DM

Question 1

na DM1, como está insulina e peptideo C ? quando solicitar ?

Answer 1

Em DM1: hipoinsulinismo absoluto = peptídeo C < 0,1 ou ausente (em condições normais é liberado junto com a insulina.)

solicitar: LADA? DM2? necessidade insulina ?

Question 2

o que caracteriza o DM1

Answer 2

ausencia ou deficineica (hipoinsulinismo absoluto) severa da produçaõ de insulina sendo 90% autoimune

fenóptipo magro e inicio abrupto

Question 3

sintomas DM1

Answer 3

são essencialmente os mesmos do DM 2, no entanto seu inicio :

1.Início abrupto
2.Poliúria
3.Polidipsia
4.Polifagia
5.Emagrecimento;
6.Fadiga;
.7 Formigamentos e caimbras

Question 4

diagnostico de DM

Answer 4

Pelo menos 2 ocasiões:

●Glicemia de Jejum: ≥ 126 mg/dL;
          OU
 ●Glicemia 2 h pós-TOTG75: ≥ 200 mg/dL;
          OU
● HBA1C: ≥ 6,5%.

Não precisa repetir:
●Glicemia aleatória: ≥ 200 + sintomas de hiperglicemia

Question 5

qual utildiade da glciemia capilar e da glicemia do sangue periferico

Answer 5

capilar :somente para acompanhamento.

sangue periférico: diagnostico

Question 6

pré diabético é aquele que pelos exames de glicemia

Answer 6

●Glicemia de Jejum : 100- 125 mg/gL;
●Glicemia 2 h pós-TOTG75: 140-199 mg/dL;
●HBA1C: 5,7-6,4%.

Question 7

etiopatogenia da DM1

Answer 7

predisposição genetica que após fator desencadeante como infecção viral ou diarreia (MIMETISMO MOLECULAR autoimune) influenciando nessa predisposição leva o desenvolvimento da autoimunidade celular com lesões das céls Beta pancreáticas com pré diabetes e intolernaica a´te o aparecimento com sintomas devido semelhança entre esses antigenos com antígeno da célula Beta

Question 8

anticorpos automines envolvidos com DM1 e quanto de cels beta disfuncionantes precisam ser afetadas para levar a sintomas de DM1

Answer 8

anti-GAD
anti-ICA
anti-insulina

50-70%

Question 9

fisiopatologia e diagnostico da cetoacidose diabética CAD

Answer 9

Hipoinsulinismo (DM 1 ou DM 2 avançado) pela falência de céls beta pancreáticas
=
↑Lipólise e Corpos cetonicos por hormônios contrainsulínicos.
=
Hiperglicemia que leva a desidratação, perda de eletrólitos e diminuição perfusão renal com queda da perfusão tecidual
=
Acidose metabólica com AG aumentado.

DIAGNOSTICO
●Glicose > 200mg/dL;
●Cetonemia (β-hidroxibutirato >3) ou cetonúria (3+/4+);
●pH < 7,3 e HCO3 < 15 (acidose metabólica)

• o bicarbonato baixo pode ser usado apenas na ausencia de gasometria para obter pH em locais de recursos limitados

Question 10

predispõe risco de CAD

Answer 10

1- omissão da dose de insulina
2- infecção associada a vomitos e desidratação por aumentar niveis de hormonios contrainsulinicos (catecolaminas, cortisol e glucagon pelo estresse agudo)
3- medicações: antipsicótico atípicos, corticoides, SGLT2
4- drogas e álcool

Question 11

clinica de CAD

Answer 11

50-70% das cels disfuncionantes. Os sintomas resultam da acidose, dist eletrolitico, hiperglicemia e da desidratação

Em pacientes sabidamente DM, deve-se buscar fatores desencadeantes. Nos que não tem historico, deve-se buscar sinais de resistencia a insulina, sintomas de hiperglicemia e historia pessoal ou familair de doenças autoimunes

1. Dor abdominal, náuseas e vômitos (pode confundir com gastroenterite mas não há diarreia e descartar abdome agudo)
2. Respiração de Kussmaul (respiração profunda e suspirosa om hiperventilação)
3. Hálito cetônico.
4. Alteração nível de consciência
5. Poliúria/enurese e polidipsia ou em RN, irritabilidade, diminuição atividade e desidrtação com menor turgor
6. Aumento da Fc pela desidratação e perfusão periférica menor
7. Aumento da Fr c ( pode levar a suspeita erronea de doença pulmonar como PAC ou asma, mas ausência de ruidos adventícios deve alertar para tal diagnostico diferencial)

