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Cirurgia > Hérnias da Parede Abdominal > Flashcards

Hérnias da Parede Abdominal Flashcards

1
Q

Quais são as principais hérnias de parede abdominal (7)?

A
  1. Umbilical
  2. Epigástrica
  3. Incisional
  4. Spiegel
  5. Lombar
  6. Inguinal
  7. Femoral
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2
Q

Qual é a definição de hérnia umbilical?

A

É o não fechamento do anel umbilical

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3
Q

Na criança, qual a causa da hérnia umbilical?

A

É um defeito congênito.
Dica: criança – congênito.

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4
Q

Na criança, qual o tratamento, a princípio, da hérnia umbilical?

A

O tratamento é conservador, na maioria dos casos, consistindo simplesmente em aguardar o fechamento espontâneo da hérnia.

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5
Q

Em média, em quanto tempo ocorre o fechamento espontâneo da hérnia umbilical na criança? Até quanto tempo se pode tolerar que ocorra esse fechamento espontâneo?

A
  1. Média: até os 2 anos de idade
  2. Pode-se tolerar que ocorra o fechamento espontâneo até 4 - 6 anos de idade
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6
Q

Quais são as indicações de cirurgia em crianças com hérnia umbilical (4)?

A
  1. Presença de hérnia umbilical concomitante a hérnia inguinal (a hérnia inguinal na infância é indireta e todas as hérnias inguinais da infância são operadas)
  2. Anel herniário > 2 cm
  3. Necessidade de derivação ventrículo-peritoneal (tratamento de hidrocefalia)
  4. Não fechamento da hérnia dm criança com 4 - 6 anos
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7
Q

No adulto, qual a causa da hérnia umbilical?

A

É um defeito adquirido
Dica: adulto – adiquirido

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8
Q

No adulto, qual o tratamento, a princípio, da hérnia umbilical?

A

Tratamento conservador se o paciente estiver assintomático.

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9
Q

Quando se indica a cirurgia em adultos com hérnia umbilical (2)?

A
  1. Paciente sintomático (dor local)
  2. Paciente com aumento da pressão abdominal (ascite volumosa, gestantes).
    Obs: situações de aumento da pressão abdominal, como ascite e gestação, são, inclusive, fatores de risco para o surgimento de hérnia umbilical.
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10
Q

No adulto, em qual sexo a hérnia umbilical é mais frequente?

A

Sexo feminino.

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11
Q

Qual é a definição de hérnia epigástrica?

A

Hérnia que se forma na linha alba, entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide

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12
Q

De forma geral, qual o conteúdo da hérnia epigástrica? Qual o significado disso?

A

O conteúdo, muitas vexes, é uma gordura peritoneal ou apêndice epiploico. Isso significa que mesmo hérnias com anel pequeno podem comprimir as estruturas e causar dor.

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13
Q

Qual é a definição de hérnia inciosinal?

A

Hérnia que se forma em área de incisão cirúrgica prévia

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14
Q

Qual processo que explica a formação de uma hérnia incisional?

A

Ocorre uma deiscência da sutura mais profunda (músculo aponeurótica), com manutenção das suturas superficiais (subcutâneo e pele) íntegras.

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15
Q

Quais são os fatores de risco para desenvolvimento de hérnia incisional (6)?

A
  1. Técnica incorreta
  2. Complicações da ferida operatória: infecção, seroma, hematoma.
  3. Desnutrição*
  4. Idade avançada*
  5. Uso crônico de corticoide*
  6. Pressão abdominal elevada (ex: obesidade)
    * Fatores que interferem na cicatrização
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16
Q

Qual é a definição de hérnia Spiegel?

A

Hérnia que se forma entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha de Spiegel (ou linha semilunar), geralmente sobre ou abaixo da linha arqueada de Douglas
Obs: abaixo da linha de Douglas existe apenas 1 folheto aponeurótico, enquanto acima existem 2, o que faz com que a maioria das hérnias surja abaixo.
Obs: linha de Spiegel (ou semilunar) corresponde à linha de junção da musculatura mais lateral do abdome

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17
Q

Qual a principal dificuldade do diagnóstico da hérnia de Spiegel?

