Infecções (Fúngicas) Flashcards
Cite as principais infecções fúngicas da cavidade oral (5)
Fúngicas:
- Candidíase
- Paraccoccidioidomicose
- Histoplasmose
- Aspergilose
- Murcomicose
Sobre a Candidíase:
- Qual sua importância?
- Qual o principal agente da Candidíase Oral?
- Qual local costuma ser reservatório mais importante desse fungo na boca?
- Quais os principais fatores de risco para desensolvimento da infecção?
- Quais as 4 formas de lesão da candidíase oral?
Conceito:
- Infecção fúngica mais frequente da cavidade oral.
- Geralmente por C.albicans
- REGIÃO POSTERIOR DA LÍNGUA (componente da microbiota oral normal em 30-50% das pessoas). A contagem de fungos é semelhante em portadores e indivíduos doentes. Mas como apresenta um dimorfismo, sendo a forma de levedura inócua e a de hifa geralmente associada a invasão do tecido hospedeiro, o achado dessa última forma no no citológico ajuda a sugerir infecção.
- Imunossupressão, tabagismo, gravidez, prótese dentária, má higiene oral, diabetes, hipoparatireoidismo, corticoterapia, mudanças de volume e fluxo salivar, flora bacteriana anormal.
Formas de manifestação:
- Pseudomembranosa
- Eritematosa
- Hiperplásica
- Mucocutânea
Sobre a Candidíase:
- Qual é provavelmente a forma abaixo?
- São removíveis á raspagem?
- Qual idade tem mais risco?
- Pseudomembranosa (sapinho).
- Placas brancas que lembram queijo cottage ou leite coalhado, podendo ser REMOVÍVEIS À RASPAGEM (com um dedo encoberto por gaze), com uma superfície avermelhada por baixo (seta). É pouco sintomática, gerando queimação leve ou gosto desagradável.
- Associa-se, além de problemas de imunidade (forma mais prolongada), a crianças com < 2 anos de idade, sem problemas de imunodeficiência, devido seus sistema imune ainda mal desenvolvido, especialmente após antibioticoterapia de largo espectro (forma mais aguda).
Sobre a Candidíase:
- Qual a provável forma abaixo?
- É mais ou menos frequente que a forma pseudomembranosa?
- Quais são os seus subtipos (5)?
Conceito:
- Candidíase eritematosa
- É MAIS COMUM que a pseudomembranosa, embora negligenciada clinicamente. Na eritematosa, os pontos brancos estão ausentes ou pouco proeminentes.
Subtipos:
- ATRÓFICA AGUDA
- GLOSSITE ROMBÓIDE MEDIANA
- MULTIFOCAL CRÔNICA
- QUEILITE ANGULAR
- ESTOMATITE PROTÉTICA
Sobre a Candidíase:
- Qual o subtipo de candidíase eritematosa mostrado na imagem abaixo?
- ATRÓFICA AGUDA.
Boca dolorosa após uso de antibiótico de largo espectro, gerando queimação ao ingerir bebida quente. Tem áreas desnudas irregulares (não as áreas brancas) por perda difusa das papilas filiformes da superfície dorsal da língua, com aparência vermelha e careca.
Sobre a Candidíase:
- Qual o subtipo de candidíase eritematosa mostrado na imagem abaixo?
- GLOSSITE ROMBÓIDE MEDIANA.
É causada por uma atrofia central, com zona eritematosa bem-demarcada na linha média posterior dorsal da língua. Costuma ser assintomática. Causada por PERDA DE PAPILAS FILIFORMES nessa região.
Sobre a Candidíase:
- Qual o subtipo de candidíase eritematosa mostrado na imagem abaixo?
- MULTIFOCAL CRÔNICA.
Quando temos a glossite rombóide mediana associada a sinais de infecção em outros sítios de cavidade oral (junção de palato duro e palato mole, comissuras labiais). A lesão palatina apresenta-se como uma área eritematosa que quando a língua está em repouso, entra em contato com a lesão do dorso da língua (lesão em BEIJO), devido proximidade das áreas envolvidas.
Sobre a Candidíase:
- Qual o subtipo de candidíase eritematosa mostrado na imagem abaixo?
- QUEILITE ANGULAR.