• dermatite das fraldas cpor candida

Question 12

laboratório da CAD e como explicar tais alterações laboratoriais

Answer 12

● Aumetno de amilase e lipase, mas não idncia pancreatite, acontece em 40% dos casos
● ↓ Na com hiperosmolaridade: a hiperglicemia aumenta a osmolaridade e isso força saída de agua pra extracelular, levando a hipoNa dilucional, mas perda há perda de Na e de agua pela diurese osmótica
●. ↑K devido a deficiência de insulina , a falta desta ffaz que hka movimento para LEC e a própria acidose leva a saída de K do LIC, no entanto pode haver algum déficit por da ativação SRAA em resposta ao intramuscular com perda na urina ou mesmo pelos vômitos
● Leucocitose pode ser infeccioso mas nem sempre implica em infecção, é algo que acontece em resposta ao estresse fisiológico
● ↑Cr, Ur, Ht devido a diminuição do intravascular pela diurese e vômitos, levando a hipovolemia e avaliar IRA pre rneal
●

Question 13

como abordar e acompanhar o tratamento inicial da CAD

Answer 13

●Rastreio de foco infeccioso sn
- Rx, hemograma, EAS, hemocultura, urocultura
+
●MOV:
Monitorar alterações ECG de distúrbios K
SatO2
2 acessos periféricos: 1 insulina e 1 para RV
+
1. Volume
2. Insulina
3. Potássio (K+)
+
●Dieta zero
●1/1h glicemia, diurese, BH e ssvv (fr, fc, pa)
●1/1h ex neurologico e pesquisa edema cerebral nas primeiras 24h
●2/2h K+, β-hidroxibutirato
●4/4h gasometria, eletrolitos, função renal

Question 14

orientações para coleta da glicemia sérica de jejum

Answer 14

1) jejum mínimo 8h

Question 15

qual a relevancia do TOTG, quando e como fazer na criança

Answer 15

●TOTG 1,75g/Kg dextrose + coleta glicemia 2h após

a) na duvida diante de fenótipo obeso (DM1? DM2?)
b) se glicemia jejum na faixa pré diabético

Question 16

o que esperar no EAS diante da investigação de DM1 na criança

Answer 16

glicosúria + cetonúria

Question 17

fármacos que merecem ser lembrados pois implicam na necessidade de se aumentar a dose de insulina do tratamento diante do efeito hiperglicemico

Answer 17

●corticoide

●B2 agonista

Question 18

após diagnostico de DM1, qual conduta do generalista antes de encaminhar para especialista

Answer 18

●Insulina

1) NPH 0,3-0,5u/kg total via SC
2/3 da dose antes do café
1/3 da dose antes do jantar
2) Regular 0,1u/kg APENAS quando glicemia capilar ≥ 250 quando dosada antes das principais refeições

Question 19

locais de aplicaçaõ SC da insulina para crinaças

Answer 19

a) posterior do braço
b) barriga
c) gluteo
D) coxa anterior e lateral

Question 20

rotina de exames para crianças DM1

Answer 20

●retorno 3/3meses

a) Hb1Ac +/- EAS
b) controle glicemico

●semestral
a) perfil lipidicp

●anual
A) função tireoidiana
b) microalbuminuria e fundoscopia

Question 21

alvos para Hb1Ac e glicemia pré e pós prandial

Answer 21

●Hb1Ac < 7,5%
●pré-prandial : 100-140
●pós prandial: 180-200

Question 22

4 pontos essenciais no tratamento do DM1

Answer 22

●INSULINA
●ALIMENTAÇÃO
●ATIVIDADE FISICA 150 min/ semanas
●CONTROLE GLICÊMICO

Question 23

cuidados com alimentação nas crianças DM1

Answer 23

1) adoçante Stevia e sucralose apenas
2) dieta em horários correto e evitar carboidratos simples (pão branco…)
3) preferir alimentos integrais
4) refeição 6x/dia 3/3h

Question 24

o que seria a fase de lua de mel ?

Answer 24

periodo temporário em que os pacientes continuam produzindo um pouco de insulina da endogena e necessitam de doses menores

Question 25

o que seria a sindrome MODY ?

Answer 25

DM não autoimune (autoanticorpos negativo e peptideo C normal) assintomaticos ou oligossintomaticos podendo ser obesos ou magros de origem genetica autossomica dominante com gene defeituoso que leva a disfunção das céls beta

Question 26

Diagnotico diferencial de CAD

Answer 26

●PAC, asma, devido a taquipneia mas não há ruidos adventicios ●abdome agudo e gastroenterite mas não há diarreia ou historia clinica ● Sepse , pela alteração do nível de consciência ou pela desidrtaçaõ com diminuiçaõ da perfusão epriferica ● intoxicação pro salicilato mas não há cetonemia ou cetonuria

Question 27

quais distúrbios acido-base e eletrolíticos encontrados na CAD

Answer 27

● acidose metabólica com AG aumentado (Ag = Na - (CL + HCO3 normal 10-14) devido aos cetoácidos, geralmente 20-30, mas qdo > 35 sugere acidose lática tbm presente ● Osmolaridade plasmática aumentada 300-350 (Osm = 2.Na + glicose/18) ● HipoNa dilucional, mas a queda ou seu aumento muito rápido podem indicar edema cerebral e insipidus