A

Por ser uma hérnia interparietal, ela pode não ser identificada à palpação durante o exame fisico, sendo, muitas vezes, necessário recorrer a um exame de imagem (geralmente TC de abdome).

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18
Q

Qual é a definição de hérnia lombar? Quais são so 2 tipos?

A

Hénias lombares são as que se formam nos triângulos lombares. São 2 tipos:
1. Hérnia que se forma no triângulo lombar superior
2. Hérnia que se forma no triângulo lombar inferior

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19
Q

Qual o nome da hérnia lombar que se forma no triângulo lombar superior?

A

Hérnia de Grynfelt.

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20
Q

Qual o nome da hérnia lombar que se forma no triângulo lombar inferior?

A

Hérnia de Petit

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21
Q

Onde se insinua a hérnia lombar superior (Grynfelt)?

A

Abaixo da 12° costela

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22
Q

Onde se insinua a hérnia lombar inferior (Petit)?

A

Acima da crista ilíaca

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23
Q

Para compreender as hérnias da virilha (inguinal e femoral), é necessário relembrar conceitos anatômicos. Qual a primeira estrutura que forma a parede posterior do canal inguinal?

A

Fáscia transversalis (estrutura fina e frágil, que reveste a gordura pré-peritoneal, e que contém orifícios para a passagem de estruturas)

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24
Q

Quais outras estruturas que formam a parede posterior do canal inguinal (2)?

A
  1. Músculo transverso (em íntimo contato com a fáscia transversalis)
  2. Músculo oblíquo interno

Obs: diferentemente da fáscia transversalis, são estruturas resistentes.

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25
Q

Quais são, portanto, os componentes da parede posterior do canal inguinal (3)?

A
  1. Fáscia transversalis
  2. Músculo transverso do abdome
  3. Músculo oblíquo interno

Obs: algumas referências consideram apenas a fáscia transversalis como componente único da parede posterior do canal inguinal

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26
Q

Quais são os orifícios da fáscia transversalis (2)?

A
  1. Anel inguinal interno (ou profundo)
  2. Canal femoral
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27
Q

Qual estrutura marca o início do canal inguinal?

A

O anel inguinal interno (ou profundo), situado na fáscia transversalis.

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28
Q

Qual a estrutura que forma a parede anterior do canal inguinal, sendo o único componente dessa parede?

A

A aponeurose do músculo oblíquo externo..
Obs: aponeuroses são especializações dos músculos que os conectam às superficies ósseas.

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29
Q

Qual o orficío da aponeurose do músculo oblíquo externo, que compõe a parede anterior do canal inguinal?

A

O anel inguinal externo (ou superficial).

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30
Q

Qual estrutura marca o fim do canal inguinal?

A

O anel inguinal externo (ou superficial), situado na aponeurose do músculo oblíquo externo.

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31
Q

Inferiormente, a aponeurose do músculo oblíquo externo sofre uma reflexão e espessamento formando qual estrutura?

A

O ligamento inguinal.

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32
Q

Quais são os sentidos da passagem do canal inguinal no abdome (iniciando no anel inguinal posterior e terminando no anel inguinal anterior) (3)?

A
  1. Posterior para anterior.
  2. Lateral pare medial.
  3. Superior para inferior.
    Ver imagem:
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33
Q

Qual a estrutura que passa pelo canal inguinal no homem?

A

O funículo espermático.

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34
Q

Quais as estruturas que compõem o funículo espermático (6)?

A
  1. Músculo espermático
  2. Vasos deferentes
  3. Ducto deferente
  4. Plexo venoso pampiniforme (responsável pela drenagem venosa do testículo)
  5. Ramo genital do nervo genitofemoral
  6. Conduto peritôneo-vaginal OBLITERADO (importante). É decorrente da passagem do testículo do abdome para a bolsa escrotal, com uma reflexão do peritôneo, que forma a túnica vaginal do testículo e se fecha, obliterando a comunicação com a cavidade peritoneal.
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35
Q

Qual a estrutura que passa pelo canal inguinal na mulher?

