Infektion - behandlingsrekommendationer

Question 1

Man kan dela in antibiotika utefter hur de verkar i 5 olika grupper, vilka är dessa?

Answer 1

Cellväggsantibiotika, proteinsynteshämmare, nukleinsynteshämmare, folsyrahämmare och cellmembranshämmare

Question 2

Ge exempel på antibiotika grupper som är cellväggsantibiotika

Answer 2

Betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer), Glykopeptider (vankomycin)

Question 3

Ge exempel på proteinsynteshämmare

Answer 3

Makrolider (erytromycin, klaritromycin, azitromycin), Linkosamider (klindamycin),
kloramfenikol, fusidinsyra, aminoglykosider (gentamycin), tetracykliner, nitrofurantoin

Question 4

Ge exempel på nukleinsyrasynteshämmare

Answer 4

Fluorokinoloner (ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin), rifampicin, metronidazol

Question 5

Ge exempel på folsyrahämmare

Answer 5

trimetoprim och trimetoprim-sulfa

Question 6

Ge exempel på cellmembranshämmare

Answer 6

daptomycin

Question 7

Förklara vad det innebär när ett antibiotikum är beroende av tid över MIC

Answer 7

Ft>MIC (minimum inhibitory concentration): Den antibakteriella effekten är bäst korrelerad till
den tid som antibiotikakoncentrationen överstiger MIC. Effekten av antibiotika försvinner med
koncentrationssänkning under MIC och Cmax är icke-relevant så länge koncentrationen ligger
över MIC. Målet är att maximera durationen, bäst effekt fås med frekvent dosering.

Question 8

Ge exempel på läkemedelsgrupper som är beroende av tiden över MIC

Answer 8

• Penicilliner
• Cefalosporiner
• Erytromycin, klaritromycin
• Nitrofurantoin
• Karbapenemer

Question 9

Förklara vad det innebär när ett antibiotikum är beroende av Cmax

Answer 9

Cmax/MIC: Den antibakteriella effekten är bäst korrelerad till den högsta koncentrationen i
blodet. Effekten blir kvarstående även med minskning av koncentrationen. Kan doseras 1-2
gånger dagligen. Målet är att maximera exponeringen.

Question 10

Ge exempel på läkemedelsgrupper som doseras utefter Cmax

Answer 10

Aminoglykosider och kinoloner

Question 11

Förklara vad det innebär när ett antibiotikum är beroende av AUC/MIC

Answer 11

AUC/MIC: Den bakteriella effekten är bäst korrelerad till den totala läkemedelsexponeringen
och effekten blir måttligt kvarstående medan exponeringen minskar över tiden. Kan generellt
doseras mer sällan (ofta x1-2). Målet är att maximera exponeringen.

Question 12

Ge exempel på läkemedelsgrupper som doseras baserat på AUC

Answer 12

• Vancomycin
• Azitromycin
• Klindamycin
• Tetracykliner
• Trimetoprim-sulfametoxazol
• Kinoloner

Question 13

Vilka är de vanligaste patogenerna vid UVI?

Answer 13

E.coli (escherichia coli) och staphylococcus saprophyticus där E.coli är den absolut vanligaste

Question 14

lokalisation för UVI?

Answer 14

I urinröret och urinblåsan. Vid pyelonefrit är även njuren infekterad

Question 15

Symtom på UVI?

Answer 15

miktionssveda, täta trägningar, ömhet över urinblåsan.

Question 16

Symtom på pneumoni?

Answer 16

feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta

Question 17

Vilken är den vanligaste patogenen vid pneumoni? Nämn även två andra vanliga patogener

Answer 17

Den vanligaste är streptococcus pneumoniae (pneumokocker). Två andra vanliga patogener är Haemophilus influenzae och mycoplasma pneumoniae. H. influenzae är framförallt vanligt hos KOL-patienter

Question 18

Vad är bakteriell meningit? Nämn några vanliga symtom

Answer 18

Det är en infektion i hjärnhinnorna. Vilket är ett allvarligt tillstånd med risk för bestående skador. Vanliga symtom är feber, nackstelhet, ljuskänslighet och sänkt medvetandetillstånd

Question 19

Vilka är de två vanligaset patogenerna som orsakar meningit?

Answer 19

Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) och meningokocker

Question 20

Vad är endokardit? Nämn några vanliga symtom

Answer 20

Det är en infektion i hjärtklaffarna. Vanligast är infektion i klaffarna på vänstersida (dvs. de som är till höger på en bild). Symtom är långvarig feber och nytillkommet blåsljud.

