CM5- problèmes en hémostase Flashcards
(89 cards)
1
Q
à quoi sert l’hémostase? Sang c’Est quoi, cb de L dans le corps ? Quelle pression est plus grande ? Hémorragi externe mène à ? Hématome fait quoi sur ses ¢ avoisinantes? Solution contre hémorragie et hématome ?
A
- vaincre l’hémorragie
- sang: liquide vital, 5L seulement
- Pression intravasculaire > Pression extravasculaire
- hémorragie ext: choc hypovolémique, anémie
- hématome: compression destructrice des cellules
- Solution : Construire un bouchon hémostatique oblitérant chaque brèche
2
Q
3 qualités du caillot
A
- Formation rapide (urgence de l’hémostase)
- Solidité et durabilité jusqu’à la guérison du vaisseau
- Résorption (lyse) une fois le vaisseau guéri (Si non fonctionnel mène à une thrombose)
3
Q
Où se trouvent les constituants de l’hemostase
A
Dans le sang lui-même constitue le tissu hémostatique et apporte les matériaux
4
Q
comment est déclenché l’hémostase
A
Mise à feux (Déclenchement):
– Contact entre le sang et des substances dont il est normalement séparé par l’endothélium, soit ce qui tappisse l’intérieur des vaisseaux
– Mélange au sang de substances activatrices provenant des brèches
- La brêche est fermé par un clou hémostatique
5
Q
Causes décès hémorragiques? sont-ils fréquents?
A
relativement rare
– Généralement cause extrinsèque: collision frontale, balle de AK 47, etc
– Les désordres héréditaires (intrinsèque) sont rares, par example l’hémophilie (1 : 10 000)
6
Q
cause décès trombose? sont-ils fréquents?
A
très commun
– Généralement causes intrinsèques mais reliées au veillissement, sédentarité, alimentation, etc
– L’athérosclérose, les embolies pulmonaires sont fréquents (plus de 1 : 10 (hémophilie héréditaire était 1 : 10 000), certaines “thrombophilies” héréditaires touchent 5% de la population
7
Q
Quelles sont les composantes de l’hémostase
A
hémostase primaire (brique - Plaquette)
Coagulation sanguine (mortier - fibrine)
8
Q
HÉMOSTASE PRIMAIRE
acteurs, temps, efficacité max à quel endroit?
A
– Acteurs: plaquettes formant le clou plaquettaire
– Livre son produit en 3 à 5 minutes
– Efficacité maximale: très petits vaisseaux (artérioles, vénules, capillaires)
9
Q
COAGULATION SANGUINE
acteurs, temps, nécessaire ou?
A
– Acteurs: une dizaine de protéines plasmatiques (les facteurs) résultant en un caillot de fibrine
– Délai de formation de 10 minutes après le déclenchement
– Surtout nécessaire: vaisseaux petits et moyens
10
Q
étapes de l’hémostase primaire
A
- Bri vasculaire
- Vasoconstriction
- Activation plaquettaire
- Adhésion (plaquettes au collagène) et sécrétion plaquettaire
- Agrégation plaquettaire
- Formation du clou plaquettaire
11
Q
étapes de la coagulation
A
- Bri vasculaire
- Activation de la coagulation et des surfaces plaquettaires
- Production de thrombine et fibrine
- Bouchon hémostatique fibrinoplaquettaire
- Rétraction
12
Q
Dans le questionnaire du médecin qu’est ce qui serait le plus utile à savoir pour ce patient ?
A
– Surtout utile: réaction lors de stress hémorragiques, en particulier chirurgie dentaire/buccale
13
Q
Signes des troubles hémostase primaire vs hémostase plasmatique ?
A
Hémostase primaire (vaisseaux, FvW, plaquettes) :
– Saignement muco-cutanés
– Pétéchies, purpura
– Saignement immédiat
Hémostase plasmatique (facteurs de coagulation, fibrinolyse) :
– Hématomes profonds et hémarthrose
– Grandes ecchymose
– Saignement retardé
14
Q
On arrive à vraiment dissocier l’hémostase primaire de plasmatique avec quel population et dans laquelle on a fréquemment des troubles mixtes ?
