Njure Flashcards
1
Q
Vad är den aktiva substansen i furix?
A
Furosemid
2
Q
Beskriv hur furix doseras vid ödem samt hypertoni?
A
Ödem:20-40 mg peroralt om morgonen är ofta tillräckligt. Ibland krävs högre doser, 80-160 (240) mg dagligen, uppdelat i 2-3 doser. Motsvarande mängder kan även ges intravenöst eller intramuskulärt, t ex övergångsvis vid särskilt svårbehandlade ödemtillstånd eller där peroral tillförsel är olämplig.
Hypertoni:20-80 mg/dag peroralt. Furix är lämpligt speciellt vid nedsatt njurfunktion samt i kombination med övrig antihypertensiv terapi.
2
Q
Beskriv hur furix doseras vid ödem samt hypertoni?
A
Ödem:20-40 mg peroralt om morgonen är ofta tillräckligt. Ibland krävs högre doser, 80-160 (240) mg dagligen, uppdelat i 2-3 doser. Motsvarande mängder kan även ges intravenöst eller intramuskulärt, t ex övergångsvis vid särskilt svårbehandlade ödemtillstånd eller där peroral tillförsel är olämplig.
Hypertoni:20-80 mg/dag peroralt. Furix är lämpligt speciellt vid nedsatt njurfunktion samt i kombination med övrig antihypertensiv terapi.
3
Q
Beskriv hur furix doseras vid ödem samt hypertoni?
A
Ödem:20-40 mg peroralt om morgonen är ofta tillräckligt. Ibland krävs högre doser, 80-160 (240) mg dagligen, uppdelat i 2-3 doser. Motsvarande mängder kan även ges intravenöst eller intramuskulärt, t ex övergångsvis vid särskilt svårbehandlade ödemtillstånd eller där peroral tillförsel är olämplig.
Hypertoni:20-80 mg/dag peroralt. Furix är lämpligt speciellt vid nedsatt njurfunktion samt i kombination med övrig antihypertensiv terapi.
4
Q
Vad för typ av behandlingskontroll krävs vid furix behandling?
A
Behandlingskontroll:
Kontroll av kalium bör utföras i början av behandlingen samt hos patienter på samtidig digitalismedicinering. Vid långtidsbehandling bör regelbundna kontroller utföras av såväl kalium som natrium, klorid och bikarbonat.
5
Q
I vilka sammanhang ska man vara försiktig med furix behandling?
A
Risken för hypokalemi bör beaktas, särskilt i början av behandlingen samt hos patienter på samtidig digitalismedicinering.
Strikt saltfattig kost bör undvikas under diuretikabehandling.
Urinutflödet måste säkerställas. Ökad urinproduktion kan framkalla eller förvärra besvären hos patienter med partiella hinder av urinutflödet. Dessa patienter kräver noggrann övervakning, särskilt i början av behandlingen.
Särskilt noggrann övervakning krävs vid:
Hypotension samt patienter som utsätts för stor risk vid eventuellt kraftigt blodtrycksfall.
Latent eller manifest diabetes mellitus.
Gikt.
Hepatorenala syndrom.
Vid hypoproteinemi krävs noggrann dosjustering
6
Q
Hur fungerar Furix?
A
Furosemid är en sulfonamid av typen ‘‘high ceiling diuretics’’ med snabbt insättande, dosberoende effekt. Det verkar huvudsakligen genom hämning av kloridresorptionen i den uppåtstigande skänkeln av Henles slynga, men verkar även i proximala och distala tubuli. Parallellt till den ökade kloridutsöndringen ökar utsöndringen av natrium, kalcium och magnesium. Också kaliumutsöndringen ökar, medan bikarbonatutsöndringen praktiskt tagit ej påverkas. Den resulterande diuresen är kraftig med en åtföljande, vanligen svagt blodtryckssänkande effekt.
7
Q
Vad har furix för effekt i kroppen? Hur länge sitter effekten i?
A
Vid lungödem ger furosemid, innan diuresen inträder, snabbt upphov till en ökad venkapacitans, som i sin tur åstadkommer en sänkning av fyllnadstrycket i vänster kammare.
Den diuretiska effekten sätter in efter 0,5-1 timme, är maximal efter 1-2 timmar och varar 4-6 timmar; den antihypertensiva effekten varar längre.
Furosemids starka diuretiska effekt potentierar den antihypertensiva verkan av andra medel.
Parenteral administrering används bl a vid behov av särskilt snabb effekt eller vid misstanke om nedsatt biologisk tillgänglighet.
Efter intravenös tillförsel startar en diures vanligen inom 10 minuter och varar i 1,5 - 3 timmar den antihypertensiva effekten varar längre.
8
Q
Vad är amlopidin för typ av läkemedel och bad heter den aktiva substansen?
A
Kalciumantagonister, amlopidin
9
Q
När är amplopidin indicerat?
A
Hypertoni. Kronisk stabil angina
10
Q
Hur doseras vanligen amlodipin?
A
För såväl hypertoni som angina är den vanliga initiala dosen 5 mg en gång dagligen. Dosen kan ökas till maximalt 10 mg beroende på patientens svar på behandlingen.
11
Q
Vad är de vanligaste biverkningarna vid amlodipin behandling?
A
De vanligast rapporterade biverkningarna under behandling är sömnighet, yrsel, huvudvärk, hjärtklappning, vallningar, buksmärtor, illamående, ankelsvullnad, ödem och trötthet
12
Q
Hur fungerar amlodipin?
A
Amlodipin är en kalciumjonhämmare och hämmar det transmembrana flödet av kalciumjoner till glatt muskulatur i hjärta och kärl.
13
Q
Vad har amlopidin för effekt i kroppen vid hypertoni och angina?
A
Mekanismen bakom amlodipins antihypertensiva effekt är en direkt relaxerande effekt på kärlens glatta muskulatur. Den exakta mekanismen med vilken amlodipin lindrar angina är inte helt klargjord men amlodipin minskar den totala ischemiska belastningen genom följande två mekanismer:
1) Amlodipin vidgar perifera arterioler och minskar därmed det totala perifera motståndet (afterload) mot vilket hjärtat arbetar. Eftersom hjärtfrekvensen inte påverkas medför denna minskade belastning på hjärtat att myokardiets energiförbrukning och syrebehov minskar.
2) Amlodipin verkar troligen också genom att dilatera de stora koronarkärlen och hjärtats arterioler, såväl i normala som ischemiska områden. Denna dilatation ökar syretillförseln till myokardiet hos patienter med koronarkärlsspasm (Prinzmetals angina eller variantangina).
14
Q
Vad är enalapril för typ av läkemedel och vad heter den aktiva substansen?
A
ACE hämmare, enalapril
15
Q
Hur doseras vanligen enalapril vid hypertoni?
A
Den initiala dosen är 5 till maximalt 20 mg, beroende på graden av hypertoni och patientens tillstånd (se nedan). Enalapril Sandoz ges en gång dagligen. Vid mild hypertoni, är den rekommenderade startdosen 5 till 10 mg.
16
Q
Hur bör en enalapril behandling övervakas?
A
Blodtryck och njurfunktion bör monitoreras noggrant före och efter behandling med enalaprilmaleat inleds (se avsnitt Varningar och försiktighet) eftersom hypotoni och (mer sällan) efterföljande njursvikt har rapporterats. Hos patienter som behandlas med diuretika, bör dosen om möjligt minskas innan behandling med enalaprilmaleat inleds. Uppkomsten av hypotoni efter den initiala dosen av enalaprilmaleat betyder inte att hypotoni återkommer vid kronisk terapi med enalaprilmaleat och utesluter inte fortsatt användning av läkemedlet. Serumkalium och njurfunktion bör också monitoreras.
Dosering v
17
Q
Din patient har ett ganska högt krea hur ska du tänka vid enalapril behandling?
A
Nedsatt njurfunktion
Patienter med nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <80 ml/min) bör den initiala dosen av enalaprilmaleat anpassas till patientens kreatininclearance (se avsnitt Dosering och administrationssätt) och sedan som en funktion av patientens svar på behandling. Rutinmässig kontroll av kalium och kreatinin är en del av den normala medicinska behandlingen av dessa patienter.
18
Q
Vad är en viktig biverkan när det kommer till behandling med enalapril?
A
Angioödem
19
Q
Hur fungerar enalapril?
A
Angiotensin converting enzyme(ACE) är ett peptidyldipeptidas som katalyserar omvandlingen av angiotensin I till den kärlkontraherande substansen angiotensin II. Efter absorption hydrolyseras enalapril till enalaprilat som hämmar ACE. Hämning av ACE leder till minskad mängd angiotensin II i plasma, vilket leder till ökad reninaktivitet i plasma (på grund av avlägsnad negativ återkoppling på reninfrisättningen) och minskad aldosteronutsöndring.
ACE är identiskt med kininas II. Därför kan enalaprilmaleat också blockera nedbrytningen av bradykinin, en potent kärlkontraherande peptid, men betydelsen av detta för de terapeutiska effekterna av enalaprilmaleat återstår att klargöra.