A

Ligamento redondo do útero

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36
Q

Quais são as hérnias da região da virilha (3)?

A
  1. Hérnia inguinal indireta
  2. Hérnia inguinal direta
  3. Hérnia femoral
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37
Q

Das hérnias da região da virilha, qual é a mais comum?

A

A hérnia inguinal INDIRETA (em todas as populações, homens, mulheres, crianças, idosos)

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38
Q

Por onde se anuncia a hérnia inguinal INdireta?

A

Através do anel inguinal INterno.
Dica: pensar “indireta – interno”

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39
Q

Qual é a causa da hérnia inguinal INdireta?

A

É um defeito congênito, caracterizado pelo NÃO fechamento do conduto peritôneo-vaginal

40
Q

Qual é a hérnia inguinal típica da INfância?

A

A INdireta.
Dica: pensar “indireta – infância”

41
Q

Por onde se anuncia a hérnia inguinal direta?

A

Através do triângulo de Hasselbach (ou Hesselbach), uma área mais frágil da fáscia transversalis.

42
Q

Quais são os limites do triângulo de Hasselbach (3)?

A
  1. Ligamento inguinal (inferiormente)
  2. Vasos epigástricos inferiores (lateralmente)
  3. Borda lateral do músculo reto abdominal (medialmente)
43
Q

Qual é a causa da hérnia inguinal direta?

A

É um defeito adquirido, caracterizado pelo enfraquecimento da parede POSTERIOR do canal inguinal (fáscia transversalis)

44
Q

Qual hérnia inguinal se anuncia medialmente aos vasos epigástricos inferiores?

A

A hérnia inguinal DIRETA

45
Q

Qual hérnia inguinal se anuncia lateralmente aos vasos epigástricos inferiores?

A

A hérnia inguinal INDIRETA.
A hérnia inguinal indireta se anuncia pelo anel inguinal interno, que está localizado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.

46
Q

Das hérnias inguinais (direta e indireta), qual é a que tem maior risco de encarceramento, isto é, de ser uma hérnia não redutível?

A

A hérnia inguinal INdireta, uma vez que o conteúdo herniado tem que voltar pelo mesmo orifício pelo qual saiu (o anel inguinal interno). A hérnia inguinal direta dificilmente sofrerá encarceramento, uma vez que ela não se anuncia por um orifício.
Dica: pensar “a hérnia inguinal INdireta é a que mais se INcarcera”

47
Q

No exame físico, qual manobra pode ser realizada para diferenciar as hérnias inguinais diretas das indiretas?

A

Fazendo a palpação do anel inguinal externo, o examinador solicita que o paciente faça manobra de Valsalva, para aumentar a pressão intra-abdominal e permitir que a hérnia se insinue.

48
Q

Como é feita essa diferenciação por meio dessa manobra?

A
  • Se o conteúdo herniário tocar a polpa do dedo do examinador – a hérnia inguinal é DIRETA
  • Se o conteúdo herniário tocar a ponta do dedo do examinador – a hérnia inguinal é INDIRETA
49
Q

A hérnia inguinal indireta é mais comum de qual lado? Por que?

A

Lado direito, uma vez que o conduto peritôneo-vaginal direito demora mais a se fechar

50
Q

Por onde se anuncia a hérnia femoral, também chamada de crural?

A

ABAIXO do ligamento inguinal, através do canal femoral.
Na foto, as marcações indicam os limites do ligamento inguinal (da crista ilíaca ao púbis) e, abaixo dele, há um abaulamento, a hérnia femoral.

51
Q

A hérnia femoral é mais comum no sexo masculino ou no sexo feminino?

A

No sexo feminino.
Obs: das hérnias da virilha, a mais comum em todos os grupos é a inguinal INdireta. No entanto, dentra as hérnias femorais, a maioria ocorre no sexo feminino (10 mulheres : 1 homem)

52
Q

A hérnia femoral é mais comum de qual lado? Por que?

