Infeções congénitas e infeções bacterianas perinatais Flashcards
1
Q
Infeções congénitas
A
- São adquiridas in útero
- Transmissão do agente infecioso dá-se SEMPRE por via transplancentária. Esta é a principal característica que a distingue de uma infeção perinatal;
- A gravidade e a frequência da infeção dependem do tempo da infeção materna: mais severas no início da gravidez e mais frequentes no final da mesma. Comparando a placenta a uma rede de malhas, no princípio da gravidez ela é muito apertada logo torna mais difícil a passagem dos agentes, mas a infeção é mais grave porque o feto ainda está em desenvolvimento. À medida que a gravidez vai evoluindo, as malhas vão alargando, tornam mais possível e mais frequente a passagem dos agentes infeciosos, mas como o feto já está formado, as consequências de infeção são menos graves.
- Os recém-nascidos podem nascer: o Não infetados o Infetados e doentes o Infetados e assintomáticos o infetados, assintomáticos e tornarem-se doentes + tarde
- Tudo o que aconteça até aos 4 meses de idade temos de pensar que pode ser uma infeção congénita.
2
Q
MO + comuns das infeções congénitas
A
TORCHS (Toxoplasmose; Outros; Rubéola; CMV; Hepatites A, B, C, HIV, HPV; Sífilis)
3
Q
Infeção perinatal
A
- Adquirida durante o parto, ou pela passagem pelo canal de parto ou se houver rotura de membranas, os agentes infeciosos que colonizam o trato genital materno sobem até ao meio intrauterino e provocam infeção;
- Recém-nascido pode estar muito doente ao nascer, por vezes até em útero, ou mais tarde, no 1º ou 2º dia de vida e às vezes até um pouco mais tarde
- Os microrganismos responsáveis pela infeção são aqueles que colonizam o trato genital materno. Os principais são:
1º -Estreptococos do Grupo B (agalactae);
2º -Enterobacteracae (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella);
3º -Listeria monocytogenes;
4º -Neisseria;
5º -Chlamydia; - Também existem infeções por Sífilis e CMV perinatais, embora sejam muito mais comuns da forma congénita, com seroconversão antes do parto.
4
Q
Infeção adquirida em hospital
A
- Pode ser adquirida durante a estadia no hospital ou depois da alta
- Os recém-nascidos mais afetados são as de muito baixo peso, sobretudo as mais frágeis, que tendem a ter um internamento mais prolongado, dispositivos invasivos durante mais tempo;
- Os microrganismos mais frequentes são os Estafilococos coagulase negativos, sobretudo em recém-nascidos com cateter venoso central;
- Sendo este microrganismo muito pouco patogénico, acaba por ser uma vantagem, sendo a mortalidade por infeção hospitalar no recém-nascido muito reduzida, comparativamente à dos adultos.
5
Q
Infeções congénitas DGS
A
- No site da DGS há um conjunto de normas de orientação clínica, publicados nos últimos anos, com revisões periódicas, para guiar os médicos a procederem de acordo com a legis artis.
- Uma delas, sobre a Política de Rastreio nas Gravidezes de Baixo Risco em Portugal porque diz quando deve ser feito o rastreio para todos os agentes infeciosos e com o que se rastreia
HEP B- HBsAg no 1 trim mesmo com mulheres com vacina (se não vacinada e HbsAg neg devem repetir no 3º)
- Hep C- igual a pop geral
- CMV- visita preconceional
- HIV- 1 e 3 trimestre (sem serologia documentada o teste rapido deve ser feito na sala de parto)
6
Q
Sifilis
A
- A transmissão materno-fetal é mais alta (60% a 90%) se a infeção for primária ou secundária não tratada.
- Na sífilis latente precoce, a taxa de transmissão diminui para os 40%
- Na sífilis latente tardia diminui para menos de 10%
- A Sífilis congénita continua a existir, não são muitos,mas ainda existem alguns casos (6 em 2018). Já há países em que não há sífilis congénita. Se o rastreio é o mais barato do mercado (VDRL) e o antibiótico para o tratar, a penicilina, também é o mais barato, não há razão nenhuma para continuar a haver sífilis congénita até porque há casos em gravidezes vigiadas.
7
Q
HIV
A
- Comparado com o HIV, em que tomaram medidas sistematizadas que foram cumpridas, desde início, de forma correta, os casos de transmissão vertical HIVforam praticamente anulados. A luta contra o HIVfoi muito melhor conseguida do que contra a Sífilis
- SIDA é daquelas doenças em que é muito vantajoso a mulher grávida fazer o rastreio.
