HC's WEEK 5 Flashcards
(99 cards)
1
Q
Wat houdt ‘compound’ in als het gaat om chromosomen?
A
= mutaties in hetzelfde gen die samen zorgen voor een autosomaal recessieve aandoening, waardoor gen niet helemaal functioneel is
Vaak bij consanguiniteit
2
Q
Welke 2 klinische vormen van Duchenne’s spierdystrofie bestaan er?
A
- Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)
- Becker Muscular Dystrophy (BMD)
3
Q
Noem 5 klinische symptomen van Duchenne
A
Manifesteert bij jongens tussen 18 mnd - 4 jr
- laat lopen
- moeilijkheden bij opstaan van grond
- vaak vallen
- moeilijkheden met trappen beklimmen
- pseudo-hypertrofie kuitspieren = spierzwelling
4
Q
Noem 6 ernstige complicaties van Duchenne
A
- orthopedische vervormingen door verkorting pezen en spieren
- verlamming ademhalingsspieren (permanente beademing 20-25 jaar)
- hartstilstand (cardiomyopathie)
- mentale retardatie (30-50%)
- levensverwachting 2000: 30 jaar
- reden overlijden: hartproblemen of longinfecties
5
Q
Wat houdt X-inactivatie of Lyonisatie in?
A
PER CEL heeft de vrouw maar 1 X-chromosoom actief, de andere wordt geïnactiveerd en vormt een zogenaamde Barr body (dit kan vaderlijke of moederlijke X-chromosoom zijn)
DUS geen verschil in enzymactiviteit tussen mannen en vrouwen
6
Q
Wat gebeurd er in het X-inactivatie centrum (XIC)?
A
In het XIC ligt het XIST gen Xq13 dat RNA produceert. Dit RNA vormt een soort inactiverende coating die noodzakelijk is voor de initiatie van de inactivatie NIET voor het in stand houden van de inactivatie
7
Q
Wat zijn pseudo-autosomale regio’s?
A
= uiteinden van X- en Y-chromosomen die recombinatie met elkaar kunnen uitvoeren
Deze moeten aan staan anders is cel niet levensvatbaar
Mannen en vrouwen hebben altijd 4 pseudo-autosomale regio’s aan staan
8
Q
Hoe is Turner anders dan normale mensen, als je kijkt naar de pseudo-autosomale regio’s?
A
Bij Turner (X,0) maar 1 X, dus je komt de pseudo-autosomale regio’s van de andere X tekort
In deze cellen vindt dus ook geen X-inactivatie plaats, want anders zouden cellen niet levensvatbaar zijn
9
Q
Hoe werkt X-inactivatie bij meervoudige X-aneuploïdie?
A
Alle overtollige Xen worden geïnactiveerd
- meer Barr bodies gevormd
10
Q
Noem kenmerken van hemofilie
A
- 85% hemofilie A = stollingsfactor VIII
- 15% hemofilie B = stollingsfactor IX
- X-linked recessieve overerving
- ernst hangt af van locatie vd mutatie
- ernst bij jongens per familie en mutatie constant
- ernst bij vrouwen varieert WANT hangt af van mate van X-activatie
11
Q
Noem de 3 vormen van hemofilie
A
<1% = ernstige hemofilie: spontane bloedingen
1-5% = matig ernstige hemofilie: bloedingen na gering trauma
5-40% = milde hemofilie: bloedingen na groter trauma of na ingrepen
12
Q
Wat voor soort aandoening is incontinentia pigmenti (IP)?
A
= aandoening met afwijkingen aan huid, tanden en nagels
13
Q
Hoe werkt de overerving van incontinentia pigmenti?
A
X-linked dominant
Letaal voor de meeste mannen
14
Q
Bij incontinentia pigmenti doorlopen de huidafwijkingen 4 karakteristieke stadia, leg deze uit
A
Stadium 1 = blaarvorming (geboorte - 4mnd)
Stadium 2 = wratachtige uitslag (diverse mnd)
Stadium 3 = krulvormige maculaire hyperpigmentatie (6 mnd - volwassen)
Stadium 4 = lineaire hypopigmentatie, alopecia, hypodontie, afwijkende tandvorm en nagels
15
Q
Welke andere afwijkingen komen kijken bij incontinentia pigmenti?
