Definição de hepatite virais agudas, crônicas e fulminante
Infecção sistêmica, que afeta principalmente o fígado.
Manifestam-se clinicamente de forma semelhante, podendo variar de infecções agudas assintomáticas até infecções agudas fulminantes e fatais.
- Aguda: < 6 meses
- Crônica: > 6 meses; “B”, “C” “D”; risco de cirrose
- Fulminante: encefalopatia em < 8 semanas; principalmente “B”
- Dica: ↑TAP, ↑INR
Resposta imunológica
História natural das hepatites
1) Contágio
2) Incubação: variável (4-12 semanas)
3) Sintomas (fase clínica):
* Prodrômica (dias-semanas):
-> inespecífica: febre (mais comum na A e E), fadiga, anorexia, náuseas, vômitos, mal-estar, artralgias, mialgias, cefaleia, fotofobia, faringite, tosse, coriza
-> ↑ transaminases → TGO (AST), TGP (ALT)
* Ictérica (dias-semanas):
-> ↑ BD na circulação: icterícia, colúria
-> ↓ BD nas fezes: acolia fecal
-> ↑↑ transaminases > 10x (nas agudas)
* Covalescência/ pós-ictérica/ de recuperação (dias-semanas - 2-12 semanas):
-> Melhora/cura ou cronifica (B/C)
-> De 1-2 meses para casos de hepatite A e E
-> De 3-4 meses para 75% dos casos autolimitados de HBV e HCV com recuperação retardada nos demais casos
-> A evolução para heatite crônica em adultos saudáveis ocorre em cerca de 5% dos casos de HBV e 85% dos casos de HCV
-> Quadro clínico de hepatite aguda pode ocorrer nos pacientes com hepatite crônica pelo HBV, durante a soroconversão espontânea HBeAG para anti-Hbe ou na reativação viral (espontânea ou após a suspensão de imunossupressores)
Características laboratoriais da hepatite aguda
- Elevação das transaminases
-> Costuma preceder a elevação dabilirrubina e atingir seu pico na fase ictperica
-> Geralmente 10x LSN
-> Não há boa correlação com o grau de dano aos hepatócitos - Elevação da bilirrubina
-> Sua elevação ocorre as custas de BD (conjugada) e BI (não conjugada)
-> A icterícia costuma surgir quando a BT > 2,5mg/mL - Alterações no hemograma: pode ocorrer neutropenia e linfopenia transitórias com linfocitose relativa e presença de linfócitos atípicos
- Tempo de protrombina (TP): TP prolongado pode refletir necrose hepatocelular extensa e pior prognóstico
Característcas do Vírus da Hepatite A
- RNA vírus, com replicação exclusiva no fígado
- Eliminação fecal na fase pré-ictérica, com contaminação fecal-oral facilitada por grandes aglomerações, higiene pessoal precária e más condições sanitárias
- Inativado pelo cloro, formaldeído, radiação UV e calor
- Período de incubação de 2-6 semanas (média de 4 semanas)
- Produção de anti-HVA IgM ocorre na fase aguda, quando as aminotransferases estão elevadas e ainda há eliminação fecal, podendo persistir por 6-12 meses
- Durante a convalescença, começa a predominar o anti-HVA IgG, que permanece identicável indefinidamente e confere imunidade à reinfecção
- Nunca cronifica
Formas clínicas da Hepatite A
Assintomática (maioria)
Sintomática (10%)
Fulminante (0,35%)
Não cronifica
Transmissão da Hepatite A
Fecal-oral
Diagnóstico da Hepatite A
Anticorpo (anti-HAV): IgM (4-6 meses), IgG (cicatriz)
Tratamento da Hepatite A
Tratamento sintomático
Prevenção da Hepatite A
1) Vacina - dose única aos 15 meses (MS)
2) Pós-exposição em não vacinados (até 14 dias):
- vacina (+ Ig se imunodeprimido)
- apenas Ig (se < 1 ano)
Principais características da Hepatite E
- Similar à A
- RNA vírus de transmissão entérica cim características epidemiológicas semelhantes à da hepatite A
- Excretado nas fezes no final do período de incubação, com transmissão entérica (fecal-oral), sendo sua transmissão mais comumente oela contaminção de reservatórios de água e de alimentos
- Incubação de 2-8 semanas (média de 6 semanas)
- Ocorre principalmente na Índia, Ásia, América Central, onde é a causa mais comum de hepatite viral
- Atualmente, não há testes sorológicos de rotina para infecção pelo HEV
Principais características do HBV
- Vírus DNA (único) pertencente à família Hepadnaviridae
- Considerado um vírus oncogênico
- Apresenta dez genótipos, classificados de A a J
- Transmissão através do soro e outros líquidos corporais (saliva, sêmen, secreção vaginal, leite materno) contaminados, via sexual e perinatal (primeiros 5 anos de vida)
- Replicam-se no fígado (DNA polimerase própria), mas existem em locais extra-hepáticos (baço, linfonodos, MO)
- Incubação de 4-24 semanas (1-6 meses) com período médio de 2-3 meses
- Não é diretamente citopático, sendo a lesão hepática relacionada com a resposta imunológica do hospedeiro (especialmente células T citotóxicas)
- O dano tecidual mediado pela formação de imunocomplexos (HbsAg-antiHBs), relaciona-se com a patogenia das manifestações extra-hepáticas da hepatite B aguda ou crônica
- Vacina existende desde a década de 1980
Transmissão da HVB
- Sexual (mais comum)
- Vertical
- Percutânea
Interpretação da sorologia da HB
- HBsAg: hepatite B (presença do vírus)
-> Ag de superfície da hepatite B (proteína do envoltório do vírion)
-> É o primeiro marcador virológico identificável no soro (entre 8-12 semanas), precedendo a elevação das aminotranferases e os sintomas clínicos em 2 semanas
-> Persiste após o início da fase ictérica ou sintomática da hepatite B aguda (1-2 meses). Sua persistência > 6 meses indica hepB crônica (+ anti-HBc-IgG positivo) - Anti-HBs: cura ou vacinação prévia (proteção)
-> Surge apenas após o desaparecimento do HBsAg (janela de semanas ou meses) e continua detectável indefinidamente, sendo o anticorpo protetor contra uma reinfecção - HBcAg: antígeno do core/cerne do nucleocapsídeo da hepatite B - NÃO É IDENTIFICÁVEL NO SORO!