A

Lado direito, uma vez que o lado esquerdo tem o sigmoide, que dificulta a herniação pelo canal femoral esquerdo.

53
Q

Das hérnias da virilha, qual tem o maior risco de encarceramento?

A

A hérnia femoral.
Obs: das INGUINAIS, a indireta tem maior risco de encarceramento. De todas, a femoral encarcera mais, pois o canal femoral é mais inelástico.

54
Q

A classificação de NYHUS classifica as hérnias da virilha em 4 grupos. Qual o grupo que se enquadra no grupo I de NYHUS?

A

Grupo I: hérnia inguinal INDIRETA com anel inguinal interno NORMAL
Obs: é a que mais frequentemente está presente nas crianças.

55
Q

A classificação de NYHUS classifica as hérnias da virilha em 4 grupos. Qual o grupo que se enquadra no grupo II de NYHUS?

A

Grupo II: hérnia inguinal INDIRETA com anel inguinal interno DILATADO (> 2 cm), indicando que já houve destruição do anel inguinal interno.
Dica: como a hérnia inguinal INDIRETA é a mais comum de TODAS, os 2 primeiros grupos de NYHUS são só pra ela!

56
Q

A classificação de NYHUS classifica as hérnias da virilha em 4 grupos. Qual o grupo que se enquadra no grupo III de NYHUS?

A

Grupo III: hérnias que têm defeito na parede posterior
Dica: grupo três são as hérnias com defeito na parede postrêsrior

57
Q

O grupo III de NYHUS é dividido em 3 grupos (a, b e c). Qual grupo se enquadra em cada uma dessas letras (a, b e c)?

A
  • Grupo III a: hérnia inguinal DIRETA com defeito da parede posterior (todas as diretas)
  • Grupo III b: hérnia inguinal INDIRETA com defeito da parede posterior (além de destruir o anel inguinal por onde se insinua, já chegou a destruir a parede posterior)
  • Grupo III c: hérnia FEMORAL com defeito da parede posterior (além de destruir o anel femoral por onde se insinua, já chegou a destruir a parede posterior)
58
Q

A classificação de NYHUS classifica as hérnias da virilha em 4 grupos. Qual o grupo que se enquadra no grupo IV de NYHUS?

A

Grupo IV: hérnia RECIDIVANTE (recidIVante)

59
Q

O grupo IV de NYHUS é dividido em 4 grupos (a, b, c e d). Qual grupo se enquadra em cada uma dessas letras (a, b, c e d)?

A
  • Grupo IV a: hérnia inguinal DIRETA
  • Grupo IV b: hérnia inguinal INDIRETA
  • Grupo IV c: hérnia FEMORAL
    -Grupo IV d: hérnia mista
    Dica: grupo “a” é sempre inguinal direta, grupo “b” é sempre inguinal indireta e grupo “c” é sempre crural (= femoral)
60
Q

Como é feito o tratamento das hérnias inguino-femorais redutíveis?

A

Cirurgia eletiva

61
Q

Qual manobra pode ser feita no paciente com hérnia encarcerada?

A

Redução manual da hérnia (manobra de Taxe). Colocar o paciente em Trendelemburg e reduzir a hérnia.

62
Q

Se a manobra de Taxe for bem sucedida, qual o tratamento da hérnia inguino-femoral?

A

Cirurgia eletiva

63
Q

Em que situação a manobra de Taxe está contraindicada?

A

Se houver risco de sofrimento isquêmico do conteúdo herniado (estrangulamento)

64
Q

Quais achados indicam situações de risco de sofrimento isquêmico, isto é, risco de estrangulamento, nas quais a manobra de redução manual não deve ser realizada (5)?

A
  1. Tempo de encarceramento > 6-8 horas
  2. Sinais de obstrução intestinal (vômitos, distensão abdominal)
  3. Irritação peritoneal
  4. Hiperemia no local da hérnia
  5. Sinais sistêmicos (ex: hipotensão)
65
Q

Como é feito o tratamento das hérnias inguino-femorais estranguladas?

