Hiperplasia Prostática Benigna

Question 1

Qual o tamanho normal da próstata?

Answer 1

Aproximadamente 20g

Question 2

Quais as implicações do crescimento prostático no sistema urinário?

Answer 2

• Compressão do colo vesical
• Compressão da uretra prostrática com afilamento da mesma

Question 3

Incidência e epidemiologia da hiperplasia prostrática benigna:

Answer 3

• 50% entre 51 e 60 anos
• > 90% nos homens com mais de 80 anos

Question 4

Qual o percentual de indivíduos com sintomas obstrutivos pelo aumento prostrático?

Answer 4

• 25% aos 55 anos
• 50% aos 75 anos

Question 5

Fatores de Risco para hiperplasia Prostratica Benigna:

Answer 5

• Predisposição genética.

Question 6

A Etiologia da HPB é multifatorial. Contudo a teoria mais aceita é a teoria endócrina. Descreva a teoria:

Answer 6

• Aumento de estrogênio com envelhecimento (a partir dos 50 anos)
  
  • secundário à diminuição da massa muscular;
• Indução do receptor de androgênio
• Próstata mais sensível à testosterona livre
  
  • Sendo assim, mesmo em níveis baixos de testosterona, devido à sensibilidade aumentada da próstata à testosterona, há o aumento de sua massa.

Question 7

Anatomia da Próstata - porções da próstata:

Answer 7

• Estroma fibromuscular ANTERIOR
• Zona periférica
• Zona central
• Zona de transição

Question 8

Qual é a principal região acometida pelo aumento prostático benigno?

Answer 8

Zona de transição

Question 9

Qual é a principal região acometida pelas neoplasias malignas de próstata?

Answer 9

ZONA PERIFÉRICA

Question 10

Principal componente celular da zona periférica da próstata?

Answer 10

Células glandulares; por isso, essa região é a mais suscetível a desenvolver o adenocarcinoma de próstata.

Question 11

O toque retal se faz mais importante em quadros de ___________ (HPB / neoplasia maligna próstata), pois o reto guarda intima relação com a zona mais acometida por essa patologia.

Answer 11

Neoplasia Maligna de Próstata:

O reto guarada intima relação anatômica com a zona periférica, local que é mais acometida pelo adenocarcinoma de próstata.

Question 12

Qual é o padrão histológico da zona de transição?

Answer 12

Microscopia: padrão de crescimento nodular composto por epitélio e estroma (colágeno + musculo liso)

Question 13

FISIOPATOLOGIA da HPB e os sintomas urinários:

Answer 13

• Obstrução mecânica:
  
  • Intrusão do aumento da próstata para o lumen uretral (zona de transição faz intíma relação com o colo vesical e a uretra prostática)
• Obstrução dinâmica:
  
  • Tônus da musculatura lisa do estroma da zona de transição;
• Sintomas irritativos:
  
  • Hipertrofia do músculo detrusor devido o aumento da resistência ocasionado pelo aumento prostático. Essa hipertrofia do detrusor gera menor capacidade vesical e dispara contrações não inibidas (contrai fora da hora).

Question 14

Quais são os sintomas urinários obstrutivos provocados pela HPB?

Answer 14

• Hesitação
• Diminuição de força do jato urinário
• Sensação de esvaziamento incompleto
• Esforço miccional
• Gotejamento pós miccional

Question 15

Quais são os sintomas urinários IRRITATIVOS provocados pela HPB?

Answer 15

• Urgência miccional
  
  • Urgeincontinência
• Polaciúria
• Nictúria
  
  • acorda diversas vezes durante a noite para urinar.

Question 16

Sinais alterados no exame físico devido HPB:

Answer 16

• Toque retal
  
  • Aumento do vol. da próstata (cada polpa digital equivale a 10g) e da sua consistência. Mas superficie é lisa, regular e sem nódulos.
  • Toque normal não exclui HPB.
• Globus vesical palpáveis
  
  • Bexigoma

Question 17

Complicações da HPB:

Answer 17

• Retenção urinária aguda (Bexigoma)
• Infecção urinária (devido resíduo pós miccional aumentado) / prostatite
  
  • Pode ter febre
• Litíase vesical
  
  • Devido estase, por resíduo pós miccional
• Insuficiência Renal
  
  • Obstrução e dilatação a montante
• Hematúria
  
  • Devido rompimento de vasos por aumento da próstata ou por lítiase urinária

Question 18

Pacientes com HPB podem apresentar alterações em exames laboratoriais (solicitados para afastar diagnósticos diferenciais). Quais são elas?