20
Q
Vad är Hydroklortiazid Evolan för typ av läkemedel och vad heter den aktiva substansen?
A
Hydroklortiazid, Tiaziddiuretika
21
Q
När är tiaziddiuretika indicerat?
A
Ödem
Hypertoni
22
Q
Vad för behandlingskontroll är av vikt vid behandling med tiaziddiuretika?
A
Vid njurinsufficiens bör serumkreatinin och serumelektrolyter följas. Vid långtidsbehandling med Hydroklortiazid Evolan bör tillses att patientens kost innehåller adekvat mängd kalium.
23
Q
Vad är en viktig biverkan att ha i åtanke vid behandling med tiaziddiuretika?
A
Hypokalemi. Vid ökad kaliumförlust (tex pga kräkningar och diarréer), i samband med utsvämning av ödem, vid samtidig medicinering med digitalis, glukokortikoider eller ACTH samt vid levercirrhos rekommenderas extra kaliumtillförsel.
24
Hur verkar hydroklortiazid?
Hydroklortiazid ökar dosberoende utsöndringen av salt och vatten genom att hämma resorptionen av natrium och klorid i njurtubuli. Natriuresen orsakar en sekundär utsöndring av kalium och bikarbonat. Behandlingen kan även leda till ökad utsöndring av magnesium varvid kaliumupptaget försvåras. Således kan magnesium behöva tillföras vid terapiresistent hypokalemi. Utsöndringen av kalcium minskar.
25
Vad är Candesarstad för typ av läkemedel och vad heter den aktiva substansen?
Angiotensin II- antagonister
| Kandesartancilexetil
26
Hur funkar Kandesartancilexetil?
Hämningen av angiotensin II (AT1) receptorerna medför dosrelaterad ökning av plasmanivåerna av renin, angiotensin I och II och en minskning av plasmakoncentrationen av aldosteron.
27
Vad har angiotensinogen II blockare för effekt vid behandling av hypertoni?
Vid hypertoni förorsakar kandesartan en dosberoende, långvarig reduktion av det arteriella blodtrycket. Den blodtryckssänkande effekten beror på minskat systemiskt perifert motstånd, utan reflexmässig ökning av hjärtfrekvensen
28
Vad är normal värdet för GFR hos en ung frisk person?
110-125 ml/min
29
När får ngn som är kronisk njursjuk symptom från sin njur sjukdom?
Ofta inte förrän 80-90% förlust av njurfunktionen.
30
Din patient är en äldre dam som är trött och tagen på akuten. På lab ser du ett påverkat kreatinin. Vad är viktigta anamnestiska frågor att ställa gällande patientens allmäntillstånd när det kommer till misstänkt njursjukdom?
- Trötthet, feber, illamående, aptit
- Vikt upp eller ner?
- Försämrad kondition, andningsbesvär
- Vätskeförluster: Diarré, kräkningar, blödning
- Ödem?
- Utslag? Ledvärk?
- Smärtor? Muskelsmärtor?Muskelskador?
- Neurologiska symptom? Nedsatt känsel?
31
På lab ser du ett påverkat kreatinin. Vad är viktigta anamnestiska frågor att ställa gällande patientens miktion som kan vara vägledande när det kommer till misstänkt njursjukdom?
- Urinmängd? dygn, tillfälle
- Trängningar? Sveda?
- Miktionsfrekvens? Miktion nattetid?
- Igångsättningssvårigheter?
- Urinens färg? Hematuri? Skummig urin?
32
Du misstänker att din patient kanske har en njursjukdom. Du har i sin anamnes kartlagt allmän symptom och miktion. Vad kan vara andra viktiga frågor att ställa?
- Känd njursjukdom?
- Heriditet för njursjukdom?
- Nyligen genomgången behandling/operation?
- Hypertoni? Diabetes?
- Mediciniering?
- Nyligen utsatt för kontrast?
- Möjlig exponering för sorkspillning?
- Utlandsvistelse nyligen?
33
Din patient har ett förhöjt kreatinin. Du misstänker att patienten kanske lider av en njursjukdom, vad är viktigt att få med/leta efter i status?
- Hud: Blek? Nedsatt hudturgor? Torra slemhinnor? Sår? Petekier?
- Lungor: Rassel? AF?
- Hjärta: Status, BT, pulsar
- Ödem? Anklar, ögonlock , ben
- Neurologiskstatus?
- Buk: Status, resistenser, blåsljud. Palp ömhet över blåsan? Dunkömhet?
- Prostata: Normal elr förstorad?
- Ev Gynstatus`?
34
Det står att urinstickan har ++ på nitrit. Vad kan du säga vid ett sånt här resultat?
Urinen innehåller bakterier som omvandlar nitrat till nitrit. Sällan falskt positivt.
35
Utinstickan visar negativt på nitrit. Vad kan du säga om provresultatet?
Urinen innehåller troligtvis inte bakterier som omvandlar nitrat till nitrit. Men kan fortfarande innehålla bakterier ex staaphyloccoccus saprofyticus. Kan även vara falskt negativit pga att urinen varit för kort tid i blåsan. KAn också vara negativ vid jättehög bakterieväxt då amoniak istället bildas.
36
Vad är den vanligaste orsaken till intermitent mikroskopisk hematuri?
- Fysiskansträning innan blåstömning
- trauma
- samtidig menstratuion
37
Vad kan orsaka presisterande mikroskopisk hematuri?
- troligen glomerulärskada och vanligaste orsaken är då IgA nefrit elr tunnebasalmembrannefropati. 80%
- malignitet, njursten, cystnjurar
38
Vad är de vanligaste orsakerna till makroskopisk hematuri?
- Malignitet
- njursten
- hemorragisk cystit (yngre)
39
Hur funkar urinstickan när den ska detektera hematuri?
Känner av peroxidasreaktion. Reagerar därför på hemoglobin och ,myoglobin. Postitiva stickor kan därför även ses vid isolerad hemoglobinuri eller myogllobinuri i samband med rabdomyolys.
40
Urinen är rödfärgad men ger inte positivt utslag för hematuri på urinstickan. Vad kan det bero på ?
- Ätit rödbetor
- porfyri
- intag av vissa mediciner ex nitrofurantoin
41
Urinstickan visade eryt +. Vad vill du göra för ny undersökning?
Urinsediment
42
Dina prover visar ery +, albumin + samt cylindar i sedimentet. Vad tyder det på och hur går du vidare?
- renal, glomerulär hematuri
| - kräver en utökad njurmedicinskt utrdening med brredare provtagning och ev biopsi
43
Din patient beskriver makroskopisk hematuri. Urinstickan visade eryt -, albumin- samt urinsediment visar inga cylindar . Vad kan det va?
- ätit rödbetor
- porfyri
- LM?
44
urinstickan visar eryt+, albumin- och sediment utan cylindar. Vad är det troligaste anledningen och hur går du vidare?
- UVI - behandling, odling och ev uppföljning
- Postrenal hematuri -->
Utredning: UL njurar, urinvägsöversikt, cystoskopi, urincytologi, PSA, blödningsprover, samt diskussion med urolog eller gynekolog.
45
Urinstickan visar eryt +, man ser inga rödablodkroppar i urinen , albumin - och sediment utan cylindar. Vad kan det bero på`?
- rhabdomyolys
| - intravasal hemolys
46
Under vilka förhållanden kan man se en övergående ökning av protein i urinen?
- kraftig fysisk anstängning
- feber
- stående kroppsläge
47
Vilka patofysiologiska mekanismer kan bidra till proteinuri?
- förändrar glumerulär permeabilitet
- förändrad produktion av proteiner
- förändrad tubulär reabsorption
ökad sekretion av proteiner
- förändrade hemodynamiska förhållande i glomeruli
48
Vad är Bence jones proteinuri?
- förekomst av en större mängd lättakedjor i urinen
49
Vad är gränsen för mikroalbuminuri?
Dygn 30-300 mg
| Albumin/kreatinin kvot 3-30
50
Vad är gränsen för makroalbuminuri?
Dygn över 300 mg
| Albumin/kreatinin över 30
51
Upptäcks mikroalbuminuri med vanlig urinsticka?
nej. Krävs särskild sticka.
52
Vad är polycystisk njursjukdom?
Vid polycystisk njursjukdom (ADPKD) bildas cystor i njurarna. Patienterna kan få från några enstaka till hundratals cystor av olika storlek i vardera njure. Den normala njurvävnaden förstörs alltmer vartefter cystorna tillväxer. Cystorna innehåller vätska, oftast serös men även blod kan förekomma. Det kan samtidigt förekomma cystor i andra organ såsom lever, bukspottkörteln, sädesblåsorna och intrakraniella aneurysm. Tredje vanligaste orsaken till terminal njursvikt i världen. Ärvs autosomalt dominant, därav namnet ADPKD. I 90-95 % av fallen har sjukdomen gått i arv från en förälder, medan 5-10 % orsakas av nymutationer. Orsakas av mutation PKD 1 eller 2.