A

Cirurgia de emergência

66
Q

De forma geral, qual a cirurgia realizada nas hérnias inguino-femorais estranguladas?

A

Inguinotomia (se o conteúdo herniado não estiver necrosado, pode-se retornar as alças intestinais para a cavidade abdominal e fechar. Se estiver necrosado, pela própria inguinotomia, realiza-se a ressecção do segmento herniado, anastomose e fechamento)

67
Q

Qual o problema da inguinitomia nos pacientes com hérnia estrangulada? Qual a conduta nesses casos?

A

O problema é quando há redução espontânea do conteúdo herniado (durante, por ex, a indução anestésica). Nesse caso, não tem como ir direto no conteúdo da hérnia, porque as alças não estão mais lá. A conduta é converter para laparotomia xifo-pubiana para procurar o segmento de isquemia.

68
Q

Quais são as abordagens cirúrgicas do tratamento das hérnias inguino-femorais (2)?

A
  1. Abordagem anterior
  2. Abordagem posterior
69
Q

Como é feita a birdagem anterior das hérnias inguino-femorais?

A

Herniorrafia anterior + reforço da parede posterior
Obs: herniorrafia = retorno do conteúdo herniado para a cavidade abdominal.

70
Q

Quais são as técnicas cirúrgicas de abordagem anterior das hérnias inguino-femorais (3)?

A
  1. Shouldice
  2. Lichtenstein
  3. Mc Vay
71
Q

O que difere as técnicas cirúrgias de abordagem anterior das hérnias inguino-femorais?

A

O método de reforço da parede posterior.

72
Q

Como é feito o reforço da parede posterior na técnica de Shouldice?

A

Por meio da imbricação dos músculos da parede posterior. É uma técnica mais difícil e que depende da musculatura do paciente, mas que, quando bem executada, é eficaz e tem baixo índice de recidivaz.

73
Q

Como é feito o reforço da parede posterior na técnica de Lichtenstein?

A

substituição da parede posterior por uma tela livre de tensão (técnica tension free), fixando-a ao longo do ligamento inguinal.
Dica: Lichtenstein – ligamento inguinal

74
Q

Como é feito o reforço da parede posterior na técnica de Mc Vay?

A

Extensão do tendão conjunto* até o ligamento de Cooper, com “tamponamento” do canal femoral.
* tendão formado pelo encontro dos músculos obliquos externo e interno

75
Q

A técnica de Mc Vay é mais utilizada para qual tipo de hérnia?

A

Femoral
Obs: nas hérnias femorais, tb pode ser feita a técnica de “plug femoral”, em que se utiliza uma tela para obliterar o canal femoral

76
Q

De forma geral, qual é a técnica de abordagem anterior considerada de escolha para o tratamento das hérnias inguinais?

A

Lichtenstein

77
Q

Como é feita a abordagem posterior das hérnias inguino-femorais?

A

Por meio de um acesso pré-peritoneal (“de dentro para fora”)

78
Q

Quais são as indicações clássicas para a abordagem posterior das hérnias inguino-femorais (2)?

A
  1. Recidivas (se a 1° abordagem tiver sido anterior)
  2. Hérnias bilaterais
79
Q

Em um paciente que foi abordado por via anterior e teve recidiva, a 2° abordagem deverá ser posterior, e o inverso é verdadeiro. Por que?

A

Porque deve-se evitar as fibroses cicatriciais da primeira cirurgia.

80
Q

Quais são as técnicas cirúrgicas de abordagem posterior das hérnias inguino-femorais (2)?

A
  1. Técnica de Stoppa
  2. Videolaparoscopia
81
Q

Em que consiste a técnica de Stoppa? Em qual situação ela é mais utilizada?

A

Consiste em uma incisão mediana, dissecção do espaço pré-peritoneal e posicionamento de uma tela “gigante” que alcança os 2 lados. É mais utilizada para o tratamento de hérnias bilaterais.

82
Q

A técnica videolaparoscópica é uma técnica de abordagem posterior que sempre utiliza tela. Quais são as indicações para essa técnica (3)?

