puerperio fisio e pato

Question 1

CONCEITO

Answer 1

Período que tem início após a dequitação/dequitadura /secundamento (saída da placenta) e se estende até 6 semana completa após o parto

Question 2

CLASSIFICAÇÃO DO PUERPÉRIO

Answer 2

IMEDIATO: Até o término da 2ª hora após o parto
MEDIATO: Do início da 3ª horas até o final do 10º dia pós-parto
TARDIO:
Não lactantes: do início do 11º dia até o retorno das menstruações
Lactantes: 6 a 8 semanas nas lactantes

Question 3

INVOLUÇÃO UTERINA

Answer 3

Inicia-se imediatamente após a dequitação
O útero adquire uma aparência isquêmica, devido ao miotamponamento que ocorre com a contratilidade uterina, como uma forma de prevenção de hemorragia.
Ocorre mais rapidamente em mulheres que amamentam, devido a ação da ocitocina.

Question 4

6 a 8 semanas pós-parto: útero com dimensões pré gravídicas

Question 5

Peso do útero na gestação: atinge 1 kg
Peso do útero pré-gravídico: 60g

Question 6

LÓQUIOS

Answer 6

Composição: eritrócitos, leucócitos, porções de decíduas, células epiteliais e bactérias
Volume total: 200 e 500 ml
Duração: 4 semanas
Mudanças de composição e aspecto:
Lochia rubra: Primeiros dias, maior quantidade de eritrócitos.
Lochia fusca: 3 a 4 dias, serossanguinolento (Hb semidegradada)
Lochia flava: Depois do 10º dia, amarelo (maior quantidade de leucócitos), menor volume
Lochia alba: esbranquiçada

Question 7

INVOLUÇÃO DO SÍTIO PLACENTÁRIO

Answer 7

Após a dequitação, o local de implantação placentária atinge metade do diâmetro original

Question 8

COLO UTERINO

Answer 8

Dilatação de ainda 2 a 3 cm nos primeiros dias
Em 1 semana: atinge a dilatação de 1 cm.
Progressivamente mais espesso com reconstrução do canal cervical

Entre 6 a 12 semanas (3 meses): reparo total e re-epitelização

*Não fazer preventivo nos primeiros 3 meses do pós-parto

Question 9

TUBAS UTERINAS

Answer 9

Diminuição do tamanho das células ciliadas e não ciliadas

Estudos observaram que 38% das puérperas apresentam quadro de salpingite aguda com duração de 5 a 15 dias, entretanto, de causa desconhecida

Question 10

VAGINA E VULVA

Answer 10

Vagina alargada e lisa no puerpério imediato
Rugosidades vaginais voltam na 3ª semana
Frouxidão da musculatura pélvica: distensão da fáscia (períneo) e trauma (lacerações)

Question 11

TREMORES

Answer 11

Ocorre em 25 a 50% no pós-parto vaginal
Início: 1 a 30 minutos após a dequitação
Duração: 2 a 60 minutos
Patogenia: Inconclusiva
Evento autolimitado
Terapia de suporte

Question 12

PAREDE ABDOMINAL

Answer 12

Diástase do músculo reto abdominal: quanto maior a distensão, maior a chance (gravidez gemelar, polidrâmnio, fetos grandes)
Pele frouxa (rotura extensa de fibras elásticas)
Musculatura frouxa

Question 13

ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS E PLASMÁTICAS

Answer 13

Hb e Ht: Aumento de 15% dos níveis
Leucocitose que inicia durante o trabalho de parto
Plaquetose
Fibrinogênio
Diminui durante o trabalho de parto
1º dia pós-parto: menor concentração
3º a 5º dia pós-parto: níveis pré-gestacionais

Question 14

*Tendência tromboembólica tanto na gestação, quanto no puerpério.
*Gestação é um estado de hemodiluição e hipercoagulabilidade