A
- Surtout vrai si trouble sévère et isolé (e.g. en pédiatrie avec coagulopathie héréditaire)
- Troubles mixtes: assez communs en pratique, surtout chez l’adulte
15
Q
Est ce que avoir des symptomes hémorragiques est synonyme de trouble de l’hémostase? 3 sont à retenir ?
A
NON. certains symptomes sont communs chez les individus normaux, peu sensibles/ou spécifiques
16
Q
Que comprend l’investigation de l’hémostase primaire
A
- Numération des plaquettes (par compteurs de cellules – Formule Sanguine Complète [FSC])
- Dosage du Facteur von Willebrand (Adhèrer à la paroi des vx sanguins)
- Étude de l’agrégation plaquettaire:
- Temps de saignement in vitro (PFA-100)
- Temps de saignement in vivo
17
Q
est ce que le temps de saignement in vitro ou in vivo est une analyse de routine ? Sont-ils disponibles dans les hotpitaux et sont-ils encore utilisés ?
A
- non, pas une analyse de routine
- Temps de saignement in vitro (PFA-100) : Disponibilité variable, hôpitaux universitaires
- Temps de saignement in vivo : Considéré désuet, n’est plus disponible.
18
Q
Méthode pour temps de saignement in vivo ? Et que réflète cette valeur ?
A
Méthode:
- Incision superficielle à l’aide d’une petite lame montée sur un ressort.
- Chaque 30 secondes la goutte de sang est absorbée sur papier buvard.
- Chronomètre arrêté à l’arrêt du saignement.
Réfète:
- formation du clou plaquettaire dans capillaires de l’épiderme donc reflète hémostase primaire
19
Q
Méthode de PFA-100, soit le temps de saignement in vitro ? Dépend de ? Utile
A
- Sang complet (et non plasma) passe au travers une membrane imbibée d’un agoniste de l’activation plaquettaire. L’appareil mesure le temps d’occlusion.
- dépend seulement de l’hémostase primaire, nb de plaquettes et vWf
- Voir si tu as des déficits ex: vWF
20
Q
Que montre les courbes A, B, C, D ?
Nb de plaquettes normales ?
Temps de saignement normal ?
A
COURBE A:
- relation normale entre le nombre de plaquettes et le temps de saignement
- nb plaquettes normal: 150-450
- Temps de saignement normal: 4-10min
COURBE B:
- thrombopénie immune (peu de plaquettes jeunes et vigoureuses donc très efficaces)
COURBE C ET D:
- Diverses thrombopathies (la fonction est davantage affectée que le nombre)
21
Q
Quelles sont les deux sources de thrombopénies
A
- Centrales (MO)
- Périphériques
22
Q
Quelles sont les causes de thrombopénies centrales?
A
– Néoplasiques (myelophthysiques - envahissement)
– Aplasiques, incluant causes toxiques, médicamenteuses
23
Q
Quelles sont les causes de thrombopénies périphériques?
A
– Immunes (destruction)
– Par activation et utilisation excessive (consommation) : Contexte toxi-infectieux, CIVD, sepsis
– Par sequestration (hypersplénisme - différent de splénomégalie)
– Par dilution (transfusions massives qui n’inclut pas de plaquettes)
24
Q
Quelles sont les origines de thrombopathies et fréquence ?
A
- Thrombobathie Héréditaires (Très rares)
- Thrombopathie Acquises (fréquentes ex: aspirine contre AVC)
Aspirine ralentit la fonction plaquettaire, mais touche pas le nombre
25
Quelles sont les trombopathies **héréditaires** (très rares)?
– **Thrombasthénie de Glanzmann** (déficit en GP IIb/IIIa)
– **Maladie de Bernard-Soulier** (déficit en GPIb)
– **Déficit primaire de la sécrétion granulaire**
*(storage pool desease*
26
Quelles sont les thrombopathies **acquises**?