Question 21

Vilka är de vanligaste patogenerna vid vänstersidig endokardit?

Answer 21

Staphylococcus Aureus (40%) och streptokocker (alfastreptokocker) (30%).

Question 22

Vilken är den vanligste patogenen vid högersidig endokardit?

Answer 22

Staphylococcus Aureus (80%)

Question 23

Vilken är den vanligaste patogenen vid protesendokardit?

Answer 23

koagulasnegativa stafylokocker (KNS), vilka bildar biofilm på t.ex. mekaniska klaffar och pacemakers

Question 24

Vad är sänkan?

Answer 24

Sänka (SR) är en klassisk metod att mäta hur snabbt blodkropparna sjunker nedåt i ett rör under 1 timma. Man mäter sedan den plasmapelare som bildas och vid inflammation fås en hög plasmapelare. Fenomenet orsakas av att röda blodkroppar bildar s k myntrullar vid förändringar i halterna av vissa plasmaproteiner

Question 25

Vad är CRP?

Answer 25

Det är ett akutfasprotein som ökar snabbt vid inflammation.

Question 26

Hur snabbt kan man se förändringar i CRP?

Answer 26

De ökar efter 6-12 timmar vid inflammation. CRP har en halveringstid på 18 timmar

Question 27

Får man högst CRP vid virus- eller bakterieinfektion? Vilka nivåer är vanliga för respektive?

Answer 27

Virusinfektioner som till exempel förkylningar, ger för det mesta ingen eller bara en liten höjning av CRP. Kraftiga virusinfektioner som influensa kan däremot ge ett CRP-värde över cirka 50 mg/L. Bakteriell lunginflammation ger ofta CRP-nivåer över 100 mg/L. CRP >100 mg/l kan tala för en fokal eller generell bakteriell infektion, fortsatt provtagning rekommenderas

Question 28

Vad är procalcitonin?

Answer 28

Procalcitonin (PCT) är ett prekursorhormon till thyroideahormonet calcitonin. PCT produceras huvudsakligen från cellvävnad utanför thyroidea och återfinns i mycket låga nivåer i serum hos friska personer. Utsöndringen (utsöndras från de flesta vävnader, inklusive lever och makrofager) av PCT stimuleras av olika inflammations- och infektionstillstånd och höga nivåer ses vid sepsis och multipel organdysfunktion

Question 29

Hur snabbt stiger PCT vid infektion och hur snabbt bör man kunna se en sänkning efter insatt behandling?

Answer 29

PCT börjar stiga redan 6 timmar efter bakteriell provokation (bacterial challenge), men nivåerna kan i vissa fall fortfarande vara låga. I sådana fall rekommenderas upprepad provtagning efter 6 till 24 timmar. PCT har en halveringstid på 24 timmar, vilket gör att den relativt snabbt sjunker i koncentration efter insatt effektiv behandling.

Question 30

Vad är LPK?

Answer 30

leukocytpartikelkoncentration. Det diagnostiska värdet är begränsat. Leukocytantal är en snabbrörlig parameter och stegring/sänkning av LPK föregår ofta förändring av CRP och ibland även feber. Vid både infektion och leukemi kan såväl sänkta som kraftigt förhöjda värden föreligga.

Question 31

Hur diagnosticeras sepsis och septisk chock?

Answer 31

Sepsis är en allvarlig infektion med organpåverkan. Organdysfunktion graderas med poängsystemet SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), där en infektionsorsakad ökning med ≥ 2 SOFA-poäng krävs för diagnosen sepsis. SOFA är framförallt utarbetat för IVA-vård, om patienten är inlagd på andra avdelningar kan qSOFA (quick SOFA) användas. Kriterierna för septisk chock är att patienten har fortsatt hypotension och kräver vasopressorbehandling för att upprätthålla MAP ≥65 mmHg tillsammans med ett förhöjt laktatvärde (>2 mmol/L) trots adekvat vätskebehandling.

Question 32

vilka kriterier ingår i qSOFA?

Answer 32

Patienten ska ha ≥ 2 av följande: Andningsfrekvens ≥ 22/min Mental påverkan Systoliskt blodtryck ≤ 100 mmHg

Question 33

Vilka delar ingår i SOFA?

Answer 33

andning, koagulation, lever, kardiovaskulär, CNS och njure

Question 34

Vad är BE?

Answer 34

Base excese --> hur mycket bikarbonat man har i blodet. Referensintervallet är -3 till +3. Vid negativa värden har patienten för lite bikarbonat vilket kan leda till acidos, medan ett för högt värde tyder på alkalos.