A
- soms retinale vasculaire afwijkingen
- netvliesloslating op vroege kinderleeftijd
- beperkingen in verstandelijke ontwikkeling
- soms mentale retardatie
16
Q
Wat is de pathofysiologie van incontinentia pigmenti?
A
IKBKG gen op chromosoom Xq28 met genproduct NF-kB essential modulator (NEMO)
- NEMO nodig voor activatie NF-kB transcriptiefactor
- NF-kB speelt rol in immuun-, ontstekings- en apoptose pathways
- NEMO deficiënte cellen hyperprofileren en gaan in apoptose
17
Q
Wat is het herhalingsrisico bij incontinentia pigmenti?
A
Alle cellen met actieve mutatie gaan in apoptose MAAR barr body blijft bestaan in cel dus kan bij overerven gewoon in nageslacht komen WANT foute X is inactief maar wel aanwezig
18
Q
Hoe kunnen er dan toch mannen met incontinentia pigmenti bestaan (als deze aandoening letaal is voor mannen, want hebben maar 1 X chromosoom)?
A
- Klinefelter syndroom (XXY)
- milde mutatie (hypomorfische allelen)
- somatisch mozaïcisme (postzygotische mutaties)
= de novo mutatie
19
Q
Vanaf hoeveelste week heet een embryo geen embryo meer maar een foetus?
A
Vanaf 8 weken
Bouwplan dan af
20
Q
Hoe wordt de zwangerschapsduur in de kliniek berekend?
A
Leeftijd embryo + 2 weken
Dan dus foetus vanaf 10 weken
21
Q
Wat gebeurt er met de extra-embryonale vliezen en holtes?
A
- dooierzak verdwijnt –> dooierzaksteel wordt gevormd en gaat in navelstreng
- amnionholte vormt ruimte rond foetus gevuld met vruchtwater
- chorionholte verdwijnt, wordt dichtgedrukt door amnionholte
22
Q
Hoe werkt het met de embryogenese & de anatomie in de uterus meestal bij 1-eiige tweelingen?
A
1 blastula met 2 embryoblasten
2 amnions MAAR 1 chorion
23
Q
Hoe werkt het met embryogenese & de anatomie in de uterus bij een siamese tweeling?
A
1 blastocyst met 2 primitiefstreken = 2 embryos
MAAR 1 dooierzak en 1 amnion = makkelijk fusie van embryo’s of verstrengeling navelstrengen DUS hoog risico complicaties
24
Q
Wat houdt gastrulatie in, dat plaatsvindt in de primitiefstreek in week 3 van de embryogenese?
A
In primitiefstreek delen/groeien cellen die vervolgens naar binnen kruipen. Deze vormen min of meer een derde laag = mesoderm
25
Hoe worden verschillende soorten mesoderm vanaf de primitiefstreek gevormd en ingedeeld?
Afhankelijk van plek op primitiefstreek ontstaan verschillende soorten mesoderm.
Indelen op grond van afstand middellijn
26
Noem de 5 groepen mesoderm die vanuit de primitiefstreek gevormd worden
- meest op middellijn = notochord --> oerskelet
- naast as = paraxiaal mesoderm --> somieten
- daarbuiten = lateraal mesoderm
- ertussenin = intermediair mesoderm
- langs lateraal mesoderm = extra-embryonaal mesoderm
27
Op welke 2 plaatsen blijft het embryo ondanks de gastrulatie 2-lagig?
Plekken waar buitenkant later overgaat naar binnenkant
- buccopharyngeale membraan: overgang mond naar keel (overgang ectoderm naar endoderm)
- cloacale membraan: wordt anorectale gebied
28
Van wat voor soort 'derm' is het trommelvlies gemaakt?
Endoderm aan binnenkant
Ectoderm aan buitenkant
WANT buis van Eustachius is eigenlijk een uitloper van keel, welke endodermaal is
29
Wat gebeurd er nog meer met een specifieke groep cellen tijdens het proces van de vorming van de neurale buis?
Op overgang ectoderm naar neuroectoderm heb je speciale cellen die naar binnen kruipen
= neurale lijst cellen
Hieruit ontstaan perifere zenuwcellen, neuro-endocriene cellen, etc.
30
Welke 5 gebeurtenissen vinden plaats tijdens de embryonale kromming in week 3?
