CM2 - Antihypertenseurs Flashcards
HTA est un FdR de:
– maladie vasculaire cérébrale
– coronaropathie
– insuffisance cardiaque
– insuffisance rénale
– maladie vasculaire périphérique
– démence
– fibrillation auriculaire
quel % population atteinte HTA au Canada
20-25%, augmente avec age
(55% of 65-74 year olds)
Bienfaits du Tx de HTA
Patients de moins de 60 ans
– Réduction du risque d’AVC de 42%
– Réduction du risque d’événements coronariens de
14%
Patients de plus de 60 ans
– Réduction du taux global de mortalité de 25%
– Réduction du taux de mortalité d’origine cardiovasculaire de 33%
– Réduction de la fréquence d’AVC de 40%
– Réduction du taux de coronaropathie de 15%
Différentes mesures de la PA
MPAC:
Mesure de la pression artérielle en clinique
*Oscillométrique (appareil électronique/digital) préférable *Auscultatoire (appareil mercure/anéroïde) de rechange
MPAC-OS:
Mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série (patient est laissé seul; 3 à 5 mesures consécutives)
MAPA:
Monitoring ambulatoire de la pression artérielle
MPAD:
Mesure de la pression artérielle à domicile
Nouvelle recommandation de 2016 sur la mesure de la PA
- La mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série (MPAC-OS) est la méthode à privilégier pour la mesure de la PA en clinique.
Comparaison entre MPAC-OS, MAPA, et mesure pharmacie
La MPAC-OS n’est pas influencée par le milieu où est mesurée la PA
* Les mesures enregistrées selon la méthode MAPA ou dans les salles d’attente de cabinet de médecin sont comparables aux mesures enregistrées selon la méthode MPAC-OS dans la salle d’examen du cabinet du médecin.
- Les résultats obtenus selon la méthode MPAC-OS en
pharmacie étaient comparables aux résultats obtenus
selon la méthode MPAC-OS en clinique.
Mesures de la PA hors clinique
- Le MAPA a une valeur prédictive meilleure que la MPAC, et c’est la méthode recommandée pour les mesures de la PA hors clinique.
- La MPAD a une valeur prédictive meilleure que la MPAC, et c’est la méthode recommandée si le MAPA n’est pas toléré ou n’est pas facilement et rapidement disponible, ou encore si le patient préfère ce premier moyen.
- Les mesures hors clinique permettent de détecter le syndrome du sarrau blanc et l’hypertension masquée.
Équivalence PA moyenne en clinique, domicile, ambulatoire
Une pression artérielle de 140/90 mm Hg en clinique est comparable à :
Description – Mesure de la PA
PA (mm Hg)
À domicile
135 / 85
En mode ambulatoire, le jour
135 / 85
En mode ambulatoire sur 24 heures
130 / 80
En clinique – oscillométrique en série
135 / 85
Algorithme dx HTA
- Les mesures hors clinique sont le meilleur moyen de diagnostiquer l’hypertension.
- Il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) de bras au lieu des appareils d’auscultation pour les mesures de la PA.
MAPA : monitorage ambulatoire de la pression artérielle
MPAC : mesure de la pression artérielle en clinique MPAC-OS : mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série
MPAD : mesure de la pression artérielle à domicile
Critères diagnostics
- TAS ≥ 140 en cabinet médical (2 à 5x) * TAS ≥ 130 en cabinet médical (2 à 5x) * TAS ≥ 135 à domicile
- TAD ≥ 85 à domicile
- TAS moyenne ≥ 130 lors d’un MAPA * TAD moyenne ≥ 80 lors d’un MAPA
Seuils habituels PA en clinique pour instauration Tx pharmaco
Pts risque élevé (pop étude SPRINT)
> or = 130 PS, PD so
Diabetiques > or = 130 PS, > or = 80 PD
Pts risque moyen ou élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV) > ou = 140 PS, > ou = 90 PD
Nouveaux seuils et cibles pour pts risque eleve SPRINT (a qui S’APPLIQUE)
- Maladie cardiovasculaire clinique ou subclinique OU
- Maladie rénale chronique (néphropathie non diabétique, protéinurie < 1 g/jr, *débit de filtration glomérulaire estimé 20-59 ml/min/1,73m2)
OU - †Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire sur 10 ans ≥ 15 %
OU - Âge≥75ans
Les patients ayant au moins une indication clinique de traitement intensif devraient donner leur accord.
*Équation MDRD à quatre variables.
†Score de risque de Framingham, D’Agastino, Circulation, 2008.
