Hyponatremi

Question 1

Hvordan klassifiseres hyponatremi basert på natriumverdier i blodet?

Answer 1

Lett hyponatremi: 130–136 mmol/L

Moderat hyponatremi: 125–129 mmol/L

Alvorlig hyponatremi: < 125 mmol/L

Question 2

Hva er hyponatremi assosiert med i sykehussetting?

Answer 2

Lengre sykehusopphold

Økt morbiditet og mortalitet

Question 3

Hvordan presenterer hyponatremi seg vanligvis?

Answer 3

Som en kronisk tilstand med diffuse symptomer, ofte preget av underliggende sykdommer som f.eks. hjertesvikt

Question 4

Hvilke komplikasjoner er kronisk hyponatremi assosiert med?

Answer 4

Økt risiko for osteoporose, falltendens og frakturer

Question 5

Hva kan akutt hyponatremi (< 48 timer) føre til?

Answer 5

Hjerneødem som krever rask korreksjon av natrium

Question 6

Hva kan skje ved for rask korreksjon av kronisk hyponatremi?

Answer 6

Osmotisk demyeliniseringssyndrom (PDS)

Question 7

Hva bør alltid gjøres ved hyponatremi, spesielt ved kroniske tilfeller?

Answer 7

Utredning av underliggende patologi

Question 8

Hva er det første du vurderer ved hyponatremi?

Answer 8

Effektiv serumosmolalitet?

Question 9

Hva tyder lav serumosmolalitet (< 275 mosmol/kg) på?

Answer 9

Hypoton hyponatremi

Question 10

Hva er indikasjon for behandling med med hyperton NaCl ved hyponatremi?

Answer 10

Alvorlig hyponatremi (koma, kramper, respirasjonsstans)

Question 11

Hva tyder urin-osmolalitet ≤ 100 mosmol/kg på?

Answer 11

Lav ADH

Polydipsi; tørstetrang

Underernæring

• Typisk ved høyt alkoholkonsum

Question 12

Hva tyder urin-osmolalitet > 100 mosmol/kg på?

Answer 12

Høy ADH-sekresjon

Question 13

Hvordan tolkes U-Na ≤ 30 mmol/L?

Answer 13

Tyder på ekstrerentalt tap

Vurdering av volumstatus

Question 14

Hva er vanlige årsaker til hypovolemi med ekstrarenalt tap ved hyponatremi?

Answer 14

Dehydrering

Diaré

Oppkast

Væskeopphopning i interstitielt rom

• Pankreatitt
• Sepsis
• Brannskade
• Rabdomyolyse

Question 15

Hva er vanlige årsaker til hypervolemi U-Na ≤ 30 mmol/L?

Answer 15

Hjertesvikt

Levercirrhose

Nefrotisk syndrom

Question 16

Hva er mulige årsaker til hypovolemi med U-Na > 30 mmol/L?

Answer 16

Diuretika

Primær binyrebarksvikt

Oppkast

Salt-tapende nefropati (sjelden)

Cerebral salt-tapende syndrom (sjelden)

Question 17

Hva er noen årsaker som kan gi normovolem hyponatremi med U-Na 30 mmol/L?

Answer 17

SIADH

Smerter, kvalme, stress, angst

Sekundær binyrebarksvikt

Hypotyreose (svært sjelden)

Question 18

Hva kan gi hypervolemi og samtidig U-Na > 30 mmol/L?

Answer 18

Terminal nyresvikt

Question 19

Tegn opp et skjema for diff.diagnostikk ved hyponatremi?

Answer 19

Question 20

Hva er et viktig første spørsmål ved vurdering av hyponatremi?

Answer 20

Om tilstanden er akutt (< 48 timer) eller kronisk (≥ 48 timer)

Question 21

Hvilke kliniske funn tyder på hypovolemi?

Answer 21

Ortostatisme

Takykardi

Hypotensjon

Tørre slimhinner

Question 22

Hvilke kliniske funn tyder på hypervolemi?

Answer 22

Halsvenestuvning, lungestuvning, ascites og perifere ødemer

Question 23

Hva bør vurderes vedrørende pasietens naturlige funksjoner og væskebalanse?

Ved hyponatremi

Answer 23

Estimert væskeinntak per døgn

Matinntak

Vannlating

Avføring

Oppkast

Question 24

Hvilke faktorer bør vurderes som mulig stimuli for ADH-sekresjon?

Answer 24

Smerte

Kvalme

Stress

Angst

Question 25

Hvilke blodprøver bør alltid inkluderes ved utredning av hyponatremi?

Answer 25

CRP LPK Hb Hematokrit Glukose Natrium Kalium Kreatinin Karbamid Urinsyre Albumin Kortisol TSH Fritt-T4

Question 26

Hvilke tilleggstester kan være nyttig ved uklar differensialdiagnose av hyponatremi?

Answer 26

Arteriell blodgass Pro-BNB Lever-/galleprøver

Question 27

Måles copeptin rutinemessig ved hyponatremiutredning?

