Infectiologie Flashcards
(31 cards)
Hépatites : Définition
Hépatite : Inflammation du parenchyme hépatique, pouvant aboutir à une nécrose hépatocytaire
Hépatites : Étiologies
- Auto-immune
- Toxique : médicaments, alcool, champignons (amanite phalloïde)
- Infectieuse : bactéries, virus hépatotropes (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE) + non hépatotropes (Herpesviridae)
Hépatites : Généralités, différentes formes
- Hépatite aiguë : évolution => soit guérison soit évolue en hépatite fulminante ou chronique
- Hépatite chronique = dure depuis plus de 6 mois (!!!HVA n’est jamais chronique)
- Hépatite fulminante : nécrose hépatocytaire massive, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire, encéphalopathie hépatique, pronostic vitale engagé
HVA : Épidémiologie
Cause la plus fréquente d’hépatite aiguë
Strictement humaine, ubiquitaire, résistant
Afrique du Nord, Indonésie, Amérique latine
Transmission oro-fécale :
- Direct par manuportage
- Indirecte par ingestion d’eau ou d’aliments contaminés
HVA : Clinique
Incubation ~2-8 semaines
Asymptomatique chez l’enfant
Forme symptomatique : hépatite aiguë symptomatique :
- Phase prodromique : pré-ictérique > Sd pseudo-grippal, troubles digestifs : contagiosité
- Phase d’état : ictérique > dysfonctionnement hépatique (ictère cutanée-muqueux, prurit, urines foncées…), AEG
- Phase de régression : normalisation du bilan hépatique, stabilisation IgG (protection si IgG > 20 mU/mL)
ou Hépatite fulminante : Insuffisance hépatique chronique sévère + risque d’encéphalopathie hépatique
JAMAIS DE FORME CHRONIQUE DANS HVA
VHA : Diagnostic
Bilan hépatique :
- Cytolyse hépatique majeure : hypertransaminasémie > 10N avec ALAT > ASAT
- Cholestase ictérique : hyperbilirubinémie totale et conjuguée + augmentation gammaGT + Augmentation PAL
- Diminution temps de prothrombine + Diminution facteur V = signes de gravité
Virologie :
Diagnostic direct : sérologie ELISA
- IgM anti-VHA (positif du 1er au 4ème mois) = marqueur d’une hépatite active
- IgG anti-VHA = marqueur d’immunité (post-vaccinale ou infectieuse positif à 60J)
Diagnostic indirect : recherche génome viral par RT-PCR sur sérum et selles
VHA : Prise en charge
Traitement
Pas de traitement antiviral spécifique
Sauf si hépatite fulminant > transplantation hépatique en urgence
Repos sans hospitalisation +/- traitement symptomatique :
- Si Prurit > cholestyramine = résine échangeuse d’ions qui complexe les acides biliaires = inhibition de leur cycle entré-hépatique
- Éviction des hépatotoxiques (alcool, paracétamol)
Surveillance clinico-biologique : ALAT, TP, FV
Mesures épidémiologiques : déclaration obligatoire + enquête famille + vaccination
Suivi : normalisation bilan hépatique et NFS, recherche de séroconversion
Prophylaxie :
- Hygiène individuelle (lutte contre le péril fécal, lavage des mains et aliments) et collective (contrôle des eaux)
- Vaccin viral inactivé (Havrix) : recommandé pour voyageurs en zone d’endémie, entourage du sujet atteint => Schéma en deux dose M0 puis M6-M12
Vaccins combinés Twinrix (VHA + VHB) ou Tyavax (VHA + Typhoïde)
HSV : Taxonomie et Généralités
Herpès simplex virus
Herpesviridae
alpha-herpesvirinae
Simplexvirus
Possède une envelopped’origine nucléaire comportant des spicules, une capside symétrique icosaédrique, ADN double brin linéaire
On a 2 espèces présentant plus de 50% d’homologie de séquence = immunité croisée partielle
HSV : Cycle de réplication viral
- Interaction des spicules virales avec les récepteurs des cellules épithéliales et fusion des 2 membranes
- Décapsidation et migration de l’ADN viral dans le noyau sans intégration au génome cellulaire
3 phases de réplication/ transcription/ traduction intra nucléaire séquentielle :
1- Phase alpha très précoce : transcription des gènes de régulation > blocage des défenses cellulaires et activation de la transcription des gènes viraux précoces
