CURRENT, CARDIOVASCULAR Flashcards
(160 cards)
1
Q
συχνότερο αίτιο καρδιακής ανεπάρκειας
A
η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, δηλαδή η απώλεια της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, εξαιτίας βλάβης στα πλαίσια χρόνιας στεφανιαίας νόσου
2
Q
φυσημα στενωσης αορτης (5)
A
Το ακούω στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά και στην κορυφή της καρδιάς, δηλ. 5ο μεσοπλεύριο αριστέρα (πορεία της αορτής), με επέκταση στις καρωτίδες.
Είναι αδαμαντοειδές, δηλ. crescendo-decrescendo.
Συστολικό φύσημα, το οποίο ξεκινά μετά τον S1 και τελειώνει πριν τον Α2 του S2. Όσο πιο σοβαρή η στένωση, τόσο πιο μετά μετατοπίζεται το peak.
Είναι μεικτής συχνότητας και παρουσιάζει το φαινόμενο Gallavardin, δηλ. στο 2ο μεσ. δεξιά είναι χαμηλής συχνότητας, ενώ στο 5ο αριστερά υψηλής.
Η καλυτερη θεση ακροασης ειναι με τον ασθενη σε προσθια κεκλιμμενη θεση και στη φαση που εχει κανει ο ασθενης πληρη εκπνοη.
3
Q
κλινικη εικονα εμφραγματος μυοκαρδιου (9)
A
- οξυ κεντρικο θωρακικο αλγος, διαρκειας >20 λεπτα που εκλυεται και στην ηρεμια και δεν ανταποκρινεται σε νιτρωδη. Ειναι συσφιγκτικο και περιγραφεται με το σημειο Levin απο τον ασθενη, δηλ. ως “κλειστη γροθια που πιεζει το στηθος”,
- συνοδα συμπτωματα:
α. συνοδευεται απο εφιδρωση με κρυο ιδρωτα και ωχροτητα δερματος (ενεργοποιηση συμπαθητικου),
β. δυσπνοια, ορθοπνοια,
γ. συγκοπη,
δ. συριγμος, βηχας με παραγωγή αφρώδους, ερυθρόχρωμου ή
αιματηρού πτυέλου,
ε. επιγαστραλγια,
στ. χαμηλη πυρετικη κινηση - Ασθενείς σε έντονη αγωνία και δυσφορία,
- μπορει να παρουσιαστει κλινικα μεσα απο καποια επιπλοκη, δηλ. καρδιακη ανεπαρκεια (αυξηση κεντρικης φλεβικης πιεσης, 3ος τονος, τριζοντες βασεων) ή με πανσυστολικό φύσημα αν συμβει ρηξη θηλοειδους μυος ή ελλειμμα μεσοκολπικου διαφραγματος,
- σιωπηλο σε διαβητικους και ηλικιωμενους: χωρις θωρακικο αλγος αλλα κατευθειαν με συγκοπη, δυσπνοια, εμετο, επιγαστραλγια, συγχυση, εγκεφαλικο, υπεργλυκαιμια σε διαβητικους κτλ,
- συνηθως συνοδευεται απο ταχυκαρδια, αλλα μπορει και βραδυκαρδια, ιδιαιτερα σε κατωτερα εμφραγματα,
95% πρώιμες κοιλιακές συστολές εντός των πρώτων
4 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. - κοιλιακη αρρυθμια και θανατος, πριν ο ασθενης καν φτασει στο νοσοκομειο (50% των θανατων ειναι πριν φτασει),
- υπερταση (απελευθέρωση αδρενεργικών
παραγόντων λόγω πόνου-αγωνίας), ιδιαιτερα σε ασθενεις με γνωστο ιστορικο αλλα και υποταση σε καταστασεις καταπληξιας και κυανωση, - μειωση της εντασης του S1, S2 σε βλαβη αριστερης κοιλιας,
σημειο Kussmaul (διαταση σφαγιτιδων κατα την εισπνοη) σε εμφρακτο δεξιας κοιλιας
4
Q
διαγνωστικες εξετασεις για εμφραγμα μυοκαρδιου (8)
A
- δεικτες μυοκαρδιακης νεκρωσης: Τροπονίνη Τ και I, καθώς και CPK (κρεατινική κινάση, συγκεκριμενα η CK-MB ειναι η πιο ειδικη). (h myosfairinh de xrhsimopoieitai pleon)
οι τροπονινες ειναι πιο ευαισθητες και ειδικες απο τη CPK.
και τα 3 θετικοποιουνται 4-6 ωρες μετα την εμφανιση των συμπτωματων.
η τροπονινη παραμενει αυξημενη για 5-7 ημερες, ενω η cpk για 24 ωρες οποτε η 2η ειναι καλυτερη για την εκτιμηση εμφανισης νεου εμφρακτου,
προσοχη σε σταθερα αυξημενη τροπονινη σε ασθενεις με καρδιακη ανεπαρκεια, - αλλοιωσεις στο ΗΚΓ οι οποιες χρονικα πηγαινουν ως εξης:
(STEMI):
α. υπεροξεα Τ,
β. ανασπασεις του ST,
γ. εμφανιση κυματων Q (>30msec διαρκεια και >25% του πλατους του R = διαγνωστικό),
δ. αναστροφη των κυματων Τ.
επισης νεοεμφανιζόμενος LBBB σε ασθενη με συμβατη κλινικη εικονα = STEMI
NSTEMI / ασταθής στηθάγχη:
α. κατασπάσεις ST,
β. αναστροφή των κυμάτων Τ,
γ. μη-ειδικές αλλαγές ή φυσιολογική ΗΚΓ.
Σε 20% των εμφραγματων μυοκαρδιου το ΗΚΓ αρχικα ειναι φυσιολογικο, και σε ασθενεις με βηματοδοτη ή χρονιο αποκλεισμο σκελους το ΗΚΓ δεν ειναι χρησιμο στη διαγνωση ενω ενδεχεται να παρεμποδισει τη διαγνωση του STEMI –> βασιζομαστε σε κλινικη εικονα και εργαστηριακα,
- α/α θώρακος:
μεγαλοκαρδια, πνευμονικο οιδημα ή διευρυμενο μεσοθωρακιο, - ηχοκαρδιογραφία:
εστιακη υποκινησια τοιχωματος, - MRI με γαδολίνιο = ο πιο ευαισθητος τροπος να προσδιορισουμε την περιοχη που εμφανιζεται το εμφρακτο,
- σπινθηρογραφημα,
- αγγειογραφία στεφανιαίων (στεφανιαίων) = το καλυτερο τεστ για οριστικη διαγνωση οξεος αποφραξης στεφανιαιας αρτηριας, για τη θεση και το βαθμο, και μπορει να ειναι και θεραπευτικη οταν διενεργειται PCI μαζι της,
- απο ε/ε αιματος θα δουμε ενδεχομενως εικονα φλεγμονης με αυξημενα λευκα και CRP
5
Q
υπερταση και αμφιβληστροειδης (4)
A
ουσιαστικα υπαρχουν 4 κατηγοριες για την καταταξη της υπερτασικης αμφιβληστροειδοπαθειας:
1 = ελικοειδεις αρτηριες με πεπαχυσμενα φωτεινα τοιχωματα, σαν ασημενια ή χαλκινα συρματα,
2= στενωση των αρτηριων και των φλεβων, ιδιαιτερα στα σημεια διασταυρωσης,
3= φλογοειδεις αιμορραγιες και βαμβακομορφα εξιδρωματα,
4 = οιδημα οπτικης θηλης
6
Q
ηκγ και υπερταση
A
- υπερτροφια αριστερης κοιλιας,
2.
7
Q
συχνοτερη αιτια υπερτασης
A
ιδιοπαθης υπερταση σε 95% των περιπτωσεων.
αν αναφερομαστε σε δευτεροπαθη αιτια υπερτασης, τοτε το συχνοτερο ειναι οι νεφρικες νοσοι
8
Q
φχκ
A
9
Q
αιτια περικαρδιτιδας (9)
A
- Λοιμώδη:
α. Ιοί, το συχνότερο αίτιο: coxsackie, echoviruses, γριπης, epstein barr, vzv, ηπατιτιδας, hiv και covid-19,
β. Φυματιώδης περικαρδιτιδα σε αναπτυσσομενες κυριως χωρες,
γ. βακτηριακή: σπανια, συνηθως μετα απο αναπνευστικες λοιμωξεις, - Ουραιμική: συνηθως ως επιπλοκη σε χρονια νεφρικη νοσο,
- Νεοπλασματα: ιδιαιτερα απο πνευμονικα και απο μαστο, αλλα και αιματολογικα, οπως τα hodgkin και αλλα λεμφωματα που προσβαλλουν το περικαρδιο,
- συνδρομο Dressler, 2-5 ημερες μετα απο εμφρακτο μυοκαρδιου,
- ακτινοβολια της περιοχης,
- ρευματολογικά νοσήματα, ιδιαιτερα νοσοι του συνδετικου ιστου, οπως σελ και ρευματοειδης αρθριτιδα,
- φαρμακα: κλοζαπινη, πενικιλλινη, μινοξιδιλη,
- υποθυρεοειδισμο και μυξοιδημα,
- τραυματισμος του περικαρδιου απο επεμβατικες διαδικασιες, π.χ. βηματοδοτης και απινιδωτης, ablation κολπικης μαρμαρυγης, μετα απο περικαρδιοτομη
10
Q
κλινικη εικονα περικαρδιτιδας (5)
A
- οξύς κεντρικος θωρακικος διαξιφιστικος πονος δικην σουβλιας, ο οποιος επιδεινωνεται με την εισπνοη και την κατακλιση, αλλα ανακουφιζεται οταν ο ασθενης σκυψει μπροστα,
μπορει να επεκτεινεται σε τραχηλο, ωμικη ζωνη, πλατη ή επιγαστριο, - συχνα ο ασθενης εχει πυρετο, ταχυπνοια, δυσπνοια και μη-παραγωγικο βηχα, ειδικα σε οσους εχει σχεση με ιογενη λοιμωξη,
- ηχος περικαρδιακης τριβης, ο οποιος ακουγεται καλυτερα κατα την εκπνοη και οταν ο ασθενης καθεται και γερνει μπροστα,
- κλινικη εικονα αναλογα με το αιτιο. π.χ. στη φυματιωδη εχουμε πιο σταδιακη εξελιξη,
- σε πιο προχωρημενες καταστασεις μπορει να παρουσιαστει ως καρδιακος επιπωματισμος, οπου εκει θα εχουμε την τριαδα του beck (υποταση, βυθιοι καρδιακοι τονοι και αυξηση της σφαγιτιδικης πιεσης)
11
Q
διαγνωση περικαρδιτιδας (8)
A
- καρδιακα ενζυμα συνηθως ελαφρως αυξημενα και αυτο λογω συμμετοχης του μυοκαρδιου,
- η ιογενης περικαρδιτιδα εχει κλινικη διαγνωση + λευκοκυτταρωση,
- εκλογης το ηχοκαρδιογραφημα που μπορει να ειναι φυσιολογικο αλλα και να δειξει συλλογη στο περικαρδιο στα πλαισια της φλεγμονης,
- σε βακτηριακης, ουραιμικής ή νεοπλασματικής αιτιολογιας –> παρακεντηση περικαρδιακου υγρου και αναλογες εξετασεις (καλλιεργεια, κυτταρομετρια για νεοπλασμα, ακομη και μακροσκοπικα για ουραιμικη)= διαγνωστικη,
- ΗΚΓ = διαχυτες ανασπασεις των ST με το κοιλο προς τα πανω (δικην σελλας),
κατασπασεις των PR (λογω βλαβης των κολπων),
ισως υπαρχουν αλλοιωσεις στα Τ,
γενικα μπορει να ειναι φυσιολογικο το ΗΚΓ - ισως στην α/α δουμε ηπια καρδιομεγαλια στα πλαισια της συλλογης, αλλα συνηθως ειναι φυσιολογικα,
- σε νεοπλασματα = ελεγχος για λεμφαδενες, CT, MRI μεγαλη ακριβεια,
- PET scan μπορει επισης να βοηθησει στη διαγνωση
12
Q
ηκγ και περικαρδιτιδα (4)
A
- διαχυτες ανασπασεις των ST με το κοιλο προς τα πανω (δικην σελλας),
- κατασπασεις των PR (λογω βλαβης των κολπων),
- ισως υπαρχουν αλλοιωσεις στα Τ,
- γενικα μπορει να ειναι φυσιολογικο το ΗΚΓ
13
Q
θεραπεια περικαρδιτιδας (10)
A
- διακοπη της ασκησης μεχρι την υφεση των συμπτωματων, και ιδιαιτερα σε αθλητες διακοπη μεχρι να επανελθουν τα εργαστηριακα σε φυσιολογικες τιμες (συνηθως 3 μηνες αποχης),
- εκλογης φαρμακα ειναι τα ΜΣΑΦ:
ασπιρινη 750-1000mg x3 για 1-2 βδομαδες ή
ιβουπροφαίνη 600mg x3 για 1-2 βδομαδες αλλα μειωση με tappering (δηλ. καθε βδομαδα μειωση της δοσης), - +γαστροπροστασία για τα ΜΣΑΦ,
- +κολχικίνη 0.5-0.6 mg x1ή2 για 3 μήνες τουλάχιστον,
- ινδομεθακίνη (μσαφ) αντι για ιβουπροφαινη σε υποτροπιαζοντα επεισοδια,
- τα κορτικοστεροειδη μπορουν να χρησιμοποιηθουν σε ασθενεις με σοβαρη κλινικη εικονα (και οχι εμφραγμα) αλλα γενικα ενω μπορει να βοηθησουν ισως αυξανουν τον κινδυνο για υποτροπιαζοντα επεισοδια οποτε ειναι διφορουμενη η χρηση τους,
- anakinra (IL-1 ανταγωνιστης) για υποτροπιαζοντα επεισοδια,
- σε περιπτωσεις αποτυχιας της κολχικινης, ειτε επειδη δεν πιανει ειτε επειδη δινει εντονα συμπτωματα απο ΓΕΣ –> ανοσοκατασταλτικη θεραπεια με κυκλοφωσφαμιδη, αζαθειοπρινη, ανακινρα κτλ,
- αντιμετωπιση εκλυτικου αιτιου: αντιφυματικα για φυματιωδη, αιμοκαθαρση για ουραιμικη,
- περικαρδιοτομη σε προχωρημενες περιπτωσεις περικαρδιακης συλλογης που δεν ανταποκρινεται σε φαρμακα
14
Q
dressler περικαρδιτιδα θεραπεια
A
σε dressler παντα ασπιρινη + κολχικινη γιατι οποιοδηποτε αλλο ΜΣΑΦ ή κορτικοστεροειδες θα επιδεινωση την επουλωση του μυοκαρδιου
15
Q
ποτε ξεκιναμε tappering σε θεραπεια περικαρδιτιδας
A
για τη θεραπεια παρακολουθουμε γενικα τη CRP, και οταν χαμηλωσει πολυ ξεκιναμε το tappering,
16
Q
δδ προκαρδιου αλγους (6)
A
- καρδιακης αιτιολογιας: εμφραγμα μυοκαρδιου, στηθαγχη, περικαρδιτιδα, βαλβιδοπαθειες, πνευμονικη υπερταση,
- αγγειακης: διαχωρισμος αορτης,
- αναπνευστικο: πνευμονια, πνευμοθωρακας, πνευμονικο νεοπλασμα, πνευμονικη εμβολη,
- γες: παθησεις οισοφαγου, πεπτικο ελκος, παθησεις χοληφορων,
- δτχες μυοσκελετικου: πλευροχονδριτιδα, καταγματα πλευρων, συμπιεση νευρικης ριζας αυχενικου νευρου,
- νευρικης αιτιολογιας: ερπης ζωστηρας
17
Q
αντιμετώπιση STEMI (9)
A
- ολοι οι ασθενεις με υποψια οξεος εμφραγματος μυοκαρδιου πρεπει να λαβουν ασπιρινη σε δοση των 162mg ή 325mg ανεξαρτητα απο τη θεραπεια που θα ακολουθηθει μετα.