- Anti-HBc: contato com o vírus (IgM = recente)
-> Anti-HBc IgM é detectável 1-2 semanas após o aparecimento do HBsAg (bem antes do aparecimento do anti-HBs), cobrindo a possível janela imunológica, isoladamente, não significa replicação viral ativa, sendo que o anti-HBc-IgG pode persistir indefinidamente, representando apenas contato prévio com HBV - HBeAg: replicação viral
-> Marcador qualitativo de replicação viral e infectividade do HBV
-> Surge simultaneamente com HBsAg, coincidindo com altos níveis de replicação viral
-> Nos casos autolimitados, desaparece logo após o pico das aminotransferases, antes do desaparecimento do HBsAg e do surgimento do anti-HBe
-> Sua persistência por >3 meses após a infecção aguda é preditivo de cronificção - Anti-HBe: fase não replicativa
- Mutante pré core: vírus HBV com mutaçõe na região pré-core, que impede a secreção de HBeAg no soro (HBeAg neg, com replicação viral). Pacientes com este vírus tendem a ter cargas virais mais baixas (< 100.000 cópias/mL) que os HBeAg+ e, uma progressão mais rápida para cirrose
Sorologia da HB na infecção aguda e crônica, cura e após a vacina
AGUDA:
* HBsAg: +
* Anti-HBc IgM: +
* Anti-HBc IgG: -/+
* Anti-HBs: -
CRÔNICA:
* HBsAg: +
* Anti-HBc IgM: -
* Anti-HBc IgG: +
* Anti-HBs: -
CURA:
* HBsAg: -
* Anti-HBc IgM: -
* Anti-HBc IgG: +
* Anti-HBs: +
VACINA:
* HBsAg: -
* Anti-HBc IgM: -
* Anti-HBc IgG: -
* Anti-HBs: +
Mutação pré-core na Hepatite B
- Falha na síntese do HBeAg (replica sem demonstrar)
- HBeAg (-), HBsAg (+), ↑↑↑ transaminase
- Confirmação: ↑ HBV-DNA
- Variante mais agressiva
- Maior risco: fulminante, cirrose, câncer
História natural da Hepatite B
Hepatite B aguda
* 1% pode evoluir para fulminante
* 5% pode evoluir para Hepatite B Crônica → 20-50% pode evoluir para cirrose → 10% CHC
Principais indicações de tratamento na Hepatite B
- Aguda:
-> Grave (coagulopatia) - Crônica:
-> Agressão: ↑ transaminase (> 2x LSN) + ↑ HBV-DNA
-> Fibrose: biópsia (METAVIR ≥ A2F2) ou elastografia (> 7 kPa)
-> Coinfecção: HIV ou HCV
-> Prevenção de reativação: imunossupressão/ QT
Esquemas de tratamento da Hepatite B
- Em geral, monoterapia por tempo indeterminado
- 1ª linha: Tenofovir (TDF)
- Opção: entecavir (CI ao tenofovir, prevenção de reativação)
- Novidade: Tenofovir alafenamuda (TAF)
-> menos efeitos colaterais (renal e ósseo) que o TDF
-> aprovado pela Anvisa em set/19
-> consulta pública para SUS (22/03 a 12/04/21)
Principais características do vírus da hepatite C
- Vírus RNA, com 6 genótipos (A-F)
- Transmissão por transfusão de sangue e derivados (anti-HCV a partir de 1992), compartilhamento de seringas (drogas injetáveis) -> transmissão sexual e perinatal são ineficientes para HCV
- A amamentação não está contraindicada para mães HCV+
- Incubação de 2-24 semanas, com período médio de 2 meses
- A patogenia do HCV costuma ser mediada pela resposta imune do hospedeiro, especialmente por células T citotóxicas
- Progressão por cronicidade em 85% dos casos
- Anti-HCV presente após 6 semanas da contaminação
- RNA do HCV (UI/ml) identificado poucos dias após a infecção pelo HCV, bem antes do anti-HCV
- Não há vacina para profilaxia
Transmissão da Hepatite C
40% não sabe a forma que foi infectada
Diagnóstico da infecção ativa da Hepatite C
Anti-HCV: pode indicar hepatite em atividade ou cura ou falso-positivo
DX: anti-HCV (+) e HCV-RNA (+)
História natural da Hepatite C
80% da aguda cronifica
30% da crônica evolui para cirrose
10% da cirrose evolui para CHC
Indicações e objetivo de tratamento da Hepatite C
- Indicações: todos os pacientes
Esquemas de tratamento da Hepatite C
- Antiviral guiado por genótipo por 12-24 semanas
- Conceito 1 - genótipo 1 no SUS: ledipasvir/ sofodbuvir
- Conceito 2 - esquemas pangenotípicos:
-> velpatasvir/ sofosbuvir
-> glecaprevir/ pibrentasvir (DRC) - Conceito 3: + ribavirina se cirrose
