Hematologi

Question 1

Var bildas blodet?

Answer 1

Hos vuxna i den röda benmärgen som återfinns i bäcken, ryggkotor, bröst- revben, skallben samt proximalt i de långa rörbenen. Mjälte och lever kan bidra med extramedullär blodbildning vid olika sjukdomstillstånd.

Foster: Först i gulesäcken. Från och med 8 foster veckan sker bildningen i mjälte och lever. Under 3dje trimester tar benmärgen över.

Question 2

Beskriv hematopoesen i stora drag?

Answer 2

Utgår från hematopoetisk stamcell i benmörgen. Kan sedan utvecklas till antingen:
A) common myeloid progenitor: Blir till erytrocyter, trombocyter, granulocyter, monocyter
B) common lymfoid progenitor: Blir till B-celler, T-celler, NK-celler.

A1) Megakaryocyte/erythroid progenitor
A2) Granulocyte/monocyte progenitor

B1) pro-B
B2) pro-T
B3) pro-NK

Question 3

Beskriv livslängden för några vanliga blodceller?

Answer 3

Erytrocyter 120 dagar
trombocyter 5-7 dagar
Neutrofiler 14 dagar

Question 4

Vilka symptom är tecken på att en anemi ska handläggas akut och hur ser handläggningen ut?

Answer 4

• kardiella: angina, takykardi med hypotension
• cerebral påverkan
• perifer ischemi
• respiratorisk insuff
• Har patienten pågående blödning? Måste uteslutas.
• Påverkad patient lägg in för obs samt följa Hb.
• Anamnes: Fokus på hur snabbt symptom debuterat, gastro, gyn eller annan blödning. Aktuella LM, heriditet.
• Provtagnig: EVF, MCV, LPK mde diff, TPK. järnstatus, Ber. folat, hemolysprover: bilirubin, LD, haptoglobin, retikulocyter, DAT

Behandling

• Hotande symptom eller om Hb sjunker snabbt – transfusion
• Ev LM som kan vara orsaken sätts ut
• Riktad behandling

Question 5

Det kommer in en patient med neutropeni till akuten med temp 38,5. Hur handlägger du? Vad söker du i anamnes/status?

Answer 5

• Läggs in akut
• Anamnes: Infektionens tidsförlopp? Lokala symptom från luftväg, slemhinnor, hud, tarm, urinvägar? Vilka LM samt naturpreparat har patienten andvänt den senaste månaden (kontrollera biverkningar i fass)?
• Status: Inspektion mun och svalg, hud. Palpera mjälte, lever, lymfkörtlar.
• Analysera hb, TPK, diff, CRP : AKUT
• Tar odlingar från sår, blod, urin, nasofarynx
• DT på vida indikationer
• BM undersökning

Behandling
- om feber över 38,5 eller flera feber toppar över 38 ger antibiotik IV efter odlingar säkrats.

Question 6

Hur handlägger du ngn med trombocytpeni som söker på akuten?

Answer 6

• Om TPK under 20-30 bör vårdas inneliggande
• Anamnes: Blödningsproblem, alkoholkonsumption, LM
• Prover Hb, LPK, diff, koagulationsstatus. Om misstänkt TTP kompletera med hemolys prover och digg schistocyter

Behandling

• LM som kan orsaka samt trombocyt hämmande LM sätts ut
• Ta ställning till trombocyttransfusion hos alla med petekier/blödningar eller TPK under 10. vis samtidig anemi och leukopeni är en produktionsdefekt sannolik och patienten bör transfunderas. Isolerad trombocytpeni, ITP mest sannolik och då ges steroider 1-2 mg perdinosolon /kg.

Question 7

Vad är viktigt att tänka på hos en patient med polycytemi?

Answer 7

• Om cerebra, kardieller eller perifer påverkan hos patient med nyupptäckt polycytemi –> akut venesektion
• Ta ställbning till eventuell antikoagulantia behandling.
• Nyupptäckt polycytemi hos opåverkad patient behöver sällan behandlas akut.

Question 8

Vad kan man få för symptom vid leukocytos?

Answer 8

• Leukostas: Microcirkulatorisk påverkan. Ex neurologiska symptom, respiratoriska symptom
• priapism
• klitorism

Question 9

Vad är aplastisk anemi?

Answer 9

• Tillstånd med pancytopeni i perifert blod
• Lågt cellantal i benmärg, lågt antal HSC
• Delas ofta in i 3 undergrupper: Kongenital, sekundär eller idiopatisk.
• Relativt ovanlig sjkdm i norden 2/100 000 000
• ## Bidragande faktorer: LM (cytostatika), kemiska substanser (bensen), joniserande strålining, virus infektioner (hepatit).

Question 10

Vad är myelom?

Answer 10

• drabbar ca 6/100 000 invånare. MEdian älder vid insjuknande är 72 år.
• M-komponent av IgG vanligast, hos 20% kan endast lätta kedjor detekteras. 1% av myelomen producerar inget immunoglobulin.
• Myelom är en hematologisk malign sjukdom som uppkommer i det lymfatiska B-cellssystemet, där myelomcellen utgörs av en malignt omvandlad plasmacell som infiltrerar benmärgen. Symtomen härrör oftast från skelettet beroende på att myelomcellerna producerar cytokiner som stimulerar en urkalkning av skelettet, med såväl generell osteopeni som fokala osteolytiska destruktioner som följd. I regel är dock sjukdomsprogressen långsam och myelomsjukdomen kan vara asymtomatisk i flera år innan symtom tillstöter.
• Etiologi okänd.

Question 11

Vad kan vara symptom/kliniska tecken på myelom?

Answer 11

• skelett påverkan med lytiska lesioner elr osteopeni
• skelett smärtor
• spontana frakturer
• hyperkalcemi
• Anemi (pga av suppression av vanlig hematopoes pga infiltration i bm.)
• Trötthet pga anemi
• njursvikt (lätta kedjor njurtoxiska, dehydrering, hyperkalcemi)
• Infektionskänslighet (låga nivåer av vanliga immunoglobuliner)
• neurologiska symptom: -pareser ofta i benen(överväxt). - Rhizopathi med sensoriska eller motoriska symtom (p g a kotfraktur) - Myelopathi med t ex parapares (p g a kotbågsfraktur) - Polyneuropathi med symmetrisk perifer sensibilitetsnedsättning i nedre extremiteterna.
• Blödningsbenägenhet pga trombocytopeni
• Törst, intorkning, förvirring pga hyperkalcemin

Question 12

Vad är skillnaden på MGUS och asymptomatiskt myelom?

Answer 12

• MGUS: M-kompnent under 30g/l i serum, klonala plasmaceller under 10% i benmärg. Inga myelom relaterade symptom.
• Vid asymptomatiskt myelom är värderna högre en de för MGUS.

Question 13

Hur ser utredningen ut vid myelom och hur förväntar du dig att prover ska se ut vid diagnosen?

Answer 13

SR är i regel förhöjd, ofta tresiffrig.

Hb, LPK, TPK och B-celler - anemi är relativt vanligt vid debuten medan leukopeni/neutropeni och trombocytopeni ses mer sällan.

S-kreatinin, S-urea, S-Na och S-K - njursvikt ses hos ca 20 % av patienterna vid diagnos.

S-albumin kan vara sänkt.

S-Calcium och albuminkorrigerat S-Calcium kan vara förhöjda.

S-beta-2-mikroglobulin -viktig prognosfaktor!

S-urat

LD ingår oftast inte i utredningen men förhöjt värde tyder på sämre prognos

Bilddiagnostik från röntgen helkroppsskelett (skallsida, hela ryggraden, bäcken, thorax, långa rörben bilateralt) visar på; enstaka eller multipla osteolytiska förändringar Datortomografi är den rekommenderade metoden och de flesta röntgenenheter har en standardundersökning för “DT myelomskelett”. Magnetisk resonanstomografi är av stort värde vid osäkra fynd i kotpelaren, vid tecken på medullapåverkan samt för upptäckt av så kallad extramedullära sjukdomsmanifestationer.

Benmärgsundersökning (cristapunktion) för morfologisk bedömning och cytogenetisk undersökning visar på ökade mängder plasmaceller som ofta har patologisk morfologi. Cytogenetisk undersökning med t ex FISH (fluorescense in-situ hybridization) kan påvisa kromsomförändringar, i första hand t (4:14), t (14:16) eller del 17p , i ca hälften av fallen, och sådana förändringar är prognostiskt ogynnsamma.

