 3m
IG antivaricela 5m
IG Kawasaki 11m
80
Calendario de vacinacao da crianca e adolescente
Nascimento: Hep B + BCG
2m: Penta (HibC, HB, DTP) + VIP + Pneumo 10-VC + VORH
3m: Meningo-C
4m: Penta + VIP + Pneumo 10-VC + VORH
5m: Meningo-C
6m: VIP + Penta
9m: FA
12m: Triplice viral + Meningo-C + Pneumo 10-VC
15m: Hep. A + DTP + VOP + Tetra viral
4a: DTP + VOP + FA + Varicela
Adolescencia:
11-12a: Meningo ACWY-C
9-14a (F) / 11-14a (M): HPV 2 doses intervalo 6m
81
Vacina Rotavirus
ROTAVIRUS ##
- 2m / 4m
- 1 dose: 3m15d
- 2 dose: 7m29d
# Se nao tomou nenhuma com 3m15d RODOU!
# CI: anafilaxia a vacina; imunossupressao; invaginacao/malformacao intestinal previa; contactante de imunossuprimidos
POLIO ##
Sindrome do 2 NM assimetrica, febre, vacinacao incompleta, sensibilidade preservada
> Vacinas: criancas < 5a
VIP (Salk): virus inativado (1, 2, 3)
VOP (Sabin): virus vivo (1, 3), mais imunogenica / CI: gestantes, imunossuprimidos, hospital, contactante de imunossuprimido / Nao revacina se vomitar
82
Marasmo X Kwashiorkor
MARASMO:
Deficiencia global
Sem edema
Ausencia de subcutaneo, fascies senil (desaparecimento da bola de Bichat), hipotrofia muscular, hipotonia - caquexia
Sem alteracoes de pele e cabelos
Geralmente mais precoce e INSIDIOSO
Mais prevalente
Menos grave
KWASHIORKOR:
Deficiencia proteica, ingestao energetica normal
Edema, anasarca
Subcutaneo preservado
Hepatomegalia (esteatose)
Alteracoes de pele e cabelos (sinal da bandeira)
Geralmente mais tardio e AGUDO
Menos prevalente
Mais grave
83
Obesidade: DX, avaliacao e TTO
DX:
MS: IMC / Idade > p97 (Z-score +2) (5-19a)
CDC: >= p95 (> 2a)
> Exogena: principal causa
> Endocrinas: acompanhadas de baixa estatura
Avaliacao:
HAS
Dislipidemia: CT, HDL, LDL, TRIGL
Esteatose hepatica: TGP +/- USG
DM: Glicemia de jejum
Sindrome metabolica (10-16a):
Circunferencia Abdominal >= p90 + 2:
— Triglicerides >= 150
— HDL < 40
— PAS >= 130 ou PAD >= 85
— Glicemia de jejum >= 100 ou DM2
TTO:
Dieta / Atividades fisicas / Medicamentos
> Espera-se desaceleracao do crescimento durante tratamento (periodo pre-puberal)
> Objetivo: 0,5 kg/semana
84
Classificacao de Waterlow
Classsificacao de Gomez
WATERLOW: P/E e E/I
P/E > 90% e E/I > 95%: Eutrofia
Magra e Baixa: Desnutricao cronica
Magra e Estatura adequada: Desnutricao aguda
GOMEZ: Peso / p50 (para idade e sexo)
> 90%: Eutrofico
76-90%: Desnutricao leve
61-75%: Desnutricao moderada
<= 60% OU Edema: Desnutricao grave
85
Profilaxia: tetano
Limpeza (soro e agua oxigenada) + Desbridamento / Remover corpos estranhos
BAIXO RISCO (superficial, limpa, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados) - SAT/IGHAT NAO:
Incerta ou < 3d: VACINA
> = 3d: VACINA (se ultima dose > 10a)
ALTO RISCO (profunda, suja, mordedura, queimadura, exposta, politrauma, lesoes por PAF ou arma branca):
Incerta ou < 3d: VACINA + SAT/IGHAT
> = 3d e ultima ha < 5a: -
> = 3d e ultima ha > 5a: VACINA +/- SAT/IGHAT (idoso, imunodeprimido, desnutrido grave)
> Vacina e SAT/IGHAT: em locais diferentes
> Mesmo que mae referir vacinas em dia -> Desconhecido
> Nao ha tempo maximo / Quanto mais rapido, melhor
> Clinica: PI 10d, trismo, dificuldade para deglutir, contratura generalizada
86
Profilaxia de Raiva
ACIDENTE LEVE (nao faz soro) - superficiais e pequenos - tronco e membros:
> NAO SUSPEITO:
Observa 10d
Se raiva, morre ou some - VACINA IM 0/3/7/14
> SUSPEITO:
VACINA IM 0/3
Observa 10d
Se raiva, morre ou some: VACINA +2d (7/14)
ACIDENTE GRAVE - cabeca, face, palmas e plantas, lambeduras em mucosas, profundos:
> NAO SUSPEITO:
VACINA IM 0/3 (animal sem risco: apenas observar)
Observa 10d
Se raiva, morre ou some: VACINA +2d (7/14) + SORO
> SUSPEITO:
VACINA IM 0/3/7/14 (pode interromper se animal sadio) + SORO
MORCEGOS / MAMIFEROS SILVESTRES:
- VACINA IM 4d + SORO + ANALISE DO ANIMAL (mesmo se apenas adentramento / nunca tocar morcego)
Sempre lavar com agua e sabao + antissepticos degermantes
# Sutura: controverso
# Mordedura: ATB (Clavulin) - Pastereulla multocida
# Avaliar antitetanica
# Coelhos e roedores nao transmitem
# Vacina: 0 / 3 / 7-10 / 14 IM (nao aplicar em gluteos) 0/3/7/28 - ID
# Soro: 4d
# Reexposicao:
- Completo: <= 90d: nao necessario / > 90d: 2d (0/3)
- Incompleto: <= 90d: completar / > 90d: novo esquema
# Pre-exposicao: veterinarios, biologos, zootecnistas / 3d: 0/7/28d
# Notificar! (mesmo se potencialmente transmissor)
87