Question 15

SISTEMA ENDÓCRINO

Answer 15

hCG: demoram 2 a 4 semanas para retornar ao normal
Esteróides sexuais: níveis baixos em 2 a 3 semanas
Menstruação
Não lactantes: retorno com 7 a 9 semanas
Lactantes: atraso no retorno da ovulação (alta prolactina inibindo GnRH)

Question 16

PERDA PONDERAL

Answer 16

Primeiras 6 semanas: perda de metade do peso (28% retornam ao peso anterior)
Restante da perda: Entre 6 semanas a 6 meses (perda maior dos primeiros 3 meses)

Question 17

GANHO PONDERAL

Answer 17

Ganho excessivo de peso durante a gestação
Raça negra
Obesidade (pacientes já obesas antes)
Interrupção do tabagismo (“desconta na comida”)
Adolescentes
Paridade (quanto mais filho, maior a chance de engordar)
Tempo de retorno à atividade profissional (exercita menos e come mais)

Question 18

ALTERAÇÕES ÓSSEAS

Answer 18

Diminuição generalizada da densidade óssea
Associação com lactação e amenorreia
Ausência do estrogênio permite que a remodelação óssea ocorra em maior escala
Níveis pré gravídicos: entre 12 a 18 semanas
Não resolve com atividade física e suplementação de cálcio

Question 19

ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS

Answer 19

Estrias
Cloasma gravídico

Question 20

SISTEMA URINÁRIO

Answer 20

PREDISPOSIÇÃO À ITU
A mulher por si só já possui predisposição a ITU
Na gestação: compressão dos ureteres (na fase inicial do puerpério também)
A compressão lentifica o fluxo renal-vesical da urina
Estase urinária aumenta o risco de ITU
Urina residua

RETENÇÃO URINÁRIA
Não urinar 6 horas após o parto normal
Não urinar 6 horas após a retirada da sonda no parto cesárea
0,5% dos partos vaginais
Lesão/compressão do nervo pudendo no momento do parto
Fatores de risco:
Primiparidade
Parto instrumentado
cesariana

INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Período expulsivo prolongado
Circunferência cefálica do feto
Peso de nascimento
Episiotomia (corte no períneo)
Partos vaginais (laceração e partos instrumentados)

Question 21

MAMAS

Answer 21

Lactação exclusiva até 6 meses, parcialmente continuada até 12 meses e parcial até 2 anos (OMS)
COLOSTRO
Secreção alcalina e amarelada
Precursor do leite materno (“leite ralo/aguado”)
Rico em imunoglobulinas, vitamina A, proteínas e minerais.

LEITE MATERNO MADURO
Rico em carboidrato (lactose) e gordura

Leite anterior: localizado na parte anterior da mama, rico em água, proteínas e carboidrato
Leite posterior: localizado na parte posterior da mama, rico em gordura

*Faz-se a suplementação de vitamina K ao RN logo após o nascimento, para a prevenção de doença hemorrágica.

Question 22

ENDOCRINOLOGIA DA LACTAÇÃO

Answer 22

Progesterona: inibe a biossíntese de lactose e alfalactoalbumina
Estrógeno: antagoniza o efeito lactogênio da prolactina na glândula mamária, inibindo a secreção de alfalactoalbumina
Hormônio lactogênio placentário: liga-se a receptores da prolactina nos alvéolos mamários e possuem efeito contrário ao dela

AMAMENTAÇÃO
Queda plasmática dos níveis de estrogênio, progesterona e hormônio lactogênio placentário → aumento da alfalactoalbumina → estímulo da secreção de lactose (aumento do teor no leite materno) → produção do leite
Contribuintes para a secreção: GH, cortisol, T4 e insulina

Question 23

CONTRAINDICAÇÕES À AMAMENTAÇÃO

Answer 23

Mulheres portadoras do vírus HIV ou HTLV 1 e 2
Uso de drogas ilícitas
Drogas contraindicadas na lactação: agentes antineoplásicos e antimetabólicos, alguns anticonvulsivantes (topiramato)