– **Médicaments anti-plaquettaires** (aspirine, clopidogrel, etc)
– **Syndromes myelodysplasiques** et **myeloprolifératif**
– **Urémie**
27
Selon ses signes et symptômes :
* Question 1: Quelle est le premier test que vous demanderez ?
* Diagnostic probable?
Question 1: Quelle est le premier test que vous demanderez ?
– Numération plaquettaire (FSC)
Diagnostic probable?
– Thrombocytopénie aigue (bulles hémorragiques dans la bouche), par exemple:
* Thrombopénie auto-immune (Purpura Thrombocytopénique Immun ou PTI)
* Leucémie aigue
28
* Madame Valicki,une dame de 40 ans,vous consulte pour fatigue progressive. L’histoire révèle des méno-métrorragies de longue date.
* La formule sanguine démontre une hémoglobine à 80 g/L avec un VGM à 65 fL et des plaquettes à 430 X 109/L.
* Le temps de saignement invitro est allongé à plus de 250 secondes (normale 60 à 105 secondes), l’APTT est à 46 secondes (normale 32 à 42 secondes) et le RNI à 0.9 (normale à 0.93 à 1.15).
**Quelle est le diagnostic le plus probable ?**
**Pourquoi l’APTT est-il allongé?**
Quelle est le diagnostic le plus probable ?
– Anémie ferriprive et
– Maladie de von Willebrand type 1 ou 2
Pourquoi l’APTT est-il allongé?
– Le facteur VIII circulant est abaissé par diminution de sa protéine protectrice (le FvW)
## Footnote
*Donc, le temps de saignement in vitro + APTT allongé nous permet de conclure que c'est une maladie de vWF*
29
Site de synthèse de **vWf** ?
Où est le gène de vWF ?
Taille?
- Synthèse: **cellules endothéliales** et **mégakaryocytes**
- Gène est sur le **chromosome 12**
- Taille de **150 kbase**
30
Comment sont synthétisé les vWf ? Les plus gros vont mesurer ? Lesquels sont plus efficaces ?
* Synthétisé (dans les ¢ endothéliales et mégakaryocytes) comme un monomères de 220 kDa, puis formation de dimères, puis multimérisation variable, avec 2 à 40 dimères, dans la cellule productrice.
* Les multimères les plus gros peuvent mesurer jusqu’à 0,5 μm (10-20X plus grand que le fibrinogène). Les multimères de haut poids moléculaire sont les plus efficaces.
31
Où est sécrété le vWf
dans le plasma, dans l'intima (sous endothélium), et par les plaquettes
32
À quoi sert le vWf au niveau de l'endothélium ? Métaphore pas encore précis.
- Agit comme un **velcro** qui se lie au collagène exposé et ralentit puis immobilise la plaquette. Sans vWF il n'y a pas d'adhésion plaquettaire
33
Fonctions de vWf précises ? Hémophilie = déficit de ?
* Cofacteur essentiel à l’adhésion des plaquettes: pont entre **collagène** de la paroi et le **GPIb** de la membrane plaquettaire
* **Cofacteur** à l**’agrégation des plaquettes entre-elles** (tout comme le fibrinogène): cyto-adhésine
* **Stabilise**, **protège** et **localise** le facteur **VIII** (8); liaison non-covalente du FVIII au FvW. Hémophilie = déficit de facteur 8
34
manifestations cliniques de la maladie de vWf ? Touche H et F également ?
* **Saignements muqueux et cutanés** (hémostase primaire)
– Épistaxis pouvant être sévères et prolongés
– Ménorragies
– Ecchymoses
* **Saignements post-opératoires**
* **Pas d’hémarthroses ni d’hématomes** musculaires profonds, **sauf si type 3** (car associé à baisse sévère du FVIII)
* OUI, touche autant les hommes que les femmes pas comme l'hémophilie
35
Quelles sont les 3 types de la maladie vW?
Type 1: déficit quantitatif partiel (léger à modéré) – 70 à 80 % des cas
Type 2: déficit qualitatif – 20 % des cas
Type 3: déficit quantitatif complet (sévère) (Rare, 1 par million de population) *(symptôme qui ressemble à l'hémophilie, car le F8 est bas)*
36
Comment trouver le type de maladie de vWF avec éléctrophorèse?