Question 35

Vad innebär respiratorisk alkalos/acidos?

Answer 35

Vid respiratorisk alkalos är patienten basisk, vilket vanligen beror på hyperventilation --> för lågt koldioxid. Vid respiratorisk acidos är patienten sur, vilket beror på att patienten inte ventilerar ordentligt --> för högt koldioxid. Njuren kan försöka kompensera genom att höja/sänka bikarbonat för att bibehålla normalt pH

Question 36

Vad innebär metabol acidos/alkalos?

Answer 36

Metabol alkalos är när patienten har för mycket bikarbonat. Då kommer BE vara högt. Metabol acidos är när patienten har högt laktat eller lågt bikarbonat.

Question 37

Vilka koagulationsprover ska tas vid misstänkt sepsis?

Answer 37

PK-INR, APTT och TPK. Även lätt förhöjt PK-INR och APTT respektive lätt sänkt TPK är varningstecken

Question 38

Vilket prov bör tas för att följa njurfunktion hos patienter med misstänkt sepsis?

Answer 38

Kreatinin. Det kan stiga både av organskada och av dehydrering

Question 39

Vilket leverprov bör tas vid misstänkt sepsis?

Answer 39

Bilirubin. Ospeficik stegring av bilirubin är relativt vanligt vid sepsis.

Question 40

Ge exempel på naturlig antibiotikaresistens

Answer 40

En bakterie kan genom sin uppbyggnad vara naturligt resistent mot ett eller flera antibiotika. Ett exempel på detta är mykoplasma som saknar cellvägg och därmed är naturligt resistent mot alla betalaktamer. Målstrukturen kan även vara otillgänglig, t.ex. är cellväggen hos gramnegativer inte åtkomlig för de penicilliner som inte kan penetrera yttermembranet.

Question 41

Ge tre exempel på mekanismer för resistensutveckling

Answer 41

* Förändring av en receptor eller annan målmolekyl för antibiotika. * Minskad genomsläpplighet av antibiotika hos bakteriecellen. Detta kan ske genom tilltäppning av de kanaler i bakteriehöljet där antibiotika tar sig in, eller genom aktivering av effluxpumpar som aktivt transporterar antibiotika ut ur bakteriecellen. * Bildning av enzymer som bryter ned eller inaktiverar antibiotika. Exempel på sådana enzymer är betalaktamaser som kan inaktivera vissa eller flera betalaktamantibiotika

Question 42

Förklara resistensmekansismen för MRSA

Answer 42

Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) har utvecklat resistens mot i princip alla betalaktamantibiotika genom bildandet av ett nytt penicillinbindande protein som tagit över funktionen av de andra. Dessa bakterier kan vara mer eller mindre känsliga för andra stafylokockantibiotika såsom klindamycin, fusidinsyra m fl.

Question 43

Förklara resistensmekanismen för ESBL

Answer 43

Extended-spektrum betalaktamasproducerande bakterier (ESBL), oftast Escherichia coli eller Klebsiella spp., är bakterier som bildar ett enzym som bryter ner alla penicilliner och cefalosporiner. I ca 50 % av fallen är de också resistenta mot aminoglykosider, kinoloner och trimetoprim/sulfa, vilket gör att de enbart är känsliga för karbapenemer intravenöst.

Question 44

Förklara resistensmekanism för VRE

Answer 44

Även vankomycinresistenta enterokocker (VRE) har sin hemvist i tarmen. De har en förändrad cellvägg, vilket leder till att vankomycin inte kan binda sig till bakterien

Question 45

Förklara resistensmekanismen för PRP

Answer 45

Penicillinresistenta pneumokocker (PRP) är luftvägsbakterier som ger upphov till samma infektionspanorama som de känsliga pneumokockerna, dvs otit, sinuit och lunginflammation. Resistensen har uppkommit genom förändringar i de penicillinbindande proteinerna vilket medför att penicillinet inte binder lika bra till bakteriecellväggen

Question 46

Vilket är det vanligaste sättet att kommunicera resistensbestämning?

Answer 46

Genom ett system som klassificerar en framodlad bakterie i någon av grupperna känslig (S), intermediär (I) och resistent (R) för varje givet antibiotikum.

Question 47

Förklara vad känslig (S), Intermediär (I) och resistens (R) innebär för behandlingen

Answer 47

S= känslig Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av infektion. I= intermediär Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre resistens för medlet. Bakterien kan förväntas svara på behandling med doser som är högre än normaldosering. R= resistent Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik. Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet.