53
Vad kan man ha för symptom/klinisk bild vid polycystisk njursjukdom?
- Nedsatt urinkoncentrationsförmåga -->ökade urinmängder.
- Akut smärta, p g a infektion, stenar, blödning eller stopp i urinvägarna.
- Kronisk smärta p g a ökat tryck i buken och sträckning i njurkapseln, eller avsnörning av en cysta.
- Yrsel, huvudvärk --> Förhöjt blodtryck
- Urinvägsinfektion
- Cystblödningar/hematuri, beror ofta på att en cysta brustit och blöder
- Njursten
- Obehags-/tryckkänsla och uppkördhet i bukhålan kan orsakas av massiva och stora cystor.
- Sena symptom = uremi = Tilltagande trötthet och orkeslöshet. - Tilltagande aptitlöshet. Illamående och kräkningar. Klåda. Stigande blodtryck. Svullnad och andningsproblem.
- Andra cystor ex lever
- Intracerebrala aneurysm
54
Hur diagnostiseras polycystisk njursjukdom?
Med ultraljud eller DT där ålder och antalet cystor är avgörande.
55
Hur behandlas en patient med polycystisk njursjukdom?
- BT kontroll
- Tolvaptan (Jinarc) blockerar ett hormon som påverkar cysttillväxten hos patienterna. Läkemedlet ökar urinproduktionen och orsakar vätskeförlust. Därför behöver man dricka mycket (ca 3-4 liter dagligen).
- Ev screening ed DT avseende aneurysm samt EKO för att utesluta klaffel
56
Vad är viktigt att tänka på vid UVI hos ngn med polycystisk njursjukdom?
Viktigt att välja rätt antibiotika, med tillräckligt hög genomtränglighet till cystorna (t ex ciprofloxacin (Ciproxin). Man bör även tänka på att urinodlingar inte alltid påvisar växt av bakterier, särskilt om den infekterade cystan inte står i förbindelse med tubuli.
57
Hur elimineras LM från kroppen?
Den huvudsakliga eliminationen av läkemedel sker via urinen, antingen direkt eller efter metabolisering av substansen i levern, men även till exempel faeces och svett bidrar.
58
Farmakokinetiken för en substans brukar sammanfattas med förkortningen ADME, vad står det för?
absorption, distribution, metabolism och elimination. Dessa faktorer avgör vilken koncentration som uppnås och hur substansen försvinner från kroppen. Vilken koncentration som uppnås beror givetvis även av administrerad dos
59
Vad är renal clerance och plasma clerance?
Begreppet clearance används generellt för att beteckna hur snabbt en substans elimineras från kroppen. Ofta menar man elimination från blodbanan, något som mer specifikt kallas plasmaclearance. Om man vidare vill förtydliga eliminationsvägen talar man om renal clearance.
60
Vad innebär GFR?
GFR, glomerular filtration rate eller glomerulär filtrationshastighet, står för mängden vätska som filtreras från glomeruli till Bowmans kapsel (capsula glomeruli) per tidsenhet.
61
Vad är normal GFR?
Normal GFR är ca 80-120 mL/min/1,73 m2 (primär urin)
62
Hur räknar du ut renalt kreatinin clerance?
Cl [ml/min] är clearance, Cu [mmol/L] är koncentrationen i urin, Vu [mL] är urinens volym, T [min] är tiden och Cp [mmol/L] är koncentrationen i plasma.
Cl = Cu x Vu /T x Cp
63
Hur kan man beräkna kroppsyta`?
Du Bois-formeln:
64
Patientens absoluta kreatininclearance baserat på 24 h urinsamling var 37 mL/min. Det kroppsytenormerade värdet beräknas hur då?
Fås genom att dividera det absoluta värdet med patients beräknade kroppsyta och sedan multiplicera värdet med 1,73
65
När bör man använda kroppsytenormerat clearance respektive absolut clearance och varför?
Njurfunktionen är relaterad till kroppsstorlek så för storväxta individer kommer relativ GFR underskatta njurfunktionen, medan det omvända gäller för småväxta. Kroppsytenormerat (relativt) GFR brukar användas i första hand för diagnostik och uppföljning av njursjukdom medan man bör man känna till absolut GFR för att korrekt beräkna dosering för läkemedel med renal elimination.
66
Vad är teorin bakom att man får ett bättre värde om man tar medelvärdet av kreatininclearance och ureaclearance?
Utöver att kreatinin filtreras i glomeruli så sker en viss sekretion i tubuli och detta gör att endogen kreatininclearance med 24 h urinsamling tenderar att överskatta GFR med ca 15%. För ureaclearance gäller det motsatta, där leder tubulär reabsorption av urea till en underskattning av GFR med 15% eller mer. En metod som kan används vid 24 h urinsamling för att få ett säkrare värde är därför att räkna ut medelvärdet för kreatininclearance och ureaclearance.
67
Oftast har man ej samlat urin 24 h utan man får uppskatta GFR (eGFR = estimated GFR) med hjälp av olika formler. Nämn en sådan och vad den tar hänsyn till?
Oftast har man ej samlat urin 24 h utan man får uppskatta GFR (eGFR = estimated GFR) med hjälp av olika formler. En av de vanligt förekommande är MDRD-formeln som endast bygger på att man känner till P-Kreatinin, kön och ålder. Svar blir i mL/min/1,73 m2, det vill säga kroppsytenormerat.
68
Varför är ålder och kön med i MDRD-formeln?
Att ålder och kön finns med i formeln är för att kreatinin kommer från muskler och en relativt sett mindre muskelmassa, vilket ses bl a hos kvinnor och äldre, påverkar kreatininvärdet och därmed vårt estimerade GFR.
69
Hur räknar du ut halveringstiden för ett LM?
t 1/2 = 0.7 x (Vd/Cl)
Vd är distributionsvolym [L] och Cl är clearance [L/min]
70
Du har halveringstiden för ett LM hos en njurfriskperson som väger 80 kg, hur räknar du ut halveringstiden för din patient? Du vet patientens och den friskas GFR.
t 1/2 patient = t 1/2 normal x (normal GFR/pat GFR)
71
För en person som väger 80 kg och är njurfrisk med GFR 100 mL/minblir halveringstiden (t1/2) för tobramycin (Nebcina®) ca 2,8 h. Med GFR på ca 27,1 mL/min som för vår patient (medelvärde av kreatininclearance och ureaclearance) blir t1/2 ca 10 h enligt formeln. Normal dosering tobramycin för en njurfrisk vid S. aureus-endokardit är 5 mg/kg kroppsvikt/dygn i en dos. Förslag på lämpligt doserings intervall för din patient?
Ett lämpligt doseringsintervall skulle då kunna vara var fjärde dag, eftersom halveringstiden är ca fyra gånger så lång. Då aminoglykosider som tobramycin kan vara oto- och njurtoxiska är det viktigt att alltid överväga nytta-risk hos patienter med nedsatt njurfunktion. För att kontrollera att man inte har toxiska nivåer av tobramycin bör man mäta plasmakoncentrationen.
72
På vilka två principiellt olika sätt kan man justera läkemedelsbehandling vid njursvikt för att försöka uppnå motsvarande effekt som hos njurfriska patienter utan att riskera toxisk påverkan? Vilka för- och nackdelar finns med respektive tillvägagångssätt?
Två principiellt olika tillvägagångssätt finns för att justera läkemedelsbehandling hos patienter med nedsatt njurfunktion, antingen sänka dosen eller förlänga doseringsintervallen. Föreligger risk för akut toxicitet kan en sänkning av dosen vara det lämpligare alternativet. Detta resulterar dock i en lägre toppkoncentration vilket t ex har betydelse för baktericida (avdödande) antibiotika. Genom att istället förlänga dosintervallet för sådana antibiotika uppnår man samma toppkoncentration och god effekt så länge de förlängda intervallen inte riskerar bakteriell återhämtning. Ibland kombinerar man sänkt dos med förlängt doseringsintervall. Även om man väljer att sänka dosen ska första dosen (bolusdos, laddningsdos) ska dock vara lika stor som för en njurfrisk för att man ska uppnå steady state, läkemedlet ska ju ut i sin fördelningsvolym.
73
Urban blir under vårdtiden lite lätt illamående. Han äter och dricker dåligt. Han har också svårt att sova, tycker han får ont i ryggen av sjukhussängen. Tabletterna som sjuksköterskan ger honom (paracetamol/Panodil®) för ryggvärken tycker han är helt meningslösa. När han letar i sin necessär hittar han en karta ibuprofen (Ipren®) och stoppar raskt i sig två stycken. När han vaknar nästa morgon behöver han inte kissa, och inte senare samma dag heller. Varför?
Urinproduktionen upphör efter att patienten behandlat sig själv med ibuprofen (Ipren®). Ibuprofen är ett NSAID-preparat (nonsteroidal anti-inflammatory drug, COX-hämmare) och genom minskad prostaglandinproduktion (prostaglandiner verkar normalt vasodilaterande på afferenta arterioli i njuren) försämras den glomerulära perfusionen och därmed urinproduktionen.
