Focus sur l'athérome Flashcards
Généralités sur l’athérome
- étiologie principale des affections cardiovasculaires
☞ Athérome ou athérosclérose selon l’OMS est une association de remaniements de l’intima des artères de gros et de moyen calibre constituant une accumulation locale de lipides, glucides complexes, de sang et de dépôts calcaires avec remaniement de la média.
Elle débute dès l’enfance : c’est un processus de vieillissement et son évolution est considérablement accélérée par les FDRCV.
→ maladie artérielle polyvasculaire diffuse
⚠ jamais dans une veine
C’est un grand problème de santé publique.
→ Processus pathologique, complexe, multifactoriel, d’évolution lente et progressive.
Les FDR sont
- le tabagisme
- l’HTA
- les dyslipidémies
- le diabète
L’obésité et la sédentarité doivent être prises en compte dans une démarche de prévention de l’HTA, des dyslipidémies et du diabète
→ Localisation de la maladie athéromateuse
L’athérosclérose se développe particulièrement au niveau des zones de contrainte mécanique : zone de bifurcation des artères de gros et moyen calibre
☞ zones de modification de la pression sanguine et de la vitesse d’écoulement du sang
- artères carotides, sous-clavières, vertébrales
- artères coronaires
- artères thoraciques descendantes
- aorte abdominale +++
- artère de membres inférieurs
Les pathologies CV secondaires sont
• AVC
• Cardiopathies ischémiques
• Anévrisme de l’aorte abdominale, insuffisance rénale (néphropathie-angiosclérose), ischémie mésentérique
• AOMI, troubles de la fonction érectile
Mécanismes de l’athérogénèse
☞ L’athérogenèse un processus initialement lié à la dysfonction endothéliale et à l’accumulation du LDLc dans l’intima.
Des traumatismes ou mêmes de simples dysfonctions de l’endothélium vont augmenter la perméabilité endothéliale et permettre l’entrée de LDLc sanguin dans la paroi artérielle.
1) Diffusion PASSIVE des lipoprotéines athérogènes (LDL) au travers de l’endothélium : transcytose.
☞ passif donc suivant un gradient : peut se produire dans les deux sens
Au niveau de zones soumises à un flux sanguin perturbé..
2) Rétention des LDL dans l’intima : interaction électrostatique entre régions basiques de l’apoB et les protéoglycanes de la matrice extracelluaire.
3) Oxydation (modification des LDL : ERO produits par les CE, CML, et macrophages : LDLox. Ces LDLox ne sont plus reconnues par le LDL-R.
Le LDLc oxydé devient cytotoxique pour l’endothélium.
4) Activation des CE = expression de molécules d’adhésion à leur surface : recrutement de monocytes circulants → macrophages
⚠ Evolution de la plaque dépend de facteurs extrinsèques et intrinsèques (composition de la plaque : noyau lipidique important + chape fibreuse mince = plaque instable ou vulnérable.
Activation des CE car atteintes endothéliales de différentes origines :
• mécanique : HTA, contrainte de cisaillement (produit de la viscosité du sang et du gradient de la vitesse sanguine), la fréquence cardiaque
• biochimque : hypoxie, présence de radicaux libres induits par le tabagisme, substances vasoactives, diabète, rôle du LDLc oxydés ⚠
• infectieuse : CMV, HSV, chlamydia
L’endothélium lésé va favoriser le recrutement de monocytes via l’expression en molécules d’adhésion (VCAM1, ICAM2)
Ces monocytes pénètrent alors dans l’intima, captent le LDLc oxydé et se transforment alors en macrophages mis en cellules spumeuses (foam cells en anglais)
Captures des LDLox par les macrophages (récepteurs scavengers) → cellules spumeuses
Rôle protecteur +++ des HDL et pré-HDL : efflux de cholestérol
5) Production de cytokines inflammatoires : amplification et pérennisation de la réaction inflammatoire.