Diarreia: principais patogenos
AQUOSA:
ROTAVIRUS: Diarreia grave em < 2a / Vomitos
NOROVIRUS: Surtos
E. COLI ENTEROTOXIGENICA: Diarreia aquosa do viajante (europeus no Brasil)
E. COLI ENTEROPATOGENICA: Diarreia persistente
VIBRIO CHOLERAE: Diarreia aquosa intensa (agua de arroz) / Desidratacao / Maioria assintomatica / PI: ate 10d / TTO: Doxiciclina
DISENTERIA (OU APENAS DIARREIA AQUOSA):
SHIGHELLA: Disenteria (principal) + Dor abdominal + Tenesmo + Sintomas neurologicos / SHU
CAMPYLOBACTER: Guillain-Barre / Adenite
SALMONELLA: Disenteria + Infeccoes a distancia (falciformes e imunossuprimidos)
E. COLI ENTEROINVASIVA
E. COLI ENTERO-HEMORRAGICA: Disenteria SEM FEBRE / SHU (O157H7) - IRA + Plaquetopenia + Anemia Hemolitica Microangiopatica
YERSINIA: Adenite
88
Intolerancia a lactose: fisiopatologia, clinica, DX, TTO
FISIOPATOLOGIA: Incapacidade de digerir lactose - Primaria (incapacidade de produzir enzima) ou Secundaria (lesao da mucosa)
CLINICA: Diarreia cronica + Dor abdominal + Distensao + Flatos + Vomitos
DX: Eliminacao respiratoria de hidrogenio
TTO: Dieta
89
Desidratacao: classificacao e manejo
SEM DESIDRATACAO:
Nao preenche criterios
PP < 3%
> PLANO A:
Alta + Aumentar ingesta hidrica (soro caseiro): Apos evacuacao: 100 ml
Alimentacao habitual
Zn 10d (reduz gravidade e recorrencia)
Orientar sinais de desidratacao
DESIDRATACAO (LEVE):
Irritada
Sede: sedenta
Olhos fundos
Prega abdominal lenta (< 2s)
PP: 3-9%
> PLANO B:
Na unidade: TRO VO: 50-100 ml/kg 4h e reavaliar
Manter apenas Leite Materno
Nao usar antiemeticos (se precisar: Ondansetrona)
Hidratada: Alta com PLANO A (com SRO)
DESIDRATACAO GRAVE (2 sinais):
- Letargica
- Sede: incapaz
- Olhos muito fundos
- Prega abdominal muito lenta (> 2s)
- PP > 9%
- Antes da expansao solicitar: Gaso venosa, K, Na, Glicemia
-> PLANO C:
-> 100 ml/kg SF 0,9% OU RL:
<= 1a (6h): 30 ml/kg em 1h + 70 ml/kg em 5h
> 1a (3h): 30 ml/kg em 30min + 70 ml/kg em 2h30min
-> CDC: 20 ml/kg o mais rapido (quantas vezes necessitar)
-> Monitorizar volemia
-> TRO tao logo seja possivel
ATB:
- Shighella: Ceftriaxone IM / Ciprofloxacino - Apenas se toxemia (pode precipitar SHU)
# Diarreia persistente (> 2s): Considerar dieta com baixo teor de Lactose (Intolerancia secundaria)
# Probioticos: Controverso
90
Doenca de Hirschsprung: definicao, clinica, DX, TTO
Definicao: Aganglianose Intestinal Congenita (falha na migracao craniocaudal de neuroblastos) - reto e sigmoide
Associacao: Sindrome de Down
Clinica:
RN
Obstrucao baixa: Vomitos tardios fecaloides ou ausentes + Distensao abdominal importante
Atraso na eliminacao de meconio
TR: vazia + saida explosiva de fezes
Constipacao cronica
Diarreias eventuais: Enterocolites
RX: distensao colonica com ausencia de gas no reto
Enema: zona de transicao em cone
Manometria: normal exclui doenca
BX retal (padrao-ouro): ausencia de celulas ganglionares
TTO: CX - Swenson (reconstrucao primaria) / Duhamel / Soave
91
Hipovitaminose B3 (Niacina) / B2 (Riboflavina) / B6 (Piridoxina)
B3 (Niacina):
- FR: dietas a base de milho
Deficiencia - PELAGRA (DDD):
Diarreia
Dermatite (rash eritematoso descamativo)
Demencia / Delirio / Depressao
-> TTO: Nicotinamida
B2 (Riboflavina):
- Sintomas carenciais: glossite, quielite, conjuntivite
## B6 (Piridoxina):
- Convulsoes, neuropatia periferica, anemia hipocromica, oxaluria
92
Ileo meconial: caracteristicas e TTO
> Fibrose cistica (praticamente exclusivo)
> Meconio obstrui ileo
Clinica: Vomitos biliosos + Distensao abdominal + Falha na eliminacao de meconio
RX: Dilatacao de alcas de delgado sem niveis hidroaereos + Massa em quadrantes direitos com aspecto de colar de contas / Microcolon
Enema
Teste do suor (FC)
TTO:
HVM + SNG com N-Acetilcisteina + Enema
Enterostomia
Resseccoes e ileostomia em chamine
93
Volvo de intestino medio: causa, clinica e tratamento
Causa: Ma rotacao intestinal
Clinica:
> RN com desenvolvimento normal que subitamente apresenta:
Obstrucao: Vomitos biliosos + Parada de eliminacao de gases e fezes + Distensao abdominal
Isquemia (eventual): Sangue em TR / Sonolencia, Choque
Seriografia: Angulo de Treitz ectopico e afilamento duodenal sugestivo de obstrucao (bico de passaro)
Tratamento: CX de Ladd (rotacao anti-horaria do intestino para desfazer volvo)
94
Hipovitaminose A: clinica
Cegueira noturna / Xeroftalmia / Ceratomalacia / Manchas de Bitot (manchas na conjuntiva)
