Item 276 - HMG 🔥🔥

Question 1

Métastases hépatiques d’ADK

aspect macro

Answer 1

Question 2

Métastases hépatiques d’ADK

Aspect histologique

Answer 2

Question 3

Cirrhose du foie

Aspect histo

Answer 3

Question 4

Connaître la définition d’une masse abdominale

Answer 4

• Masse abdominale : définition
  
  • ↑ volume d’un organe intra-abdominal.
• HMG
  
  • ↑ volume du foie
• HMG : définition clinique
  
  • HMG clinique = foie palpable
  • Le plus souvent, un foie palpable est pathologique
  • Mesurer la taille du foie n’a aucun intérêt clinique.

Question 5

Connaitre les principales causes d’HMG

Étiologies

• Les ③ causes les plus fréquentes sont …
• Réciter le tableau tiré du LiSA

Answer 5

Les ③ causes les plus fréquentes d’HMG

• cirrhose
• stéatose
• métastases des K_digestif

Question 6

Citer les causes infectieuses d’HMG

Answer 6

• Hydatidose = kyste hydatique (echinococcus granulosus)
  
  • Vecteur : moutons, chiens
• Amibiase hépatique (entamoeba histolytica)
  
  • Ponction hépatique ☞ pus chocolat ; Vecteurs : mouche/aliments sales
• Bilharziose hépatique (schistosomiase hépatique)
  
  • Vecteur : eau douce - passage transcutané (plante des 🦶)
• Leishmaniose viscérale = kala-azar = fièvre noire (HSMG)
  
  • Vecteur : phlébotome
• Distomatose hépatique = fasciolose hépatique (Fasciola hepatica = douve du foie)
  
  • Après consommation de cresson (🌱) infecté

Question 7

Connaître les principales causes de masse abdominale

Answer 7

• LA cause la plus fréquente de masse abdominale : Tumeur
• Voir le reste dans le tableau récapitulatif des masses abdominales

Question 8

Connaitre la démarche diagnostique devant une HMG

Answer 8

• Imagerie en 1^ère intention
  
  • Une écho abdominale doit être réalisée en 1^ère intention
  • • (éventuelle) TDM ou IRM hépatique
• En cas d’HMG sans lésion focale à l’imagerie
  
  • les ③ maladies primitives hépatiques doivent être suspectées en priorité
    
    • ① cirrhose
    • ② stéatose métabolique ou alcoolique
    • ③ hépatite aigüe ou choronique
• L’orientation diagnostique SANS lésion focale à l’imagerie
  
  • Dépend des données récoltées : interrogatoire, examen clinique et imagerie (Tableau 3)
• L’orientation diagnostique AVEC lésion focale à l’imagerie
  
  • Il faut caractériser les lésions hépatiques
  • tumeurs bénigne, maligne ou infectieuse (Tableau 4)

Question 9

Connaitre la démarche diagnostique devant une masse abdominale

Answer 9

• La démarche repose en 1^er lieu sur la localisation de la masse, permettant de suspecter l’organe atteint.
• L’enjeu est ensuite d’affirmer la nature de cette masse.

Question 10

Pour le diagnostic d’HMG et de masse abdominale

Connaître les éléments de

• l’interrogatoire
• l’examen clinique

Answer 10

Interrogatoire

• Circonstances de découverte : fortuite, dépistage, douleur, ictère
• Contexte : voyage en zone d’endémie
• Recherche de facteurs de risque de cirrhose
  
  • intoxication alcoolique
  • sd métabolique (stéatose ☞ cirrhose)
  • hépatite virale (pratiques sexuelles à risque)
• ATCD médicaux, chirurgicaux et gynécologiques
• ATCD familiaux de K
• Signes associés
  
  • fièvre
  • sueurs
  • amaigrissement
  • troubles du transit
  • signes urinaires
  • gynécologiques
• DDR (femme non ménopausée)

Examen clinique

• Préciser les caractéristiques de la masse : ⑥
  
  1. localisation
  2. taille
  3. consistance ☞ foie dur à bord inférieur tranchant très évocateur d’une cirrhose
  4. douleur spontanée ou provoquée à la palpation
  5. fixation aux plans profonds
  6. pulsatile ou non (anévrisme de l’Aorte abdominale)
• Recherche
  