Les multimères du facteur de vWF migrent selon leur poid moléculaire:
Type 1. tous les multimères présents mais quantité diminué
Type 2. pas tous les multimères présents (altération de la qualité)
Type 3. Pas de facteur vWF du tout
37
* *Michaël, un garçon âgé de un an, vous est référé pour de grandes ecchymoses et un coude enflé et douloureux suite à un signalement à la Direction de la Protection de la Jeunesse.*
* *Son coagulogramme de dépistage démontre un APTT à 62 secondes (normale 32 à 42 secondes), et un RNI (ou PT) normal. Les plaquettes sont normales à la FSC.*
**Quels sont les diagnostics les plus probables, par ordre de probabilité ?**
**Quel test faire rapidement devant un APTT allongé?**
- Coude enflé et douloureux est souvent synonyme d'**hémarthrose** (Problème de coagulation)
Les diagnostics les plus probables, par ordre de probabilité ?
- Hémophilie A (déficit héréditaire en facteur VIII)
- Hémophilie B (déficit héréditaire en facteur IX)
Quel test faire rapidement devant un APTT allongé?
- Répéter l’APTT sur un mélange 1:1 avec un plasma normal
38
Qu'est ce qui interagit lors de la coagulation sanguine (ou hémostase secondaire ou plasmatique) ?
– **1****0 protéines plasmatiques**: les facteurs de la coagulation (chiffres romains)
– **Surfaces cellulaires procoagulantes** (phospholipides de la bi-couche de la membrane plaquettaire)
– **Ions calciques**
39
Quelle est l'**enzyme** clé de la coagulation et quel est le **matériel** principal du caillot formé par la coagulation?
Enzyme: **thrombine**, Facteur 2a (transforme le fibrinogène en fibrine)
Matériel: **Fibirine** (mortier)
40
APPREND TA CASCADE PAR COEUR ARRÊTE DE FAIRE TON PARRESSEUX! WHO S GONNA CARRY THE BOATS
41
Comment avons nous trouvé la voie intrinsèque au XXe siècle
On met du sang dans un tube et on voit:
- Activation spontanée de la coagulation (intrinsèque au sang).
- En fait c'était que le contact du Facteur XII au verre du tube, mais cela nous permis de comprendre qu'il a une voie propre au sang. (facteur 7 fait partie de la voie extrinsèque.)
42
Comment avons nous trouvé la voie extrinsèque au XXe siècle
- Activation de la coagulation accélérée par ajout de tissu trituré (élément extrinsèque au sang): «thromboplastine» tissulaire (en fait facteur tissulaire et phospholipides)
43
Quels sont les facteurs de coagulation?
- Pro-enzymes de type sérine-protéase
- Co-facteur protéique (pas une enzyme)
- Substrat final
**Pro-enzymes de type sérine-protéase** s’activant en succession (cascade):
- Facteurs XII, XI, X, IX, VII, II; (12,11,9 - Intrinsèque) (7 - Voie extrinsèque) (10 et 2 - Voie commune)
- Facteur XIII
**Co-facteurs protéiques non-enzymatiques:**
- Facteurs VIII et V;
- Facteur tissulaire
**Substrat final (matériau du caillot)**:
- Fibrinogène (Facteur 1) et **fibrine** (Facteur 1a)
44
Où sont synthétisés la majorité des facteurs ? Quels facteurs sont dépendant de **vitamine K**?
- En majorité dans les hépatocytes
- Les facteurs dépendant de **vitamine K** sont II, VII, IX, X. (2, 7, 9 10)
45
Quels minorités de facteurs de coagulation ne sont pas synthétisés dans les hépatocytes ? OÙ sont-ils synthétisés ? LEsquels?
Minorité sont synthétisés dans les **cellules endothéliales**
- Facteur **VIII**: endothélium des vénules sinusoides du foie
- Facteur **von Willebrand:** endothélium en général et megakaryocytes (donc FvW présent dans les granules alpha des plaquettes)
46
Que comprennent les **complexes enzymatiques** coagulants?