# Xerose cutanea / Alteracoes no paladar
# Anemia / Infeccoes
-> Vitamina A: 6-59m a cada 6m
HIPERVITAMINOSE A: Sindrome do Pseudotumor Cerebral: cefaleia, vomitos, papiledema, dermatite seborreica, fontanela abaulada
95
Hipovitaminose C: clinica / Deficiencia de Zinco
HIPOVITAMINOSE C:
# Vitamina C (Acido ascorbico): acao na formacao de colageno
Deficiencia - ESCORBUTO: hemorragias, petequias, purpuras, hematomas, rosario escorbutico, dor e edema nos membros, pseudoparalisia (posicao de ra)
DEFICIENCIA DE ZINCO:
- Clinica: atrofia linfoide e linfopenia, retardo do crescimento, hipogonadismo, ACRODERMATITE ENTEROPATICA
96
Constipacao funcional em criancas: DX e TTO
< 4 anos: 2 ou + por 1 mes:
2 ou menos evacuacoes por semana
Retencao fecal
Evacuacoes duras ou dolorosas
Fezes de grande diametro
Massa fecal no reto
—– CRIANCAS TREINADAS PARA BANHEIRO:
Fezes de grande diametro que podem obstruir o vaso
Um episodio de incontinencia fecal
> = 4 anos: 2 ou + por semana por 1 mes:
—-> Excluir SII e outras doencas:
2 ou menos evacuacoes no banheiro por semana
Retencao fecal
Evacuacoes duras ou dolorosas
Fezes de grande diametro que podem obstruir o vaso
Massa fecal no reto
1 episodio de incontinencia fecal na semana
TTO:
Impactacao -> Desimpactacao (enemas, laxante oral)
Laxativos orais - Polietilenoglicol
Medidas gerais (dieta com fibras)
Exame de coluna lombossacra (buscar disrafismos)
> RN: ritmo intestinal normal: 1x a cada 10d ate 10x/dia
> Pensar em outra causa quando quadro se iniciar logo apos nascimento (Hirschsprung / se ileo meconial pensar em fibrose cistica)
> DISQUESIA: choro intenso + esforco evacuatorio
> PSEUDOCONSTIPACAO: >= 3d sem evacuar + fezes pastosas
97
Rinite: definicao, classificacoes, clinica, TTO
Definicao: inflamacao da mucosa nasal
> = 1: rinorreia, obstrucao, prurido, espirros
> Alergica: Exposicao a alergenos, aumento de IgE, Histamina
Perene: acaro, po
Sazonal: polen
> Outras: Eosinofilica nao alergica (IgE normal) / Hormonal (gravidez, menstruacao) / Drogas (vasoconstrictores prolongado, sildenafil) / Atrofica (Klebsiella) / Sistemica (Wegener, Sarcoidose) / Idiopatica
Clinica:
Historia de atopia
Coriza, obstrucao nasal, prurido, espirros em salvas
Sinal de Dennie-Morgan (olheiras) / Saudacao alergica / Prega transversa nasal / Ma oclusao dentaria
Conchas nasais hipertrofiadas e palidas
Classificacao:
Intermitente: sintomas < 4d/sem OU < 4sem
Persistente: sintomas >= 4d/sem E >= 4sem
> Moderada / Grave: atrapalha atividades
DX: Clinico / Eosinofilia / IgE / Testes alergicos (cutaneo, serico)
TTO: Controle ambiental / Solucoes salinas nasais / CCs topicos e nasais / Anti-histaminicos / Cromoglicato / Imunoterapia
98
Corpo estranho: apresentacao e manejo
-> Geralmente Broquio direito
Apresentacao:
Tosse e Cianose
Obstrucao unilateral
Rinorreia mucopurulenta fetida unilateral
Enfisema por mecanismo valvular
Sintomas respiratorios com imagem no mesmo local - IVAS de repeticao
RX Torax:
Hiperinsuflacao (obstrucao parcial - mecanismo valvular)
Atelectasia (hemitorax opaco com desvio ipsilateral do mediastino - obstrucao total)
Manejo:
- Broncoscopia
-> Agudo:
- Nao grave (ruidos respiratorios): Tranquilizar e estimular tosse
- Graves (ausencia de ruidos respiratorios / cianose): Manobra!
< 1a: Alternar golpes e compressoes toracicas (5 golpes no dorso e 5 compressoes toracicas)
> 1a: Heimilich (compressoes na regiao epigastrica)
99
Resfriado comum: agente, clinica, TTO, complicacoes
Agente: Rinovirus (principal) / Coronavirus / Adenovirus / VSR / Influenza / Parainfluenza
Clinica: Obstrucao nasal / Coriza / Tosse / Hiperemia de mucosas / Febre / Lacrimejamento
TTO: SF Nasal / Antipireticos / Mel (> 1a) / Hidratacao
-> Nao usar: AAS (Reye - Influenza) / Antitussigenos / Descongestionantes / Mucoliticos
# Prevencao: Lavagem das maos
# Complicacoes: OMA / Sinusite
-> SG: quadro intenso; sistemico
100
Otite Media Aguda e Sinusite: 3 principais agentes e mecanismos de resistencia
Streptococcus pneumoniae (alteracao PBP);
Haemophilus influenzae nao tipavel (50% B-lactamase) -> OMA + Conjuntivite
Moraxella catarrhalis (100% B-lactamase)
101
Otite Media Aguda: Clinica; DX; Agentes; TTO
Clinica: IVAS + Otalgia (Irritabilidade) / Otorreia / Febre / Vomitos
DX (Otoscopia): Hiperemia (pouco especifico) / Opacidade / ABAULAMENTO / Miringite bolhosa
-> Descartar Otite Externa