Serum-proteinelektrofores: monoklonalt immunoglobulin (M-komponent, oftast av IgG- eller IgA-subtyp) ses hos ca 90 % av patienterna. Ofta ses också sänkta halter av polyklonalt immunglobulin.

Urin-proteinelektrofores: fria, lätta kappa- eller lambda-kedjor ses hos ca 10 % av patienterna (vilka i regel saknar komplett M-komponent i serum). OBS: Ca 5 % av myelompatienterna har ett icke-sekretoriskt myelom med avsaknad av M-komponent i både serum och urin!

Fria lätta kedjor i serum: Metoden kan med fördel användas tillsammans med serum-elfores vid screening av misstänkt myelom och den ersätter i dessa fall urin-elfores. Vidare har den övervägande majoriteten av patienterna som saknar M-komponent en patologisk kvot av fria lätta kedjor vilket minskar andelen med icke sekretorisk sjukdom till 1 %.

Question 14

Du har en patient med M-komponent, du misstänker i förstahand myelom, vad finns det för möjliga diffdiagnoser?

Answer 14

Skelettmetastaser från annan cancer (bröst, prostata).

Monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS)/Benign monoklonal gammopati (BMG) utgör differentialdiagnos mot symtomfritt myelom i tidigt skede. Vid detta tillstånd ses M-komponent i låg koncentration utan symtom eller andra kliniska fynd enligt ovan.

Non-Hodgkinlymfom med M-komponent av typ IgG eller IgA.

Annan plasmacellssjukdom såsom AL amyloidos.

Mb Waldenström. Vid denna sjukdom kan man också se anemi och hög sänka men M-komponenten är alltid av typ IgM vilket är mycket sällsynt vid myelom.

Question 15

Din patient har behandlingskrävande myelom, hur ser behandlingen ut vid detta tillstånd?

Answer 15

• cytostatika
• Steroider (apoptotisk effekt på plasmaceller)
• proteasom-hämmare
• monoklonala antikroppar
• immunmodulerande lm
• autolog SCT
• strålning (skelett lesioner)
• Bifosfanater: hämmar osteoklast aktiviteten, tandläkarbedömning innan insättning

Question 16

Vad är MGUS?j

Answer 16

Monoklonal gammopati, ofta förkortat MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) är ingen sjukdom utan en riskmarkör. Prevalensen är ca 3 % hos personer över 50 år och upp mot 10 % över 80 års ålder. Fyndet utgörs av monoklonala immunglobuliner, M-komponent, i serum och/eller urin vilket också kan ses vid en del blodsjukdomar. MGUS orsakas av en patologisk, men ej malign, klon av plasmaceller. Inga omgivningsfaktorer har hittills kunnat påvisas som ökar frekvensen av MGUS. MGUS i sig ger inga symtom. Epidemiologiska studier visar att risken för tromboembolism samt för infektioner är högre för personer med MGUS jämfört med normalbefolkningen.
Risken för progress till myelom äkar med ca 1%/år men flertalet progriderar inte.

Question 17

Vad finns det för myeloproliferativa sjukdomar?

Answer 17

Myelofibros​
PCV​- Polycythemia vera
ET​- essentiell trombocytos
KML​- kronisk myeloisk leukemi
MDS- myelodysplastiskt syndrom

Question 18

Vad finns det för lymoproliferativa sjukdomar?

Answer 18

• myelom
• Mb hodgkin
• Mb Waldenström
• Hårcellsleukemi
• låg malignt/ högmalignt lymfom

Question 19

Vad ger de lymfproliferativa sjukdomarna för symptom/klinisk bild?

Answer 19

Hepatosplenomegali​
B-symtom​
Anemi och trombocytopeni om benmärgsinfiltration (lågmal lymfom)​
Leukocytos – lymfocytos​
Lymfadenopatier

Question 20

Vad ger de myeloproliferativa sjukdomarna för symptom/klinisk bild?

Answer 20

Hepatosplenomegali​
B-symtom​
Cytoser om proliferativt stadium​
Cytopenier senare​
Benmärgssjukdom

Question 21

Vad innegår för typ av celler i vanlitg LPK och hur stor andel är de av de respektiva cellerna?

Answer 21

Bakom LPK döljer sig:​
Neutrofila utgör knappt 2/3 av alla leukocyter​
Lymfocyterna utgör 1/3 (finns som B- eller T-lymfocyter)​
Monocyterna ca 6%​
Eosinofila 2%​
Basofila 1%

Question 22

Vad är en vänsterförskjuten diff?

Answer 22

När granulocytopoesen uppvisar omogna former i perifert blod​:
Segmentkärniga neutrofila ​
Stavkärniga neutrofila​
Metamyelocyter​
Myelocyter​
Promyelocyter​
Myeloblaster​

De omogna formerna satt längst bort till vänster på gamla räknemaskiner!

Question 23

Vad är en leukemoid reaktion?

Answer 23

• Leukemoid reaktion med kraftig vänsterförskjuten granulocytopoes. Vanligen förekommer denna reaktion vid svåra infektioner, inflammationer samt vid tumörsjukdomar som metastaserat till benmärg. S-ALP och LAP-score brukar vara förhöjda vid metastaserande tumör.

Question 24

Din patient har PMR liknande symtom, trötthet och förstoppning​, Högt kreatinin, hyperkalcemi och hög SR.​
M-komponent av IgG typ och sänkt bakgrundsgamma. Vad misstänker du och hur utreder du vidare?

Answer 24

Diagnoskrav :
M-komp​
IgG > 30 g/l​
IgA > 20 g/l​

Bence Jones proteinuri ​
> 2 g/dygn​

Benmärgsundersökning ​
> 10% plasmaceller​

Myelomskelett ​: röntgenundersökning för bedömning av förekomst av osteolytiska förändringar eller generell osteopeni

Analyserar:
Bence jones proteinuri
DT myelomskelett
Benmärgsundersökning
S-beta-2-mikroglobulin
- Urin-proteinelektrofores: fria, lätta kappa- eller lambda-kedjor ses hos ca 10 % av patienterna (vilka i regel saknar komplett M-komponent i serum). OBS: Ca 5 % av myelompatienterna har ett icke-sekretoriskt myelom med avsaknad av M-komponent i både serum och urin!
- Fria lätta kedjor i serum: Metoden kan med fördel användas tillsammans med serum-elfores vid screening av misstänkt myelom och den ersätter i dessa fall urin-elfores. Vidare har den övervägande majoriteten av patienterna som saknar M-komponent en patologisk kvot av fria lätta kedjor vilket minskar andelen med icke sekretorisk sjukdom till 1 %.

• Viktigt att vätska upp med tanke på hyperkalcemi samt njur påverkan.

Question 25

Vad är multipelt myelom?

Answer 25

- Monoklonal plasmacellssjukdom​ - Benmärgsmalignitet​ - Lymfoproliferativ sjukdom​ - Plasmacellerna producerar specifika antikroppar (IgM, IgG, IgA osv

Question 26

Vad är en M-komponent?

Answer 26

Klonal expansion av plasmaceller. Producerar en och samma sorts antikropp eller del av antikropp

Question 27

Vad innebär Bence-jones proteinuri?

Answer 27

Bence Jones proteinuri innebär läckage via njurarna av enbart lätta kedjor.

Question 28

Vad innebär sänkt bakgrundsgamma i elforesen?

Answer 28

Innebär minskning av den normala immunoglobulin produktionen pga av fysisk undanträngning av friska plasmaceller i benmärgen.

Question 29

Finns det några misstänkta riskfaktorer för att drabbas av multipelt myelom? Vem och hur många drabbas av sjukdomen i Sverige?

Answer 29

- 5-6/100 000 - oftare män - median ålder 65 år - riskfaktorer: lösningsmedel, pesticider, strålning, avgaser

Question 30

Varför uppstår osteolys vid myelom?

Answer 30

- uttrycker cytokiner som ökar osteoklast aktivitet samt hämmar osteoblaster - Utsöndrar VEGF som stimulerar osteoklaster - Osteoblaster utsöndrar OPG (löslig receptor) som hämmar RANKL och därmed indirekt osteoklastaktivitet. Myelomceller minskar OPG utsöndring.

Question 31

När och hur behandlar man myelom?

