Coliques néphrétiques - Lithiase urinaire (Item 262) Flashcards

Question

_CAT dans les semaines qui suivent une colique néphrétique :_ Quel est le taux spont d'expulsion des calculs ? La disparition de la dlr suffit-elle à définir la levée de l'obstacle ? Si obstruction complète : quelles conséquences possibles sur le rein en 2-3 mois ? Quel objectif dans les jours/semaines qui suivent une CN ? (1) Si l'objectif n'est pas rempli quelle attitude ? (2)

Answer 1

- Taux d’expulsion spont des calculs : 80% - **Disparition** dlr n’est **pas** un **critère suffisant** pour définir la levée d’obstacle car calcul obstructif peut parfois persister en l’abs de dlr - Obstruction complète de la voie excrétrice peut =\> atrophie rénale en 2-3 mois Jours/semaines qui suivent une colique néphrétique, il faut donc : filtration des urines _Si le calcul n’a pas été expulsé :_ - Migration du calcul/retentissement rénal doivent être jugés sur **TDM et/ou écho** des reins réalisée **4-6sem après** la colique néphrétique - Suivant : taille, siège, nbre =\> **lithotripsie extra-corporelle**, **chir percutanée**, **urétéroscopie** ou, bcp +rarement, chir à ciel ouvert

Answer 2

_Principes :_ - = **destruction** in situ du calcul par **ondes de choc** prod par générateur externe - Ondes focalisées sur calcul en transcutané par **repérage radio/****écho** - Selon générateur : **sans** ou **avec anesthésie - Fragments**(obtenu à 30-76%) doivent ensuite être**éliminés par voie naturelle** _Nécessite :_ - **ECBU** qq jours avant : vérifier urines stériles - **ASP** la veille pour vérifier calcul tjrs en place _Contre-indications_ - Grossesse - IU non traitée - Obstacle en aval du calcul - Anévrisme de art rénale/Ao - Troubles de la coagulation non corrigés _Complications :_ - CN post-LEC par migration des fragments résiduels (20 %) - Hématurie - IU

Answer 3

- Néphrolithotomie percutanée (NLPC) : - Urétéroscopie

Answer 4

_Principe :_ - = **fragmentation** + **extraction** calcul **endoscopique** par abord direct des cavités rénales par voie percutanée après pct° et dilatation du trajet sous contrôle écho et rayons X, patient en décubitus ventral ou latéral _Risques faibles :_ hémorragiques et infectieux, lésions d'organes intra-abdo, côlon... - Nécessite **AG**

Answer 5

_Principe :_ - Endoscopie rétrograde de l’uretère par les voies naturelles * *- Fragmentation** + **extraction** du calcul à la pince ± fragmentation au laser - Nécessite **AG** _Complications :_ - Hématurie - Dlr colique néphrétique par caillotage urétéral - IU - Rares : perforation, avulsion, sténose

Answer 6

- Tjrs d’actualité pour certains calculs : ++coralliformes (néphrotomie bivalve, pyélotomie, voire néphrectomie si rein détruit) ## Footnote *Rq: Si association à des anomalies anatomiques : ttt conjoint (ex : cure de sd de jct° pyélo-urétérale et pyélotomie pour calcul pyélique)*

Answer 7

_Calculs rénaux :_ - **LEC en 1^ère intention** si : **calculs \< 2 cm** (voire 1,5 cm pour calculs du calice inf) des calculs radio-opaques de **densité \<100UH** - **Urétéroscopie :** calculs **résistants** à **LEC (**densité\> 1 000 UH) ou CI LEC (et en concurrence avec LEC pour calculs rénaux \< 2 cm - **NLPC** seule ou en association avec LEC si : **lithiases \> 2 cm** +/- en 1^ère intention pour calculs du calice inf, coralliformes ou complexes du rein - **Chir ouverte** indiquée pour volumineuses lithiases **coralliformes** ou non accessibles NLPC _Calculs urétéraux :_ _Lombaires :_ - **LEC** in situ - Si échec : **flush** du calcul en position rénale + **sonde** urétérale **JJ** puis LEC ou coelio _Iliaques :_ - **LEC** si repérage possible sinon, attendre la migration en région pelv ou - **Flush + sonde urétérale JJ** _Pelviens_ - **Urétéroscopie++** ou LEC (50% d’échecs) - Ne pas oublier que plupart des **calculs pelviens ++ \< 6 mm s’éliminent spont**