2- Phase ßprécoce > Transcription des gènes de réplication synthèse des enzymes de réplication du génome et déclenche la phase tardive
3- Phase gamma précoce : transcription des gènes de structures : synthèse et assemblage des protéines de structure dans le noyau. Acquisition de l’enveloppe virale par bourgeonnement de la membrane nucléaire puis lyse cellulaire pour libérer les nouveaux virions : cycle lytique
HSV : Épidémiologie et Contamination
Virus strictement humain
Contamination par contact direct cutanéomuqueux (virus fragile)
Séroprévalence anti-HSV1 ~70% en France et HSV~20%
habituellement mais non systématique :
- HSV-1 infecte les parties supérieurs du corps (infection orographies-pharyngée, occulaire)
-HSV-2 est responsable d’infections génitales et de l’herpès du nouveau-né
HSV : Clinique
Incubation courte : 2-7 jours
Contamination lors d’un contact direct avec un sujet excrétant du virus à l’occasion d’une primo-infection, d’une récurrence clinique ou d’une excrétion virale asymptomatique
Primo-infection :
Herpès labial :
- Primo-infection essentiellement dues à HSV-1
-Asymptomatique dans 80% des cas
- Gingivostomatite herpétique (éruptions vésiculeuses en bouquet end-buccales douloureuses fébriles et des adénopathies cervicales
- Guérison spontanée en 15 et latence dans le ganglion de Gasser
Herpès génital :
- Primo-infection génitale essentiellement due à HSV-2
- Asymptomatique dans 60% des cas
- Forme clinique caractérisée chez le femme par une vulvo-vaginite vésiculeuse en bouquet aiguë très douloureuse, associée à une fièvre + adénopathies inguinales et chez l’homme par une éruption vésiculeuse en bouquet du gland ou anale
- Parfois associé à des lésions cutanées de proximité
- Ulcération rapide des vésicules puis guérison spontanée en 2-3 semaines et latence dans les ganglions sacré
Récurrence labiale ou génitale :
- Symptomatologie en général moins intense qu’une primo-infection et guérison spontanée
- Éruption vésiculeuse en bouquet, précédées de sensations de brulures, survenant toujours à l’endroit de la primo-infection
- Récurrences labiales = bouton de fièvre
- Les récurrences vaginales à HSV2 sont plus fréquentes et plus sévères que celles liées à HSV1
Autres localisations :
- Kérato-conjonctivite herpétique
- Hépatite herpétique fulminante : réactivation chez ID ou femme enceinte
- Encéphalite herpétique aiguë nécrosante et hémorragique à HSV1
- Méningite récidivante à HSV2 (bénigne chez IC)
- Herpès néonatal : contamination du nouveau-né par l’herpès génital de la mère pdt accouchement, jamais asymptomatique, formes cutanée-muqueuses de bon pronostic ou formes neurologiques/ systématiques de possible évolution grave
- Herpès disséminée chronique
HSV : Diagnostic
Diagnostic direct :
- Examens sur écouvillonnais des lésions cutanéo-muqueuses ou orifice chez nn ou LCR
- Recherche du génome viral par PCR
- Recherche d’antigènes viraux par ELISA ou immunofluorescence
- Recherche du virus par culture de fibroblastes embryonnaires humains : culture simple en 24-48h avec effet cytopathogène caractéristique en grappe de raisin puis confirmation et typage par IF ou PCR
Diagnostic indirect :
- Sérologie peu utilisée sauf pour connaitre le statut sérologique des femmes enceintes et des ID
- Recherche des Ac spécifiques IgG et IgM anti-HSV1 et anti-HSV2
- Diagnostic de primo-infection est posé en cas de reconversion des IgG
=> Présence IgM en l’absence d’IgG = primo-infection
=> Ascension du taux d’IgG en présence d’IgM = primo-infection ou réactivation virale
=> Absence d’IgM = en faveur d’une réactivation
HSV : Traitement
Le traitement repose sur l’utilisation d’inhibiteurs de l’ADN polymérase virale analogue de la guanosine (Aciclovir, valaciclovir) nécessitant une tri-phosphorylation dépendante de la thymidine kinase pour être actif.
