ENFERMEDADES DEL VÍTREO Y DE LA INTERFAZ VITREO-RETINIANA

Question 1

DESPRENDIMIENTO VÍTREO POSTERIOR (DVP)

Answer 1

El vítreo es un gel firmemente adherido en su base 2 mm anterior y 4 mm posterior a la ora serrata  Fibras de colágeno atadas firmemente a la retina y epitelio pars plana así que el vítreo NO se puede separar de ahí sin generar desgarro.
- Otros sitios de adhesión firme del vítreo: Disco óptico, mácula, grandes vasos, en los márgenes de una degeneración lattice y en cicatrices corioretinianas
- Mayoría de desgarros retinianos son causados por un DVP espontáneo o traumático.

Question 2

EVENTO PREDISPONENTE DVP

Answer 2

Sinéresis (colapso) del vítreo central.
o DVP inicia con separación superficial a nivel perifoveal  Vítreo líquido entra por un desgarro cortical y desprende la corteza vítrea macular causando un DV parcial.
- Asintomático inicialmente.

Question 3

DVA

Answer 3

DV Cortical Anterior desde el lente y el Ligamento de Wieger.
o Subclínico hasta que hay separación desde el margen glial del disco óptico (área de Martegiani)  anillo de Weiss.
- El vítreo permanece unido a su base resultando en tracción vítrea  Ruptura retiniana.
- Prevalencia de DVP aumenta con LA y edad.
- Incidencia aumenta >50ª

Question 4

CONDICIONES ASOCIADAS A DVP

Answer 4

Afaquia, miopía, hemorragia vítrea, enfermedad inflamatoria, trauma.

Question 5

SINTOMAS DVP

Answer 5

• Fotopsias, miodesopsias (opacidades vítreas por sangre, C gliales desde el N.O o fibras de colágeno agregadas) y cortinas.

Question 6

SIGNO OMINOSO DVP

Answer 6

• HEMORRAGIA VÍTREA: Signo ominoso (50-70% tienen desgarro retiniano).

Question 7

QUE % DE PACIENTES CON DVP AGUDO SINTOMATICO TIENEN DESGARRO

Answer 7

15%

Question 8

SX DE STICKLER

Answer 8

Vitreoretinopatía heredada: Síntomas oculares con formas más o menos completas de secuencia de Pierre-Robin, afecciones óseas y sordera neurosensorial (10% de los casos).

Question 9

MEMBRANA EPIRETINIANA

Answer 9

 Membrana semitranslúcida, AVASCULAR, FIBROCELULAR que se adhiere y cubre la ILM
 Compuesta de proliferación de Glías, EPR, Hialocitos.

Question 10

CLASIFICACION MER

Answer 10

• IDIOPÁTICA = Anormalidades en interfraz vitreoretiniana + DVP. Esquisis del vítreo  Proliferación de mioFB, glía y hialocitos en remanentes de vítreo en superficie retiniana.
  o > 50ª, igual ambos sexos, bilateral 10-20%. Severidad asimétrica.
• SECUNDARIA = Oclusiones vasculares, uveítis, trauma, cx intraocular, laser, rupturas retinianas, sangrado.
  o No importa edad ni sexo.

Question 11

LOCALIZACION DE MER

Answer 11

 Generalmente localizada en área central – Alrededor, sobre, excéntrica a la fóvea.
 Brillantes y reflectivas.
 Con el tiempo se engrosan  Opacidad  NO permiten ver detalles.
 Puede aparecer pseudoagujero si la membrana tiene un agujero.
 Pueden causar contracturas y Distorsión en Superficie Interna de la retina:

Question 12

CLASIFICACION MER

Answer 12

• Leve: MACULOPATÍA EN CELOFÁN o FIBROSIS MACULAR PRERETINIANA
• Moderada: RETINOPATÍA DE SUPERFICIE ARRUGADA / ESTRÍAS RETINIANAS
• Severo: MÁCULA FRUNCIDA

Question 13

DX MER

Answer 13

 OCT = Superficie de retina interna irregular y con alta reflectividad.
 Tracción fuerte puede causar: DR, engrosamiento difuso, cambios quísticos en mácula.

Question 14

TTO MER

Answer 14

Pérdida de visión >20/40 y mucha distorsión Metamorfopsias: remover MER con vitrectomía.
o 50-75% tienen mejoría de la visión, pero recuperar visión anterior es raro, sin embargo, la calidad visual es mejor.

