cm4: lombalgie

Question 1

cas clinique #1:
-M. Fernando, ♂ 42 ans, droitier
* Référé MD famille pour lombosciatalgie
* Construction -ébéniste
* AP: -
* Rx:
* AINSx3mois
* Fléxéril PRN (relaxant musculaire)
* Allergie: Ø

douleur présente depuis 9 mois après avoir ramassé des feuilles, douleur lombaire plus à droite qu’à gauche en barre constante
irradiation constante fesse-face latérale cuisse face latérale jambe face dorsale pied droit
7-8/10
paresthésie malléole externe et face dorsal pied droit

douleur augmentée: flexion lombaire, soulever poids lourd, marche/debout stationnaire (tolérance 15 min)
diminue: décubitus dorsal, naprosyn

manoeuvre valsava: positive
difficulté dormir
pas de sx dépressif
pas de trouble sphinctériens et pas de sx systémiques

examen physique: amplitude lombaire limité en flexion à 30 degrés, redressement difficile, flexion latérale droite diminuée/ démarche normale/ amplitude hanches normale/ manoeuvre sacro iliaque négative

examen neuro MI: réflexes normaux, hypoesthésie dessus pied D, faiblesse FD cheville
manœuvre tripode reproduit sciatalgie
douleur L4-L5, L5-S1 pas à droite qu’à gauche, myalgie fessières

1)diagnostic
2)surpris de voir ce patient dans notre bureau?
3)Temps de récupération
4) guérison possible?
5) ce qu’on voit à l’IRM
6) traitement

Answer 1

1)lombosciatalgie territoire L5 droit avec radiculopathie L5 D motrice et sensitive, irration dure mérienne, secondaire hernie discale L4-L5 D
2)non! 37% de prévalence dans population adulte et 60-85% de prévalence à vie
3)6-8 semaines de récupération: 6-7% de chronisication
4) guérison est rare!! condition récidivante
5) hernie discale psoterolat droite avec composante migration antérieure qui entraine un rétrécissement du récessus latéral droit avec contact avec la racine de L5 droite intra thécale/ légère sténose spinales mais pas de sténose foraminale/ légère arthrose facettaire
6)pregabalin, naprosyn avec pantalon/ épidurale transforminale L5 D et blocs facettantes L4-L5 et L5-S1 bilat par la suite, physio et ergo
=faire suivi 8 semaines plus tard

Question 2

douleur somatique référence vs douleur radiculaire

Answer 2

douleur somatique référée: DOS
douleur radiculaire: FESSE ET JAMBE

Question 3

douleur radiculaire vs douleur somatique référée: localisation

Answer 3

Question 4

paresthésie de la face dorsale du pied indique une…

Answer 4

compression radiculaire

Question 5

très bonne corrélation entre manœuvre de valsava (Demander au patient de forcer comme si allait à la selle) et…

Answer 5

épreuve de la jambe tendue
*exacerbe douleur provoquée par HD, douleur discogénique

Question 6

manifestations cliniques queue de cheval

Answer 6

paresthésie génitales, anales
troubles moteurs polyradiculopathie avec trouble démarche
troubles sphinctériens
dysfonctionnement sexuelle
présentation aigue!!!

Question 7

drapeaux rouges au questionnaire à identifier si lombalgie

Answer 7

-personne en haut de 50 ans ou en bas de 18 ans
-cancer (historique de cancer, fatigue, perte de poids, malaise, sueur nocturnes, douleur non soulagée par repos ou modification posture, douleur qui n’a pas changé malgré un rx sur 1 mois)
-fracture (trauma significatif, ostéoporose, corticothérapie)
-infection (fièvre, immunosuppression, HIV)
-douleur associée à une fonction viscérale (anévrisme)
-deficit neuro progressif
-troubles sphinctériens
-suspicion spondylite ankylosante
-abus drogue IV ou ROH
-compensation recherchée

Question 8

spondyloarthropathie inflammatoire vs mécanique; comment les différencier?