Answer 8

_ATCD familiaux de calculs (si oui, recherche consanguinité) =\> évoquer systématiquement maladie lithiasique héréditaire :_ - **Lithiases cystiniques** (+freq+++) : trans autosomique récessif, Cystine - **Hoxalurie I^R type I-II** : trans autosomique récessif, OxCa monohydraté (Whewellite) - **Ac. tubulaire distale héréditaire** : trans autosomique récessif/dominant, phospho-C4 _ATCD perso du malade, rechercher pathologie favorisant les lithiases :_ * *- Uropathie** qui favorise la stase urinaire * *- Iléopathie/chir digestive** réductrice =\> hyperoxalurie entérique * *- Iléostomie** : risque de calcul d’acide urique * *- Mucoviscidose** : Hoxalurie liée à la destruction d’Oxalobacter formigenes par ATB * *- Sd de Sjögren** : lithiase II^R à une acidose tubulaire distale * *- Ttt inducteurs** de lithiases métaboliques : vitD, acétazolamide, laxatif ou - Ttt capables de **cristalliser** dans l’urine : sulfadiazine, indinavir - ATCD **d’IU multiples** et/ou **pyélonéphrite** orienteront → diag de lithiase d’infection par un germe uréasique (Proteus, Klebsiella) - Granulomatose type **sarcoïdose** =\> hypercalciurie par excès de forme active de vit D

Answer 9

_Radio-opaques_ - Lithiase calcique - Lithiase phospho-ammoniacomagnésienne - Lithiase cystinique _Radio-transparents_ - Lithiase urique - Lithiases médicamenteuses - /!\ Ne pas considérer la lithiase radio-transparente parce qu’elle n’a pas été vue en ASP

Answer 10

- **Hors épisode obstructif +++** : Clichés sans inj puis avec inj au tps tardif (excrétoire) =\> visualise **voies U excrétrices** _Identifie anomalies anatomiques voies urinaires favorisant la stase urinaire :_ - Sd de jonction pyélo-urétérale - Diverticules caliciels - Rein en fer à cheval - Maladie de Cacchi et Ricci = ectasies tubulaires précalicielles \* Maladie est l’anomalie anatomique la +svt associée à une lithiase \* Environ 15-25% des cas \* Peut toucher les 2 reins : 1seul rein ou seulement 1 groupe caliciel

Answer 11

_1^ère intention : devant tout épisode lithiasique radio-opaque_ - Sang : créat, Ca, glycémie à jeun, uricémie - Urines des 24h : créatU, CaU, UricU, urée urinaire, NaU, vol - Urine du lever : pH, densité, BU, cristallurie _2^ème intention si lithiases multiples/récidivantes, formes familiales et ayant débuté enfance_ - Sang : bicar, phosphorémie - Urines des 24h : Oxalurie, Citraturie - Urine du lever : Cristallurie

Answer 12

Oxalate de Ca monohydratée (Whewellite) : Hyperoxalurie Oxalate de Ca dihydratée (Weddellite) : Hypercalciurie Phosphate de Ca : pH urinaire alcalin (\> 6,5) Acide urique : pH urinaire acide (\< 5,5) Phospho-ammoniacomagnésien : Infection à germe uréasique Cystine : Cystinurie Médicament : Précipitation d’un médicament

Answer 13

- 2 phénomènes : ttt=\> désordre métabolique ou cristallisation des métabolites - Ttt +svt incriminé : **indinavir** (Crixivan®) = antiprotéase des trithérapies anti-VIH : \* Cristaux susceptibles de **précipiter** à un **pH alcalin** et de se solubiliser à un pH acide \* Calculs radio-transparents =\> non visibles à l'ASP et peu visibles au TDM \* Si indinavir =\> dlr lombaire aiguë=\> surseoir au ttt, éviter AINS, majorer diurèse et d'obtenir des urines acides