- primeira e mais importante vantagem é a grávida ficar a saber se é HIV positiva ou não
- Caso seja positiva, pode avançar com a profilaxia e com o tratamento para melhorar a sua saúde e reduzir o risco de transmissão de HIV para o filho. Pelo contrário, as mulheres que não sabem que estão infetadas deixam evoluir uma doença para estadios mais graves, podendo chegar à morte.
- O VIH cumpre todos os requisitos para rastreio universal.Com o rastreio pré-concecional, o número de casos de transmissão vertical diminuiu bastante, havendo uma maior aderência às diretivas propostas pelo rastreio, como por exemplo se a grávida tiver grande carga viral, deve ser feita cesariana se houve rutura de membranas, devem ser feitos antirretrovirais durante toda a gravidez, durante o parto e durante as 6 primeiras semanas do recém-nascido, este não deve alimentar-se com o leite materno e não deve ser administrada a BCG porque pode provocar uma “BCGite”
- A cesariana deixou de ser uma medida preventiva quando a carga viral era muito baixa, nos países muito pobres era preferível o recém-nascido alimentar-se do leito materno de uma mãe seropositiva do que morrer à fome ou contrair uma gastroenterite por não haver água potável para fazer o biberão, não têm condições para comprar leite em pó, etc.
8
Q
Rubéola
A
- A luta contra a Rubéola tendo sido extremamente eficaz. Começou em 1982 com vacinação seletiva, para proteger a população de risco que eram as raparigas entre os 11 e os 13 anos de idade e as mulheres não imunes em idade fértil. Em 1987 passou a vacinação universal para eliminar a doença, rapazes e raparigas tomavam aos 15 meses de idade uma vacina, uma dose para o sarampo, parotidite e rubéola. Em 1990 passou a 2 doses, aos 15 meses e aos 11-13 anos de idade. Em 2000, a 2ª dose foi antecipada para os 5-6 anos.
- A taxa de mulheres portuguesas imunes em idade reprodutiva é muito elevada. Aos 15-19 anos a taxa foi inferior no segundo inquérito serológico, em 2015-2016, aos 20-29 anos a taxa é elevadíssima, sendo praticamente todas as mulheres imunes e5aos 30-34 a taxa é superior a 96%.
9
Q
HEP B
A
- Eficácia menos visível.
- rastreio universal foi iniciado em 1992 nas mulheres grávidas.Em 1993 foi recomendada a vacinação a raparigas entre os 11 e 12 anos de idade. Em 2000 a vacinação passou a ser universal até aos 18 anos e a pessoas em risco com mais de 18 anos e começou a vacinar-se também todos os recém-nascidos. Se os recém-nascidos fossem filhos de mães com o antigénio HBs positivo faziam não só a vacina, mas também a imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida. Com isto, previa-se que daía 20 anos a taxa de pessoa com Ag HBs positivo caísse drasticamente, mas não foi bem isso que aconteceu
- Os casos de hepatite B tiveram um declínio, em 2006 até 2010, tendo depois uma subida
- A taxa de imunidade, comparando os dois inquéritos serológicos, 2001-2002 com 2015-2016, não sofreu muitas alterações. Assim, as medidas não tiveram um sucesso como de esperado. Isto pode ter a ver com a população, com comportamentos de risco
10
Q
Toxoplasmose
A
- á países que não rastreiam (Inglaterra), há outros que o fazem (Portugal, França, Itália).
- problemático porque tem de se saber o que se está a fazer quando se rastreia e para todas estas doenças o mais sensato e o mais produtivo é fazer rastreio pré-concecional. Se o fizermos, para qualquer microrganismo, temos uma base de raciocínio segura para podermos prever o que vai acontecer ao longo da gravidez de acordo com aquilo que acontecer nas serologias seguintes.
- Prevenção primária (impedir infeção na gravidez evitando riscos - pode evitar 60% das inf primárias)
- Secundária (prevenir a transmissão vertical através de sreening, dx e tx)
- Terciária (minimizando sequelas tratando e dx crianças infetadas o + rpd possível)
- Os países que não fazem rastreio apostam na prevenção terciária. Esta consiste em minimizar sequelas nos recém-nascidos que nasceram infetados, embora o efeito de prevenção seja praticamente nulo.