Question 28

Ressuscitação volemica na CAD

Answer 28

é o 1º passo no tratamento é fase de expansão porem nos casos leves iniciar terapia de manutenção (abaixo) FASE DE EXPANSÃO SF 0,9% ou RL ●sem choque mas desidratado: 10-20mL/Kg em 1-2h e reavaliar perfusão periférica, podendo ser repetida essa fase ●choque: 20mL/kg em bolus podendo ser repetida até melhora da perfusão periferica * OBS: ao final da 1ª hora de expansão iniciar insulina E depois fase de manutenção... a mesma que é usada para casos leves FASE DE MANUTENÇÃO: necessidade hídrica diária (NHD) para 24h SF ou RL: ●Até 10 kg – 100 ml/kg/d ●11 -20 kg – 1.000 ml + (50 ml/kg do peso que exceder 10 kg) no dia ● 21 -45 kg – 1.500 ml + (20 ml/kg do peso que exceder 20 kg) no dia; ●> 45 kg – 2.000ml/dia + REPOSIÇÃO PERDAS para as 48H SF 0,9% leve : 30-50mL/Kg mod: 50-70mL/Kg grave: 80-100mL/Kg O volume total calculado para 24 horas (NHD +perdas = máx 4L/dia) é dividido em 3 partes: ⅓ infundido nas primeiras 6h ⅓ nas 6h seguintes o último terço nas últimas 12h do dia SG5% deve ser adicionado ao SF/RL quando glicemia 250-300 na proporção 1:1. Quando glicemia < 120 hidratar apenas com SG5% visando manter glicemia > 120. Lembrar de interromper o SG quando iniciar a insulina SC deixando apenas Sf0,9

Question 29

insulinização no tratamento da CAD

Answer 29

iniciar durante a fase de expansão volêmica, ao final da 1ª hora de expansão. Desde que K+ > 3,3 0,05-0,1 U/Kg/hora no SF Dica: peso da criança na velocidade da bomba infusora ex.: 20kg --> 20mL/kg/h Monitorar níveis de glicose: queda esperada 40-90/h ● queda > 90: adicionar SG e reduzir a velocidade ● queda < 40: aumentar a velocidade de infusão Manter até um dos parâmetros abaixo ser atingido: -resolução acidose: pH > 7,2 e HCO >15 -glicemia < 250 -paciente tolerando VO DAÍ,...... Transicionar para insulina Rápida 0,1U/Kg SC 30min antes dde descontinuar a insulina IV e antes de alguma refeição. interromper o SG que paciente estiver fazendo uso e deixar apenas o SF0.9. ``` Sugestão Glicemia pre refeição----- dose insulina ≥ 160 ---------------------0,1 UI/kg ≥ 200 ---------------------0,2 UI/kg ≥ 300 ---------------------0,3 UI/kg ≥ 500 ---------------------0,4 UI/kg ``` iniciar também insulina basal SC para antes do café ou da ceia: ● Insulina NPH 0,3-0,5 U/Kg/d: 2/3 manha 1/3 noite ● insulina glargina 1x/d 0,2-0,4 U/Kg/d

Question 30

reposição de K+ na CAD

Answer 30

● se > 5-6: adiar K+ ● se < 4,5: adiar insulina + repor 40mEq/L solução ● se > 4,5: repor 20mEq/ L de solução

Question 31

quais complicações duratne o tto da CAD

Answer 31

● Edema cerebral: de maior gravidade, pode ocorrer 4-12h do inicio do tratamento e menos comumente em 24h. ● Hipoglicemia (< 60 em > 1ano): corrigir com flush de SG 10% 2mL/Kg e aumentar SG da Hidratação venosa e verificar HGT 20-30min apos flush ● TVP ``` menos comuns ● IRA ● arritmias ● pancreatite ● Edema pulmonar ```

Question 32

como identificar e tratar edema cerebral em paciente com CAD

Answer 32

1 diagnostico OU 2M + 1m OU 2m Critérios diagnósticos ●Resposta motora ou verbal à dor alterada ●Decorticação ou descerebração ●Paralisia de NC (III, IV , VI) ou resposta pupilar alterada Critérios maiores ●Alteração/flutuação do nível de consciência apos terapia ●Bradicardia sustentada (queda FCmaior que 20 bpm), não atribuível à reposição do volume intravascular ou a estado de sono ●Incontinência inapropriada para a idade Critérios menores ●Vômitos durante o tratamento ●Cefaleia recorrente ou que piorou no tto ●Letargia ou não facilmente despertável se ocorre durante ou piora durante a terapia ●PAD > 90 mmHg ●Idade < 5 anos Tratamento: ● Reduzir a velocidade de infusão de fluidos a ⅓ da vigente; ●cabeceira elevada 30° + O2 sn ●manitol 0,5-1,0 g/kg, IV, em 10-15 minutos, repetindo a dose se não houver resposta inicial em 30min - 2h ●SF 3%, 2,5-5 ml/kg, em infusão por 10-15min como alternativa ao manitol ● Realizar TC para DD

Question 33

quais fatores estão associados a maior caso de Edema cerebral na CAD

Answer 33

● Casos severos ● < 5 anos pelo atraso diagnostico ● Ur elevada pelo alto grau de hipovolemia