Question 48

Vad innebär febril UVI?

Answer 48

Febril UVI engagerar vävnad i njure och/eller prostata (akut pyelonefrit respektive akut prostatit), vilket ger ett systemiskt inflammatoriskt svar med feber (≥ 38 °C) och allmänpåverkan. Klassiska symtom på akut pyelonefrit såsom flanksmärta och palpationsöm njure saknas hos små barn och även ofta hos äldre patienter och dem med nedsatt infektionsförsvar, varför termen febril UVI är mer adekvat.

Question 49

Hur behandlas asymtomatisk bakteriuri (ABU)?

Answer 49

ABU är oftast ett harmlöst tillstånd som inte ska behandlas med antibiotika. Undantaget är under graviditet och inför vissa urologiska ingrepp. Bakterierna är lågvirulenta och skyddar mot intrång av mer virulenta, sym- tomframkallande arter i urinvägarna.

Question 50

Nämn två preparat som är första handsval vid akut cystit hos icke-gravida kvinnor. Ange dosering och behandlingstid

Answer 50

Nitrofurantoin (furadantin) 50 mg x3 i 5 dygn (ok vid PC-allergi) Eller pivmecillinam (selexid) 200 mg x3 i 5 dygn eller 400 mg x2 i 3 dygn (för postmenopausala kvinnor ska den längre behandlingstiden väljas)

Question 51

Nämn två andrahandsval vid akut cystit hos icke-gravida kvinnor

Answer 51

trimetoprim 160 mg x2 i 3 dygn Eller cefadroxil 500 mg x2 eller 1x1 i 5 dygn

Question 52

Vid vilken njurfunktion slutar nitrofurantoin att ha effekt?

Answer 52

Vid GFR < 40 ml/min

Question 53

Behandling för febril UVI hos icke-gravida kvinnor

Answer 53

Ciprofloxacin 500 mg x2 i 7 dygn

Question 54

Hur bör ciprofloxacin dossänkas baserat på njurfunktion?

Answer 54

KreatininCL 30-60 ml/min: 250-500 mg var 12:e timmer. KreatininCL <30 ml/min: 250-500 mg var 24:e timme (detsamma gäller för patienter med dialys).

Question 55

Nämn två behandlingsalternativ vid behandling av akut cystit hos män

Answer 55

Nitrofurantoin 50 mg x3 i 7 dygn. Eller Pivmecillinam 200 mg x3 i 7 dygn.

Question 56

Preparatval vid behandling av febril UVI hos män

Answer 56

Ciprofloxacin | 500 mg x 2 i 14 dygn.

Question 57

Vad är förstahandsval vid pneumoni?

Answer 57

Penicillin V 1g x3 i 7 dygn.

Question 58

Vad kan väljas vid terapisvikt eller PC-allergi till patienter med pneumoni?

Answer 58

Doxycyklin 200 mg x1 dag 1-3 och därefter 100 mg x1. Total behandlingstid är 7 dygn

Question 59

Ange två alternativa förstahandsval vid bakteriell meningit

Answer 59

Cefotaxim 3gx4 iv och ampicillin 3gx4 iv Eller meropenem 2gx3 iv

Question 60

Vilket behandlingsalternativ ska väljas till immunsupprimerad patient med meningit? Varför?

Answer 60

Meropenem 2gx3 iv. För att även täcka pseudomonas.

Question 61

Hur ska man tänka vid allvarlig PC-allergi hos patient med meningit?

Answer 61

Man ska i förstahand välja meropenem 2gx3 eftersom risken för korsallergi anses vara så pass låg att nyttan överväger risken. Om behandling med betalaktamantibiotika trots allt är olämplig så rekommenderas moxifloxacin 400 mg x1 iv och vankomycin 1gx3 iv och trimetoprim-sulfa 20 mlx2 iv

Question 62

Vad ska ges tillsammans innan första antibiotikadosen vid meningit?

Answer 62

Betametason 0,12 mg/kg x4 iv (max 8mg/dos)

Question 63

Total behandlingstid vid meningit?

Answer 63

7-21 dagar beroende på agens

Question 64

När anses S.aureus-etiologi sannolik för endokardit?

Answer 64

Vid samtidig hudinfektion, förekomst av central infart, pacemaker/CIED eller klaffprotes, intravenöst missbruk, akut insjuknande, septisk sjukdomsbild

Question 65

Vad rekommenderas vid endokardit med sannolik S.aureus-etiologi?