Question 15

SINDROME DE TRACCIÓN VITREOMACULAR

Answer 15

 Por separación Incompleta del vítreo posterior de la macula.
 Propagación de fuerzas traccionales.
 Opacidades anormales en el centro del vítreo = Tracción macular y del N.O
 Retina macular distorsionada, con quistes, con desprendimientos superficiales.
 AF  Fuga de fluoresceína desde vasos maculares y N.O
 Vitrectomía: Si disminuye visión del paciente. (resultados y riesgos a largo plazo son desconocidos).
o >50% casos adhesión está en foveola = EDEMA QUÍSTICO FOVEOLAR

Question 16

AGUJERO MACULAR IDIOPÁTICO

Answer 16

 60-80ª
 ++Mujeres y Miopes (Aparece + temprano)
 Fuerzas traccionales + Desprendimiento Vítreo Perifoveal (Etapa temprana de DVP).
 Bilateral 12%
 Resolución en estadios avanzados (> Estadio 2) es rara Aprox 5% de casos
 Mayor riesgo de que la tracción sea pequeña vs grande
 Agujeros maculares traumáticos no se operan (se operan solos)

Question 17

CLASIFICACION 2018 AGUJERO MACULAR

Answer 17

Adhesión Vitreomacular
Tamaño: focal <1.500mc o Amplia >1.500mc – aislado o concurrente

Tracción Vitreomacular TVM
Tamaño: focal <1.500mc o Amplia >1.500mc - aislado o concurrente

Agujero Macular de Grosor Total
Tamaño:
- Pequeño <250mc
- Medio >250mc a <400mc
- Largo >400mc

Estado de vitreo: con o sin TVM
Causa: 1ria o 2ria

Question 18

CLASIFICACIÓN ANTIGUA AGUJERO MACULAR

Answer 18

Estadio 0.
Estadio 1. Agujero Macular Inminente
Estadio 2. Agujero Macular pequeño
Estadio 3. Agujero Macular largo
Estadio 4. Agujero Macular espesor total con DVP

Question 19

ESTADIO 0 AGUJERO MACULAR

Answer 19

ESTADIO 0: AGUJERO PREMACULAR
DVP parcial con unión foveal persistente + VMA
– Se puede observar una pérdida sutil de la depresión foveal y AV no afectada
– NO progresan a estadios avanzados

Question 20

ESTADIO 1 AGUJERO MACULAR

Answer 20

ESTADIO 1: AGUJERO MACULAR INMINENTE
MANCHA AMARILLA (Etapa 1A): Pseudoquiste + TV foveal
CÍRCULO AMARILLO (Etapa 1B): Ruptura capas ext
– Metamorfopsia y disminución de AV (20/25 a 20/60)
– Resolución espontánea  50% sin MER.
– Agujero macular de tamaño pequeño con TVM.

Question 21

ESTADIO 2 AGUJERO MACULAR

Answer 21

ESTADIO 2: AGUJERO MACULAR TEMPRANO DE ESPESOR TOTAL
< 400μm de diámetro - Ruptura por tracción en “techo” (capa interna) del pseudoquiste foveal.
– Disminución AV
– OCT defecto de espesor total y hialoides posterior unida al centro foveal.
– Agujero macular de tamaño mediano con TVM

Question 22

ESTADIO 3 AGUJERO MACULAR

Answer 22

ESTADIO 3: AGUJERO MACULAR DESARROLLADO
≥ 400µm de diámetro - borde de retina engrosada y desprendida
– Hialoides posterior unido a la cabeza N.O, separada de la fóvea
– AV varía.
– Opérculo suspendido por hialoides posterior puede verse sobre el agujero.
– En OCT, gran agujero macular largo sin TVM

Question 23

ESTADIO 4 AGUJERO MACULAR

Answer 23

ESTADIO 4: AGUJERO MACULAR DESARROLLADO + DVP COMPLETO
– Anillo de Weiss
En OCT, esta etapa representa un gran agujero macular sin TVM

Question 24

PREDICCIONES DE RESOLUCIÓN ESPONTANEA AGUJERO MACULAR

Answer 24

• Diámetro AVM < 400mc
• > Ángulo entre superficie vítrea y macula
• Distorsión aislada solo de capa retiniana interna
• Tto concomitante de otros trastornos como inyección vítrea

Question 25

DX AGUJERO MACULAR

Answer 25

Gold estándar = OCT. AGF = Defecto circular en la transmisión resultado de la pérdida de pigmento xantófilo. Y por depigmentación y atrofia del EPR debajo del agujero. VITRECTOMÍA pars plana + flap invertido MLI  Estadio 2 o Mas. Tasas de cierre de agujeros después de vitrectomía es alta 92-100%.