αλλεργια σε ασπιρινη –> αναστολεας P2Y12, - οταν επιβεβαιωθει το εμφραγμα, τοτε η βασικη θεραπεια ειναι η διπλη αντιαιμοπεταλιακη με:
ασπιρίνη (αν δεν εχει δωθει στο 1) + αναστολεα P2Y12 –> προτιμαμε πρασουγρελη ( 60mg x1 και μετα 10mg) ή τικαγρελορη (180 mg x1 και μετα 90mg x2) γιατι υπερτερουν της κλοπιδογρελης, - ασθενεις με επιβεβαιωμενο STEMI που εχουν αναζητησει ιατρικη βοηθεια μεσα σε 12 ωρες απο την εναρξη των συμπτωματων πρεπει να αντιμετωπιστουν με θεραπεια επαναιματωσης, ειτε με PCI ειτε με θρομβολυση:
α. PCI (primary percutaneous coronary intervention) = διαδερμικα, γινεται αγγειογραφικη εντοπιση των αποφραξεων και με επαναιματωση μεσω της τοποθετησης διαστελλομενης μεταλλικης ενδοπροσθεσης-stent,
γινεται μεσα στο 12ωρο απο εναρξη συμπτωματων ή οταν ο ασθενης με τη διαπιστωση STEMI μπορει να μεταφερθει σε ειδικο κεντρο μεσα σε 120 λεπτα. Αλλιώς θρομβόλυση + pci διασωσης αν υπαρχει ακομα ανασπαση του ST ή για αγγειογραφια αν η θρομβολυση ηταν επιτυχης.
παντως γενικα, μπορει να γινει PCI και μετα τις 12 ωρες αν υπαρχει ενδειξη συνεχιζομενης ισχαιμιας ή αν ο ασθενης ειναι σταθερος και αυτο κριθει σωστο απο ειδικο,
β. θρομβολυση= το οφελος μειωνεται με την παροδο του χρονου.
επιτυγχανεται με την IV χορηγηση ενεργοποιητων του ιστικου πλασμινογονου (π.χ. τενεκτεπλάση IV bolus, αλτεπλάση, ρετεπλάση, στρεπτοκινάση),
- μορφινη 5-10mg IV για αντιμετωπιση του πονου, + αντιεμετικό π.χ. μετοκλοπραμίδη 10mg IV,
- νιτρώδη αν ο ασθενής ειναι υπερτασικος ή εχει οξεια ανεπαρκεια αριστερης κοιλιας,
- οξυγονο οταν κορεσμος <95%,
- σε ασθενη που θα υποβληθει σε PCI –> αντιπηκτικο ενεσιμο –> μπιβαλιρουδίνη ή ενοξαπαρίνη με/χωρις GPllb/llla αποκλειστή,
- β-αποκλειστή αν δεν υπαρχουν αντενδειξεις, δηλ. καρδιογενης καταπληξια, καρδιακη ανεπαρκεια, ασθμα, ΧΑΠ, κολποκοιλιακος αποκλεισμος,
- α-ΜΕΑ σε ολους τους ασθενεις χωρις αντενδειξεις –> βελτιωμενα αποτελεσματα.
18
Q
αντενδειξεις πρασουγρελης (2)
A
> 75 ετων,
ιστορικο ΑΕΕ
19
Q
προσεγγιση ασθενους με υποψια dvt
A
κριτήρια Wells σε καθε υποψια DVT και με βαση αυτα αποφασιζουμε αν θα προχωρησουμε στο να στειλουμε d-dimers ή/και υπερηχογραφημα του πασχοντος ακρου.
- Κακοήθεια ενεργός = 1,
- Ιστορικό ακινησίας του άκρου = 1,
- > 3 ημερες συνεχομενης κατακλισης μετα απο μειζον χειρουργειο, τις τελευταιες 12 βδομαδες=1,
- εντοπισμενη ευαισθησια σε σημειο που υπαρχει εν τω βαθει φλεβικο δικτυο=1,
- ετεροπλευρο οιδημα κατω ακρου=1,
- > 3cm διαφορα στην κνημιαια διαμετρο των δυο κατω ακρων=1,
- επιφανειακη φλεβικη διαστολη = 1,
- ιστορικο προηγουμενης dvt = 1,
αφαιρουμε 2 ποντους αν υπαρχει εναλλακτικη καλυτερη διαγνωση απο DVT.
0 = d-dimers: αρνητικα δεν ειναι DVT, θετικα = κανω US,
1+= US κατευθειαν.
σε καθε περιπτωση που US δεν ειναι ξεκαθαρο = CT αγγειογραφία ή MRI αγγειογραφία
20
Q
homan’s sign
A
Πόνος στην γαστροκνημία, όταν το πόδι καμφθεί παθητικά ραχιαία. Είναι ένα αντικειμενικό εύρημα ενδεικτικό φλεβικής θρόμβωσης των εν τω βάθει φλεβών της γαστροκνημίας· ωστόσο, η διαγνωστική αξιοπιστία περιορίζεται, επειδή ο εκλυόμενος πόνος της γαστροκνημίας μπορεί να σχετίζεται με καταστάσεις άλλες, εκτός της θρόμβωσης και η απουσία πόνου της γαστροκνημίας δεν αποκλείει την θρόμβωση.
21
Q
με ποιο μηχανισμό κάνουν οι κακοήθειες φλεβοθρομβωση
A
τα νεοπλασματα πιεζουν τις φλεβες, με αποτελεσμα τη σταση του φλεβικου αιματος και το σχηματισμο θρομβων.
γι’ αυτο οι ασθενεις με ca εχουν τριπλασιο κινδυνο PE απο το γενικο υγιη πληθυσμο
22
Q
αγωγη μετα απο εμφραγμα (7)
A
- διόρθωση τρόπου ζωής κτλ κτλ, με διορθωση υποκειμενων παθολογιων: υπερταση, ΣΔ, υπερλιπιδαιμια,
- διπλη αντιαιμοπεταλιακη αγωγη για τουλαχιστον 12 μηνες: 75mg ασπιρινη τη μερα + δευτερο αντιαιμοπεταλιακο παραγοντα (π.χ. κλοπιδογρελη) + γαστροπροστασια (π.χ. λανσοπραζόλη),
- μεχρι να παρει εξιτηριο πρεπει να λαμβανει αντιπηκτικο π.χ. φονταπαρινουξη,
- β-αποκλειστης με τιτλοποιηση δοσης, και παρακολουθηση σφυξεων και πιεσης. αν υπαρχει αντενδειξη –> βεραπαμίλη ή διλτιαζεμη,
- α-ΜΕΑ σε περιπτωσεις που ο ασθενης μας εχει:
δυσλειτουργια LV, υπερταση, διαβητη. τιτλοποιηση και παρακολουθηση νεφρικης λειτουργιας,
αν δεν ειναι ανεκτος –> ARBs, - στατινη σε υψηλες δοσεις –> ατορβαστατινη 80mg,
- U/S για αξιολογηση αριστερης κοιλιας. αν υπαρχει ΚΑ με κλασμα εξωθησης <40% –> επλερενονη
23
Q
Αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης (6)
A
- ενδοκρινικό: υπεραλδοστερονισμός (conn’s), υπερκορτιζολαιμία (cushing’s), υπερθυρεοειδισμός, φαιοχρωμοκύττωμα, μεγαλακρία, υπερασβεστιαιμία, γλυκόριζα,
- νεφροί: πολυκυστική, παρεγχυματική νόσος,
- αγγειακά αίτια: στενωση νεφρικης αρτηριας, διαχωρισμος αορτης,
- δτχες του αυτονομου: νευρογενης, στρεςς,
- φαρμακα: μσαφ, οιστρογονα, κορτικοστεροειδη, αναστολεις τυροσινικης κινασης, ερυθροποιητινη, αλκοολ, κοκαινη, ατυπα αντιψυχωσικα,
- αλλα: υπνικη απνοια, εγκυμοσυνη
24
Q
τι είναι παράδοξος σφυγμός
A
οριζεται ως η μειωση της συστολικης αρτηριακης πιεσης κατα πανω απο 10mmHg κατα την εισπνοη.
αυτο συμβαινει γιατι κατα την εισπνοη, αυξανεται το αιμα που υποδεχεται σε δεξια κοιλια, και σε καταστασεις περικαρδιακης συλλογης, το αυξημενο αιμα της rv μαζι με την περικαρδιακη συλλογη, πιεζουν την αριστερη κοιλια και μειωνουν τον ογκο που εξωθει κατα τη συστολη (SV) –> μειωση της πιεσης.
