CM4 - Neurologie Flashcards
1
Q
Causes d’une convulsion symptomatique?
A
- Infection
- Pb métabolique
- Retrait (ROH, benzo)
- Vasculaire (lésionelle ou hémodynamique)
- Toxique
- Traumatique
- néoplasique
2
Q
Comment évaluer le risque de récidive d’une convulsion?
A
- Risque sur 2-5 ans
- 1ere: 33%
- 2e: 73%
- 3e: 76%
- Examen neuro aN
- EEG aN
- Convulsion diurne vs nocturne
3
Q
Quels antiépileptiques pour crises focales avec ou sans généralisation?
A
- Carbamazépine
- Eslicarbazépine
- oxcarbazépine
- Gabapentin
- prégabalin
- Locosamide
- Phénobarbital
- Phénytoin
- (Vigabatrin)
4
Q
Quels antiépileptiques pour des crises focales et généralisés?
A
- Brivaracetam
- Levetiracetam
- Clobazam
- Lamotrigine
- Pérampanel
- Topiramate
- Valproate
- Ethosuximide (absence seulement)
5
Q
Comment choisir un antiépileptique?
A
- Selon le type de crises, l’efficacité, les effets secondaires
- Plusieurs études ont démontré l’équivalence de l’efficacité entre les molécules
- Les nouvelles molécules sont testées chez les patients résistants aux traitements usuels
- Patients avec crises focales
- Toujours testées en traitement d’appoint (en ajout)
- Parfois testées en monothérapie ou en crises généralisées ensuite
6
Q
C’est quoi l’étude SANAD?
A
- Étude écologique non à l’aveugle pour monothérapie
- En crise focale (n=1721)
- En crise généralisée (n=716)
- Time to treatment failure et time to 12-month remission
- Epilepsie focale
- Lamotrigine, oxcarbazépine › carbamazépine› gabapentin, topiramate
- Épilepsie généralisée
- Valproate, lamotrigine › topiramate
7
Q
quels facteurs à considérer pour choisir un antiépileptique?
A
- Nombre de prises /jour
- Interactions médicamenteuses
- Age
- Genre
- Profil d’effets secondaires
- Cognitif
- Réaction d’hypersensibilité
- Psychiatrique
- Effet sur le poids
- Comorbidités (rénales et hépatiques)
8
Q
Expliquer comment fonctionne les PA d’un neurone
A
- Le potentiel d’action d’un neurone dépend des
- Canaux ioniques Na, K, Cl, Ca transmembranaires
- Changement transmembranaire du gradient (N -80mV)
- Ouverture des canaux potentiels dépendants avec génération et propagation du potentiel d’action
- Un neurone fait un potentiel d’action à la fois
- Un neurone hyperexcitable va faire une salve de potentiels d’action consécutifs
- Excitabilité neuronale dépend aussi de facteurs extrinsèques
- Des molécules se fixent aux canaux ioniques pour en modifier l’ouverture ou la fermeture
- Système glutamatergique excitateur: ouvre les canaux sodium et dépolarise la cellule
- Récepteurs NMDA, AMPA
- Système gabaergique inhibiteur: ouvre les canaux chlore et hyperpolarise la cellule
9
Q
C’est quoi le sprouting?
A
- Il doit y avoir une sommation temporelle et spatiale des potentiels membranaires pour mener ou non a la propagation du potentiel d’action
- Avec le temps, il peut y avoir développement de connexions excitatrices récurrentes via le ‘’sprouting’’
- Les synapses sont principalement
- excitatrices (longues fibres): glutamate
- Inhibitrices (interneurones): GABA
- La relâche des neurotransmetteurs dépend des canaux calciques
- Les médicaments antiépileptiques visent à réduire l’hyperexcitabilité neuronale en modifiant un ou plusieurs de ces mécanismes à la fois
10
Q
Mécanismes d’action et anti-epileptiques?
