HC general Flashcards
(35 cards)
¿Qué es la Historia Clínica (HC)?
Documento médico-legal que refleja el estado de salud físico, mental y social.
La Historia Clínica es una herramienta obligatoria para todos los profesionales de la salud.
¿Cuáles son los objetivos de la Historia Clínica?
- Diagnóstico y pronóstico
- Tratamiento adecuado
- Disminuir secuelas
- Evitar transmisión de enfermedades
- Soporte legal, educativo y de calidad
Estos objetivos son fundamentales para el manejo de la salud del paciente.
¿Qué parte de la Historia Clínica se refiere al diálogo estructurado médico-paciente?
Anamnesis
El objetivo de la anamnesis es identificar síntomas subjetivos.
¿Cuáles son los tipos de anamnesis según su origen?
- Directa
- Indirecta
- Mixta
Cada tipo de anamnesis tiene un enfoque diferente en la obtención de información del paciente.
¿Cuáles son los tipos de anamnesis según la técnica?
- Tribuna libre
- Dirigida
La técnica utilizada puede influir en la calidad de la información obtenida.
¿Qué contenido incluye la anamnesis?
- Ficha de identificación
- AHF
- APNP
- APP
- AGO
- ACP e Interrogatorio por aparatos y sistemas
Estos elementos son cruciales para una evaluación inicial completa del paciente.
¿Qué es la Exploración Física?
Uso de sentidos y herramientas para evaluar al paciente.
Incluye técnicas como inspección, palpación, percusión y auscultación.
¿Cuáles son las técnicas utilizadas en la Exploración Física?
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
Cada técnica permite obtener información diferente sobre el estado de salud del paciente.
¿Qué incluye la Exploración Física?
- Signos vitales
- Somatometría
Estas mediciones son esenciales para evaluar el estado general del paciente.
¿Cuál es la diferencia entre signo y síntoma?
Signo: objetivo, observable; Síntoma: subjetivo, referido.
Esta distinción es importante en el proceso diagnóstico.
¿Qué es un síndrome?
Conjunto de signos y síntomas relacionados.
Los síndromes ayudan a agrupar manifestaciones clínicas para facilitar el diagnóstico.
¿Cuáles son las funciones del diagnóstico médico?
- Taxonómica: clasificación
- Explicativa: razonamiento clínico
- Referencial: comunicación entre pares
Estas funciones son esenciales para una práctica clínica efectiva.
¿Cuál es la normativa que regula el expediente clínico?
NOM-004-SSA3-2012
También se menciona la Ley General de Salud Art. 77 bis 37.
¿Es obligatorio el expediente clínico en todos los sectores?
Sí, en todos los sectores (público/privado)
Esto asegura que tanto instituciones públicas como privadas mantengan un expediente clínico.
¿A quién pertenece la información del expediente clínico?
La institución; el paciente tiene titularidad sobre la información.
Esto implica que la institución es responsable de la custodia de los datos.
¿Cuáles son los elementos que componen el expediente clínico?
- Historia clínica
- Notas médicas
- Resultados auxiliares
- Diagnósticos, tratamiento, pronóstico
Estos elementos son fundamentales para el seguimiento del paciente.
¿Cuál es el tiempo mínimo de conservación del expediente clínico?
5 años
Este plazo es necesario para garantizar el acceso a la información médica a lo largo del tiempo.
¿En qué condiciones se puede divulgar la información del expediente clínico?
Solo con autorización escrita
Esto protege la privacidad del paciente.
¿Qué tipo de contenido incluye la nota de evolución (SOAP)?
- SV
- Actualización clínica
- Estudios auxiliares
- Pronóstico
- Tratamiento
SOAP es un acrónimo que significa Subjective, Objective, Assessment, Plan.
¿Qué información se registra en una nota de interconsulta?
- Diagnóstico
- Sugerencias
- Estudios
- Plan
Esta nota es utilizada para solicitar la opinión de otro especialista.
¿Qué se documenta en una nota de referencia/traslado?
- Motivo
- Resumen clínico
- Destino
Es importante para el seguimiento del paciente en otra institución.
¿Qué datos se incluyen en una nota de urgencias?
- Hora
- SV
- Motivo
- Exploración
- Tratamiento
Esta nota es crucial para el manejo inmediato del paciente en situaciones críticas.
¿Qué información se proporciona en una nota de hospitalización?
- Diagnóstico
- Evolución
- Tratamiento
Es esencial para el seguimiento durante la estancia en el hospital.
¿Qué se registra en una nota preoperatoria?
- Fecha
- Plan
- Riesgos
- Cuidados
Esta nota es fundamental para la preparación del paciente antes de una cirugía.