- ontstaan primitieve darm
- hart komt op goede plek te liggen
- ontstaan navelstreng
- vorming buik- en borstwand (buikwand sluit)
- mesoderm specialiseert
31
Noem de 3 soorten kiembladen
- endoderm
- mesoderm
- ectoderm
32
Welke 3 organen worden gevormd uit het endoderm
- darmen
- longen
- lever
33
Welke 4 structuren/organen worden gevormd uit het mesoderm?
- skelet
- spieren
- nieren
- hart
34
Welke 2 structuren worden gevormd uit het ectoderm?
- epidermis
- zenuwstelsel
35
Welke afwijking ontstaat in week 3/4?
Situs inversus
- foutieve aanleg links-rechts as
36
Wat gebeurd er normaal in week 3 voor de links-rechts as?
'Links'-genen worden dan aangezet in het linker zijplaat mesoderm
- links-cascade aangelegd
- lefty2 aangelegd
37
Hoe ontstaan situsafwijkingen?
Als mutaties in links- of rechts-genen
Trilhaar afwijkingen
38
Hoe heet het als er bijvoorbeeld 2 rechterkanten worden aangelegd?
Isomerisme
= symmetrische organen
= ernstige aandoening
39
Hoe begint de links-cascade?
Draaiende trilharen aan ventrale zijde van de knoop van Hensen
40
Wat is de pathogenese/pathofysiologie van het Kartagener syndroom?
= trilharen werken niet goed/zijn verlamd
= longproblemen, nierproblemen en vaak ook situsafwijkingen
41
Noem 2 andere soort afwijkingen die ontstaan in week 3 of 4
- neurale buisdefecten: open rug, anencefalie
= gevolg niet sluiten van neurale buis
- borst- en buikwanddefecten: gastroschisis, open
borst, ectopia cordis
42
Wat is de definitie van screening?
Het onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen, in de veronderstelling dat deze aandoening in een vroeg stadium beter te behandelen is
43
Wat voor soort preventie is screening op zoek naar ziekten in een vroeg stadium?
Secundaire preventie
44
Waarom is prenatale screening anders dan normale screening?
Eigenlijk is prenatale screening geen secundaire preventie maar tertiaire preventie (damage control)
WANT je kan veel prenatale aandoeningen niet behandelen
45
Noem 2 wetten die van belang zijn als er sprake is van screening
- Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO)
- Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO): i.k.v. behandelrelatie met zwangere patiënte
46
Noem 4 kenmerken die prenatale screening anders maken
- meeste foetale aandoeningen zijn prenataal onbehandelbaar OF behoeven prenataal geen behandeling
- zeer weinig aandoeningen zijn prenataal wel behandelbaar
- groot aantal aandoeningen zijn postnataal niet behandelbaar
- veel lichamelijke aandoeningen zijn postnataal wel behandelbaar en behoeven directe behandelingen postnataal
47
Wat is NIET het doel van prenatale screening?
Zoveel mogelijk afwijkingen detecteren
48
Wat is WEL het doel van prenatale screening?
Betrokkenen in staat stellen tot het maken van een zinvolle, weloverwogen en geïnformeerde keuze op basis van reproductieve autonomie
49
Tot de hoeveelste zwangerschapsweek is volgens de abortuswet een zwangerschapsafbreking toegestaan?
24 weken zwangerschapsduur
50
Noem 5 kenmerken van prenatale screening
- screening heeft betrekking op asymptomatische personen
- bij zwangere ontbreekt een concrete hulpvraag
- informed choice, opting in
- iedere zwangere in NL mag gebruik maken van prenatale screeningstesten
- er wordt géén diagnose gesteld bij afwijkend screeningsonderzoek, er is dan alleen een vermoeden op een afwijking
51
In welk geval is prenatale screening niet het meest geschikte onderzoek?