Answer 8

Question 9

drapeaux jaunes de facteurs de chronicité

Answer 9

Question 10

quoi regarder à l’examen physique?

Answer 10

observation et démarche
AA lombaire et hanches
forces segmentaires
réflexes
dermatomes
manoeuvres mise en tension: tripode, lasègue, Ély
palpation

Question 11

L2 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)

Answer 11

L2-L3
face interne mi cuisse
adducteurs
fléchisseurs et adducteurs hanche

Question 12

L3 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)

Answer 12

L3-L4
face interne genou
rotulien
extenseurs genou

Question 13

L4 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)

Answer 13

L4-L5
malléole interne
rotulien
extenseurs genou et dorsiflexion cheville

Question 14

L5 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)

Answer 14

L5-S1
espace entre 1er et 2e orteil
semi membraneux
-dorsiflexion et éversion cheville, extension orteils, abducteurs hanche

Question 15

S1 touchée:
espace IV
sensation tact piqure
réflexe (0-4)
forces segmentaires (0-5)

Answer 15

S1-S2
face latérale pied
achiléen
-flexion plantaire (debout), flexion genou, extenseurs hanche

Question 16

nommer les manœuvres de mise en tension

Answer 16

Question 17

douleur radiculaire peuvent être secondaire à?

Answer 17

hernie discale
sténose foraminale/ récessus latéral
sténose spinale

Question 18

cause la plus fréquente de douleur radiculaire

Answer 18

hernie discale

Question 19

v ou f: petites hernies sont plus difficiles à traiter?

Answer 19

vrai!!
grosses HD et HD tigrées diminuent de taille spontané vs protrusions chez petites HD continues

Question 20

HD: changements morphologiques sont observables après combien de temps?

Answer 20

6 mois
-correspondent à évolution clinique favorable
=amélioration de la radiculalgie survient avant changements à l’imagerie (donc faire résonance à chaque année ne vaut pas la peine)

Question 21

qu’est-ce qu’une sténose foraminale ou récessus latéral

Answer 21

compression du nerf spinal entre son émergence de la dure mère à sa sortie par le trou de conjugaison

Question 22

causes de sténose foraminale

Answer 22

DIV, ligament jaune, articulation facettaire

Question 23

claudication neurone sténose spinale arrive chez qui?

Answer 23

PA! en haut de 60 ans - même en haut de 70 ans

Question 24

particularité importante de la présentation clinique de la claudication neurogène

Answer 24

majorité des patients sont asymptomatiques!!!
évolution naturelle lente

Question 25

diagnostic clinique d’une sténose spinale lombaire: nommer les 7 critères (donnant une certitude à 80%)

Answer 25

1)douleur fesses/MI à la marche
2)flexion lombaire pour soulager douleur (diminue symptômes car ouvre le canal et donc moins de douleur)
3)soulagement avec panier épicerie/vélo
4)perturbations sensitive/mortice à la marche
5) pouls symétriques/ normaux aux pieds
6) faiblesse MI
7) douleur axiale lombaire

Question 26

ddx de sténose spinale

Answer 26

claudication vasculaire!!
mais dans ce cas, doit juste être debout et ne doit pas se pencher nécessairement

Question 27

est-ce que si on voit sténose à l’imagerie veut nécessairement dire que le patient à des sx?

Answer 27

non!!
pas de corrélation entre la sévérité des signes à l’imagerie et sc/fct pt

*scan ou IRM;
diamètre Ap et lat en bas de 10 mm, aire en bas de 70 ou 110

Question 28

étapes d’investigations (imagerie) d’une douleur radiculaire

Answer 28

1) rx lombaire, dorsal, saciro iliaque… nécessaire si houleuse plus de 3 mois! important éliminer lésion osseuse-trauma, tumeur, infection, inflammation et pré Scan/IRM
2) scan et IRm si douleur chronique et déficit neurologique
3)EMG PRN: si douleur radiculaire
5) scintigraphie osseuse- métastases, fracture (pas pour faire le diagnostic d’une douleur facettaire!!)