74
Om urinproduktionen upphör hos en patient som står på läkemedel med renal elimination är det viktigt att tänka på vad?
Det är viktigt att tänka på att denna inte längre sker. I princip behöver man alltså inte administrera mer läkemedel, eller i alla fall ytterst små doser, tills urinproduktionen kommit igång. Man kan inte använda MDRD eller andra formler för eGFR här eftersom estimeringen bygger på steady state. Så länge urinproduktion är noll, vet vi att GFR är noll.
75
Vad kommer kreatinin och Cystatin C ifrån?
Kreatinin är en nedbrytningsprodukt av kreatin, som används i muskelcellernas energimetabolism. Kreatinfosfat utgör en snabbt mobiliserbar energireserv och vid kontraktion frigörs kreatinet från fosfatgruppen. Bildningen av kreatinin från kreatin är dock inte relaterad till muskelaktivitet utan står i proportion till muskelcellmassan.
Cystatin C är en av de viktigaste medlemmarna i cystatinfamiljen, en grupp proteiner som hämmar cysteinproteaser i kroppen. Cysteinproteaser, dvs proteaser med cysteinrester i sina katalytiska centra är betydelsefulla för bl a intracellulär proteinkatabolism. Cystatin C elimineras genom glomerulär filtration och därefter reabsorption och nästan fullständig katabolism i njurens proximala tubulsceller. Ingen aktiv tubulär sekretion förekommer och vare sig kön eller muskelmassa påverkar cystatin C-produktionen signifikant. Produceras av alla kärnförande celler i kroppen.
76
Hur kan kortisonbehandling påverka keratinin och cystatin C?
Kortisonbehandling kan också ge muskelatrofi och därmed lågt P-kreatinin men kan också öka P-cystatin C.
77
Vad används som gold standard för bestämning av GFR?
En ideal substans för ändamålet bör vara vattenlöslig, icke proteinbunden, filtreras fritt i glomeruli och varken secerneras eller reabsorberas i tubuli. Tidigare har man ofta använt inulin (polyfruktos) men man har idag gått över till framför allt röntgenkontrastmedlet iohexol som ges som en engångsinjektion varefter plasmaeliminationen följs med blodprover efter att ämnet ekvilibrerats i sin fördelningsvolym. Ett annat ämne som ibland används är 51Cr-EDTA.
78
Vad innebär skenbar distributionsvolym?
Skenbar distributionsvolym är ett teoretiskt begrepp som berättar något om hur en substans fördelar sig i kroppen. Det står för vilken plasmavolym som skulle behövas för att få samma koncentration som den aktuella plasmakoncentrationen om mängden administrerat läkemedel enbart fördelade sig i plasma. Om ett ämne efter administrering till stor del lämnar blodbanan och binds upp i vävnader, t ex fettväv, runt om i kroppen kommer koncentrationen i plasma att bli låg och därmed distributionsvolymen hög.
79
Hur påverkas halveringstiden för ett LM som har en hög distributions volym?
Om ett läkemedel har hög distributionsvolym kommer halveringstiden att förlängas eftersom läkemedlet då i en högre grad är bundet till vävnader och därför inte är tillgängligt för clearance. För läkemedel med renal elimination innebär det att glomerulär filtration och utsöndring via urinen inte sker med samma hastighet.
80
Vad innebär terapeutiskt fönster?
Med terapeutiskt fönster menar man det dosintervall inom vilket man har en god terapeutisk effekt samtidigt som koncentrationen inte överstiger vad som är säkert för patienten. Ett snävt terapeutiskt fönster innebär att man måste hålla sig inom ett litet intervall för att effektivt behandla sjukdomen men ändå inte orsaka patienten skada. Den terapeutiska bredden är något som, utöver njurfunktion, bestämmer behovet av dosjustering.
81
Du blir lite orolig och funderar på om patienten riskerar digoxinintoxikation med tanke på hennes nedsatta njurfunktion. Vad kan du göra för att verkligen kontrollera att patienten står på rätt dos digoxin?
Om man behandlar en patient med ett läkemedel som har ett snävt terapeutiskt fönster (bredd, intervall) så kan det ibland vara indicerat att mäta koncentrationen av läkemedlet för att med säkerhet kontrollera att patienten har rätt dos. Detta kallas TDM (therapeutic drug monitoring).
82
Vad innebär kronisk njursjukdom (chronic kidney disease, CKD) pch hur ser prevalensen ut i Sverige?
För diagnosen CKD krävs att patienten under minst 3 månader uppvisar antingen nedsatt njurfunktion uttryckt som eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 eller minst en markör för njurskada. Prevalensen av kronisk njursjukdom (chronic kidney disease, CKD) i Sverige uppskattas till ca 10 % av populationen.
83
Hur påverkas njurfunktionen med åldern?
Från 40–50 års ålder sjunker GFR med ca 10 ml/min/1,73 m2 per 10-årsperiod.
84
Hur andvänds U-albumin-kreatinin-kvot (U-ACR) ? Hur är gränserna?
U-albumin-kreatinin-kvot är ett säkrare mått på albuminläckage än vanlig urinsticka. U-albumin-kreatinin-kvoten (U-ACR) i morgonurin korrelerar väl med resultat från dygnsurinsamling. Albuminutsöndringen varierar med diuresen, ökar under dagen, förkommer vid urinvägsinfektion samt efter fysisk aktivitet. För diagnos låggradig eller höggradig hyperalbuminuri krävs därför 2 positiva fynd vid 3 på varandra följande kontroller av U-ACR. Kvotvärdet multipliceras med siffran 10 för att uppskatta dygnsläckaget.
U-ACR 3-30 mg/mmol motsvarar albuminuri 30-300 mg/dygn. Benämns låggradig hyperalbuminuri eller med en äldre term mikroalbuminuri.
U-ACR > 30 mg/mmol motsvarar albuminuri > 300 mg/dygn. Benämns höggradig hyperalbuminuri eller med en äldre term makroalbuminuri.
85
Hur defineras nefrotiskt syndrom och vilka är de vanligaste orsakerna?
Om graden av albuminuri överstiger 300 mg/mmol, d v s 3 g/24h, samtidigt som patienten har ödem och hypoalbuminemi, vanligen < 30g/L, har patienten nefrotiskt syndrom. Minimal change nefropati är vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos barn och ungdomar. Membranös glomerulonefrit är vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos vuxna.
86
Vad kan påverka cystatin C?
Kortikosteroider. Hyper och hypotyreos.
87
Vad är absolut och relativ GFR`?
Absolut GFR betecknar den faktiska filtrationshastigheten hos en individ i ml/min. Den beror på individens kroppsstorlek och är därför helt olika hos ett barn och en vuxen. Genom att relatera den absoluta njurfunktionen till individens kroppsyta i förhållande till en standardiserad kroppsyta om 1,73 m2 erhålls den så kallade relativa njurfunktionen, som varierar mindre mellan njurfriska individer av olika storlek eftersom njurarnas storlek och funktion är proportionella mot kroppsytan. Relativt GFR möjliggör samma referensintervall för individer av olika storlek och utgör därmed en enhetlig grund för bedömning.
88
Hur kan du räkna ut absolut GFR från relativ?
Den absoluta njurfunktionen kan beräknas från den relativa om man känner vikt och längd och beräknar kroppsytan med någon formel. Absolut GFR (ml/min) = Relativ GFR (ml/min/kroppsyta (1,73 m2)) × kroppsyta (m2)/1,73 (m2).
89
Ange en antagen typisk distributionsvolym?
på 50 l (60–65 % av kroppsvikten)
90
Vad innebär ekvationen?
t(½) patient = t(½) normal × normalt GFR/patientens GFR.
Om ett läkemedels elimination är direkt proportionell mot GFR blir halveringstiden för en given dos proportionellt förlängd.
Detta innebär att en enkel tumregel kan vara – om man inte har andra specifika data – att reducera dosen proportionellt med reduktion i procent av normalt eGFR. Om en patient har ett GFR som är 33 % av det normala för vuxna så når man samma medelplasmakoncentration över dygnet genom att ge läkemedlet med ett tre gånger längre dosintervall, exempelvis en gång per dygn istället för tre. I andra fall, exempelvis vid medicinering med smärtstillande, kan det vara viktigt att hålla en någorlunda stabil plasmakoncentration. Då minskas istället doseringen i motsvarande grad, det vill säga till en tredjedel med oförändrat dosintervall.
91
Nämn ngr riskfaktorer för att utveckla urotelial cancer?
Tobak och arbetsmiljöexposition. Yrkesinducerade riskfaktorer är arbete i färg- och petroleumindustri, men också arbeten med kemikalier och gummi är riskfaktorer.
92
Vad kan man ha för symptom vid njubäckencancer´?