προκαλειται απο περικαρδιακη συλλογη, αλλα και σε αλλες καταστασεις οπως η αποφρακτικη υπνικη απνοια, οι αποφρακτικες πνευμονικες νοσοι (ασθμα, ΧΑΠ)
25
κλινικη εικονα οξεος πνευμονικου οιδηματος (8)
1. σοβαρή δύσπνοια και ταχύπνοια,
2. απόχρεμψη με ροδαλά αφρώδη πτύελα,
3. εφίδρωση, δυσφορία, ωχρότητα,
4. κυάνωση,
5. λεπτοί τρίζοντες διάχυτα στους πνεύμονες,
6. καλπαστικός/τριπλός ρυθμός καρδιακών τόνων,
7. συρίττουσα αναπνοή (καρδιακό άσθμα),
8. ο ασθενης προτιμά την καθιστή θέση με πρόσθια κάμψη του κορμού,
26
σδ και ηκγ
παραταση του QT
27
πως οριζεται το παρατεταμενο qt;
QTc > 450 msec στους ανδρες και >460msec στις γυναικες
QTc = QT + 0.154 (1-RR)
28
φαρμακα παραταση qt (5)
Antipsychotics: Haloperidol, ziprasidone, quetiapine, thioridazine, olanzapine, risperidone, droperidol
Antiarrhythmics: Amiodarone, sotalol, dofetilide, procainamide, quinidine, flecainide
Antibiotics: Macrolides, fluoroquinolones
Antidepressants: Amitriptyline, imipramine, citalopram, amitriptyline
Others: Methadone, sumatriptan, ondansetron, cisapride
29
Ποια μικρόβιακα αιτία κανουν κολποκοιλιακό αποκλεισμό; (3)
λοιμωδης ενδοκαρδιτιδα (τυπου 1),
νοσος lyme (πληρη),
chagas (αποκλεισμο σκελους και βραδυκαρδια)
30
αιτια λοιμωδους ενδοκαρδιτιδας (8)
1. S. aureus το συχνοτερο αιτιο,
2. πρασινιζοντες στρεπτοκοκκοι μετα, συνηθως υποξεια ΛΕ και σχεση με κακη στοματικη υγιεινη,
3. HACEK = Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella,
4. Staph. epidermidis, εχει σχεση με περιφερικους καθετηρες,
5. Εντεροκοκκοι, κυριως ο faecalis, που ακολουθει νοσοκομειακη UTI,
6. Streptococcus gallolyticus ή bovis, παντα ελεγχω για καρκινο στο εντερο,
7. μυκητες σε ανοσοκατασταλμενους,
8. Coxiella burnetii και Bartonella species που δυσκολα απομονωνονται σε καλλιεργεια
31
κλινικη εικονα λοιμωδους ενδοκαρδιτιδας (11)
1. οξύ εμπυρετο με ριγος,
2. αισθημα κακουχιας, απωλεια βαρους, νυκτερινες εφιδρωσεις,
3. αναιμια,
4. σπληνομεγαλια,
5. πληκτροδακτυλια και υπονυχιες αιμορραγιες,
6. εμφανιση νεου φυσηματος και οξεια βαλβιδοπαθεια απο τις εκβλαστησεις,
7. εναποθεση ανοσοσυμπλεγματων = αγγείιτιδα,
8. κηλιδες του Roth = αιμορραγια αμφιβληστροειδους σε σχημα σκαφους με χλωμο κεντρο,
9. οζιδια του Osler = επωδυνα εμφρακτα σε δακτυλα χεριων, ποδιων,
10. Janeway lesions = ανωδυνες παλαμικες ή πελματιαιες κηλιδες,
11. συμπτωματα απο σηπτικα εμβολα σε διαφορα οργανα (οπως και οι janeway lesions)
32
διαγνωση λοιμωδους ενδοκαρδιτιδας
κριτηρια dukes
μειζον και ελασσονα, θελουμε 2-0 ή 1-3 ή 0-5
Μείζονα =
1. θετικες καλλιεργειες αιματος:
α. τυπικος οργανισμος σε 2 διαφορετικες,
β. συνεχης βακτηριαιμια, δηλαδη >3 θετικες με >12 ωρες μεταξυ τους,
γ. μια θετικη για Coxiella burnetii,
2. Προσβολη του ενδοκαρδιου:
α. θετικο u/s = εκβλαστηση, αποστημα, ψευδοανευρυσμα, αποκολληση προσθετικης βαλβιδας,
β. παθολογικη δραστηριοτητα γυρω απο προσθετικη βαλβιδα σε PET/CT ή SPECT/CT,
γ. παραβαλβιδικες βαλβες σε CT καρδιας,
Ελάσσονα =
α. προδιαθεσικοι παραγοντες (χρηστης, καρδιακη βλαβη),
β. πυρετος > 38,
γ. αγγειακα φαινομενα (εμβολα οπως janeway κτλ),
δ. ανοσολογικα φαινομενα (σπειραματονεφριτιδα, osler κτλ),
ε. θετικη καλλιεργεια που δεν πληροι τα μειζονα κριτηρια
33
τι είναι οι εκβλαστήσεις που λεμε στη λοιμωδη ενδοκαρδιτιδα;
εναποθεση ινικης με αιμοπεταλια
34
αντιμετωπιση βραδυκαρδιας
1. οξυγονο σε υποξια, IV προσβαση, ΗΚΓ και μετρηση πιεσης,
2. εντοπισμος πιθανων αντιστρεπτων αιτιων,
3. Δυο κατηγοριες ασθενων: αυτοι που εχουν δυσμενη σημεια οπως η καταπληξια, το συγκοπτικο επεισοδιο, η καρδιακη ανεπαρκεια και η ισχαιμια μυοκαρδιου:
Ναι = ατροπίνη 0.5 mg IV και αν δεν πιασει τοτε προχωραω σε: επαναληψη της δοσης καθε 3-5 λεπτα με max 3 mg,
επικοινωνια με ειδικο για διαφλεβικη βηματοδοτηση ή εξωθωρακικη- διαδερμικη βηματοδοτηση αν δεν υπαρχει προσβαση,
ισοπρεναλινη,
αδρεναλινη και εναλλακτικες θεραπειες (αμινοφυλλινη, ντοπαμινη, γλυκαγονη αν οφειλεται σε β-αναστολεις ή αναστολεις διαυλων ασβεστιου).
Οχι = αν δεν υπαρχει κινδυνος ασυστολιας (ιστορικο, mobitz 2, πληρης ΚΚ αποκλεισμος με ευρυ QRS, κοιλιακη παυλα >3sec = παρακολουθηση,
κινδυνος ασυστολιας σε ασθενη χωρις δυσμενη σημεια = Οπως με δυσμενη σημεια
35
αιτια βραδυκαρδιας (10)
1. αυξημενη δραση παρασυμπαθητικου = αθλητες, υπνικη απνοια, νευροκαρδιογενης, πονος, υπερευαισθησια καρωτιδικου κολπου,
2. ισχαιμια = ΟΕΜ, ασταθης στηθαγχη, ισχαιμικη μυοκαρδιοπαθεια,
3. φλεγμονωδεις και διηθητικες νοσοι της καρδιας = π.χ. μυοκαρδιτιδα, ενδοκαρδιτιδα, αμυλοειδωση, ρευματικος πυρετος, ΣΕΛ, ΡΑ, λεμφωμα,
4. λοιμωξεις = lyme, chagas, legionella, leptospirosis, λοιμωδης ενδοκαρδιτιδα,
5. μεταβολικες ή ενδοκρινικες δτχες = υποκαλιαιμια αλλα και υπερκαλιαιμια, υπασβεστιαιμια, δηλητηριασεις, υποθυρεοειδισμος, υποαλδοστερονισμος,
6. συγγενη = νευρομυϊκες νοσοι, συγγενες block (π.χ. σε νεογνικο λυκο), μεταλλαξεις (π.χ. SCN5A),
7. δτχες του ερεθισματαγωγού συστήματος = αμυλοείδωση, αορτικη και μιτροειδικη στενωση, ιδιοπαθής εκφύλιση,
8. ιατρογενής = χειρουργεια βαλβιδων, δτχη του βηματοδοτη κτλ,
9. φαρμακα = αντιαρρυθμικα, ανθυπερτασικά (ιδιαιτερα οι β-αποκλειστες και οι μη-διυδρ. αναστολεις διαυλων ασβεστιου), οπιοειδη, λιθιο, φαινυντοινη,
10. αλλα = υποθερμια, νευρογενης ανορεξια, υπεραση,
36
συνδρομο leriche
Αορτο-Λαγόνια Αποφρακτική Νόσος, σε ασθενεις με αθηροσκλήρυνση.
τριαδα = διαλείπουσα χωλότητα, στυτική δυσλειτουργία, απουσία σφυγμών στη μηριαία
37
η κλασικη τριαδα της στενωσης αορτικης βαλβιδας
συγκοπτικα επεισοδια,
στηθαγχικα ενοχληματα,
καρδιακη ανεπαρκεια
38
σημεια αορτικης στενωσης (7)
1. parvus et tardus = βραδειας ανοδου σφυγμος με μικρο ευρος στην καρωτιδα,
2. αορτικός ροίζος (ψηλαφητη στροβιλωδης ροη του αιματος δια της βαλβιδος),
3. μη παρεκτοπισμενη καρδιακη ωση με αναπηδηση της αριστερης κοιλιας,
4. συστολικο φυσημα εξωθησης με φαινομενο gallavardin,
5. καθως η στενωση επιδεινωνεται ο A2 καθυστερει ολο και περισσοτερο, δινοντας πρωτα ενα μονηρες S2 και στη συνεχεια αναστροφο διχασμο (σπανιο), το πιο συχνο ειναι μειωμενος Α2
6. πρωιμο συστολικο κλικ εξωθησης (ευκαμπτη βαλβιδα),
7. S4
39
Αλλόµενος σφυγµός (σφυγµός Corrigan)
Μεγάλος σφυγµός µε ταχύ ανιόν και κατιόν σκέλος.
Παρατηρείται στην ανεπάρκεια της αορτικής και
συνδυάζεται µε την εµφάνιση συστολικού ροίζου κατά την
ψηλάφηση της καρωτίδας. ∆ιαπιστώνεται εύκολα κατά την
ψηλάφηση της κερκιδικής αρτηρίας µε ολόκληρη την
παλάµη του εξετάζοντος ενώ ο ασθενής διατηρεί
ανυψωµένους τους βραχίονες.
40
θεραπεια dvt ?
Η αντιπηκτική αγωγή αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της
θεραπείας.
Διακρίνουμε τα αντιπηκτικά σε:
1. αυτά που αναστέλλουν τους παράγοντες πήξεως, παρεμβαίνοντας στο σχηματισμό θρόμβου (μη κλασματική ηπαρίνη, χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη),
2. σε αυτά που αναστέλλουν τη σύνθεση των βιολογικά ενεργών παραγόντων της πήξεως (από του στόματος αντιπηκτικά),
3. και τέλος τα νέα αντιπηκτικά,
ο ασθενης θα παρει αντιπηκτικη αγωγη
41
ορθοπνοια ορισμος
επιταση της δυσπνοιας στην υπτια θεση
42
παροξυσμικής νυχτερινής δυσπνοιας
Εμφανίζεται ξαφνικά τη νύχτα, αφυπνίζει τον ασθενή που αναζητά αέρα,
Διαρκεί 10-20 λεπτά, υποχωρεί γρήγορα με την έγερση, εξελίσσεται σταδιακά σε οξύ πνευμονικό οίδημα,
Ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας ή μη αντιρροπούμενη στένωση μιτροειδούς,
Αυξημένη φλεβική επαναφορά, υποδιεγερσιμότητα αναπνευστικού κέντρου, υποξαιμία
43
κλινικα συμπτωματα και σημεια καρδιακης ανεπαρκειας (6+3+7)
1. αριστερη καρδιακη ανεπαρκεια:
α. Συμφορητικά =
συνηθως δυσπνοια στην ασκηση, αλλα σε πιο προχωρημενες καταστασεις εχουμε ορθοπνοια και παροξυσμικη νυχτερινη δυσπνοια,
πλαγια μετατοπιση της καρδιακης ωσης λογω υπερτροφιας της αριστερης κοιλιας,
τριζοντες βασης πνευμονων αμφω και αμβλυτητα στην επικρουση,
β. περιφερική υποάρδευση =
μικρο ευρος σφυγμου,
ψυχρα και υγρα ακρα,
ολιγουρια.
2. δεξια ΚΑ = οιδηματα κατω ακρων με εντυπωμα, διαταση σφαγιτιδων, ηπατομεγαλια.
υπαρχουν προφανως και αρκετα ατυπα συμπτωματα, οπως ειναι:
βηχας, ανορεξια, συγχυση, καταθλιψη, συγκοπη, αισθημα παλμων, αυξηση σωματικου βαρους.
44
Κλινική εικόνα καρδιακού επιπωματισμού (3)
1. τριάδα του Beck: βυθιοι καρδιακοι τονοι S1 και S2, υποταση, αυξηση σφαγιτιδικης φλεβικης πιεσης,
2. ταχυσφυγμία και παράδοξος σφυγμός,
3. σημείο Kussmaul (διάταση των φλεβών του τραχήλου κατά την εισπνοή (δεν είναι συχνό)
45
Χαρακτηριστικά φυσήματος ανεπάρκειας μιτροειδούς (5)
ειναι ενα πανσυστολικο φυσημα, το οποιο ακουγεται καλυτερα στην κορυφη της καρδιας και επεκτεινεται μεχρι τη μασχαλη.
+μειωση του S1,
+διχασμός του S2,
+αυξηση του P2 (λογω πνευμονικης υπερτασης),
+παρεκτοπισμένη, υπερδυναμική καρδιακή ώση
46
αιτίες μυοκαρδίτιδας (7)
1. ιδιοπαθής (50%),
2. ιογενής (Coxsackie B1-B5, Parvo B19, HHV-6, adenovirus, HCV, HIV),
3. βακτηριακη (S. pyogenes, C. diphtheriae, B. burgdoferi),
4. παράσιτα (Toxoplasma gondii, Chagas),
5. φαρμακα (σουλφοναμίδες, ΧΜΘ με ανθρακυκλίνες, δεοξυρουβικίνη)
6. τοξινες: κοκα, λιθιο, αλκοολ, μολυβδος, αρσενικο,
7. ανοσολογικα: ΣΕΛ, σαρκοειδωση, καβασακι, σκληροδερμα, απορριψη μοσχευματος
47
διαγνωση μυοκαρδιτιδας (5)
η εξεταση εκλογης που θετει την οριστικη διαγνωση ειναι η ενδομυοκαρδιακη βιοψια.