Wanneer er een indicatie bestaat voor prenatale diagnostiek
52
Noem 2 voorbeelden van indicaties voor prenatale diagnostiek ipv prenatale screening
- eerder kind met structurele/lichamelijke afwijking
zonder genetisch aangetoonde oorzaak
--> geavanceerd ultrageluidonderzoek type 1 (GUO1)
ipv SEO
- eerder kind met genetische aandoening
--> invasieve prenatale diagnostiek ipv NIPT
53
Noem 3 kenmerken van prenatale diagnostiek
- gericht onderzoek naar foetale afwijkingen bij een a priori verhoogd risico
- onderzoek nadat bij prenatale screening een afwijking wordt vermoed
- diagnostiek naar aandoening van nog ongeboren kind, oftewel fenotypering/genotypering vd foetus
54
Noem 2 redenen voor het doen van prenatale diagnostiek
1. Vaststellen obstetrisch beleid: plaats van bevalling, tijdstip van partus (wel/geen inleiding), wijze van bevalling
2. Vaststellen neonataal beleid: wel of niet afbreken van de zwangerschap
55
Welke 2 aspecten worden bij anamnese uitgediept bij prenatale screening in NL?
- selectie op basis van anamnese: familie VG, niet pluis gevoel, etc.
- verwijzing naar aanleiding van anamnese
56
Tijdens het intake gesprek voor prenatale diagnostiek wordt een uitgebreide (familie)anamnese gedaan. Welke 3 dingen worden hierbij altijd uitgevraagd?
- aangeboren afwijkingen in familie
- mentale retardatie in familie
- miskramen in familie
57
Welke 3 soorten onderzoeken kunnen gedaan worden in het licht van prenatale screening?
- vanaf week 10 = NIPT = BVO
- rond week 13 = 13-weken echo = wetenschappelijk
- rond week 20 = 20-weken echo = BVO
58
Screening op chromosoomafwijkingen is een kansbepalende test voor welke 3 syndromen?
- downsyndroom = trisomie 21
- edwardssyndroom = trisomie 18
- patausyndroom = trisomie 13
59
Wat is (de functie van) de NIPT test? (5)
NIPT = Non-Invasieve Prenatale Test
- detecteert overschot (maternale en placentaire) DNA fragmenten in moederlijk bloed
- resolutie 15-20 Mega Basen
- kan ook maternale afwijkingen oppikken: maligniteiten, deleties en duplicaties
= test die KANS op foetale chromosoomafwijkingen aangeeft WANT geen test op foetaal DNA
60
Noem 4 voorbeelden van uitslagen van een NIPT test
- te veel DNA fragmenten van heel chromosoom 21
= mogelijk trisomie 21
- te weinig DNA fragmenten korte arm chromosoom 5
= mogelijk 5p-deletie (= cri-du-chat syndroom)
- te veel DNA fragmenten van heel chromosoom 7
= mogelijk trisomie 7 (= RAT = rare autosomal trisomy)
- complex chaotisch syndroom = mogelijk maternale maligniteit
61
Welke 2 opties heeft de vrouw binnen de NIPT-test bevindingen?
- alleen trisomie 21, 13 of 18
- trisomie 21, 13 of 18 EN nevenbevindingen (= alles behalve geslachtschromosomen en 21/13/18)
62
Welke 3 dingen test de NIPT niet?
- te kleine deleties/duplicaties van DNA fragmenten < 15-20 MG
- DNA mutaties (bij CF of Huntington)
- geslachtshormonen (in NL)
63
Waarom geeft de NIPT geen 100% zekerheid op een afwijking?
Chromosomen in de cellen van de placenta kunnen anders zijn dan die in de cellen van de foetus
64
Welke 3 soorten samenhang kunnen bestaan tussen cellen van de placenta en die van de foetus?
- gegeneraliseerde mozaïek
- confined placental mosaïcism (CPM)
- confined fetal mosaïcism (CFM)
65
Wanneer wordt invasieve prenatale diagnostiek aangeraden om te doen?
Bij verhoogde kans op foetale chromosoomafwijkingen op grond van verhoogde kans bij prenatale screeningstesten zoals de NIPT
66
Noem 4 voorbeelden van invasieve prenatale diagnostiek
- transcervicale vlokkentest
- transabdominale vlokkentest
- amniocentese = vruchtwaterpuntie
- cordocentese = navelstrengpunctie
67
Welke test is preciezer dan de NIPT?
Array
- resolutie 0.15-0.5 MB
68
Welke test kan gedaan worden als positieve NIPT maar array laat geen afwijking zien?
Genenonderzoek: WES = whole exome sequencing
69
Wat is de miskraamkans bij invasieve prenatale diagnostiek?
