CURRENT, ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗ Flashcards
(39 cards)
θεραπεια υπερκαλιαιμιας (6)
Για τη σταθεροποιηση του ασθενούς σε επείγουσα βάση:
1. IV γλυκονικό ασβέστιο, για προστασία του μυοκαρδίου από αρρυθμίες:
10mL δ/τος 10% σε 2-3 λεπτά,
- 1 lt ορού δεξτρόζης και 15-20 μονάδες κρυσταλλικής ινσουλίνης (βάζει Κ στα κύτταρα),
- διττανθρακικό νάτριο, οταν οι ασθενείς έχουν κάνει μεταβολική οξέωση
- β-διεγέρτες, οι οποίοι όπως και η ινσουλίνη βάζουν Κάλιο στα κύτταρα,
Αφού γίνουν τα παραπάνω:
- διουρητικά, κυρίως της αγκύλης και κυρίως σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή υποαλδοστερονισμό,
- ρητίνες ανταλλαγής ιόντων
αίτια μεταβολικής οξέωσης (5+6)
διακρίνεται σε μεταβολικη οξεωση με αυξημενο και με φυσιολογικο χασμα ανιοντων (φυσιολογικη τιμη 12+/-2)
αυξημενο χασμα ανιοντων:
1. Κετόνες (σδ, αλκοολ),
2. γαλακτικό (καταπληξια, λοιμωξη, ιστικη υποξια),
3. ουρικο οξυ (νεφρικη ανεπαρκεια),
4. σαλικυλικα, αιθανολη, μεθανολη,
5. ραβδομυολυση,
φυσιολογικο χασμα ανιοντων:
1. νεφρικη σωληναριακη οξεωση τυπου 2,
2. ακεταζολαμιδη,
3. διαρροια,
4. νοσος Addison,
5. παγκρεατικο συριγγιο,
6. καταποση χλωριουχου αμμωνιου
ε/ε μεταβολικης οξεωσης (3)
- μειωμενο pH, HCO3, pCO2,
- χασμα ανιοντων μπορει φυσιολογικο ή αυξημενο,
- υπερκαλιαιμια ισως
αιτια υπεραμυλασαιμιας (6+9+6)
τα χωριζουμε σε παγκρεατικα, κοιλιακα και μη-παγκρεατικα.
1. παγκρεατικα:
οξεια και χρονια παγκρεατιτιδα,
ψευδοκυστη παγκρεατος,
παγκρεατικο αποστημα,
ογκοι του παγκρεατος,
παγκρεατογενης ασκιτης,
παγκρεατικος τραυματισμος,
- μη-παγκρεατικα:
μακροαμυλασαιμια,
νεφρικη ανεπαρκεια,
νοσοι σιελογονων αδενων (παρωτιτιδα, σιελαδενιτιδα, τραυματισμος),
υπεραμυλασαιμια απο ογκο (εκτοπη παραγωγη),
καρκινωμα πνευμονα, οισοφαγου, προστατη, ωοθηκων, πολλαπλουν μυελωμα, μαστου,
κετοξεωση,
εγκαυματα,
κυηση,
εγκεφαλικο τραυμα, - κοιλιακα νοσηματα:
χολοκυστιτιδα, χοληδοχολιθιαση,
διατρηση πεπτικου ελκους,
εντερικη αποφραξη,
περιτονιτιδα,
σκωληκοειδιτιδα,
εμφρακτο μεσεντεριου αρτηριας
αίτια υπερκαλιαιμίας (6)
- αυξημένη έξοδος καλίου από τα κύτταρα:
α. μεταβολική οξέωση,
β. έλλειψη ινσουλίνης και υπεργλυκαιμία,
γ. φάρμακα (b-blocker, δακτυλίτιδα),
δ. ραβδομυόλυση,
ε. εγκαύματα,
στ. νόσος του Addison,
ζ. αυξημένη καταστροφή κυττάρων (π.χ. σύνδρομο λύσης όγκου, crash syndrome),
η. υπερκαλιαιμική παροδική παράλυση, - αυξημένη πρόσληψη Καλίου σε ασθενείς με νεφρική νόσο:
α. τροφές πλούσιες σε κάλιο,
β. μαζικές μεταγγίσεις αίματος, - ψευδουπερκαλιαιμία:
α. σημαντική θρομβοκυττάρωση (>750.000) ή λευκοκυττάρωση (>50.000) με απελευθέρωση του ενδοκυττάριου τους καλίου,
β. αιμόλυση κατά την αιμοληψία, - νεφρική νόσος, είτε οξεία είτε χρόνια,
- υποαλδοστερονισμός (addison’s, type IV σωληναριακή οξέωση, ηπαρίνη, κετοκοναζόλη),
- φάρμακα που αναστέλλουν την αποβολή καλίου, όπως τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά, τα ΜΣΑΦ, τριμεθοπρίμη, κυκλοσπορίνη κ.α.