διαφορες εξετασεις βγαινουν παθολογικες:
1. ΗΚΓ = μεταβολες του ST και αναστροφη των Τ, κολπικες αρρυθμιες, παροδικος ΚΚ αποκλεισμος, παραταση QT,
2. ε/ε = CRP, ΤΚΕ, τροπονίνη, ιολογικες,
3. ηχοκαρδιογραφία = διαστολικη δυσλειτουργια, τοπικες τοιχωματικες ανωμαλιες και πλευριτικη συλλογη
4. MRI καρδιας = αν ειναι κλινικα σταθεροι,
5. α/α θωρακος και CT = καρδιομεγαλία
48
κατηγοριες μυοκαρδιοπαθειων
1. διατατικη μυοκαρδιοπαθεια,
2. υπερτροφικη μυοκαρδιοπαθεια,
3. περιοριστικη μυοκαρδιοπαθεια
49
αίτια καρδιακής ανεπάρκειας (15)
1. ισχαιμικη μυοκαρδιοπάθεια (απωλεια λειτουργικου μυοκαρδιου εξαιτιας εμφραγματων απο χρονια στεφανιαια νοσο),
2. συστηματικη υπερταση,
3. βαλβιδοπάθειες,
4. διατατική και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, πιο σπανια περιοριστικη,
5. αρρυθμίες: ΚΚ αποκλεισμός, ταχυκαρδία, βραδυκαρδία,
6. νόσοι κολλαγόνου: ΣΕΛ, ΡΑ, σκληρόδερμα,
7. ενδοκρινικές παθήσεις: δτχες θυρεοειδούς, ΣΔ, φαιοχρωμοκύττωμα, γενετικες δτχες,
8. μυοκαρδιτιδα, περικαρδιτιδα,
9. μετα απο τοκετο,
10. τοξικες ουσιες: αλκοολ, κοκαϊνη, ακτινοβολια,
11. αναιμια,
12. υπερφορτωση με υγρα,
13. πνευμονική υπέρταση, πνευμονική καρδία, πνευμονική εμβολή,
14. νεφρικές νόσοι,
15. σοκ και υπνικη απνοια
50
περικαρδιτιδα vs stemi (4)
1. ΗΚΓ,
2. ηχοκαρδιογραφία = πλευριτική συλλογή σε περικαρδίτιδα, εστιακή υποκινησία τοιχώματος σε stemi,
3. στεφανιογραφία,
4. MRΙ και ενδομυοκαρδιακή βιοψία η οριστική
51
διερευνηση πιθανης πνευμονικης εμβολης
σε καθε ασθενη με υποψια πνευμονικης εμβολης ελεχγουμε για το αν ειναι αιμοδυναμικα σταθερος ή οχι (ΣΑΠ<90?).
OXI AIMOΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΑΘΕΡΟΣ = ανάνηψη με IV υγρά, αγγειοσυσπαστικά και χορηγηση Οξυγόνου.
Αν δε βελτιωνεται = U/S καρδιας και ελεγχω για δυσλειτουργια δεξιας κοιλιας. Aν υπαρχει τοτε μαλλον ειναι ΠΕ, αν δεν υπαρχει ψαχνω αλλη διαγνωση.
Αν παντως, ανανηψει, χορηγουμε LMWH και προχωραμε με CTPA.
Αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής:
1. κριτήρια Well's: >4 = LMWH και CTPA,
4 ή λιγότερο = D-Dimers και αν βγουν θετικα τοτε CTPA.
αν βγουν αρνητικα = απιθανη η διαγνωση.
1. Well's score:
α. DVT σημεια (αλγος ποδιου και πονος σε εν τω βαθει ψηλαφηση φλεβων = 3,
β. HR > 100bpm = 1.5,
γ. προσφατη κατακλιση για >3 μερες ή μειζον χειρουργειο τις τελευταιες 4 βδομαδες = 1.5,
δ. ιστορικο dvt ή πε = 1.5,
ε. αιμοπτυση = 1,
στ. καρκινος στα πλαισια θεραπειας = 1,
ζ. εναλλακτικη δαιγνωση που ειναι ΛΙΓΟΤΕΡΟ πιθανη απο την πνευμονικη εμβολη = 3,
ΣΚΟΡ < 4 + ΑΡΝΗΤΙΚΑ D-DIMERS= ΑΠΙΘΑΝΗ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ,
ΣΚΟΡ < 4 + ΘΕΤΙΚΑ D-DIMERS = CTPA ή εμπειρική θεραπεία,
>4 = ΠΙΘΑΝΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ=
άμεσα CTPA ή ακομη και εναρξη θεραπειας.
αλλες εξετασεις.
αερια αιματος --> χαμηλη PaO2 ή χαμηλη PaCO2--> αναπνευστικη αλκαλωση,
α/α θωρακος --> φυσιολογικη ή μειωση της αιματωσης του προσβεβλημένου τμήματος, διαταση ΠΑ, σφηνοειδης περιοχη εμφρακτου, γραμμοειδης ατελεκτασιες, μικρη πλευριτικη συλλογη, τριγωνικου σχηματος σκιασεις ή σπανια κοιλοτηατ,
ΗΚΓ --> μπορει φυσιολογικο, αλλιως:
ταχυκαρδια,
αποκλεισμο δεξιου σκελους,
strain δεξιας κοιλιας (αναστροφη του Τ στις V1 εως V4),
εχουμε το κλασσικο προτυπο SIQIITIII που ειναι σπανιο,
scan αερισμου αιματωσης
52
αιτίες ανάσπασης ST (9)
1. STEMI,
2. Takotsubo,
3. υπερτροφία αριστερής κοιλίας,
4. chronic left ventricular aneurysm,
5. LBBB,
6. πρώιμες εκπολώσεις,
7. οξεια περικαρδιτιδα,
8. πνευμοπερικαρδιο,
9. υπερκαλιαιμια και υπερασβεστιαιμια
53
διαγνωση καρδιακου επιπωματισμου
Ηχοκαρδιογραφία είναι η εκλογής, και θα δείξει, υποηχοϊκή ζώνη μεγαλυτερη απο 2 εκ. ή 1 εκ. αν ειναι οξεια, γυρω απο την καρδια καθως και (μπορει και οχι) διαστολικη συρρικνωση του δεξιου κολπου και της δεξιας κοιλιας.
54
αντιμετωπιση καρδιακου επιπωματισμου
επειγουσα παρακεντηση της περικαρδιακης συλλογης.
το υγρο στελνεται για καλλιεργεια, ziehl-neelsen και καλ. για μυκοβακτηριδιο φυματιωσης, καθως και κυτταρολογικη εξεταση
55
αντιμετωπιση πνευμονικου οιδηματος (9)
1. ασθενης σε καθιστη θεση,
2. o2 υψηλης παροχης αν εχουμε πτωση του κορεσμου,
3. IV προσβαση και ΗΚΓ--> αμεση θεραπεια των αρρυθμιων,
4. αργη χορηγηση διαμορφινης με προσοχη σε ηπατικη ανεπαρκεια και χαπ,
5. φουροσεμίδη IV 40-80mg αργα και μεγαλυτερες δοσεις σε νεφρικη ανεπαρκεια,
6. 2 ψεκασμοι τρινιτρικης γλυκερινης υπογλωσσια ή 2x0.3 ταμπλετες υπογλωσσια, ΕΚΤΟΣ αν ΣΑΠ <90mmHg.
7. σκεφτομαι α-ΜΕΑ σε ανεπαρκεια αριστερης κοιλιας και ΚΕ<40%,
υδραλαζινη και νιτρωδη επι αντενδειξεως,
8. β-αποκλειστες και σπιρονολακτονη αν ΚΕ < 35%
9. επιδεινωση --> παλι φουροσεμιδη,
CPAP (βελτιωση αερισμου γιατι σπρωχνει τα υγρα εξω απο τις κυψελιδες και μεσα στην κυκλοφορια),
αν η ΣΑΠ<100mmHg θεραπευω ως καρδιογενη καταπληξια και επικοινωνω με ΜΕΘ
σταθεροποιηση --> α/α θωρακος, ΗΚΓ, αερια αιματος, ουρια/κρεατινινη/ηλεκτρολυτες/καρδιακα ενζυμα,
ισως υπερηχογραφημα,
μετρηση BNP οταν η διαγνωση δεν ειναι ξεκαθαρη (υψηλη αρνητικη προγνωστικη αξια).
56
Σε κολπική μαρμαρυγή με τι κριτήριο θα αποφασίσεις αν θα δώσεις αντιπηκτική αγωγή ή όχι;
Υπολογίζω τον κίνδυνο για εμβολικά επεισόδια, μέσω του CHA2DS2-VASc σκορ:
C = CHF= συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια = 1,
H = Hypertension = υπερταση = 1,
A = Age = 65-74 = 1 και 75 και πανω = 2,
D = Diabetes = 1,
S = Stroke = 2,
V = Vascular disease = αγγειακή νόσος,
SC = Sex Category = 1 για γυναίκα.
>0 για ανδρες και >1 για γυναικες --> αντιπηκτική αγωγη ειτε με DOAC ειτε με warfarin
57
Έμφραγμα με φυσιολογικό ΗΚΓ και τροπονίνες αλλά ισχυρή κλινική υποψία;
Πρεπει να επαναλαβουμε τη μετρηση των τροπονινων
58
κλινικη εικονα πνευμονικης εμβολης (10)
1. οι μικρες εμβολες μπορει να ειναι ασυμπτωματικες ενω οι μεγαλες μπορει θανατηφορες, και γενικα τα συμπτωματα εμφανιζονται αιφνιδίως,
2. οξεια δυσπνοια και ταχυπνοια, ταχυκαρδία,
3. αιφνιδιο πλευριτικο αλγος,
4. βηχας και αιμοπτυση,
5. ζαλη και συγκοπτικο επεισοδιο,
6. δεκατικη πυρετικη κινηση,
7. κυανωση και υποταση,
8. αυξημενη σφαγιτιδικη φλεβικη πιεση και σημειο Kussmaul,
9. πλευριτικη συλλογη και υπεζωκοτικη τριβη,
10. σημεια DVT
59
κατηγοριες ανθυπερτασικων φαρμακων (10)
1. α-ΜΕΑ: (-πρίλες) = αναστολη της μετατροπης της αγγειοτενσινης 1 σε αγγειοτενσινη 2, η οποια ειναι το πιο ισχυρο αγγειοσυσπαστικο μοριο του οργανισμου. Παραλληλα αναστελλουν τον καταβολισμο της βραδυκινινης και προαγεται ετσι η συνθεση προσταγλανδινων που μειωνουν τη διεγερση του συμπαθητικου.
ειναι πολυ χρησιμα για τη διαχειριση της πιεσης σε ασθενεις με νεφρικη νοσο, καθως μειωνουν την εξελιξη της, καθως και σε ασθενεις με καρδιακη ανεπαρκεια.
ΑΕ: υπερκαλιαιμια, υποταση (ειδικα σε ασθενεις με αμφω στενωση νεφρικης αρτηριας), ξηρος βηχας και αγγειοοιδημα (λογω βραδυκινινης), οχι σε εγκυους 2ου και 3ου τριμηνου,
2. ARBs: ανταγωνιστες των υποδοχεων της αγγειοτενσινης 2 (-σαρτανες),
3. αναστολεις Ρενίνης (αλισκιρένη),
4. αναστολεις διαυλων ασβεστιου: περιφερικη αγγειοδιαστολη.
κυριως οι διυδροπυριδινικοί (-διπίνη).
λογω αρνητικης ινοτροπου δρασεως θελει ιδιαιτερη προσοχη η χρηση τους σε ασθενεις με παθησεις της καρδιας, με εξαιρεση την Αμλοδιπίνη.
ΑΕ: κεφαλαλγια, περιφερικο οιδημα, βραδυκαρδια, δυσκοιλιοτητα,
5. Διουρητικά, κυριως τα θειαζιδικα (υδροχλωροθειαζιδη, μετολαζονη). Λογω διουρησης μειωνεται ο ογκος του πλασματος, αρα και η πιεση στην οξεια φαση, αλλα στη χρονια χρηση τους ο κυριος μηχανισμος ειναι πως μειωνουν τις περιφερικες αντιστασεις.
Αγκυλης: φουροσεμιδη,
Ανταγωνιστες υποδοχεων αλδοστερονης: σπριρονολακτονη, επλερενονη,
6. β-αποκλειστες: χρησιμα στην υπερταση καθως μειωνουν τον καρδιακο ρυθμο και την καρδιακη παροχη,
7. α-αποκλειστες,
8. φαρμακα με δραση στο ΚΝΣ, οπως η μεθυλντοπα και η κλονιδινη, οπου δρουν σε α αδρενεργικους υποδοχεις στο ΚΝΣ,
9. αναστολεις του συμπαθητικου συστηματος στην περιφερεια, οπως η ρεζερπίνη,
10. διαστολεις των αρτηριολίων, οπως η υδραλαζίνη και η μινοξιδίλη.
60
Γιατί δεν χορηγούμε ηπαρίνη per os;
λογω του υψηλου μοριακου της βαρους και του φορτιου της, δεν μπορει να απορροφηθει απο το ΓΕΣ.
