Quelles données sur la glycémie devez-vous utiliser avant de faire des ajustements au traitement et pourquoi?
• HbA1c toujours (adéquat comme mesure de suivi seule si aucun Rx causant hypo)
• glycémies capillaires (ASG) si patient sous insuline ou médicament pouvant causer hypoglycémie (metformine pas TJRS nécessaire)
- glycémie nocturne (seulement si on suspecte une hypoglycémie)
- glycémie PC (seulement pour ajuster insuline, par exemple si glycémies pré-prandiales sont normales mais pas HbA1c)
Quel est l’impact d’une anémie sur l’HbA1c?
L’HbA1c est une fraction stable de la molécule d’hémoglobine résultant de la liaison du glucose aux érythrocytes (globules rouges).
- anémie = carence en fer = Élévation du taux d’HbA1C
- dans une telle situation, on peut mesurer la fructosamine qui reflète le niveau moyen du glucose dans le sang au cours des deux-trois dernières semaines.
Quels antihyperglycémiants ne sont pas à risque d’hypoglycémie?
► Metformine (GlucophageMD, GlumetzaMD)
► Inhibiteurs de l’alphaglucosidase (Acarbose)
►Analogues de la GLP-1 (Exénatide, Liraglutide, Dulaglutide)
►Inhibiteurs de la DPP-4 (-gliptine)
► Inhibiteurs du SGLT-2 (-floxine)
Quel est le taux moyen de glucose sanguin estimé pour un HbA1C de 7%?
8,6 mmol/L
- si 8% = 10,2
Quelles sont les 3 complications microvasculaires du diabète?
rétinopathie, neuropathie et néphropathie
Quelle est la cible de glycémie à jeun ou préprandiale chez les personnes âgées fragiles?
5 à 12 mmol/L
4-7 autres patients
Étapes d’interprétation des glycémies
- Tenter d’expliquer les valeurs aberrantes
- Si explication : ne pas inclure les valeurs dans les moyennes - Calculer les moyennes (min 3 jrs)
- Commencer pas solutionner les hypo
- Puis normaliser d’abord la glycémie du matin, du midi et ainsi de suite (attn si écart important entre déjeuner et coucher)
- Lorsqu’on baisse la glycémie du déjeuner, le reste suit svt à rebour
Que pouvons-nous interpréter de ces moyennes 10,8-8,9-10,3-12,2 si aucune valeur aberrante?
- la glycémie est stable
- la problématique est donc la dose l’insuline basale et non la bolus
- augmenter la dose de basale va baisser la glycémie du déjeuner et permettrait aussi de diminuer les autres
Comment ajuster l’insuline avant un exercice?
diminuer insuline rapide de 30 à 50% au repas pré exercice
Quel est le traitement recommandé au moment du diagnostic de diabète de type 2 si HbA1C < 8,5% ?
intervention axée sur le mode de vie
- si cible glycémique non atteinte après 2-3 mois, amorcer Tx metformine
Outre la metformine, quels autres anti hyperglycémiants ont quelques données favorables en ce qui concerne la morbidité/mortalité ?
Les Inhibiteurs du SGLT-2 (↓MACE et HF) et les Analogues de la GLP-1 (↓MACE)
Quels antihyperglycémiants ne causent pas de gain de poids?
► metformine (↓ poids)
► Inhibiteurs de l’alphaglucosidase (acarbose)
► Inhibiteurs de la DPP-4 (-gliptine)
► Analogues de la GLP-1
► Inhibiteurs du SGLT-2
(tous des agents qui ne causent pas d’hypoglycémie)
Quels antihyperglycémiants doit-on cesser lorsqu’on ajoute de l’insuline à la thérapie?
- Thiazolidinediones
- Sécrétagogues (si prandiale)
- Linagliptine (TrajentaMD) (seul IDPP-4)
Un patient prend une insuline basale et du Glyburide (DiabétaMD). Ce dernier fait des hypoglycémies en fin de journée. Quel des 2 peut être en cause?
- pas l’insuline basale, puisque l’hypo serait la nuit
- diminuer la dose de glyburide
Avec quelle classe d’agents anti-hyperglycémiants devrait-on cesser les antihypertenseurs lors de l’ajout?
Les inhibiteurs de la SGLT-2
- baisse du volume
intravasculaire pouvant causer de l’hypotension, des étourdissements orthostatiques,
de hypotension orthostatique, la syncope et la déshydratation
= cesser temporairement les doses (diurétiques) ou les diminuer (IECA ou ARA)
Quels antihyperglycémiants faut-il favoriser lors d’IR?
méglitinides, gliclazide, linagliptine, TZD, insuline
Quels antihyperglycémiants faut-il favoriser lors d’IH?
méglitinides, acarbose, insuline
Quels antihyperglycémiants faut-il favoriser lors d’IC?
sécrétagogues, acarbose, insuline, SGLT-2
Patient de 79 ans, Clcr de 64ml/min, diabétique de type II prenant glucophage 850 mg TID et Diamicron MR 30 mg 4 co DIE avec une HbA1C de 8,7% et refusant l’insuline. Que faire?
Ajouter inhibiteur DPP-4
- il faut alors diminuer la dose de Diamicron de moitié sinon risque hypo
à quelle dose devrait-on débuter l’insuline?
0,1 à 0,2 unités/kg/jr (dose de départ souvent 10 unités)
- 0,1 si pt âgé ou à risque d’hypo
- 0,2 si obésité abdominale ou glycémies matinales très élevées
De quelle façon devrait-on débuter l’insuline chez un diabétique de type 2?
Schéma insulinique basal-plus
- Débuter insuline lente ou intermédiaire à 0,1 à 0,2 unités/kg/jr (souvent 10 unités) à titrer selon glycémies
- s’il y a lieu: cesser TZD et Linagliptine (TrajentaMD), diminuer dose de moitié de sulfonylurées
- Après 3-6 mois, si cibles non atteintes = ajouter insuline rapide 4-6 unités DIE au repas avec les glycémies les + élevées et cesser sécrétagogues