– 3 protéines de la coagulation:
* **Enzyme active**,
* **Pro-enzyme ou substrat**,
* **Co-facteur protéique** de poids moléculaire élevé
– **Phospholipides intrinsèques** à la membrane cellulaire
– **Ions calciques**
47
OÙ s'assemblent les complexes enzymatiques coagulants?
Sur les membranes cellulaires des:
- Plaquettes,
- cellules endothéliales,
- fibroblastes de la paroi vasculaire,
- Monocyte
48
Expliquer comment s'active le facteur X avec l'analogie des bateaux
Les facteurs IXa et X sont des bateaux éloignés en mer, ils ont besoin de se retrouver au quai (VIIIa) pour activer X. Le Ca2+ = amarres, et la membrane cellulaire la rive
Même chose lorsque lorsque Xa (bateau) doit activer la prothrombine II (autre bateau) en thrombine IIa et ont besoin du Va (quai) et Ca2+ et membrane cellulaire
49
À quoi sert la voie extrinsèque?
* Vraie bougie d’allumage de la cascade
* Capable de fournir petite quantité initiale de thrombine
* Rapidement étouffée par son inhibiteur physiologique: TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
* Dépend de la voie intermédiaire pour continuer à faire tourner le moteur
50
Expliquer les rôle du **fibrinogène** dans **la coagulation** et dans **l'hémostase primaire**
- Lors de la cascade, la thrombine va convertir le **fibrinogène (soluble)** en **fibrine** (**insoluble**) qui stabilise le caillot.
- Lors de l'hémostase primaire, le fibrinogène (NON LA FIBRINE) sert à **l'agrégation plaquettaire (GpIIb, GpIIIa)**
## Footnote
Rappel: vWF fait aussi de l'aggégation
51
À quoi sert le temps de prothrombine PT ou temps de quick? Mesure quelle voie ?
- Monitoring du traitement **antivitamine K** (Warfarin)
- Mesure le temps de la voie **extrinsèque et commune**
- Surtout pour le facteur 7
52
À quoi sert le temps de céphaline activée TCA ou activated partial thromboplastine time APTT? Mesure quoi ?
- monitoring de **l'héparinothérapie** (héparine non fractionnée)
- mesure le temps de la voie **intrinsèque et commune**
53
Quelles sont les autres méthodes d'investigation (autres que PT et APTT)?
- **Temps de thrombine TT** et
- **Dosage des facteurs de coagulation** (méthodes fonctionnelles/coagulantes et méthodes immunologiques)
54
Pour tester la coagulation on utilise quel bouchon de tube ? Quel est le substrat pour les investigations ? Jamais quel substrat?
- **BOUCHON BLEU**: **Plasma dé-calcifié** par citrate de sodium (ou autre chélateur) dans le tube de prélèvement; et “**dé-plaquetté**” par centrifugation, donc dépourvu des phospholipides membranaires. *Contient tous les facteurs de coagulations.*
- **JAMAIS DU SÉRUM**, CAR LE SÉRUM EST OBTENU APRÈS UNE COAGULATION, *il ne reste plus de facteurs de coagulation*
55
Temps de TCA/ APTT normal ? On rajoute quoi dans le tube? Quelle voie ?
- APTT N: 32-36s
- Active via de la silice
- Ajoute aussi des phospholipides et calcium
- Intrinsèque + commune
56
Temps de quick ou PT normal en secondes et INR ? On rajoutte quoi dans le tube pour le test de PT? Test quelle voie ?
- PT N :10-12 sec
- INR: 1.0
- Rajoute du FT, phospholipides et Calcium (Phospholipides et calcium sont commun au deux tests PT et APTT)
- EXTRINSÈQUE ET COMMUNE
57
INR de patient sous warfarine
2.0- 3.0
58
comment mesure t-on la concentration des facteurs dans le plasma?Combien de facteur est un résultat normal ?