Entretien au sein de la plaque d’une réaction inflammatoire, avec sécrétion des métalloprotéases qui peuvent être à l’origine de la rupture des plaques.
6) Libération de facteurs de croissance → migration de CML de la média vers l’intima. prolifération des CML et formation de la chape fibreuse
Les cellules musculaires lisses migrent de la média vers l’intima, se multiplient (sous l’influence du PDGF, du β FGF ou de l’IL sécrétés par les cellules spumeuses et l’endothélium) et sécrètent du collagène et de la matrice extra cellulaire qui font former la chape fibreuse de la plaque.
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7) Développement de la plaque
• longtemps sans altérer le calibre vasculaire : remodelage artériel ou élargissement compensateur
• quand la masse intime est ≥ 40% : développement au dépens de la lumière artérielle → obstruction progressive (le remodelage se fait d’abord en dehors de la lumière de l’artère)
Les lipides initialement intracellulaires de l’endothélium vont aussi s’accumuler dans le milieu extracellulaire puis se regrouper au sein du noyau lipidique.
Enfin, les propriétés anti-thrombogènes de l’endothélium vont être modifiées au bénéfice de la sécrétion de substances pro-thrombogènes (THXA2, facteur placentaire 4, β-thromboglobuline)
Anatomopathologie d’une place d’athérome
L’évolution se développe en 2 étapes
• Stade précoce : la strie lipidique
La lésion initiale est la strie lipidique : petite macule jaunâtre soulevant l’intima.
Ces stries lipidiques sont présentes dès l’enfance et sont constituées de cellules spumeuses qui sont soit des macrophages, soit des cellules musculaires lisses ayant migré dans l’intima et chargées d’esters de cholestérol (LDL oxydés)
Ces lésions habituellement retrouvées au niveau des bifurcations artérielles sont réversibles mais évoluent souvent vers la plaque d’athérome. En effet, il existe ensuite un épaississement de l’intima en rapport avec la prolifération des cellules musculaires lisses entourées d’une quantité variable de tissu conjonctif.
• Plaque d'athérome C'est la lésion constituée : véritable nodule fibre-lipidique situé dans l'intima. Elle est constituée de 2 parties ☞ noyau lipidique Contient les cellules spumeuses (cellules musculaires lisses et macrophages contenant du LDLc oxydés) et des lipides extracellulaire (cristaux de cholestérol) recouvrant un noyau central nécrotique (constitué de débris cellulaires, de facteur tissulaire, de cristaux de cholestérol, de calcium) et détruisant la limitante élastique interne. NB : intima = limitante élastique interne + endothélium
☞ la chape fibreuse
riche en fibres de collagène, en cellules musculaire lisses et présence d’une matrice extracelluaire qui sépare le noyau lipidique de l’intima.
Evolution naturelle de la plaque d’athérome? complications ?
Progression lente débutante dès l’enfance
stade I : Cellules spumeuses
stade II : Stries lipidiques
stade III : Pré-athérome
stade IV: Athérome
stade V: plaque d’athérosclérose ↔ stade VI : Plaque compliquée
stade VII-VIII : Plaque fibrocalcaire
En se développant, la plaque d’athérome diminue progressivement la lumière artérielle malgré le phénomène de remodelage artériel (↑ du diabète de l’artère en réponse à une ↑ du volume de la plaque).
Les lésions deviennent alors symptomatiques en général lorsque la sténose représentent 70% de la lumière artérielle.
En cas d’instabilité de la plaque (rupture, érosion), on observe un tableau clinique correspondant au SCA pour les artères coronaires, à l’ischémie aigue des membres pour les artères des membres inférieurs ou à l’AVC pour les artères de troncs supra-aortiques.
Cette instabilité peut survenir à tout moment sur une plaque évoluée.