Question 29

côtés positifs d’un scan

Answer 29

-bon pour les conditions dégénératives !
*Bonne visualisation discale
*Appréciation de l’atteinte osseuse/ arthrose facettaire/ostéophytose vertébrale/ spondylolyse et listhésis
*Moins coûteux
*Examen plus rapide
*Plus accessible

Question 30

coté négatifs scan

Answer 30

radiation

Question 31

cotés positifs IRM

Answer 31

*Capable d’évaluer l’anatomie discale (déchirure radiaire)
*Meilleure visualisation de HD, sténose foraminale et récessus latéral (distingue mieux la racine du disque)
*Meilleure distinction entre sac thécal et lig jaune dans sténose spinale
*Si suspecte lésion intradurale/intramédullaire *Si suspecte infection vertébrale/queue cheval *Recherche fibrose/ hernie post-opératoire
-pas de radiation

Question 32

cotes négatifs IRM

Answer 32

plus couteux
moins accessibles
certaines CI comme pacemaker, clips anévrismales

Question 33

interventions pharmacologique douleur radiculaire

Answer 33

gabapentinoides
SNRI
TCA

Question 34

traitement non pharmacologique pour lombalgie ou sciatalgie

Answer 34

interventions psychologiques (TBC, relaxation ,mindfulness)
exercices supervisés, controle moteur (stabilisation lombaire)
acupunture
manipulation spinale
massage
yoga et tai chi
réadaptation interdisciplinaire intensive
restauration fonctionnelle- ergothérapie

=peu évidence cliniquement importante entre les différentes interventions efficaces

Question 35

but des épidurale sous fluoroscopic

Answer 35

diminuer inflammation et ischémie racine nerveuse

Question 36

type d’épidurale sous fluoroscopic

Answer 36

transforaminale;
distribue corticostéroïdes via le foramen IV, compartment anterolateral de l’espace épidural

caudale;
hiatus sacré, volume le plus important, effet washout cellules inflammatoires, moins efficace (sténose spinale céphalée à L3-L4)

inter laminaire;
moins distribution antérieure, flot ventral, plus affecté par fibrose, hypertrophie ligament jaune, sténose lat.

Question 37

indications pour faire une chirurgie (disectomie)

Answer 37

syndrome queue de cheval
HD avec déficit neurologique progressif (en bas de 36 h si en haut ne sert à rien)
douleur radiculaire sévère, persistante et rebelle au traitement conservateur

Question 38

ddx de la lombalgie

Answer 38

mecanique= 97%
viscérale= 2%
non mécanique: 1% ; 0.7= néoplasie, 0.3= inflammatoire (spondyloarthopathie), 0.01% (spondylodiscite)

Question 39

ddx d’une lombalgie mécanique

Answer 39

douleur discogénique (40%)
douleur origine facettaire (15-40%) = surtout avec âge
douleur sacro iliaque (15%) = surtout avec âge
syndrome de la jonction corso lombaire

Question 40

sx d’un syndrome facettaire

Answer 40

pas de symptômes dx
peut causer lombalgie, vruralgie, sciatalgie non spécifique
douleur paramédiane lombaire plus probable
aucun signe spécifique

Question 41

une irritation du rameau dorsal peut causer…

Answer 41

sensibilité de l’articulation facettaire
cordons musculaires paravertébraux, fesses
cellulalgie des dermatomes correspondant
absence de déficit neurologique

Question 42

comment faire le diagnostic d’un syndrome facettaire

Answer 42

-aucune investigation radio ou médecine nucléaire ne peut confirmer dx
-plus scan lombaire que IRM
mais corrélation clinico radiologique de 50%

Question 43

qu’est-ce que le blocs branche médiane (BBM)?

Answer 43

test diagnostique qui permet d’identifier la facette comme source de douleur

Question 44

quelles procédures permettent d’intervenir sur douleurs facettaires

Answer 44

blocs facettaires
thermolésion branches médianes par radiofréquence

Question 45

douleur sacro iliaque; fréquent?

