Mycologie Flashcards
(43 cards)
Cryptococcose : Taxonomie du parasite
Genre : Cryptococcus
Espèce : neoformans
3 variétés et 5 sérotypes en fonction des épitopes de la capsule polysaccharidique
- C. neoformans var.neoformans = sérotype D
- C. neoformans var.grubii = sérotype A
- C. neoformans var.gatii = sérotype B et C
- Hybride des stéréotypes A et D
C.neoformans (asexuée / anamorphose) possède aussi une forme sexuée ou téléomorphe appelée Filobasidiella neoformans
Cryptococcose : Morphologie
- Levure bourgeonnante ronde de 3 à 8 um de diamètre, encapsulée, lipophile
- Capsule mucopolysaccharide composée de glucoronoxylomannane, galactomannane, mannoprotéines
- Pas de pseudomycélium
Cryptococcose : Épidémiologie et Transmission
Mycose cosmopolite opportuniste de l’immunodéprimé
C.neoformans var.neoformans (sérotype D), 2% des cas :
- Cosmopolite, Europe ++
- Saprophytes telluriques (fientes de pigeons, guano de chauve-souri), lait, fruits
- Transmission : inhalation de basidiospores aérolisés (reproduction sexuée), porte d’entrée cutanée traumatique possible, transmission inter humaine non établie
- Neurotropisme
C. neoformans var.grubii (sérotype A), 80% des cas :
- Cosmopolite, USA, Canada ++
- Saprophytes telluriques (fientes de pigeons, guano de chauve-souris), lait, fruits
- Transmission : inhalation de basidiospores aérolisés (reproduction asexuée) ou porte d’entre cutanée traumatique possible, transmission interhumaine non établie
- Neurotropisme
C.neoformans var.gattii (sérotypes B et C ) :
- Zones tropicales et subtropicales
- Saprophytes du sol, de l’air, et de l’eau, eucalyptus, caroubiers, pins d’Alep, fécès de Koala
- Transmission : porte d’entrée cutanée, transmission inter humaine non établie
- Dermotropisme > Neurotropisme
Cryptococcose : Facteurs favorisants et Physiopathologie
Facteurs favorisant :
- Lymphopénie CD4+ => Levure opportuniste
- Patients immunodéprimé VIH+
- Patient immunodéprimé VIH- (corticothérapie, hémopathie maligne, transplantation d’organes)
- Virulence de la souche (C.neoformans var.gattii est la plus virulente, sensibilité moindre aux antifongiques)
- Importance de l’inoculum
Inhalation de spores infestantes > atteinte pulmonaire > si déficit de l’immunité cellulaire > dissémination hématogène > localisation neuro-méningée préférentielle car neuro tropisme > Lésions inflammatoires diffuses (méningoencéphalite) et/ou granulomateuses (cryptococcome)
Cryptococcose : Différentes formes et cliniques
Cryptococcose pulmonaire : inaugural
- Chez IC : asymptomatique ou syndrome pseudo-grippal persistant, guérissant spontanément
- Chez ID : toux, douleurs thoraciques, hémoptysies, voire SDRA
Cryptococcose neuro-méningée :
- Par diffusion hémato-lymphatique à partir du foyer pulmonaire
- Début insidieux et progressif : fièvre résistante aux ATB, céphalées, vomissements,
- Syndrome méningé franc : raideur de la nuque
- HTIC avec NV
- Atteinte nerfs crâniens : paralysie faciale, troubles de la conscience, baisse de l’acuité visuelle
- Hydrocéphalie, cryptococcome neuroméningé expansif => mort
Cryptococcose cutanée :
- Secondaire, le plus souvent : témoin de la dissémination hématogène
- Rarement primitive par inoculation directe
- Lésions polymorphes : acnéiformes, pustuleuses, papuleuses, nodulaires, ulcéronécrotiques ou pseudo-molludcum contagiosum
- Localisation : visage, thorax, ailes du nez, extrémités des membres
Cryptococcose ostéo-articulaire :
- atteintes vertébrales, ostéolyse des os courts et plats = abcès froid ossifluents pseudo-tuberculeux => fissuration
- pas d’atteintes articulaires
Cryptococcose disséminées :
