Smärta

Question 1

Vad är nociceptiv smärta och hur ser ledning till hjärna ut?

Answer 1

Nociceptiv smärta har samband med vävnadsskada eller -irritation. Den uppstår genom retning av nociceptorer belägna i hud, muskulatur, benhinnor, inre organ och många andra vävnader. Smärtsignalen leds genom A-delta- och C-fibrer till ryggmärgens bakhorn där omkoppling sker till andra ordningens neuron. Den spinala transmissionen sker i huvudsak via två banor, som båda passerar talamus. Den laterala av dessa leder signaler till hjärnbarkens gyrus postcentralis som svarar för smärtans sensoriskt–diskriminativa karaktär (intensitet, lokalisering). Den mediala banan avger grenar till bl a hypotalamus, limbiska systemet och prefrontala kortex. Förbindelsen med hypotalamus ger förutsättningar för de autonoma reaktioner som hör till smärtstimuleringen. Aktivering av strukturer i det limbiska systemet svarar för smärtans emotionella–affektiva komponenter (ångest, rädsla, stress) medan aktivitet i den främre hjärnbarken avspeglar de kognitiva–evaluerande komponenterna (orsak–betydelse).

Question 2

Vad är neuropatisk smärta och hur ter den sig kliniskt?

Answer 2

Neuropatisk smärta kan uppstå vid skador på sensoriska nerver eller i centrala nervsystemet. Orsaken till skadan kan vara t ex mekanisk, toxisk eller infektiös. Skadade axoner kan ge upphov till ektopisk impulsbildning som kan förorsaka parestesi, dysestesi och smärta i nervens försörjningsområde. Skadade nerver har ökad känslighet för mekaniska stimuli.

Question 3

Vad innebär perifer sensitisering?

Answer 3

Vid vävnadsskada frisätts ett stort antal ämnen, t ex prostaglandiner, serotonin och bradykinin i skadeområdet vilket bl a ger upphov till en inflammatorisk reaktion och sensitiserar nociceptorerna så att tröskeln för smärtperception sänks (perifer sensitisering).

Question 4

Vad innebär central sensitisering?

Answer 4

Ihållande nociceptivt inflöde medför en rad händelser i ryggmärgens bakhorn, bl a frisättning av olika neuropeptider. Det sker också en aktivering av s k NMDA (N-metyl-D-aspartat)-receptorer som medför ett ökat kalciuminflöde vilket förorsakar en kraftigt ökad retbarhet av sekundärneuronet. Det sker även strukturella förändringar såsom uppreglering av vilande synapser. Dessa händelser medför en ytterligare sänkning av tröskeln för smärtperception, en ökning av perceptiva fält, dvs en spridning av smärtan utanför det primärt skadade området och att det s k wind-up-fenomenet uppträder. Det sistnämnda innebär att upprepad nociceptiv stimulering med oförändrad intensitet leder till successivt ökande smärtsvar. Händelserna i ryggmärgens bakhorn sammanfattas under begreppet central sensitisering.

Question 5

Hur fungerar den endogena smärthämningen?

Answer 5

Centrala nervsystemet har i huvudsak tre system för att balansera och hämma inkommande smärtsignaler.

1) Sensorisk stimulering medför aktivitet i A-beta-fibrer vilket leder till en hämning av den nociceptiva signalöverföringen i bakhornet. Utnytjas vid TENS.
2) Endorfin och enkefalin har receptorer i den grå substansen runt akvedukten (PAG). Vid akut smärta frisätts endorfiner i PAG som aktiverar nedåtgående bansystem med kraftigt hämmande effekt på den nociceptiva signaltransmissionen i bakhornet. Man har senare kunnat påvisa att också serotonin och noradrenalin är aktiva i systemet.
3) Ett tredje system är DNIC (diffuse noxious inhibitory control). Systemet består av en spino-bulbo-spinal feed-backslinga och innebär minskad aktivitet i vissa smärtledande neuron i ryggmärgen vid ospecifik smärtstimulering var som helst på kroppen.

Question 6

Vad finns det för översiktliga behandlingsprinciper när det kommer till smärta? (Vilket typ av LM verkar var)?

Answer 6

Med kännedom om basal smärtfysiologi kan vissa farmakologiska behandlingsprinciper anges.

Inflammationen vid vävnadsskada kan behandlas med medel som hämmar prostaglandinsyntesen (COX-hämmare). Därigenom motverkas perifer sensitisering.

Antiepileptiska medel kan användas för att minska ektopisk impulsbildning vid nervskada.

Medel som hämmar funktionen hos vissa typer av kalciumkanaler i CNS (vissa antiepileptika) kan användas för att neutralisera effekten av NMDA-receptoraktivering.

Den endogena smärthämningen kan förstärkas av opioider men även av serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmande medel (antidepressiva).

Question 7

Man kan dela in smärta på olika sätt. Dels det traditionella men även på ett nytt sätt. Beskriv dessa?

Answer 7

• Traditionellt indelas smärta utifrån sin genes i nociceptiv, neuropatisk, psykogen och idiopatisk smärta.

Nytt sätt:

Nociceptiv smärta - Smärtan leds via smärtreceptorer från skadad vävnad.
Exempel: inflammation, fraktur.

Perifer neuropatisk smärta - Smärtan uppkommer pga skada i perifer nerv eller nervrot.
Exempel: rizopati, herpes zoster.

Central neuropatisk smärta - Smärtan uppkommer genom skador i centrala nervsystemet.
Exempel: stroke, MS.

Centralt störd smärtmodulering - Störningar i den centrala smärttransmissionen såsom central sensitisering och/eller störd smärt­hämning är en väsentlig del av den aktuella smärtmekanismen.
Exempel: fibromyalgi, långvarig smärta efter pisksnärtskada.

Psykogen smärta - Smärta som uppkommer av enbart psykiska orsaker.
Exempel: djupa depressioner, vissa psykoser.

Idiopatisk smärta - Smärta som ej kan hänföras till någon av ovan­stående kategorier.

Question 8

Vad betyder:

Hypestesi
Analgesi
Parestesi
Dysestesi
Allodyni
Hyperalgesi
Neuralg
Rizopati

?

Answer 8

Hypestesi: nedsatt känsel
Analgesi: bortfall av smärtkänsel
Parestesi: stickning, myrkrypning; spontant upp­trädande eller framkallad av hudretning
Dysestesi: obehaglig, men inte nödvändigtvis smärtsam parestesi
Allodyni: smärta framkallad av normalt icke-smärtsam retning som beröring, tryck och kyla
Hyperalgesi: kraftigare smärtsvar än normalt
på smärtsam stimulering
Neuralgi: smärta orsakad av skada eller dysfunk­tion i perifer nerv
Rizopati: nervrotssmärta

Question 9

Vad är typisk för perifer neuropatisk smärta och hur kan man utreda det?

Answer 9

Vid perifer neuropatisk smärta finner man förändrad sensibilitet i försörjningsområdet för perifer nerv eller, när det gäller rotsmärta, i motsvarande segment. Det kan gälla hypestesi, dysestesi, allodyni eller hyperalgesi. Det kan också finnas andra tecken på nervskada såsom motorisk svaghet eller reflexbortfall. EMG kan vara till diagnostisk hjälp för att påvisa nervskada.

Question 10

Vad innebär Centralt störd smärtmodulering och hur ter det sig kliniskt?

Answer 10

Vid centralt störd smärtmodulering (central sensitisering och/eller störd central smärthämning) uppfattas smärtan ofta som mer diffus. Smärtspridning från ett ursprungligt smärtfokus är vanlig. Smärtan flyttar sig ofta mellan olika delar av kroppen och varierar i intensitet mellan olika dagar. Episoder med motorisk svaghet (motorisk smärtinhibering) är ett vanligt fenomen. Patienterna uppger att de har lätt att tappa saker, lätt att snubbla och svårt att gå i trappor. Fenomenet eftersmärta, som innebär smärta utlöst av t ex tillfällig muskelbelastning eller fysikalisk undersökning, kan kvarstå under timmar till dagar. Ibland uppträder smärtan först efter viss latenstid, smärtlatens.

Vid undersökning finner man ofta en utbredd allodyni och hyperalgesi som inte är begränsad till segment eller perifera nervers försörjningsområden som vid perifer neuropatisk smärta. Wind-up-fenomenet kan påvisas genom att man anbringar en icke-smärtsam stimulans (t ex måttligt tryck med fingret). Efter en kort latensperiod uppfattar patienten stimulansen som smärtsam.