Cerca de 60% se deve a uma iINFECÇÃO CONJUNTA entre C.albicans e S.aureus.
Mais comuns em idosos, com redução da dimensão vertical da oclusão e sulcos acentuados nas comissuras labiais, com acúmulo de saliva nessa áreas, umidificando e favorecendo fungos.
Sobre a Candidíase:
- Qual o subtipo de candidíase eritematosa mostrado na imagem abaixo?
- ESTOMATITE PROTÉTICA
- Eritema, com petéquias hemorrágicas pontuais, no palato, na área de contato com prótese removível (area chapeável). Se não estiver nesse local, pensar em diagnósticos diferenciais.
- Daktarin Gel Oral costuma ser melhor que nistatina, pois pode colocar na prótese. É indicado não dormir com a prótese, escová-la com sabão neutro, se prótese total colocar em copo com 300mL de água com 15mL de água sanitária. O tempo de imersão de próteses acrílicas deve ser no máximo de 15 a 20 minutos diários e para as próteses parciais removíveis metálicas, esse período não pode exceder 10 minutos.
Sobre a Candidíase:
- Qual é provavelmente a forma de candidíase abaixo?
- Candidíase hiperplásica.
Presença de placas brancas NÃO REMOVÍVEIS à raspagem. É o tipo mais raro de candidíase, sendo comum em área de RETROCOMISSURA (primeira foto). É indistinguível de leucoplasia pilosa oral (EBV), e inclusive pode vir associada a displasia epitelial. Diagnóstico pelo encontro de hifas associadas à lesão e resolução completa da lesão após terapia antifúngica,.
Sobre a Candidíase:
- Paciente com 20 anos e candidíase eritematosa envolvendo difusamente dorso da lingua, associada a distrofia ungueal e ceratopatia da córnea, com histórico de hipoparatireoidismo e Doença de Addison. Qual o nome dessa condição?
- Síndrome da distrofia poliendocrinopatia-candidíase-ectodérmica autoimune.
Geralmente tem distúrbio imunológico, apresentando candidíase em várias partes do corpo, com placas não removíveis na boca (forma hiperplásica, embora possa ser vistas outras formas). Pode ser identificado o gene AIRE, com anticorpos contra glândulas endócrinas. É associado a CANCER oral e de esôfago.
Sobre a Candidíase:
- Como é feito o diagnóstico de candidíase oral?
- Quando biopsiamos a lesão de candidíase, qual coloração usamos e quais os achados?
Diagnóstico:
- Essencialmente CLÍNICO.
- A CULTURA (padrão ouro para identificação do fungo) pode ser feita com raspado por swab e meio de ágar Sabouraund, demora 2-3 dias.
- Quando a lesão é clinicamente sugestiva de candidíase crônica hiperplásica, mas não responde a terapia com antifúngicos, uma BIÓPSIA é mandatória para afastar a possibilidade de C. albicans superposta a uma displasia epitelial, a um carcinoma de células escamosas ou ao líquen plano.
Achados da biópsia:
- Usada coloração PAS e Grocott. Para a obtenção do diagnóstico de candidíase, hifas ou pseudo-hifas (as quais são essencialmente leveduras alongadas) devem ser observadas.
Sobre a Candidíase:
- Qual desses casos é candidíase?
São todas candidíases com infecção profunda. Portanto é indistinguível de CEC. Esses casos merecem biópsia.
Sobre a Candidíase:
- Qual desses casos indica candidíase?
Todos eles, mas nem todos são (1, 2 e 4 são eritroplasias, com enorme chance de virar CEC). É fundamental distinguir pela biópsia pois muitos casos de câncer podem se apresentar com aspecto igual candidíase.
Sobre a Candidíase:
- Cite 3 tratamentos tópicos.
- Cite 3 tratamentos sistêmicos.
Tópicos:
- Nistatina (suspensão ou pastilhas de 200-400 mil UI. Geralmente 1-2 pastilhas 4-5 vezes por dia, por 10-14 dias).
- Clotrimazol (pastilhas de 10mg, 5x/dia por 10-14 dias).
- Fluconazol (tabletes de 100mg, sendo 2 no primeiro dia, depois 1 diariamente por 2 semanas).