πώς ο διαβήτης προκαλεί υπερκαλιαιμία; (4)
- έλλειψη ινσουλίνης, η οποια επαγει την εκφραση της ATPασης Να/Κ, και ουσιαστικα βαζει καλιο μεσα στα κυτταρα,
- υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός και διαβητικη νεφροπαθεια,
- υπερωσμωτικότητα του πλάσματος λόγω υπεργλυκαιμίας: το καλιο βγαινει απο τα κυτταρα μαζι με το νερο, ωστε να αντιρροπιστει η υπερωσμωτικοτητα,
- η φαρμακευτικη αγωγη των διαβητικων, κυριως τα καλιοσυντηρητικα διουρητικα, οι β-αποκλειστες και οι αναστολεις ρενινης
Σε μεταβολική οξεωση τι μεταβολή περιμένω να έχω στο κάλιο;
στην οξεωση, εχουμε υπερκαλιαιμια, καθως η εισοδος H+ στα κυτταρα οδηγει σε εξοδο Κ+.
για καθε 0.1 που πεφτει το pH εχουμε αυξηση του καλιου κατα 0.7mEq/L (οχι σε γαλακτικη οξεωση ή κετοξεωση)
αιτια γαλακτικης οξεωσης (3)
Type A γαλακτικη οξεωση (η πιο συνηθης):
Ιστική υποξία (λογω σηψης, καρδιογενους ή αιμορραγικου σοκ, ισχαιμια μεσεντεριου, αναπνευστικη ανεπαρκεια, δηλητηριαση απο μονοξειδιο του ανθρακα)
Τυπου Β γαλακτικη οξεωση:
σε καταστασεις οπου δε χρησιμοποιειται το μιτοχονδριακο οξυγονο π.χ. ΣΔ, ηπατικη νοσος, νεφρικη νοσος, ανεπαρκεια θειαμινης, λευχαιμια,
τοξινες, οπως η αιθανολη, η μεθανολη, η ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ, η ισονιαζιδη.
υπαρχει και η D-lactic acidosis σε ασθενης με συνδρομο βραχεος εντερου, μετα τα γευματα…
Τι θα πάθει κάποιος αν καταπιεί ψυκτικό υγρό ;
βαριά μεταβολική οξέωση
αίτια υπερνατριαιμίας (5)
Συνήθως λόγω απώλειας ύδατος μεγαλύτερη από την απώλεια νατρίου:
- απωλεια υγρων χωρις αποκατασταση (π.χ. διαρροια, έμετοι, εγκαυματα),
- αποιος διαβητης (μεγαλος ογκος ουρων, μπορει μετα απο ΚΕΚ ή νευροχειρουργικη επεμβαση κοντα σε υποφυση),
- ωσμωτικη διουρηση λογω υπεργλυκαιμιας ή μαννιτολης,
- πρωτοπαθης αλδοστερονισμος (σπανια σοβαρη υπερνατριαιμια, θα εχει υπερταση, υποκαλιαιμια και μεταβολικη αλκαλωση λογω αυξησης των διττανθρακικων),
- ιατρογενης: σε λανθασμενη διορθωση με IV υγρα (υπερβολικη χορηγηση φυσιολογικου ορου)
αίτιο υπερογκαιμικής υπερνατριαιμίας;
χορήγηση υπέρτονου διαλύματος
Κλινική εικόνα υπερνατριαιμίας (5)
- αφυδάτωση,
- ορθοστατική υπόταση,
- ολιγουρία,
- λήθαργος, ευερεθιστότητα, αδυναμία στην αρχή
- υπερθερμία, ντελίριο, σπασμοί και κώμα σε σοβαρή
υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση
ανηκει στις περιοδικες παραλυσεις, οι οποιες ειναι επικρατως κληρονομουμενες καναλοπαθειες, οι οποιες σχετιζονται με διαταραχη της ευαισθησιας των διαυλων καλιου.
η υποκαλιαιμική σχετιζεται με το ξυπνημα, την ασκηση και τα βαρια γευματα, και διατηρειται για αρκετες ημερες.