Question 11

Vilka faktorer av betydelse i den biopsyko­sociala smärtanalysen?

Answer 11

Smärthanteringsförmåga (coping)
Känslor, kognitioner, beteenden
Komorbiditet, somatisk och psykisk
Familjesituation, bakgrund och nuvarande
Socialt nätverk
Fritid och intressen
Arbetssituation
Etnicitet
Religion

Question 12

Vad är fibromyalgi?

Answer 12

Fibromyalgi är en kronisk smärtsjukdom som kännetecknas av generaliserad smärta, ömhet, morgonstelhet, sömnstörning och uttalad trötthet. Smärtan är kontinuerlig men det mest smärtande området flyttar sig ofta mellan olika delar av kroppen. Smärtan förläggs vanligen till muskulaturen men även ledvärk är vanligt. Belastande aktiviteter och kyla brukar förvärra symtomen medan värme kan förbättra dessa. Patienterna är ofta markant stresskänsliga och minnes- och koncentrationsstörningar är vanligt förekommande. Störd tarmfunktion (IBS) är vanligt liksom samtidigt förekommande depressions- och ångesttillstånd.

Diagnostiska kriterier
- Utbredd smärta i minst 3 månader.
- Smärtan ska finnas i båda kroppshalvorna,
ovan och nedanför midjan samt axialt.
- Smärta vid digital palpation i minst 11 av 18
definierade punkter med en kraft av 4 N/cm2 (4kg). Patienten ska reagera med avvärjningsrörelse, ”jump sign”, eller tydligt verbalt uttryck för smärta för att punkten ska registreras som positiv.

Question 13

Vad är CRPS (Complex Regional Pain Syndrome)?

Answer 13

Ibland görs en uppdelning i typ 1 och 2 beroende på om man kan identifiera en nervskada eller ej. Vanligen finns dock anamnes på en skada. Angripen extremitet uppvisar allodyni, hyperalgesi, ofta ödem och förändringar i hudfärg, hudtemperatur och svettning. Tillståndet anses ha samband med en aktivering av det sympatiska nervsystemet som delvis underhåller smärtan.

Question 14

Nämn några svaga opioider?

Answer 14

Tramadol

Kodein

Question 15

Hu kan du behandla kortvarig nociceptiv smärta vid ex muskelsträckning eller trauma? (LM och dosering)

Answer 15

Lindrig till måttlig svår smärta
- Paracetamol 1g x 4
Vid misstanke om inflammatoriskt inslag: 
- Ibuprofen 200-400 mg x 3
- Naproxen 250-500 mg x2

Kraftigare smärta

• Tramadol 50-100 mg x 4
• Kodein + paracetamol = Citodon 1-2 t x 4

Behandling bör i regel inte pågå i mer än 4-8 veckor utan uppföljning

Question 16

Hur verkar NSAID och vad har det för negativa effekter?

Answer 16

Blockerar cyklooxygenas och därmed omvandling­en av arakidonsyra till prostaglandiner som både medverkar till inflammation men också i smärt­transmissionen.

De negativa effekterna av COX-hämmare är bl a påverkan på trombocytfunktion, minskad njurgenomblödning, framför allt vid hypovolemi, samt påverkan på magsäckens skydd mot saltsyra.

Question 17

Vad är kodein?

Answer 17

Svag opioid. Kodein meta­boliseras till en viss del till morfin, som anses svara för huvuddelen av den smärtlindrande effekten av kodein. Denna metabolism, som sker via cytokrom P-450. Omkring 1% av befolkningen har duplikation eller multiplikation av genen, och metaboliserar ”ultrasnabbt”. De löper större risk att få biverk­ningar av kodein, t ex i form av andningsdepress­ion.

Question 18

Vad är tramadol?

Answer 18

Svag opioid. Tramadol räknas liksom kodein till de svaga opioi­derna. Tramadol metaboliseras via cytokrom P450-systemet. Effek­ten är till ca en fjärdedel som en opioid medan resten av effekten är beroende på återupptags­hämning av noradrenalin och serotonin i centrala nervsystemet.

Tramadol medför mindre risk för andningspåver­kan än t ex morfin och kan därför vara ett lämpligt medel om paracetamol och COX-hämmare inte har tillräcklig effekt. Nackdelen är att tramadol är associerat med en hög risk för illamående och yr­sel, åtminstone vid behandling av akut smärta, t ex postoperativt. Av detta skäl rekommenderar många att tramadol inte ska ges till äldre. Andra menar att vid användning av retardberedning och försiktig dosupptitrering, reduceras biverkningar­na. Tramadol interagerar med många läkemedel, vilket komplicerar användningen.

Question 19

Vad har opioider för biverkningar?

Answer 19

Dessa är sedation, muntorrhet, illamående, för­stoppning, klåda och vid högre doser andningsde­pression (hämning av andningscentrum då både andningsfrekvens och storleken på andetagen minskar). TOLERANS.

Question 20

Hur motverkar man opioideffekten?

Answer 20

Naloxon

Question 21

Hur verkar morfin och när använder du det?

Answer 21

Morfin är standard för all akut behandling av svår smärta. Morfin binder till µ-receptorn i centra­la nervsystemet och verkar där genom att hämma vidare fortledning av smärtsignalen.

Question 22

Nämn några Opioidanalgetika?

Answer 22

• morfin
• ketobemidon
• oxikodon
• buprenorfin
• Tapentadol är en ny opioid som även hämmar återupptaget av noradrenalin
• Fentanyl: mkt potent opioid

Question 23

Hur kan du behandla artros smärta?

Answer 23

• paracetamol 1g x 4, eller i retardform
• NSAID helst intermittent
• Kortisoninjektion
• ffa träning och atrosskola

Question 24

Din patient har fått en smärtsam polyneuropati av sin diabetessjukdom. Hur vill du behandla? Och hur funkar LM du överväger?

Answer 24

Första val vid neuropatisk smärta
Amitriptylin 50–100 mg/dygn. Tricykliskt antidepressivt.
Amitriptylin hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin i synapserna och blockerar dessutom alfa-1-adrenoceptorer, histaminerga och kolinerga (muskarina) receptorer.
Gabapentin 1 800–2 400 mg/dygn.
Gabapentin är ett antiepileptiskt medel som binder till spänningsreglerade kalciumkanaler i CNS och antas hämma deras funktion.

Andrahand
Pregabalin 300–600 mg/dygn. Gabapentin och pregabalin har samma verkningsmekanism.

Tredje
Duloxetin. SNRI. Är en kombinerad serotonin (5-HT)- och noradrenalinåterupptagshämmare. Substansen är en svag hämmare av dopaminåterupptag samt har en liten affinitet till histaminreceptorer, dopaminerga, kolinerga och adrenerga receptorer.
Venlafaxin: Mekanismen för venlafaxins antidepressiva verkan hos människa anses ha samband med dess potentiering av neurotransmittoraktivitet i det centrala nervsystemet. Prekliniska studier har visat att venlafaxin hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin.
Lidokain plåster: reversibel blockad av överföringen av nervimpulser genom att hindra natriumjoner från att passera över nervfibrernas cellmembran. Lokalanestetikumets molekyler binder till nervmembranets natriumkanaler.

Fjärde
Tramadol. Svag opioid samt hämmar lite upptaget av noradrenalin och serotonin.

Question 25

Hur ter sig en patient med centralt störd smärtmodulering och hur behandlar du?