Question 26

TEST DE WATZKE ALLEN:

Answer 26

- Ayuda a diferenciar un AM de otras lesiones similares - Ej. Agujero lamelar o MER con Pseudoagujero - Método: Se proyecta el haz de luz vertical estrecho con la lámpara de hendidura y la lente de 90 o 78 en el F.O sobre la foveola del paciente RESULTADOS: - Haz de luz interrumpido  Signo Watzke (+): Dx AM - Haz de luz sin interrupción o un leve estrechamiento  Signo Watzke (-) : No Dx AM

Question 27

ANORMALIDADES EN EL DESARROLLO

Answer 27

1. TÚNICA VASCULOSA LENTIS 2. ASAS VASCULARES PERIPAPILARES 3. VASCULATURA FETAL PERSISTENTE

Question 28

1. TÚNICA VASCULOSA LENTIS

Answer 28

- PUNTO DE MITTENDORF  Remanente anterior, pequeño, placa blanca redonda unida a la cápsula posterior del cristalino nasal e inferior a su polo posterior. - PAPILA DE BERGMEISTER  Penacho fibroglial de tejido que se extiende al vítreo desde los márgenes de la cabeza del NO. - CANAL DE CLOQUET  Vainas fenestradas, A hialoidea completa desde NO hasta cristalino.

Question 29

2. ASAS VASCULARES PERIPAPILARES

Answer 29

- Vasos retinianos normales que crecen hacia la papila de Bergmeister antes de regresar a la retina. - Se extienden a <5 mm al vítreo. - Pueden suplir 1 o más cuadrantes de la retina. - 95% arterial y 5% venosas. - Complicaciones: Obstrucción de rama arterial, amaurosis fugax, hemorragia vítrea.

Question 30

3. VASCULATURA FETAL PERSISTENTE

Answer 30

- Vítreo primario hiperplásico persistente. - Falla en regresión del vítreo primario vascular. - Unilateral 90%. - Sin asociaciones sistémicas.

Question 31

CLASIFICACION VASCULATURA FETAL PERSISTENTE

Answer 31

o ANTERIOR  Permanece A hialoidea, masa o membrana blanca fibrosa está presente detrás el cristalino. Hallazgos asociados: microftalmos, CA estrecha, procesos ciliares elongados.  LEUCOCORIA (DX diferencial).  Dehiscencia de la cápsula posterior del lente  Edema del lente, catarata secundaria.  Glaucoma por desarrollo incompleto del ángulo. Ceguera en muchos casos.  DX DIF RETINOBLASTOMA (NO es obvio al nacimiento, mayoría es bilateral, NO se asocia a microftalmos ni catarata) o POSTERIOR  Asociado a anterior o aislado. Microftalmos, CA y cristalino normales. Tallo de tejido que sale del disco óptico hasta región retrolental.

Question 32

DX DIFERENCIAL VFP

Answer 32

ROP, vitreorretinopatía familiar exudativa y toxocariasis ocular.

Question 33

RETINOPATIAS HEREDITARIAS CON VÍTREO ÓPTICAMENTE VACÍO: SINDROMES DE WAGNER Y STICKLER.

Answer 33

LICUEFACCIÓN (SÍNQUISIS) ENFERMEDAD DE WAGNER SÍNDROME DE STICKLER

Question 34

LICUEFACCIÓN (SÍNQUISIS)

Answer 34

Vítreo que resulta ópticamente en una cavidad vacía excepto por una capa delgada de vítreo cortical detrás del lente. Membranas avasculares filiformes que corren de forma circunferencial y se adhieren a la retina. o Puede haber degeneración lattice ecuatorial y perivascular. o ERG subnormal. o 2 grupos: Con solo signos y síntomas oculares y los que tienen hallazgos sistémicos asociados.

Question 35

ENFERMEDAD DE WAGNER

Answer 35

NO asociado a DR, herencia AD. Miopía, estrabismo, catarata. o 2 grupo con condiciones asociadas: artro-oftalmopatia hereditaria (variedad marfanoide) del Sx de Stickler, artro-oftalmopatía con articulares rígidas (Well-Marchesani –Like) y 4 variedades con enanismo franco

Question 36

SÍNDROME DE STICKLER

Answer 36

Variedad más común, AD. Mutación en gen COL2A1 que codifica para procolágeno tipo II. Anormalidades oculares adicionales: Miopía, GPAA y catarata. Aplanamiento mitad de la cara, malformaciones Pierre Robin, micrognatia, glosoptosis. Hiperextensibilidad articular, artritis – rodillas, displasia espondiloepifisiaria. Alta incidencia de DR.