- **Tous les facteurs de coagulations** incluant le facteur de **vWF** vont être calculé par **Unité/mL**. L'exception c'est le **fibrinogène**, soit **2-4 mg/mL.**
- Normal : 0,5 à 1,5 U/mL ou 50 à 150 %. *Pourquoi est ce important à savoir : Il faut un très déficit ou très grand surplus de facteur de coagulation pour ressentir les effets*
59
Expliquer comment la concentration en % des facteurs de coagulation varie selon le temps d'APTT (voie intrinsèque) ?
- Jusqu'à 50% à 150% de facteurs dans le plasma et le temps est encore normal,
- Sous 40-30% la pente commence à augmenter de façon logarithmique
- Hémophile Léger (6 à 40%)
- Hémophile Modéré (2 à 5%)
- Hémophile Sévère (≤ 1%)
*On test l'hémophile avec l'APTT, car il teste le facteur 8*
60
Expliquer le principe du mélange **1:1**
- Si un des facteurs est très abaissé (<1%), mélanger ce plasma avec un plasma normal va faire **monter la concentration en facteur du mélange à 50%.**
- Ce qui est suffisant **pour “corriger”** ou **normaliser le PTT**, S'IL Y A UN MANQUE DE FACTEUR PAS S'IL A UN PROBLÈME IMMUN
61
Lors de mélange 1:1, si le PTT n'est **pas corrigé**, ça veut dire quoi?
- Qu'il y a un **inhibiteur** est présent (anticorps anti-phospholipide, anti- facteur VIII, etc)
- La dilution de l’anticorps par 2 n’est pas suffisante pour normaliser l’APTT (aucune correction ou correction partielle)
62
Hémophilie A **sévère**
% de facteur VIII et manifestations cliniques
- <= 1%
- Saignements spontanés 1-2 X / mois
- Saignement excessif si trauma mineur
- HÉMARTHROSE ET HÉMATOME MUSCULAIRE *(souvent psoas ou genoux)*!!!
63
Hémophilie A **modérée**
% de facteur VIII et manifestations cliniques
- 2-5%
- saignements spontanés moins frequents (1-2 X / an)
- Saignement excessif si trauma majeur
64
Hémophilie A **légère**
% de facteur VIII et manifestations cliniques
- 6-40%
- Pas de saignement spontané
- Saignement excessif si trauma majeur ou chirurgie
65
* *Monsieur Fortin, âgé de 52 ans, est admis d'urgence pour douleur aiguë à l'hypocondre droit avec fièvre et ictère sévère. Il est connu porteur de lithiases vésiculaires et consommation abusive d’alcool depuis de nombreuses années.*
* *Le coagulogramme demandé par l'urgentiste démontre un APTT normal et un RNI allongé à 2.1 (normale 0.93 à 1.5).*
**Quelle est la cause la plus probable de l’allongement du RNI ?**
**Traitement ??**
**Comment peut-on améliorer l’hémostase en prévision d’une chirurgie ?**
Quelle est la cause la plus probable de l’allongement du RNI ?
– **Diminution** des **facteurs** qui dépendent de la **Vitamine** **K**, par carence en vitamine K
– La vitamine K est liposoluble et mal absorbée en l’absence des sel biliaires qui ne rejoignent pas l’intestin lors de l’obstruction des voies biliaires (ictère).
**Traitement**
– Suppléments de vitamine K par voie parentérale ou transfusion de plasma
## Footnote
*RNI allongé: voie extrinsèque donc facteur VII + facteurs voie commune
dépendant de vitamine K, synthétisé par le foie*
66
expliquer le rôle de la **vitamine K**? Son type de modification ?
**II, VII, IX, X** dépendent de la vitamine K
- La vitamine K permet la **gamma-carboxylation des glutamates** des facteurs pour qu'ils puissent se lier aux **surfaces membranaires procoagulantes** par des **liens calciques**
- Modification cytoplasmique, post-transcriptionnelle, de la protéine
67
Quel est le facteur qui est dépendant de la vitamine K, mais qui est le plus critique pour déclencher la coagulation ?
- Le facteur **VII** de la voie extrinsèque qui se lie au TF
68
Comment agit la Warfarine?