Agentes: S. pneumoniae / H. influenzae nao tipavel / M. catarrhalis
TTO: Analgesico + Antipiretico
-> ATB se:
< 6m: todos
6m-2a: otorreia; doenca grave; bilateral
> 2a: otorreia, doenca grave (dor intensa / febre >= 39 / otalgia > 48h)
Amoxicilina 40-45mg/kg/dia (dobrar dose se: creche, ATB recente ou < 2a) por 10d
Sem melhora clinica em 48h: associar Clavulanato
Sem melhora com clavulanato: Ceftriaxone
> Se conjuntivite ou uso recente de Amoxicilina: Clavulin de primeira (Haemophilus influenzae nao tipavel)
102
Sinusite: clinica e TTO
Clinica:
Resfriado “arrastado” >= 10d (coriza e obstrucao; tosse intensa; nao ha cefaleia em criancas)
Resfriado “que piora apos melhora”
Resfriado “grave” (febre alta e secrecao purulenta >= 3d)
TTO:
Amoxicilina +/- Clavulanato 50 mg/kg/dia ate 7d apos resolucao do quadro
> Adultos: Budesonida associada
103
Celulite Pre-septal x Celulite Pos-septal
PRE-SEPTAL (PERIORBITARIA):
Agentes: S. aureus / S. pyogenes / S. pneumoniae / H. influenzae
Clinica: edema, hiperemia, febre, mal-estar
TTO: Cefalexina VO / Amoxicilina + Clavulanato VO
Graves ou complicacao de sinusite (seio Etmoidal): TTO = Orbitaria
POS-SEPTAL (ORBITARIA):
Agentes: anteriores + Anaerobios
Clinica: anterior + Queda do estado geral, dor e restricao da motilidade ocular, perda visual, proptose, defeito aferente relativo (pupila contralateral nao responde), edema de papila
TTO: Internacao + TC SEM CONTRASTE + ATB EV (CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL)
ABSCESSO SUBPERIOSTEAL: DRENAGEM CX
COMPLICACOES: NEUROPATIA OTICA, MENINGITE, ABSCESSO CEREBRAL, SEPSE
104
Mastoidite aguda: apresentacao e manejo
OMA complicada com inflamacao (hiperemia + edema) retroauricular + Deslocamento do pavilhao + Desaparecimento do sulco
Internacao + TC + ATB parenteral +/- Miringotomia
> Complicacoes de OMA:
Perfuracao timpanica: mais comum
Mastoidite aguda
OMARecorrente
105
Seios da face: idades de maturacao
Etmoidais: nascimento
Maxilares: rudimentares ao nascimento e maturados aos 4a
Esfenoidal: 5a
Frontal: 7a ate adolescencia
106
5 sinais e sintomas que falam a favor de faringoamigdalite viral
Epidemiologia, tosse, rouquidao, diarreia, conjuntivite
107
Mononucleose: agente, clinica, lab, DX, TTO, complicacao
Agente: Epstein-Barr virus (HSV-4)
Clinica:
Febre / Fadiga
Faringite (exsudato, membrana) / Odinofagia
Linfadenomegalia generalizada
Hepatoesplenomegalia (risco de ruptura esplenica)
RASH (principalmente apos penicilina)
Sinal de Hoagland (edema palpebral bilateral)
LAB: Leucocitose / Linfocitose + Atipia Linfocitaria
DX: Anticorpos Heterofilos (Paul-Bunnel ou Monoteste) / Anticorpos especificos
TTO: Repouso / Suporte (evitar AAS - Reye) / CCs (graves - SNC, coracao)
108
Diferencial entre Kawasaki e Escarlatina
Kawasaki:
Conjuntivite
Lactentes
Nao tem Pastia e Filatov
Febre > 5d
Nao tem faringite exsudativa
109
PFAPA: clinica e tratamento
> Sindrome de Marshall
Faringite de repeticao + Febre + Ulceras + Adenopatia
TTO: Prednisona
110
Piodermites: Impetigo e Foliculite
IMPETIGO:
2 a 5 anos
Picadas de inseto, traumas, escoriacoes, dermatite atopica
> CROSTOSO: S. aureus / S. pyogenes
Papulas; pustulas; crostas grossas; LESOES MELICERICAS - face
GNDA
TTO:
> Topico (acido fusidico, mupirocina)
> Sistemico (Cefalosporinas de 1 geracao / Penicilinas): lesoes profundas (ECTIMA), adenopatia, faringite, febre, cavidade oral e couro cabeludo, lesoes numerosas
Complicacoes: supurativas, GNPE
> BOLHOSO: S. aureus
Bolhas, vesiculas, pustulas
TTO: Cefalosporinas VO
SINDROME DE RITTER (SINDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCOCICA):
Toxina estafilococica de infeccao a distancia
Eritema doloroso e esfoliacao / Clivagem intraepidermica / Poupa mucosas
Sinal de Nikolsky (descolamento a tracao)
TTO: ATB (Clindamicina + Oxacilina)
FOLICULITE:
Obstrucao do foliculo (abscessos focais)
S. aureus
Profunda (atinge derme e subcutaneo): FURUNCULO (adenomegalia regional)
TTO: Topico: Higiene / Bacitracina
> CARBUNCULO: aglomerado de furunculos / TTO: ATB + Drenagem
111
Epiglotite: agente, clinica e tratamento
Agente: Haemophilus influenzae B
Clinica: Vacinacao incompleta + Febre alta + Toxemia + Disfagia progressiva + ESTRIDOR + Posicao tripe + Dispneia + Sialorreia
RX cervical lateral (nao realizar): Polegar
DX: Clinica + Epiglote edemaciada vermelho-cereja
TTO: Via aerea + ATB EV (Ceftriaxona)
112