A
  1. Pode ser indicada em hérnias primárias (não recidivadas) e unilaterais, uma vez que tem se mostrado muito eficiente e tem sido preferível em mtos cenários.
  2. Hérnias bilaterias
  3. Hérnias recidivadas abordadas primariamente com técnica anterior
83
Q

Em que pacientes a técnica videolaparoscópica é, segundo guideline europeu, o padrão-ouro?

A

Pacientes do sexo feminino

84
Q

Quais são as técnicas videolaparoscópicas disponíveis para a abordagem das hérnias inguino-femorais (2)?

A
  1. TEP: Totalmente Extra-Peritoneal
  2. TAPP: TransAbdominal Pré-peritoneal
85
Q

Em que consiste a técnica TEP?

A

Consiste na realização de uma incisão infra-umbilical, através da qual é introduzido um balão, que disseca o espaço pré-peritonal sem penetrar na cavidade peritoneal. O balão é insuflado com CO2, o que permite a visualização das estruturas do espaço pré-peritonal e a abordagem da hérnia.

86
Q

Em que consiste a técnica TAPP?

A

Consiste na perfuração da cavidade peritoneal, realização do pneumoperitôneo (como em uma videolaparoscopia normal) e, em seguida, na realização de uma incisão no flapping peritoneal para acessar o espaço pré-peritoneal.

87
Q

Na TAPP, ao fazer a incisão no peritôneo para acessar o espaço pré-peritoneal, é necessário identificar algumas estruturas. Que estruturas são essas (4)?

A

Segundo legenda da foto:
1. Vasos epigástricos inferiores (VEI)
2. Vasos deferentes (mediais)
3. Vasos espermáticos (laterais)
4. Trato iliopúbico (TI) (ligamento inguinal visto de dentro)

88
Q

Essas estruturas delimitam alguns triângulos onde se localizam as hérnias. Que triângulos são esses (3)?

A

Segundo legenda da foto:
1. Hérnias diretas: medial aos VEI
2. Hérnias indiretas: lateral aos VEI
3. Hérbias femorais: abaixo do TI

89
Q

Além destes, existem 2 outros trângulos importantes para a técnica operatória videolaparoscópica das hérnias. Quais são eles e seus respectivos limites?

A
  1. Triângulo de Doom (ou da desgraça): entre os vasos deferentes (medialmente) e os vasos espermáticos (lateralmente)
  2. Triângulo da dor: entre os vasos espermáticos (medial) e o trato iliopúbico (supero-lateralmente)
    Obs: ambos começam com “D”
90
Q

Quais estruturas passam pelo triângulo de Doom? Por que ele recebe esse nome?

A

Pelo triângulo de Doom, passam os vasos ilíacos externos. Lesão cirúrgica nessa região pode levar a sangramento grave, por isso o nome.

91
Q

O que passa no triângulo da dor, que explica o seu nome?

A

A inervação da região inguinal

92
Q

Tendo em vista a anatomia videolaparoscópica, qual região NÃO deve ser mexida durante a cirurgia?

A

Toda a área abaixo do trato iliopúbico e lateral aos vasos deferentes (compreende a região dos triângulos de Doom e da dor)

93
Q

O que e a hérnia de Richter, um tipo de hérnia inguino-femoral?

A

É a hérnia em que ocorre um pinçamento da borda antimesentérica de uma alça intestinal. É mais comum na hérnia femoral.

94
Q

Qual a peculiaridade da hérnia de Richter?

A

O paciente pode evoluir com isquemia (estrangulamento), SEM obstrução intestinal

95
Q

O que e a hérnia de Littré, um tipo de hérnia inguino-femoral?

A

O conteúdo herniário é o divertículo de Meckel (malformação do TGI)

96
Q

O que e a hérnia de Amyand, um tipo de hérnia inguino-femoral?

A

O conteúdo herniário é o apêndice cecal em uma hérnia INGUINAL

97
Q

O que e a hérnia de Garangeot, um tipo de hérnia inguino-femoral?

A

O conteúdo herniário é o apêncide cecal em uma hérnia FEMORAL

Cirurgia (8 decks)

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