Answer 31

Behandlas vid symtom​: - Symptomatiskt myelom innebär organmanifestationer som. - Skelettförändringar ​ - Anemi​ - Hyperkalcemi​ - Njurfunktionsnedsättning - Unga: allogen SCT, chans för bot men högrisk behandling. Olika LM. - Äldre: behandling syftar till symptomfrihet och platåfas för M-komponent. Olika LM.

Question 32

Hur är en patient efter den har erhållit allogen SCT?

Answer 32

- pancytopeni period på 7-10 dagar - mukosit - neutropen feber - Diarré - Transfusions behov

Question 33

Du är på akuten, du konstaterar att din patient har feber, petekier, pancytopeni, bilat subdural hematom. Vad är prliminär diagnos?

Answer 33

Akut leukemi med sepsis

Question 34

Hur ser incidens och motralitet ut vid akut myeloisk leukemi?

Answer 34

- Incidens AML​: 3-4/100 00/år – knappt 300 fall 2012​ - Vanligare hos vuxna och hos män​ - ¼ av pat har haft annan hematologisk åkomma; ​MDS eller myeloproliferativa tillstånd​ - 5% får AML sek till tidigare strålbehandling eller cytostatika​ Pat 40-70 åå har 3-årsöverlevnad på ~ 40-60%​ Pat >70 åå har 3-årsöverlevnad på ~ 25%​

Question 35

Vad kan man har för symptom vi akut leukemi?

Answer 35

Trötthet – anemi​ Blödningar, petekier, blåmärken – trombocytopeni​ Infektioner – neutropeni

Question 36

Hur ställs diagnosen akut leukemi?

Answer 36

Benmärgsundersökning: | Definition: Över 20% blaster i benmärgen

Question 37

Hur skiljer man på AML och ALL?

Answer 37

Flödescytometri och immuncytokemiska färgningar - Auer stavar är patognomont för AML och består av aberrant producerade primär granulae​

Question 38

Vad är akut promyelocytleukemi ?

Answer 38

AML av typ akut promyelocytleukemi (APL, ="AML M3", se klassifikation ovan) karaktäriseras av translokation mellan kromosomerna 15 och 17 i leukemicellerna. Detta leder till bildandet av hybridgenen PMLRARA, vilket gör att receptorn för retinolsyra överuttrycks. Denna AML-typ medför särskilt hög risk för koagulationspåverkan och kraftigt ökad risk för tidig död på grund av blödningskomplikationer. Det är ändå den mest gynnsamma formen av AML då behandling medför mycket god chans till komplett remission och återfall ofta kan undvikas.

Question 39

Vilket TPK värde kan vara indikation för transfusion? När kan det vara relevant med generösare gränser?

Answer 39

På hematologen beroende på diagnos och prognos transfunderas pat inte förrän TPK< 10-20. Vid: - feber som ger ökad konsumtion​ - aktiv blödning ​ - eller inför ingrepp

Question 40

Vilka TPK värden gäller vid olika typer av ingrepp?

Answer 40

BM undersökning kan göras på låga trombocyttal!​ ​CVK - TPK 40​ Mindre kirurgi - TPK > 60​ för större ingrepp TPK > 80 - risk för blödning in i hålrum!​ LP - TPK > 50-60​ Tandextraktioner - TPK > 30

Question 41

Varför ges allopurinol vid AML behandling?

Answer 41

Bör ges före cytostatikabehandling för att undvika uratnefropati.

Question 42

Vad är Tumörlyssyndrom och hur kan du förebygga det?

Answer 42

Tumörlyssyndrom är ett akut tillstånd, som orsakas av en kraftig tumörcellsundergång, åtföljd av frisättning av stora mängder nukleinsyror, fosfat och kalium. Nedbrytningen av nukleinsyror till urat leder till hyperurikemi, som kan följas av utfällning av urat in njurtubuli och därpå en akut njurskada. Hyperfosfatemi kan också tillsammans med kalcium leda till utfällning i njurtubuli och följas av njurskada. När fosfat reagerar med kalcium kan detta medföra en hypokalcemi. Tillståndet definieras både labmässigt och kliniskt. Labmässigt skall minst två av följande laboratorieavvikelser föreligga. Urat ≥ 476 µM, K ≥ 6,0 mM, Fosfat ≥ 1,45 mM, Ca ≤ 1,75 mM, eller en 25 % ökning av utgångsvärden. De kliniska symptomen motsvarar de metabola förändringarna och omfattar muskelkramper, EPanfall, arrytmier, syncope och mors subita. Den kliniska definitionen tar fasta på kreatininökning, graden av hjärtarrhytmi och förekomst av krampanfall. Kan förhindras med mycket vätska, allopurinol, rasburikas och ibland så kallad förbehandling med cytostatika och kortison​

Question 43

Din patient har förhöjt LPK, vad kan de vara?

Answer 43

- KLL - Leukomoid reaktion - lymfom - Kortison, särskillt med högt antal neutrofiler

Question 44

Vad är KLL?

Answer 44

- Kronisk lymfatisk leukemi - Lågmalign lymfomsjukdom, lymfoproliferativ -

Question 45

Hur diagnostiserar man KLL?

Answer 45

- Flödescytometri* | - BM - diffus infiltration av låg malignt lymfom

Question 46

Hur ter sig KLL kliniskt?

Answer 46

- Lymfocytos - Splenomegali (inte alltid) - Adenopati (inte alltid) - BM engagemang av låg malignt lymfom

Question 47

Din patient har dianostiserats med KLL, vad har hen förhöjd risk att drabbas av?

Answer 47

- Ökad risk för autoimmuna fenomen​ - Ökad infektionsrisk​ - Cytopenier – pga benmärgssvikt​ - B-symtom – allmänsymtom pga stor tumörbörda​ - Besvärande lymfadenopatier

Question 48

Vad finns det för behandlings indikationer vid KLL?

Answer 48

-1/3 av alla patientena får aldrig symptomgivande sjukdom Minst ett av följande KLL-relaterade symptom (B-symtom)​ Viktminskning ​ Uttalad trötthet ​ Feber > 38 grader i mer än 2 veckor utan påvisbar infektion ​ Profusa nattsvettningar​ Anemi eller trombocytopeni som tecken till benmärgssvikt ​ Autoimmun hemolys eller ITP med dåligt behandlingssvar på kortison ​ Kraftig eller symtomgivande mjältförstoring ​ Kraftig eller symtomgivande lymfadenopati ​ Snabbt stigande lymfocyttal i blod

Question 49

Vad är B-symptom när det kommer till hematologi?

Answer 49

- Viktnedgång >10% på 3 mån​ - Nattliga svettningar​ - Återkommande feber utan påvisad infektion