Laringotraqueite viral aguda (Crupe viral): agente; clinica; RX e TTO
Agente: Virus Parainfluenza
Clinica: Prodromos catarrais + Febre baixa + Rouquidao + Estridor + Tosse Ladrante (metalica) +/- Cianose
RX cervical: Sinal da ponta do lapis (torre)
TTO:
Leves: Tranquilizacao + Sintomaticos +/- CCs
Moderados e graves (Desconforto respiratorio / Estridor ao repouso): Tranquilizacao + Sintomaticos NBZ com ADRENALINA pura + CCs EV/IM + Observacao
113
Laringite estridulosa (Crupe espasmodico): clinica
1-3a
Parece Laringotraqueite viral, mas NAO HA PRODROMOS CATARRAIS (despertar subito)
Nao responde a NBZ com Adrenalin
114
Traqueite bacteriana: agente, clinica e TTO
Agente: S. aureus
Clinica:
Laringotraqueite viral que piora (febre alta, toxemia, secrecao purulenta, desconforto respiratorio)
Nao responde a NBZ com Adrenalina
TTO: Internacao + ATB (Ceftriaxona)
115
Laringomalacia / Estenose Subglotica / Anel Vascular / Paralisia de Pregas Vocais
LARINGOMALACIA:
Anomalia congenita laringea mais comum
Clinica: Estridor congenito persistente (primeiras semanas de vida)
Piora a agitacao e ao decubito dorsal (alivio em prona)
Exame: Laringoscopia
TTO: Expectante
ESTENOSE SUBGLOTICA:
Segunda causa mais comum
Estridor cronico apos IVAS (crupes recorrentes)
ANEL VASCULAR:
Lactente com Estridor congenito persistente progressivo
Piora a alimentacao / Disfagia
TTO: CX
PARALISIA DE PREGAS VOCAIS:
Unilateral: Assintomatica / Estridor
Bilateral: Insuficiencia respiratoria
116
ITU em criancas: fisiopatologia, FR, sintomas, etiologia
Fisiopatologia: Ascendente / Hematogenica (neonatal)
FR: Disfuncao miccional; Constipacao; Obstrucao (VUP); Refluxo vesicoureteral (MAIS COMUM p/ Pielo); Oxiurose; Ausencia de circuncisao; Ativ. sexual; Roupas justas
Sintomas:
> Cistite: Polaciuria, disuria, dor suprapubica
> Pielonefrite: Febre, dor lombar, vomitos, sepse
Etiologia: E. COLI; Proteus (H; estruvita); Gram- (Kleb - F; Pseudomonas - manipulacao); Gram+ (contaminacao; S. saprophyticus - meninas com atividade sexual); Virus (Adenovirus - cistite hemorragica - hematuria)
117
ITU em criancas: DX
EAS:
Esterase leucocitaria
Piuria (Sensivel / pouco especifico)
Nitrito (Especifico - apenas algumas GRAM- / pouco Sensivel)
Bacteriuria e GRAM
Urinocultura (OBRIGATORIA P/ DX MAS NAO SE DEVE RETARDAR ATB):
Jato medio (criancas com controle esfincterinao)
Saco coletor (valor se negativo / alta contaminacao)
Cateterismo vesical (>= 50mil)
Puncao suprapubica (>= 50 mil) (cuidado c/ Gram+: contaminacao)
118
ITU em criancas: TTO
Cistite (3-5d Ambulatorial): Bactrim / Nitrofurantoina (NAO USAR EM PIELO) / Amoxicilina / Cefalexina / Acido Nalixidico
Pielonefrite (7-14d):
HOSP (<= 1-3m; sepse; nao ingere liquidos; desidratacao; vomitos incoerciveis; imunossuprimidos; social; refratario): Ampicilina + Aminoglicosideo / Ceftriaxone
AMB: Ceftriaxone / Ciprofloxacino - Pseudomonas
NAO AGUARDAR URINOCULTURA!
119
ITU em criancas: investigacao
USG RINS E VIAS: malformacoes grosseiras (1 exame) - hidronefrose, dilatacao pielocalicial, anatomia da bexiga
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL: grau do refluxo (2 exame) - nao utilizar durante ITU
CINTILOGRAFIA COM DMSA (padrao-ouro): aguda - alteracoes do parenquima (hipocaptacao com contorno regular) / cronica - cicatrizes (area focal com hipocaptacao, retracao do contorno, reducao do volume) / DIU: DX Hidronefrose obstrutiva (dinamica)
NELSON:
Pielonefrite 2m-2a:
- 1 episodio: USG
- UCM: 2 episodio ou USG alterado
SBP:
< 2a: USG + UCM -> Refluxo: CINTILOGRAFIA
> 2a: USG -> Alterada: UCM ou CINTILOGRAFIA
-> Realizar quimioprofilaxia durante investigacao
120
Refluxo vesicoureteral: definicao, tipos, manejo
Definicao: Fluxo retrogado de urina
Tipos:
- Primario: Implantacao anomala do ureter / Secundario: Outras causas
Classificacao:
I: refluxo apenas para ureter
II: refluxo ate rim sem dilatacao
III: pequena dilatacao da pelve ou calices
IV: moderada dilatacao da pelve e calices, tortuosidade do ureter
V: acentuada dilatacao do ureter, pelve e calices, com perda da impressao papilar
Exames: UCM
Manejo:
- Graus III-V (dilatacao): Correcao CX e Quimioprofilaxia (Bactrim, Nitrofurantoina, Cefalexina)
-> Condicao mais associada a ITU de repeticao
Mielomeningocele: realizar Cateterismo intermitente
121
Sequencia de controle fecal e urinario / Diurese no neonato
Fecal noturno -> Fecal diurno -> Urinario diurno -> Urinario noturno
