hipertensao gestacional Flashcards
(25 cards)
Hemorragia pós-parto e síndrome hipertensiva gestacional são as duas maiores causas de morbimortalidade materna. No entanto, a hemorragia pós-parto corresponde a um quadro agudo com menos chance de intervenção, já a mortalidade por síndrome hipertensiva na gestação é evitável.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA definicao
PA >140/90 mmHg
2 mensurações diferentes com a paciente sentada com pernas descruzadas e dorso apoiado, após repouso de 15 minutos, manguito de tamanho adequado e técnica correta
PROTEINÚRIA
Perda de proteína na urina
>300 mg na urina de 24h ou 1+ em fita
Sem evidência de ITU (cistite/pielonefrite
CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME HIPERTENSIVA GESTACIONAL
Hipertensão arterial sistêmica crônica: paciente hipertensa antes de engravidar
Hipertensão arterial sistêmica gestacional: paciente que ficou hipertensa na gestação, sem proteinúria
Pré-eclâmpsia: paciente que faz hipertensão com proteinúria na gravidez, lesao de orgao alvo ( rim, creatinina/ figado, tgo e tgp/ cardiaco/ edema pulmonar/ plaquetopenia abaixo de 100 mil )
Iminência de eclâmpsia: paciente que quase convulsiona
triada classica: cefaleia, alteracoes visuais, dor epigastrica
Eclâmpsia: paciente que convulsiona
COMO CLASSIFICAR?
Hipertensão arterial sistêmica crônica X Hipertensão arterial sistêmica gestacional
*Hipertensão antes das 20 semanas → paciente hipertensa crônica → modificar a medicação para seguir controlada na gestação
*Hipertensão depois das 20 semanas → buscar sintomas associados e lesão de órgão-alvo (SNC, rim e fígado)
FATORES DE RISCO
Gestação múltipla: muito trofoblasto
Obesidade: fator estressante e alteração vascular própria
Extremos de idade: abaixo de 18 (organismo imaturo) acima de 35 (outros danos associados)
Nível socioeconômico baixo: má qualidade e quantidade de ingesta de cálcio/alimentar/vitamina D/ômega
Primeira gestação: maior chance de ter a reação antigênica
Parceiro novo: componente antigênico novo
HAS CRÔNICA
Trocar a medicação para metildopa (IECAs não podem ser usados na gestação)
*O corpo dessa paciente já está acostumado a viver em estado hipertensivo ou minimamente controlado
HIPERTENSÃO ARTERIAL SUPERAJUNTADA OU SOBREPOSTA
Hipertensão crônica prévia a gestação ou descoberta antes da 20ª semana com PA bem controlado até a 20ª semana
Necessidade de aumento da dose ou descontrole da PA
Surge lesão de órgão alvo (proteinúria, por exemplo)
Prognóstico pior
*HAS crônica, mas que piorou com a gestação (20ª semana)
*O diagnóstico é difícil, deve ter um acompanhamento muito atento desde o início da gestação para observar a piora do quadro e pensar em pesquisar proteinúria.
PRÉ-ECLÂMPSIA
Antigamente era chamada doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)
Outros achados não obrigatórios: edema
Sintomas sistêmicos → iminência de eclâmpsia:
HAS (75%). escotomas (27%), borramento visual, epigastralgia (25%), cefaleia (66%- gestante faz cefaleia por hipervolemia) e nucalgia.
Assintomáticos (25%)
*Tratamento do sulfato de magnésio
PROCESSO PATOGÊNICO
Deficiência na invasão trofoblástica, fator imunológico, disfunção endotelial, alterações inflamatórias, fator nutricional, estresse e fator genético.