1:500-1:1000
= additionele (iatrogene) miskraamkans a.g.v. invasieve prenatale diagnostiek
70
Noem 3 kenmerken van de ET-SEO/13 weken echo
- kan enkel grote/grove structurele afwijkingen detecteren
- vast omschreven lijst van orgaansystemen die bekeken worden
- in studieverband
71
Noem kenmerken van de TT-SEO/20 weken echo
- vast omschreven lijst orgaansystemen die nagekeken moeten worden
- anatomie beter en gedetailleerder te visualiseren
- foetus in verder ontwikkeld stadium
72
Noem 3 beperkingen van echodiagnostiek
1. Afwijkingen kunnen te klein zijn om te zien ten tijde van het onderzoek
2. Afwijkingen kunnen nog niet aanwezig zijn te ntijde van het onderzoek
3. Beeldvorming is beperkt door maternale oorzaak of foetale oorzaak
73
Noem 5 structurele afwijkingen die te zien zijn bij het ET-SEO
- anencephalie
- holoprosencephalie
- polydactilie
- megablaas
- omphalocele
74
Noem 10 structurele afwijkingen die te zien zijn bij TT-SEO
- ventriculomegalie
- microcephalie
- cheiloschisis
- spina bifida
- hernia diafragmatica
- omphalocele
- hydronefrose
- AVSD
- club hand
- klompvoet
75
Wat is de definitie van prenatale diagnostiek?
= diagnostiek naar aandoeningen van het nog ongeboren kind OFTEWEL fenotypering (en/of genotypering) van de foetus
76
Beschrijf de mogelijkheden betreft genotypering en fenotypering bij prenatale diagnostiek
- genotypering = onderzoek foetaal of placentair mbv invasieve prenatale diagnostiek
- fenotypering = echo diagnostiek foetus (GUO), MRI
77
Noem 4 groepen onderzoeken die onder prenatale diagnostiek vallen
- invasieve prenatale diagnostiek
- echo-diagnostiek
- foetale MRI
- non-invasieve prenatale diagnostiek
78
Welke 2 groepen krijgen een geavanceerd ultrageluidsonderzoek (GUO) aangeboden?
Groep I = a priori verhoogde kans op structurele afwijking
Groep II = verdenking afwijking bij ander echo onderzoek, zoals ET- of TT-SEO
79
Noem 5 mogelijke onderdelen van het obstetrisch beleid na een afwijkend GUO 2
- geruststelling
- geen wijziging
- wijziging beleid t.a.v. aard, plaats en tijd partus
- abstinerend beleid/TOP
- intra-uteriene therapie
80
Noem 5 voorbeelden van foetale therapie
- medicamenteuze conversie foetale aritmiën
- (open) operatieve behandeling spina bifida
- intra-uteriene dilatatie aortaklepstenose
- dichtbranden vaatverbindingen bij TTS
- plugging trachea bij hernia diafragmatica
81
Wat zijn de gevolgen voor de zwangerschapsuitkomst voor een vrouw met een pre-mutatie van het fragiele X-syndroom? (2)
- 50% kans op doorgeven premutatie bij iedere zwangerschap
- bij doorgeven premutatie: kans 85% dat het aantal repeats toeneemt tot een volledige mutatie
82
Noem 2 andere, algemene gevolgen van draagschap van premutatie fragiele X-syndroom
- verhoogde kans vervroegde overgang (primary ovarian insufficiency), vóór 40ste levensjaar
- verhoogde kans om na 50ste levensjaar FXTAS te krijgen (Fragile-X Associated Tremor and Ataxia syndrome)
83
Noem 4 oorzaken van een hydrops foetalis
- infectie
- genetische afwijking
- anemie
- hartritmestoornis
84
Welke 3 onderzoeken voer je uit als hydrops foetalis te zien?
- maternale infectie serologie
- genetisch onderzoek foetus
- PCR vruchtwater
85
Welke 2 typen vraagstukken zijn belangrijk bij ethiek van de voortplantingsgeneeskunde?
- zorgvuldigheidsvraagstukken
- wenselijkheidsvraagstukken
86
Noem 4 kenmerken van zorgvuldigheidsvraagstukken
- op maatschappelijk niveau is sprake van redelijke consensus over de aanvaardbaarheid van een specifiek ethisch vraagstuk
- vaak vervat in wetten en richtlijnen
- concrete ethische vragen gaan over het zorgvuldig gebruik van een bepaalde technologie
- onder welke voorwaarden is een technologie moreel vatbaar?