Diurese no neotato: 6-8 miccoes ao dia
122
Valvula de uretra posterior
Meninos: relacionada a oligodramnio e ascite
Distensao vesical - obstrucao distal (bexiga palpavel); obstrucao urinaria; hidronefrose bilateral; jato urinario fraco
US: sinal da fechadura
TTO: Sondagem; ATB profilatico; Ablacao
123
Comunicacao Interatrial: Clinica; Exames; TTO
Clinica:
Assintomatico
> Hiperfluxo pulmonar (fluxo pulmonar > aortico): ICC / Dificuldade de ganho de peso / IVAS de repeticao / Cansaco as mamadas / Dispneia
Cianose apenas se Eisenmenger
Desdobramento fixo de B2 (tempo prolongado de esvaziamento do VD + BRD)
Sopro de Estenose Pulmonar relativa / Sopro Diastolico Tricuspide
Exames:
ECOdoppler
ECG: SVD / BRD / SAD / EIXO D
RX Torax: Aumento da vasculatura pulmonar / Cardiomegalia (camaras direitas)
TTO:
Maioria fecha espontaneamente
Qp:Qs > 2:1 / Sintomas: CX ou Percutaneo (Amplatzer)
> Mais comum no sexo feminino
> Sinus venosus 5% / Ostium secundum (regiao do FO) 80% / Ostium primum (adjacente as valvas) 15%
> SINDROME DE LUTEMBACHER = CIA + ESTENOSE MITRAL
> SINDROME DE HOLT-ORAM = CIA + MALFORMACAO DE MEMBROS SUPERIORES
124
Comunicacao Interventricular: Clinica; Exames; TTO
Clinica:
Assintomatica ate 3-4s
> Hiperfluxo pulmonar (fluxo pulmonar > aortico): ICC / Dificuldade de ganho de peso / IVAS de repeticao / Cansaco as mamadas / Dispneia
Cianose apenas se Eisenmenger (mais comum que em CIA - Hipertensao pulmonar)
Sopro Holossistolico em BEE baixa / Ruflar Diastolico (EM relativa)
Fremito
Hiperfonese de B2 (aumento da pressao)
ICC
Exames:
ECOdoppler
ECG: SVE / SAE
RX Torax: Aumento da vasculatura pulmonar; Cardiomegalia
TTO:
Maioria fecha espontaneamente (principalmente muscular)
Complicacoes (ICC, Endocardite): CX; Fechamento percutaneo com dispositivo oclusor
Eisenmenger: Vasodilatadores pulmonares (Sildenafil)
> CARDIOPATIA CONGENITA + COMUM (Maioria assintomatica)
> Perimembranoso: subtipo mais comum - proximo as valvas / Muscular
125
Persistencia do Canal Arterial: fatores de risco; clinica; exames; TTO
-> Mais prevalente em mulheres
FR:
Prematuros
Rubeola congenita
Alcool e Medicamentos (Fenitoina) na gestacao
# Clinica:
-> Hiperfluxo pulmonar (fluxo pulmonar > aortico): ICC / Dificuldade de ganho de peso / IVAS de repeticao / Cansaco as mamadas / Dispneia
Aumento da amplitude do pulso: PAS maior pelo maior volume de ejecao / PAD menor porque circulacao pulmonar rouba parte do volume
Sopro continuo em maquinario em BEE alta
Sopro diastolico (estenose mitral relativa)
Fremito
Risco de Endocardite
Exames:
ECO: DX
ECG: SVE / EIXO E
RX Torax: Aumento da vasculatura pulmonar / Cardiomegalia / Botao aortico proeminente
TTO:
Farmacologico: Indometacina / Ibuprofeno / Acetaminofeno
Refratrario: Ligacao CX / Percutanea (contraindicados se obstrucao de vasculatura pulmonar severa)
Pulmonar (Hiperfluxo)
Endocardite
Rubeola
Sopro em maquinario em BEE alta
Infeccoes pulmonares
SVE
Terapia percutanea
Estenose mitral relativa
Neonatos prematuros
Cardiomegalia
Indometacina
Aumento da PP
-> Doenca da Membrana Hialina dificulta passagem pelo canal nos primeiros dias
126
Defeito Total do Septo Atrioventricular: definicao; clinica; exames; TTO
Definicao: Apenas uma valva + CIA ostium primum + CIV (comunicacao entre 4 camaras)
-> Associacao com Sindrome de Down
Clinica:
ICC: Dificuldade de alimentacao e ganho de peso / Cansaco e sudorese as mamadas / Taquipneia / Dispneia
Cianose se Eisenmenger
B2 unica e Hiperfonetica
Sopro sistolico em BEE
Exames:
ECO: DX
ECG: Sobrecargas
RX Torax: Aumento da vasculatura pulmonar / Cardiomegalia
TTO:
CX
ICC: DIU / Digoxina / iECA
127
Coarctacao de Aorta: clinica; exames; TTO
> Adulto (pos-ductal): apos Subclavia Esquerda
> Infantil (pre-ductal): Aorta descendente alimentada pelo tronco pulmonar (Canal Arterial) - pode ocorrer Cianose Diferencial / ICC grave -> Alta mortalidade
Turner
Associacao: Aorta Bicuspide
Clinica:
HAS em MMSS (normal: PAS MMII 20 mmHg > PAS MMSS e PAD =)
Pulsos diminuidos em MMII (dor nos MMII)
Sopro sistolico em BEE baixa com irradiacao para escapula
Estalido sistolico (se aorta bicuspide associada)
Fremito intercostal (circulacao colateral)
Exames:
RX Torax: Aumento da vasculatura pulmonar / Cardiomegalia / Sinal de Roesler (serrilhamento/erosoes das costelas por circulacao intercostal colateral) / Sinal do 3
ECO
ECG: SVE