Warfarine (Coumadin):
- **Anticoagulant** (antivitamine K) qui empêche la formation de facteurs (2,7,9,10) capables de se lier aux plaquettes, en inhibant la gammacarboxylation de la vitamine K.
- Va aussi être un procoagulant au début pendant un court instnat, car il inhibe la protéine C et S
69
Pourquoi une déficience en vitamine K a un effet plus important sur le PT/RNI que sur l'APTT?
Le facteur **VII** en particulier est le plus **labile** et le plus rapidement **déficient** (car il a une demi-vie courte dans la circulation) – d’où l’effet plus important sur le PT/RNI que sur l’APTT
70
* **Pierre Leblanc, étudiant en médecine de 23 ans, présente une thrombose de la veine fémorale suite à un accident de ski et une immobilisation de quelques semaines.**
* *Il doit être anticoagulé durant 3 mois*
**Quel aurait été le plan thérapeutique recommandé il y a quelques années?**
**Le médecin traitant suggère d’instaurer plutôt un traitement avec un anticoagulant oral direct anti- Xa (tel le Rivaroxaban) d’emblée. En quoi ce traitement serait-il différent (avantages et désavantages)?**
Quel aurait été le plan thérapeutique recommandé il y a quelques années?
- Héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée pour 5-6 jours et début simultané de la warfarine po (avec monitoring)
En quoi un traitement avec un nouvel anticoagulant oral anti-Xa (tel le Rivaroxaban) serait-il différent?
- Début du médicament oral d’emblée et sans monitoring. Est directement anticoagulant, alors que la warfarine est au début procoagulante !
71
Comment agit la warfarine au niveau des facteurs 2, 7, 9, 10? Comment cela affecte les investigations PT/RNI et APTT ?
- **Diminution graduelle** de la forme fonctionnelle (carboxylée) des facteurs II, VII, IX et X (anti-vitamine K) sur 4 à 5 jours
- Affecte surtout le **PT (RNI)** qui est très sensible à la concentration du Facteur VII.
- L’APTT peut aussi être allongé mais à un degré moindre
72
À quoi sert le RNI lors de l'utilisation de la Warfarine? INCONVÉNIENTde la warfarine ?
- **Monitorer** les traitements, car **zone thérapeutique étroite**. En effet, la zone thérapeutique est tellement étroite que même prendre des antibiotique qui modifient la flore intestinal ou manger plus de légumes de verts peut te rendre plus thombotiques ou plus hémophile.
- EST AUSSI **TÉRATOGÈNE** : provoque une malformation congénitale
- et au début est procoagulant
73
Comment renverser les effets de la warfarine?
C'est un anti-vitamine K donc on donne:
- Vitamine K po, sc ou IV ou
- transfusion de plasma (contient tous les Facteurs de coagulations)
- Sinon effet se renverse lentement en 4-5 jours
74
Qu'est ce que l'**héparine**? sa fonction? Où extraire l'héparine?
- Mucopolysaccharides présentes à la surface des cellules endothéliales.
- Potentialisent l’**antithrombine**, un inactivateur plasmatique naturel des facteurs **IIa(Thrombine), Xa**, IXa et XIa
- Viscères de porc ou boeuf (Poumons)
75
Demi-vie de l'héparine et antidote ?
relativement courte, pas d'excellente antidote (sauf pour héparine non-fractionnée),soit la Protamine
76
Forme de **l'héparine non fractionnée** ? Réponse d'une personne à l'autre ? Comment agit **l'héparine non fractionnée**? allonge quel test ? Faut il monitorer l'utilisation **d'héparine non fractionnée**?
– Forme: **Moins pure** et métabolisme imprévisible
– **grande variabilité** de la réponse d’un individu à l’autre
– Agit (via l’**antithrombine**) contre les facteurs **IIa, Xa et IXa** et **allonge** donc bien l’**APTT**
– **Monitoring critique** car f**enêtre thérapeutique étroite**
– Au fil des années les réactifs de l’APTT modifiés pour être particulièrement sensibles à l’héparine NF
77
Forme de **l'héparine à bas poid moléculaire HBPM** ? Action de HBPM ? Faut-il monitorer l'HBPM ? Action sur l'APTT? On la prescrit selon ?