87
Noem 4 kenmerken van wenselijkheidsvraagstukken
- op maatschappelijk niveau is GEEN sprake van een redelijke consensus over de aanvaardbaarheid van een specifiek ethisch vraagstuk
- wetten en richtlijnen ontbreken
- concrete ethische vragen gaan over de wenselijkheid van een bepaalde technologie
- willen we deze technologie wel? onder welke voorwaarden?
88
Wat houdt reproductieve autonomie in?
De vrijheid van mensen om zelf te beslissen of ze kinderen willen en zo ja, hoe, wanneer, met wie en onder welke omstandigheden
89
Welke 2 aspecten van 'welzijn' zijn van belang bij reproductieve autonomie?
Welzijn wensouders: geen schade toebrengen aan wensmoeder (principe van niet-schaden)
Welzijn toekomstig kind: is arts ook verantwoordelijk voor welzijn/voorkomen van schade aan toekomstig kind? (principe van weldoen)
90
Gaat arts alleen over de ouders of ook over het toekomstige kind?
NVOG: arts niet alleen medisch expert maar heeft dubbele verantwoordelijkheid voor hulpvrager EN welzijn toekomstig kind WANT arts draagt, causaal en intentioneel, bij aan het tot stand brengen van het kind
91
Noem 3 criteria/standaarden voor IVF
1. Minimale welzijn standaard: geen medische hulp als het kind dat tot bestaan wordt gebracht niet 'levenswaardig' is
2. Maximale welzijn standaard: geen hulp bij conceptie als kind in minder dan ideale omstandigheden ter wereld komt
3. Groot risico op ernstige schade/redelijke welzijn standaard: medische hulp bij voortplanting is aanvaardbaar als toekomstig kind een redelijke kans heeft op leven met een redelijke levenskwaliteit
92
Bij welke groep wordt een PGT/preïmplantatie genetische test toegepast?
Toegepast bij paren die sterk verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een ernstige genetische aandoening of een hoog risico op verlies van de zwangerschap wegens een chromosomale afwijking
In NL is dit alleen bij hoog risico op ernstige ziekten met slechte behandelingsmogelijkheden
93
Wat is preconceptionele dragerschapsscreening?
Alle wensouders krijgen de kans om zich vóór een eventuele zwangerschap te laten testen op dragerschap van ernstige erfelijke aandoeningen om na te gaan of zij een verhoogde kans hebben op het krijgen van een kind met deze aandoening
94
Wat is NIET het doel van preconceptionele dragerschapsscreening?
Niet om geboortes van kinderen met een ernstige ziekte te voorkomen
95
Wat is WEL het doel van preconceptionele dragerschapsscreening?
Wensouders in staat stellen om geïnformeerde keuzes rond de voortplanting te maken
96
Noem 3 voordelen van preconceptionele dragerschapsscreening
- meer dragerparen kunnen over hun verhoogde risico worden geïnformeerd
- meer reproductieve handelingsopties omdat al vóór zwangerschap screening plaatsvindt
- verhoogd risico op ernstige erfelijke aandoeningen kan worden aangetoond die niet met huidige prenatale screeningsaanbod gevonden kunnen worden
97
Noem 6 nadelen van preconceptionele dragerschapsscreening
- risico op terugkoppeling van dragerschap van aandoeningen die niet ernstig zijn ov waarvan het klinische beloop onzeker is
- moeilijke beslissingen
- zorgen over druk op wensouders om deel te nemen
- toenemend maakbaarheidsdenken
- minder acceptatie van mensen met ernstige erfelijke aandoening
- medicalisering van kinderwens
98
Noem 5 criteria voor ethisch kader betreft voortplantingsgeneeskunde
- moet gaan om belangrijk gezondheidsprobleem
- screening moet zinvolle uitkomsten hebben (gezondheidswinst of handelingsopties)
- er moet betrouwbare/valide screeningsmethode voorhanden zijn met gewaarborgde kwaliteit
- deelname moet gebaseerd zijn op geïnformeerde, vrijwillige keuze
- screening moet rechtvaardig zijn (toegankelijk en doelmatig)
99