Answer 14

_Hypercalcémie (\> 2,6 mmol/l) avec hypercalciurie_ - PTH N ou ↑^ée =\> hyperparathyroïdie I^R (90% des lithiases Ca associées à HyperCa= - PTH ↓ : autre cause d’hypercalcémie : \* Sarcoïdose ou autre granulomatose \* Intoxication vit D _Hypercalciurie (Calciurie \> 0,1 mmol/kg/j ou rapport Calciurie/Créatinininurie \> 0,36) sans hypercalcémie :_ - **Hypercalciurie alimentaire** - **Hyperparathyroïdie primaire normocalcémique :** \* =\> PTH systématiquement dosée si hypercalciurie \*Si PTH ↑^ée: Hparathyroïdie doit être confirmée par tests dynamiques (dosage PTH lors d’une charge calcique) - **Hypercalciurie idiopathique** (physiopath inconnu, mais conso excessibe de sel doit être corrigée) _Anomalie du pH urinaire : pH ↑^é \> 6,5 sur urines fraîches du lever =\> évoquer :_ - INF à germes uréasiques =\> recherchée systématiquement par ECBU répétés - Défaut d’acidification des urines : acidose tubulaire distale _Volume de la diurèse et répartition sur le nycthémère_ - Volume insuffisant d’urine (\< 2L) - Densité urinaire \> 1 020 sur les 1^ères urines \<=\> apport hydrique insuffisant le soir au coucher _Lithiase infectieuse évoquée devant_ : - pH urinaire alcalin - leucocyturie/bactériurie isolée (\> 10³ germes/ml) à germes uréasiques _Germes:_ protéus, pseudomonas, providencia, klebsielle _Si hyperoxalurie massive \> 1 mmol/j =\> évoquer :_ - Hyperoxalurie I^R (maladie génétique) ou - Hyperoxalurie entérique (si iléopathie tel que Crohn, résection iléale étendue…) _Si hyperoxalurie modérée (entre 0,5 et 1 mmol/j) :_ - Conso ++d’aliment riche en oxalate (épinards, rhubarbe, oseille, bettes, chocolat) - Mucoviscidose - Hyperoxalurie idiopathique

Answer 15

- **Lithiase urique primitive** favorisée par **pH urinaire acide** (pH \< 5,5) - Lithiases uriques II^R \* Hyperproduction d’acide urique (syndrome myélo et lympho-prolifératif) \* Hyperacidité urinaire par perte de bases d’origine digestive (diarrhée chro, iléostomie)

Answer 16

- Maintenir **diurèse \> 2L/jour +++** avec boissons **réparties** sur **tout le nycthémère** - Alimentation équilibrée/réajustement alimentaire : \* Normalisée en Ca \* Limiter d'aliments riches en oxalates \* Limiter boissons sucrées et sodas

Answer 17

_Hypercalciurie idiopathique :_ - Régime normosalé : **6-9 g NaCl/j** - Normoprotidique : **1,2 g/kg/j** - Normocalcique : **800-1 000 mg/j** - Si hypercalciurie sévère malgré N° des apports : diurétiques thiazidiques _Lithiase urique :_ - Alcalinisation des urines pour obtenir pH urinaire ≈ 6,5 (sans dépasser pH 7 pour ne pas favoriser précipitation phosphate de - ↓_er hyperuricurie éventuelle des mesures diététiques : **↓_° aliments riches en purines** tels que charcuterie et abats, et éviter fru - Prescription d’allopurinol est nécessaire si l’uricurie reste \> 4 mmol/j **malgré mesures diététiques** _Lithiase infectieuse :_ - ATB prolongé (2-3 mois) adapté au germe + bonne **diffusion rénale** (cotrimoxazole, quinolone) après l’ablation complète du calcul _Lithiase cystinique :_ - **Diurèse abondante \> 3L/j** - Obtenir : **cystinurie \< 600-800 mmol**/l + **pH urinaire** entre **7,5-8** (apport de 8-16g de bicarbonate de Na/j) _Lithiase phospho-ammoniaco-magnésien (PAM) :_ ↕ boissons alcalines, acidifications des urines (acide phosphorique)

Answer 18

-Ppop très ciblée (pathologies neuro lourdes : ++para/tétraplégiques) _Calculs vésicaux +svt le fait :_ - Obstacle sous-vésical : **HBP**, **sclérose du col** - Corps étranger intravésical : fils, **ballonnet** de sonde vésicale _Traitement :_ - Fragmentation lors d'une cystoscopie (pince à calcul, air comprimé - Chir conventionnelle (taille vésicale) si taille du calcul trop impte

Coliques néphrétiques - Lithiase urinaire (Item 262) Flashcards

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