Hematuri 80 %
Flanksmärtor (obstruktion orsakad av tumör eller blodkoagel) 10-40 %
Kännbar expansivitet i flanken < 5 %
Återkommande urinvägsinfektioner < 5 %
Nedsatt allmäntillstånd (viktnedgång, anemi, lokal smärta) < 5 %
93
Hur utreder man missänkt njurbäckscancer?
- Bilddiagnostik: DT, MR
- Biopsi, cytologi, cystoskopi och uretäroskopi.
Urincytologier kan ge värdefull diagnostisk information. Alla patienter med misstanke på njurbäckencancer skall alltid utredas med cystoskopi eftersom det är relativt vanligt med samtidig blåsmalignitet vid njurbäckencancer.
- Biopsin skickas för PAD med stadieindelning
94
Hur sprider sig njurbäckentumörer?
Njurbäckentumörer sprider sig som blåscancer genom lymfa och blodbana, men också genom direkt genomväxt in i omgivande vävnader. Det tunna muskellagret i njurbäckenet och uretären medför snabb penetration vid invasiv njurbäckencancer.
95
Vad innebär Nefrouretärektomi?
Vid operationen exstirperas njuren tillsammans med uretären och en kuff av urinblåsan innefattande ostiet.
96
Beskriv epidemiologin vid njurcancer?
Njurcancer utgör cirka 2 % av all cancer hos vuxna i Sverige. Drygt 1 000 nya fall av njurcancer upptäcks varje år i Sverige. Njurcancer är ovanligt under 40 års ålder, medianålder vid diagnos är cirka 63 år.
97
Vad finns det för riskfaktorer vid njurcancer?
- Ärftlighet - Ärftlig njurcancer utgör cirka 5-8 % av all njurcancer. Misstänk ärftlig njurcancer vid tidig debutålder och bilaterala tumörer.
- Cigarettrökning - man uppskattar att cirka 30 % av all njurcancer beror på rökning
- övervikt
- Hypertoni
- Förvärvad njurcystsjukdom (vid långvarig uremi) - starkt associerad till njurcancer
98
Vad kan njurcancer ge för symptom?
- Njurtumörer ger upphov till symtom först när de blivit relativt stora eller spridit sig. Många patienter med njurcancer har inte några symtom.
- Hematuri
- Buk/flank smärtor
- Palpabel tumör
```
Ospecifika symtom
Anemi
Förhöjd SR
Feber
Hypertoni
Hypercalcemi
Polycytemi
Viktminskning
Leverdysfunktion
Amyloidos
Många av dessa symtom går under benämningen "paraneoplastiskt syndrom" och kan förekomma vid såväl lokaliserad som metastaserad sjukdom.
```
99
Vilka är de vanligaste lokalerna för metastasering vid njucancer?
De vanligaste lokalerna för metastaser är lungor, följt av skelett, lever, hud och hjärna.
100
Hur vanligt är det med njurcystor?
Njurcystor förekommer hos cirka 50 % av alla över 50 år. Merparten av komplicerade cystor med minimala förkalkningar, septa eller blödningskomponenter är benigna medan de mer komplexa cystorna oftast är maligna.
101
Hur utreder man när man misstänker njurcancer?
- DT av buken/njurarna ingår i basutredningen av patienter med misstänkt njurcancer och bör också omfatta lungorna för att utvärdera eventuell metastasering. Eller MR. Eller ultraljud.
- Biopsi
- Vid förhöjt S-kreatinin eller misstanke på reducerad njurfunktion bör njurfunktionsutredning alltid utföras, inklusive utvärdering av fördelning av funktionen mellan njurarna med renogram.
102
Vilka är de tre vanligaste typerna av njurcancer?
```
Klarcellig njurcancer (70–80 %)
Papillär njurcancer (10–15 %)
Kromofob njurcancer (cirka 5 %)
```
103
Hur behandlas njurcancer?
- Radikal nefrektomi är ett typingrepp vid njurcancer där nefronsparande kirurgi ej kan användas. Radikal nefrektomi innefattar "en bloque"-avlägsnande av njuren med omgivande fett inklusive de lokala lymfknutorna och angränsande uretär. Radikal eller total nefrektomi kan utföras öppet, laparoskopiskt eller robotassisterat.
- Operation med njursparande kirurgi rekommenderas för patienter med tumörer som är mindre än 7 cm, och är standardbehandling för patienter med tumörer ≤ 4 cm. Studier visar att njurfunktionsnedsättningen vid radikal nefrektomi är signifikant större vilket ger ökade risker för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.
- Minimalinvasiv behandling som cryoterapi eller radiofrekvens ablation är alternativ till nefronsparande behandling. Dessa metoder är förenade med en större risk för lokalt tumöråterfall än vid partiell nefrektomi. Dessa behandlingar betraktas därför som en metod som kan användas i de fall där kirurgi inte är lämplig eller riskabel.
- Patienter med njurcancer följs upp för att tidigt upptäcka tumörrecidiv eller metastaser. Uppföljningens intensitet och metoder kan styras av tumörens stadium och andra prognostiska faktorer.
- Immunologiska läkemedel
104
Hur funkar Tyrosinkinashämmare vid njurcancer?
På cellytan finns tyrosinkinasreceptorer som är känsliga för olika tillväxtfaktorer. När dessa aktiveras så medieras signaler in mot cellkärnan via komplexa system som i slutändan leder till produktion av proteiner som bland annat ökar angiogenes och proliferation. I flertalet njurtumörer så är produktionen av tillväxtfaktorn VEGF (vascular endothelial growth factor) okontrollerad p g a olika sorters genetiska förändringar i vHL (von Hippel Lindau) genen som har en reglerande funktion. Tyrosinkinashämmare vid njurcancer har en angiogeneshämmande effekt fr a genom en hämning av VEGF- receptorn.
105
Vad är mTOR?
mTOR (mammalian target of rapamycin) reglerar bland annat translation och expression av tillväxtfaktorer och proliferation. VEGF-medierad endotelcellsproliferation, angiogenes, är beroende av att denna signalkedja är intakt
106
Nivolumab (Opdivo) är en monoklonal antikropp som inhiberar PD1–receptorn . Vad gör PD1-rec?
(PD = programmed death). Reglering via PD1-receptorn hindrar att det cellulära immunförsvaret överaktiveras och angriper den egna vävnaden. PD1 receptorn är en så kallad ”check-point”, kontrollant av immunförsvaret. Genom att behandla med PD1-antikroppar är hypotesen att man kan öka T-cellsaktiveringen och stärka det antitumorala immunförsvaret. PD1 uttrycks på aktiverade T- och B-celler, samt makrofager. När någon av dess ligander PD-L1 (B7-H1) eller PD-L2 (B7-DC) binds till PD1 nedregleras T-cellsaktiveringen. PD-L1 uttrycks på immunceller och är överuttryckt på många tumörceller.
107
Hur kan nedsatt njurfunktion påverkar farmakokinetiken för många läkemedel?
Förutom att den renala eliminationen försämras så kan även läkemedlets biotillgänglighet, proteinbindning och distributionsvolym ändras vid njursjukdom så att dosjusteringar måste göras.
108
När kan det vara dags att mäta GFR med clearance av exogen filtrationsmarkör?
Som regel krävs inte ett exakt värde på GFR för läkemedelsdosering utan eGFR är tillräckligt. Om njurfunktionen är okänd och eGFR beräknat från kreatinin och cystatin c skiljer sig mycket åt utan någon uppenbar förklaring så rekommenderas GFR-mätning med plasma-clearance av exogen filtrationsmarkör. Om läkemedlet har renal elimination och ett smalt terapeutiskt intervall samt farliga biverkningar, som t ex vissa cytostatika, bör man också vara frikostig med clearance-mätning.
109
Hur påverkar njursvikt proteinbindningen av LM och distributionsvolymen?
Vid njursvikt har flera läkemedel minskad proteinbindning dels p g a att albuminnivåerna ofta är sänkta och dels därför att ansamlade endogena ämnen ockuperar bindningsställen på albumin. Den minskade proteinbindningen leder till att läkemedel som normalt är höggradigt albuminbundna förflyttas från blodbanan och att distributionsvolymen ökar.
Minskad proteinbindning leder till att den totala plasmakoncentrationen av läkemedlet sjunker samtidigt som andelen av fritt, aktivt, läkemedel ökar. Således kan det terapeutiska intervallet för den totala plasmakoncentrationen behöva justeras nedåt. Ökad distributionsvolym leder också till förlängd halveringstid för läkemedlet.
Exempel: Plasmakoncentrationen av fenytoin hos patienter med njursvikt minskar vid en given dos till följd av minskad proteinbindning och ökad distributionsvolym. Trots detta kan ökad koncentration av obundet fenytoin föreligga med risk för biverkningar.
110
När bör LM dosjusterats vid njursvikt?
Kolla alltid FASS rekomendationer. Generellt bör läkemedel som utsöndras oförändrade till mer än 30 % via njurarna dosjusteras vid nedsatt njurfunktion. Vid sänkt renal clearance förlängs läkemedlets halveringstid. Dessutom måste underhållsdosen reduceras.