A
- Peut motiver le choix du Rx
- Certaines épilepsie sont associées à des altérationsplus spécifiques de certains canaux
- Dans les épilepsies réfractaires
- On tente de varier les mécanismes d’action quand on combine les Rx
- Ceci permet aussi de ne pas exacerber les mêmes effets secondaires…
11
Q
Schema posologique pour crise focale avec generalisation 2?
A
- Dépend de la demi-vie des Rx
- La plupart des Rx anti-epileptiques se prennent 2 fois/jour (1/2vie de 12-20 heures )
- Exceptions
- valproate 2-3 fois/jour
- Carbamazepine 3 fois/jour (sauf si forme CR 2fois/jr)
- Gabapentin 3 fois/jr
- Phenytoine et phenobarbital : die (après quelques demi-vies)
- Peut avoir de l’importance pour des patients avec inobservance Rx
12
Q
Considérations des antiépileptiques en grossesse?
A
- Plusieurs Rx sont tératogènes
- Important de vérifier dans les bases de données la sécurité du Rx quand il est prescrit et d’aviser la patiente du risque
- Certains Rx sont pires que d’autres (valproate, topiramate) alors que certains sont plus sécuritaires (leviteracetam, lamotrigine, oxcarbazepine)
- Défaut du tube neural, fente labio-palatine, malformation cardiaque, tractus urinaire, squelettique
- Via stress oxydatif sur ADN induit par le Rx ou déficit induit en acide folique
- Pire durant le 1er trimestre et si polypharmacie
- Prévention par la prescription systématique d’acide folique
13
Q
Effets secondaires potentiels des antiépileptiques?
A
- Certains sont communs à l’ensemble des Rx
- Somnolence (sauf lamotrigine)
- Ataxie, trouble de l’équilibre
- Rx les plus anciens (PB, PHT, VPA,CBZ)
- Pancytopénies
- Hypertrophie gingivale
- Augmentation des enzymes hépatiques → hépatite clinique
- Syndrome allergique sévère: syndrome de DRESS
(PB, PHT, CBZ et LTG surtout) - Augmentation du risque osteoporose (PHT, PHB, VPA > CBZ, OXZ)
- Interaction avec les contraceptifs oraux (PHT, CBZ,PHB, TPM, ↓LTG )
14
Q
C’est quoi le DRESS?
A
DRUG-REACTION WITH EOSINOPHILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS
- Fievre
- Eosinophilie, Leuocytose et thrombocythopénie
- Augmentation des enzymes hépatiques
- Rash maculopapulaire → vésiculaire → lyse épidermique * Lymphadénopathie
- Atteintes organiques: rein, poumons, cœur, etc
- Mortalité 10%
15
Q
Effets 2 plus spécifiques pour certains Rx?
A
- SIADH avec hyponatrémie: CBZ, OXZ
- Parkinsonisme, alopécie, tremblement postural: VPA
- Topiramate: ralentissement cognitif, nephrolithiase et perte de poids
- Prise de poids: VPA, gabapentin, CBZ
- Irritabilité émotionnelle, anxiété: leviteracetam
- Éviter CBZ si d’origine asiatique (certains HLA prédisposent à des rash sévères-DRESS)
cf table in ppt
16
Q
C’est quoi un status épileptique?
A
- Les convulsions cliniques TC
- Durée de plus de 5 minutes
- Une 2e convulsion survient avant que le patient ne regagne conscience
- Se répètent cliniquement sur plus de 30 minutes * Nécessite un traitement urgent…voie I.V…. * Quels sont les Rx avec une présentation iv?
17
Q
Quels sont les Rx avec une présentation iv? (pour urgences)
A
- Phénitoin
- Valproate (pas disponible partout)
- Phénobarbital
- Locosamide (disponibilité selon les CH)
- Leviteracetam (disponibilité selon les CH)
- Midazolam, propofol
18
Q
Mécanisme de intéraction phénitoin
A
- La phénitoin est fortement liée aux protéines. L’ajout de cipro (aussi liée aux protéines) a augmenté la fraction libre sanguine
- Autre Rx lié aux protéines: VPA, CBZ
19
Q
Critères diagnostiques de migraine?