61
Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης και διερεύνηση (6)
1. λαθη κατα τη μετρηση της πιεσης ή πιεση λευκης ρομπας,
2. μη-συμμορφωση με τη θεραπεια,
3. καταστασεις υπερφορτωσης του οργανισμου με υγρα: περισσεια νατριου, κατακρατηση απο νεφρους, ανεπαρκης διουρηση,
4. χρηση φαρμακων που προκαλουν ή συντηρουν την υπερταση: ΜΣΑΦ, κοκαϊνη κ αμφεταμινες, συμπαθητικομιμητικα (αποσυμφορητικα), αντισυλληπτικα, γλυκοριζα, ερυθροποιητινη,
5. συνοδες καταστασεις, οπως η παχυσαρκια και ο αλκοολισμος,
6. δευτεροπαθες αιτιο υπερτασης που δεν εχει διαγνωστει
62
ορισμος ανθεκτικης υπερτασης
Η υπερταση η οποια δεν μπορει να ρυθμιστει ενω εχουν χρησιμοποιηθει στις μεγιστες δοσεις 3 διαφορετικες κατηγοριες ανθυπερτασικων, εκ των οποιων η μια ειναι διουρητικο
63
Τι υπέρταση κάνει ο υπερ και ο υποθυρεοειδισμός;
o yper systolikh, o ypo diastolikh
64
στενωση ισθμου αορτης:
τι ειναι;
με τι συνδεεται;
κλινικα σημεια (4);
σε τι μπορει να οδηγησει; (3)
διερευνηση; (3)
θεραπεια; (2)
1. συγγενης στενωση της κατιουσας αορτης, συνηθως μετα την εκφυση της αριστερης υποκλειδιας αρτηριας,
2. συνηθως συνοδευεται και με αλλες βλαβες, οπως διγλωχινα αορτικη ή στα πλασια Turner syndrome,
3. σημεια: κερκιδομηριαια καθυστερηση σφυγμου και αδυναμες σφυξεις στις μηριαιες, παρουσιαζεται συνηθως με υπερταση (παντα διερευνηση σε νεαρα ατομα), ωμοπλατιαιος ροιζος, συστολικο φυσημα που ακουγεται καλυτερα στην αριστερη ωμοπλατη, παγωμενα ποδια,
4. λογω υψηλου μεταφορτιου --> καρδιακη ανεπαρκεια αλλα τα ατομα αυτα κινδυνευουν και απο λοιμωδη ενδοκαρδιτιδακαι απο ενδοεγκεφαλικες αιμορραγιες,
5. διερευνηση με CT/MRI αλλα και η α/α θωρακος μπορει να δειξει πραγματα οπως: εγκοπη πλευρων λογω διατασης των μεσοπλευριων αγγειων και διαβρωσης των πλευρων απο την εκτροπη του αιματος απο τις μεσοπλευριες για να φτασει στο κατω μερος του σωματος.
6. θεραπεια: χειρουργικη επεμβαση ή διαστολη με μπαλονι με ή χωρις ενδοπρόσθεση
65
S3:
που οφείλεται;
πως ακουγεται καλύτερα;
σε ποιες καταστασεις τον ακουμε; (6)
Oφειλεται σε ταχεια πληρωση κοιλιας, η οποια ομως βρισκεται στη μεγιστη ελαστικη της διαταση.
Ακουγεται καλυτερα με τον κωδωνα του στηθοσκοπιου, στη θεση ακροασης της μιτροειδους (5ο μεσοπλευριο αριστερα, στη μεσοκλειδικη γραμμη) και με τον ασθενη σε αριστερη πλαγια θεση.
Ακουγεται στην αρχη της διαστολης, αμεσως μετα τον S2, και η ακροαση θυμιζει τη λεξη Ken-TUC- ky.
Φυσιολογικός σε νέους (<40), αθλητές και εγκύους.
Παθολογικός σε:
1. Καρδιακή ανεπάρκεια,
2. Διατατική μυοκαρδιοπάθεια,
3. χρονια ανεπαρκεια μιτροειδους,
4. ανεπαρκεια αορτικης,
5. Θυρεοτοξίκωση
66
S4 (3)
οφειλεται σε κολπικη συστολη απεναντι σε δυσκαμπτη κοιλια αυξημενης πιεσης.
ακουγεται στο ιδιο με S3.
ειναι ηχος που ακουγεται στο τελος της διαστολης, πριν τον S1, και ετσι ακουγεται η λεξη: Ten-nes-SEE.
φυσιολογικος μπορει να ειναι μονο σε μεγαλης ηλικιας ασθενεις.
γενικα ειναι παθολογικος:
1. υπερτροφια κοιλιας για οποιοδηποτε λογο, αλλα συνηθεστερα: υπερταση, στενωση αορτικης βαλβδιδας, πνευμονικη καρδια),
2. Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια,
3. ΟΕΜ
67
Ποιο ειναι το πιο κοινό αίτιο αύξησης τελοδιαστολικης πίεσης στην καρδια;
υπερταση
68
διατατικη μυοκαρδιοπαθεια: αιτια (10)
1. αλκοολ,
2. υπερταση,
3. χμθ,
4. αιμοχρωματωση,
5. ιογενης λοιμωξη,
6. αυτοανοσα,
7. συγγενη αιτια (Χ-συνδεομενη),
8. θυρεοτοξικωση,
9. περιγεννητικα,
10. ιδιοπαθης
69
διατατικη μυοκαρδιοπαθεια: κλινικη εικονα (5)
1. προοδευτικως επιδεινουμενα σημεια συμφορητικης καρδιακης ανεπαρκειας (δυσπνοια και στηθαγχη),
2. συστολικο φυσημα λογω ανεπαρκειας μιτροειδους ή τριγλωχινας,
3. διαταση σφαγιτιδων,
4. τριζοντες αμφω και S3,
5. περιφερικα οιδηματα και ασκιτης
70
διατατικη μυοκαρδιοπαθεια ΗΚΓ (3)
1. ταχυκαρδια,
2. μη-ειδικες μεταβολες του κυματος Τ,
3. πτωχη προοδο των κυματων R
71
διατατικη μυοκαρδιοπαθεια και ηχοκαρδιογραφια (4)
1. καθολικά διατεταμένη και υποκινητική καρδιά,
2. χαμηλό κλάσμα εξώθησης,
3. ισως τοιχωματικοι θρομβοι,
4. ισως ανεπαρκεια μιτροειδους ή τριγλωχινας
72
διατατικη μυοκαρδιοπαθεια θεραπεια (8)
1. αναπαυση,
2. διουρητικα,
3. β-αποκλειστες,
4. α-ΜΕΑ,
5. αντιπηκτικα,
6. αμφικοιλιακη βηματοδοτηση και εμφυτευσιμοι απινιδωτες,
7. συσκευες υποβοηθησης αριστερης κοιλιας,
8. μεταμοσχευση
73
προγνωση διατατικης μυοκαρδιοπαθειας
ποικιλλει, αλλα περιπου το 40% πεθαινει μεσα σε 2 χρονια απο τη διαγνωση
74
υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια: τι συμβαινει στην καρδια;
ασυμμετρη υπερτροφια του μεσοκοιλιακου διαφραγματος που οδηγει σε αποφραξη της περιοχης εξωθησης της αριστερης κοιλιας.
ειναι η συχνοτερη αιτια αιφνιδιου θανατου σε νεους
75
υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια: συχνοτητα και πως κληρονομειται;
0.2% του πληθυσμου.
Αυτοσωμικο επικρατες προτυπο, αλλα το 50% σποραδικο.
70% φερει μεταλλαξεις σε γονιδια που κωδικοποιουν τη β-μυοσινη και την α-τροπομυοσινη, και την τροπονινη Τ
76
υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια: κλινικη εικονα (7)
1. αιφνιδιος θανατος,
2. στηθαγχη,
3. δυσπνοια,
4. αισθημα παλμων,
5. συγκοπη,
6. συμφορητικη καρδιακη ανεπαρκεια,
7. ιδιαιτερα σημεια:
ταχεια ανοδος του καρωτιδικου σφυγμου (Jerky),
κυμα α στο σφαγιτιδικο σφυγμο,
διπλη καρδιακη ωση,
συστολικός ροίζος στο κατωτερο αριστερο χειλος του στερνου,
τραχυ συστολικο φυσημα εξωθησεως
77
διαγνωση συμφορητικης καρδιακης ανεπαρκειας (7+6)
κριτηρια του Framingham
ΜΕΙΖΟΝΑ
1. οξυ πνευμονικο οιδημα,
2. καρδιομεγαλια,
3. ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση (30sec πιεση σε ηπαρ --> διαταση σφαγιτιδων),
4. διαταση σφαγιτιδων,
5. παροξυσμικη νυχτερινη δυσπνοια ή ορθοπνοια,
6. ακρόαση ρόγχων,
7. S3,
ΕΛΑΣΣΟΝΑ
1. Οίδημα σφυρών,
2. δύσπνοια προσπαθείας,
3. ηπατομεγαλία,
4. νυχτερινός βήχας,
5. πλευριτική συλλογή,
6. ταχυκαρδία >120bpm
2+ 0 ή 1+2 θετουν τη διαγνωση
78
στενωση μιτροειδους ακροαστικα ευρηματα (5)
1. αυξημένης έντασης S1,
2. κλαγγή διανοίξεως σε μη-σκληρυντική βαλβίδα,
3. μεσοδιαστολικό φύσημα χαμηλής συχνότητας που ακουγεται καλυτερα στην εκπνοη με τον ασθενη σε αριστερη πλαγια θεση,
4. Graham-Steel φυσημα αν η στενωση μιτροειδους οδηγησει σε πνευμονικη υπερταση και ανεπαρκεια πνευμονικης και ειναι πρωτοδιαστολικο,
5. οσο μεγαλυτερη η βαρυτητα της νοσου, τοσο μεγαλυτερης διαρκειας ειναι το διαστολικο φυσημα και τοσο πιο κοντα η κλαγγη διανοιξεως στον S2
79
ψευδοανθετική υπερταση
η υπερταση που θεωρητικα μοιαζει ανθεκτικη, οτι δηλαδη δεν ανταποκρινεται......... αλλα στην πραγματικοτητα οι υψηλες πιεσεις οφειλονται είτε σε λανθασμενη φαρμακευτικη αγωγη που εχει χορηγηθει στον ασθενη ή σε μη-συμμορφωση του ή σε υπερταση λευκης μπλουζας και οχι στο οτι πραγματικα υπαρχει προβλημα που δεν υφιεται με τα φαρμακα
80
ΗΚΓ και πνευμονικη εμβολη (5)
1. φυσιολογικο,
2. ταχυκαρδια,
3. αποκλεισμος δεξιου σεκλους,
4. εικονα strain της δεξιας κοιλιας, δηλ. αναστροφη του Τ σε V1 εως V4,
5. σπανια, το κλασσικο προτυπο SlQllTlll
81
Ασθενής με Cr 3,8 που λαμβάνει ΑΜΕΑ και σπιρονολακτόνη, τι φοβόμαστε;
υπερκαλιαιμια
82
Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής κλινικη εικονα (3)
1. το αιμα εισχωρει κατω απο το μεσο χιτωνα της αορτης και προκαλει οξυ δαιξιφιστικο αλγος στο θωρακα με ή χωρις αντανακλαση στην πλατη.
2. καθως ο διαχωρισμος επεκτεινεται αποφρασσονται οι κλαδοι της αορτης, με αποτελεσμα:
α. εμφανιση ημιπληγιας (καρωτιδες),
β. διαφορα σφυξεων και αρτηριακης πιεσης ή οξεια ισχαιμια στα ανω ακρα,
γ. παραπληγια (προσθια νωτιαια αρτηρια),
δ. ανουρια (νεφρικες αρτηριες).
3. αν ο διαχωρισμος επεκταθει κεντρικα μπορει να προκληθει ανεπαρκεια της αορτικης βαλβιδας ή κατωτερο εμφραγμα μυοκαρδιου.
Τυπου Α = περιλαμβανουν την ανιουσα αορτη ανεξαρτητα απο το σημειο της διαρροης (70%)
Τυπου Β = δε συμμετεχει η ανιουσα αορτη (30%)
83
ανεπαρκεια αορτης: αιτια (3+5)
Οξεία:
1. λοιμωδης ενδοακρδιτιδα,
2. διαχωρισμος ανιουσας αορτης,
3. θωρακικο τραυμα,
Χρονια:
1. συγγενεις δτχες συνδετικου ιστου (μαρφαν, ehlers-danlos),
2. ρευματικος πυρετος,
3. takayasu,
4. ΡΑ, ΣΕΛ, οροαρνητικες αρθριτιδες,
5. κατασταλτικα της ορεξης (φενφλουραμινη)
84
ανεπαρκεια αορτης: συμπτωματα (4)
1. δυπνοια κοπωσεως, ορθοπνοια, παροξυσμικη νυχτερινη δυσπνοια,
2. στηθαγχη, αισθημα παλμων,
3. συγκοπη,
4. συμφορητικη καρδιακη ανεπαρκεια
85
σημεια ανεπαρκειας αορτης (8)
1. αλλομενος σφυγμος (Corrigan),
2. σφυγμος μεγαλου ευρους,
3. παρεκτοπισμενη και υπερδυναμικη καρδιακη ωση,
4. πρωτοδιαστολικο φυσημα υψηλης συχνοτητας που ακουγεται καλυτερα στην εκπνοη με τον ασθενη σκυμμενο μπροστα,
5. σημειο de Musset: ταλαντευση της κεφαλης με καθε σφυγμο,
6. σημειο Duroziez: φυσημα μηριαιας αρτηριας με τοποθετηση δακτυλου στη βουβωνικη χωρα,
7. σημειο Traube: "βολη πιστολιου" που ακουγεται πανω απο τις μηριαιες αρτηριες,
8. Austin-Flint φυσημα: σοβαρη ανεπαρκεια αορτης
86
dvt κλινικη εικονα (3)
1. αυξηση θερμοκρασιας, ευαισθησια, οιδημα με εντυπωμα και ερυθροτητα στη γαστροκνημια,
2. χαμηλη πυρετικη κινηση,
3. κριτηρια του Wells πριν στειλουμε εξετασεις
87
παραγοντες κινδυνου για dvt (9)
1. μεγαλη ηλικια,
2. εγκυμοσυνη,
3. θεραπεια με οιστρογονα,
4. τραυμα και χειρουργειο, και ιδιαιτερα τα ορθοπαιδικα,
5. ιστορικο DVT,
6. καρκινος,
7. παχυσαρκια,
8. ακινησια,
9. θρομβοφιλια
88
θεραπεια DVT (5)
1. χαμηλου μοριακου βαρους ηπαρινη (π.χ. ενοξαπαρινη) ή φονταπαρινούξη μονες τους για 6 μηνες σε καρκινοπαθεις, ενω σε αλλους ασθενεις μαζι με
2. βαρφαρινη.