TTO: Prostaglandina (canal aberto) / Endovascular (dilatacao com balao) / CX
128
Tetralogia de Fallot: Definicao; Clinica; Exames; Tratamento
Definicao: Deslocamento antero-superior do septo infundibular (conal):
Dextroposicao de Aorta
CIV
Estenose Pulmonar (Obstrucao da via de saida do VD)
Hipertrofia do VD
-> Hipofluxo pulmonar (shunt D -> E)
Clinica:
Desconforto respiratorio - Taquipneia / Dispneia
Cianose progressiva
Baqueteamento digital
Posicao de cocoras (aumenta resistencia sistemica e melhora fluxo pulmonar)
Sopro sistolico em BEE (estenose pulmonar - CIV nao faz sopro)
Abaulamento em hemitorax
Exames:
ECO
ECG: SVD / SAD
RX Torax: Coracao em TAMANCO - Aumento do VD / Aorta alargada e desviada a direita
TTO:
> Prostaglandinas (neonatal)
> Tratar crises de hipoxia
> ICC: Digoxina / DIU de alca
> CX:
Paliativo: Blalock-Taussig (shunt de ASD em Tronco Pulmonar)
Definitivo: Fechamento da CIV + Correcao da Aorta + Alivio da via de saida do VD
129
Transposicao de Grandes Vasos: Definicao; Clinica; Exames; TTO
Definicao: Transposicao entre Aorta e Pulmonar -> Apenas compativel com a vida se: CIV / Forame Oval / Canal Arterial
> CC que mais causa Cianose no RN
> Hiperfluxo pulmonar
Clinica:
Cianose progressiva
Taquipneia (primeiros dias de vida) / Hipoxemia
B2 Simples e Hiperfonetica / Sem sopros
ICC
Exames:
ECO
ECG: SVD
RX Torax: Coracao em OVO
TTO:
Paliativos: O2 / Prostaglandinas / Septostomia atrial por balao (Rashkind)
CX: Arterial switch (com irrigacao coronaria) - Jatene / Rastelli
130
Atresia Tricuspide e Retorno Anomalo das Veias Pulmonares
ATRESIA TRICUSPIDE:
Cianose
SAD + SVE
RETORNO ANOMALO DAS VEIAS PULMONARES:
4 Veias Pulmonares drenam para AD ou veia sistemica
Cianose
Coracao em boneco de neve
CX: correcao da drenagem para AE
Unica cardiopatia congenita cianogenica que Prostaglandina PIORA
> Sindrome de cimitarra: drenagem anomala para vCI
131
PBLS / Monitorizacao hospitalar
-> Divisao: < 1a / >= 1a / Pos-pubere (= adultos)
RUA:
# Seguranca do local
# Checar: cor, respiracao e responsividade (tapinhas no pe / ombro)
-> Irresponsiva -> Checar pulso (braquial / carotideo) e respiracao por 10s + Chamar ajuda
> PULSO PRESENTE SEM RESPIRACAO: 1 ventilacao a cada 2-3s (20-30/min)
RCP se FC <= 60 e perfusao inadequada
Continuar as ventilacoes e checar pulso 2/2min
> SEM PULSO:
> Colapso testemunhado (maioria cardiaca): Ajuda + DEA
> Colapso NAO testemunhado: RCP 2 min (30:2) -> DEA + Ajuda
> Checar ritmo (PALS)
HOSPITAL:
Responsividade:
> SIM: MOV (monitorizacao / oximetria / acesso) + ABCDE:
A: Via aerea pervia; Posicionamento; Estridor
B: FR; Respiracao (padrao e musculos acessorios, gemido - aumenta CVF); Ausculta; SAT; Palpacao
C: Ritmo; FC; TEC; Pulsos; Ausculta cardiaca; PA; DIU; Consciencia; Temperatura
D: GLASGOW; Pupilas; Dextro; Fontanelas
E: Exposicao; Pele (turgor e lesoes)
132
PCR em criancas: algoritmo hospitalar
-> Divisao: < 1a / >= 1a / Pos-pubere (= adultos)
Seguranca do local
# Checar: Cor, Respiracao e Responsividade + Pulso e Respiracao por 10s:
-> SIM: MOV (monitorizacao / oximetria / acesso) + ABCDE
-> NAO: PAS + Acesso + Abaixar cabeceira + Prancha rigida
> PULSO PRESENTE: 1 ventilacao a cada 2-3s (20-30/min)
RCP se FC <= 60 e perfusao inadequada
Continuar as ventilacoes e checar pulso 2/2min
> PULSO AUSENTE:
Checar ritmo:
# FV / TV sem pulso (checar pulso)
- CHOQUE! 2 J/KG
- CICLO RCP 2 min
- Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso)
- CHOQUE! 4 J/KG
- Epinefrina 0,01 mg/kg (apos 2 choque)
- CICLO RCP 2 min
- Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso)
- CHOQUE! 6 J/KG
- Amiodarona 5 mg/kg (apos 3 choque)
- CICLO RCP 2 min
....
ASSISTOLIA (CAGADA) / AESP (checar pulso)
- CICLO DE RCP 2 min
- Epinefrina 0,01 mg/kg o MAIS RAPIDO (alternar em ciclos)
- Checar ritmo: ASSISTOLIA (CAGADA) / AESP (checar pulso)
- CICLO RCP 2 min
- Checar ritmo: ASSISTOLIA (CAGADA) / AESP (checar pulso)
- CICLO RCP 2 min + Epinefrina 0,01 mg/kg
…
Ritmo: Pas -> Monitor (o mais rapido)
# Pulso: < 1a: braquial / >= 1a: carotideo; femoral
# Responsividade: < 1a: tapinhas na sola do pe / >=1a = Adulto
# Ciclos: RCP 2 min (SEMPRE trocar massagista):
- 1 socorrista: 30:2
- 2 socorristas: 15:2
# RCP ideal: 1/3 do torax / 100-120/min / Permitir retorno total (retorno venoso)
< 1a e 1 socorrista: 2 polpas digitais / < 1a e 2 socorristas: 2 polegares / >=1a = Adulto