Question 50

``` Din patient har obehandlat KLL, och går för att lämna prover regelbundet. Senaste proverna: - Hb 98 - TPK 80 - LD 5,3 - LPK 100 Vad tyder det på? Forsatt provtagning? ```

Answer 50

Sjunkande Hb, stigande LD och LPK kan vara tecken på sjukdomsprogress. - Hemolys måste uteslutas. - Anamnes riktad mot B symptom: viktnedgång, nattsvettnignar, feber, nytillkomna knölar Fortsatt utredning om det rör sig om sjukdomsprogress - en benmärgsundersökning för att utesluta transformation till högmalignt lymfom​ - en stadieindelning med CT hals thorax buk i händelse att pat har lymfadenopati som inte kan palperas perifert​ - från benmärgen tas cytogenetik med FISH för fyra kända kromosomavvikelser som är prognostiskt viktiga och kan ligga till grund för val av behandling

Question 51

Vad innebär ett lågmalignt lymfom, vilka typer finns det?

Answer 51

- Är inte botbara med enbart cytostatika - Behandlas när indikation finns - Låg sjukdomsbröda till en början. långsamt växande - Follikulärt lymfom - Mantelcells lymfom - MALT lymfom - KLL

Question 52

Vad är ett högmalignt lymfom och vilka typer finns det?

Answer 52

- snabbväxande - ger ofta mycket symptom - kan vara livshotande om man inte får behandling - Den vanligaste sorten är DLBCL (DiffuseLargeB-CellLymphoma)​ - T-cells lymfom - Svarar ofta bra på konventionell cytostatika + CD20 antikropp​

Question 53

Vad finns det för riskfaktorer för att drabbas av lymfomsjukdom?

Answer 53

- Hög ålder - Autoimmuna sjukdomar (t ex Sjögrens syndrom) - Vissa virusinfektioner (t ex EBV-virus), framförallt hos immunsupprimerade patienter - Vissa bakterier (t ex H. pylori) - Exponering för vissa kemikalier (t ex lösningsmedel) utgör en misstänkt riskfaktor. - Ärftlighet. Det finns släkter där flera släktmedlemmar fått lymfom men det är ovanligt och det finns ingen stark ärftlig riskfaktor.

Question 54

Vad kan vara symptom på lymfom sjukdom?

Answer 54

Pat söker ofta läkare pga: - B-symtom​ - smärtor eller ​nytillkommen knöl på hals, i axiller eller ljumskar. ​ - Lymfom kan härma många olika sjukdomstillstånd och ska alltid finnas i åtanke vid diffus symtomatologi. Vanligaste symtom/fynd - En eller flera förstorade, oömma lymfkörtlar eller förstoring av annan lymfoid vävnad såsom tonsill eller mjälte. Ofta förekommande symtom - Allmänsymtom: De vanligaste allmänsymtom är feber, trötthet, nattsvettningar och viktnedgång. - Symtom p g a sviktande benmärgsfunktion: Lymfom i benmärgen kan tränga undan den normala blodkroppsproduktionen och ge anemi, neutropeni eller trombocytopeni. Anemi ger trötthet. Neutropeni ger infektionskänslighet och trombocytopeni ger blödningsbenägenhet. Mindre vanliga symtom - Trycksymtom i form av smärta, andfåddhet och mättnadskänsla: Lymfom paraaortalt kan ge ryggsmärta. Lymfom i buken eller thorax kan bli mycket stora innan diagnos och kan ge mättnadskänsla respektive andfåddhet. Sällsynta symtom - Klåda är ett klassiskt men sällsynt symtom.

Question 55

Din patient har ett par förstorade lymfkörtlar, vikt nedgång och nattsvettningar. Hur vill du utreda? Vad letar du efter?

Answer 55

- Lymfomsjukdom måste uteslutas - Status: - Lymfom-körtlar är förstorade och palperas fast elastiska och fritt rörliga. - Undersök extra noga annan lymfoid vävnad såsom inspektion av tonsiller och palpation av mjälten. Provtagning av misstänkt vävnad (oftast lymfkörtel): - Diagnostik av lymfom är svårt och de flesta patologer vill ha mycket material, helst en hel lymfkörtel. Provet skickas i fysiologiskt koksalt och för omedelbart omhändertagande. Immunhistokemi färgning. - Om flera körtlar finns att tillgå skall den största körteln väljas. - I vissa fall då lymfkörtelextirpation medför stora ingrepp, t ex i buken, kan ultraljudsvägledd mellannålsbiopsi (tru-cut biopsy) vara av värde. - Om liten misstanke på lymfom kan man få vägledning om vidare handläggning via en finnålspunktion. Blodprover: - Viktigaste blodprover är Hb, LPK + differentialräkning, TPK, S-LD, SR, kreatinin, Na, K , Ca och urat. - Eftersom lymfom ibland producerar en M-komponent i serum bör S-elfores kontrolleras. - Patienter med HIV har högre risk för lymfom. Var frikostig med HIV test. - Hepatitblock för patienter som skall genomgå intensiv cytostatikabehandling eller få rituximab. Benmärgsbiopsi från bäckenet. Benmärgsbiopsi kan vara smärtsam och kan undvikas i vissa situationer med mycket låg risk för spridning i benmärgen. Vid Hodgkins lymfom kan benmärgsbiopsi undvikas om PET/CT utförts. Datortomografi (CT) buk/bäcken + thorax.

Question 56

Hur stadieindelas lymfom?

Answer 56

I En lymfkörtelregion. II Två eller flera lymfkörtelregioner på samma sida om diafragma. III Lymfkörtelstationer på båda sidor av diafragma. IV Spridd sjukdom i flera extra/lymfatiska organ/vävnader med eller utan associerat lymfkörtelengagemang. Om allmänsymtom (oförklarlig feber, nattsvett eller viktnedgång > 10 % senaste 6 mån) finns så anges bokstaven B. Vid avsaknad av allmänsymtom anges A.

Question 57

Din patient har svullna lymfkörtlar, vad kan det va?

Answer 57

- Lymfom - Infektioner. En rad infektioner ger förstorade körtlar som både för klinikern och patologen kan vara svåra att skilja från lymfom t ex toxoplasmos, HIV, tularemi och mononukleos. - Cancer. Ofta hårda körtlar. - sarkoidos - autoimmunasjukdomar

Question 58

Hur länge brukar hematologen följa ngn som behandlats för lymfom?

Answer 58

5 år

Question 59

Vad är Mb Hodgkin?

Answer 59

- Drabbar ffa unga vuxna, män något oftare än kvinnor. ​ - Sjukdomen engagerar oftast körtlar ovan diafragma​ - Är i sin tumörbiologi en snarast lågmalign åkomma med få tumörceller och stor omgivande inflammatorisk reaktion. ​ - Obehandlad leder sjukdomen till döden, behandlad botas de flesta (70-90% beroende på riskgruppstillhörighet). ​ - Vid Hodgkins lymfom ställs diagnosen på samma sätt som vid högmal lymfom, stadieindelning görs medelst DT-PET men särskilda kriterier finns för prognos och därmed val av behandling.

Question 60

Hur ställer man diagnosen KML?

Answer 60

- Påvisar philadelfia kromosom 9;22 - Fusionsgenen BCR-ABL Diagnostiken görs alltså med ​ - cytogenetik och​ - RT-PCR för BCR/ABL

Question 61

Hur ser kliniken ut vid KML?

Answer 61

- Högt LD pga ökad cellmassa och därmed också cellsönderfall​ - Högt urat pga hög cellomsättning​ - Högt kobalamin då det finns mycket kobalamin i promyelocyter​ I blodet är leukocytantalet nästan alltid förhöjt, i hälften av alla fall är LPK > 100 x 109/l. Hela granulocytopoesen är representerad. Blastandelen vid kronisk fas brukar vara omkring 3%, men kan variera mellan 0,5 och 10 %. Absoluta antalet eosinofila och basofila granulocyter kan också vara förhöjt. C:a hälften av patienterna har trombocytos, någon gång upp till 1500 x 109/l eller mer. Vid enstaka tillfällen kan TPK-värdet vara lågt och innebär då ett dåligt prognostiskt tecken. LAP-score är i ca 90 % av fallen lågt. Andra patologiska fynd är förhöjda serumvärden av urat, kobalamin och LD. Benmärgen är hypercellulär och fettfattig med dominans av vänsterförskjuten granulocytopoes. Det föreligger ofta också ökat antal megakaryocyter, vilka vid KML är små.

Question 62

Hur ser sjukdoms förloppet ut vid KML?

Answer 62

På konventionell symtomlidrande terapi blir patienter i kronisk fas snabbt symtomfria. Den maligna klonen finns emellertid kvar och efter i genomsnitt 3-4 år övergår sjukdomen i akut leukemi (blastkris). Denna form av akut leukemi är oftast mycket svårbehandlad. Övergång från kronisk fas till blastkris är oftast flytande (accelererad fas) och inleds inte sällan med terapisvikt, subfebrilitet, trötthet, viktnedgång och skelettsmärtor. Objektiva fynd kan vara nytillkomna kromosomförändringar, anemi, basofili, ökning av blaster i blod, tilltagande splenomegali. Initial trombocytos kan efterföljas av trombocytopeni.

Question 63

Varför kan man få splenomegali?

Answer 63

Splenomegali vid KML beror sannolikt på pooling av leukocyter i mjälten​ Vid andra myeloproliferativa sjukdomar kan hematopoesen flytta extramedullärt

Question 64

Hur ser behandlingen ut vid KML?

Answer 64

Tyrosinkinashämmare (TKI)​ Imatinib​ Dasatinib​ Nilotinib​ Tyrosinkinaser förmedlar signaler vidare in i cellen genom att fosforylera målproteiner som därvid får förändrad aktivitet, oftast mer aktiva.​ Tyrosinkinaser styr främst celldelning, tillväxt och överlevnad genom att bl a inhibiera apoptos.​ Interferon​ Hydroxurea​ Allogen stamcellstransplantation

Question 65

Hur ser blodproven ut vid akut leukemi?

Answer 65

anemi och ​ trombocytopeni ​ neutropeni och beroende på blastutsvämning i blodet – ​leukopeni, normalt antal vita, eller leukocytos

Question 66

Vad kan ge högt Hb?

Answer 66

``` EPO producerande tumörer​ Rökning​ PCV​ Intorkning​ Testosteron ```

Question 67

Vad kan ge neutrofili?

