Expediente Clínico

Question 1

Definición

Answer 1

Es un conjunto único de información y datos personal de un paciente dentro de todo tipo de establecimientos de atención médica.

Question 2

Tipos de registrarlo

Answer 2

Escrito, gráfico, imagen lógicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos, etc.

Question 3

Encargados

Answer 3

Personal de la salud

Question 4

Términos oficiales

Answer 4

Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2102

Question 5

Objetivo

Answer 5

Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios y confidenciales.

Question 6

Definición de atención médica

Answer 6

Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

Question 7

Definición de Cartas de consentimiento informado

Answer 7

Documentos escritos signados por el paciente o por su representante legal o un familiar cercano en vínculo, mediante el cual aceptan un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente .

Question 8

Definición de Hospitalización

Answer 8

Área asignada para el internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como los cuidados paliativos .

Question 9

Definición de interconsulta

Answer 9

Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente a solicitud del médico tratante.

Question 10

Definición de pronóstico

Answer 10

Juicio médico de los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.

Question 11

Definición de Referencia-contrareferencia

Answer 11

Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regresó de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

Question 12

Diferencia entre paciente y usuario

Answer 12

El paciente: es aquel usuario beneficiario DIRECTO de la atención médica.

Usuario: toda aquella persona que requiera y obtenga prestacion de servicios de atención médica.

Question 13

Qué deben contener las notas médicas (referente al paciente)?

Answer 13

Nombre completo del paciente, edad, sexo, y número de cama o expediente

Question 14

Qué deben de tener las notas médicas en el expediente clínico?

Answer 14

Fecha, hora y nombre completo y cédula de quien la elabora, la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso.

Question 15

Apartados de la historia clínica: INTERROGATORIO

Answer 15

Ficha de identificación 
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales patológicos 
Antecedentes personales no patológicos 
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Question 16

Apartados de la historia clínica: EXPLORACIÓN FÍSICA

Answer 16

Hábitos de exterior
Signos vitales
Peso
Talla
Datos de:
Cabeza
Cuello
Tórax 
Abdomen 
Miembros 
Genitales

Question 17

Otros componentes de la historia clínica

Answer 17

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete, etc.
Diagnóstico o problemas clínicos
Pronostico
Indicación terapéutica

Question 18

Notas médicas y de evolución

Answer 18

PSOAP

Paciente: descripción del paciente
Subjetivo: sintomatología del paciente
Objetivo: exploración física
Análisis: argumentos para el diagnóstico probable y definitivo; correlacionado con estudios de laboratorio actuales
Plan: tratamiento y recomendaciones; importante anotar el medicamento con su dosis de manera detallada

Question 19

Nota de interconsulta

Answer 19

PSOAP + Solicitud elaborada por el médico+ nota elaborada por el médico consultado= criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y tratamiento.

Question 20

Nota de referencia/traslado

Answer 20

Establecimiento que envía 
Establecimiento que recibe
Resumen clínico 
Motivo de envío 
Impresión diagnóstica
Terapéutica empleada, si la hubo

Question 21

Nota en urgencias

Answer 21

Fecha y hora en el que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la atención
Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
Diagnósticos o problemas clínicos
Tratamiento y pronóstico