A
A. 5 épisodes correspondant aux critères B-D
B. Durée de 4-72h
C. La céphalée comporte au moins 2 caractéristiques de
A. Unilatérale
B. Pulsatile
C. Aggravée par l’exercice
D. Intensité modérée à sévère
D. La céphalée s’accompagne d’au moins un de
A. Nausée/vomissement
B. Sono/photophobie
E. Pas de meilleur diagnostic
20
Q
Critères de diagnostique migraine avec aura?
A
A. Au moins 2 épisodes comportant les critères B-C
B. Au moins un symptômes entièrement réversible
A. Sensitif
B. Visuel
C. Motor
D. Langagier
E. Du tronc cérébral
F. Rétinien
C. Comportant au moins 2 caractéristiques
A. S’installe sur plus de 5 min ou au moins 2 symptômes qui se succèdent
B. Chaque symptôme de l’aura dure 5-60 min
C. Symptôme unilatéral
D. L’aura est suivi d’une céphalée en dedans de 60 min
D. Pas de meilleur diagnostic alternatif ou d’AIT
21
Q
Nommez les phases cliniques de la migraines
A
Vulnérabilité
Attack initiation
Prodrome
Aura
Headache
Postdrome
22
Q
C’est quoi l’aura?
A
- Une onde de dépolarisation se propage à 3 mm/min via le tissus glial
- Le calcium intracellulaire augmente et affecte la vascularisation
- Libère sur son passage en extracellulaire
- NO
- Acide arachidonique
- Des protons (H+)
- Potassium
23
Q
Expliquez le mécanisme de la douleur en migraine?
(ACTIVATION DU SYSTÈME TRIGÉMINO- VASCULAIRE ET TRIGÉMINO- PARASYMPATHIQUE)
A
- Les métalloprotéases sont activées → ∆ Barriere HE
- Nocicepteurs méningés activés
- Dégranulation des mastocytes
- Réflexe trigéminovasculaire activé→ Libération de CGRP, substance P, neurokinine A
- Dilatation vasculaire avec extravasation de protéines plasmatiques → inflammation neurogène stérile
- Activation du neurone afferent trigéminé→ DOULEUR pulsatile et aux mvts (sensibilisation périphérique)
24
Q
C’est quoi la phase de sensibilisation centrale?
A
- Activation des neurones de
- 2e ordre trig-thalamique
- 3e ordre thalamo-cortical
- Implique une transmission glutamatergique et NO
- Cliniquement
- Allodynie du scalp, face, cou
25
C'est quoi les étapes à suivre pour l'approche pharmacologique pour les migraines?
* Selon la
* Sévérité des crises
* La présence de nausée/vomissement
* Stase gastrique avec absorption des Rx diminuée * Le contexte du traitement
* Dans le milieu de vie? À l’urgence? * Facteurs patient-spécifiques
* Facteurs de risque vasculaire * Préférence du patient
* Traitement précoce à bonne dose mieux que traitement tardif ou à petites doses sériées (moins de réponse en phase de sensibilisation)
26
C'est quoi le traitement aigu et abortif pour les migraines selon la séverité?
CRISE LÉGÈRE À MODÉRÉE
* Acétaminophen * AINS
* Anti-émétiques *
Rx combinés
* Fiorinal©
(butalbital, acetaminophen, caféine)
* Excedrin©
(acetaminophen, aspirin, caféine)
CRISE MODÉRÉE À SÉVÈRE
* Triptans
* Avec ou sans AINS
* Si no/vo
* Route sous-cutanée ou
nasale
* Comprimé ultrafondant
* Antiémétiques
27
Quels Rx dans un contexte hospitalier à l'urgence?
* Triptans
* Sumatriptan 6 mg sc ou 10mg nasal
* Zolmitriptan 2.5-5mg nasal
* Antiémétiques
* Metoclopramide 10mg iv
* Prochlorperazine 10mg iv
* Chlorpromazine 0.1mg/kg (max 25 mg iv)
avec diphenhydramine 12.5-25 mg
* Dihydroergotamine 1mg iv + metoclopramide 10mg iv
* AINS
* Ketorolac 30mg iv ou 60mg im
* Dexamethasone 10-25mg iv ou im
28
C'est quoi la fonction des antiémétiques en migraine?