Answer 27

Nei, copeptin måles ikke rutinemessig

Question 28

Hva er viktig å huske på ved blodprøvetaking hos pasient med pågående væskeinfusjon? | Utredning hyponatremi

Answer 28

Prøven skal ikke tas fra armen hvor væskeinfusjonen pågår

Question 29

Hvordan beregnes effektiv osmolalitet, og hvilke stoffer inngår i beregningen?

Answer 29

Effektiv osmolalitet (mosmol/kg vann) = 2 x s-natrium (mmol/L) + s-glukose (mmol/L) Karbamid og etanol inngår ikke i beregningen fordi de beveger seg fritt over cellemembranen og bidrar derfor ikke til effektivt osmotisk trykk

Question 30

Hvorfor fører til hyperglykemi til hyperton hyponatremi?

Answer 30

Pga. osmotisk vannforskyvnin fra intraellulær væske til ekstracellulær væske

Question 31

Når bør man korrigere s-natrium ved hyperglykemi?

Answer 31

Når s-glukose er > 20 mmol/L

Question 32

Hvor mye faller natrium typisk for hver 5 mmol/L økning i s-glukose over 5 mmol/L?

Answer 32

Ca. 2 mmol/L

Question 33

Hva er formelen for glukosekorrigert s-natrium?

Answer 33

Glukosekorrigert s-natrium (mmol/L) = s-natrium + ((s-glukose-5.6)/5.6) x 2.4

Question 34

Hva forårsaker pseudohyponatremi?

Answer 34

Hyperlipidemi eller hyperproteinemi - Intravenøs immuglobulinbehandling - Monoklonal gammopati

Question 35

Hvorfor er pseudohyponatremi mindre vanlig med blodgassanalyse?

Answer 35

Fordi blodgassapparater måler natrium direkte med ioneselektive elektroder

Question 36

Hvilke parametre analyseres i spoturin ved hyponatremiutredning?

Answer 36

Natrium Kalium Osmolalitet

Question 37

Hva indikerer U-osmolalitet ≤ 100 mosmol/kg?

Answer 37

Supprimert vasopressin-sekresjon, som ved polydipsi eller underernæring

Question 38

Hva tyder U-osmolalitet > 100 mosmol/kg på?

Answer 38

Manglende vasopressin-suppresjon; må vurdere årsak med urin-natrium

Question 39

Hva er typisk u-natrium ved hypovolemi, hjertesvikt eller levercirrhose?

Answer 39

≤ 30 mmol/L

Question 40

Hva er typisk u-na ved Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)?

Answer 40

> 30 mmol/L

Question 41

Når bør urinprøver gjentas?

Answer 41

Ved uklar diagnose eller for å vurdere behandlingseffekt

Question 42

Hva bør alltid gjøres før behandling igangsettes ved hyponatremi?

Answer 42

Ta blodprøver og urinprøver, så fremt det ikke forsinker behandlingen av alvorlige symptomer

Question 43

Hvilke symptomer kan sees ved økende alvorlighetsgrad eller akutt hyponatremi?

Answer 43

Slapphet Kvalme/oppkast Hodepine Svimmelhet Ustøhet Redusert konsentrasjon Hukommelsestap Forvirring

Question 44

Hvilke alvorlige symptomer ved hyponatremi kan tyde på hjerneødem?

Answer 44

Forvirring Kramper Koma Respirasjonssvikt

Question 45

Hvilke pasientgrupper har økt risiko for rask progresjon til alvorlige symptomer ved hyponatremi?

Answer 45

Barn Premenopausale kvinner Alkoholikere Postoperative pas.

Question 46

Hvordan inndeles hyponatremi klinisk basert på væskestatus?

Answer 46

**Hypervolem** Hjertesvikt Levercirrhose **Hypovolem** Dehydrering **Normovolem** SIADH

Question 47

Hva er hovedmålet med behandling av hyponatremi?

Answer 47

Å kvitte seg med overskuddsvann og øke s-Na kontrollert ved å behandle underliggende årsak

Question 48

Hva er unntaket fra forsiktig natriumkorrigering ved hyponatremi?

Answer 48

Ved alvorlige symptomer og mistanke om hjerneødem må s-Na økes raskt med konsentrert NaCl

Question 49

Hvordan kan hyponatremi forebygges ved kirurgi?

Answer 49

Unngå hypotone væsker og måle s-Na før og etter inngrepet

Question 50

Hvem bør overvåkes ekstra nøye ved hyponatremirisiko?

Answer 50

Pas. på SIADH-assosierte legemidler og eldre (> 65 år) på tiazid-diuretika

Question 51

Hva er anbefalt behandling ved mistanke om hjerneødem?

Answer 51

Infusjon av NaCl 500 mmol/L (3%), start med 100 ml bolus over 10 minutter, deretter kontinuerlig infusjon

Question 52

Hvordan beregnes infusjonshastighet for hyperton NaCl?

Answer 52

Ønsket natriumstigning (mmol/l/time) x pasientens vekt (kg) x 0.5 = ml/time

Question 53

Hvor bør hyperton NaCl helst administreres og hvorfor?

Answer 53

I sentralt venekateter, fordi høy osmolaritet gir risiko for flebitt og vevsskade perifert.

Question 54

Hva er førstevalget for væskebehandling ved hypovolemi?