Answer 45

13-18.5% (!5%)

Question 46

prévalence augmentée des douleurs sacro iliauqes chez?

Answer 46

femme enceinte
fusion combo sacrée
trauma par cisaillement SI
douleur origine intra articulaire et/ou extra articulaire

Question 47

nommer les ligaments sacro iliaque

Answer 47

Lig SI interosseux
Lig SI postérieur
Lig SI antérieur
Lig sacroépineux
Lig sacrotubéral

Question 48

cas typique d’une douleur sacro iliaque

Answer 48

patient a tombé sur une fesse en sortant du travail
-signe de Fortin

Question 49

symptomes et signes d’une douleur sacro iliaque

Answer 49

topographie rectangulaire
douleur membre inférieur
si combinaison de plus de 4 tests de provocation: augment probabilité

Question 50

qu’est-ce qui est essentiel pour diagnostiquer douleur sacro iliaque

Answer 50

bloc sacro iliaque; branches latérales
douleur articulaire: bloc IA SI
douleur ligamentaire: bloc dx des branches latérales S1-SS2-S3 et rameau dorsal L5
=taux de succès de 70%

Question 51

nommer les 3 entités de la douleur discogénique

Answer 51

déchirure annulaire (IDD)
hernie discale
dégénérescence discale (DDD)

Question 52

comment se fait innervation interne de DIV?

Answer 52

fibres nerveuses DIV dans 1/3 externe de l’as
**EXCEPTION: lors de lésion discale, fissuration cause néo vascularisation et néo innervation discale

Question 53

manifestations cliniques d’une douleur discogénique

Answer 53

aucun sx ni ss spécifique
douleur lombaire centrale et +- somatique référence
hx de blocage lombaires
douleurs au repos (nociception chimique)
aggravée par mouvement (nociception mécanique)
manoeuvre de Vaslava peut être +
blocage lombaire +/- important, redressement biophysique
pas de signe neuro
MMT négative

Question 54

traitement d’une douleur discogénique

Answer 54

éliminez autres sources de douleur avant tenter injection intradiscale
injection intradiscale d’ozone
injection intradiscale de PRP

Question 55

signes et symptômes du syndrome de la jonction dorso lombaire

Answer 55

DX CLINIQUE
lombalgie basse unilatérale
douleur pseudoviscérale (simule douleur rénale, urinaire, intestinale, gynécologique ou testiculaire)
fausse douleur à la hanche (simulant bursotendinopathie trochantérienne)
douleur pubienne
douleur T11-T12, T12-L1
cellulalgi, point, crete, douleur GT, pubis

Question 56

traitement syndrome de la jonction dorso lombaire

Answer 56

thérapie manuelle
infiltration cortisonée des facettes

Question 57

si lombalgie chronique quoi donner et quoi ne pas donner comme traitement pharmacologique

Answer 57

• Acétaminophène ?
• AINS; j’évite 65 ans +/CV/GI/AAS
• Tramadol CA → LA
• Inhibiteur recapture sérotonine et NE (Duloxétine)
• Problème de sommeil: Amitryptiline, Trazodone
• Relaxant musculaire (en aigu; rarement en
  chronique)

ne pas donner:
* Opiacés… j’évite
* Aucune indication de Prégabaline/Gabapentin
* JAMAIS de benzo ou cortico PO

Question 58

quoi donner comme traitement non pharmacologique si lombalgie ou sciatalgie

Answer 58

• Interventions psychologiques (TBC, relaxation, midfulness, operant tx)
• Exercices supervisés / exercices de contrôle moteur (stabilisation lombaire)
• Acupunture
• Manipulation spinale
• Massage
• Yoga et Tai Chi
• Réadaptation interdisciplinaire intensive
• Restoration fonctionelle- ergothérapie?

Question 59

résumé important du questionnaire des lombalgies

Answer 59