- Quem rastreia investe na prevenção primária, prevenindo a infeção primária durante a gravidez. Esta é uma estratégia muito eficiente, sabendo que a grávida não foi sensibilizada. As medidas como lavar as mãos frequentemente, não comer saladas mal lavadas, não comer legumes mal cozidos, não comer carne mal cozida, não mexer em carne crua, desinfetar as superfícies onde foi manipulada a carne crua, não mexer no lixo, usar luvas para a jardinagem, todas essas medidas podem prevenir 60% das seroconversões durante a gravidez.
- Se for realizada a prevenção primária e mesmo assim houver seroconversão durante a gravidez, aposta-se na prevenção secundária, para tentar impedir a transmissão vertical. Esta prende-se no rastreio pré-natal, em que se faz ou não o diagnóstico de que o feto está infetado e fazer o tratamento não só à mãe, impedindo que cheguem mais toxoplasmas ao feto, mas também ao feto se comprovarmos que ele está infetado.
- Em Portugal faz-se rastreio universal. O melhor seria realizar o rastreio na visita pré-concecional. Se nesta visita a mulher for positiva, se tiver IgG’s, não precisa de repetir a análise, se ela for saudável e imunocompetente.
- Se não for rastreada na visita pré-concecional, a grávida deve fazê-lo na 1ª consulta. Se for positiva não precisa de fazer mais análises, se for negativa deve ser rastreada, com a IgG e a IgM, em todos os trimestres, sendo esta a política de Portugal. Contudo, se quiséssemos ser perfecionistas, rastreávamos todos os 2 meses, porque o que nos interessa na Toxoplasmose é detetar o mais precocemente possível a seroconversão materna para que possamos proceder à prevenção secundária tratando a grávida com Sulfadiazina, Espiramicina, coma Rodomicina prevenir a chegada dos parasitas à placenta. Temos tempo útil para agirmos em conformidade, mas para isso era preciso rastrear todos os 2 meses
- O diagnóstico da infeção fetal é feito através da amniocentese, PCR no líquido amniótico e, eventualmente, análises do sangue fetal.
- O tratamento no feto faz-se com Espiramicina e Sulfadiazina, o mesmo que faz ao recém-nascido. Este tratamento para a Toxoplasmose é difícil, te, de ser feito durante o 1º ano de vida, durante o ano inteiro, sem ser interrompido, e como não há dosagens para o recém-nascido têm de ser as farmácias hospitalares e fazer as dosagens
11
Q
CMV
A
- O CMV não deixa imunidade. Se a grávida for positiva para o CMV, apenas significa que já esteve em contacto com oCMV. Sendo seropositiva, durante a gravidez ela pode ter uma reativação, ou até mesmo uma reinfeção porque as estirpes são múltiplas. Se isto acontecer, durante a gravidez, não só passa o vírus para o feto como também as IgG’s maternas, assim o feto está parcialmente protegido da infeção, tendo uma gravidade muito menor comparativamente se a grávida tivesse uma primoinfeção durante a gravidez. Assim, é muito útil realizar o rastreio pré-concecional, mas muito menos útil após a conceção porque se fica sempre na dúvida se o momento da infeção foi anterior ou posterior à gravidez
- A taxa de mulheres seropositivas tem vindo a diminuir e isto poderá ser uma consequência do aumento do conhecimento e do aumento da literacia sobre a infeção e a gravidez.
- Prevenção primária numa grávida seronegativa para reduzir o risco de infeção de CMV:
o Tem de assumir que os seus filhos até aos 3 anos ao seu cuidado podem expelir CMV na urina e na saliva
o Tem de ter o cuidado de lavar as mãos com água e sabãosempre que muda as fraldas, lava a roupa das criança, quando a alimenta, quando lhe dá banho, quando mexe na chupeta, quando lhe limpa o nariz ou quando mexe nos brinquedos ou escova de dentes da criança
o Não deve partilhar copos, talheres, utensílios, escovas de dentes ou comida
o Não pode beijar a criança na boca ou próximo da mesma
o Não deve partilhar toalhas ou roupa de banho com a criança
o Não deve dormir na mesma cama que a criança - Apenas se rastreia na gravidez determinadas porções da população grávida:
o Mulheres que tenham uma doença parecida com uma gripe “influenza-like illness”
o Quando na ecografia fetal se encontra sinais sugestivos de infeção congénita pelo CMV
o Quando tenho mães saudáveis, seronegativas que trabalhem num jardim de infância
o Grávidas seronegativas com crianças a frequentar um jardim de infância - Estas são grávidas que têm alto risco de sofrerem uma primoinfeção e uma seroconversão durante a gravidez, pelo que devem ser rastreadas periodicamente e regularmente
- Princípios básicos das infeções congénitas:
o Exceto para a Varicela, que é visível, todas as outras infeções podem ficar não diagnosticadas em adulto
o Muitas das mulheres em idade fértil estão imunes (naturalmente ou por vacinas) para a maioria das doenças infeciosas mais comuns
o O conhecimento do estado de imunidade de uma mulher grávida em relação a determinada doença é baseado no rastreio serológico. Se não for feito o rastreio, não se sabe se a grávida é positiva ou negativa para determinado agenteinfecioso
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Q
Conhecimentos para ter em mente
A
• Uma mãe com IgG positiva nem sempre significa que esteja imune.