111
Vad påverkas LMets halveringstid?
t1/2 = (0.693 x VD)/Cl
Halveringstiden blir således längre för läkemedel med stor distributionsvolym och lägre eliminationshastighet. Om ett läkemedel uteslutande elimineras renalt genom filtration så kommer t1/2 dubblas hos en patient med halverad GFR.
112
När bör man tänka på att ett LM ska dosjusteras vid njursvikt?
Utöver läkemedlets farmakokinetiska egenskaper så är det viktigt att komma ihåg att behovet av dosjustering också bestäms av läkemedlets terapeutiska bredd (intervallet mellan effektiv och skadlig dos) och risken för allvarliga biverkningar.
113
Behöver du dosanpassa LM som ges i laddningsdos vid njursvikt?
Generellt så behöver man inte ta hänsyn till njurfunktionen utan ordinarie laddningsdos kan ges. Orsaken är att den initiala plasmakoncentrationen efter en laddningsdos bestäms av distributionsvolymen och inte av den renala eliminationshastigheten. Undantag från denna regel är läkemedel med smalt terapeutiskt fönster och risk för akut toxicitet där man vet att den nedsatta njurfunktionen påverkar distributionsvolymen.
114
Hur justeras Underhållsdos av LM vid nedsatt njurfunktion?
Om ett läkemedel har renal elimination så måste underhållsdosen reduceras hos individer med nedsatt njurfunktion för att uppnå samma plasmakoncentrationer som hos en njurfrisk. För ett läkemedel med uteslutande renal elimination innebär det att halva normala underhållsdosen skall ges till en patient med eGFR 50 % av det normala. Beroende på vad som är lämpligast för läkemedlet i fråga, och den sjukdom som behandlas, kan dosanpassning göras genom att:
- minska enskild dos
- förlänga doseringsintervallet
- kombinera tillvägagångssätten
Att förlänga doseringsintervall kan vara lämpligt exempelvis vid viss antibiotikabehandling där variationer i plasmakoncentrationen inte utgör något problem. Att minska de enskilda doserna men behålla oförändrat doseringsintervall kan lämpa sig i situationer där det är viktigt att hålla en jämn plasmakoncentration
115
tt läkemedel med uteslutande renal elimination ges i dosen 600 mg x 4 per dygn (2400 mg/dygn) vid normal njurfunktion. Till en patient med eGFR 50 % av det normala kan vi göra följande dosjusteringar?
- 300 mg x 4 (minskad enskild dos)
- 600 mg x 2 (förlängt doseringsintervall)
- 400 mg x 3 (kombination av ovanstående)
116
Vad är njurens viktigaste funktioner?
Reglera kroppsvatten och elektrolyter
Reglera syra-bas-balans
Utsöndra metabola slaggämnen och toxiner
Endokrina funktioner t ex syntes av vitamin D, erytropoetin (EPO), renin
117
Vad finns det för vanliga orsaker till kronisk njursvikt?
Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till terminal njursvikt i Sverige. Andra vanliga orsaker till kronisk njursvikt är hypertensiv nefroskleros, glomerulonefriter, polycystisk njursjukdom och interstitiell nefrit (inklusive kronisk pyelonefrit).
118
Hur ser den kliniska bilden ut vid kronisk njursvikt?
De tidiga stadierna av kronisk njursvikt förlöper i regel symtomfattigt. I dessa stadier är dock hypertoni, anemi och rubbningar i kalcium-fosfatbalansen vanliga. Uremi betecknar det kliniska syndrom som uppträder vid avancerad kronisk njursvikt (oftast GFR < 20 ml/min). De första uremiska symtomen är ofta trötthet, aptitlöshet, illamående och klåda. Terminal njursvikt kan leda till akuta livshotande neurologiska och kardiella komplikationer om inte förloppet behandlas.
- Retention av natrium- och vatten kan uppstå vid avancerad kronisk njursvikt (stadie 4 och 5).
- Fosfatretention p g a nedsatt GFR leder till hypokalcemi som tillsammans med nedsatt syntes av aktiv D-vitamin leder till sekundär hyperparathyreoidism (HPT). Dessa rubbningar leder till skelettförändingar ”renal ostoedystrofi” och ökar risken för kärlförkalkningar hos patienter med kronisk njursvikt.
- metabol acidos
- hyperkalemi
- anemi
- malnutrition
-
119
Vad orsakar anemi vid njursvikt?
Den viktigaste patogenetiska faktorn vid renal anemi är en inadekvat insöndring av erytropoietin (EPO) från njurarna. Nedsatt järntillgänglighet vid CKD sker dels genom kroniska blodförluster (gastrointestinalt, ökad blodprovtagning, och genom hemodialys) men fr a sekundär till ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd hos dessa patienter. Den hepatiska frisättningen av hepcidin ökar vid inflammation hos CKD-patienter, vilket blockerar upptaget av järn från tarmen och hämmar järnfrisättning från levern och det retikuloendoteliala systemet.
120
Hur är anemi orsakad av EPO brist?
Renal anemi (ren EPO-bristanemi) är normokrom normocytär anemi (normala MCH och MCV). Övriga prover visar normala vita blodkroppar och trombocyter, ingen retikulocytos, ingen järnbrist och ingen inflammation.
121
När övervägs Erytropoesstimulerande behandling hos ngn med njursvikt? Vad är målet?
Vid renal anemi överväges ESL-behandling när hemoglobinvärdet sjunkit under 100 g/l vid upprepade provtagningar. Målet för ESL-behandlingen är att uppnå stabila Hb-nivåer i intervallet 100-120 g/l.
122
Vad innebär BAS och MG-test?
Då blodgrupperingen är gjord behövs en förenlighetsprövning. Sådan görs i Sverige på två olika sätt:
BAS-test (Blodgruppering och Antikropps-Screen)
MG-test (Mottagare-Givare test) - även benämnt korstest
BAS-testen spärras (blir ej tillämpningsbar) om patienten får en transfusionsreaktion eller har antikroppar mot irreguljära erytrocytantigen. Sådana avslöjas vid antikropps-screen (blodgruppering eller BAS-test). Om så inträffar måste varje enhet testas mot patientens blod, d v s MG-test. Att få blod till sådana patienter kan ta tid, speciellt vid antikroppar mot vanliga antigen i befolkningen.
123
Vilka reaktioner kan uppstå vid blod transfusion?
Akuta (inom 24 timmar efter transfusionstart)
Immunologisk
-Hemolytisk
-Feber och skakningar av annan orsak än hemolys
-Urtikaria
-Anafylaktisk reaktion
-TRALI = Transfusion Aquired Lung Injury (transfusionsutlöst akut lungskada)
Icke immunologisk
-TACO = Transfusion Aquired Circulatory Overload
(transfusionsutlöst cirkulatorisk överbelastning)
```
Fördröjda (mer än 24 efter transfusionsstart)
Immunologisk
-Alloimmunisering av erytrocytantigen
-HLA immunisering
-Hemolys (fördröjd)
-GVHD = Graft versus host disease
-Post transfusionspurpura
-Immunmodulation
```
Icke immunologisk
-Järnöverskott (framförallt vid vissa sjukdomstillstånd)
124
Vid vilka symptom ska du misstänka att patienten har en reaktion av sin blodtransfusion?
Temperaturhöjning > 1 °C med eller utan frossa (hemolys)
Skakningar
Smärta vid infusionsplatsen, bröstet, buken eller i sidan
Blodtrycksförändringar både hypo- och hypertoni
Andningspåverkan i form av dyspné, takypné eller hypoxemi
Hudförändringar - t ex urtikaria, flush eller lokala ödem
Illamående med eller utan kräkningar
Mörk urin
Blödningar (DIC m m)
125
Vad kan orsaka makrohematuri?
- Malignitet i njure, urinvägar, urinblpsa, prostata
- konkrement
- infektioner
- trauma
- Övriga orsaker är relativt ovanliga:
- Nefrologiska orsaker, framför allt IgA-nefrit
- Kärlrelaterade orsaker: embolier, tromboser, ischemi och kärlfistlar
- Fysisk ansträngning
- Blodförtunnande mediciner, t ex warfarin (Waran)
- Sorkfeber (nephropathia epidemica)
126
Vad ska ingå i makrohematuri utredning?
```
Anamnes
Status
Labprover
DT med och utan kontrast
Uretrocystoskopi
Röntgenundersökningar
```
127
Vad är tubulär proteinuri?
Tubulär proteinuri är en följd av otillräcklig reabsorption av filtrerade LMW-proteiner i proximala tubuli. Tillståndet orsakas av en rad olika tubulointerstitiella sjukdomar, såsom:
```
Ischemiska skador
Toxiska skador av läkemedel (aminoglykosider, röntgenkontrast, cisplatin)
Svampförgiftning
Etylenglykolintoxikation
Endogena toxiner (myoglobin, hemoglobin, lätta kedjor, hyperkalcemi)
Allergisk tubulointerstitiell nefrit (t ex NSAID, Ciprofloxacin, ß-laktamantibiotika)
```
128
Handläggningen av patienter med proteinuri syftar till att bedöma graden av proteinuri (kvantifiering) och identifiera bakomliggande orsak(er). Hur utreder du?