* Prouvés efficaces dans les revues systématiques et méta- analyses pour la réduction de la douleur migraineuse
* Prochlorpérazine, chrorpromazine > metoclopramine
(NNT 2) (NNT 4)
* Mais akathisie, dystonie, allongement du QT
29
C'est quoi les dérivés de l'ergot?
* Ergotamine
* Aussi efficace que les triptans alors que d’autres études étaient négatives
* Beaucoup de potentiel d’effets secondaires vasculaires
* Donc bcp d’autres alternatives meilleures
* Dihydroergotamine (DHE)
* Bloqueur alpha-adrenergique (surtout venoconstricteur)
* Agoniste 5-HT 1b/1d
* Contre-indiquée si HTA, MCAS, ou utilisation d’un IMAO
30
Mécanisme d'action des triptans?
Agonistes des récepteurs
* Vasoconstriction intracranienne (5- HT1b)
* Inhibition neuronale périphérique (5-HT1d)
* Stimulation présynaptique de la corne dorsale
* Augmente le système descendant inhibiteur de la douleur
Plusieurs études et méta- analyses prouvant leur efficacité dans le contexte de migraine aiguë
31
Nommez les contre-indications et précautions des triptans?
* Pas d’association entre l’utilisation des triptans et les événements cardiovasculaires....mais les patients étaient exclus d’emblée
* Donc habituellement non indiqués si
* MCAS ou angine de Prinztmetal
* HTA mal contrôlée
* AVC
* Patients avec migraine hemiplégique ou basilaire étaient exclus
* Pas de syndrome sérotoninergique rapporté (avec SSRI SNRI)
32
Expliquez les céphalées secondaire à la surutilisation médicamenteuse?
* Céphalée ≥ 15 jours/mois
* Céphalée épisodique présente au préalable
* Sur-utilisation Rx de traitement aigu pour ≥ 3 mois
* 10 jours/mois si ergots, triptans, opioides ou combinaisons
* 15 jours/mois si acetaminophen, ASA, AINS
* Pas de meilleur diagnostic
Complication à suspecter chez tout patient dont la céphalée primaire devient non contrôlée!
CAS: * Vous lui conseillez de débuter un Rx prophylaxique pour la céphalée chronique (amytriptilline 25-50 mg hs) puis de cesser abruptement tous les analgésiques (acetaminophen et AINS)
* Utiliser les triptans au maximum 2x/sem pour les migraines
* Et surtout vous faites beaucoup d’éducation à votre patiente....
33
Nommez les principes de traitement prophylaxique des migraines?
* Faire un calendrier des migraines
* Modifier les habitudes de vie (sommeil, repas, exercice)
* Identifier et éviter les facteurs précipitants
* Débuter une prophylaxie et la maintenir pour 4-12 sem
* Éviter les Rx tératogènes si en âge de procréer
* Tenter une deuxième prophylaxie si pas de réponse
* Varier les classes de Rx (anti-HTA, antidépresseurs, anti- épileptiques)
34
Nommez les indications d'un traitement prophylaxique?
* Migraines fréquentes (≥ 4/mois) ou prolongées (≥ 12 h)
* Contre-indication au traitement aigu
* Intolérance ou résistance aux traitement aigu
* Risque d’abus de Rx
* Migraine menstruelle
35
Quels sont les cibles du traitement prophylaxique?
* Diminuer la fréquence, la sévérité et la durée des crises
* Améliorer la réponse au traitement aigu
* Diminuer l’atteinte fonctionnelle
* Prévenir chez les migraineux atypiques (basilaire, hemiplégique, aura prolongée sans céphalée/AVC)
* S’assurer que le patient ne progresse pas vers une migraine chronique
36
Nommez les classes de Rx pour prophylaxie migraines?