η υπερκαλιαιμικη σχετιζεται με ασκηση αλλα διαρκει λιγοτερο απο 1 ωρα.
αίτια υπερασβεστιαιμίας
- αυξημένη πρόσληψη ή απορρόφηση:
περίσσεια βιταμίνης D/Α ή σύνδρομο Milk-Alkali, - διαταραχές του ενδοκρινικού:
πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός,
δευτεροπαθής ή τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός,
μεγαλακρία,
ανεπάρκεια επινεφριδίων,
φαιοχρωμοκύττωμα,
θυρεοτοξίκωση, - νεοπλάσματα:
όγκοι που παράγουν PTH ή σχετιζόμενα πεπτίδια (κυρίως πνεύμονα, ωοθήκες, νεφρούς),
πολλαπλούν μυέλωμα (διαταραχή οστεοκλαστικής δραστηριότητας),
λέμφωμα που παράγει καλσιτριόλη, - άλλα αίτια:
φάρμακα (θειαζιδικά, λίθιο),
κοκκιωματώδεις νόσοι λόγω καλσιτριόλης,
ακινητοποίηση,
οικογενής υπερασβεστιουρία,
paget Νόσος οστών
πρωτοπαθης υπερπαρα και νεοπλασματα το 90% των περιπτωσεων
Κλινική εικόνα υπασβεστιαιμίας (9)
SPASMODIC
1. σπασμοί (σημείο Trousseau),
2. περιστοματικές αιμωδίες,
3. Άγχος, ευερεθιστοτητα, παραλογισμος,
4. επιληψια,
5. αυξημενος μυϊκος τονος = τετανια (hallmark), και στους λειους μυες: κωλικος, εκπνευστικος συριγμος, δυσφαγια,
6. δτχες προσανατολισμου σε χωρο, χρονο, προσωπα και συγχυση,
7. δερματιτιδα (ατοπικη, αποφολιδωτικη),
8. ερπητοειδες κηριο (υπασβεστιαιμια και φλυκταινες στην εγκυμοσυνη),
9. chvostek, choreoathetosis, cataract, cardiomyopathy
Μεταβολικές διαταραχές σε πνευμονία
αρχικα αναπνευστικη αλκαλωση λογω ταχυπνοιας και αργοτερα αναπνευστικη οξεωση λογω της υποξιας
μεταβολικη αλκαλωση αιτια (6)
- εμετοί και ρινογαστρική αναρρόφηση,
- σοβαρή υποκαλιαιμία από διουρητικά,
- εγκαύματα,
- εξωγενής χορήγηση ή κατάποση βάσεων,
- υπερέκκριση αλατοκορτικοειδών,
- bartter-gitelman syndrome
αναπνευστικη αλκαλωση αιτια
- υποξαιμια: ασθμα, πνευμονικη εμβολη, ΣΚΑ,
- αμεση διεγερση ΚΝΣ για ταχυπνοια:
α. αγχος,
β. δηλητηριαση με σαλικυλικα,
γ. κυηση,
δ. ΑΕΕ, SAH, μηνιγγιτιδα,
ε. σηψη,
στ. ταχεια διορθωση μεταβολικης οξεωσης, - μηχανικός αερισμός
αναπνευστικη οξεωση αιτια
- υπερκαπνια οξεως αναπτυσσομενη:
α. νοσηματα πνευμονα, δηλ. ασθμα και παροξυνσεις ΧΑΠ,
β. νοσηματα θωρακικου τοιχωματος και υπεζωκοτα: προωρα νεογνα, ατροφια αναπνευστικων μυων, ανεπαρκης θρεψη, νευρομυικες δτχες, τραυματα, οξεια συλλογη υγρου,
γ. δτχες ΚΝΣ, δηλ. αγγειακα επεισοδια, λοιμωξεις, κακωσεις, - υπερκαπνια βραδεως αναπτυσσομενη:
α. νοσηματα πνευμονος, βρογχιτιδα, εμφυσημα, βρογχεκτασια,
β. νοσηματα θωρακικου τοιχωματος: κυφοσκολιωση, βαρια παχυσαρκια, νευρομυϊκες δτχες, παχυπλευριτιδα,
γ. σκληροδερμα, πολυμυοσιτιδα, ΣΕΛ
αντιμετωπιση υπερασβεστιαιμιας (5)
<12mg/dL: παρακολουθηση, αποφυγη θειαζιδικων διουρητικων και λιθιου, αποφυγη αφυδατωσης και ακινησιας, προσληψη <1000mg ασβεστιου τη μερα και αιτιολογικη θεραπεια.