Answer 25

Patienten Ofta finns en nociceptiv eller neuropatisk grundsmärta, men det som dominerar den kliniska bilden är patientens utpräglade smärtkänslighet och lättprovocerade smärta. Lider ofta av konsekvenser av sin smärta som ex trötthet. Den upplevda smärtan är verklig och ska inte ifrågasättas, men patientens tolkning av smärtorsaken är ofta ofullständig och präglad av katastroftänkande. Patienter med denna typ av tillstånd har ofta också en utpräglad stresskänslighet. Man har kunnat påvisa ett biologiskt underlag för detta fenomen i form av störningar i HPA (hypotalamiska-hypofysära-adrenokortikala)-axelns funktion som är av samma slag som de man ser vid långvariga stresstillstånd. Det är vidare vanligt med en psykiatrisk samsjuklighet, särskilt depressions- och olika ångesttillstånd såsom paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom eller social fobi. Behandling - Den biopsykosociala smärtanalysen är väsentlig för att kartlägga bakgrundsfaktorer, men också de konsekvenser som smärtan för med sig och som i vissa fall kan utgöra större problem än smärtan i sig. Exempel på sådana problem är trötthet, sömnstörningar, depression och stresskänslighet. - Ett inkännande, terapeutiskt förhållningssätt i relationen till patienten är viktigt för att patienten ska känna sig förstådd och bekräftad. - Smärtan väcker oro, och en viktig del av behandlingen är därför en ingående förklaring av mekanismen bakom långvarig smärta. - För patienter med relativt väl bibehållen funktions- och aktivitetsförmåga kan en ingående förklaring, kompletterad med lättare analgetika att tas vid behov ”dåliga dagar”, vara tillräcklig behandling. En kontinuerlig läkarkontakt, som patienten kan utnyttja vid behov om nya oroande symtom uppträder, är dock väsentlig. - Patienter med mer uttalade begränsningar i funktions- och aktivitetsförmåga är i behov av multimodal rehabilitering. - kognitiv beteendeterapi (KBT) som också har visat sig vara effektiv för att uppnå minskad smärta, förbättrad funktionsförmåga och ökade möjligheter till arbetsåtergång - Läkemedelsbehandling vid långvariga smärttillstånd som präglas av störningar i den centrala smärtmoduleringen har oftast begränsad effekt och bör ses mer som ett komplement. Kontinuerlig analgetikabehandling bör helst undvikas. Eftersom de flesta patienter upplever stora svängningar i sin smärtnivå, kan de uppmuntras att använda analgetika endast ”dåliga dagar” och brukar då uppleva en bättre effekt. - Sömnstörningar är mycket vanliga vid långvariga smärttillstånd. Sömnhygieniska åtgärder är viktiga som grund.

Question 26

Läs

Answer 26

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=3533

Question 27

Ge exepel på tillstånd som kan ge neuropatisk smärta?

Answer 27

Postherpeutisk neuralgi Smärtsam diabetespolyneuropati Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt Långvarig radikulopati efter diskbråck, ev. kvarstående efter operation Post-stroke smärta (exempel på central neuropatisk smärta) Ryggmärgsskada  smärta (exempel på central neuropatisk smärta?

Question 28

Vilka kriterier kan tyda på att det rör sig om neuropatisk smärta?

Answer 28

- Finns nervskada i anamnesen? - Smärtans utbredning neuroanatomiskt rimlig utifrån vilken struktur som är skadad? - Finns status i området, ffa påverkad sensibilitet? - Finns objektiva undersökningsfynd på nervskadan, t ex MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati,

Question 29

Hur kan man behandla central neuropatisk smärta?

Answer 29

- Amitriptylin är ett tricykliskt antidepressivt läkemedel och ett analgetikum. Det har uttalade antikolinerga och lugnande egenskaper. Det hämmar återupptaget och således inaktiveringen av noradrenalin och serotonin vid nervterminaler. Hämningen av återupptaget av dessa monoaminerga signalsubstanser förstärker deras verkan i hjärnan. - Gabapentin visar strukturell likhet med neurotransmittorn GABA (gamma-aminosmörsyra),

Question 30

Vad kan men ge för smärtlindring vid trigeminus neuralgi?

Answer 30

arbamazepin, har kemisk släktskap med tricykliska antidepressiva. Verkningsmekanismen hos karbamazepin är inte helt klarlagd. Den antikonvulsiva effekten torde åtminstone delvis bero på excitabilitetsminskning och en synaptisk blockering huvudsakligen genom förhindrande av repetitiva urladdningar och minskning av det posttetaniska potentieringsfenomenet. Tegretol förhindrar paroxysmala smärtattacker vid trigeminusneuralgi.

Question 31

Hur kan du behandla perifer neuropatisk smärta?

Answer 31

- TCA: Amitiptylin - Anti-konvulsiva: Gabapentin Pregabalin - SNRI: Duloxetin (Cymbalta) Venlafaxin (Effexor)

Question 32

Hur funkar TCA Amitiptylin? Vad har det för biverkningar? Vad bör man tänka på?

Answer 32

Blockerar återupptaget av både serotonin och noradrenalin  förstärkning av nedåtstigande smärthämmande systemen Histaminantagonism: sedering. Ge på kvällen  bättre sömn. Trötthet dagtid – mest uttalat de första 2-3 veckorna, brukar sedan avta. Antikolinerga biverkningar: muntorrhet, ackommodationsrubbningar, förstoppning… Preliminär måldos 10-80 mg, dvs stor interindividuell variation. Trappa upp långsamt. Stor skillnad i halveringstid mellan patienter pga Genetisk polymorfism i CYP2D6. Utvärdera när man nått måldos efter 1-2 veckor.

Question 33

Hur verkar anti-konvulsiva LM?

Answer 33

Pregabalin och gabapentin binder alfa-2-delta-subenheten på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt --> modulering av frisättning av neurotransmittorer

Question 34

Hur doseras gabapentin?

Answer 34

Terapeutiskt intervall 1800-2400-(3600) mg per dygn Tredos-förfarande Halveringstid 6 hrs - Dosanpassa efter njufunktion Börja med 300 mg till natten, öka sedan med 300 mg vart tredje dygn till preliminär måldos 600 mg x 3

Question 35

Vad kan Gabapentin ge för biverkningar?

Answer 35

Trötthet Synstörning Illamående Går ofta över efter några veckor

Question 36

Hur doseras pregabalin?

Answer 36

Dosintervall 150-600 mg per dag Initial dos 25-75 mg x 2 Trappas upp veckovis - Dos anpassa efter njurfunktion

Question 37

Vilka biverkningar kan pregabalin ge?

Answer 37

Vanligast: trötthet, yrsel Mest uttalat de första 2-3 veckor, brukar sedan avta

Question 38

Hur ser behandlingstegen ut vid neuropatisk smärta?

Answer 38

``` Linje 1 (stark rekommendation): tricykliska antidepressiva; SNRI; gabapentinoider Linje 2 (svag rekommendation): lidokainplåster; högkoncentrerade capsaicinplåster för intermittent behandling (det konstateras att de långsiktiga effekterna av upprepade behandlingar är oklara); tramadol. Linje 3 (svag rekommendation): starka opioider; lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ A. ```

Question 39

Hur starkt är kodein i jämförelse med morfin?

Answer 39

1/10 ungefär

Question 40

Vad är tramadol och hur verkar det?

Answer 40

Låg affinitet för my-receptorn (OBS dock aktiv metabolit med 300 ggr högra affinitet än modersubstansen) Smärtlindring via monoaminerga nedåtstigande smärtinhiberande banor Benämningen ”svag opioid” är traditionell men kan ge falsk säkerhet avseende beroendepotentialen Maxdos 400 mg per dygn Vanligaste biverkningar: illamående, yrsel

Question 41

Vad heter opioid antagonisten?

Answer 41

naloxon

Question 42

Nämn några Semi-syntetiska opioider?

Answer 42

Hydromorfon Oxykodon Buprenorfin Heroin

Question 43

Nämn några syntetiska opioider?

Answer 43

``` Fentanyl Ketobemidon Metadon Sufentanil Alfentanil Remifentanil Meperidin Dextropropoxifen ```

Question 44

Vanlig dos morfin vid akut smärta hos opioidnaiv patient?

Answer 44

2.5 mg i.v.

Question 45

Hur mycket starkare är fentanyl jämfört med morfin?

Answer 45

ca 50 ggr starkare

Question 46

Vilka perorala kortverkande opioider hamnar på steg 2 och steg 3 i smärttrappan?

Answer 46

Steg 2 - Kodein: 30 mg i komb. med paracetamol T Kodein 25 mg - Tramadol 50 mg Tapentadol Steg 3 - T. Morfin 10 mg - T. Oxikodon 5 mg - T. Ketobemidon 5 mg - T. Hydromorfon 1,3 mg

Question 47

Vilka perorala depottabletter hamnar på steg 2 och steg 3 i smärttrappan?

Answer 47

Steg 2 - Tramadol depot 50 mg (men oftast 100mg) Tapentadol depot Steg 3 - T. Dolcontin 10 mg - T. Oxikodon depot 5 mg - T. Hydromorfon Depot 4 mg

Question 48

Vad ger du för vid behovsdos om patienten står på långverkande opioid peroralt?

Answer 48

Räkna ut dygnsdosen långverkande opioid per oralt, och ge 1/6-del i kortverkande beredning ”Opioidplåster” då?  räkna fram ekvipotent dos i orala morfinekvivalenter per dygn (FASS eller ekvipotenstabeller), och ge sedan lämplig dos av t ex T. Morfin vid behov

Question 49

Vilka andra substanser är ungefär lika starka som morfin?