- Toutes les viscères : ganglions, rate, foie, moelle osseuse, prostate => stade terminal du SIDA
Cryptococcose : Diagnostic
URGENCE
Contexte évocateur : atteinte pulmonaire + neuro-méningée +/- cutanée
Révélateur stade SIDA : VIH+ avec LT CD4 < 50/mm3
Diagnostic mycologique direct sur LCR = diagnostic de certitude :
1-Centrifugation du LCR :
- Examen direct du culot coloré à l’encre de Chine = Levures rondes, halo clair
- Surnageant = recherche de l’Ag capsulaire circulant (GXM) par immunochromatographie. Meilleure sensibilité, spécificité ++, rapide
Titrage si la recherche qualitative est positive = estimer la charge fongique
2-Culture sur gélose :
- Milieu Sabouraud + chloramphénicol et/ou gemtamicine sans cycloheximide à 37°C
- Milieu Sabouraud + chloramphénicol et/ou gemtamicine sans cycloheximide à 30°C
- Hémoculture
* 2-5 J pour sérogroupes A et D / 21J pour sérogroupes B et C : à conserver 1 mois
* Colonies blanches-beiges, bombées, lisses, brillantes, muqueuses à bords nets
* ED microscopie optique : blastopores unicellulaires ronds
3- Identification :
- Auxanogramme (aérobiose), zymogramme (anaérobiose)
- Spectrométrie de masse MALDI TOF
4- Antifongigramme
5- Bilan d’extension : Biopsies tissulaires, ED sur LBA, sang, urines
Cryptococcose : Prise en charge
Traitement d’induction : EN URGENCE
Amphotéricine B liposomale + 5-Fluorocystine IV pendant 2 semaines
Traitement de consolidation :
Fluconazole PO forte posologie - pendant 6-8 semaines
Traitement d’entretien :
Fluconazole PO en prophylaxie secondaire jusqu’à ce que :
- Les LT CD4+ > 200/mm3 pendant 6 mois
- ou les LT CD4+ > 100/mm3 et la charge virale est indétectable
Mesures associées :
PEC VIH+ = antirétroviraux, minimum 4 semaines après le début des antifongiques (sinon risque de SRIS Syndrome de Reconstitution Immune)
Suivi biologique : LCR => Négativation des cultures et de l’antigène circulant + suivi des toxicité des AF (STP, fonction rénale, NFS)
Pneumocystose : Nom du parasite, Généralités
Pneumocystis jirovecii
- Champignon, Fungi, Ascomycètes
- Micro-organisme unicellulaire, eucaryote, atypique
- Apparenté aux levures
- NON CULTIVABLE !!!
- Absence d’ergostérol dans la membrane = résistance naturelle à l’amphotéricine B et les azolés
- Paroi très riche en 1,3-ß-D-glucane
Pneumocystose : Cycle évolutif
Forme infectante = asque mature > Libération d’ascospores dans les alvéoles pulmonaires > transformation des ascospores en trophozoïtes et adhésion aux pneumocytes de Type I
Prolifération > Inflammation > Hyperplasie pneumocytes 1 > épaississement interstitiel + infiltrat > Hypoxie
Pneumocystose : Épidemiologie
- Ubiquitaire de répartition cosmopolite
- Strictement humain
- Agent opportuniste du sujet lymphopénique :
* CD4+ < 200/mm3 ou < 15% des lymphocytes => inaugurale stade SIDA +++
* Patients greffés, sous immunosuppresseurs, corticothérapie, hémopathies malignes…
Pneumocystose : Transmission
Transmission interhumaine ou de source extérieure
Voie aérienne : inhalation d’asques (ou kystes) matures aéroportés
Contamination dans l’enfance +++
Portage asymptomatique possible chez l’immunocompétent
Pneumocystose : Clinique
Pneumocystose pulmonaire (=Urgence diagnostique et thérapeutique)
=> Pneumopathie aiguë hypoxémiante fébrile :
- Triade : fièvre + toux sèche + dyspnée
- Cyanose (hypoxie)
- Absence de sueurs nocturnes
- Radio pulmonaire : infiltrats alvéolo-interstitiels diffus bilatéral “en verre dépoli”
Pneumocystose : Diagnostic
Prélèvement respiratoire : LBA
Alternatives : expectorations induite, aspiration bronchique, biopsie pulmonaire