Anamnes
Hereditet för njursjukdom?
Diabetes mellitus? Duration? Diabetes- komplikationer?
Hypertoni? Duration? Aktuell behandling? Andra kardiovaskulära sjukdomar?
Allmän sjukdomskänsla, feber, artrit, och ev hudutslag kan tyda på en glomerulonefrit associerad med en inflammatorisk systemsjukdom såsom vaskuliter eller systemisk lupus erythematosus
Läkemedelsanamnes, t ex NSAID kan orsaka nefortiskt syndrom
Infektionsanamnes: hepatit och HIV kan orsaka glomerulonefrit
Somatisk status inklusive blodtryck!
Initial utredning
Blodstatus, SR, CRP, S-albumin, S-kreatinin, elektrolyter, P-glukos, U-sediment, U-albumin/kreatinin
Ultraljud njurar: storlek – hydronefros – ökad ekogenicitet?
I samråd med njurmedicin
Immunologisk utredning: MPO-ANCA, PR3-ANCA, ANA, anti-GBM, C3, C4
Analys av proteinfraktioner i serum och urin
Njurbiopsi görs via njurmedicinsk klinik vid indikation
129
Vad finns det för eventuell bakom liggande orsaker till njurcancer?
TOBAK – enda helt accepterade omgivningsfaktorn
Slutstadium njursvikt
Obesitas
Hypertoni och Tiaziddiuretika, där det sannolikt snarare är hypertoni som är risken
130
Vad är klarcellig njurcancer?
70-80% av all njurcancer
Kromosomer: Oftast skadad 3p
Ursprung: prox tubuli
Högvaskulära tumörer
131
Vad är kromofil/papillär njurcancer?
```
10-15% av all njurcancer
Trisomi kromosomer 7,17.
Ursprung: prox tubuli
Njursvikt, polycystisk njursjd ökad risk
Hypovaskulära
```
132
Vad är kromofob njurcancer?
```
3-5% av all njurcancer
Subtyper: 1 (klassisk), 2(eosinofil)
Ursprung: kortikala delen collecting duct
Vanligen lokaliserade även om stora
God prognos
```
133
Vad finns det för njurcancer ut över klarcellig, kromofob, kromofil/papillär?
```
Collecting duct (eller Bellini duct) carcinoma 1%
Oklassificerad 1%
```
134
Vad finns det för Benigna njurtumörer ?
```
Metanefriskt adenom
Onkocytom
Angiomyolipom (AML)
Cystiskt nefrom
Mixed Epithelial Stromal Tumor of the Kidney (MESTK)
Leiomyom
Juxtaglomerulär (reninproducerande)
```
135
Hur vanligt är hereditär njurcancer och vilka former finns?
3-5 %
Von Hippel Lindau (VHL)- klarcellig
Hereditär Papillär njurcancer (HPRCC) papillär typ1
Familjär leiomyomatos och njurcancer (HLRCC) - papillär typ 2
Birt-Hogg-Dubé (BHD)- kromofob
136
Vad kan man ha för symptom/kliniskbild vid njurcancer?
Hematuri ca 50-60%
Flanksmärta ca40%
Palpabel tumör i buken ca 30-40%
```
Hög SR: 55,6%
Hypertension: 37,5%
Anemi: 36.3%
Kakexi, viktnedgång: 34,5%
Pyrexi: 17,2%
Onormal leverfunktion: 14,4%
Hyperkalcemi: 4,9%
Polycytemi: 3,5%
Neuromyopati: 3,2%
Amyloidos: 2,0%
```
137
Hur bör misstänkt njurcancer utredas med DT?
```
undersökningen bör utföras med multisliceteknik (MSCT), tunna snitt (<=1 mm) vilket tillåter rekonstruktioner.
Tre faser bör utföras:
icke kontrastförstärkt fas
kortikal fas
Utsöndringsfas
```
Vid misstänkt RCC gör DT thorax på alla
138
Hur klassificeras njurcystor?
Enligt Bosniak där 2F upp till 4 kan va malignt
139
Vart metastaserar njurcancer?
lungor & mediastinum följt av skelett, lever, hud & hjärna.
140
Vad kan orsaka makrohematuri?
- Tumörer(njurcancer, njurbäckencancer, uretärcancer, urinblåsecancer, prostatacancer, BPH)
- Konkrement (njure, uretär, urinblåsa)
- Urinvägsinfektioner
- Iatrogen (KAD sättning, cystoskopi, TRUL + biopsi, TUR-P/B, uretäroskopi, njurbiopsi,
- Diversa (IgA-nefrit, embolier, tromboser, ischemi, kärlfistlar, Waran (spontanblödning), Sorkfeber)
141
Hur utreder du makrohematuri?
- Anamnes (övriga sjukdomar, medicinering, akut värk)- - Status (prostatapalpation → cancer?, varicocele hö → njurtumör, öm över njurloge → sten, patient cirkulatorisk påverkad, allmäntillstand)
- Prover (Hb/blodstatus, kreatinin, CRP, SR →njurcancer)
- Uretrocystoskopi inkl. blåssköljvätska
- Dt urografi alt ultraljud vid nedsatt njurfunktion/äldre
142
Hur ser epidemiologin ut vid urinblåsecancer?
- 2000 nya fall per år i Sverige- Män : kvinnor = 3:1
- Medelålder vid insjunkande 70 år
- Vid diagnos är 70-75% icke-muskelinvasiv tumörer (Ta, T1 eller Cis)
- Vid diagnos 25-30% muskelinvasiv (T2-T4)
143
Vad finns det för etiologiska orsaker till urinblåsecancer?
- Cigarettrökning
- Aromatiska aminer i färg- och kemisk industri
- Infektion med parasit Schistosoma haematobium (skivelpitelcancer)
- Strålbehandling mot prostata eller uterus
- Läkemedel (analgetikum Phenacetin, cytostatikum Cyklophosphamid)
- Kronisk urinvägsinfektion genom KAD (skivepitelcarcinom)
- Skyddande effekt: grönsaker, frukt (kontroversiell)
144
Vad kan vara symptom vid urinblåsecancer?
- Makroskopisk hematuri
- Trängningar
- Dysuri
- Smärtor över urinblåsan
- Flanksmärtor pga avflödeshinder
- Tumör medför ökad risk för urinvägsinfektioner
145
Vilka hitologiska varianter av urinblåsecancer förekommer?
- Urothelial cancer – vanligast >95% kan vara låg, medelhögt eller högt differentierad
- Skivepitelcancer – ca 5% vanligt vid kronisk inflammation ex bilharzia
- Adenocarcinom – ca 1%
- Urachuscancer
- Sarkom
146
Hur utreder du misstänkt urinblåsecancer?
- Cystoskopi (flexibel / rakt instrument, optisk undersökning av urinblåsan)
- Blåssköljvätska för mikroskopisk undersökning (hög grad – hög sensitivitet)
- Flertal urinmarkörer för diagnostik av blåscancer (UroVysion, Immunocyt, microsatellite analysis, BTA stat m fl). Rekommenderas för närvarande inte för diagnostik eller uppföljning av blåscancer.
- Datortomografi urografi
147
Hur ser behandlingen ut vid urinblåsecancer? Hur går dem till ?
Transuretral resektion av blåstumör (TUR-B)
-Tumören reseceras med en resektionsslynga med ström genom urinröret med resektoskop -Tumör suges ut genom urinröret-Detrusormuskel i preparat-Blödande kärl från såret koaguleras med ström-Fluorescens-diagnostik (blåljus) kan användas. - Recidiv förekommer i upp till 75% av fallen- Cystokopikontroll i uppföljning för att upptäcka recidiv- Re-resektion (ny TUR-B) 4-6 veckor efter primäroperation vid T1 eller TaG3 tumörer- Intravesical cytostatika omedelbar efter TUR eller senare för att minska recidiv (Farmorubicin, Mitomycin, Epirubicin m fl)- Intravesical BCG behandling (Bacillus Calmette-Guérin)Tuberkulos vaccin, Pearl (1929): patienter med tuberkulos har lägre risk för malignitet,
Bladdermapping
- Biopsier från olika områden i urinblåsan
T2-T4
- Standardbehandling är radikal cystektomi (avlägsnande av urinblåsan, delar eller hela urinröret, prostata + vesikler hos män, uterus + adnexa, kranial vaginalväggen hos kvinnor, lymfkörtelutrymmning i bäckenet).
- Urindeviation av tarm (ileum, colon):Inkontinent stomi (Bricker). Kontinent Urindeviation med tappningskanal i buken. Blåssubtitut på platsen för den gamla urinblåsan med tömning genom uretra
- Neoadjuvant cytostatikabehandling (MVAC, GC)
- Strålbehandlingi kurativt eller palliativt syfte (äldre, multisjuka patienter, anemiserande blödning)
148
Vad är typiskt Njurbäcken- och uretärcancer?