οι περισσοτεροι ασθενεις θα λαβουν το σχημα για 3 μηνες, μπορει μεχρι και 12,
3. DOAC ειναι μια νεα εναλλακτικη επισης για 3 εως 12 μηνες,
4. φιλτρα κατω κοιλης φλεβας επι αποτυχιας αντιπηκτικων ή σε ενεργο αιμορραγια,
5. καλτσες διαβαθμισμενης συμπιεσης
89
STEMI ένζυμα εκτος απο τροπονίνη (2)
εκτος απο τροπονινη Τ και Ι:
1. CPK (κρεατινικη κιναση) και ιδιαιτερα το ισοενζυμο CK-MB,
2. μυοσφαιρινη
90
αιτιες παρατασης QT (9)
1. Συγγενής (Long QT syndrome),
2. Φαρμακα (ιδιαιτερα αντιαρρυθμικα 1α και 3, αντιβιοτικα μακρολιδες και φθοριοκινολονες, ΤΚΑ),
3. ηλεκτρολυτικες δτχες υποκαλιαιμια, υπομαγνησιαιμια, υπασβεστιαιμια,
4. βραδυκαρδια,
5. φλεγμονωδεις παθησεις της καρδιας,
6. ισχαιμια μυοκαρδιου,
7. δηλητηριαση απο αρσενικο,
8. υπογλυκαιμια, υποθερμια,
9. δτχες ΑΝΣ (π.χ. διαβητης) και δτχες ΚΝΣ
91
καρδιακο ασθμα
ειναι μια κατασταση που μπορει να μιμηθει το ασθμα, οπου εχουμε συριττοντες που εμφανιζονται λογω πνευμονικου οιδηματος στα πλαισια απορρυθμισης υπαρχουσας καρδιακης ανεπαρκειας, σε συνδυασμο με ορθοπνοια.
92
αιτια ΚΜ (12)
1. καρδιακη ανεπαρκεια,
2. υπερταση,
3. ισχαιμικη μυοκαρδιοπαθεια και εμφραγμα μυοκαρδιου,
4. πνευμονικη εμβολη,
5. νοσοι μιτροειδους βαλβιδας,
6. πνευμονια,
7. υπερθυρεοειδισμος,
8. καφεϊνη, αλκοολ,
9. μετα απο χειρουργειο,
10. υποκαλιαιμια, υπομαγνησιαιμια,
11. σπανια αιτια: καρδιομυοπαθεια, συμπιεστικη περικαρδιτιδα, συνδρομο νοσουντος φλεβοκομβου, καρκινος πνευμονα, ενδοακρδιτιδα, αιμοχρωματωση, σαρκοειδωση,
12. ιδιοπαθης οταν δε βρισκεται το αιτιο
93
ΗΚΓ σε ΚΜ (6)
1. αρρυθμια, εκτος απο σπανιες περιπτωσεις οπου υπαρχει ΚΚ αποκλεισμος,
2. συνηθως ταχυκαρδια,
3. απουσια των κυματων P,
4. μαρμαρυγικα κυματα F,
5. PR διαστηματα δυσδιακριτα,
6. QRS συνηθως στενα (<120ms), γενικα ειναι ακανονιστα
94
δ/δ ΓΟΠΝ με ΕΜ
1. το ΕΜ συνοδευεται απο συμπτωματα οπως η δυσπνοιακαι εφιδρωση με κρυο ιδρωτα, τα οποια δεν εχουν σχεση με την ΓΟΠΝ, ενω η ΓΟΠΝ μπορει να εχει ερυγες, οξεας στο στομα, σιελορροια, οδυνοφαγια, καθως και τα εξωτεντερικα (π.χ. βραγχος φωνης και λαρυγγιτιδα),
2. η ΓΟΠΝ ανταποκρινεται σε PPIs,
3. το εμφραγμα περιγραφεται σαν συμπιεστικο αλγος (σημειο Levine), ενω η ΓΟΠΝ ως οπισθοστερνικο καυσος που σχετιζεται με τη ληψη φαγητου,
4. ???
95
κλινικα σημεια αριστερης καρδιακης ανεπαρκειας (7)
1. μικρο ευρος πιεσης παλμου,
2. εναλλασσομενος σφυγμος (pulsus alternans),
3. εκτοπισμενη κορυφη (λογω διατασης της αριστερης κοιλιας της καρδιας),
4. ανάπαλση της δεξιας κοιλιας της καρδιας λογω πνευμονικης υπερτασης,
5. σημεια απο βαλβιδικη νοσο,
6. κρυα, υγρα ακρα λογω υποαρδευσης,
7. σημεια συμφορησης: τριζοντες αμφω στις βασεις, κυανωση
96
κλινικη εικονα μυοκαρδιτιδας (6)
1. συχνα ασυμπτωματικη,
2. 1-2 βδομαδες πριν, ατυπη γριπωδης συνδρομη και πυρετος, δυσπνοια και εμετοι,
3. αρρυθμιες, αισθημα παλμων, συγκοπη,
4. θωρακικο αλγος,
5. καρδιογενες σοκ σε προχωρημενες περιπτωσεις,
6. συστολικα φυσηματα στην ακροαση
97
ΗΚΓ σε μυοκαρδιτιδα (4)
1. αρρυθμιες και κολπικη ταχυκαρδια,
2. δτχες του ερεθισματαγωγου συστηματος (ΚΚ αποκλεισμος),
3. χαμηλα δυναμικα των QRS λογω περικαρδιακης συλλογης,
4. ισως ανασπασεις ST και παραταση QT
98
Τι ελέγχεις μετά από μυοκαρδίτιδα και πώς; (2)
MRI καρδιας και ηχοκαρδιογραφια για την εκτιμηση της νεκρωσης του τοιχωματος και το κλασμα εξωθησης.
12-25% εμφανιζει διατατικη μυοκαρδιοπαθεια ισως και χρονια μετα την προφανη αναρρωση.
99
Σε ποιο έμφραγμα ΔΕΝ δίνεις νιτρώδη;
Νιτρωδη και διουρητικα δε θα δωσω σε εμφρακτο Δεξιας Κοιλιας (ανασπασεις ST σε RV3/V4 ή υπερηχογραφημα).
θεραπευω πιθανη υποταση και ολιγουρια με υγρα
100
Α.Ε. ΑΜΕΑ.
ΑΕ: υπερκαλιαιμια, υποταση (ειδικα σε ασθενεις με αμφω στενωση νεφρικης αρτηριας), ξηρος βηχας και αγγειοοιδημα (λογω βραδυκινινης), οχι σε εγκυους 2ου και 3ου τριμηνου,
101
κλινικα σημεια καρδιακου επιπωματισμου (6)
1. ταχυσφυγμία,
2. υπόταση,
3. παράδοξος σφυγμός,
4. αυξημένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση,
5. σημείο Kussmaul,
6. βύθιοι καρδιακοί τόνοι
102
σημείο Ewart
σε μεγαλες περικαρδιακες συλλογες, λογω της πιεσης που ασκειται στον υποκειμενο πνευμονα, εχουμε αμβλυτητα κατα την επικρουση του κατω πνευμονικου πεδιου του αριστερου πνευμονα
103
τι άξονα θα έχω στην υπέρταση
αριστερό
104
Στην καρδιακή ανεπάρκεια ποιος βιοχημικός δείκτης μας βοηθά για την διάγνωση;
BNP = παραγεται απο τα μυοκαρδιακα κυτταρα οταν υπαρχει αυξημενη πιεση στις κοιλιες και εχει υψηλη ευαισθησια σε ασθενεις με συμπτωματικη καρδιακη ανεπαρκεια (ειτε συστολικη ειτε διαστολικη).
ΝΤ-proBNP (αμινο-τελικο proBNP) = χρονο ημισειας ζωης 120 λεπτα.
Σε εναν ασθενη με δυσπνοια η αυξηση των παραπανω υποδεικνυει πως η αιτιολογια ειναι η καρδιακη ανεπαρκεια.
Τιμές Αναφοράς
1. BNP < 100 pg/ml
2. NT-proBNP
o < 75 ετών: <124 pg/ml
o ≥ 75 ετών: < 449 pg/ml
To ANP = παραγεται απο τους κολπους αλλα δε μας ενδιαφερει στην κλινικη πραξη γιατι εχει χρονο ημισειας ζωης 3 λεπτα σε αντιθεση με τα 20 λεπτα του BNP, και επειδη η συγκεντρωση του επηρεαζεται απο τη σωματικη ασκηση.
Αύξηση εχουμε ομως οχι μονο σε καρδιακη ανεπαρκεια:
Οξεία βλάβη πνεύμονα,
οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου,
χρόνια νεφρική ανεπάρκεια,
κίρρωση,
συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,
αγγειοπλαστική στεφανιαίων,
υπέρταση,
καταστάσεις υπερογκαιμίας,
υπερτροφία αριστερής κοιλίας,
πνευμονική υπέρταση.
105
δ/δ αυξημένης τροπονίνης (11+3)
Καρδιαγγειακό:
1. μυοκαρδιτιδα,
2. απορρυθμιση καρδιακης ανεπαρκειας,
3. πνευμονικη εμβολη (λογω υπερφορτωσης δεξιας κοιλιας),
4. αρρυθμιες και ταχυκαρδιες,
5. διαχωρισμος αορτης,
6. υπερτασικες αιχμες,
7. δομικη καρδιακη νοσος,
8. φαρμακα με καρδιοτοξικη δραση (π.χ. δεοξυρουβικινη),
9. ιατρογενες τραυμα της καρδιας,
10. takotsubo,
11. AEE,
Μη-καρδιαγγειακής αιτιολογίας:
1. νεφρικη ανεπαρκεια (δεν αυξανεται, αλλα μειωνεται η καθαρση της απο τους νεφρους),
2. προχωρημενη νοσος (π.χ. σηψη),
3. υποθυρεοειδισμος και υπερθυρεοειδισμος
106
Μακρύ Qt γιατί γυναίκες πιο πολύ
λογω οιστρογονων
107
κριτηρια διαγνωσης ρευματικου πυρετου
κριτηρια duckett-jones:
Μειζονα:
1. J = Joint involvement,
2. O = myocarditis,
3. N = nodules υποδορια,
4. E = Erythema marginatum,
5. S = Sydenham chorea,
Ελάσσονα CAFE PAL,
C=CRP,
A=Arthralgia,
F = Fever,
E = ESR,
p = prolonged PR,
a = anamnesis of reumatism,
l = leukocytosis
108
χορεια σε ρευματικο πυρετο
χορεια του sydenham
109
ποια ειναι τα νεοτερα αντιπηκτικα και μηχανισμος δρασης,
αντενδειξεις (5)
αλληλεπιδρασεις (2)
Ριβαροξαμπάνη και απιξαμπάνη = αναστολείς του Χa,
Δαβιγατράνη = αναστολέας της θρομβίνης.
δεν απαιτουν παρακολουθηση του INR παρα μονο εκτιμηση του ασθενους καθε 3 μηνες και εξετασεις αιματος καθε χρονο.
Αντενδείξεις
1. νεφρική δυσλειτουργία,
2. ηπατική δυσλειτουργία,
3. ενεργος αιμορραγια,
4. βλαβη με κινδυνο αιμορραγιας,
5. μειωμενοι παραγοντες πηξης,
αλληλεπιδραση με ηπαρινη και κλοπιδογρελη!
110
Απαγωγές με ανασπάσεις σε κατώτερο
ll, lll, avF
111
Απαγωγές με ανασπάσεις σε προσθιο
V1 εως V4
112
Απαγωγές με ανασπάσεις σε πλαγιο
V4 εως V6,
l, avL
113
φαρμακευτικη θεραπεια ΟΚΑ (6)
1. διουρητικά αγκύλης όταν υπάρχουν συμπτώματα και σημεία υπερφόρτισης όγκου,
2. ενδοφλέβια αγγειοδιασταλτικά εφόσον δεν υπάρχει υπόταση <90,
3. ινότροπα (λεβοσιμεντάνη και οι PDE III αναστολείς, δοβουταμίνη) και αγγειοσυσπαστικά (νορεπινεφρίνη) σε ασθενείς που βρίσκονται σε σοκ,
4. αντιπηκτικά σε όλους εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη, για να μειωθεί κίνδυνος εν τω βάθει φλ. και ΠΕ,
5. Η διγοξίνη και οι β-αποκλειστές μπορούν να χορηγηθούν για τον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας (>110 bpm) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ως θεραπεία πρώτης γραμμής, ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η αμιωδαρόνη,
6. Τα οπιοειδή μπορούν να χορηγηθούν για την ανακούφιση της σοβαρής δύσπνοιας και του άγχους κυρίως σε ασθενείς με πνευμονικό οίδημα
114
Καρδιακή ανεπάρκεια + Συστολική
Δυσλειτουργία ΑΚ (Κλάσμα Εξώθησης AK
≤ 40%): φαρμακευτική θεραπεία σε πρώτη φάση (4)
1. α-ΜΕΑ,
2. β-αποκλειστές,
3. ανταγωνιστές αλδοστερόνης,
4. διουρητικά
αν δώσω τα παραπάνω και έχω επιμονή συμπτωμάτων:
προσθήκη διγοξίνης + συνδυασμού υδραλαζίνης και δινιτρικού ισοσορβίτη
115
φαρμακοθεραπεία ασθενούς με Καρδιακή Ανεπάρκεια + Διατηρημένο
Κλάσμα Εξώθησης ΑΚ (4)
1. διουρητικά αγκύλης ή θειαζιδικά,
2. θεραπεία υπέρτασης και ΣΔ,
3. αντιμετώπιση πιθανής ισχαιμίας,
4. έλεγχος της καρδιακής συχνότητας (π.χ. κολπικής μαρμαρυγής με αντιπηκτικά)
116
ΑΕ φουροσεμιδης (7)
1. υπερουριχαιμία,
2. υπομαγνησιαιμία,
3. υποκαλιαιμία,
4. ωτοτοξικότητα,
5. αλλεργία,
6. μεταβολική αλκάλωση,
7. υπόταση
117
ποιο άλλο φάρμακο εκτος απο φουροσεμιδη κανει ωτοτοξικοτητα;
οι αμινογλυκοσιδες.