  • ① d’un sd septique
    
    • fièvre, frissons
  • ② de signes d’IHC ou d’HTP
  • ③ d’un syndrome de cholestase
    
    • ictère/prurit
    • selles décolorées/stéatorrhée
    • urines foncées/mousseuses.
  • ④ de métastases
    
    • palpation du foie et des aires ganglionnaires
      
      • recherche d’une ADP sus-claviculaire G (Troisier)
    • touchers pelviens (selon le contexte).
  • ⑤ 💙 des signes d’ICD
    
    • reflux hépato-jugulaire
  • ⑥ d’une ascite

Question 11

Connaître l’examen radiologique à réaliser en première intention devant une masse abdominale

Answer 11

La TDM AP IV+ = examen de 1^ère intention

Question 12

Connaître les différents examens biologiques et radiologiques à réaliser en première intention devant une HMG en fonction de l’étiologie suspectée

Answer 12

Bilan biologique en 1^ère intention

• NFS pl
• Bilan d’IH : albuminémie, FII
• Bilan de cytolyse : ASAT, ALAT
• Bilan de cholestase : PAL, ɣ-GT, BIL

Imagerie de en 1^ère intention

Echographie-doppler abdominale

• En cas de d’HMG sans lésion focale :
  
  • En cas de cirrhose
    
    • faire bilan biologique de cirrhose (voir item)
  • En cas de stéatose
    
    • le parenchyme hépatique est hyperéchogène
    • Compléter par une élastométrie hépatique (et/ou test sanguin de fibrose)
  • En cas de suspicion de maladie biliaire
    
    • cholangio-IRM
    • TDM A IV+
  • En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque
    
    • avis rapide en cardiologique
  • En cas de suspicion d’infiltration tumorale hépatique
    
    • avis spécialisé urgent
  • En cas de sd de Budd-Chiari
    
    • avis urgent en hépatologie
• En cas d’HMG avec lésion(s) focale(s) :
  
  • 🔍 Biologique
    
    • Hémocs
    • sérologie Entameoba histolytica en cas d’abcès hépatique (pus chocolat 🍫)
    • sérologie échinococcoses
      
      • kyste hydatique
      • échinococcose alvéolaire
    • 🔍 Imagerie
      
      • TDM et/ou l’IRM sont le plus souvent nécessaires
      • voir item tumeur hépatique

Question 13

Connaître indications et CI de la PBH

Answer 13

Indications

• Lorsque examens clinico-biologiques + morphologiques NE permettent PAS d’établir la cause d’HMG
  
  • En cas de lésion focale
    
    • elle doit intéresser la lésion focale et le parenchyme hépatique non lésionnel (2 prélèvements)
  • En cas d’abcès hépatique volumineux
    
    • une ponction +/- associée à un drainage de l’abcès est effectuée
    • sous contrôle échographique
    • avec une analyse bactériologique et éventuellement parasitologique

Modalités

• Par voie transpariétale
  
  • sous guidage échographique
• Par voie transveineuse (abord transjugulaire) ☞ ne permet pas de biopsier une lésion focale
  
  • choisie si un des facteurs suivants est présent :
    
    • pl. < 60 G/L
    • ou FII < 50%
    • ou prise d’anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires
    • ou hémodialyse
    • ou d’ascite.
• Par voie chirurgicale

CI

• La dilatation des voies biliaires intra hépatiques
• La thrombose des veines sus hépatiques (Bud-Chiarri)
• Les troubles de l’hémostase ne sont pas des CI de principe.
  
  • Elles nécessitent l’adaptation de la modalité de biopsie ☞ trans veineuse

Question 14

Exemple de TDM de CHC typique chez un patient porteur d’une cirrhose

Answer 14

Temps artériel (photo 1) puis temps portal (photo 2) puis sans injection (photo 3)

Question 15

Exemple de TDM de métastases hépatiques

Answer 15

Temps portal

Question 16

Exemple d’image TDM de kyste hépatique typique

temps portal

Answer 16

temps portal

Plusieurs kystes (biliaires ?) typiques