– Forme: **Plus pures** et **métabolisme rénal prévisible**
– Inhibent (via l’**antithrombine**) seulement le **FXa** et **allongent** **peu** ou **pas** l’**APTT**
– **Monitoring non requis**, prescrit selon le **poids**.
78
Est ce que l'héparine de bas poids moléculaire est sécuritaire en grossesse?
- oui!! Sécuritaire en grossesse, encore très utile si voie parentérale (s/c) souhaitée pour prévenir les thromboses.
*(Contraire du warfarin qui est tératogène)*
79
Que sont les **NACO** (nouveaux anticoagulants oraux)/ **ACOD** (anticoagulants oraux directs)? Comment l'alimentation l'influence ? Action des **NACO/ACOD** ?
* **Petites molécules** bien absorbées lors de la prise **orale**, peu d’influence de l’alimentation (pas comme le warfarin que si tu manges plus de légume vert sa peut de fuck up).
* **Inhibiteurs** directs du site actif du Facteur **IIa** (**Dabigatran**) ou **Xa** (**Rivaroxaban ou Apixaban**)
80
Quels sont les avantages des **NACO/ACOD** par rapport à la warfarine?
Contrairement à la warfarine, **pharmaco-biologie prévisible, monitoring non requis, effet biologique non proportionnel à leur activité** sur les tests de routine (impact variable et peu informatif sur l’INR et l’APTT)
81
Combien de temps les **NACO** prennent pour agir? demi vie? + exception
* Effet immédiat, «chevauchement» non requis
* demi-vie courte (courte durée d’action) sauf si insuffisance rénale
## Footnote
Onfait référence au chevauchement, car lorsqu'on commence la warfarin il faut cheveaucher avec de l'héparine pour contrer ses premiers effets procoagulant.
82
Risque de récidive avec **NACO** ? Existe t'il un antidote ?
* Risque de récidive si prise quotidienne pas respectée
* «Antidote» (quoi que très couteux) maintenant disponible pour Dabigatran (2a)
83
**HÉPARINE NF**
Cible
voie
début effet
monitoring
excrétion rénal
antidote
intéraction Rx
Cible: IIa, Xa et IXa
voie: IV ou SC
début effet: IV immédiat
monitoring: APTT
excrétion rénal:aucune
antidote: protamine
intéraction Rx: peu
84
**HBPM**
Cible
voie
début effet
monitoring
excrétion rénal
antidote
intéraction Rx
Cible: Xa
voie: SC
début effet: 1-2h
monitoring: (anti-Xa)généralement pas besoin, on prescrit avec le poids
excrétion rénal: Ok si TFGe>30
antidote: protamine
intéraction Rx: peu
85
**Warfarin**
Cible
voie
début effet
monitoring
excrétion rénal
antidote
intéraction Rx
Cible: II, VII, IX, X
voie: orale
début effet: 5-7j
monitoring: INR
excrétion rénal: aucune
antidote: vitamine L ou concentré de fII, VII, IX, X
intéraction Rx: multiples
86
**DABIGATRAN**
Cible
voie
début effet
monitoring
excrétion rénal
antidote
intéraction Rx
Cible: IIa
voie: orale
début effet: 0.5-2h
monitoring: aucun
excrétion rénal: 80%
antidote: Oui,mais couteux
intéraction Rx: peu
87
**RIVAROXABAN**
Cible
voie
début effet
monitoring
excrétion rénal
antidote
intéraction Rx
Cible: Xa
voie: orale
début effet: 2-4h
monitoring: aucun
excrétion rénal: 66%
antidote: Nil
intéraction Rx: possible
88
**APIXABAN**
Cible
voie
début effet
monitoring
excrétion rénal
antidote
intéraction Rx
Cible: Xa
voie: orale
début effet: 1-4h
monitoring: aucun
excrétion rénal: 25%
antidote: Nil
intéraction Rx: possible
89
VOIR CAS CLINIQUES 1 et 5 à la fin du pptx (prof dit que moins pertinent)
ok!