Deficiência na invasão trofoblástica:
O vaso sanguíneo materno deve mudar a capacidade de um vaso de resistência alta para um vaso de baixa resistência, desfazendo a camada média
Na pré-eclâmpsia isso não acontece, a camada média é mantida, exigindo que a pressão arterial se eleve para vencer a resistência do vaso
Fator imunológico:
Falta de tolerância entre o tecido materno e fetal
Resposta inflamatória exacerbada
Liberação de citocinas citotóxicas e interleucinas
Predomínio de Linfócito T Helper 2 sobre o 1
Nulíparas ou primeira gravidez de outro homem
Disfunção endotelial
Lesão endotelial = trombo
Pré-eclâmpsia = lesão endotelial generalizada
Queda da qualidade placentária por fluxo e perfusão ruins
Disfunção endotelial e inflamação → lesão mecânica/química/metabólica → cascata de coagulação → adesão plaquetária → redução do NO e prostaciclina → produção de fator pré coagulante e endotelina
Fator nutricional:
Baixa ingestão de cálcio
IMC elevado
Exames laboratoriais:
Hemograma
Esquizócitos → anemia hemolítica microangiopática
Sinal de gravidade / hemólise
Plaquetopenia: Na pré-eclâmpsia pode-se encontrar abaixo de 100 mil
Aumento do hematócrito
Proteinúria
> 300 mg/dL em 24h
TGO e TGP
Aumento pela lesão hepática
Coagulograma / INR
alterado
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
US obstétrica com Doppler:
Aumento da impedância nas artérias uterinas
ECLÂMPSIA
Gestante hipertensa + crise convulsiva tônico
Mesmo que a eclâmpsia seja uma característica da pré-eclâmpsia (com proteinúria), 10% dos casos ocorrem na HA gestacional (sem proteinúria), podendo chegar a 22%.
2 TEORIAS QUE EXPLICAM A CONVULSÃO
HAS quebra a autorregulação da circulação cerebral com baixa perfusão, disfunção endotelial e edema angiogênico
HAS ativa sistema autorregulador, vasoconstrição cerebral instalada levando a hipoperfusão e isquemia com edema angiogênico
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
aneurisma roto
Meningite
Síndrome hemolítica urêmica
Sepse
Tumor SNC
*Nunca podem ser a primeira hipótese, sempre pensar em eclâmpsia
SÍNDROME HELLP
H: hemólise intravascular
EL: níveis elevados de enzimas hepáticas (lesão hepática)
LP: contagem baixa de plaquetas (plaquetopenia)
ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA
Destruição das hemácias na microcirculação
maior consumo periférico das plaquetas
LESÃO HEPÁTICA
Necrose parenquimatosa focal ou periportal com depósito de material hialino nos sinusóides
Elevação TGO/TGP/DHL
TRATAMENTO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
AMBULATORIAL:
AAS 100 mg/dia após as 12 semanas
Ácido fólico 5 mg ao dia até o termo
Cálcio 1,5 a 2g/dia
Corticóide IM- Betametasona ou dexametasona
INTERNAÇÃO
Melhor controle e intervenção precoce
Internar quando houver mau controle da PA, sinais de sofrimento fetal agudo, sinais de iminência de eclâmpsia
Droga de escolha: Hidralazina EV
Rastrear HELLP
US obstétrico com Doppler
TRATAMENTO HAS CRÔNICA
Mudar o anti hipertensivo para metildopa 250 mg
TRATAMENTO HAS SUPERAJUNTADA E PRÉ-ECLÂMPSIA
AMBULATORIAL
Ajustar a dose de metildopa até a dose máxima
TRATAMENTO DA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA
Sulfato de Magnésio
Interrupção da gestação (“tirar o bebê independente da idade gestacional”)
Dose de ataque: 4 g de MgSO4 (8 ml de MgSO4 7H2O a 50% diluído em 12 mL de água destilada) IV em 5 a 10 minutos
Dose de manutenção IV: 0,6 a 2 g por hora IV
Dose de manutenção IM: 10 ml a 50% no quadrante superior externo da nádega a cada 4 horas
QUANDO INTERROMPER?
Causas maternas:
Síndrome de HELLP
Eclâmpsia
Edema pulmonar ou SaO2 < 94%
PA sem controle apesar de medicações
Cr sérica > 1,5 mg/dL ou oligúria
Suspeita de DIP, RUPREMA ou início de trabalho de parto
Causas fetais:
Crescimento fetal abaixo do percentil 5 (CIUR)
Desacelerações fetais tardias repetidas na cardiotocografia
Doppler venoso com onda A patológica
Morte fetal
Suspeita de DPP, RUPREMA ou início de trabalho de parto
IECA(inibidores da enzima conversora de angiotensina) E BRA (bloqueadores do receptor de angiotensina) sao tocoliticos entao nao sao recomendados na gestacao
controle das convulsoes:
sulfato de magnesio