Alternativas: Violeta de genciana, Anfotericina B (creme ou loção), Miconazol (Gel, Creme, Pomada), Cetoconazol, Clotrimazol.
Sistêmicos (imunossuprimidos):
- Fluconazol (200mg/dia, 14 dias)
- Cetoconazol (200mg, 2x/dia, 14 dias)
- Itraconazol (200mg/dia, 14 dias).
Sobre a Histoplasmose:
- Qual o agente etiológico?
- Qual suas três formas clínicas e qual delas geralmente apresenta a forma ORAL?
- Como é o padrão de lesão oral?
Agente:
- Histoplasma capsulatum (levedura no hospedeiro humano e esporos nas áreas com excrementos de pássaros ou morcegos, fungo dismórfico).
Apresentação:
- Aguda (pulmonar, autolimitante, com sintomas constitucionais, tosse e anorexia. Pode causar calcificações hilares).
- Crônica (mais rara, homens, brancos, enfisematosos ou imunossuprimidos, parecida clinicamente com tuberculose. Pode haver cavitação do lobo superior).
- Disseminada (mais rara de todas, é a que tem ACOMETIMENTO ORAL. Ocorre na idade avançada ou imunossuprimidos. Pode pegar baço, adrenais, linfonodos, TGI, SNC, rins).
Manifestação oral:
- Na boca, afeta principalmente língua, palato e mucosa jugal, e geralmente com ULCERAÇÃO SOLITÁRIA, com dor variável, durando semanas. Tem margens firmes, elevadas e pode ser indistinguível de câncer (necessária biópsia).
Sobre a Histoplasmose:
- Qual o nome do exame sendo realizado abaixo?
TESTE CUTÂNEO DA HISTOPLASMINA (usado para inquéritos epidemiológicos mas nunca para diagnóstico, porque não mostra o momento do contato com o agente).
Sobre a Histoplasmose:
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual coloração para ver o histoplasma?
- Qual o tratamento para histoplasmose?
Diagnóstico:
- Biópsia com histopatológico (PAS e Grocott. Mostra macrófagos organizados em granulomas, alguns contendo o Histoplasma em formas de leveduras). É o padrão ouro.
- Cultura (costuma ser solicitada).
Tratamento:
- Intraconazol (200mg/dia) por 3 a 18 meses (devido resposta mais lenta e mais recidivas que anfotericina B).
- Anfotericina B com 1mg/kg/dia (até dose total de 500mg) nos casos graves ou mais disseminados.
Sobre a Paracoccidioidomicose:
- Qual o nome do agente?
- Como é transmitido?
- Qual sexo atinge mais, e porque?
- Quais as duas formas clínicas da doença?
- Como é a manifestação oral?
Conceitos:
- Paracoccidioides brasiliensis
- Transmitido por via inalatória (fungo proveniente do solo).
- Sexo masculino 15:1 (efeito protetor dos hormônios femininos, como Beta-estradiol, que inibe transformação de hifas para levedura e também maior exposição ao trabalho rural pelo sexo masculino).
Formas clínicas:
- Forma aguda e subaguda: afeta mais indivíduos jovens e gera linfadenomegalia (cervical, mesentérica, medistinal) e sintomas gerais (febre e emagrecimento). Confunde com neoplasias.
- Forma crônica: é a MAIS COMUM, com lesões mucosas e pulmonares, com evolução arrastada por anos e histórico de reagudizações.
Pode causar disseminação linfohematogênica com lesões em vários órgãos.
Manifestação Oral:
- Lesões da mucosa oral, faringe e laringe são muito COMUNS e resultam da disseminação hematogênica, a partir do foco primário pulmonar.
- Na boca, nota-se ESTOMATITE MORIFORME DE AGUIAR PUPO, também denominada pápulo-erosiva. Tem evolução lenta, exulcerada, com fundo de aspecto de finas granulações vermelhas e múltiplas. Às vezes podem apresentar-se também sob a forma de ulceração mais profunda, granulomatosa. Predominam nas regiões labiais da mucosa jugal, gengivais, língua e palato, sobrevindo além das lesões exulcerdas, dores, sangramento, mobilidade dos dentes, sialorréia, edema.