Answer 67

``` Infektion​ Kortison​ Stress​ Rökning​ Inflammation​ Aspleni ```

Question 68

Vad kan ge lymfopeni?

Answer 68

Virusinfektioner​ HIV​ MbHodgkin ​ Rituximab

Question 69

Vad kan ge neutropeni?

Answer 69

Benmärgssvikt vid hematologiska maligniteter​ Toxicitet​ Läkemedel​ Stamcellssjukdomar AA/MDS

Question 70

Vad är aplastisk anemi?

Answer 70

Sällsynt sjukdom. Aplastisk anemi är beteckningen på tillstånd med pancytopeni i perifert blod och låg cellhalt i benmärgen som kan ha olika genes men som samtliga karakteriseras av ett lågt antal hematopoetiska stamceller. Ett antal olika yttre faktorer har associerats med utvecklingen av aplastisk anemi. De viktigaste av dessa är läkemedel ex cytostatika, andra kemiska substanser ex bensen, radioaktiv strålning och virusinfektioner.

Question 71

Hur ser den kliniska bilden ut vid aplastisk anemi?

Answer 71

Hos de flesta patienter utvecklas symtomen på aplastisk anemi- lågt antal reticulocyter långsamt med trötthet på grund av anemin och blödningssymtom på grund av trombocytopenin. - Insjuknande i infektionier

Question 72

Hur diagnostiseras aplastisk anemi?

Answer 72

Benmärgundersökning som visar låg cellhalt och ökad andel fett och omognaceller

Question 73

Vad kan orsaka folsyrabrist?

Answer 73

- inadekvat kost - alkoholkonsumption - Malabsorption: celiaki, tarm resektion etc - Ökad folatomsättning: Graviditet, dialys, hemolytisk anemi, maligniteter - LM

Question 74

Vad är betatalassemi?

Answer 74

beta-talassemi är vanligast i Medelhavsområdet, norra Afrika, Mellanöstern, Indien och Sydostasien. Defekten vid betatalassemi består i att syntesen av betakedjor är starkt nedsatt eller helt upphävd. Dels uppkommer härigenom ett överskott av alfakedjor som kan precipitera i erytrocyterna och förkorta deras överlevnad. Dels kan inte Hb A syntetiseras i normal omfattning, utan ersätts delvis av Hb A2 och/eller Hb F, som innehåller delta- respektive gammakedjor i stället för betakedjor. Beroende på hur pass komplett syntesdefekten är uppkommer kliniska symtom som är av varierande svårighetsgrad.

Question 75

Hur ter sig betatalassemi labbmässigt?

Answer 75

B-Hb är lätt till måttligt sänkt, vanligen kring 110-120 g/1, den röda blodbilden är mikrocytär (MCV ofta under 70 fl) och hypokrom. S-Fe och transferrinmättnaden- är helt normala.

Question 76

Hur ser ärftligheten ut vid talassemi?

Answer 76

autosomalt ressisivt

Question 77

Hur diagnostiseras talassemi?

Answer 77

Hemoglobinfraktioner (Hb-elfores)

Question 78

Vad är alfatalassemi?

Answer 78

Vid alfatalassemi är syntesen av alfakedjor (som ju ingår i alla normala Hb-varianter) delvis eller helt upphävd. Defekten kan inte som vid betatalassemi kompenseras genom produktion av andra kedjor. I de heterozygota formerna är bildningen av såväl Hb A som Hb A2 och Hb F minskad, vilket gör det svårt att laboratoriemässigt påvisa rubbningen. Exakt diagnostik kräver bestämning av globinkedjornas synteshastighet.

Question 79

Vad är sicklecellanemi?

Answer 79

Den genetiska defekten, som ger upphov till Hb S, förekommer framför allt bland urbefolkningen i Afrika, men i viss utsträckning också i Medelhavsområdet och Sydostasien. Hb S har egenskapen att i syrgasfattig miljö bli olösligt och precipitera, vilket när det sker i erytrocyterna deformerar dessa och gör dem oelastiska. De deformerade röda blodkropparna får oftast formen av en skära. Formförändringen är till en början reversibel, men om den upprepas flera gånger blir skadan irreversibel och erytrocytens överlevnad förkortas (hemolys). Hos homozygoter för Hb S innehåller de röda blodkropparna 90 % eller mer av Hb S, resten utgörs huvudsakligen av Hb F. Sickling av erytrocyterna uppträder här redan vid den syrgastension som finns i venblod i vila. Hos anlagsbärare uppkommer däremot inte sickling annat än under extrema förhållanden med absolut eller relativ syrebrist. De skadade cellerna aggregerar i kapillärer och småkärl och ger upphov till lokal ischemi och större eller mindre infarkter. Anlagsbärare för sickelcellsanemi, HbS, har en β-globinkedja muterad. Personer med sjukdom har ytterligare en mutation.

Question 80

Hur ser labb ut vid sicklecell anemi? Hur diagnostiserar du sjukdomen?

Answer 80

``` - Kronisk lätt hemolys med lätt till måttlig anemi retikulocytos okonjugerad hyperbilirubinemi förhöjt laktatdehydrogenas lågt haptoglobin ``` Diagnos Hemoglobinfraktioner (HB-elfores) Blodutstryk DNA-sekvensering vid behov

Question 81

Hur kan man behandla sicklecell anemi?

Answer 81

hydroxyurea, blodtransfusioner och allogen benmärgstransplantation. Vid akuta tillstånd skall akut blodbyte, erytraferes, övervägas!

Question 82

Vilka prover kan vara bra om du vill utreda hemolys?

Answer 82

- Retikulocyter - Haptoglobin - Bilirubin - LD - ASAT - Hb Serum/urin

Question 83

Vad är Hereditär sfärocytos ?

Answer 83

Hemolytisk anemi. Sjukdomen är en heterogen grupp med avvikelser som leder till minskad förmåga hos cellmembranet att omforma sig. Den ärvs dominant. Hos en stor del av patienterna är hemolysen helt kompenserad och diagnosen ställs genom en tillfällighet. Behandlas med splenektomi.

Question 84

Vad är Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist(G6PD-brist)?

Answer 84

G6PD katalyserar konversion av NADP till NADPH som är ett kraftigt reduktionsmedel. KAn få hemolytiska kriser. Det klassiska exemplet på en sådan reaktion är efter förtäring av Favabönor, som innehåller starka reduktionsmedel. Många läkemedel kan utlösa akuta hemolysskov hos individer med denna brist. Diagnosen kan ställas genom att enzymaktiviteten i erytrocyterna mäts.

Question 85

Vad kan orsaka tombocytpeni?

