Hématologie Flashcards
(37 cards)
Drépanocytose Physiopathologie
Hémoglobinopathie génétique, transmission autosomique récessive
Anomalie qualitative de l’Hb
- Mutation gène ß-globine de l’Hb (chromosome 11) => Hémoglobine S qui polymérise à l’intérieur des GR => falciformation (drépanocytes) => Adhérence GR à l’endothélium (PNN + Plaquettes aussi) => CVO
Drépanocytose : Quels sont les facteurs favorisant la polymérisation des GR ?
- Désoxygénation (hypoxie, altitude..)
- Acidose
- Déshydratation
- Augmentation de la température (car favorise déshydratation)
- Augmentation de l’HbS
- Stress
- Infections
(En revanche l’HbF diminue l’a polymérisation de l’HbS)
Drépanocytose : Épidémiologie
- Maladie génétique la plus fréquente en Afrique
- Zone intertropicale : Afrique, DROM-COM, IDF
- Dépistage néonatal ciblé si parent porteurs
- HbS = protection paludisme
Drépanocytose : TAFACPD
T : Jeune, origine éthnique (Afrique, DC),
A : Parents porteurs
F : Maladie génétique la plus fréquente dans le Monde
A/C : CVO, Sd main-pied, priapisme, Sd thoracique aiguë, fièvre, splénomégalie, subictère
P : Bio : Anémie hémolytique chronique profonde normocytaire, normochrome, dégénérative + drépanocytes + hématies en cibles +/- corps de Jolly
Bilan d’hémolyse +
D : Autres causes d’anémie hémolytique
Drépanocytose : diagnostic
NFS :
- Anémie hémolytique chronique profonde, normocytaire, normochrome, régénérative
- Frottis sanguin : hématies falciformes = drépanocytes
- VS normale, plaquettes normales, leuco normaux ou hyperleuco si CVO
Bilan d’hémolyse + :
- LDH augmentée
- Bilirubine augmentée
- Haptoglobine basse
Exams complémentaires: étude phénotypique de l’Hb
Prélèvement sang total tube EDTA > mise en évidence HbS
- Méthode quali : électrophorèse de l’Hb sur gel ou isoélectrofocalisation
- Méthode quanti : HPLC ou éléctrophorèse capillaire
- Technique cytologique : test de Falciformation = Emmel
- Technique biochimique : test de solubilité de l’HbS = Itano
Biologie moléculaire : étude génotypique
Drépanocytose : complications
Complications aiguës :
- CVO
- Sd thoracique aigu
- Épisodes infectieux
-Anémie aiguë
Complications chroniques :
- Défaillances d’organes, retard de croissance
- Lithiase biliaire
Drépanocytose : Traitements
Traitement de la CVO :
- Repos au chaud
- Hyperhydratation
- Oxygénothérapie
- ATB probabiliste à large spectre
- Antalgiques si douleurs (jusqu’à opiacés)
- Transfusions simple ou érythraphérèse si besoin
TTT Curatif : Allogreffe de CSH
TTT Médicamenteux :
- Hydroxycarbamine
- Transfusions sanguines / erythraphérèse
- Thérapie génique : Exagamglogène autotemcel
Préventif :
- Supplémentation en acide folique
- Hydratation abondante
- Éviction des facteurs favorisants
- Vaccins de germes encapsulés (Pneumocoques, Haemophilus, Méningocoque)
- Antibioprophylaxie : pénicilline V
Attention w/ transfusions à répétition => risque de surcharge en fer (ttt par chélateur de fer)
LLC : Généralités
C’est une hémopathie lymphoïde maligne, caractérisé par un syndrome lymphoprolifératif avec une hyperlymphocytose chronique à cellules lymphoïdes B, CD5+, matures, clonâmes
LLC : Clinique
Syndrome tumoral : adénopathies superficielles, indolores, mobiles, parfois profondes hépato-splénomégalies
Signes généraux : AEG
Possible : Sd infectieux, hémorragique, anémique > envahissement médullaire
LLC : Diagnostic
NFS :
- Hyperleucocytose > 5G /L: chronique, isolée, persistante > 3 mois
- Frottis : petits lymphocytes matures, monomorphes, noyau rond, réguliers + Ombres de Gumprecht (éclatement de lymphocytes)