118
Υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια: τι ειναι;
η αποφραξη της περιοχης εξωθησης της αριστερης κοιλιας απο ασυμμετρη υπερτροφια του μεσοκοιλιακου διαφραγματος
119
κυριοτερη αιτια αιφνιδιου θανατου στους νεους;
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
120
Υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια: συχνοτητα και αιτια;
0.2% του πληθυσμού.
αυτοσωμικη επικρατης
το 50% σποραδικα περιστατικα.
σε 70% μεταλλαξεις σε γονιδια που κωδικοποιουν τη β-μυοσινη, την α-τροπομυοσινη και την τροπονινη Τ
121
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια κλινικη εικονα (10)
1. αιφνιδιος θανατος μπορει να ειναι η 1η εκδηλωση,
2. στηθαγχη και αισθημα παλμων,
3. δυσπνοια,
4. συγκοπη,
5. συμφορητικη καρδιακη ανεπαρκεια,
6. συστολικος ροιζος στο κατωτερο αριστερο χειλος του στερνου,
7. τραχυ συστολικο φυσημα εξωθησης,
8. ταχεια ανοδος καρωτιδικου σφυγμου (Jerky),
9. κυμα α στον σφαγιτιδικο σφυγμο.
10. διπλη καρδιακη ωση
122
εξετασεις για Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (2)
1. ηχοκαρδιογραφία: ασυμμετρη υπερτροφια μεσοκοιλιακου διαφραγματος, μικρη κοιλοτητα αριστερης κοιλιας με υπερσυσταλτο οπισθιο τοιχωμα,
2. ΗΚΓ: υπερτροφια αριστερης κοιλιας, προοδευτικη αναστροφη των κυματων Τ, βαθια κυματα Q στις κατωτερες και πλαγιες απαγωγες, κολπικη μαρμαρυγη, συνδρομο WPW, εκτοπες κοιλιακες συστολες, κοιλιακη ταχυκαρδια
123
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια θεραπεια (5)
1. β-αποκλειστες ή βεραπαμιλη για συμπτωματα, γιατι στοχος μας ειναι η μειωση της κοιλιακης συσταλτικοτητας,
2. αμιοδαρονη για αρρυθμιες,
3. αντιπηκτικη αγωγη σε παροξυσμικη κολπικη μαρμαρυγη ή συστηματικη εμβολη,
4. μυεκτομη του μεσοκοιλιακου διαφραγματος για μειωση της διαφορας πιεσεων στην περιοχη εξωθησης της αριστερης κοιλιας σε ασθενεις με σοβαρα συμπτωματα,
5. χρηση εμφυτευομενου απινιδωτη
124
προγνωση Υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας
σε ασθενεις <14 ετων: 5.9%/ετος θνητοτητα,
>14 ετων: 2.5%/ετος θνητοτητα
πτωχοι προγνωστικοι παραγοντες:
<14 ετων,
συγκοπη κατα την παρουσιαση,
οικογενειακο ιστορικο υπερτροφικης μυοκαρδιοπαθειας/αιφνιδιου θανατου
125
Ορισμος στηθαγχης
συμπτωματικη και αναστρεψιμη ισχαιμια του μυοκαρδιου με τα εξης χαρακτηριστικα;
1. σφιξιμο/βαρος/δυσφορια στο στηθος με επεκταση σε λαιμο, σαγονι, ωμους ή τα χερια,
2. προκληση των συμπτωματων απο την ασκηση,
3. ανακουφιση των συμπτωματων με ξεκουραση 5 λεπτων ή με χρηση τρινιτρικης γλυκερινης
και τα 3 παραπανω = τυπικη στηθαγχη,
2 = ατυπη,
0-1 = μη στηθαγχικος πονος στο στηθος
126
κατηγοριες στηθαγχης (4)
1. σταθερη στηθαγχη = προκαλειται σε προσπαθεια, ανακουφιζεται σε ηρεμια,
2. ασταθης = εμφανιση σε μικρη προσπαθεια ή και στην ηρεμια,
3. στηθαγχη κατακλισεως = επιδεινωση στην κατακλιση,
4. μεταβλητη (Prinzmetal) = ειναι σπανια, προκαλειται απο σπασμο των στεφανιαιων αγγειων και μπορει να συνυπαρχει με εγκατεστημενη στενωση
127
Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής (διάγνωση)
υπερηχογραφημα??
128
Ανθυπερτασικά. με ποια κατηγορια φαρμακων ξεκιναμε θεραπεια συνηθως;
γενικα ισχυει πως σε ασθενεις μικροτερους απο 55 ετη η πρωτη επιλογη ειναι τα α-ΜΕΑ ή αΥΑ αν τα πρωτα δεν ειναι ανεκτα (π.χ. λογω βηχα). αλλιως β-αποκλειστες.
αν >55 ετη, και σε μαυρους οποιασδηποτε ηλικιας η πρωτη επιλογη ειναι αναστολεις διαυλων ασβεστιου ή θειαζιδες.
γενικα, αν χρειαζονται εξτρα φαρμακα πηγαινουμε με συνδυαστικη θεραπεια δηλαδη:
α-ΜΕΑ + ανταγωνιστή διαύλων ασβεστίου + θειαζιδικό διουρητικό
129
ανθυπερτασικά αναλογα με συννοσηροτητα
σε ΣΔ, ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας και πρωτεϊνουρία = α-ΜΕΑ
130
Αντιμετώπιση εμφράγματος που εμφανίζεται με ταχυκαρδία
μαζι με την κλασσικη προσεγγιση του εμφραγματος, θα δωσω και β-αποκλειστες για την ταχυκαρδια, ωστε να αυξηθει ο χρονος της διαστολης και να αιματωνονται καλυτερα τα στεφανιαια αγγεια.
131
Κατηγορίες καρδιακής ανεπάρκεια (7)
1. Συστολικη ΚΑ = αδυναμια της καρδιας να συστελλεται φυσιολογικα με αποτελεσμα τη μειωση της καρδιακης παροχης, αρα ΚΕ < 40%. Αιτίες: ισχαιμική καρδιοπάθεια, ΕΜ, μυοκαρδιοπάθεια,
2. Διαστολικη ΚΑ = αδυναμια της κοιλιας να χαλαρωσει και να πληρωθει κανονικα, προκαλωντας αυξημενες πιεσεις πληρωσης. Τυπικα ΚΕ >50% και αυτο ονομαζουμε HFpEF (ΚΑ με διατηρημενο κλασμα εξωθησης).
Αιτις = κοιλιακη υπερτροφια, συμπιεστικη περικαρδιτιδα και κ. επιπωματισμος, περιοριστικη καρδιομυοπαθεια, παχυσαρκια,
3. Ανεπαρκεια αριστερης κοιλιας = δυσπνοια, πτωχη ανοχη σε ασκηση, κοπωση, ορθοπνοια, παροξυσμικη νυκτερινη δυσπνοια, νυκτερινος βηχας με ροζ αφρωδη πτυελα, ρογχος (καρδιακο ασθμα), νυκτουρια, ψυχρα ακρα και απωλεια βαρους,
4. Ανεπαρκεια δεξιας κοιλιας = περιφερικα οιδηματα μεχρι τους μηρους, ιερο οστο, κοιλιακο τοιχωμα, ασκιτης, ναυτια, ανορεξια, οιδημα προσωπου, επισταξη. Αιτιες = ανεπαρκεια αριστερης κοιλιας η συχνοτερη, πνευμονικη στενωση και πνευμονικη νοσος,
5. Οξεια ΚΑ και Χρονια ΚΑ,
6. ΚΑ χαμηλης παροχης, οπου η καρδιακη παροχη σταδιακα μειωνεται και δεν μπορει να αυξηθει με τη σωματικη ασκηση οπως θα οφειλε. Αιτιες: υψηλο προφορτιο (υπερφορτωση υγρων απο νεφρικη ανεπαρκεια πχ) και ανεπαρκεια της αντλιας: διαστολικη ή/και συστολικη ΚΑ και χρονιο υψηλο μεταφορτιο (στενωση αορτικης, υπερταση),
7. ΚΑ υψηλης παροχης = σπανια, και οφειλεται σε αναιμια, εγκυμοσυνη, υπερθυρεοιδισμο, paget, beriberi. Αρχικα ΔΚΑ και μετα ΑΚΑ
132
σταδιοποιηση καρδιακης ανεπαρκειας (4)
κυριως χρησιμοποιεται η καταταξη της Νεας Υορκης (κατα NYHA):
1. καρδιοπαθεια χωρις υπερβολικη δυσπνοια στις συνηθεις δραστηριοτητες,
2. δυσπνοια με τις συνηθεις δραστηριοτητες αλλα χωρις δυσπνοια σε ηρεμια,
3. δυσπνοια σε δραστηριοτητες λιγοτερης εντασης απο τις συνηθεις, που περιοριζει τον ασθενη,
4. δυσπνοια ηρεμιας και ολες οι δραστηριοτητες προκαλουν δυσφορια
133
θεραπεια κολπικης μαρμαρυγης (5)
1. αιμοδυναμική αστάθεια = ABCDE, ηλεκτρική ανάταξη με συγχρονισμένη απινίδωση ξεκινώντας από 120-150J και μετά (μπορεί να μη χρειαστεί) αμιωδαρόνη,
2. Σταθερός ασθενής και η ΚΜ ξεκίνησε <48 ώρες πριν: είτε έλεγχος ρυθμού (καρδιοανάταξη ή φλεκαϊνίδη αν δεν υπαρχει δομικη βλαβη ή αμιωδαρόνη) είτε έλεγχος συχνότητας (β-αποκλ. = βισοπρολόλη ή ανταγωνιστης ασβεστιου με αρνητικη χρονοτροπο δραση = διλτιαζέμη ή διγοξινη οταν υπαρχει ΚΑ),
3. Σταθερός και η ΚΜ ξεκίνησε >48 ώρες πριν: ελεγχος συχνοτητας,
4. Σε καθε περιπτωση μετα την αναταξη διορθωνω δτχες ηλεκτρολυτων και θεραπευω σχετιζομενες ασθενειες,
5. Σε κάθε ασθενή με οξεία ΚΜ --> ηπαρίνη μεχρι να γινει εκτιμηση κινδυνου για εμβολικα επεισοδια.
Αν η εναρξη ειναι >48 ωρες ο ασθενης πρεπει να λαβει αντιπηκτικη αγωγη για τουλαχιστον 3 βδομαδες.
Σε ασθενη που εγινε αναταξη και δεν υπαρχουν παραγοντες κινδυνου για εμβολο, δεν υπαρχει λογος να δωθει αντιπηκτικη αγωγη.
134
συσχέτιση μεταβολικού συνδρόμου με υπνική άπνοια (2)
οι ασθενεις με μεταβολικο συνδρομο εχουν υψηλο κινδυνο εμφανισης υπνικης απνοιας για δυο λογους:
1. η νοσογονος παχυσαρκια τους και το αυξημενο κοιλιακο λιπος εμποδιζουν το φυσιολογικο αερισμο κατα τη διαρκεια του υπνου,
2. λογω αναπτυξης αντιστασης στην ινσουλινη ΣΔ2
135
αιτιο 2οπαθους υπερτασης που μπορω να ακροαστω;
τη στενωση νεφρικης αρτηριας στην κοιλια...