Nouveaux seuils et nouvelles cibles pour pts risque eleves SPRINT, a qui ne s’appliquent PAS
Insuffisance ou absence de données probantes
*Insuffisance cardiaque (FE < 35 %) ou IM récent (au cours des 3 derniers mois)
*Indication de traitement par les bêta-bloquants, mais traitement non en cours
*Personne âgée fragile ou placée en établissement
Données non concluantes
*Diabète sucré
*Antécédents d’accident vasculaire cérébral
*Débit de filtration glomérulaire estimé < 20 ml/min/1,73m2
Contre-indications
*Absence de volonté ou incapacité de respecter un traitement composé de plusieurs médicaments
*Pression artérielle systolique en position debout < 110 mm Hg *Incapacité de mesurer correctement la pression artérielle systolique
*Cause(s) secondaire(s) connue(s) d’hypertension
Cibles de tx recommandées
Traitement : comportements liés à la santé ± médicaments
Population
PS <
PD <
Pts à risque élevé (SPINT)
120, s.o
Diabétiques
130, 80
Autres pts
140, 90
Prudence chez les patients atteints d’une coronaropathie dans l’abaissement de la PA si la PD est < 60 mm Hg Disparition personnes très âgées (≥ 80 ans)
Évaluation initiale d’un patient avec HTA
- Visite no 1:
– Histoire: causes / fct risque CV / atteintes d’organe cibles
– Examen physique: Vasculaire – Labos - Évaluer le risque cardiovasculaire globale
Recherche atteinte organes cibles:
* Maladie cérébrovasculaire
– Ischémie cérébrale transitoire
– AVC ischémique ou hémorragique – Démence vasculaire
* Rétinopathie hypertensive
* Dysfonction ventriculaire gauche
* Coronopathie
– Infarctus du myocarde
– Angine de poitrine
– Insuffisance cardiaque
* Insuffisance rénale chronique
–Néphropathie hypertensive (TFG<60
ml/min/1.73 m2)
– Albuminurie
* Maladie vasculaire périphérique
– Claudication intermittente
Analyses de labo à faire pour présentation HTA
Investigation de tous les patients présentant de l’hypertension
1. Analyse des urines
2. Hémogramme
3. Électrolytes et créatininémie
4. Glycémie à jeun
5. Cholestérol total, cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL), cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) et triglycérides, à jeun
6. Électrocardiogramme standard à 12 dérivations
Pour les personnes diabétiques, évaluer l’excrétion urinaire d’albumine.
Pendant la phase de suivi de l’hypertension, les examens (incluant électrolytes, créatinine, glucose, et lipides à jeun) doivent être répétés à une fréquence selon la situation clinique.
Analyses labos optionnelles investig HTA
Investigation pour les patients des sous-groupes
* Pour les patients souffrant de diabète ou de maladie rénale: rechercher s’il y a protéinurie / microalbuminurie puisque cela peut déterminer des cibles thérapeutiques plus basses, choix du Rx.
* Si une cause endocrine à l’hypertension est recherchée.
* D’autres formes secondaires d’hypertension exigent des tests spécifiques.
Cause 2e HTA: 10-15%
- Réno-vasculaire
- # 1 Hyperaldo*****
- IRC
- Phéochromocytome
- Hypo/HyperT4
- Hyperpara.
- Cushing
- Carcinoïde
- Acromégalie
- Coarctation de l’aorte
- # 2 Apnée du sommeil*****
- Pré-éclampsie
- Alcool/Rx
Traitements non pharmaco
Modifications des comportements liés à la santé
Intervention - Cible
↓ aliments avec sodium ajouté
→ 2000 mg/jour
Perte de poids IMC < 25 kg/m2
Restriction consommation d’alcool ≤ 2 cons./jour
Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/sem.
Habitudes alimentaires Régime DASH
Abandon tabagique Environnement exempt de fumée
Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm
Apport suppl. potassium NOUVELLE RECOMMANDATION
Effets de la modification des comportements liés à la santé sur la PA
Intervention
Pression systolique (mm Hg)
Pression diastolique (mm Hg)
Alimentation et maintien du poids
-6,0
-4,8
↓ apport de sel/de sodium
- 5,4
- 2,8
↓ consommation d’alcool (consommation fréquente et importante)
-3,4
-3,4
Régime DASH
-11,4
-5,5
Activité physique
-3,1
-1,8
Thérapeutique de relaxation
-5,5
-3,5
Nouvelle recommendation 2016 comportements liés à la santé
Apport de potassium
* Chez les patients non prédisposés à l’hyperkaliémie, l’augmentation de l’apport de potassium alimentaire a pour effet d’abaisser la pression artérielle.