Answer 49

Ketobemidon | Oxikodon

Question 50

Vad är ca 5 ggr starkare än morfin?

Answer 50

Hydromorfon

Question 51

Vad betyder opioid?

Answer 51

any substance, whether endogenous or synthetic, that produces morphine-like effects that are blocked by antagonists such as naloxone

Question 52

Vad är en opiat`?

Answer 52

compounds such as morphine and | codeine that are found in the opium poppy

Question 53

Hur skiljer sig de olik opioiderna kemiskt? Och hur skiljer sig naloxon från morfin?

Answer 53

Morphine is a phenanthrene derivative with two planar rings and two aliphatic ring structures, The most important parts of the molecule for opioid activity are the free hydroxyl on the benzene ring Variants of the morphine molecule have been produced by substitution at one or both of the hydroxyls (e.g. diamorphine, codeine, oxycodone. Substitution of a bulky substituent on thenitrogen atom introduces antagonist activity to the molecule (e.g. naloxone). Syntetiska Pethidine serien. It is chemically unlike morphine, although its pharmacological actions are very similar. Fentanyl and alfentanyl as well as sufentanil are more potent and shorter-acting derivatives. Andra syntetiska är metadon etc.

Question 54

Vilka typer av opioid receptorer finns?

Answer 54

µ δ κ ORL1, G kopplade

Question 55

Hur fungerar morfin?

Answer 55

Morphine is in fact a partial agonist at the µ opioid receptor. Detta innebär att morfin aktiverar nedåtgående smärthämning som framförallt förmedlas av kroppens egna endorfiner genom PAG (periaductal grey matter) och är alltså nedåtgående smärthämmande banor. They do this by a process of disinhibition whereby they cause excitation of projection neurons by suppressing the firing of inhibitory interneurons that tonically inhibit the projection neurons. I ryggmärgen It can act presynaptically to inhibit release of various neurotransmitters from primary afferent terminals in the dorsal horn as well as acting postsynaptically to reduce the excitability of dorsal horn neurons.

Question 56

Vilka effekter har morfin utöver smärtlindring?

Answer 56

- eufori - sedering - andningsdepression - nedsatt hostreflex - illamående och kräkning - mios - förstoppning - histamin frisättning

Question 57

Hur ger morfin andningsdepression?

Answer 57

Respiratory depression is mediated by µ receptors. The depressant effect is associated with a decrease in the sensitivity of the respiratory centres to arterial PCO2 and an inhibition of respiratory rhythm generation. In some of the chemosensitive regions, opioids exert a depressant effect on the hypercapnic response, making the increase in VE insufficient to counteract the increased CO2.

Question 58

Varför kan man bli illamående och kräkas av morfin?

Answer 58

The site of action is the area postrema (chemoreceptor trigger zone), a region of the medulla where chemical stimuli of many kinds may initiate vomiting.

Question 59

Hur utvecklas tolerans vid bruk av morfin?

Answer 59

Uppkommer redan efter ett par dagars användning. Tolerance results in part from desensitisation of the µ-opioid receptors (i.e. at the level of the drug target) as well as from long-term adaptive changes at the cellular, synaptic and network levels.

Question 60

Vad kan man få för fysiska abstinens symptom vid utsättning av morfin?

Answer 60

Humans often experience an abstinence syndrome when opioids are withdrawn after being used for pain relief over days or weeks, with symptoms of restlessness, runny nose, diarrhoea, shivering and piloerection.

Question 61

Hydromorfon. Indikationer? Farmakodynamik?

Answer 61

Indikationer Långvarig svår opioidkänslig smärta såsom smärta vid cancer. Hydromorfon är en opioidagonist utan antagonistaktivitet. Dess terapeutiska verkan är huvudsakligen smärtlindrande, ångestdämpande, hostdämpande och lugnande. Verkningsmekanismen involverar CNS-opioidreceptorer för endogena föreningar med opioidliknande aktivitet. Hydromorfon är strukturellt besläktat med morfin. Vid analgetiska doser har hydromorfon och morfin jämförbara farmakologiska profiler. Den analgetiska effekten beror dels på en förändrad smärtupplevelse och dels på en höjning av smärttröskeln. Vid oral administrering är det analgetiska potensförhållandet mellan hydromorfon och morfin ungefär 7,5:1. Hydromorfonhydroklorid 4 mg har en analgetisk effekt motsvarande cirka 30 mg morfinsulfat vid peroral tillförsel.

Question 62

Nya namn på opioid receptorerna?

Answer 62

MOP KOP DOP

Question 63

Hur verkar opioider i dorsal hornet och PAG?

Answer 63

* Dorsalhornet, både pre-och postsynaptiskt hämning av nociceptionpå ryggmärgsnivå * PeriaqueductalGray, PAG, i hjärnstammen aktivering av nedåtstigande smärthämmande system

Question 64

Vilka strukturer ingår i Top-down modulering av nociception?

Answer 64

- PAG in mecencephalon (opioidreceptors) - Locus coeruleus in pons (noradrenergic) - Raphe nucleus (serotonergicsystem in RVM)

Question 65

Beskriv biokemin bakom morfin beroende?

Answer 65

Ventral regmental area = VTA Opioideraktiverar dopaminerganeuron i VTA aktivering av dopaminergabelöningssystem

Question 66

Hur uppstår mios vid opioid bruk?

Answer 66

Edinger-Westphal-kärnanmios(n.oculomotorius)

Question 67

Hur uppstår förstoppning vid opioid bruk?

Answer 67

Lokala opioidreceptoreritarmenförstoppning (ingen toleransutveckling) (förlorad perialstik)

Question 68

Säg 10 opioid-relaterade biverkningar?

Answer 68

1. Förstoppning, tarmdysmotorik. (OBS förbyggande behandling SKA ge, t ex med makrogol-påsar –ej bulkmedel) 2. Illamående, kräkningar 3. Sedation 4. Klåda 5. Urinretention 6. Muntorrhet 7. Andningsdepression 8. Endokrina störningar (inte minst östradiol resp testosteron) 9. Opioid-inducerad hyperalgesi 10. Beroende, missbruk

Question 69

Numera finns läkemedel innehållande per orala opioidantagonistersom motverkar opioid-inducerad förstoppning och dysmotorik. Hur funkar det?

Answer 69

Methylnaltrexone bromide and alvimopan are µ opioidreceptor antagonists that do not cross the blood–brain barrier. They can be used in combination with opioid agonists to block unwanted effects, most notably reduced gastrointestinal motility, nausea and vomiting

Question 70

Vad kan man använda mot förstoppning vid opioid bruk?

Answer 70

- makrogol påsar - laktulos - CILAXORAL - Metylnaltrexonbromid

Question 71

Hur verkar makrogol?

Answer 71

Högmolekylära (4000) makrogoler är långa, raka polymerer till vilka vattenmolekyler binds genom vätebindningar. Efter oral administration orsakas en ökning av tarmvätskans volym. Volymen av oabsorberad tarmvätska ger makrogollösningen dess laxativa egenskap. Ger mer anföring och stimulerar på så vis motoriken i tarmen och man får lättare att tömma den.

Question 72

Hur verkar laktulos?

Answer 72

Laktulos är en syntetisk disackarid som används vid behandling av förstoppning och hepatisk encefalopati. Laktulos nedbryts av bakterier i kolon till huvudsakligen ättiksyra och mjölksyra, vilka där utövar en lokal osmotisk effekt som resulterar i ökad fekal bulkeffekt och stimulering av peristaltiken. Det kan ta upp till 48 timmar innan effekt uppnås.

Question 73

Varför funkar laktulos vid hepatisk ecefalopati?

Answer 73

Laktulos är en syntetisk disackarid som används vid behandling av förstoppning och hepatisk encefalopati. Laktulos nedbryts av bakterier i kolon till huvudsakligen ättiksyra och mjölksyra, vilka där utövar en lokal osmotisk effekt som resulterar i ökad fekal bulkeffekt och stimulering av peristaltiken. Det kan ta upp till 48 timmar innan effekt uppnås. När högre doser ges i samband med hepatisk encefalopati sänks pH-värdet i kolon markant på grund av denna syraproduktion. Detta leder till att absorptionen av ammoniumjoner och andra toxiska kväveföreningar minskar, vilket i sin tur leder till en sänkning av ammoniumkoncentrationen i blodet.

