Néphropathies glomérulaires (Item 258) Flashcards

Question

_Corticorésistance :_ Définition ? Quel % ? Quelle attitude thérapeutique ? Quelle évolution 1/2 à 5 ans ?

Answer 1

- = non-rep aux stéroïdes à **dose max \>8 sem** chez **l’enfant** ou **12 sem** chez **l’adulte** +freq que chez l’enfant (20%) - 10% des cas - =\> biopsie rénale + adjonction immunosuppresseur ou immunomodulateur (cf supra) - Evolution : 50 % → IRénale chro terminale à 5 ans

Answer 2

_Chez l’adulte :_ **1ère cause** de sd néphrotique (40% des cas), encore +freq \> 60 ans _Chez l’enfant :_ **rare** (\< 5 % des cas) - Prédominance **masculine** _Tableau clinique :_ - **Sd néphrotique \>85 %** des cas, le **+svt impur** : \* Hématurie microscopique (40%) \* HTA et IRC (30%) _Etiologies : ***Primitive** (85 %)*_ \* Dépôts immuns contre un Ag podocytaire, le +svt R de la phospholipase A2 (PLA2-R) \* Recherche **d’Ac circulants anti-PLA2-R systématique** *_Secondaire (15 %) :_* - **Cancers solides** : \* Surtout si \> 50 ans \* KC pulmonaires, mammaires, coliques, mélanomes - **LED** : \* Femme de 20 à 55 ans Sarcoïdose - **Autres maladies auto-immunes** : Sjögren, Thyroïdite… - **Infections** : causes classiques mais rares ++ (VHB et C), syphilis, lèpre, filariose, plasmodium malariae - **Médicaments** : AINS, D-pénicillamine

Answer 3

_Diagnostic :_ - = biopsie rénale (voir planche couleur) qui montre : _Microscopie optique :_ - Abs de prolifération Caire - MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe _IF :_ dépôts extramembraneux (=versant externe MBG, aux pieds des podocytes) constitués d’**IgG** et de **C3** _Complication spécifique :_ - **Thrombose** des **veines rénales** : très freq _Pronostic – Evolution :_ - Evolution des GEM est variable, mais svt favorable : \* 25% : rémission spontanée \* 50% : rémission partielle avec persistance d’une ptnU \* 25% : IRC lentement progressive _Traitement :_ - D’abord symptomatique et **anti-protéinurique** (cf item 256) - Certaines formes **primitives** avec **sd néphrotique persistant à 6 mois et/ou IRénale** : font discuter en milieu spécialisé un ttt **immunosuppresseur**

Answer 4

- La +freq des glomérulonéphrites dans le monde - Incidence : 25/million d’habitants/an - Prévalence pop générale : 1,5‰ habitants pour les formes symptomatiques - Touche **l’adulte jeune++**, avec **prédominance masculine** _Sd urinaire :_ - Tous les sd glomérulaires sont possibles, mais présentation : dominée par l’hématurie \* **Sd d’hématurie macroscopique récidivante**, sans caillots ni dlr, typiquement 48h après épisode infectieux ORL \* Sd de **glomérulonéphrite chronique** : ptnU , HTA, IRC \* **Hématurie microscopique isolée** et **asymptomatique** : svt découverte lors d’un examen systématique (médecine du travail…) _Autres présentations possibles:_ - **Sd néphrotique impur** avec hématurie et HTA - Sd de **GNRP** - **↑°** des **IgA sériques** (50%), complément sérique normal

Answer 5

_Lésions mésangiales :_ - Htrophie de la matrice mésangiale volontiers segmentaire +/- associée à **prolifération cellulaire mésangiale** +/- prolifération endocapillaire +/- prolifération extracapillaire - Dépôts mésangiaux : généralisés et diffus **d’IgA** et **C3**

Answer 6

_Etiologies des néphropathies à IgA IIR (diag ≠el de l’origine primitive):_ - Cirrhose - MICI - SPA - Certaines pathologies cutanées (ex : dermatose bulleuse) - Purpura rhumatoïde : _Néphropathie à IgA primitive_ - Evolution : très variable, progresse très lentement, 20-30% dvpent une IRénale terminale dans les 25ans après diag _Facteurs de mauvais pronostic:_ * Cliniques :* - Stade de l’IRénale au diag - Sévérité de l’HTA - Imptce de la ptnU - Sexe masculin * Histologiques :* - Sévérité de la prolifération glomérulaire : mésangiales, endo/extracapillaire - Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle - Lésions vasculaires