- O acometimento da laringe e cordas vocais ocasiona diversos graus de disfonia e mesmo afonia. As lesões iniciais, principalmente na língua podem simular carcinoma.
Sobre a Paracoccidioidomicose:
- Como é feito o diagnóstico?
- Quais os achados histopatológicos?
- Qual o tratamento indicado?
Diagnóstico:
- IDENTIFICAÇÃO DO FUNGO POR RASPAGEM OU BIÓPSIA (preferencialmente biópsia) é o padrão ouro. Pode ser identificada a levedura (seta branca) dentro do citoplasma de uma célula gigante multinucleada, ou os achados característicos em “Roda de leme” (brotamento simples) ou “Orelhas de Mickey-Mouse” (brotamento duplo).
- IMUNODIFUSÃO DUPLA (principal prova sorológica específica, porém é mais indicada para AVALIAR RESPOSTA do hospedeiro ao tratamento e critério de cura da doença. Pode dar falso positivo em pacients com histoplasmose ou aspergilose). Obs: outras provas sorológicas específicas incluem ELISA, imunofluorescência indireta, Imunoblot e contraimunoeletroforese.
Sobre a Paracoccidioidomicose:
- Qual o tratamento indicado?
- Cite uma opção alternativa.
- Qual a opção nos casos graves?
Casos leves a moderados:
- Itraconazol 200mg por dia em dose única por 6 a 9 meses (ou 12-18 meses nos casos moderados).
Alternativa:
- SMT/TMP (800-1200/160-240mg), 2x/dia, por 12 meses (ou 18-24 nos casos moderados).
Casos graves:
- Anfotericina B.
Sobre a Aspergilose:
- Qual seu agente?
- Como é transmitida?
- Quais suas apresentações clínicas e como se manifesta na boca?
Conceitos:
- Aspergillus spp (A. flavus e A. fumigatus)
- Inalação de esporos solos, resto orgânicos).
Tipos:
- Formas INVASIVA e NÃO-INVASIVA (a depender do estado do sistema imune).
Pode causar sinusite fúngica alérgica ou aspergiloma (bola fúngica, que ao sofrer calcificação, gera um antrólito), infecção do trato pulmonar.
Manifestação Oral:
- A forma oral acomete mais imunocomprometidos, tendo como porta de entrada gengiva marginal e sulco gengival.
- Gera ULCERAÇÕES GENGIVAIS e TUMEFAÇÕES CINZENTAS ou violáceas.
Sobre a Aspergilose:
- Como aparece no histopatológico?
- Aspergillus: hifas menores, septadas e com ramificações agudas em 45°
(Ajuda a diferenciar por exemplo de fungos zigomicetos, que tem angulo de 90, importante nos flashcards de rinossinusite fúngica).
Sobre a Murcomicose:
- Quais seus agentes?
- Qual seu principal fator de risco?
- Qual sua relação com ferro sérico?
- Quais os achados clínicos?
- Qual o achado histopatológico?
- Qual o tratamento?
- Fungos ZIGOMICETOS (Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Abisidia).
- A zigomicose é observada principalmente nos DIABÉTICOS INSULINO-DEPENDENTES e DESCONTROLADOS. Tal fenômeno inibe a ligação do ferro à transferrina, fazendo com que os níveis séricos de ferro aumentem. O crescimento destes fungos é estimulado pelo ferro, e pacientes que estão fazendo uso de deferoxamina (um agente quelante de ferro usado no tratamento de doenças como a talassemia) também apresentam maior risco.
- É altamente letal e invasiva, devendo ser abordada agressivamente.
Quadro:
- Os pacientes podem manifestar rinossinusite fúngica invasiva, com obstrução nasal, secreção nasal sanguinolenta, dor facial ou cefaleia, tumefação facial ou celulite e distúrbios visuais associados à proptose. É comum paralisia de pares cranianos.
- Na boca pode haver lesão extensa e necrótica, geralmente enegrecida, com grande poder destrutivo.
Histopatológico:
- Hifas grandes, raras septações, com ramificações em ângulo reto (90°), o que diferencia da aspergilose.
Tratamento:
- Debridamento cirurgico radical e Anfotericina B EV em altas doses, controle da doença de base e próteses.