o Por exemplo num caso positiva para CMV, ter IgG positiva não significa que esteja imune para o CMV –pode ter reativação por exemplo.
• Uma mãe com IgM positiva nem sempre significaque tenha infeção precoce/aguda.
o Podem já ter IgM positiva para o CMV ou Toxoplasma e nunca fazer seroconversão
• No recém-nascido, IgM negativanão excluí sempre infeção ativa.
o Porque a IgM é a primeira reação do organismo à infeção aguda. Por exemplo se a infeção foi há seis meses atrás a IgM já é negativa.
• Um recém-nascido com IgG positiva não significa que esteja infetado.
o Porque as IgG’s passam a placenta, portanto a IgG positiva pode pertencer à mãe. Nestes casos pode-se pedir ao laboratório análises por técnicas de Immunoblot das IgGs do recém-nascido.Se o recém-nascido tiver duas populações de IgG, uma irá ser da mãe e outra dele. Se tiver apenas uma população de IgGs, esta irá ser necessariamente de ser da mãe e, portanto, o recém-nascido provavelmente não está infetado.
- As normas da DGS são fundamentais para sabermos em que altura é que se devem fazer as serologias e quais devem ser feitas durante a gravidez.
- A serologia pré-concecional é muito útil para fazer diagnósticos.
- Não se devem fazer serologias do grupo TORCH no recém-nascido.
13
Q
Sinais e sintomas das infeções congénitas
A
- Habitualmente é uma doença multissistémica (quando é sintomática).
- Pode levar a restrição de crescimento intrauterino e restrição de crescimento extra-uterino; calcificações intracranianas; hidrocefalia e microcefalia; cardiopatia, cardiomiopatia, hepatite; hepatomegalia e esplenomegalia; anemia; icterícia; trombocitopenia; pneumonia; meningite, etc.
- É, portanto,uma doença multissistémica. Significa que quando avaliamos um recém-nascido com suspeita de infeção congénita, seja ele sintomático ou assintomático,deve-se avaliara repercussão de infeção em cada um destes órgãos
- Exames: função hepática, função renal,parâmetros hematológicos, ecografia transfontanelar, exame oftalmológico e exame audiológico, Serologia IgA, IgM, IgG ou VDRL, Westernblot de IgG se necessário e PCR que permite obter resposta muito rapidamente em 24h a 48h.
14
Q
Vigilância na gravidez
A
- A primeira serologia deve ser feita antes da gravidez.
- Serologia deve ou não ser repetida de acordo com os primeiros resultados. A IgG positiva pode ter significados diferentes consoante o microrganismo. A IgM positiva pode ter significados diferentes. A avidez da IgG pode ajudar ou pode não ajudar.
Doenças com Prevenção:
• Sífilis–a mãe deve ser diagnosticada e tratada.
• Toxoplasmose–tem prevenção primária que pode prevenir 60% das seroconversões durante a gravidez. A prevenção assenta em evitar contacto com carne crua e na utilização de luvas para limpar dejetos de gato e para a jardinagem.
• CMV–tem prevenção primária que assenta em não partilhar escovas de dentes, garfos, colheres, pratos; evitar beijar crianças na boca; lavar as mãos cuidadosamente após mudar uma fralda e limpar a saliva ou lágrimas de uma criança.
• Rubéola–existe vacina.
• HIV–deve-se fazer screening e profilaxia durante a gravidez.
• Herpes simplex–cesariana, aciclovir
• Hepatite B–existe vacina
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Q
Tx sifilis
A
Penicilina para a mulher grávida e recém-nascido (< 1 ano na grávida 2,4 milhões IU 1x, >1 ano na grávida 2,4 kk IU 1x semana por 3 semanas; RN: 100 000 IU/Kg/ dia IV 12/12 por 10 dias/ 14 dias se neurosifilis