Question 37

VITREORETINOPATÍA FAMILIAR EXUDATIVA

Answer 37

- Falla en vascularización de retina Temporal. - Fenotípicamente similar a ROP (pero estos son nacidos a término con estado respiratorio normal) - AD, puede ocurrir ligada al X - Cromosoma 11. - Se puede asociar a: Pliegues retinianos, proliferación fibrovascular periférica, DR traccional o exudativo. - Desplazamiento temporal de la macula  Impresión de exotropia. - Entre + temprano se presenta  + Severa la enfermedad. - Frecuentemente bilateral. - Vasos rectificados y no perfusión en retina periférica. (hallazgos en familiares con VFE).

Question 38

OPACIDADES VITREAS (5)

Answer 38

1. HIALOSIS ASTEROIDE 2. COLESTEROLOSIS / SINQUISIS CENTELLANTE 3. AMILOIDOSIS 4. HEMORRAGIA VÍTREA ESPONTÁNEA 5. GRÁNULOS DE PIGMENTO

Question 39

HIALOSIS ASTEROIDE

Answer 39

- Opacidades blancas compuestas de FL con calcio. - Relación con DM e HTA. - Incidencia 1/200 personas. - >50 años. - Unilateral 75% - Disminución significativa en AV es rara. - Si no se puede ver fondo: pedir AF.

Question 40

COLESTEROLOSIS / SINQUISIS CENTELLANTE

Answer 40

- Cristales de colesterol blancos, amarillos, dorados o multicoloreados presentes en vítreo y en CA. - Exclusivo de trauma o QX severa o recurrente que causa hemorragias vítreas. - Altamente refráctiles. - A diferencia de la HA se asocia muy frecuentemente a DVP por lo que los cristales se depositan a nivel inferior.

Question 41

AMILOIDOSIS

Answer 41

- Opacificación vítrea BILATERAL. - Manifestación temprana de amiloidosis familiar, AD, mutación en transtiretina. - Amiloide puede depositarse en vasculatura retiniana, coroides y malla trabecular (glaucoma – típico de pacientes con la mutación). - Hemorragias, exudados, manchas algodonosas, neovascularización periférica. - Puede haber infiltración de: órbita, MEO, párpados, conjuntiva, córnea e iris. - Manifestaciones NO oftalmológicas: Polineuropatía de MS y MI, anormalidades en SNC. - Depósitos en corazón, piel, TGI. - Opacidades inician siendo granulares, cuando se agregan el vítreo toma apariencia de “lana de vidrio”. - Con DVP se desplazan a eje visual causando disminución en visión y fotofobia. - Vitrectomía, pero pueden hacer opacidades en vítreo residual. - Birrefringencia (tiñen con rojo Congo) y microscopia electrónica confirman dx.

Question 42

DX DIFERENCIAL AMILOIDOSIS

Answer 42

Hemorragia vítrea crónica, linfoma, sarcoidosis, enf de Whipple.

Question 43

HEMORRAGIA VÍTREA ESPONTÁNEA

Answer 43

- Causa principal en adultos: Retinopatía diabética (39-54%). - Otras causas en orden de frecuencia: Desgarro retiniano sin DR, DVP, DR regmatógeno, NV retiniana luego de oclusión de rama venosa o vena central. - Otras: Trauma en niños, pars planitis, retinosquisis hereditaria ligada al X. - Solicitar ecografía para localizar cualquier desgarro traccional (+ superotemporal) y para descartar DR o tumor. - Acostado por algunas horas durante 2 días con cabecera elevada y parchado bilateral.

Question 44

GRÁNULOS DE PIGMENTO

Answer 44

- Presencia de C pigmentadas en vitreo anterior (polvo de tabaco) conocido como Signo de Shaffer es sugestivo de rupturas retinianas.

Question 45

ANORMALIDADES VITREAS SECUNDARIAS A CIRUGIA

Answer 45

Encarcelación del vítreo en una herida post faco o cx de vítreo puede llevar a complicaciones: - Cierre incompleto de herida  Entrada de moo  Endoftalmitis. - Crecimiento epitelial o fibroso. - Hipotonía, colapso parcial o completo de CA, sinequias periféricas anteriores, glaucoma 2º. - Adhesiones iridovítreas  inflamación, discomfort, edema macular cistoideo, edema disco.