Answer 7

- Signes extra-rénaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, dlr abdo - Atteinte rénale n’est pas constante mais systématiquement recherchée : recherche hématurie, ptnU et IRénale - Formes les +sévères (atteintes rénales sévères, et digestives) =\> corticoT forte dose

Answer 8

- Cortico discutés en milieu spécialisé→ immunosuppresseurs (certaines formes graves) - Au stade d’IRénale terminale : transplantation rénale proposée - Récidive histologique sur greffon freq, en général n’=\>pas perte du greffon

Answer 9

_Définitions:_ - IRénale rapidement progressive (entre qq jours et qq semaines) avec : \* Hématurie (parfois macroscopique) et \* ptnU _Diagnostic confirmé par :_ **biopsie rénale** : - Glomérulonéphrite **proliférative extra-capillaire** : « **croissants extracapillaires** » (prolifération de C épithéliales dans la chambre urinaire, avec afflux de C infl et dépôts de fibrine = nécrose paroi du capillaire glomérulaire) _GNRP de :_ Type 1 : Dépôts d**’Ac anti-MBG** Type 2 : Dépôts de **complexes immuns** Type 3 : GN « **pauci-immune** » (Abs de dépôts)

Answer 10

- Dépôts linéaires d’IgG sur MBG «intra-membraneux» - Maladie de Goodpasture

Answer 11

_Terrain:_ Homme jeune fumeur ou sujet âgé _Signes pulmonaires_ - svt révélateurs - Toux, dyspnée et détresse respiratoire - Hémoptysies inconstantes - Infiltrats bilatéraux au cliché thoracique - **Hémorragie alvéolaire** (sidérophages au LBA) _Signes rénaux_ - **Sd de GNRP** - IRénale svt oligo-anurique _Biopsie rénale_ - GNRP avec croissants épithéliaux - Dépôt linéaire d’IgG le long de la MBG _Anomalies biologiques_ - Sd infl - Présence d’Ac anti-MBG circulants ++ - Anémie microcytaire (carence martiale) liée aux hémorragies pulmonaires _Traitement symptomatique_ - Épuration extrarénale si besoin - Diurétiques de l’anse - O2 nasal - Transfusions de culots globulaires _Traitement « spécifique »_ - **Corticoïdes** : 15mg/kg/j pdt 3 jours IV, puis 1mg/kg/j pdt 6-8 semaines - Échanges plasmatiques ++ - **Cyclosphosphamide** _Pronostic_ - Pulmonaire : pronostic vital en jeu, rechutes - Rénal : médiocre

Answer 12

_Autres « sd pneumo-rénaux » :_ - Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener) - Polyangéïte microscopique - Rarement : cryoglobulinémie, lupus _Diagnostic ≠el des « sd pneumo-rénaux » :_ - IRénale terminale avec oedème pulmonaire de surcharge - IRénale terminale avec pneumopathie infectieuse - IRA (glomérulaire ou non) avec oedème pulmonaire de surcharge - IRA (glomérulaire ou non) avec pneumopathie infectieuse

Answer 13

- Dépôts endomembraneux et granuleux d’Ig et/ou de complément _Etiologies des GNRP :_ - Purpura rhumatoïde (dépôts : IgA, C3) - Cryoglobulinémie (dépôts : IgG, IgM, C3, ± C1q) - LED (dépôts : IgG, IgA, IgM, C3, C1q) - GN infectieuse _Biologie utile au diag :_ - Cryoglobuline - AAN, anti-DNA - Baisse C3, C4 (sauf si purpura rhumatoïde)

Answer 14

_Histologie :_ - Pas de dépôts d’Ig _Etiologies :_ - Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener) - Polyangéïte microscopique - Maladie de Churg et Strauss - GN extracapillaire isolée

Answer 15

- Ac anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) → traduisent l’atteinte rénale d’une vascularite associée aux ANCA - ANCA ont un rôle pathogène =\> activation PNN =\> nécrose paroi des petits vaisseaux _ANCA peuvent être de 2 types selon l’aspect de la fluorescence sur les polynucléaires :_ - **ANCA cytoplasmiques** (c-ANCA, fluorescence cytoplasmique) : \* Dirigés contre **protéinase 3** (PR3) \* Plutôt associés à la **granulomatose avec polyangéïte** (ex. Wegener) - **ANCA périnucléaires** (p-ANCA, fluorescence périnucléaire) : \* Dirigés contre **myélo-peroxydase** (MPO) \* Associés aux **polyangéïtes microscopiques**