Gingivo-stomatite herpétique :
- Aciclovir IV lente ou VO 10 j
- Associé à un traitement symptomatique ; bain de bouche d’eau bicarbonatée, paracétamol, gel local de xylocaïne
Herpès génital :
- Traitement valaciclovir oral pendant 10J si primo-infection ou 5J si récurrence
Encéphalite herpétique :
- Aciclovir IV lente 10mg/Kg/8h, à débuter en urgence devant la suspicion clinique avant obtention des résultats de la PCR
Si confirmation, le traitement est maintenu 15-21J jusqu’à la négativation de la PCR et du LCR
Herpès oculaire
- Aciclovir pommade ophtalmique 10J sous pansement occlusif
HSV : Cas particulier de l’herpès néonatal
Primo-infection au moment de l’accouchement ou le dernier mois de grossesse
- Enfant non protégé car la mère ne synthétise pas encore d’IgG passant le placenta
- Traitement de la mère par valaciclovir jusqu’à l’accouchement par césarienne
- À la naissance, multiplier les prélèvements chez l’enfant +/- traitement par aciclovir IV lente 10mg/Kg/8h pendant 14 jours ou 21 jours si encéphalite ou forme systémique +/- pommade ophtalmique
Herpès génital récurrent au moment de l’accouchement ou le mois avant l’accouchement :
- Enfant protégé par les IgG de la mère qui traversent le placenta pendant la grossesse
- Risque de transmission de 5% avec une conduite à tenir identique à celle de la primo-infection
Antécédents d’herpès génital sans lésions au moment de l’accouchement
- Risque de contamination de 0,1%
- Prélever la mère pdt accouchement et enfant 48h après la naissance
HSV : Prophylaxie/ Prévention
- Pas de vaccin
- Hygiène personnelle et prévention de la transmission des formes génitales (préservatif, abstinence lors de poussées)
- Prélèvement génital pour recherche HSV chez les femmes enceintes à terme ayant des antécédents d’herpès génital
- Lors de l’accouchement, désinfection des voies génitales et traitement de l’enfant par aciclovir +/- césarienne
- Traitements prophylactique des récurrences si > 6/an par valaciclovir pendant 6-12 mois
CMV : Taxonomie et généralités
Cytomégalovirus
Herpesviridae
ß-herpesvirinae
Human herpes virus 5
Enveloppe d’origine nucléaire comportant des spicules de nature glycoprotéique
Capside symétrique icosaédrique
Présence d’un tégument entre l’enveloppe et la capside contenant la protéine pp65
Génome divisé en 2 segments (segment court US et segment long UL)
Génome ADN double brin linéaire
Cycle : primo-infection, latence, réactivation
CMV : Épidémiologie
Virus ubiquitaire, fragile, strictement humain
1ère cause d’infection virale congénitale
Séroprévalence élevée chez l’adulte dans les pays à bas niveau socio-économique (50% en France)
Infection endémique : 2 pics de fréquence ; petite enfance et 15-30 ans
Peu pathogène chez l’IC mais responsable d’infections sévères chez l’ID = pathogène opportuniste ++
CMV : Contamination
Contamination par contact direct :
- Via sécrétions oto-pharyngées et liquides biologiques infectés
- Contamination materno-fœtale in utero
- Transfusion sanguine non déleucocyté ou allo greffe positive
CMV : Cycle de réplication viral
Interaction des spicules virales avec les récepteurs des cellules cibles (fibroblastes, leucocytes, cellules endothéliales et épithéliales, MO, cellules du SNC) et fusion des 2 membranes
> Décapsidation et migration de l’ADN viral dans le noyau, sans intégration au génome cellulaire
3 phases de réplication/ transcription/ traduction intra-nucléaire séquentielle :
- Phase alpha très précoce : Transcription des gènes de régulation : blocage des défenses cellulaires et activation de la transcription des gènes viraux précoces
- Phase ß précoce : Transcription des gènes de réplication : synthèse des enzymes de réplication du génome (ARN polymérase, thymidine kinase) et déclenche la phase tardive
- Phase gamma tardive : Transcription des gènes de structure ; synthèse et assemblage des protéines de structure dans le noyau > Acquisition de l’enveloppe virale par bourgeonnement de la membrane nucléaire puis lyse cellulaire pour libérer les nouveaux virions = cycle lytique
CMV : Physiopathologie
La primo-infection est caractérisée par une phase de virémie transitoire permettant au virus d’atteindre les organes cible (cycle lytique) conduisant à une excrétion virale dans tous les liquides biologique = source possible d’infection