Question 74

Hur verkar CILAXORAL?

Answer 74

CILAXORAL är ett väl fördragbart laxermedel i droppform, som vid individuellt anpassad dos ger en lagom mjuk avföring. Genom droppformen kan dosen lätt anpassas individuellt. Natriumpikosulfat bryts ner enzymatiskt i cekum och kolon av sulfatasproducerande mikroorganismer. De fria fenoler som bildas har en laxativ effekt, via kemoreceptorer och intramurala neuron i tarmväggen, och genom hämning av tarmens resorption av vatten, vilket ger en volymökning av faeces. Effekten av en kvällsdos inträder efter cirka 10 timmar.

Question 75

Vanlig dos morfin vid akut smärta hos opioidnaiv patient?

Answer 75

2.5 mg i.v.

Question 76

Hur lång halveringstid har morfin? Hur metaboliseras den?

Answer 76

Halveringstid 2-3 tim. Metabolism: Konjugering (M3G inaktiv, M6G aktiv)

Question 77

Vilka 3 delar ingår i fentanyl plåster?

Answer 77

- Täckmaterial - Fentanyl depot - Hastighetsreglerande membran

Question 78

Hur funkar ett fentanyl plåster?

Answer 78

Transdermalt fentanyl ger en kontinuerlig systemisk tillförsel av fentanyl under den 72 timmar långa appliceringsperioden. Efter appliceringen av transdermalt fentanyl absorberas fentanyl av huden under depotplåstret och en depå av fentanyl byggs upp i de övre hudlagren. Fentanyl blir sedan tillgängligt för den systemiska cirkulationen. Polymermatrisen och diffusionen av fentanyl genom hudlagren ser till att frisättningshastigheten är relativt konstant. Koncentrationsgradienten som finns mellan depotplåstret och den lägre koncentrationen i huden påverkar frisättningen av läkemedlet. Den genomsnittliga biotillgängligheten för fentanyl efter appliceringen av depotplåstret är 92 %

Question 79

Vilken egenskap gör det möjligt att ge fentanyl via plåster?

Answer 79

Lipofilt. Kan därför lösa sig i fett och andra opolära substanser och levereras genom huden.

Question 80

Vad är citodon och panocod?

Answer 80

Innehåller kodein som är en svag opioid. Kombinationspreparat med paracetamol. Kan betraktas som en ”prodrug” –metaboliserastill morfin via CYP2D6

Question 81

Vad är viktigt att tänka på om du vill behandla ngn med citodon?

Answer 81

OBS att upp till 7% av vita befolkningen har CYP2D6-”brist” (långsamma metaboliserare). Viktigt kliniskt att känna till pga risk utebliven effekt! •1% ultra snabba metaboliserare.

Question 82

Hur starkt är kodein i jämförelse med morfin?

Answer 82

Grov tumregel: Kodeinets ”styrka” är c:a 1/10 av peroralt morfin.

Question 83

Vad är tramadol?

Answer 83

Låg affinitet för mu-receptorn, men aktiv metabolit som har 300 ggr högre affinitet än modersubstansen •Smärtlindring via monoaminerganedåtstigande smärtinhiberande banor •Benämningen ”svag opioid” är traditionell och kan ge falsk säkerhet avseende beroendepotentialen. Maxdos 400 mg per dygn•Vanligaste biverkningar: illamående, yrsel

Question 84

Vad är maxdosen för kodein per dygn?

Answer 84

Max-dos enligt FASS: kodein 30 mg 2 x 4 = dygnsdos 240 mg

Question 85

Hur verkar Antidepressiva vid (neuropatisk) smärta?

Answer 85

Återupptagshämningav monoaminergasubstanser --> förstärkning av endogen smärthämning

Question 86

Hur verkar Gabapentinoider smärthämmande?

Answer 86

Mechanism: Binder och modulerar alfa-2-delta-subenheten på calcium kanaler på neuronet.

Question 87

Hur verkar ketamin?

Answer 87

NMDA-receptorer, Wind-up, Central sensitisering | Ketamin:NMDA-antagonism

Question 88

Hur verkar lidokain?

Answer 88

Lidokainhydroklorid är ett lokalanestetikum av amidtyp. Verkningsmekanism: Liksom andra lokalanestetika ger lidokain en reversibel blockad av överföringen av nervimpulser genom att hindra natriumjoner från att passera över nervfibrernas cellmembran. Lokalanestetikumets molekyler binder till nervmembranets natriumkanaler. Det är den ojoniseradeformen som passerar cellmembranet och ger avsedd effekt.

Question 89

Vad kan lidokain ha för CNS effekter vid överdosering?

Answer 89

CNS-toxicitet uppträder gradvis med symtom och reaktioner av stigande allvarlighetsgrad. De första symtomen är cirkumoral parestesi, domningar i tungan, yrsel, hyperakusi och tinnitus. Synstörningar och muskelryckningar är allvarligare och föregår generaliserade kramper. Dessa tecken får inte misstas för neurotisk beteende. Detta kan följas av medvetslöshet och grand mal-anfall som kan vara från några sekunder till flera minuter. Syrebrist och hyperkapni uppstår snabbt vid konvulsioner på grund av ökad muskelaktivitet samtidigt med andningsstörning och möjligen sämre fungerande andningsvägar. I allvarliga fall kan apné inträffa. Acidos förstärker de toxiska effekterna av lokalanestetika. Återhämtningen beror på redistribution av lidokain från centrala nervsystemet och dess metabolism. Återhämtning sker snabbt såvida inte stora mängder av läkemedlet har administrerats.

Question 90

Vilka är Inflammationens klassiska tecken?

Answer 90

* Rubor-rodnad * Dolor-smärta * Calor-värmeökning * Tumor-svullnad * Functio lesae–nedsatt funktion

Question 91

Hur verkar paracetamol?

Answer 91

he mechanism of action is complex and includes the effects of both the peripheral (COX inhibition), and central (COX, serotonergic descending neuronal pathway, L-arginine/NO pathway, cannabinoid system) antinociceptionprocesses and "redox" mechanism.”

Question 92

Vilka smärtkategorier finns?

Answer 92

* Nociceptiv: Från smärtreceptorer i skadad vävnad * Refererad smärta: vävnadssmärta lok. till annan kroppsdel * Perifer neuropatisk: PNS (ex nervrot, neurom) * Central neuropatisk: CNS (ex Stroke, MS, ryggmärgsskada) * Centralt störd smärtmodulering: Ex fibromyalgi * Psykogen smärta: Psykoser * Idiopatisk smärta: Okänd orsak. Ovanligt

Question 93

Hur ser prognosen ut vid akut lumbago?

Answer 93

- Akut lumbago har god prognos med över 60 % besvärsfria inom 2 veckor och 80-90 % inom 3 månader. • Ryggsmärtor som varar mer än 3 månader har däremot en sämre långtidsprognos med stor risk för att bli kroniska. • Chansen att kunna rehabiliteras tillbaks till arbetslivet efter sjukskrivning mer än 6 månader på grund av ryggsmärtor har visat sig vara låg.

Question 94

Vad finns det för riskfaktorer för kronisk ländryggssmärta?

Answer 94

Ett antal riskfaktorer för kronisk ländryggsmärta har identifierats, däribland hög ålder, tidigare ryggproblem, depression, ångest och missnöjdhet med arbete och livssituation.

Question 95

Hur kan en ond smärtcirkel se ut och hur bryter man den`?

Answer 95

Smärt upplevelse --> katastrof tankar --> Rädsla för rörelse/skada --> Undvikande --> dysfunktion/depression --> Smärt upplevelse Vad man istället vill ha är Smärtupplevelse --> icke-hotfull tolkning --> konfrotation ---> återställning

Question 96

Vad finns det för orsaker till ryggsmärta?