1- Examen direct : centrifugation + 2 colorations ou 1 coloration et 1 technique d’immunofluorescence directe
- Coloration MGG : observation formes trophiques, ascospores disposés en rosettes
- Coloration Gomori-Grocott (imprégnation argentique), Musto ou bleu de Toluidine : observation des asques en amas
- IFD : Ac monoclonal spécifique + fluorescéine : mise en évidence asques fluorescents
2- Biologie moléculaire : référence
- PCR en temps réel : recherche ADN de P.jirovecii
- Sensible, spécifique, VPN+++
3- Recherche Ag circulant : 1,3-ß-D-glucane sérique
- Marqueur d’infection fongique invasive => pan fongique
- Sensible, non spécifique
DD : cryptococcose, tuberculose, pneumopathies bactériennes et virales
Pneumocystose : PEC
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
Traitement curatif, antifongique : 1ère intention
- Cotrimoxazole PO ou IV 3 semaines
- Alternatives : Clindamycine/Primaquine, Pentamidine, Atovaquone
Traitement symptomatique :
- Corticothérapie PO ????? A VÉRIFIER
-Si la PaO2 < 70 mmHg
Sujet VIH+ : Antirétroviraux 2-3 semaines après le début de l’antifongique (risque de Sd inflammatoire de reconstitution immunitaire)
Surveillance clinico-biologique :
- Efficacité : PaO2, négativation LBA, amélioration clinique
- Tolérance : EI
Pneumocystose : Prophylaxie
Collective : isolement protecteur des patients hospitaliers positifs
Individuelle du sujet VIH+ :
- Prophylaxie primaire si CD4+ < 200/mm3 ou < 15% des lymphocytes : Cotrimoxazole PO ou Pentamidine, Atovaquone, Dapsone
- Prophylaxie secondaire : idem
- Arrêt du ttt si reconstitution immunitaire (CD4+ > 200 /mm3 pendant 3 mois)
Individuelle du sujet non-VIH :
- Prophylaxie primaire systématiquement ??? chez tt le monde ?? vaccins ?? A vérifier
- Pendant 6 mois si post-transplantation
Candidose : Nom, Taxonomie, structure
Candida albicans
Champignon non filamenteux, Fungi, Ascomycetes, Saccharomycetales
Blastospores : formes unicellulaires, ovalaires, non pigmentés, non capsulés = levures
Reproduction asexuée par bourgeonnement uni ou multipolaire
Pseudomycélium + Mycélium vrai
Candidose : Épidémiologie
Cosmopolite, ubiquitaire
Commensale chez Homme et animaux (digestif, respiratoire, génital)
4ème agent de septicémies
Fréquent +++
Possible forme opportuniste
Candidose : Contamination
- Voie endogène : prolifération des espèces commensales > Formes non-invasives
- Voie exogène : implantation de matériel étranger (sonde, cathéter) > formes invasives
Candidoses superficielles : clinique
Bon pronostic, fréquentes
Prolifération espèce commensale endogène
FDR : Lymphopénie ++, modification de la flore (ATB), Physiologie (âge, grossesse), diabète, obésité (plis cutanés)
≠ Formes :
Candidoses oro-pharyngées :
- Muguet buccal ou forme pseudomembraneuse : dépôts blanchâtres
- Forme érythémateuse anthropique
- Forme hyperplasie ou pseudo-tumorale + perlèches
FDR : VIH+, Prothèse dentaire, corticoïdes, anticancéreux, hyposialie (diminution de la production de salive), diabète
Candidoses génito-urinaires :
- vuvlo-vaginite, leucorrhées blanchâtres en “lait caillé), hormone-dépendante : prurit, brulures vulvaires, dyspareunies, érythème vuvlaire, oedème
FDR : diabète, contraception, grossesse, ATB large spectre
- Blanite chez homme
- Cystite
- Pyélonéphrite
Candidoses cutanées :
- Intertrigos grands et petits plis
FDR : macération, humidité, diabète, obésité, irritations
- Candidose anale
Candidoses digestives :
- Œsophagienne : dysphagie : SIDA +++ (LTCD4+ < 150/mm3)
- Intestinale
Candidose unguéales ou onychomycose à Candida :
-Périonyxis : inflammatoire + onyxis secondaire > envahissement latéral
(!≠ onyxis à dermatophytes > envahissement distal)