Answer 85

``` I. Defekt bildning i benmärgen Aplastisk anemi Cytostatikabehandling Myelodysplastiska syndrom Strålning Lymfom/myelom Leukemi B12/Folsyra-brist Alkoholinducerad ``` II. Förstorad mjälte Alla former av splenomegali ger oftast en måttlig trombocytopeni ``` III. Ökad konsumtion ITP - akut/kronisk (idiopatisk trombocytopen purpura) Läkemedelsutlöst Posttransfusionspurpura HLA-immunisering TTP (trombotisk trombocytopen purpura) HUS (hemolytiskt uremiskt syndrom) DIC (dissimenerad intravasal koagulation) Septikemi Hemangiom Extracorporeal cirkulation Brännskador Klaffel Infektioner ``` Pseudotrombocytopeni: provtagningsartefakt pga trombocytagglutination i EDTA-blod ”giant platelet syndromes” trombocytsatellitism

Question 86

När ger man terapeutiskt samt profylaktisk transfusion av trombocyter?

Answer 86

1. Terapeutisk transfusion Vid allvarlig blödning och TPK < 50 x 109/L skall alltid trombocyttransfusion ges. 2. Profylaktisk transfusion Ska övervägas om TPK < 10-20 x 109/L, särskilt om samtidig feber, om patienten står på antikoagulation eller om kirurgiskt ingrepp planeras. OBS! Profylaktisk trombocyttransfusion skall inte ges vid immunologisk trombocytopeni t ex ITP!

Question 87

Hur ser din UTREDNING/PROVTAGNING ut vid lågt TPK?

Answer 87

Anamnes: - grad och typ av blödningar - läkemedel (t ex ASA/NSAID, Kinin/Kinidin, Sulfa, Heparin - feber - avmagring - svettningar Status: - hud - lymfkörtlar - lever/mjälte Hb, LPK, differentialräkning, TPK (kontrollera gärna både EDTA- och citratblod!), EVF Elektrolyt- och leverstatus (inkl. S-alb) PK/APTT LD B12/Folsyra ANA Om misstanke om splenomegali: ultraljud/CT Ev. benmärgsaspiration/biopsi

Question 88

Vad är TTP`?

Answer 88

Trombotisk trombocytopen purpura är antingen ärftlig eller förvärvad. Trombotisk trombocytopen purpura (TTP) är en form av trombotisk mikroangiopati, ett begrepp för sjukdomar där det uppstår skador i kärlväggarna och bildas blodproppar i de minsta blodkärlen (kapillärerna). Kännetecknande är blodbrist (anemi) till följd av att de röda blodkropparna sönderfaller (hemolys), brist på blodplättar (trombocytopeni), feber, njurpåverkan och neurologiska symtom. Den förvärvade formen är autoimmun och orsakas av cirkulerande autoantikroppar (antikroppar mot kroppsegna ämnen) som sänker aktiviteten hos ADAMTS13 eller avlägsnar enzymet från blodcirkulationen. Saknas ADAMTS13, eller om enzymet är defekt, binder oklyvd von Willebrandfaktor fler trombocyter än normalt och det bildas ett flertal blodproppar längs kärlväggarna i de minsta kärlen (kapillärerna).

Question 89

Vad är ITP?

Answer 89

Idiopatisk (immun) trombocytopen purpura (ITP) är en autoimmun sjukdom som karaktäriseras av låga TPK-värden och ökad blödningsbenägenhet. ITP är antingen akut eller kronisk. Den akuta varianten drabbar i huvudsak barn, kommer efter en infektion och övergår sällan till kronisk ITP. ITP hos vuxna är i de flesta fall kronisk, kommer ofta smygande och är 2-3 ggr vanligare hos kvinnor. Kronisk ITP kan delas upp i två former, primär och sekundär: Vid primär ITP finner man ingen utlösande orsak. Sekundär ITP är orsakad av en bakomliggande sjukdom, oftast en annan autoimmun sjukdom (t ex SLE, RA, inflammatorisk tarmsjukdom). Man ser också sekundär ITP vid vissa maligna lymfoproliferativa sjukdomar. Andra orsaker är infektioner (HIV, hepatit) och medicinutlösta (t ex heparin, kinidin).

Question 90

Vad har man för symptom vid ITP`?

Answer 90

``` - många symptom fria Petekier Hematom i huden Näsblödning Blodblåsor i munnen Andra slemhinneblödningar Hematuri Melena Menorrhagier Ev allmänsymtom vid malign blodsjukdom (feber, svettningar, avmagring) I sällsynta fall: lung-/GI-/cerebrala blödningar ```

Question 91

En 28-årig kvinna har sedan ett halvår haft tendens till blåmärken och något större mensblödningar. I övrigt är hon helt välmående. Har en lätt järnbrist, TPK 35 och normal diff. Vad misstänker du? Vilka undersökningar bör ingå i en sån typ av utredning?

Answer 91

Idiopatisk (immun) Trombocytopen Purpura ``` Blodbild: Hb, LPK, diff, TPK (kolla gärna både EDTA-blod och citrat-blod – trombocyter kan agglutinera i EDTA-blod och ge pseudotrombocytopeni) El- och leverstatus (inkl S-alb) LD PK/APTT ANA (SLE?) TSH DAT Hepatitserologi HIV Helicobacter pylori (Hp)-bestämning (t ex utandningstest) ``` Ev ultaljud för utvärdering av hepatosplenomegali Ev benmärgsundersökning. Beroende på ålder, svar på beh, diff

Question 92

Hur behandlar du en kronisk ITP?

Answer 92

- Kortison - HP eradikering - Immunoglobuliner - Splenektomi - Anna immunhämande behandling - TPO agonist - Mabthera

Question 93

Vad är Feltys syndrom?

Answer 93

splenomegali, reumatoid artrit och neutropeni

Question 94

Vad kan ge neutropeni?

Answer 94

Minskad benmärgsproduktion. - Lätt neutropeni ses ofta vid virusinfektioner (t ex parvovirus, varicella, influensa, mässling, rubella, anaplasmos och mononukleos), samt B12- och/eller folsyrabrist. - Varierande svårighetsgrad av neutropeni ses vid cytostatikabehandling, akut alkoholmissbruk, hematologiska maligniteter, myelodysplastiskt syndrom samt aplastisk anemi och idiosynkratisk läkemedelsbetingad neutropeni. - Svår kronisk neutropeni ses vid ovanliga medfödda sjukdomar (t ex Kostmanns sjukdom, Shwachman-Diamonds sjukdom, cyklisk neutropeni). Ökad destruktion på grund av antikroppar (eller annan immunologisk mekanism) riktade mot mogna neutrofiler förekommer både som primärt fenomen och sekundärt till annan autoimmun sjukdom, bl a SLE, Sjögrens syndrom och Feltys syndrom samt vid large granular lymphocyte (LGL) syndrom. Ökad destruktion på grund av mjältförstoring beror ofta på levercirros med portahypertension, samt som delfenomen vid maligna blodsjukdomar såsom myelofibros, hårcellsleukemi och lymfom. Ökad konsumtion av neutrofiler ses vid allvarliga bakteriella infektioner (vilket är ett dåligt prognostiskt tecken).

Question 95

Vad klassas som måttlig samt svår neutropeni?

Answer 95

Måttlig neutropeni - ANC är 0,5-1,0 x 109/L | Svår neutropeni - ANC < 0,5 x 109/L

Question 96

Vad är viktigt att tänka på när det kommer till infektiontecken hos ngn med neutropeni?

Answer 96

De kliniska infektionstecknen är ofta | mer diskreta hos den neutropena patienten.

Question 97

Vad gör mjälten? Hur funkar den?

Answer 97

Mjältartären förgrenar sig till mindre artärer och bildar genom trabekler ett nätverk som indelar mjälten i dess tre anatomiska enheter: den vita pulpan, den dominerande röda pulpan och den mellanliggande marginalzonen. Från centralartären, som är omgiven av en periarteriell lymfatisk skida, avgår vinkelrätt små artärförgreningar. Dessa skummar lymfocytrik plasma från blodströmmens yttre delar in i den lymfoida vävnaden. Plasman återförenas snabbt via efferenta lymfkärl med blodströmmen och de röda blodkropparna och når så småningom marginalzonen och den röda pulpan. I marginalzonen finns också en blandning av immunologiskt kompetenta celler inkluderande T- och B-celler. Här ansamlas främmande partiklar, antigener och förändrade blodkroppar, vilket tycks stimulera makrofager och monocyter i den närliggande röda pulpan att migrera in i marginalzonen och där bortskaffa icke önskvärt material. Den röda pulpan inehåller sinusoiderna och mjältkorderna. Mjältkorderna som ligger mellan mjältsinusoiderna avgränsas från dessa endast genom ett basalmembran. För att nå sinusoiderna måste blodcellerna i korderna tränga sig igenom öppningar i basalmembranen. Gamla skadade röda blodkroppar blir kvar och förstörs. Från sinusoiderna leds blodet via trabekelvener till mjältvenen och portakretsloppet.

Question 98

Vad består den vitapulpan i mjälten av?

Answer 98

Periarteriell lymfatiskskida Marginalzon Folliklar

Question 99

Vad kan splenomegali har för effekter i kroppen?