Answer 18

• Sumário de urina
  
  • Infecção
  • Hematúria
• Função renal (importante para avaliar se já há complicação do trato urinário alto)
• PSA
  
  • Glicoproteína produzida pela próstata - Em HPB pode haver aumento, mas bem menor que em quadros de neoplasias (neoplasias > 4ng). Se em HPB >4ng –> Solicitar Bx.

Question 19

Pacientes com HPB podem apresentar alterações em exames de imagem (solicitados para afastar diagnósticos diferenciais e complicações). Quais são elas?

Answer 19

• USG / TC de aparelho urinário para avaliar:
  
  • Insuficiência renal
  • Hematúria
  • Infecção urinária
  • Histórico de Litíase
• USG de próstata para avaliar o tamanho (que nem sempre está relacionado ao aumento dos sintomas urinários) para escolher a melhor forma de tratamento:
  
  • Transrretal (melhor) x Abdominal (feita com mais frequência na prática).

Question 20

Situações em que é obrigatório solicitar USG transrretal:

Answer 20

***USG transrretal é mais usada quando:

• há incongruência entre o achado em USG abdominal e o toque retal;
• incrongruência entre duas USG abdominal;
• e é PADRÃO ouro para Biópsia Prostática.

Question 21

Exames complementares que podem ser feitos para avaliar a intensidade dos sintomas e para afastar diagnósticos diferenciais de HPB:

Answer 21

• Urofluxometria livre
  
  • Quantos ml/seg. o paciente urina:
    
    • fluxo máx. < 12ml/seg = paciente com obstrução (parâmetro mais objetivo para avaliar o grau de força do jato urinário).
• Uretrocistografia (afastar diagnóstico diferencial de obstrução infravesical)
  
  • Descartar esteritamento ou estenose de uretra baixa (desonfiar principalmente quando paciente tem sintomas obstrutivos mas tem próstata pequena)
• Estudo urodinâmico
  
  • Próstata pequena
  • Extremos de idade
  • Doenças neurológicas associadas

Question 22

Diagnóstico diferencial da HPB (5):

Answer 22

• Estenose Uretral:
  
  • Antecedente de trauma de uretra
  • Hx. de infecções uretrais
  • Uso de SVD prolongado
• Hipertrofia do colo vesical (doença de Marion)
  
  • Uretrocistografia indica doença de Marion
• Cálculos de Bexiga
• Infecção urinária
• Bexiga Neurogênica
  
  • Estudo urodinâmico é necessário para descaratar doença em pacientes suspeitos.

Question 23

Quando indicar ESPERA VIGILANTE como opção terapêutica no tratamento ds HPB?

Answer 23

• Em pacientes com sintomas leves
• IPSS: 0-7

Question 24

O que é IPSS?

Answer 24

É um score elaborado pela sociedade americana de urologia para graduar os sintomas ocasionados pela HPB. Nesse score são analisados:

• Sintomas de esvaziamento incompleto
• Sintomas de resíduo miccional aumentado
• Sintomas irritativos
• Sintomas obstrutivos de jato urinário fraco
• Sintomas obstrutivos de esforço urinário
• Sintomas irritativos de nictúria

São 7 perguntas = GRADUADOS DE 0 A 5 PONTOS

TOTALIZANDO ATÉ 35 PONTOS

Question 25

**Descreva o IPSS:**

Answer 25

* Sintomas leves: 0 - 7 * Sintomas moderados: 8 - 19 * Sintomas graves: \>20

Question 26

**Qual é o tratamento clínico indicado para pacientes com IPSS de 8 a 19 (sintomas moderados)?**

Answer 26

* Alfa-bloqueadores * Doxazosina * Tansulosina * Inicidores da alfa-redutase * Finasterida * Dutasterida *