+/- Anémie hémolytique auto-immune
+/- Thrombopénie
Immuno-phénotypage lymphocytaire :
- Cytométrie en flux : identification de la nature B des lymphocytes (CD19, CD20, CD22) + quantification
+ Affirmation du caractère clonal/monotypique : expression d’un seul type de chaînes légères d’Ig
=> Calcul du score de Matutes : LLC si score > 4
Myélogramme et BOM : Non nécessaires aux diagnostic
Autres :
- Éléctrophorèse des protéines sériques : hypogammaglobulibémie ou pic monoclonal d’IgM
- Si anémie : Bilan d’hémolyse, test direct de Coombs, test direct à l’anti globuline
- Biopsie ganglionnaire : anatomopathologie = utile si évolution en Sd de Richter
- ZAP70, CD38 = mauvais pronostic
LLC : Pronostic
Par cytologie moléculaire (nécessaire avant mise en place ttt) : FISH
- Délétion 13q14 : Bon pronostic
- Délétion 11q23 : Bon pronostic
- Trisomie 21 : stade clinique avancé
- Délétion 17p13 : Mauvais pronostic +++ > Perte du gène TP53 (suppresseur de tumeur) > Mauvaise réponse à la chimiothérapie (Fludarabine)
Par biologie moléculaire : Séquençage haut débit :
- Mutation TP53
- Statut mutationnel des parties variables des gènes des chaines lourdes d’Ig (muté = bon prono, non muté = mauvais prono)
LLC : Complications
Infections opportunistes :
- Décès ++
- Liée à des déficits immunitaires, hypogammaglobulinémie sévère, neutropénie, infections virales, bactériennes, fongiques
Auto-immunes :
- Anémie Hémolytique Auto-Immune
- Thrombopénie auto-immune > Sd d’Evans
- Érythroblastopénie auto-immune
Syndrome de Richter :
- LNH de haut grade de malignité
Classification de Binet
Classification des différents stades de LLC
Stade A : <3 aires ganglionnaires palpables + Hb > 100g/L + Plaquettes > 100 G/L
= Survie > 15 ans
Stade B : >3 aires ganglionnaires palpables + Hb > 100 g/L + Plaquettes > 100 G/L
= Survie 5-8 ans
Stade C : Hb < 100 g/L et/ou Plaquettes < 100 G/L, quelque soit le nombre d’aires ganglionnaires palpables
= Survie < 4 ans
LLC : Prise en charge
- Détermination des mutations avant le traitement
Stade A : Abstention thérapeutique sauf si délétion 17p ou mutation TP53
=> Surveillance clinico-biologique 1-2 fois par an (temps de doublement de lymphocytes, réticulocytes, EPS, bilan d’hémolyse…)
Stade B et C : Traitement de référence
=> Immunochimiothérapie intensive
- 1ère ligne : RFC Rituximab, Fludarabine, Cyclophosphamide
- Sujet > 65 ans : protocole RB Rituximab, Bendamustine (moindre toxicité infectieuse)
- Thérapie ciblée : Ibrutinib (inhibiteur de TK de Bruton) + Rituximab
- Si intolérance : 2ème ligne : Obinutuzumab + Chlorambucil / ou Ibrutinib seul ou en association /ou Vénétoclax + Rituximab
- Sujet jeune < 65 ans + mauvais pronostic = allogreffe de CSH
- Délétion 17p ou mutation TP53 : Alemtuzumab ou Ibrutinib seul ou Idélalisib + Rituximab ou Vénétoclax seul
Traitements associés :
- Si manifestations auto-immunes : CI Fludarabine !!, protocole RCD Rituximab, Cyclophosphamide, Déxamethasone
- Si complications infectieuses : Ig polyvalentes, prophylaxie anti-infectieuse (Bactrim, valaciclovir), vaccins (grippe, pneumocoque)
LLC : Diagnostic différentiel
- Hyperlymphocytoses polyclonales réactionnelles : transitoires, réversibles
=> Syndrome mononucléosique - Hémopathies lymphoïdes matures : LNH
- Lymphocytose monoclonale B
Leucémies aiguës : Généralités
Hémopathies malignes
Expansion clonale des précurseurs myéloïdes ou lymphoïdes
Présences de blasâtes (précurseurs immatures)
Blastose médullaire > 20%
Leucémies aiguës : Physiopathologie