Answer 96

``` Diskbråck - Degenerativ disksjd • Spondylolistes (kotglidning) • Spinal stenos • SRS - Modic- förändringar • Kotfraktur • Skolios? • Kotkompression – osteoporos • Infektion • Malignitet/Metastaser • Pelvospondylit/Mb Bechterew • Kärlsjuka/Hjärtinfarkt/Aortaaneurysm • Retroperitoneala processer(ex vis pancreas, njurar, gyn) • Neuropatier(ex vis diabetes mellitus, perniciosa) ```

Question 97

Vad finns det för röda flaggor? Vad ska man tänka på om ngn av dessa finns?

Answer 97

Tecken eller symptom på - infektion - stort trauma - systemisk sjukdom - cancer - stor eller udda neurologisk påverkan Tidigt remittera till specialist

Question 98

Vad finns det för gula flaggor? Vad bör du göra om ngn av dessa finns?

Answer 98

- patienten tror att smärtan är farlig eller kan leda till stort handikapp - patienten har undvikande beteende eller minskad aktivitets nivå - tenderar till sänkt stämningsläge eller isolering - har förväntningar på passiv behandling Om ngn av dessa finns bör patienten remitteras för terapi

Question 99

Röda flaggor vid ont i ryggen?

Answer 99

- ryggsmärta hos barn under 18 år - avsevärda smärtor eller smärtdebut efter 55 år - våldsamt trauma bakom smärtan - konstant eller progredierande smärta under natten - tidigare cancersjukdom - systemisk steroidbehandling - drogmissbruk, HIV - viktförlust - allmänt nedgången - bestående svår rörelseinskränkning - intensifierad smärta vid minsta rörelse - strukturell deformitet - svårigheter att urinera - förlust av tonus i analsfinkter eller avföringsinkontinens, sadelanestesi - utbredd progredierande motorisk svaghet eller gångstörningar - misstänkt inflammatorisk ledsjukdom ( Bechterew) - gradvis isättande sjukdom efter 40 års ålder - markant morgonstelhet - ihållande rörelseinskränkning - perifera leder angripna - irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret - ärftlighet

Question 100

Vad finns det för gula flaggor och vad indikerar dem?

Answer 100

Gula flaggor, faktorer som motverkar återhämtningen efter en akut episod av muskuloskeletal smärta, kan i stort sett uppdelas i tre områden:  Emotionella faktorer - rädsla för att smärtan ska öka av aktiviteter eller arbete - ångest för och ökad uppmärksamhet på somatiska symptom från kroppen - katastroftankar.  Kognitiva faktorer - övertygelse att smärta betyder skada - övertygelse att smärtan behöver försvinna helt och hållet innan normala aktiviteter eller arbete kan återupptas.  Beteendefaktorer - passiva copingstrategier, t ex extremt undvikande av aktiviteter och rörelser - ökande eller långvarig förbrukning av smärtlindrande och lugnande läkemedel.

Question 101

Nämn de röda flaggorna?

Answer 101

 Avsevärda smärtor  Smärtdebut efter 55 års ålder eller gradvis ökande smärtor > 40 års ålder  Viktförlust  Allmän medtagenhet  Tidigare känd eller pågående aktiv cancersjukdom  Konstanta eller progredierande nattliga smärtor  Våldsamt trauma  Bestående svår rörelseinskränkning  Intensifierad smärta vid minsta rörelse  Svårigheter att urinera, avföringsinkontinens, sadelanestesi  Progredierande motorisk svaghet eller gångstörningar  Drogmissbruk  Markant morgonstelhet eller andra misstankar inflammatorisk ledsjukdom (t ex.Bechterew)  Nytillkommen strukturell deformitet  HIV  Långvarig hosta (tbc)

Question 102

Nämn de röda flaggorna?

Answer 102

b Ryggsmärta hos barn under 18 år b Avsevärda smärtor eller smärtdebut efter 55 års ålder b Våldsamt trauma bakom smärtan b Konstant eller progredierande smärta under natten b Tidigare cancersjukdom b Systemisk steroidbehandling b Drogmissbruk, hiv b Viktförlust b Allmänt nedkommen b Bestående svår rörelseinskränkning b Intensifierad smärta vid minsta rörelse b Strukturell deformitet, skolios b Svårighet att urinera b Förlust av tonus i analsfinkter eller avföringsinkontinens b Sadelanestesi b Utbredd progredierande motorisk svaghet eller gångstörningar b Misstänkt inflammatorisk sjukdom (Mb Bechterew) b Gradvis insättande sjukdom före 40 års ålder b Markant morgonstelhet b Ihållande rörelseinskränkning b Perifera leder angripna b Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret b Ärftlighet

Question 103

Vad är rygginsufficiens?

Answer 103

* Trötthetskänsla mer än smärta i ryggen * Upplevd svaghet och/eller stelhet * Muskulärt

Question 104

Kliniska fynd vid lumbago?

Answer 104

* Smärtskolios beroende på muskelkramp. * Antalgisk hållning/nedsatt rörlighet pga smärtor. * Neurologiska bortfall saknas och SLR/Lasègues test är negativ. * Palpationsömhet i nedre delen av ländryggen.

Question 105

Vad är cauda equina syndrom?

Answer 105

Tryck mot de centrala delarna av nervflätan i ländryggen (lumbala och sakrala nervrötter) ger ridbyxanestesi, svårigheter att känna blåsfyllnad och försämrad kontroll över analsfinktern, ofta med samtidig svår värk ner i ett eller båda benen. • I status nedsatt perianal sensibilitet, analsfinktertonus saknas, blåspares. Bulbo-cavernosusreflexen saknas.

Question 106

Vad är nociceptivsmärta och hur ter den sig kliniskt?

Answer 106

Nociceptiv - Smärta som uppstår från verklig eller hotande skada på icke-nervvävnad p.g.a. aktivering av nociceptorer. Anamnestiska uppgifter - Smärta lokaliserad till området för skada/dysfunktion? - Tydlig, proportionerlig mekanisk / anatomisk natur? - Ofta intermittent och skarp vid rörelse och konstant molande värk eller pulserande i vila? Klinisk undersökning - Lokaliserad smärta vid palpation? - Tydlig, proportionerlig mekanisk/anatomisk smärta och dysfunktion vid testning? - Frånvaro av eller förväntade / proportionella fynd i form av hyperalgesi/allodyni? - Förekomst av antalgiska (smärtlindrande) kroppsställningar / rörelsemönster? - Inga tecken på rizopati eller påverkan på nervsystemet

Question 107

Vad är psykogen smärta och när ska det misstänkas att det rör sig om det?

Answer 107

Psykogen smärta – psykiatrisk sjukdom 1) Föreligger psykiatrisk sjukdom? - Djup depression - Vissa psykoser 2) Är orsaken till smärtan endast den psykiatriska sjukdomen? Om ja på 1 och 2 bör psykogen smärta misstänkas

Question 108

Hur är den typiska kliniska bilden och det föreligger generaliserad smärta?

Answer 108

1) Anamnestiska uppgifter - Ska föreligga: 1) Duration minst 3 månader 2) Axial smärta 3) Smärta i 3 av 4 alt två kontralaterala kroppskvadranter 2) Klinisk undersökning - Tenderpoint-undersökning enligt ACR-kriterier. Fibromyalgidiagnos kräver minst 11 av 18 tenderpoints. 3) Differentialdiagnostiska överväganden - Polymyosit, polymyalgia, rheumatica, hyper/hypothyreos, inflammatorisk reumatisk sjd, B12- eller folsyrabrist, allvarlig djup depression

Question 109

Vad innebär idiopatisk smärta?

Answer 109

``` Idiopatisk smärta utgör en uteslutningsdiagnos efter aktiva ställningstaganden till: - Neuropatisk smärta - Nociceptiv smärta - Psykogen smärta - Generaliserad smärta Om smärtan ej kan diagnosticeras inom områdena ovan: - Idiopatisk smärta kan då misstänkas! ```

Question 110

Hur är algorytmen vid en smärtanalys?