* Anti-HTA
* Bbloq: propanolol, metoprolol ou timolol
* Anticalciques : verapamil, flunarizine
* ACE\ARB: lisinopril, candesartan
* Antidépresseurs
* Amitriptilline
* Venlaflaxine, fluoxetine
* Anti-convulsivants
* valprate
* topiramate
37
Posologie des Rx prophylaxie migraines?
BB (propranolol 80-240mg die, timolol 10-20mg die ): Blocage des récepteurs beta-adrénergiques (baisse dilatation vasculaire)
Bloqueur calcique (verapamil 190-480mg, flunarizine 5-10mg): bloque la relache de serotonine, baisse inflammation neurogene et la dépression corticale)
Anti-épileptique (acide valproique 250-1500mg: hausse GABA, baisse inflammation et la transmission nociceptive), topiramate 25-150mg: baisse glutamate, bloc anhydrase carbonique)
Anti-dépresseurs (amitryptilline 25-150mg: baisse uptake neuronal de serotonine et NE, venlafaxine 37.5-150mg: baisse dépression corticale)
38
C'est quoi les inhibiteur du CGRP? (migraine)
* Les antagoniste des récepteurs à CGRP sont associés avec une diminution de la vasodilatation et de l’inflammation neurogène
* Erenumab (Aimovig)
* Fremanezumab (Ajovy)
* Galcanezumab (Emgality)
* Eptinezumab (Vyepti)
(anticorps inhibiteur du recepteur)
* Traitement préventif de la migraine
* Diminution de 50% des jours de migraine par mois chez environ 40%
patients (vs 20-30% placebo)
* 70% des migraineurs chroniques deviennent épisodiques
* Faire un essai d’au moins 3 mois pour évaluer la réponse ou non
39
Posologie et effets secondaires des anticorps monoclonaux, inhibiteur du récepteur CGRP
* fremanezumab (Ajovy)
* 225mg sc q mois
* Erenumab (Aimovig)
* 70ou140mgscqmois
* Galcanezumab (Emgality)
* 240mg sc x1 puis 120mg q
mois
* Eptinezumab (Vyepti)
* 100mg IV q 3mois
* Effets secondaires
* Réaction cutanée au site
d’injection
* Constipation
* Hypertension (erenumab)
40
C'est quoi les GEPANTS? (antagonistes du CGRP pour migraines)
* Deux médicaments en traitement aigu et preventif
* Ubrogépant (Ubrelvy): 50 ou 100mg (aigu)
* Atogepant (Qulipta): 10, 30, 60mg (prévention)
* Prise orale
* Effets secondaires principaux: somnolence, nausée, constipation
* ...et les Ditans: antagonistes du recepteur 5-HT1F...à venir...
41
Décrivez le traitement pharmaco de la maladie d'alzheimer
Les 3 inhibiteurs de cholinestérase disponibles au
Canada sont efficaces pour la MA légère à
modérée. Il s'agit de traitements valables pour la
plupart des patients avec MA légère à modérée.
(Niveau I, Grade A)
Chaque médecin prescrivant ces Rx devrait connaître les contre-indications et les précautions associées à leur utilisation. (Niveau III, Grade B)
42
Particularités de chaque tx pharmaco pour alzheimer
Donepezil
- Titration q4sem
- Co ou ultrafondant de 5 ou 10 mg
- dose minimale efficace 5mg die
- excrétion hépatique (p450, 2d6, 3a4)
- Interactions avec inducteurs p450 comme phenytoine, CBZ etc ou inhibiteurs p450 (ketoconazole, paroxetine)
Galantamine
- titration q4sem
- capsule 4,8,12mg ou co XR 8,16,24mg
- dose minimale efficace 8mg bid ou XR 16 mg die
- excretion hépatique p450 2d6 3a4
- interaction same as donepezil
Rivastigmine
- titration q4sem
- Capsule (1.5, 3, 4.5, 6mg) ou timbre (patch 5,10,15)
- Dose minimale efficace 3mg bid ou patch 5 die
- excrétion hydrolyse non-hépatique
- interactions ?