Question 27

**Mecanismo de ação e efeitos colaterais das medicações usadas no tratamento clínico de pacientes com sintomas moderados em HPB:**

Answer 27

* **Alfa-bloqueadores:** * Colo vesical e bexiga - **subtipo receptores alfa1a** * **Doxazosina** * Menos seletivo para os receptores alfa1 e atua também nos receptores alfa dos vasos sanguíneos * Mais efeitos colaterias: hipotensão ortostática, tontura, cansaço, ejaculação retrógrada, cefaleia * **Tansulosina** * Mais seletivo (age menos nos receptores dos vasos sanguíneos, mas ainda pode haver ejaculação retrógrada pelo bloqueio do colo vesical) * **Inibidores da alfarredutase:** * **Finasterida e dutasterida** * bloqueio da conversão de testosterona em dihidrotestosterona * redução do tamanho da próstata em até 20% * Necessita tratamento por pelo menos 6 meses (por isso não usa essa medicação isoladamente, a não ser em pacientes que não toleram os inibidores alfa). * Redução do PSA sérico aprox. em 50% * Efeitos colaterais: disfunção erétil, libido diminuído, ginecomastia e distúrbios de ejaculação.

Question 28

**Quando é indicado o tratamento cirurgico para HPB?**

Answer 28

Quando IPSS \> 20 (sintomas graves) ou: * Falha da terapia medicamentosa * Intolerância medicamentosa * **Retenção urinária** * **Cálculos vesicais associados** * **Insuficiência renal** * **Dilatação do tratao urinário alto** **\*Quando há complicações pode-se indicar o tratamento cirurgico.**

Question 29

**Quais são as modalidades cirurgicas indicadas para o tratamento do HPB? (5)**

Answer 29

* RTU de próstata (tratamento endoscópico - via de entrada pela uretra): * monopolar x bipolar (fonte elétrica - raspa-se a prostata) * incisão transuretral de próstata (incisa a capsula da próstata) * vaporização trasuretral de próstata (VTUP) * Enucleação prostática com laser de hólmio (HoLEP) * Prostatectomia simples (subtotal) - UNICO TRATAMENTO QUE NÃO É ENDOSCÓPICO. ## Footnote **Devido em todas as modalidades não seretirar a capsula prostática, ela pode voltar a crescer --\> Processo demora 10 anos.**

Question 30

**Complicações da terapia cirúrgica:**

Answer 30

* Complicações da RTU * **Estenose de uretra** (principalmente em RTU monopolar - raspa a próstata pela a uretra); * **Esclerose de colo vesica**l (principalmente em RTU monopolar - raspa a próstata pela a uretra - pode queimar o colo vesical). * **Síndrome de ressecção transuretral** (acontece depois de RTU monopolar, pq é infundido solução hipotônica e é absorvido pelos vasos sanguíneos abertos durante o procedimento) * Hipervolemia e hiponatremia * Náusea, vômitos, confusão, hipertensão, bradicardia * _ressecções monopolares \> 90min. cirurgia_ * _Tratamento é feito com diuréticos e reposição de eletrólitos_

Question 31

**O tratamento medicamentoso em casos moderados pode ser com terapia combinada ou não. Quando indicar a terapia combinada e a terapia isolada? e qual medicamento usar em cada uma?**

Answer 31

* Próstata com \< 60g = Alfabloqueador sozinho * Próstata com \> 60g = Terapia combinada (alfa-bloq. + inibidor de 5-alfaredutase, por exemplo)

Question 32

**Quando a cirurgia está indicada, mas a próstata é pequena, que tipo de cirurgia está indicada fazer?**

Answer 32

incisão transuretral de próstata (incisa a capsula da próstata).

Question 33

**A partir de que tamanho de próstata está indicada a cirurgia aberta como melhor modalidade cirurgica para o tratamento da HPB?**

Answer 33

**Em casos de Próstata \> 80g** **Nesses casos também é possível realizar a RTU não monopolar.**

Question 34

**Fluxograma do tratamento da HPB:**

Answer 34