*Galactosemia: Erro inato no metabolismo do RN, o qual é incapaz de metabolizar a galactose
Contraindicação absoluta para amamentar
Consequências: retardo mental, alterações hepáticas e catarata

Question 24

QUEIXAS FREQUENTES DO PUERPÉRIO

Answer 24

Cólicas abdominais
Dor na cicatriz cirúrgica abdominal (cesárea) → analgésico
Ingurgitamento mamário
Cefaleia após anestesia raquidiana
Agravamento ou aparecimento de doenças hemorroidárias

Question 25

CUIDADO COM AS MAMAS Sutiãs com alças largas e firmes Amamentação sob demanda Traumas mamilares (eritema, edema, fissuras, bolhas e equimoses) → posicionamento e pega inadequada

Question 26

Deambulação precoce: Diminui as taxas de complicações urinárias Diminui as taxas de constipação intestinal Diminui o risco de trombose venosa Diminui o risco de TEP

Question 27

VACINAÇÃO:

Answer 27

Tríplice viral: paciente suscetível Vacinas para hepatite B e dTpa: pode oferecer mesmo durante a lactação Imunoglobulina anti-D: até 72h para mãe Rh - com bebê Rh+ Influenza Covid-19

Question 28

SAÚDE MENTAL

Answer 28

BLUES PUERPERAL: Alteração leve e rápida do comportamento com tristeza, irritabilidade, ansiedade, diminuição da concentração e choro fácil Se intenso e permanente → Depressão pós-parto Empatia, respeito, conversa, atenção e cuidado Eventualmente: benzodiazepínicos (clonazepam ou lorazepam) DEPRESSÃO PÓS-PARTO Principal fator de risco: antecedente de depressão Sintomas manifestam-se até 30 dias após o parto Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (EPDS)

Question 29

ALTA HOSPITALAR

Answer 29

Parto vaginal não complicado: 24 horas Parto cesariana: 48 horas Na prática, a alta se dá no mínimo com 48 horas

Question 30

ANTICONCEPÇÃO

Answer 30

Não lactantes: Anticoncepção com progesterona ou método de barreira: 2 a 3 semanas após o parto COCs (estrogênio + progesterona): 28 dias DIU (de cobre ou prata): imediatamente após o parto ou depois da 6ª semana *Na prática, não é convincente botar o DIU imediatamente após o parto. Lactantes Anticoncepção com progesterona (minipílulas): a partir de 2 semanas

Question 31

RETORNO AMBULATORIAL

Answer 31

Entre 7 a 10 dias: para avaliação de episiorrafia, retirada dos pontos da cesariana (10 a 14 dias), avaliação da cicatriz cirúrgica da cesárea e pacientes de risco para depressão pós-parto 4 a 8 semanas: orientações anticoncepcionais e quanto ao retorno da atividade sexual (muitas vezes, na prática, é feito antes) Médico pode antecipar e conversar com o marido sobre a atividade sexual Atividade sexual para a mulher no puerpério: diminuição do interesse sexual, fadiga, dor e sangramento, atrofia do epitélio vaginal e diminuição da lubrificação

Question 32

PUERPÉRIO PATOLÓGICO

Question 33

MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL

Answer 33

Ocorrência de temperatura de pelo menos 38ºC por 2 dias consecutivos nos primeiros 10 dias do pós-parto, excluídas as primeiras 24 horas de puerpério Principais causas de mortalidade e morbidade materna: infecção genital, hipertensão arterial e sangramento

Question 34

INFECÇÃO PUERPERAL

Answer 34

Qualquer infecção bacteriana do trato genital feminino no pós parto recente Principal causa de febre no puerpério

Question 35

CONSEQUÊNCIAS

Answer 35

Morte materna Prejudica a amamentação Dificulta o apego mãe e filho Traz perdas econômicas