Answer 110

``` Anamnes Klinisk undersökning Uteslutande av röda flaggor Diagnos enligt ICD Smärt mekanistisk klassificering: Typ av smärta och föreligger det ökad smärtkänslighet? ```

Question 111

Vad tyder på ökad smärtkänslighet?

Answer 111

1) Anamnestiska uppgifter a) Smärta oproportionerlig till natur/omfattning av skada/patologi b) Oproportionerlig, icke-mekanisk, oförutsägbar bild vid smärtprovokation 2) Undersökningsfynd / klinisk bild – enklare undersökningar a) Tester av allodyni 1) Palpation av smärtande struktur 2) Tenderpunktspalpation 3) Beröring med pensel/bomullstuss 3) Kyla/värme med metallrullar b) Test av hyperalgesi 3) Om ja på anamnes och klinisk bild? a) Inom smärtande områden – Ökad smärtkänslighet pga perifera och centrala mekanismer kan misstänkas b) Utanför smärtande områden -Ökad smärtkänslighet pga centrala mekanismer kan misstänkas

Question 112

Vad är bra att få med i en grundlig smärtanamnes?

Answer 112

1. Hur länge? 2. Var? 4. Karaktär? 3. Debut och förlopp? 6. Påverkas av? (Bättre/Sämre, mediciner?) 5. Konstant eller varierande? 7. Tidigare behandlingar? 8. Psykologisk belastning? 9. Interaktion med / konsekvenser av? 10. Tidigare utredningar? 11. Patientens mål och framtidstankar?

Question 113

Definitionen av smärta?

Answer 113

”Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av en sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada”

Question 114

Vilka typer av nociceptorer finns?

Answer 114

-HTM (”high threshold mechanoreceptors”) - tunna myeliniserade Aδ som svarar på mekanisk intensiv stimulering -MMTN (myeliniserade mekanotermala nociceptorer) -tunna myeliniserade Aδ som svarar på både intensiv mekanisk och intensiv termisk stimulering - CPM (C-polymodala nociceptorer) - tunna omyeliniserade Cnervfibrer som svarar på intensiv mekanisk, termisk eller kemisk stimulering

Question 115

Vad är skillnaden på Adelta och C fibrer?

Answer 115

Aδ-fibrer fortleder information snabbt och projiceras i hög grad på sensoriska cortex. Aδ långsammare (4-36m/s) jämfört med Aα (72-120m/s) och Aβ (36-72m/s). Skarp, distinkt vällokaliserad smärta. C-fibrer (0,4-2m/s) når thalamus senare och projiceras mer diffust i hjärnan. Dov molande smärta, svårlokaliserad, upplevs mer utbredd.

Question 116

Hur uppstår reffered pain och central sensitisering ?

Answer 116

Multikonvergenta ”wide dynamic range”: Tar emot signaler från Aδ och C-fibrer men även Aβ dvs smärtsamt och icke smärtsam stimuli. Stora receptoriska fält=tar emot inkommande impulser från stort område. Fibrer från hud och inre organ konvergerar mot samma WDR-neuron. Utgör anatomiska grunden för refererad smärta. Beröring via Aβ kan även hämma WDR-neuron via inhibitoriska interneuron Långvarig C-fiber stimulering frisättning av excitatoriska aminosyror som verkar cytotoxiskt interneuron blir dysfunktionellt beröring signalerar smärta. Samtidig uppreglering av receptorer bla NMDA WDR neuronet ännu känsligare för C-fiberstimulering = del i central sensitisering

Question 117

Vad är Lissauers bana och vad har det för konsekvenser?

Answer 117

När perifera nerven når ryggmärgen avger den också avlöpare uppåt och nedåt till närliggande segment så närliggande WDR neuron aktiveras (Lissauers bana). Resulterar i att smärtimpulsen uppfattas komma från större område. Kliniskt innebär det tex svårigheter att göra korrekt nivådiagnostik vid ländryggsmärta.

Question 118

Vad har somatosensoriska cortex att göra med smärta?

Answer 118

-somatosensoriska cortex: smärtans sensoriskt | diskriminativa komponent. Kortikala representationen är inte statisk.

Question 119

Vad har limbiska strukturer att göra med smärta?

Answer 119

limbiska strukturer: smärtans affektiva komponent. | Upplevelse av hot, obehag samt upphov av smärtminnen

Question 120

Vad har prefrontal- och frontalcortex att göra med smärta?

Answer 120

-prefrontal- och frontalcortex: smärtans kognitiva komponent. Bearbetning av smärtans betydelse och konsekvens

Question 121

Vad finns det för supraspinal smärthämning?

Answer 121

1) Decenderande smärthämmande system Utgår från hjärnstamen. Omkopplar i substantia gelatinosa + lamina V i ryggmärgens bakhorn. Aktiveras bla. vid inflöde i smärtafferenter, kraftigt mukelarete, TENS och akupunktur. Även olika områden i hjärnan (thalamus, hypothalamus, limbiska strukturer och kortikala områden) kan påverka aktiviteten. Viktiga kärnområden PAG (β-endorfin) RVM (glutamat) smärthämmning via direkta eller indirekta banor i dorsalhornet. Direkta banor: serotonin, noradrenalin Indirekta banor: hämmande interneuron som använder opioiden enkefalin som transmittor. Locus coeruleus (LC): Dessa kan bli aktiverade av limbiska strukturer och hämma smärta på spinal nivå. 2) Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC)/Conditioned pin modulation (CPM) Smärtsignaler aktiverar C-och Aδ-fibrer dorsalhorn ffa WDR-neuron och funiculus ventrolateralis subnucleus reticularis dorsalis. Descenderande banor via funiculus dorsolateralis som inhiberar WDR-neuron längs hela ryggmärgen. 3) Stress inducerad analgesi (SIA) Vid akut kraftig stress. Ökad tolerans för smärta under en begränsad tid. Stor individuell variation. Ålder, kön, tidigare erfarenhet av stress och smärta bla. Endogena opioider, endocannabinoider, GABA, glutamat bla.

Question 122

Hur kan spinal smärthämning uppstå?

Answer 122

”Gate control”- teorin. Smärtimpulsen kan moduleras i dorsalhornen ffa substantia gelatinosa (lamina IIIII). Aktivering Aβ fibrer som är icke-smärtledande interneuron hämma aktivitet i smärtneuron både pre- och postsynaptiskt. Hämning via bla glycin, GABA, dynorfin, enkefalin Minskad frisättning av glutamat och substans P (presynaptiskt) och minskad känslighet för glutamat (postsynaptiskt). Effekten är omedelbar, kortvarig. Graden av hämning beroende av stimuleringens intensitet (temporal summation) och utbredning (spatial summation). Stimuleringen måste ske i smärtande segmentet (TENS, akupunktur, massage). I ryggmärgen finns således anatomiska och fysiologiska förutsättningar för förstärkning, spridning och hämning av smärtimpulsen.

Question 123

Vad innebär kronisk smärta?

Answer 123

“Pain which has persisted beyond normal | tissue healing time, usually considered to be 3 months

Question 124

Vad är skilnaden på akut och kronisk smärta?

Answer 124

Akut smärta Orsakas av intern/extern skada/händelse Intensiteten korrelerar med triggande stimuli Kan tydligt lokaliseras Kronisk smärta Bortkopplad från ursprungsskadan/händelsen Intensiteten korrelerar inte längre med stimuli Blir en sjukdom i sig

Question 125

Vad är Chronic widespread pain (CWP) ?

Answer 125

“pain on the left side of the body, pain on the right side of the body, pain above the waist, and pain below the waist. In addition, axial skeletal pain (cervical spine or anterior chest or thoracic spine or low back).” Duration: > 3månader

Question 126

Vad innebär Sensitisering?

Answer 126

Increased responsiveness of nociceptive neurons to their normal input, and/or recruitment of a response to normally subthreshold inputs. Note: Sensitization can include a drop in threshold and an increase in suprathreshold response. Spontaneous discharges and increases in receptive field size may also occur. Clinically, sensitization may only be inferred indirectly from phenomena such as hyperalgesia or allodynia.

Question 127

Vad innebär Perifer sensitisering?

Answer 127

Increased responsiveness and reduced threshold of nociceptive neurons in the periphery to the stimulation of their receptive fields.

Question 128

Vad innebär Central sensitisering?

Answer 128

Increased responsiveness of nociceptive neurons in the central nervous system to their normal or subthreshold afferent input. Peripheral neurons are functioning normally; changes in function occur in central neurons only. -En ökad känslighet hos neuron i CNS som följd av en perifer retning, en skada. Stark sensorisk stimulering kan alltså förändra smärttransmissionen i CNS (neuronal plasticitet) -I allra flesta fall går känsligheten tillbaka när skadan har läkt. -Viktig mekanism bakom kronisk smärta. -Indirekta tecken i kliniken är hyperalgesi och allodyni.

Question 129

Vad innebär “wind-up” mekanismer?

Answer 129

Upprepad C-fiberstimulering leder till oproportionerligt ökat svar och kvarstående svar i sekundära neuronet (djurförsök). Glutamat binder i vanliga fall till AMPA receptorer på sekundära neuronet men binder nu till NMDA receptorer plastiska förändringar. Fler receptorer uttrycks på cellytan ökad känslighet.

Question 130

Vilka förändringar sker i hjärnan vid kronisk smärta?

Answer 130

Varningssignal --> konstant obehag. Vid kronisk smärta aktiveras helt andra områden i hjärnan än vid akut smärta (somatosensoriska cortex, prefrontalcortex, limbiska strukturer). Associationsprocesser omdistribueras till frontalcortex och djupare strukturer kopplade till amygdala--> ökad oro/rädsla. Subkortikala strukturer högre basaktivitet även i vila ---> energilöshet/utmattning. Ökad aktivitet i sensorisk cortex ---> ”arousal” ökad känslighet för ljud, ljus, smak och lukt. Påverkan på amygdala+ hippocampus ---> kognitiva svårigheter, rörelserädsla. Aktivering av ”response to illness” --> påverkan på sömn, förändringar av kostintag och social interaktion

Question 131

Vilka Centralnervösa förändringar kan man se vid fibromyalgi?

Answer 131

Ökad smärtkänslighet Generellt ökad smärtkänslighet Dysfunktion av nedåtstigande smärthämmande system - Bristande funktion av kroppsegna nedåtstigande smärthämmande system i samband med fysisk aktivitet eller smärta - Bristande aktivering av hjärndelar involverade i endogen smärtreglering vid smärtprovokation Reducerade hjärnvolymer Hjärnatrofi som är mer uttalad hos FM patienter med längre smärtduration. Avvikelser i transmittorsubstanser - Minskad koncentration av serotonin, noradrenalin och dopamin i likvor, d v s substanser involverade i smärtreglering - Ökad koncentration av substans P. - Störd funktion av endogena opioider Neuroinflammation - Ökad koncentration av interleukin i likvor

Question 132

Ge ngra exempel på neuropatisk smärta?

Answer 132

–Postherpeutiskneuralgi –Smärtsam diabetespolyneuropati –Nervskada peroperativteller post-traumatiskt –Långvarig radikulopatiefter diskbråck, ev. kvarstående efter operation –Post-stroke smärta (exempel på central neuropatisk smärta)

Question 133

Vilka 4 kriterier kan du använda för att ta reda på om det skulle kunna röra sig om neuropatisk smärta?

Answer 133

1. Finns nervskada i anamnesen? 2. Smärtans utbredning neuroanatomisktrimlig utifrån vilken struktur som är skadad? : Neuropatisk smärta projicerastill nervens eller nervroten innervations-områdeSmärtans utbredning - Projicerad smärta 3. Finns status i området, ffa påverkad sensibilitet?4.Finns objektiva undersökningsfynd på nervskadan, t ex MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati, etc... 1+2 = möjlig neuropatisk smärta 1+2+3 = sannolik neuropatisk smärta Alla fyra = ”säker” neuropatisk smärta

Question 134

Kliniska fynd vid neuropatisk smärta?

Answer 134

Bortfallssymptom: ofta sensibilitetsrubbning, följer dermatom/de drabbade nervernas utbredningsområde Retningsfenomen: allodyni, hyperalgesi

Question 135

Hur behandlar du perifer neuropatisk smärta?

Answer 135

- mindre område: lidokain lokalt 1) TCA: Amitriptylin 2) pregabalin/gabapentin 3) Opioider /SNRI

Question 136

Hur behandlar du trigeminus neuralgi?

Answer 136

karbamazepin (anti-epileptika) | kirurgi

Question 137

Hur behandlar du central neuropatisk smärta efter stroke?

Answer 137

TCA: Amitriptylin

Question 138

Hur behandlar du central neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada?

Answer 138

pregabalin/gabapentin

Question 139

Hur behandlar du central neuropatisk smärta vid MS?

Answer 139

cannabinoider

Question 140

Hur verkar Amitriptylin?

Answer 140

Blockerar återupptaget av både serotonin och noradrenalin ---> förstärkning av nedåtstigande smärthämmande systemen

Question 141

Vad har Amitriptylin för biverkningar? Hur doseras det och varför?

Answer 141

Histaminantagonism: sedering. Ge på kvällen bättre sömnTrötthet dagtid –mest uttalat de första 2-3 veckorna, brukar sedan avta. Antikolinergabiverkningar: muntorrhet, ackommodationsrubbningar, förstoppning Stor variabilitet i plasmakoncentration mellan patienter med samma dos. Preliminär måldos 10-80 mg. Genetisk polymorfismi CYP2D6: •C:a 10% av vita är långsamma metaboliserare(mutationer av båda kopiorna av 2D6-genen)•Enstaka är ultra-snabbametaboliserare(multipla kopior av genen)

Question 142

Ge exempel på SNRI preparat?

Answer 142

* Duloxetin (Cymbalta) | * Venlafaxin (Effexor)

Question 143

Vilka Antikonvulsiva kan användas vid smärtbehandling?

Answer 143

* Gabapentin * Pregabalin * Karbamazepin– vid trigeminusneuralgi

Question 144

Hur verkar pregabailn och gabapentin?

Answer 144

Pregabalinoch gabapentinbinder alfa-2-delta-subenheten på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt ---> modulering av frisättning av neurotransmittorer.

Question 145

Hur doseras gabapentin?

Answer 145

* Terapeutiskt intervall 1800-2400-(3600) mg per dygn * Tredos-förfarande * Halveringstid 6 hrs Grov tumregel: Börja med 300 mg till natten, öka sedan med 300 mg vart tredje dygn till preliminär måldos 600 mg x 3

Question 146

Vad har gabapentin för biverkningar?

Answer 146

* Trötthet * Synstörning * Illamående Går ofta över efter några veckor

Question 147

Hur doseras pregabalin?

Answer 147

* Dosintervall 150-600 mg per dag * Initial dos 25-75 mg x 2 * Trappas upp t.ex. veckovis * Halveringstid 6 timmar

Question 148

Biverkningar av pregabalin?

Answer 148

Vanligast: trötthet, yrsel Mest uttalat de första 2-3 veckor, brukar sedan avta

Question 149

Hur stort är problemet med missbruk vid opioid behandling av långvarig smärta?

Answer 149

C:a 10% av patienterna

Question 150

Riskfaktorer för att missbruka sitt opioid läkemedel?

Answer 150

Dygnsdos opioid>100 mg oralt morfin. Det rekommenderas numera att man sätter ett sådant ”dostak” om man bestämmer sig för att behandla långvarig smärta med opioider •Långtidsanvändning(>3 månader).Tidsgränsen sammanfaller passande nog med definitionen för långvarig smärta. Långvarig opioidbehandlingbörjar ofta som en akut smärtbehandling, som sedan inte avslutas. Mindre, rutinartade kirurgiska ingrepp tarvar sällan mer än tre dygns postoperativa opioider •Psykiatrisk co-morbiditet, t.ex. depression •Tidigare beroendeproblem/missbruk •Ung ålder, inte minst tonåringar

Question 151

Hur starkt är oxykodon i förhållande till per os morfin?

Answer 151

2 ggr starkare

Question 152

Hur stark är hydromorfon i förhållande till morfin per os?

Answer 152

5-8 ggr starkare

Question 153

Indikation för fentanylplåster?

Answer 153

* ”Stabil” smärtsituation * Sväljningssvårigheter * Illamående och kräkningar * Gastrointestinalobstruktion * ”Dålig compliance

Question 154

Hur mkt starkare är fentanyl i jmf med morfin?

Answer 154

Ca 50 ggr starkare

Question 155

Vilka perorala kortverkandeopioider finns att tillgå?

Answer 155