136
Ορισμός ασταθούς στηθάγχης
η ασταθης στηθαγχη ειναι η στηθαγχη που παρουσιαζεται στη μικρη προσπάθεια ή/και στην ηρεμια, εχει προοδευτικά αυξουσα συχνοτητα και σοβαροτητα και χαρακτηριζεται απο αυξημενο κινδυνο για ΕΜ
137
ST ανασπαση δδ (12)
1. STEMI,
2. κοιλιακό ανεύρυσμα,
3. μυοκαρδίτιδα/περικαρδίτιδα,
4. τακοτσούμπο,
5. αυτόματος διαχωρισμός στεφανιαίων αρτηριών,
6. τραυμα μυοκαρδιου,
7. στηθαγχη Prinzmetal,
8. LBBB και RBBB με δτχες επαναπολωσης,
9. ΠΕ,
10. Brugada,
11. υποθερμια, υπερκαλιαιμια, υπερασβεστιαιμια,
12. συνδρομο πρωιμης επαναπολωσης
138
κλινικα χαρακτηριστικα περιοριστικής περικαρδίτιδας (7)
1. σημεια ΔΚΑ με αυξημενη σφαγιτιδικη πιεση με χαρακτηριστικα κυματα x kai y,
2. σημειο Kussmaul,
3. μειωμενη και διαχυτη καρδιακη ωση,
4. βυθιοι καρδιακοι τονοι,
5. S3 καλπασμος,
6. διαστολικος περικαρδιακος κτυπος,
7. ηπατοσπληνομεγαλια, ασκιτης και οιδημα
139
austin flint φυσημα
μεσοδιαστολικο φυσημα που ακουγεται στην ανεπαρκεια της αορτικης βαλβιδας.
προκαλιειται απο την ταλαντωση της κορυφης της προσθιας γλωχινας απο το αιμα που παλινδρομει
140
αλλομενος σφυγμος
ονομζεται και corrigan = ανεπαρκεια αορτικης βαλβιδας, αρτηριοφλεβωδεις δυσπλασιες και ανοιχτο βοτάλλειο πορο.
ο σφυγμος αυτος εχει αρχη που ειναι γρηγορη και αποτομη και φτανει στο μεγιστο σημειο νωρις και με μεγαλη δυναμη, πριν απο την ταχεια πτωση του, καωθς το αιμα ρεει πισω στην αριστερη καρδια μεσα απο την αορτικη βαλβιδα που εχει ανεπαρκεια
141
μηχανισμος δρασης και ΑΕ αμιωδαρόνης (5)
αντιαρρυθμικο κατηγοριας 3 που παρατεινει το δυναμικο της καρδιακης δρασης μειωνοντας την πιθανοτητα για ταχυαρρυθμιες και ετσι χρησιμοποειται και σε υπερκοιλιακες και σε κοιλιακες ταχυκαρδιες αλλα και σε καρδιακη ανακοπη.
ΑΕ:
1. παθησεις θυρεοειδους,
2. ηπατικη νοσος,
3. πνεμυονικη ινωση,
4. περιφερικη νευροπαθεια,
5. παραταση QT
γι' αυτο πρεπει παρακολουθηση ηπατικης και θυρεοειδικης λειτουργιας ανα 6 μηνες
142
σε ποιες αλλες καταστασεις περα απο την περικαρδιτιδα δινουμε κολχικινη; (3)
1. οξεια ουρικη αρθριτιδα,
2. οικογενη μεσογειακο πυρετο,
3. behcet
143
ΑΕ κολχικινης (7)
1. ΓΕΣ, οι πιο συχνες: ναυτια, εμετος, διαρροιες, κοιλιακο αλγος,
2. υποταση και φλεβοκομβικη βραδυκαρδια,
3. συγχυση, ντελιριο, επιληπτικες κρισεις,
4. εξανθημα και αλωπεκια,
5. αφυδατωση,
6. azoospermia,
7. αυξανει κινδυνο για τρισωμια 21 κατα την εγκυμοσυνη
144
θεραπεια διαχωριστικο ανευρυσμα αορτης (4)
1. διασταυρωση για 10 μοναδες αιματος,
2. ΗΚΓ, α/α θωρακος, CT/MRI/διαοισοφαγειος υπερηχοκαρδιογραφια,
3. μεταφορα σε ΜΕΘ,
4. φαρμακα για αντιμετωπιση υποτασης (θελω πιεση 100-110 mmHg) = λαβηταλόλη ή εσμολόλη σε συνεχη IV εγχυση, αλλιως αναστολεις διαυλων ασβεστιου αν υπαρχει αντενδειξη για β αναστολεις
145
αντιμετωπιση ταχυκαρδιας ευρεων συμπλεγματων
εξαρταται απο το αν ο ασθενης εχει δυσμενη σημεια, δηλ. καταπληξια, θωρακικο αλγος, ισχαιμια σε ΗΚΓ, καρδιακη ανεπαρκεια ή συγκοπτικο επεισοδιο.
ΝΑΙ:
καταστολη + 3 συγχρονισμενες απινιδωσεις για αναταξη +/- αμιωδαρονη 300mg IV,
OXI:
Ρυθμικός = αμιοδαρονη 300mg IV,
Αρρυθμος = ΚΜ με αποκλεισμο σκελους θεραπεια ως ΚΜ,
ΚΜ με προδιεγερση --> αμιοδαρονη,
πολυμορφη κοιλιακη ταχυκαρδια π.χ. torsade de pointes --> μαγνησιο ενδοφλεβια.
αποτυχια = καταστολη και συγχρονισμενη απινιδωση
146
ασθενης που περασει ΟΕΜ, ειναι παχυσαρκος και ροχαλιζει τι πρεπει οπωσδηποτε να κανει;
μελετη υπνου για τον κινδυνο υπνικης απνοιας
147
περιφερικη αρτηριακη νοσος: τι ειναι;
ειναι μια νοσος που προκαλειται στα πλαισια αθηροσκληρυνσης, με αποτελεσμα τη στενωση αρτηριων, οπως ειναι του ποδιου.
το κυριο χαρακτηριστικο της ειναι η διαλειπουσα χωλοτητα
148
κλινικη εικονα περιφερικης αρτηριακης νοσου (6)
1. Πονος και κραμπες σε γαμπες, μηρους ή γλουτους μετα απο περπατημα συγκεκριμενης αποστασης (αποσταση της χωλοτητας), που ανακουφιζεται με την ξεκουραση.
χωλοτητα σε γαμπες = νοσος μηριαιων και χωλοτητα σε γλουτους = νοσος λαγονιων,
2. εξελκωσεις, γαγγραινα και αλγος στα κατω ακρα στην αναπαυση (π.χ. καυστικο αλγος τη νυχτα που ανακουφιζεται με το κρεμασμα των ποδιων) --> σημεια κρισιμης ισχαιμιας,
3. αν συνυπαρχει χωλοτητα γλουτων + ανικανοτητα = συνδρομο Leriche,
4. σε νεαρους και βαρεις καπνιστες = κινδυνος για νοσο του Buerger (αποφρακτικη θρομβαγγειιτιδα),
5. απουσια σφυξεων και ψυχος κατω ακρων,
6. γωνια του Buerger < 20 μοιρες (η γωνια οπου το ποδι γινεται ωχρο κατα την εγερση απο την κλινη) και χρονος τριχοειδικης επαναπληρωσης >15 δευτερολεπτα στη σοβαρη ισχαιμια
149
ταξινομηση για ΠΑΝ (4)
Fontaine
1 = ασυμπτωματικη,
2. διαλειπουσα χωλοτητα,
3. αλγος ισχαιμιας σε αναπαυση,
4. εξελκωσεις, γραγγραινα, δηλ. κρισιμη ισχαιμια
150
τι ειναι ο σφυροβραχιονιος δεικτης;
η διαφορα της πιεσης σε κατω ακρα και ανω ακρα, που φυσιολογικα ειναι 1-1.2 αλλα στην ΠΑΝ γινεται 0.5-0.9, και σε κρισιμη ισχαιμια <0.5 ή γενικα πιεση σε σφυρο < 50mmHg
151
ΔΔ διαλείπουσας χωλότητας (3)
1. Μυοσκελετικά προβλήματα: αρθριτιδα, χρονιο συνδρομο διαμερισματος, κυστη baker,
2. Νευρολογικα: παγιδευση νευρου, συμπιεση νωτιαιας ριζας, περιφερικη νευροπαθεια στα πλαισια σδ ή αλκοολ, στενωση σπονδυλικου σωληνα,
3. Αγγειακά αίτια:
περιφερικη αρτηριακη νοσος, εν τω βαθει φλεβοθρομβωση, αγγειιτιδες, φλεβικη ανεπαρκεια
152
Πρόπτωση μιτροειδούς φυσική εξέταση (2)
1. απο την ακροαση εχουμε:
α. μεσοσυστολικό κλικ,
β. τελο-συστολικό φύσημα,
2. μπορει να οδηγησει σε ανεπαρκεια μιτροειδους: μειωση S1, διχασμος S2, αυξηση του P2 λογω πνευμονικης υπερτασης και πανσυστολικο φυσημα στην κορυφη που επεκτεινεται μεχρι τη μασχαλη
153
διαγνωση πνευμονικου οιδηματος (3)
1. α/α θωρακος: καρδιομεγαλια και σημεια ΠΟ = σκιασεις (συνηθως αμφοτεροπλευρα), μικρες συλλογες στις πλευροδιαφραγματικες γωνιες, υγρο στις πνευμονικες σχισμες και γραμμες Kerley B (γραμμοειδεις σκιασεις),
2. ΗΚΓ: πιθανα σημεια ΕΜ, αρρυθμιες,
3. BNP οταν η διαγνωση δεν ειναι ξεκαθαρη
154
Ακρόαση πνεύμονα σε ΟΠΟ στα πλαισια ΚΑ (3)
λεπτοι τριζοντες ηχοι στους πνευμονες,
τριπλος/καλπαστικος ρυθμος των καρδιακων τονων,
συριττουσα αναπνοη (καρδιακο ασθμα)
155
Σαν συνέχεια κλινικού περιστατικού περικαρδίτιδας ρώτησε ποια άλλη νόσος κάνει ανάσπαση st με το κοίλο προς τα άνω.
συνδρομο πρωιμης επαναπολωσης
156
Διαφορική διάγνωση συγκοπής (3+4+3)
3 μεγαλες κατηγοριες: καρδιακη, οφειλομενη σε ορθοστατικη υποταση και νευροκαρδιογενης.
καρδιακη συγκοπη:
1. αρρυθμιες είτε βραδυκαρδιες (π.χ. νοσος φλεβοκομβου ή κολποκοιλιακος αποκλεισμος) είτε ταχυκαρδιες (υπερκοιλιακες ή κοιλιακες),
2. δομικη καρδιακη νοσος, δηλ. αορτικη στενωση, εμφραγμα μυοκαρδιου, υπερτροφικη μυοκαρδιοπαθεια,
3. πνευμονικη εμβολη, πνευμονικη υπερταση και οξυς αορτικος διαχωρισμος.
Οφειλομενη σε ορθοστατικη υποταση:
1. φαρμακα, πχ αγγειοδιασταλτικα, διουρητικα, αντικαταθλιπτικα,
2. μειωση ενδαγγειακου ογκου, πχ διαρροια, αιμορραγια, εμετοι,
3. πρωτοπαθης ανεπαρκεια του ΑΝΣ (νευρολογικες παθησεις, πχ parkinsons),
4. δευτεροπαθης ανεπαρκεια του ΑΝΣ (διαβητης, αμυλοειδωση, νεφρικη ανεπαρκεια),
αντανακλαστικη (νευροκαρδιογενης) συγκοπη:
1. αγγειοκινητικη, δηλ. η ορθοστατικη και απο συναισθηματικα ερεθισματα (φοβος, πονος),
2. περιστασιακη, δηλ. βηχας, φτερνισμα, μετα την ασκηση, ερεθισμος γαστρεντερικκου, εκσπερματιση, και
3. συνδρομο καρωτιδικου κολπου.
157
διαγνωση νευροκαρδιογενους συγκοπης
Δοκιμασία Ανάκλισης (Tilt Table Test)
158
θεραπεια νευροκαρδιογενους συγκοπης (3)
1. ενημερωση του ασθενους για την κατασταση ωστε να αποφευγει εκλυτικους παραγοντες στο μελλον,
2. συγκεκριμενοι χειρισμοι για περιορισμο των επεισοδιων, οπως: squatting, leg-crossing, κοιλιακη συσπαση,
3. φαρμακολογικη θεραπεια: μιδοδρίνη (α-αγωνιστής που αυξανει συμπαθητικο τονο), φθοριοϋδροκορτιζονη, β-αποκλειστες, SSRIs
159
συνδρομο μαρφαν μυοσκελετικο και οφθαλμοι (5+9)
1. οφθαλμοι =
α. εκτοπιση του φακου, με αυτον να εχει νεφροειδες σχημα και να ακουμπαει το ακτινωτο σωμα,
β. μυωπια και θαμβος ορασης,
γ. υπερμετρωπια,
δ. στραβισμος, εξωτροπια, εσωτροπια,
ε. γλαυκωμα και πρωιμος καταρρακτης
2. μυοσκελετικο =
α. υψηλο αναστημα με δυσαναλογα μακρια λεπτα ακρα,
β. αδυναμοι καρποι και μακρια δακτυλα χεριων, ποδιων (αραχνοδακτυλια),
γ. σκολιωση ΣΣ και λορδωση θωρακικης μοιρας,
δ. σκαφοειδες ή τροπιδοειδες στερνο,
ε. προεξοχη δοντιων,
στ. βλαισοπλατυποδια,
ζ. σφυροδακτυλα, σκυμμενοι ωμοι,
η. υψηλη υπερωα (γι' αυτο και δυσκολια σε ομιλια),
θ. περιορισμενο ευρος κινησης ισχιων γιατι εχουν βαθιες υποδοχες και η κεφαλη προεξεχει
160
διαγνωσεις συστηματικων νοσηματων με βυθοσκοπηση (4)
1. ΣΔ,
2. wilson's,
3. υπερταση,
4. λοιμωδης ενδοκαρδιτιδα