# Se retorno com FC < 60: manter RCP
# Drogas: Realizar flush 20 ml salina e elevar membro
# Choque: Desfibrilacao / Passar gel / Tirar O2 / Gritar AFASTA!
- 2 J/KG / 4 J/KG ... (Max 10 J/KG OU 360J)
# Pas: pediatricas ate 1a ou 10kg
# Tubo: Nao interromper RCP para intubar, apenas para confirmar posicao / Ventilacao: 1 a cada 6s (sem parar RCP) / Tubo nao e prioridade em pediatria
# Tubo: id/4 + 4 sem cuff (sala de parto) OU id/4 + 3,5 com cuff (sempre)
# Considerar Capnografia
# CAGADA: Cabos (conferir) / Ganhos (aumentar) / Derivacoes (trocar)
# Ritmo mais comum de parada: Assistolia
# Pode pedir exames
# Fita de Broselow
Causas reversiveis (principalmente em nao chocaveis):
Hipotermia (aquecer)
Hipoglicemia (glicose)
HipoK (gluconato de Ca) / HiperK
Acidose (BIC)
Hipoxia (tubo)
Hipovolemia (volume)
TEP (fibrinolise)
IAM
Toxinas (antidotos)
Tamponamento (Marfan)
Tensao (puncao - 2 EIC LHM)
Trauma
EPINEFRINA: 3-5min (ciclos alternados) - ininterruptamente
- IO/IV: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10.000) (max 3 ml)
- IT: 0,1 mg/kg
# AMIODARONA: IO/IV: bolus 5 mg/kg (ciclos alternados) - apenas 2/3 doses
# LIDOCAINA (opcao a Amiodarona): bolus 1 mg/kg / 20 - 50 mcg/kg/min
# SULFATO DE MG: 25-50mg/kg
133
Anafilaxia: DX e manejo
DX:
Inicio agudo: Alteracoes cutaneomucosas (urticaria, angioedema) + Hipotensao OU Alteracoes cutaneomucosas + Quadro respiratorio (estridor, sibilancia)
Apos alergeno possivel (2 ou +): Alteracoes cutaneomucosas (urticaria, angioedema) / Hipotensao / Quadro respiratorio (estridor, sibilancia) / Quadro gastrointestinal (vomitos, dor abdominal)
Apos alergeno conhecido: Hipotensao
Manejo:
Epinefrina IM 0,01 mg/kg (anterolateral da coxa)
Cristaloide EV 20 ml/kg (hipotenso)
SABA (broncoespasmo)
Manutencao:
> Prednisona (prevencao de quadro bifasico)
> Anti-histaminicos 2 geracao (melhora das manifestacoes cutaneas)
> Observacao em Trendelenburg
-> Hipotensao (1-10a): PAS <= 70 + 2x idade
134
Crise Asmatica
> Historia / EF / ABCD / MOV / VEF1 (PFE) / Gasometria Arterial e RX Torax
LEVE a MODERADA: Fala frases / PFE > 50% / SAT 90-95% / Sibilos leves / Taquipneia / Sem musculatura acessoria / FC 100-120
GRAVE: Fala palavras / Agitado / Musculatura acessoria / PFE =< 50% / SAT < 90% / FR > 30 / FC > 120 (Crianca: > 180)
AMEACADORA - IOT: Sonolencia / Confusao / Torax silencioso / Cianose
-> Leve:
# O2: SAT 93-95% adulto / SAT 94-98% crianca
# SABA 100mcg 4-10 puffs (espacador) 20/20min ate 3x/h
# CCs VO: Prednisolona 40-60mg VO 1x (criancas 1-2mg/kg)
# Considerar Ipratropio: 5mg em cada inalacao
# AVALIAR: OSELTAMIVIR / ATB / ADRENALINA IM (anafilaxia) / CC IN (leve evidencia mas alto custo)
-> Grave:
# O2: SAT 93-95% adulto / SAT 94-98% crianca
# SABA 100mcg 4-10 puffs 20/20min ate 3x
# CCs VO: Prednisolona 40-60mg VO 1x (criancas 1-2mg/kg) / Metilprednisolona EV
# Ipratropio: 5mg em cada inalacao
# Sulfato de Mg EV 2g / 25-75 mg/kg criancas (pode fazer Hipotensao)
# AVALIAR: OSELTAMIVIR / ATB / ADRENALINA IM (anafilaxia) / CC IN (leve evidencia mas alto custo) / Helio (leve evidencia mas alto custo) / Antagonistas de Leucotrienos (pouca evidencia) / VNI (quase sem evidencia)
# Avaliar IOT (Quetamina + Succinilcolina)
# Evitar sedacao
Alta - sem sintomas, PFE >= 60
Manter SABA 4/4h 48h
Manter CCs VO 5-7d (3-5d em criancas)
Medidas ambientais
Iniciar ou otimizar tratamento cronico (consulta em 2-5d)
> Utilizar espacador (associar mascara se < 4a)
> Gasometria: Hipocapnia -> Hipercapnia (realizar Teste de Allen antes - fluxo radial e ulnar)
135
ASMA: manejo ambulatorial
> SINTOMAS nas 4 ultimas semanas:
Acordar: despertares noturnos?
Bombinha: resgate > 2x por semana? (1x em < 6a)
Correr: limitacao em atividades?
Diurnos: sintomas > 2x por semana? (1x em < 6a)
# CONTROLADA: 0 / PFE >= 80%
# PARCIALMENTE CONTROLADA: 1-2
# NAO CONTROLADA: 3-4
-> VEF1 pos-BD: Leve): >= 70% / Moderada: 50-69% / Grave: < 50%
PASSO 1 (Leve: < 2x/mes) (SOS):
> = 12a: CC IN + LABA +/- SABA
6-11a: SABA
<= 5a: SABA
PASSO 2 (Leve: > 2x/mes):
> = 12a: SOS + CC IN (dose baixa)
6-11a: =
<= 5a: =
PASSO 3 (Moderada: maioria dos dias):
> = 12a: SOS + CC IN (dose baixa) + LABA
6-11a: = OU CC IN (dose media)
<= 5a: SOS + CC IN (dose dobrada - Budesonida 500)
PASSO 4 (Grave: diarios e funcao pulmonar ruim):
> = 12a: SOS + CC IN (dose media) + LABA
6-11a: = + Especialista
<= 5a: SOS + CC IN (dose dobrada) + Especialista
PASSO 5 (Grave):
> =12a: SOS + CC IN (dose alta) + LABA +/- Especialista e Terapias adicionais (anti-IgE/IL-5 / LAMA)
6-11a: =
<= 5a: X
<= 5a: Nao usar LABA e LAMA
Asma controlada por 3m: step down
Asma parcialmente controlada: considerar step up
Asma nao controlada: step up (antes avaliar adesao, uso correto e alergenos)
> SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
> LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
> CC IN: Budesonida: < 400mcg/d / 400-800mcg/d / > 800mcg/d // Criancas: metade (250-500 / 500-1000 / > 1000 se NBZ)
> LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
136
HAS em criancas
Rastreio em >= 3a
# Bolsa deve ter:
- 80-100% de comprimento da circunferencia do braco (medida no ponto medio)
- 40% de altura da circunferencia do braco
# Grafico de E/I para Sexo marcar o percentil
# Buscar percentil de altura na tabela de PA
# Qualquer uma alterada: PAS ou PAD
PA normal: < p90
PA elevada: p90 <= PA < p95 OU 120/80 e < p95 (o que for menor)
HAS 1: p95 <= PA < p95 + 12mmHg OU 130/80 a 139/89 (o que for menor)
HAS 2: PA >= p95 + 12mmHg OU >= 140/90 (o que for menor)
> = 13a:
Normal: < 120x80
Elevada: < 130x80
HAS 1: < 140x89
HAS 2: >= 140x90
TALASSEMIA: indica avaliacao de PA em todas as consultas em > 3a