Answer 16

_Ttt spécifique phase aiguë :_ - **CorticoT**, **cyclophosphamide IV** ou **rituximab** (Ac anti-CD20) - Si formes rénales sévères : + **échanges plasmatiques** _Ttt spécifique phase d’entretien :_ - Immunosuppresseur **au moins 2 ans : azathioprine** en relais, car : \* **Rechutes freq** : risque \> si vascularites associées aux ANCA anti-PR3 p/r aux vascularites associées aux ANCA anti-MPO _Ttt associés :_ - Ttt adjuvants de la corticoT - Eradication des foyers infectieux (ORL, dentaires) - Prévention des infections opportunistes (Bactrim®) - Contrôle de l’HTA et ptnU : IEC + diurétiques _Survie rénale à 5 ans_ = 80% _Surveillance du ttt:_ - Signes cliniques : récidive de la maladie - Biologie : \* Créat, ptnU et hématU \* NFS (leucopénie sous cyclophosphamide) et CRP, quantification des ANCA \* Ttt n’est efficace qu’en l’absence de lésions rénales fibreuses étendues _Biopsie rénale :_ intérêt diag, pronostique et thérapeutique

Answer 17

- Forme typique = GNA post-streptococcique _Sd urinaire :_ - Sd néphritique aigu = \* Début brutal : installation en qq jours \* IRénale aiguë \* ptnU glomérulaire \* Hématurie parfois macroscopique \* HTA \* OEdèmes - Intervalle libre de **15jours** après épisode infectieux ORL/cutané non traité par ATB - Bio : consommation du complément avec **↓ C3/C4 freq** _Biopsie rénale :_ - Microscopie optique : \* Prolifération **endocapillaire** diffuse avec afflux de C infl \* Formes sévères : prolifération extracapillaire associée - IF : \* Dépôts de **C3** mésangiaux et paroi des capillaires glomérulaires (dépôts en ciel étoilé) \* + /- volumineux dépôts granuleux de C3 en position extramembraneuse = « humps » quand vus en microscope optique _Traitement :_ exclusivement symptomatique _Pronostic :_ - Si forme typique post-streptococcique : **excellent,** guérison sans séquelles, 90 % des enfants et 80 % des adultes

Answer 18

- Dépôt = **substance amorphe** constituée de ptn insolubles avec conformation fibrillaire, en feuillets β-plissés - Coloration **rouge Congo** - **Biréfringents** en lumière polarisée _On distingue :_ - **Amyloses AA** (dérivées de la ptn AA), compliquant des maladies infl chro : \* PR \* RCH \* Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale \* Crohn \* KC (rein) \* INF prolongées (ostéomyélite, tuberculose, lèpre) - **Amyloses AL** (dérivées de ch. légères d’Ig) : surtout lambda des gammapathies monoclonales isolées et des myélomes) - **Amyloses héréditaires** _Sd urinaire :_ - Sd néphrotique intense : \* Sans hématurie ni HTA \* Persistant malgré l’IRénale \* +/- 2 gros reins _Cliniques:_ - Atteinte cardiaque : fait le pronostic de l’amylose AL +++ - Hépatomégalie - Macroglossie (amylose AL) - Multinévrite, neuropathie végétative - Diarrhée… _Pronostic et traitement_ - Amylose AA : pas de ttt spécifique de hors ttt de la cause qui limite progression des lésions - Dans la maladie périodique : colchicine prévient crises dlr abdo, poussées fébriles, et l’apparition des dépôts d’amylose (notamment dans le rein) - Amylose AL : ttt (cf item)

Answer 19

- HSF n'est pas une maladie, c'est une lésion histologique _Diag = biopsie rénale_ - Microscopie optique : \* Dépôts hyalins et lésions de **sclérose (**hyalinose) **segmentaire** et **focale -**IF : Qq dépôts d’**IgM**et de**C3** dans les lésions de HSF - Sd néphrotique : svt impur _Si formes très précoces de l’enfant et/ou cortico-résistance :_ recherche de **mutation** de **gènes** codant pour des **ptn du podocyte (**néphrine, podocyne) nécessaire - → IRénale terminale en 5-20 ans - Si formes idiopathiques : risque de récidive de la maladie sur le transplant rénal est ↑ (30-35%) avec risque de perte du greffon _Etiologies :_ - Réduction néphronique (ptnU sans sd néphrotique) : \* Agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire \* Reflux vésico-urétéral \* Obésité - Formes héréditaires liées à une mutation d’un gène d’une ptn du podocyte - VIH Autres : - Conso d’héroïne, pamidronate - Drépanocytose et hypoxie rénale chronique - **Idiopathiques,** de loin les +freq *Rq : Apparition de lésions de HSF est possible au cours de la plupart des néphropathies (pas seulement le sd néphrotique idiopathique). C’est un mécanisme impt d’aggravation des lésions rénales*

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