- > 95% urotelial cancer (urotel slemhinnan i njurbäcken, uretär, urinblåsan och uretra)
- Enbart 5% av all urotelial cancer i njurbäcken och uretär (> 90% i urinblåsan)
- 2-3 gånger vanligare i njurbäcken an uretär- multifokala tumörer ipsilateralt vanlig (27-36%)
- Associerad med Lynch syndrom (tidigare icke polypös hereditär koloncancer)Njurbäcken- och uretärcancer
149
Hur utreder du misstänkt Njurbäcken- och uretärcancer?
- Cystoskopi + blåssköljvätska
- Datortomografi urografi med intravenöst kontrast
- Vid oklara fynd retrograd pyelografi eller uretäroskopi
- Metastasutredning med dt thoraxSymptom och Diagnostik
150
Vad kan man ha för symptom vid Njurbäcken- och uretärcancer?
- Makroskopisk hematuri
- Flanksmärtor
- Palpabel tumör
- Avflödeshinder
151
Hur ser behandlingen ut vid Njurbäcken- och uretärcancer?
A, Nefrouretärektomi vid njurbäcken- och uretärcancer
B, Distal uretärresektion med uretär-reimplantation i urinblåsan vid distal uretärcancer
C, Endoskopisk med flexibel uretäroskop, tumördestruktion med laser vid unifokal, liten, högdifferentierad tumör
D, Palliativ cytostatikabehandling vid metastaseringBehandling
152
Vad är typisk för uretracancer?
- Mycket ovanlig cancer
- Huvudsakligen urotelial cancer och skivepitelcancer (i distal uretra)
- HPV infektion ökar risk för uretracancer
153
Hur behandlar man uretracancer hos män?
A, Ytlig cancer (TaG1)-transuretral koagulation-laserevaporisering (YAG laser)
B, Avancerad cancer (>Ta, Grad 2-3, skivepitelcancer)
- Prostatiska, membranösa och bulbära uretra: cystoprostaturetrektomi med ev. penektomi och iliakal lymfadenektomi
- Penila uretra: penisamputation med minst 2 cm marginal alt. Total penektomi med perinealuretrostomi + utrymning av palpabla inguinalalymfkörtlar Män
154
Hur behandlar man uretracancer hos kvinnor?
A, Ytlig cancer (TaG1) oberoende av lokalisation-transuretral koagulation eller resektion-laserevaporisering (YAG laser)
B, Avancerad cancer (>Ta, Grad 2-3, skivepitelcancer) beroende på lokalisation- proximala 2/3 av uretra: cystouretrektomi + iliakal lymfadenektomi- distala delen av uretra: total uretrektomi och Mitrofanoff-utlopp + utrymning av palpabla inguinalakörtla
155
Vilken typ av immunoterapi kan vara aktuell vid urinblåse cancer?
Pembrolizumab, Nivolumab
monoklonala antikroppar av IgG typ som riktar sig mot receptorn PD-1 (Programmed Death receptor) som finns på T-cellerna och återställer immunsystemets signalväg för att känna igen och söka upp cancerceller
Ipilimumab
monoklonal antikrop mot CTLA 4, aktiverar Cytotoxiska T Lymfocyter som känner igen och destruerar cancer celler
156
I njurtumörer konstateras olika sorters genetiska förändringar i vHL genen (von Hippel Lindau) som har en reglerande funktion i produktionen av tillväxtfaktorn
VEGF. Vad sker om vHL inaktiveras?
Inaktivering av vHL-genen (90%) leder till okontrollerad aberrant stimulering av VEGF- och PDGF-receptorerna och neoangiogenes och proliferation
157
Vilka är de vanligaste sjukdomarna som leder till aktiv uremivård i Sverige ?
```
Diabetesnefropati 27 %
Glomerulonefrit 13 %
Polycystisk njursjukdom 6 %
Renovaskulära sjukdomar 7 %
"Hypertoni”-nefroskleros 18 %
```
158
Vad är uremi?
Ett förgiftningstillstånde med ansamling av
hundratals olika toxiner (gifter),
ffa från kvävemetabolismen.
159
Vad kan man ha för symptom/kliniska fynd vid uremi?
- Trötthet, koncentrationssvårigheter
- Klåda
- Nedsatt aptit och illamående/kräkningar
- Viktnedgång
- Övervätskning-svullen andfådd
Metabolisk acidos, uppkommer huvudsakligen p g a en defekt ammoniummetabolism. Också en ökande retention av organiska syror som ökar anjon-gapet med ett följande fall i HCO3-.
Hyperfosfatemi, ökar oberoende kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Leder till ökad PTH-sekretion, minskat joniserat kalcium och förhindrar omvandling till aktivt vitamin D, vilket minskar intestinalt upptag av kalcium.
Hypertoni, föreligger hos ca 90 % av patienter med kronisk njursjukdom i stadium 5.
Anemi
Uremiska blödningar, uppträder i senstadierna bl a på grund av en defekt trombocytfunktion. Leder till hudblödningar, blödningar från slemhinnnor och andra allvarligare blödningar.
Uremiska klådan, som är mycket svårbehandlad. Beror ofta på otillräcklig kalcium-fosfatkontroll inkluderande sekundär hyperparathyreoidism, torr hy och perifer neuropati. Denna är vanligen symmetrisk och drabbar de nedre extremiteterna.
Neurolgiska symtom, obehandlad uremi/underdialys ger en rad neurologiska symtom som:
- hicka
- kramper
- illamående
- kräkningar
- depression
- försämrat minne
- konfusion
Perikardit
Ökad risk för kardiovaskulär/cerebrovaskulär sjukdom och ökad risk för hjärtinsufficiens.
160
Vilka 5 stadier delas CKD in i?
1. Normal njurfunktion GFR > 90ml/min
2. Lätt nedsatt njurfunktion GFR 60-89ml/min
3. Måttligt nedsatt njurfunktion GFR 30-59ml/min
4. Gravt nedsatt njurfunktion GFR < 30ml/min
5. Terminal njursvikt GFR <15ml/min
161
Vad finns det för Oberoende riskfaktorer
| för progress av njursvikt?
```
Blodtryck
Proteinuri
Aktivering av reninangiotensinsystemet
Rökning
Övervikt (korrelerar till mikroalbuminuri)
```
162
Vilka åtgärder bör man vidta vid kronisk njursvikt? Varför?
- BT behandlig med ACE elr ARB
- Lipidsänkning, ex statiner: risk för såväl
progress av njurinsufficines som
hjärt-kärlsjukdom. Leder till atheroscleros och till mesangiecellsproliferation
- Fosfat sänkning: Progress av njurskada genom inlagring av kalkfosfat i njurens interstitium som i sin tur leder till inflammation.
- acidoskorrektion: Vid progressiv glomerulär skada ökar utsöndringen av syra (ammonium) i det enskilda nefronet---> tubulointerstitiell skada.
- Protein restriktion: Klart är att om patienten har haft uremiska symtom så minskas dessa efter kostomläggning och ger ett bättre välbefinnande samtidigt som compliance till kostförändringarna blir bättre och höga S-ureavärden sjunker.
- Anemi: minskad EPO.
163
Vad är gränsen för micro albumini?
30-300mg/d
164
Vilka kontroller gör du efter du satt in ACE hämmare eller ARB? Och vad är viktigt att informera patienten om?
Kontroll av p-kalium och p-kreatinin 4-7 dagar efter
insättning av ACE hämmare
efter 1-2 veckor om man väljer ARB
Seponeras tillfälligt vid samtidig sjukdom som orsakar
dehydrering och/eller akut njurfunktionsförsämring.
165
Vilka Faktorer har betydelse
| för dialyseffekten?
* Behandlingens längd
* Blodflödet genom filtret (200-350 ml/min)
* Dialysatflödet (500 ml/min)
* Filtrets yta (vanligen 1-2 m2)
* Membranets egenskaper
* Behandlingens längd (3-5 timmar)
166
Vad finns det för akuta indikationer för dialys?
```
Hotande lungödem
Svår hyperkalemi
Svår hypercalcemi
Grav acidos
Uremiska pericardit
Förgiftning av dialyserbar substans: ethylenglycol, litium,
acyclovir, theofyllamin
```
167
Hur verkar loop diuretika?
Verkar på den tjocka ascenderande delan av henlys slynga genom inhibition av 1Na/2Cl/1K co-transporten. Get utsöndring av Na, K, Ca, Mg, Cl.
168
Hur verkar tiaziddiuretika?
Inhiberar NaCl co-transportern i distala tubulus. Fungerar inte vid njursvikt.
169
Hur verkar kaliumsparande diuretika?
Ex spironolakton, aldosteron-rec antagonist. Verkar genom att minska aldosteons stimulering av pricipalceller i samlingsröret som reabsorberar natrium och utsöndrar kalium genom ett Na/KATPas.