Answer 54

Intravenøs NaCl 9 mg/ml infusjon, oppstart med 1 ml/kg/time

Question 55

Hva må unngås eller kompenseres ved hypovolemi?

Answer 55

Pågående væsketap som diaré, oppkast eller tap gjennom stomi

Question 56

Hva er målet med å kontrollere s-Na under infusjonsbehandlingen ved hypovolemi?

Answer 56

Å unngå at s-Na stiger for raskt og sikre kontrollert korreksjon

Question 57

Hvilke diagnoser bør revurderes hvis væsketilskudd ikke gir effekt ved hypovolemi?

Answer 57

SIADH Hjertesvikt Leversvikt

Question 58

Hvordan behandles hypervolemi med hyponatremi?

Answer 58

Væskerestriksjon og behandling av underliggende sykdom ADH-reseptorblokkere brukes ikke i Norge

Question 59

Hva gjøres ved tiazid-indusert hyponatremi?

Answer 59

Seponer tiazid, gi NaCl 9 mg/ml infusjon som ved hypovolemi (1 ml/kg/time), og væskerestriksjon ved normo- eller hypervolemi

Question 60

Hvor lang tid kan det ta å normalisere natrium ved tiazid-indusert hyponatremi?

Answer 60

Opptil 2 uker i noen tilfeller

Question 61

Hva bør fokuseres på ved underernæring og samtidig hypovolemi?

Answer 61

Bedret ernæring (protein, natrium, kalium) og væskebehandling, samt oppmerksomhet på reernæringssyndrom

Question 62

Hva bør gjøres ved mistanke om binyrebarksvikt?

Answer 62

Rekvirer hormonprøver før behandlingsoppstart (ACTH, kortisol, aldosteron, reninaktivitet)

Question 63

Hva er anbefalt korreksjonshastighet for s-Na ved moderate til alvorlige symptomer?

Answer 63

Økning med 1.5-2 mmol/time i 3-4 timer eller til symptomlindring. Total økning bør ikke overstige 10-12 mmol/l per døgn

Question 64

Hva er anbefalt maksimal korreksjonshastighet ved lette eller ingen symptomer på hyponatremi?

Answer 64

≤ 10 (8) mmol/L per døgn pga. risiko for osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS)

Question 65

Hva er maksimalt anbefalt korreksjon av s-Na ved lette eller ingen symptomer på hyponatremi?

Answer 65

Maks 8 mmol/L første døgn

Question 66

Nevn risikofaktorer for osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS)?

Answer 66

Rask korreksjon av hyponatremi S-Na > 120 mmol/ ved oppstart Kronisk hyponatremi ( > 48 t) Alkoholisme Leversvikt Underernæring Hypokalemi

Question 67

Hvorfor kan korreksjon av hypokalemi føre til økning i s-Na?

Answer 67

Pga intracellulært ione-skift ved kaliumtilskudd

Question 68

Hvor ofte skal s-Na kontrolleres ved alvorlig hyponatremi eller symptomer?

Answer 68

Hver time og etter hver bolus med hyperton NaCl Når stabilt, kan intervallet økes til hver 4. time (s-Na ≥ 125 mmol/L)

Question 69

Hvor ofte bør kronisk stabile hyponatremier under behandling kontrolleres?

Answer 69

1-2 ganger i døgnet

Question 70

Hvilke tiltak gjøres ved for rask natriumkorreksjon?

Answer 70

1. Stopp infusjon med isoton saltvannsløsning. Pasienten skal drikke fritt. 2. Glukose 50 mg/ml i.v. infusjon og/eller vann per os (ev. i nasogastrisk sonde). Infusjonstakt skal tilsvare timediurese. Ved manglende timediurese start med 100–200 ml/t. Juster etter s-natrium kontroll. Ved behov for store vanntilskudd vurder Minirin i.v. 3. Minirin (desmopressin) 1–2 µg i.v. eller 10-20 µg nasalt. Stopp glukoseinfusjon inntil effekten av Minirin er vurdert etter 2 timer. Dosen kan gjentas etter 6 timer (effekten av Minirin er liten de første 6 timene etter Tolvaptan). 4. Dersom man ønsker å senke s-natrium fordi man har overskredet behandlingsmålet kan Minirin kombineres med glukoseinfusjon: 2 µg Minirin i.v. + 6 ml/kg glukose 50 mg/ml infusjon over 2 timer vil senke s-natrium med ca. 2 mmol/L. S-natrium bør ikke reduseres med mer enn 1 mmol/l/time.

Question 71

Hva er osmotisk demyeliniseringssyndrom (ODS)?

Answer 71

En alvorlig irreversibel hjerneskade som kan oppsta 2-6 dager etter raskt s-Na-korreksjon

Question 72

Hvilke symptomer kan tyde på ODS?

Answer 72

Dysartri Dysfagi Parese Forvirring Koma

Question 73

Når blir ODS typisk synlig på CT/MR?

Answer 73

Ofte ikke før etter 4 uker

Question 74

Hvordan behandles ODS?

Answer 74

Ingen etablert behandling finnes; forebygging er avgjørende