Answer 99

Anemi, esofagus varicer, trombocytpeni - Hos patienter med splenomegali är hemodynamiken ofta förändrad och det kan ta 30-60 minuter, ibland mer, innan jämvikt är nådd. Detta orsakas av att upp mot 50 % av den totala röda blodkroppsmassan passerar den "långsamma och trånga" vägen genom mjältkorderna. - Den anemi som ofta ses hos patienter med förstorad mjälte är delvis orsakad av en ökad destruktion av röda blodkroppar, i sin tur orsakad av upprepade passager genom mjältkorderna. Emellertid utgör också utspädning en viktig orsak till låga hemoglobinvärden i denna situation. Ansamlingen av röda blodkroppar i mjälten är direkt proportionell mot mjältens blodflöde och därmed volymen avskild plasma. Denna är direkt proportionell mot mjältens storlek vilket innebär en ökad plasmavolym och därmed minskade hemoglobinvärden. - mjälten kan vara 20-30 gånger större än normalt, är mjältblodflödet förhöjt upp mot tio gånger det normala. Det innebär att mjälten fungerar som en arteriovenös shunt, något som medför ett 2-4 gånger ökat flöde i portakretsloppet och kan leda till en portahypertension med blödande varicer från matstrupe och magsäck. - Hos patienter med splenomegali kan mjälten innehålla upp till 90 % av den totala cirkulerande trombocytmassan. Denna reserv kan återföras till cirkulationen efter adrenergstimulering. Den totala trombocytpoolen skiljer sig endast marginellt mellan normala individer och patienter med splenomegali. Detta tyder på att benmärgens stamceller inte känner av trombocytopenin hos patienter med en förstorad mjälte och att produktionen av trombocyter snarare styrs av den totala trombocytmassan.

Question 100

En splenektomerad patient löper en livslång risk att insjukna i ....?

Answer 100

sepsis orsakad av kapselförsedda bakterier som | Streptococcus pneumoniae, Hamopbilus influenzae och Neiiseria meniugitidis. Ffa misnakd produktion av IgM.

Question 101

Vad kan orsaka splenomegali?

Answer 101

- Infekion: Mononucleos, malaria, TB - Inflammation: Sarkoidos, SLE, RA - Stas: Hjärtsvikt, levercirros, portatrombos - Blodsjukdomar: Hemolytiska anemier, myelo och lymfoproliferativa sjukdomar - Inlagringsjudkomar: Gauchers - Tumörer, cystor, hemangiom

Question 102

Vad är MDS?

Answer 102

Myelodysplastiskt syndrom MDS omfattar en grupp neoplastiska hematopoetiska stamcellssjukdomar som karakteriseras av mognadsstörningar i blodet och benmärgen. MDS drabbar vanligen äldre personer (median 70 år) och uppvisar vid debuten varierande symtombild. Vissa patienter har en mild stabil anemi medan andra kan ha en uttalad pancytopeni med livshotande symptom. MDS orsakas sannolikt av en genetisk transformation på tidig stamcellsnivå. Den direkta orsaken är i de flesta fallen okänd, men tidigare behandling med cytostatika eller joniserande strålning har betydelse för risken att utveckla MDS. Generellt föreligger en betydande risk att patienten utvecklar akut myeloisk leukemi (AML).

Question 103

Hur ser den kliniska bilden ut vid myelodysplastiskt syndrom?

Answer 103

MDS bör främst misstänkas hos äldre patienter med oförklarad kronisk anemi, särskilt då granulocytopeni och/eller trombocytopeni uppträder samtidigt. I de lindrigare fallen av MDS domineras bilden av anemisymtom såsom trötthet, andfåddhet och nedsatt allmäntillstånd. Granulocytopeni kan bidra till bakteriella infektioner eller oklara febertillstånd. Vid uttalad trombocytopeni uppträder besvärande blödningar i hud och slemhinnor. Ev splenomegali Vanligen Transferrinmättnaden ökad. Retikulocyter vanligen i underkant, aldrig ökade Feber

Question 104

En 67-årig man, som nyligen gått i pension, söker läkare på grund av trötthet. Tröttheten har successivt tilltagit under det senaste året och inte förbättrats av att patienten slutat arbeta. Under de senaste månaderna har han dessutom haft såväl övre luftvägsinfektioner som urinvägsinfektioner, vilket han säger sig tidigare aldrig ha haft. Är nu så trött att han inte längre orkar promenera. Vid undersökningen befinns patienten vara blek men för övrigt opåverkad. Ingen mjältförstoring eller lymfkörtelförstoring. Laboratorieprovervisar Hb 75. Hur utreder du vidare?

Answer 104

Fullständig anamnes, glöm inte: Svart/blodig avföring? Ändrade avföringsvanor? Buksmärtor? Blödningsanamnes: tandkött, blåmärken, skärsår (rakning) Läkemedel (fråga även efter receptfria preparat) NSAID/ASA? Kortison? Antikoagulantia? Hemolys: vissa antibiotika, psykofarmaka, tiazider, kinidin, fava-bönor. Hereditet? Status Framför allt: munhåla/svalg (atrofisk tungslemhinna, sprickor i mungipor), lymfkörtlar, lever/mjälte, sklerae, hjärta, lungor, PR. Hb, LPK, differentialräkning, TPK Erytrocytindices (MCV, MCH) och retikulocyter LD, bilirubin S-Haptoglobin ASAT, ALAT, ALP F-Hb x flera Elstatus inkl kreatinin, totalt och joniserat kalcium Koagulationsstatus (PK, APTT) TSH, fritt T4 U-sticka Röda? Protein? Om lågt Hb och ev blodtransfusion planeras, tag BAS-test (= blodgruppering och antikroppscreening) S-Fe, TIBC, S-ferritin, om möjligt S-sTfR (löslig transferrinreceptor), S-B12, P/B-Folat. Vid misstanke om hemolys: Tag även DAT/IAT Inflammationsmått: SR, CRP, ev S-fraktionerade proteiner (S-elfores).

Question 105

En 67-årig man, som nyligen gått i pension, söker läkare på grund av trötthet. Tröttheten har successivt tilltagit under det senaste året och inte förbättrats av att patienten slutat arbeta. Under de senaste månaderna har han dessutom haft såväl övre luftvägsinfektioner som urinvägsinfektioner, vilket han säger sig tidigare aldrig ha haft. Är nu så trött att han inte längre orkar promenera. Vid undersökningen befinns patienten vara blek men för övrigt opåverkad. Ingen mjältförstoring eller lymfkörtelförstoring. Laboratorieprovervisar Hb 75, vita 1,5, trombocyter 70. Transferrinmättnaden är hög. Folat- och B12-nivåerna är normala. Vad misstänker du? Utredning?

Answer 105

Misstänker myelodysplastiskt syndrom - Uteslut andra orsaker till anemi: Uteslut andra, behandlingsbara orsaker till anemi, såsom brist på järn, vitamin B12 eller folsyra, sekundär anemi (ACD), autoimmun cytopeni och hemolys. - Status: Hjärta, lung, lymf, palp mjälte, mun svalg, huskostym - Benmärgsundersökning

Question 106

Vad är Waldenströms makroglobulinemi?

Answer 106

Lågmalignt lymfom. Hos patienter som diagnostiseras med WM finner man, i benmärg och/eller i lymfknuta eller mjälte, små mogna B-celler, s k plasmacellsliknande (lymfoplasmocytära) celler, vilka bildar ett monoklonalt immunglobulin av IgM-typ. Den histopatologiska bilden vid WM motsvarar det som kallas lymfoplasmocytärt lymfom (LPL). Benämningen WM är förbehållen de patienter som uppvisar stegring av IgM medan LPL kan gå med M-komponent av annan typ, ex IgA eller ingen gammaglobulinstegring alls.

Question 107

Vad kan en M-komponent ge för symptom/klinisk bild?

Answer 107

Huvudvärk, synrubbningar, blödningar (ex näsblod), dyspné p g a hyperviskositet Njursvikt, Raynauds fenomen, hudutslag, vaskulit, led- och muskelsmärta Perifer neuropati p g a autoantikroppar Hemolytisk anemi p g a autoantikroppar, köldagglutininier riktade mot antigen på röda blodkroppar Immunmedierad trombocytopeni

Question 108

Vad är MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance)?

Answer 108

Är ingen sjukdom utan en riskmarkör. Prevalensen är ca 3 % hos personer över 50 år och upp mot 10 % över 80 års ålder. Fyndet utgörs av monoklonala immunglobuliner, M-komponent, i serum och/eller urin. MGUS orsakas av en patologisk, men ej malign, klon av plasmaceller.

Question 109

Hög SR, nästa prov?