Question 36

MEDIDAS PREVENTIVAS

Answer 36

Lavagem das mãos Evitar exames vaginais desnecessários (toque) Assepsia da pele e da vagina Técnica cirúrgica adequada (cesarianas desnecessárias) Antibióticos preventivos nas cesarianas eletivas e emergenciais Pré-natal adequado

Question 37

SÍTIOS DE INFECÇÃO PÓS-PARTO

Answer 37

Mastite Infecção urinária Pneumonia puerperal Endometrite puerperal

Question 38

FATORES DE RISCO

Answer 38

Ruptura prematura de membranas ovulares Anemia (menor oxigenação do tecido) Partos instrumentados (fórceps) Lacerações do canal de parto (porta de entrada) Trabalho de parto prolongado Infecção vaginal ***Cesariana ! Maior causador de infecções puerperais Necrose tecidual Maior perda sanguínea

Question 39

Mastite

Answer 39

Processo inflamatório de 1 ou mais segmentos da mama Pode ou não progredir para uma infecção bacteriana Fissuras: porta de entrada (provocadas pela pega incorreta) Infecção mais frequente na 2ª ou 3ª semana Staphylococcus aureus Quadro clínico local: Dor, hiperemia, edema e calor (inflamação) Manifestações sistêmicas: quando existir infecção Abscesso mamário: febre, prostração, calafrio, taquicardia, etc. Tratamento: Esvaziamento adequado da mama Manutenção da amamentação sempre que possível (é pior ficar sem amamentar, porque o leite acumula e a mama ingurgita) Antibiótico Drenagem do abscesso

Question 40

Endometrite: principal causa de morbidade febril puerperal

Answer 40

Microbiologia: Flora polimicrobiana com predomínio de bactérias intestinais e pouco agressivas Agentes mais frequentes: Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp, E. coli,

Question 41

Patogenia:

Answer 41

Ascensão bacteriana do trato genital inferior → sangramento inferior do útero → área da ferida placentárias Decídua necrótica e sangue na cavidade uterina servem de meios de cultura para anaeróbios principalmente

Question 42

Diagnóstico:

Answer 42

Clínico (febre) Febre >38,5ºC nas primeiras 24h → Streptococcus beta hemolítico dos grupos A e B 10 a 20% de sinais de bacteremia: prostração, queda do estado geral e calafrio Dor abdominal: confundida com pós-operatório de cesariana Tríade de Brumm: útero doloroso, pastoso e hipoinvoluído Lóquio fétido e com aspecto purulento

Question 43

Tratamento

Answer 43

Antibiótico de largo espectro Ambiente hospitalar (internação) Antibiótico parenteral até 24 a 48h afebril (endometrite não complicada) Combinações mais usadas: Clindamicina (IV 900mg de 8/8h ou 900mg de 6/6h) + Gentamicina (3,5 a 5mg, IV a cada 24h) Falha terapêutica: quando a febre persiste por mais 72h com medicação Resistência bacteriana Infecção do sítio cirúrgico Hematomas

Question 44

Exames de imagem:

Answer 44

USG (auxiliar no diagnóstico de retenção dos produtos da concepção, abscessos, hematomas intracavitários e da parede abdominal)

Question 45

Hemograma

Question 46

Profilaxia Antibiótico profilático: ampicilina ou cefalosporina de 1ª geração em dose única

Question 47

Tratamento cirúrgico

Answer 47

Curetagem de restos placentários Debridamento de material necrótico Drenagem de abscessos Histerectomia: resistência ao tratamento clínico (último caso)

Question 48

Tromboflebite pélvica puerperal paciente tratando infeccao puerperal mas sem sinais de melhora

Answer 48

Patogênese Estase venosa ou baixo fluxo sanguíneo Hipercoagulabilidade Quadro clínico: Bom estado geral, febre até 40ºC, calafrios (mesmo com antibiótico adequado) Diagnóstico: Difícil (exame físico pouco elucidativo) Quando é de veia ovariana, pode-se ter massa anexial palpável na fossa ilíaca TC e RM Tratamento: Antibiótico de largo espectro (clinda e genta, mesmo da endometrite) Heparinização plena (risco de trombose maciça)