Anomalies oncogénétiques acquises
Prolifération des cellules immatures à un stade précoce de différenciation > envahissement médullaire > dissémination sanguine, infiltration tissulaire
Insuffisance médullaire > Pancytopénie
LAM : Épidémiologie
Incidence : 3000 cas / an en France
Âge médian : 65 ans
Rare chez enfant
LAL : Épidémiologie
Incidence : 1000 cas /an en France
2 pics : Enfants 2-15 ans et adultes > 50 ans
Leucémies aiguës : Clinique
- Début souvent brutal, parfois découverte fortuite
Insuffisance médullaire :
- Syndrome anémique
- Syndrome infectieux
- Syndrome hémorragique
- Syndrome tumoral (adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie,)
Parfois :
- Douleurs osseuses, hypertrophie gingivale, localisations cutanées, atteinte neurologique…
- CIVD = URGENCE
- Syndrome de leucostase (détresse respiratoire, atteinte neurologique)
Leucémies aiguës : Diagnostic
NFS :
- Anémie arégénérative
- Thrombopénie
- Neutropénie
- Blastes circulantes
Frottis :
- Corps d’Auer ou grains azurophiles > myéloïde
- Corps d’Auger “en fagot” = LAM3 = URGENCE
Myélogramme :
- Taux de blastes > 20%
Immunophénotypage des blastes par cytométrie en flux :
- Expression des CD de surface des blastes
- Affirme le caractère myéloïde ou lymphoïde, et leur degré de maturation
Cytogénétique :
- Caryotype médullaire + FISH
- Détection des anomalies chromosomiques qualitatives et quantitatives
Complémentaire :
- Bilan d’hémostase > Recherche de CIVD
- Bilan métabolique : uricémie, LDH, kaliémie, > Syndrome de lyse tumorale
LAM : PEC
URGENCE
Isolement protecteur : chambre à flux, antibiothérapie, transfusions (GR+plaquettes)
Bilan pré-thérapeutique :
- ECG
- Bilan biochimique, pré-transfusionnel, tapage HLA, Cryoconversation gamètes
Traitement de support :
- Transfusions
- ANti-infectieux
- PEC CIV, Sd de lyse si besoin
Traitement anti-leucémique :
Objectifs = Rémission complète (NFS normale et blastose médullaire < 5%) + Prévention des rechutes
Pour sujet jeune < 60ans
1- Traitement d’induction : Daunorubicine + Cytarabine
2- Consolidation : Cytarabine forte dose
3- Intensification thérapeutique : allo greffe CSH si risque défavorable
Traitement Sujet âgé > 60 ans :
1- Traitement cytoréducteur (hydroxyurée) ou azacytidine
2- Thérapie ciblée : Inhibiteurs FLT3, BCL2, IDH1/2
LAL : PEC
URGENCE
Isolement protecteur : chambre à flux, antibiothérapie, transfusions (GR+plaquettes)
Bilan pré-thérapeutique :
- ECG
- Bilan biochimique, pré-transfusionnel, tapage HLA, Cryoconversation gamètes
Traitement de support :
- Transfusions
- ANti-infectieux
- PEC CIV, Sd de lyse si besoin
Traitement anti-leucémique :
Sujet jeune < 60 ans :
1- Induction et consolidation : corticothérapie + polychimiothérapie intensive (corticoïdes, vincristine, asparagines, anthracyclines)
2- Entretien : allo greffe CSH ou autogreffe ou chimiothérapie (2 ans)
3- Prophylaxie neuro-méningée MTX systématique par chimiothérapie intratécale + irradiation encéphalique
Sujet âgé > 60 ans
- Chimiothérapie à dose réduite
- Thérapie cible : inhibiteurs de la tyrosine kinase
- Ac monoclonaux : antiCD20, CAR-T cells
LAM 3
Leucémie aiguë promyélocytaire
- Urgence majeure car risque de CIVD
- Pancytopénie + peu de blastes circulantes
- Blastes d’allure promyélocytaire + corps d’Auger “en fagot”, pathognomonique de la LAM3
- Confirmation du caryotype avec translocation t(15;17) et protéine de fusion PLM-RARalpha
Traitement :
- Acide tout-transrétinoïque ATRA > différenciation blastes
+ Trioxyde d’arsenic > apoptose des blastes
+/- Chimiothérapie (Idarubicine)