Candidoses invasives : Clinique
Mortalité ++
Infections opportunistes, nosocomiales
FDR : neutropénie +++, altération des barrières naturelles, modifications de la flore, physiologie
Candidémies :
- Candidose systémique
- Une ou plusieurs hémocultures +
- Fièvre persistante malgré ATB
Candidoses disséminées :
- Candidose profonde
- Dissémination hématogène + atteinte > 2 sites non contigus
- Lésions cutanées, manifestations oculaires
Candidoses hépato-splénique :
- Forme disséminée chronique
- Contexte : aplasie après allogreffe CSH ou chimiothérapie > Hépato-splénomagélie fébrile
- Syndrome de restauration immunitaire
Candidose : Diagnostic
1- Examen direct : microscopique
Pour les ongles, squames, hémocultures + : État frais w/ coloration au noir de Chlorazole + réactif éclaircissant (potasse, lactophénol) > mise en évidence de blastopores +/- bourgeonnants
Pour écouvillon, muqueuse : état frais > mise en évidence de blastopores
Pour tous : Coloration MGG, GRAM, Gomori-Grocott, fluorochrome > lecture MO > mise en évidence blastopores et filaments (vrai + pseudomycélium)
2- Culture
> Colonies blanches / crémeuses, rondes
Milieu spécifique de Sabouraud + ATB (chloramphénicol +/- gemtamicine) + cycloheximide :
- Pour candidose non invasive : incubation 24-72h, à 27-30°C
- Pour candidose invasive : Hémoculture + : incubation 24-72h à 35°C
3-Identification
- Spectrométrie de masse (MALDI-TOF) > rapide, précise
- Milieu chromogènes > coloration bleue-verte
- Test rapide : agglutination particules de latex sensibilisées
- Galeries d’identification (auxanogramme, zymogramme)
4- Étude de la sensibilité aux antifongiques
Si échecs thérapeutiques, candidoses invasives ++
=> CMI
5- Recherche antigènes circulants
Chez sujets à risques, dans les candidoses invasives
> Mannane : polysaccharide de paroi spécifique de Candida
> 1,3ß-D-glucanes : polysaccharide paroi fongique, marqueur précoce d’une infection fongique invasive, non spécifique
Candidoses superficielles : Traitements
Candidose oropharyngée :
- Antifongique local 1-3 semaines : Nystatine / Amphotéricine B/ Miconazole / Bain de bouche / Antiseptique
- Formes sévères : Fluconazole PO 1-3 semaines
Candidose œsophagienne :
- Antifongique : Fluconazole 2-4 semaines
Candidose génito-urinaire :
- Antifongique local : azolés : Butoconazole / Éconazole / Miconazole : 3J
- Traitement associé : Toilette intime avec savon alcalin + azolé crème 2-4 semaines
Candidose cutanée :
- Antifongique local crème : Azotés (Éconazole / Imidazole) ou ciclopiroxolamine 2-4 semaines
- Traitement associé : antiseptique, hygiène
- Prophylaxie : lutte contre facteur favorisant (macération, humidité, traitement anti-diabétique)
Candidose unguéale :
- Antifongique : jusqu’à repousse saine de l’ongle (~2 mois)
(Azolés, ciclopiroxolamine, amorolfine)
- Si échec thérapeutique : Fluconazole VO
- Traitements associés bains antiseptiques
- prophylaxie : séchage mains, orteils, traitements anti-diabétiques, limiter soins manucures
Candidoses invasives : Traitements
Traitement probabiliste empirique, antifongique systémique :
- 1ère intention : Échinocandines (Caspofungine ou Micafungine)
- Dès que l’hémoculture est positive
- Alternative : Amphotéricine B
- Éviction des FDR, ablation cathéters
Puis à adapter en fonction de l’antifongigramme : Fluconazole, Amphotéricine B liposomal, voriconazole
Durée 14j après la dernière hémoculture positive ou disparition des symptômes
Candidoses : Prophylaxie
Chimioprophylaxie primaire : Fluconazole (lors de neutropénies, sous chimiothérapie, greffes…)
Lutte contre FDR : macération, diabète…