Answer 65

Kloxacillin 3gx4 iv (8-16 g/dygn)

Question 66

Vad rekommenderas vid endokardit med sannolik S.aureus-etiologi vid samtidig pc-allergi (ej typ 1)

Answer 66

cefotaxim 2gx3 iv (6-9 g/dygn)

Question 67

Vad rekommenderas vid endokardit med sannolik S.aureus-etiologi vid samtidig allvarlig pc-allergi

Answer 67

vankomycin 15 mg/kg x2-3 iv (laddningsdos 20-30 mg/kg) och gentamicin/tobramycin 3 mg/kg x1 iv

Question 68

Vad rekommenderas vid endokardit där S.aureus-etiologi anses vara osannolik?

Answer 68

Bensylpenicillin 3gx4 iv (8-16 g/dygn) och gentamycin/tobramycin 3mg/kg x1 iv

Question 69

Vad rekommenderas till patient med PC-allergi (ej typ 1) vid endokardit där S.aureus-etiologi anses vara osannolik?

Answer 69

Cefotaxim 2gx3 iv (6-9 g/dygn) och gentamicin/tobramycin 3 mg/kg x1 iv

Question 70

Vad rekommenderas till patient med allvarlig PC-allergi vid endokardit där S.aureus-etiologi anses vara osannolik?

Answer 70

vankomycin 15-20 mg/kg x2-3 iv (laddningsdos 20-30 mg/kg) och gentamicin/tobramycin 3 mg/kg x1 iv

Question 71

När ska första koncentrationsmätningen göras för aminoglykosider och vankomycin?

Answer 71

efter ca 1 dygn och det ska därefter följas

Question 72

Total behandlingstid för endokardit

Answer 72

vanligen 4 veckor, men kan variera mellan 2-6 veckor

Question 73

Vad rekommenderas vid protesendokardit?

Answer 73

Vankomycin 15 mg/kg x2-3 iv (laddningsdos 20-30 mg/kg) och cefotaxim 2gx3 iv (6-9 g/dygn)

Question 74

Vad rekommenderas vid protesendokardit till patienter med allvarlig PC-allergi?

Answer 74

Vankomycin 15 mg/kg x2-3 iv (laddingsdos 20-30 mg/kg) och gentamicin/tobramycin 3mg/kg x1 iv

Question 75

Vad rekommenderas som initial behandling vid sepsis?

Answer 75

Piperacillin/tazobaktam 4gx4 iv (+ extrados efter 3 h) Eller cefotaxim 2gx3 iv (+ extrados efter 4 h)

Question 76

behandling vid septisk chock?

Answer 76

meropenem 1gx3-4 iv (+ extrados efter 4 resp 3 h) | Aminoglykosid (gentamicin/tobramycin) 5-7 mg/kg iv

Question 77

Vilken aminoglykosid ska väljas vid misstänkt ESBL-bildande bakterie vid behandling av septisk chock?

Answer 77

Amikacin

Question 78

Hur ska man tänka vid behandling av patient med allvarlig PC-allergi och sepsis?

Answer 78

Välj i första hand behandling med cefotaxim2gx3 eller meropenem 1gx3-4iv. Risken för korsallergi mellan pc och intravenösa cefalosporiner (cefotaxim) är låg och ännu lägre mellan pc och karbapenemer (meropenem/imipenem). Vid allvarliga infektioner som sepsis och septisk chock bedöms därför vinsterna med att använda preparat från någon av dessa grupper överstiga riskerna vid de allra flesta fall av allergi (inkl typ 1).

Question 79

Vad är CRB-65?

Answer 79

Det är ett sätt att skilja ut patienter med allvarlig lunginflammation. C= confusion R = respiration (AF ≥ 30/ min) B = blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHG) 65 = ålder ≥ 65 år

Question 80

Hur behandlas pneumoni med CRB-65 3-4p?

Answer 80

Cefotaxim 2gx3 iv och makrolid iv (ex. erytromycin 1gx3) Eller bensyl-PC 3gx4 iv och kinolon iv/po (levofloxacin 750 mg x1 eller moxifloxacin 400 mgx1)

Question 81

Hur behandlas pneumoni med CRB-65 3-4p hos patient med allvarlig PC-allergi?

Answer 81

Klindamycin 600 mgx3 iv och moxifloxacin 400mg x1)

Question 82

Vilket behandlingsalternativ vid sepsis är att föredra till en patient med misstänkt urologiskt fokus? Varför?

Answer 82

Piperacillin/tazobaktam eftersom patienter med KAD eller urologisk sjukdom har en ökad risk för enterokocker och pseudomonas