Latence du virus dans les noyaux des monocytes circulants, des progénitures de la MO et des cellules endothéliales vasculaires où le génome viral persistera à vivre sous forme d’épisome circulaire extra-chromosomique sans réplication
Cette latence peut être interrompue lors d’un stimulus et provoquer une réactivation conduisant à une virémie responsable d’une nouvelle excrétion virale
CMV : Clinique et différents cas particuliers de transmission
Incubation longue = 15-30 jours
Infection du sujet immunocompétent :
> Primo-infection :
- Asymptomatique dans 90% des cas
- Syndrome mononucléosique : fièvre prolongée, arthralgie, hépato-splénomégalie, adénopathie, lymphocytes à grand lymphocytes hyperbasophiles, thrombopénie, cytolyse hépatique
> Réactivation : souvent asymptomatique car contrôle par le SI
Infection congénitale :
- Contamination fœtale suite à une virémie maternelle
30-50% liée à primo-infection = infection congénitale + formes sévères
3% suite à une réactivation = foEtus protégé par les anticorps maternels
10% symptomatiques à la naissance = Maladie des inclusions cytomégaliques = fœtopathie avec atteintes neurologiques, multi-viscérales => 30% de mortalité ou de grosses séquelles neurosensorielles
90% asymptomatiques à la naissance avec virémie positive => 5-10% avec séquelles neurosensorielles tardives
- Contamination périnatale (accouchement/allaitement): bénigne sauf chez le prématuré peut être responsable de pneumopathie grave
Infection chez patient greffé :
3 situations possibles :
- Primo-infection virus transmis par le greffon ou par transfusion à un receveur séronégatif pour le CMV
- Réinfection ose greffon d’un receveur déjà séropositif pour le CMV
- Réactivation d’une infection latente lors de l’ID
> Responsable de la maladie à CMV : Survient chez 2/3 des receveurs infectés, 1-4 mois après la greffe en absence de traitement, association signes d’une infection à CMV + localisations viscérales
C’est un facteur aggravant le risque de rejet de greffe
Co-infection CMV et VIH
Les infections à CMV surviennent au cours du SIDA lorsque les CD4 < 100/mm3
- Choriorétinite à CMV ++, responsable de cécité
- Atteintes digestives,
- Pneumopathies
- Atteintes neurologiques : encéphalite ou méningo-encéphalite
CMV : Diagnostic
Diagnostic direct :
> Examens biologiques sur sang total, urine, liquide amniotique, LCR, humeur aqueuse, lait, sperme …
- Recherche du génome viral par PCR
- Antigénémie pp65 par immunofluorescence
- Recherche de virus par culture sur cellules MCR5 : lecture lente avec lecture de l’effet cytopathogène en 1 à 4 semaines (aspect blanc de poissons) ou culture rapide en 48-72h avec recherche des antigènes viraux très précoce par immunohistochimie voire immunofluorescence
> Examen histopathologique sur biopsie tissulaire avec recherche de cellules à grosses inclusions intra-nucléaires
Diagnostic indirect
> Sérologie anti-CMV (inutile chez IC)
> Recherche Ac spécifiques par ELISA ou immunofluorescence
CMV : Traitement
Le traitement repose en première intention sur l’utilisation d’inhibiteurs de l’ADN polymérase virale, analogues de la guanosine (Ganciclovir, Valganciclovir) nécessitant une tri-phosphorylation dépendante de la thymidine kinase (TK) virale pour être actifs.
> Certains virus deviennent résistants par mutation de la TK virale ou de l’ADN polymérase virale => Recherche de ces résistances possibles dans les CNR > Foscarnet ou Cidofovir peuvent être utilisés en cas de résistance ou hématotoxicité
> Traitement oral dans les formes béguines ou à visée préventive et IV en urgence dans les formes sévères
CMV : Prophylaxie
Absence de vaccin
> Prévention de l’infection congénitale
Pas de dépistage sérologique systématique obligatoire en France pour les femmes enceintes devant absence de traitement validé pour cette population > Mesures d’hygiène et éviction des contacts salivaires et urinaires avec les enfants chez femme enceinte séronégative
> Prévention chez ID, greffé, transfusé
- Dépistage lors des dons d’organes
- Transfusion de sans déleucocyté
- Prise en charge de l’immunodépression
- Traitement préventif par Valganciclovir