Résultats
* AVC
– Réduction 14 %
* Événements cardiovasculaires majeurs
– Réduction 13%
* Moralité totale
– Réduction 12%
Risque hyperK lié à l’augmentation de l’apport K+
Repérage des personnes susceptibles de souffrir d’hyperkaliémie liée à l’augmentation de l’apport de potassium
Avant de conseiller une augmentation de l’apport de potassium, il faudrait évaluer le degré de pertinence et assurer un suivi étroit chez les patients suivants, fortement prédisposés à l’hyperkaliémie; il s’agit de ceux qui :
*prennent des inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone;
*prennent d’autres médicaments susceptibles de causer de l’hyperkaliémie (triméthoprime-sulfaméthoxazole, amiloride, triamtérène);
*sont atteints d’une néphropathie chronique (DFGe < 45ml/min);
*ont, au départ, un taux sérique de potassium > 4,5 mmol/l.
Classes hypotenseurs (Tx pharmaco)
Traitement usuel:
1) DIURÉTIQUES
2) BLOQUEURS DES CANAUX CALCIQUES
3) INHIBITEURS DE L’ECA
4) BLOQUEURS DES RÉCEPTEURS DE L’AII
5) BÉTA-BLOQUEURS et BLOQUEURS COMBINÉS ALPHA ET BÉTA
Autres:
6) ALPHA-BLOQUEURS
7) ALPHA-AGONISTES CENTRAUX
8) VASODILATATEURS DIRECTS
Types de diurétiques?
- THIAZIDES
– HYDROCHLOROTHIAZIDE ( HCTZ ) 12.5-25 die
– HCTZ 25 + triamtérène 50 ( Apo-triazide )
– HCTZ 50 + amiloride 2.5 (Moduret) - DÉRIVÉ DES THIAZIDES
– INDAPAMIDE 1.25-2.5 die ( Lozide ) – Chlorthalidone 25-50mg die - DIURÉTIQUE DE L’ANSE – FUROSÉMIDE ( Lasix)
- Épargneurs de potassium
– Amiloride
– Triamtérène
– Anti-aldo (spironolactone et eplerenone) – Aldactazide: HCTZ + spironolactone
Mécanismes diurétiques thiazidiques?
- CO: short term decrease, long term increase, post therapy no change
- Plasma volume: short term decrease, long term increase, post therapy increase
- Plasma renin activity, short term AND long term increase, post therapy decrease
- Peripheral resistance: short term transient increase, long term gradual decrease, post therapy increase
- BP: short and long term decrease, post therapy gradual increase
Diminution RPT:
- Vasodilatation directe (effet sur endothélium par activation de eNOS, effet sur les muscles lisses vasculaires dont antagonisme des canaux calciques comme avec indapamide, ouverture du canal KCA, désensibilisation au calcium et dont diminution de l’expression des kinases RhoA et Rho)
- Vasodilatation indirecte
(dilatation après compensation initiale pour la diminution du output cardiaque)
Malgré des mécanismes d’action assez similaires certains diurétiques distaux semblent produire des effets supérieures sur la réduction de la TA
Résumé des diurétiques
- Ils existent des différences entre les diurétiques distaux.
- La chlorthalidone et l’indapamide sont plus efficaces pour la réduction de la TA
- L’HCTZ semble moins efficace pour la réduction de la morbidité et de la mortalité reliées à l’HTA
- Mécanismes ?
CF tableau sur desktop diurétiques thiazidiques et comparaisons
cf desktop screenshot
Nommer différents bloquants calciques
Benzothiazépine
* Diltiazem (Cardiazem)
Phénylalkylamine
* Vérapamil (Isoptin)
Dihydropyridines
* Nifédipine (Adalat)
* Amlodipine (Norvasc)
* Félodipine (Plendil, Renedil)
CF table effets pharmaco of different CCB
Dihydropyridines (Nifedipine)
- BIG vasodilatation peripherique
- Hausse FC
- Baisse contractility
- Hausse conduction nodale
Benzothiazepines (Diltiazem)
- Medium vasodilatation periph
- Med baisse FC
- BIG baisse contractility
- Med baisse conduction nodale
Phenylalkylamines (Verapamil)
- Med vasodilatation periph
- Med baisse FC
- BIG baisse contractility
- Med baisse conduction nodale