> 12mg/dL (σοβαρη):
1. ενυδατωση με φυσιολογικο ορο 200-300mL / ωρα,
2. συνηθως οχι διουρητικα, εκτος αν συνυπαρχει καρδιακη ή νεφρικη ανεπαρκεια (αγκύλης),
3. διφωσφονικα, γιατι αναστελλουν την οστεοκλαστικη δραστηριοτητα και μειωνουν την οστικη επαναρροφηση ασβεστιου: παμινδρονάτη 60-90mg μέσα σε 2 ώρες και ζολενδρονικό οξύ 4mg IV σε 15 λεπτά,
4. Δενοζουμάμπη όταν δεν μπορούμε να δώσουμε διφωσφονικά (anti-rankL μονοκλωνικο αντισωμα, αναστελλει οστεοκλαστικη δραστηριοτητα)
5. καλσιτονίνη 6-8 μονάδες / kg σε 6-12 ώρες, γιατι προαγει την νεφρικη απεκκριση ασβεστιου και μειωνει την οστικη απορροφηση των οστεοκλαστων,
Ποιά ηλεκτρολυτική διαταραχή κάνει γαστρίτιδα;
υπερασβεστιαιμία
θεραπεία υπονατριαιμίας
- στη χρονια ασυμπτωματικη υπονατριαιμια:
στερηση υδατος ή/και χορηγηση δεμεκλοκυκλίνης (ανταγωνιστής adh), ή per os ουρία (ωσμωτική διούρηση) ή διουρητικά αγκύλης με ή χωρις ταμπλετες νατρίου, - στην οξεία ή συμπτωματική υπονατριαιμία:
ενυδάτωση με φυσιολογικό ορό αλλά όχι ταχέως λόγω κινδύνου κεντρικής γεφυρικής απομυελίνωσης.
μεγιστη επιτρεπομενη αυξηση νατριου ειναι:
8mEq/L / day το μαξ,
4-6 πρεπει.
συγχορηγουμε IV δεσμοπρεσσινη προφυλακτικα, για αποτροπη της διουρησης
φουροσεμιδη αν ο ασθενης δεν ειναι υπογκαιμικος,
ανταγωνιστες βασοπρεσσινης (-βαπτανες) για αποβολη υδατος χωρις απωλεια ηλεκτρολυτων χρησιμοι σε υπερογκαιμικους ή ευογκαιμικους ασθενης.
σε επειγουσες καταστασεις (δηλ. υπονατριαιμια με νευρολογικα συμπτωματα, ληθαργο σπασμους κτλ):
bolus 100mL 3% χλωριουχο νατριο (υπερτονο) σε 15 λεπτα ανεξαρτητως αιτιολογιας.
ρυθμος διορθωσης χρονιας υπονατριαιμιας
8mEq/L / day το μαξ,
4-6 πρεπει
αιτια υπoνατριαιμιας
Είναι ο ασθενής αφυδατωμένος;;;
ΝΑΙ
2 περιπτώσεις:
1. Na ούρων >20 mmol/L = το νάτριο και το νερό απεκκρίνονται από το νεφρό:
α. Νόσος Addison,
β. Νεφρική ανεπάρκεια,
γ. Χρήση διουρητικών,
δ. Ωσμωτική διούρηση,
β. Na<20mmol/L= το νερο και το νατριο χανονται απο αλλη οδο, περαν του νεφρου:
α. Διάρροια,
β. Εμετοί,
γ. Συρίγγια,
δ. Εγκαύματα,
ε. Λαχνωτό αδένωμα ορθού,
στ. Απόφραξη λεπτού εντέρου,
ζ. Τραύμα,
η. Κυστική ίνωση,
θ. Έκθεση σε ζέστη,
ΟΧΙ
Είναι ο ασθενής οιδηματώδης;
1. Ναι =
α. Νεφρωσικό και νεφρική ανεπάρκεια,
β. Καρδιακη ανεπαρκεια,
γ. Ηπατικη ανεπαρκεια (υπονατριαιμια μπορει να προηγειται του οιδηματος),
- Οχι = κοιταω ωσμωτικότητα ούρων:
>500mmol/kg = Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH,
<500mmol/kg = Υπερφορτωση με νερο, σοβαρος υποθυρεοειδισμος, ανεπαρεια γλυκοκορτικοειδων