COMPLICATIONS
La transformation d’une plaque simple en plaque compliquée est liée à des phénomènes inflammatoires locaux qui vont entraîner une thrombose aigue à l’origine des symptômes :
• Ulcération de la plaque = érosion de la couche endothéliale
→ interaction sang-plaquette et sous-endothélium
→ thrombus et ↓ de la lumière artérielle (sténose) : possibilité d’embolie vers une artère d’aval.
Adhésion plaquettaire → thrombose pariétale complète ou non
• Rupture ou fissure de la plaque Principale cause de thrombose aigue (SCA) qui résulte - de phénomènes mécaniques (↑ de la tension lors de l'augmentation du volume de la plaque, amincissement de la chape fibreuse) - de phénomènes chimiques (production de métalloprotéases et d'enzymes protéolytiques fragilisant la plaque fibreuse).
Cette rupture entraîne la mise en contact du centre lipidique avec la circulation sanguine → activation de la coagulation et constitution d’un thrombus.
• Hémorragie intraplaque (rupture de micro vaisseaux irritant la plaque) = brutale augmentation de volume de la plaque → occlusion → dissection de l'artère
facteurs prédisposant aux complications dues à la plaque d’athérome
- inflammation : à l’origine de la dysfonctionnelle endothéiale
Cette inflammation stimule
→ d’une part des protéoglycanes (glycosaminoglycane + protéine) qui favorisent l’accumulation des lipides dans l’intima : interaction électrostatique entre régions basiques de l’apoB et des protéglycanes de la matrice extra-cellulaire
→ d’autre part, des métalloprotéases matricielles qui dégradent les constituants de la matrice notamment la chape fibreuse, ce qui rend la plaque plus vulnérable. - la constitution de la plaque
Les plaques les plus jeunes sont souvent à l’origine de complications de type SCA en raison de la fine épaisseur de leur chape fibreuse qui les rend plus vulnérables. Plus la chape fibreuse (composées de collagènes et de cellules musculaires lisses) est épaisse, plus la plaque est solide.
Conduite à tenir / plaque d’athérome
• Prise encore charge globale
tout patient athéromateux doit être pris en charge d manière globale et pluridisciplinaire.
La présence d’une coronaropathie doit faire recherche d’autres localisations athéromateuses et vice-versa.
Cette recherche doit être clinique : interrogatoire, symptômes, examen clinique → elle guide la prescription d’examens paracliniques.
L’ECG est systématique.
• dépistage et traitement des facteurs de risques le plus tôt possible - traitement de l'HTA, diabète, dyslipidémies - arrêt du tabac correction, du surpoids, activité physique régulière.
Que trouve-t-on dans une plaque en fonction de son stade d’évolution
• stade I : Cellules spumeuses
présence dans l’intima de macrophages gorgés de cholestérol = cellules spumeuses (foam cells)
• stade II : Stries lipidiques ↑ du nombre de cellules spumeuses → petits amas visibles à l'oeil nu : stries lipidiques Stade réversible • stade III : Pré-athérome Cellule spumeuses + dépôts lipidiques extra-cellulaires (car mort des cellules spumeuses) • stade IV: Athérome regroupement des lipides extra et intra-cellulaires : formation d'un coeur (ou noyau) lipidique : athérome ou plaque simple (pas encore de fibrose)
DEVIENT IRREVERSIBLE A PARTIR DE…
• stade V: plaque d’athérosclérose
Formation de la chape fibreuse formée par les CML. la chape fibreuse recouvre le noyau lipidique et l’isole de la lumière artérielle. C’est le stade de la définition de l’OMS
A partir de ce stade peuvent survenir les accidents de rupture qui conduisent au …
• stade VI : Plaque compliquée Le noeud du problème médical : les allers-retours entre les stades V et VI pouvant donner des accidents aigus et/ou contribuer à la progression de la plaque. Evolution irrégulière, souvent asymptomatique. • stade VII-VIII : Plaque fibrocalcaire = plaques calcifiées ou plaques scléreuses Plus tard dans la vie. ce type de plaque n'a sans doute pas perdu la capacité de se compliquer de nouveau et de revenir au stade VI.