Question 49

Infecção da parede abdominal

Answer 49

Fatores de risco Tempo de internação prolongado Tempo cirúrgico prolongado Imunossupressão Obesidade Diabetes mellitus Desnutrição Má técnica cirúrgica Infecção em outros sítios Agentes etiológicos mais frequentes: Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Escherichia coli Quadro clínico: Formas leves: manifestações locais como edema, eritema e hipertermia Formas graves: manifestações sistêmicas como febre, calafrio e queda do estado geral Tratamento: Formas leves: ambulatoriais (retirada dos pontos, anti-inflamatório, analgésico) Antibiótico não é recomendado Celulite sem comprometimento sistêmico: ambulatorial (retirada dos pontos + anti-inflamatório + ATB VO) Clindamicina 300mg 6/6h Celulite com comprometimento sistêmico: internação Abordagem cirúrgica (remoção do tecido necrótico → material para cultura) Clindamicina 600 mg EV 6/6h + Gentamicina 3,5 a 5mg/kg a cada 24h

Question 50

Fasciíte necrosante

Question 51

Infecção da episiorrafia (sutura da episiotomia)

Answer 51

Tratamento: antibiótico + debridamento da área afetada Clindamicina 300mg VO 6/6h (sem manifestação sistêmica) *Normalmente não se faz a episiorrafia, deixa-se cicatrizar por segunda intenção. Deve-se orientar quanto à higienização do local e ao tempo de fechamento demorado

Question 52

HEMORRAGIA PÓS PARTO

Answer 52

Maior causa de mortalidade materna no mundo Classificação Primária: primeiras 24h Secundária: de 24h até 12 semanas pós-parto Principais causas: T TR T TR os 4 t´s: tonus (atonia uterina) trauma (laceracoes,hematomas e rotura uterina) tecido ( retencao de tecido placentario) trombina (coagulopatias e uso de medicamento anticoagulantes)

Question 53

Atonia uterina

Answer 53

incapacidade do útero de contrair-se adequadamente Fatores de risco: Período expulsivo do parto prolongado Parto instrumentado Sobredistensão uterina Uso de medicações (uterolíticas) Corioamnionite

Question 54

HEMORRAGIA PÓS-PARTO PRIMÁRIA

Answer 54

Conduta inicial: Massagem do fundo uterino Acesso venoso calibroso Administração de drogas uterotônicas (ocitocina, metilergometrina, prostaglandina E1) Ocitocina: estimula as contrações na porção superior do corpo uterino Metilergometrina: contrações na porção superior e segmento inferior do útero (não se pode usar em pacientes hipertensas, pois causa uma contração forte que aumenta significativamente o retorno venoso com riscos de morte) Prostaglandina E1: melhor dose ou via de administração não definidos (4 comprimidos de misoprostol 200 microgramas via retal) Quando não responde às drogas uterotônicas: Compressão uterina bimanual (manobra de Hamilton) Curagem e/ou curetagem Tamponamento uterino Embolização arterial Laparotomia

Question 55

HEMORRAGIA PÓS-PARTO SECUNDÁRIA

Answer 55

Sangramento uterino excessivo Atonia uterina secundária a fragmentos placentários e/ou infecção Tratamento: Drogas uterotônicas e/ou antibiótico Curetagem uterina

Question 56

EMBOLIA AMNIÓTICA

Answer 56

Extremamente grave Causa: células fetais e conteúdo do líquido amniótico entram em contato com a corrente sanguínea da mãe Diagnóstico: clínico Tratamento: suporte circulatório e oxigenação

Question 57

lactante: 6 semanas pos parto, apenas progestagenicos não lactantes: combinado apos 6 semanas atividades sexual pos 40 dias o estrogênio é capaz de interferir na produção do hormônio prolactina, responsável por estimular a formação do leite materno.

Question 58

acretismo placentário: não faz curetagem, faz histerectomia