Answer 109

S-elfores

Question 110

Vilka prover bör du ta när du funnit en M-komponent som du misstänker är MGUS? Vad förväntar du dig att utredningen visar?

Answer 110

UTREDNING Fynd av en M-komponent bör föranleda fysikalisk undersökning som inkluderar lymfkörtelpalpation samt anamnes som fokuserar på nytillkomna smärtor, fr a i ryggen, och ökad infektionsfrekvens. Labb ``` Blodstatus (Hb, LPK inkl. diff, TPK) S-kreatinin S-kalcium Fria lätta kedjor i serum (FLC) Urinelfores behöver inte tas om man tagit FLC. ``` Vid MGUS förväntas blodvärden, kalk och kreatinin vara helt normala.

Question 111

När ska man remittera ngn med MGUS?

Answer 111

Om hög m-komponent, kriterier olika för olika typer Om påverkan på andra prover Om symptom ex polyneropati

Question 112

Vad är Polycytemia vera ?

Answer 112

myeloproliferativ neoplasm (MPN) med ökning av framför allt erytrocyter, men ofta även leukocyter och trombocyter. Ett högt hemoglobin (Hb) är det som oftast leder till misstanke om PV. Ett annat vanligt kännetecken är järnbrist som ger en paradoxal järnbristpolycytemi. Detta innebär förhållandevis hög erytrocytvolymfraktion (EVF) även vid måttligt förhöjt hemoglobin (Hb).

Question 113

Vad är de största riskerna för patienter med polycytemia vera?

Answer 113

Den största risken för PV-patienter är trombo-emboliska komplikationer. Två andra huvudrisker är utveckling av sekundär myelofibros respektive akut leukemi.

Question 114

Vad har man för symptom/klinisk bild vid polycytemia vera?

Answer 114

``` Nedsatt livskvalitet Trötthet Sömnsvårigheter Klåda, framför allt efter dusch Huvudvärk Ansiktsrodnad Stickningar i fingrar och tår ``` De flesta patienter har få fynd vid vanlig kroppsundersökning. Rodnad i ansikte och ögon kan föreligga. Mjältförstoring är relativt vanligt men kan sällan palperas utan ses först vid ultraljuds- eller datortomtomografiundersökning. Trombos Blödningskomplikationer

Question 115

Vad är diagnoskriterierna för polycytemia vera?

Answer 115

Huvudkriterier A1 - Hemoglobin > 165 g/L hos män respektive > 160 g/L hos kvinnor, eller EVF > 49 %, respektive EVF > 48 % - Ökad röd blodkroppsmassa > 25 % över förväntad (mäts via isotopmetod - används ytterst sällan) A2 - Benmärgsbiopsi med hypercellularitet för åldern med trilinjär växt med prominent erytroid, granulocytär samt megakaryocytär proliferation A3 - Närvaro av JAK2V617F-mutation Bikriterier B1 - Subnormalt plasma/serum-erytropoietin

Question 116

Din patient har ett isolerat stegrat Hb och EVF. Vad misstänker du? Hur utreder du på vårdcentral?

Answer 116

``` Hb - > 165 g/L hos män och > 160 g/L hos kvinnor EVF - förhöjt LPK och/eller TPK - förhöjt hos 30-50 % LD - lätt stegring är vanligt EPO - subnormalt EPO ```

Question 117

Vad är Pseudopolycytemi? Och hur diffar du detta mot polycytemia Vera?

Answer 117

Den vanligaste orsaken till isolerat förhöjt Hb/EVF. Karaktäriseras av ett stegrat Hb/EVF beroende på en minskad plasmavolym. Till skillnad från patienter med PV har > 90 % av dessa patienter ett normalt eller måttligt förhöjt EPO.

Question 118

Hur behandlas polycytemia vera initialt?

Answer 118

- flebotomi | - Acetylsalicylsyra (ASA)

Question 119

Vilka tester görs innan blodtransfusion?

Answer 119

Inför transfusion utförs transfusionsmedicinsk laboratorieundersökning, detta avser blodgruppering och/eller BAS-test eller MG-test. - Blodgruppering kan mycket förenklat beskrivas som en undersökning av patientens antigen och antikroppar för att ta reda på vilken grupp patienten tillhör i AB0-systemet samt om patienten har eller saknar rhesusfaktor, så kallat D antigen. - Vid BAS-test görs blodgruppskontroll och antikroppsscreening av mottagaren - MG-test (mottagare-givare) är en förenlighetsprövning som krävs om blodmottagaren har irreguljära erytrocytantikroppar. Utvalda blodenheters erytrocyter testas mot blodmottagarens plasma (tidigare kallades detta korstest) Provtagning för blodgruppsbestämning och förenlighetsprövning inför blodkomponentbeställning ska göras vid två separata tillfällen. Om ej AKUT.

Question 120

Vilka kontroller gör du inför blodtransfusion?

Answer 120

Informera patienten om provtagningen och den förestående transfusionen. Blodkomponentens transfusionsdokument ska finnas till hands vid transfusionen. Infartsvägen Kontrollera att infartsvägen fungerar genom att spola med steril isoton natriumklorid 9 mg/ml. höra efter att patienten inte upplever obehag eller smärta. inget läckage kan upptäckas. Patientens identitet Kontrollera patientens identitet genom att patienten får uppge sitt namn och personnummer och/eller genom att jämföra med patientens identitetsband. I öppenvård sker kontroll mot patientens id-handling. Patientens muntligen uppgivna identitetsuppgifter får användas, om de bedöms vara tillförlitliga. På vissa vårdenheter förekommer elektronisk identifiering av patienten gentemot blodprodukten. patientens identitet ska jämföras med blodkomponentens transfusionsdokument. Blodenheten Kontrollera blodenheten genom att se till att patientens blodgrupp är förenlig med blodkomponentens blodgrupp. hållbarhetstiden inte har överskridits. blodenhetens ISBT-nummer stämmer med medföljande transfusionsdokument. förenlighetsprövningen är godkänd för erytrocytkoncentrat. Patientansvarig läkare kan ha godkänt avvikelser. blodenhetens uppgifter om blodkomponenten (om trombocyter ordinerats att blodenheten innehåller trombocyter) och dess särskilda egenskaper överensstämmer med ordinationen till exempel att komponenten har specialbehandlats (filtrerats, bestrålats) om det är ordinerat. tappningsnummer eller personnummer överensstämmer med transfusionsjournal eller följesedel vid riktad transfusion eller autologtransfusion. hemolys, koagel, missfärgning, grumlighet eller läckage inte förekommer.

Question 121

Vilka kontroller görs under blodtransfusion?

Answer 121

Observera patientens reaktioner under transfusionen genom att se och lyssna om han eller hon uppvisar någon förändring. Jämför med tidigare erfarenheter av transfusioner, om patienten har några sådana och kan uppge detta. Mät puls och blodtryck om patienten blir orolig eller beskriver obehag av något slag. Kontrollera mängden och färgen på urinen om patienten upplever smärta, är orolig eller uppvisar chocksymptom. Kontrollera transfusionshastigheten. Kontrollera infartsvägen så att inte transfusionen går extravasalt eller läckage uppstår i kopplingarna. Övervaka patienten också med tanke på övervätskning. Patienten övervakas under transfusionen och den närmaste tiden efter med avseende på transfusionskomplikationer såsom frossa, klåda, urtikaria, ansiktsrodnad, feber, oro, ångest, bröstsmärta, ryggsmärta, takykardi, blodtrycksfall, röd urin med mera.

Question 122

Vilka kontroller görs efter avslutad blodtransfusion?

Answer 122

Koppla loss transfusionsaggregatet från patienten låt det finnas kvar en liten mängd av blodkomponenten kvar i slangen. Påse och aggregat bör sparas i 4 timmar och om möjligt i kyl. Kvarvarande mängd av blodkomponenten och påsen kan komma att behövas för kontroll vid transfusionsreaktion. Patienten övervakas under transfusionen och den närmaste tiden efter med avseende på transfusionskomplikationer såsom frossa, klåda, urtikaria, ansiktsrodnad, feber, oro, ångest, bröstsmärta, ryggsmärta, takykardi, blodtrycksfall, röd urin med mera.

Question 123

Vad är Cytogenetik ?

Answer 123

karyotyp = kromosomuppsättning.

Question 124

Vad är Cytologi?

Answer 124

cellmorfologi