43
contre indications et precautions Rx alzheimer
cf tableau screenshot
* Donepezil si HS: troubles de sommeil, cauchemars, alors prendre en AM si die
44
Effets secondaires des Rx alzheimer
choisir selon:
* Voie d’administration
* Dyspepsie ou non
* Effets secondaires plus spécifiques
* Crampes musculaires (donepezil, galantamine)
* Troubles du sommeil, Cauchemars, si pris HS (donepezil)
* Dyspepsie (rivastigmine po >> donepezil, galantamine)
* Diarrhée...indépendant de la dose et du Rx...chez 10%
45
Décrivez la maladie d'alzheimer sévère
La MA sévère est définie par le stade auquel le patient devient totalement dépendant d'un aidant pour sa survie. Ceci correspond typiquement à un MMSE <10 et une échelle GDS 6-7. (Niveau II,Grade B)
Les buts du traitement sont: améliorer la qualité de vie pour le patient et l'aidant, maintenir le fonctionnement optimal et procurer le confort maximum. (Niveau III, Grade B)
Les patients avec MA sévère peuvent être traités avec des IChEs, la memantine ou une combinaison de ces médicaments. Les bénéfices attendus impliqueraient des améliorations modeste de la cognition, du fonctionnement et du comportement, et/ou un ralentissement du déclin. (Niveau I, Grade A)
Le traitement avec iChEs et/ou la memantine devrait persister jusqu'à ce qu'aucun bénéfice clinique ne puisse être démontré. Le traitement ne devrait pas être discontinué simplement à cause de l'institutionnalisation.
(Niveau III, Grade C)
46
Mécanisme d'action de la memantine?
Selectively blocks pathological activation of NMDA receptors
Titration de la Mémantine
* 5mg die x 2
sem
* 5mg bid x 2
sem
* 10mg am et
5mg pm x
2sem
* 10 mg bid
47
Hypothèses développement alzheimer: hypothèse de la cascade amyloide
1. Age 40-60: déposition beta-amyloide
2. Age 50-70: activation microgliale
3. Age 55-70: enchevetrements neurofibrillaires
4. Age 60-80: Perte neuronale et changements neurochimiques
5. Age 70+ DÉMENCE
48
Approche pharmacologique pour la prévention démence vasculaire, alzheimer
* Hypertension:
* Étude Syst-Eur
* Étude PROGRESS
* Hyperlipidémie
* Données épidémiologiques associant les statines avec une ↓ de la prévalence
de démence
* 3 études d’intervention avec résultats cognitifs négatifs
* Fibrillation Auriculaire
* Diabète
* Tabagisme
le tout ↓AVC aussi
49
Dans quels cas les médicaments pour le traitement de la démence peuvent etre stoppés?
a) le patient et/ou le répondant décident de stopper;
b) le patient refuse de prendre sa médication;
c) le patient est non compliant au traitement au point que l'administration du Rx devient futile, et qu'il est impossible d'établir un système d'administration de médication efficace;
d) il n'y a pas de réponse à la thérapie à la suite d'un essai honnête;
e) les effets secondaires sont intolérables;
f) les co-morbidités du patient rendent l'utilisation du Rx soit futile ou trop risquée;
g) les symptômes démentiels du patient progressent au point où il n'y a plus de bénéfices escomptés du traitement. (Niveau III, Grade B )
50
Suivi après l'arret de Rx pour démence?
Après l'arrêt de la thérapie pour la MA, les patients devraient être surveillés et s'il survient une dégradation accélérée des capacités fonctionnelles ou la survenue / l'exagération de troubles du comportement, on doit considérer la reprise du Rx. (Niveau III, Grade B)
* Pour éviter un syndrome de retrait aux inhibiteurs
* Donépézil est diminué de 1⁄2 co q 3 semaines
* Le médecin décide de garder la mémantine mais compte tenu de la survenue d’une insuffisance rénale significative notée lors du bilan d’admission, il diminue la dose de moitié à 5 mg bid.