``` •Kodein30 mg i komb. med paracetamolT Kodein 25 mg •Tramadol50 mg . Tapentadol50 mg •T. Morfin 10 mg •T. Oxikodon5 mg •T. Ketobemidon5 mg •T. Hydromorfon1,3 mg ```

Question 156

Vad finns det för depottabletter (opioider)?

Answer 156

``` Tramadoldepot 50 mg (men oftast 100mg) T. TapentadolDepot 50 mg •T. Dolcontin10 mg• T. Oxikodondepot 5 mg• •T. HydromorfonDepot 4 mg ```

Question 157

Vid behovsdos om patienten står på långverkande opioidperoralt?

Answer 157

* Räkna ut dygnsdosen långverkande opioidper oralt, och ge 1/6-del i kortverkande beredning * ”Opioidplåster” då? räkna fram ekvipotentdos i orala morfinekvivalenter per dygn (FASS eller ekvipotenstabeller), och ge sedan lämplig dos av t ex T. Morfin vid behov * Ekvipotenstabell(obs alltid approximation!)

Question 158

Vilka kortverkande opioid preparat finns att ge vid urakut smärta sc/iv?

Answer 158

Dessa 3 är i princip ”ekvianalgetiska” :•Morfin •Ketobemidon•Oxikodon Ketogan Denna är 5-8 ggr ”starkare” än de andra tre:•Hydromorfon