Item 277 - Lithiase biliaire et complications 🔥

Question 1

Lithiases vésiculaires simples

Aspect échographique

Answer 1

Images hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur

Question 2

RAPPEL anatomique

L’arbre biliaire

Answer 2

Question 3

Image échographique de la cholécystite aigue lithiasique

Answer 3

• rappel : cholécystite = inflammation de la vésicule biliaire
• On retrouve un épaississement de la paroi vésiulaire > 4 mm (aspect triple feuillet)

Question 4

Asepct écho-endoscopique de calculs dans la VBP

Answer 4

Question 5

Échoendoscopie montrant : une vésicule biliaire lithiasique et une VBP libre

Answer 5

Question 6

Aspect écho-endocopique de la lithiase de la VBP

Answer 6

Question 7

Cholangio IRM : lithiase de la VBP

Answer 7

Question 8

Cholangio IRM montrant une VBP dilatée

Answer 8

Question 9

Définir

• Lithiase biliaire
• Colique hépatique
• Cholécystite aiguë
• Angiocholite
• Pancréatite aiguë

Answer 9

• Lithiase biliaire : La lithiase vésiculaire est la présence, dans la vésicule biliaire, calculs formés à partir de la bile
• Colique hépatique : douleur liée à la mise en tension brutale des voies biliaires, par blocage transitoire d’un calcul, soit dans le canal cystique, soit dans la voie biliaire principale
• Cholécystite aiguë : infection aiguë de la vésicule. La cholécystite aiguë lithiasique est due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.
• Angiocholite : infection bactérienne de la voie biliaire principale.
• Pancréatite aiguë : inflammation aiguë du pancréas.

Question 10

Lithiase biliaire

• % de personnes atteintes
• % d’individus asymptomatiques
• Indications de dépistage ?
• Risque de survenue de complications

Answer 10

• FRÉQUENCE de la lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux
  
  • 20% de la population générale
  • 60% après 80 ans
• ASYMPTOMATIQUE +++
  
  • 80% des individus avec lithiase vésiculaire sont asymptomatiques
• ⦰ dépistage
  
  • En effet, la probabilité cumulée de complication d’une lithiase vésiculaire est de 20%.

Question 11

Définir les 2 types de calculs

• calculs cholestéroliques (80%)
• calculs pigmentaires (20%)

Answer 11

Les 2 types principaux de calculs biliaires sont : cholestéroliques (80 %) et pigmentaires (20 %).

• La lithiase cholestérolique
  
  • Résulte d’une ↑ de la [C] biliaire en cholestérol avec sursaturation de la bile en cholestérol ☞ précipitation lithiasique.
• La lithiase pigmentaire
  
  • Résulte d’une précipitation de la bilirubine libre qui est insoluble

Question 12

Les principaux FDR de la lithiase biliaire cholestérolique sont :

Answer 12

• l’âge
• le genre 🚺
• le surpoids (obésité)
• la multiparité
• le jeûne prolongé et la nutrition parentérale
• les ATCD chirurgicaux type gastrectomie ou by-pass
• L’hyperTG
• Certains 💊
  
  • œstrogènes
  • fibrates
  • analogues de la STS

Question 13

Les principaux FDR de la lithiase biliaire pigmentaire sont :

Answer 13

• ↑ de production de la bilirubine
  
  • hémolyse
  • drépanocytose
  • thalassémie
• les obstacles biliaires
• les infections biliaires chroniques

Question 14

Citer les 3 complications de la pathologie lithiasique vésiculaire

Answer 14

1. la cholécystite
2. l’angiocholite
3. la pancréatite aiguë

Une complication rare : l’iléus biliaire (occlusion de la grêle par migration d’un volumineux calcul biliaire enclavé dans la valvule de Bauhin, secondaire à fistule choledocho-duodénale)

Question 15

Mécanismes de la cholécystite

Answer 15

infection aiguë de la vésicule due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.

Question 16

Mécanismes de l’angiocholite

Answer 16

L’angiocholite est une infection aiguë de la VBP généralement due à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’ampoule de Vater

Question 17

Mécansimes de la PA

Answer 17

La pancréatite aiguë biliaire est une inflammation aiguë du pancréas due à la migration d’un calcul biliaire dans l’ampoule de Vater

Question 18

Connaitre les caractéristiques de la douleur biliaire

= COLIQUE HÉPATIQUE

Answer 18

COLIQUE HÉPATIQUE

• brutale, intense,
• siégeant dans l’épigastre ou l’HCD
• Durée est habituellement de quelques minutes à quelques heures (<6h).
• continue, à type de broiement ou de crampe
• irradiant
  
  • en hémi-ceinture
  • • vers l’omoplate/épaule D
• Inhibant l’inspiration profonde
• Il peut exister une inhibition inspiratoire, des nausées et des vomissements
• Examen clinique et signe de Murphy ✅
  
  • palpation de l’HCD ☞ douleur qui ⊣ l’inspiration profonde

Question 19

Les 3 principaux DD à évoquer devant une colique hépatique sont :

Answer 19

1. SCA
2. PA
3. UGD

Question 20

Connaître les éléments du diagnostic positif de la lithiase vésiculaire symptomatique simple

Answer 20

• 🔍 Clinique : douleur de colique hépatique
• 🔍 Biologique : bilan hépatique normal
• 🔍 Morphologique : présence de calculs vésiculaires à l’échographie
  
  • Se = 95%
  • meilleure que celle du scanner ou de l’IRM

Question 21

Savoir diagnostiquer une cholécystite aigüe

Answer 21

Éléments du diagnostic ✅ de la cholécystite aigüe sont :

• 🔍 Clinique
  
  • la douleur de colique hépatique
  • éventuellement associée à une défense de l’HCD
  • un sd infectieux fréquent (fièvre, frissons),
• 🔍 Biologique
  
  • un sd inflammatoire biologique (hyperleucocytose à PNN)
• 🔍 Morphologique
  
  • un épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm (aspect en triple feuillet) + présence d’un calcul vésiculaire (hyperéchogène + cône d’ombre postérieur)

Question 22

Connaître le mécanisme et savoir diagnostiquer une migration lithiasique

Answer 22

Mécanisme

• La migration lithiasique correspond à une migration de petits calculs dans la voie biliaire principale sans signe d’angiocholite ou de pancréatite.

Les éléments du diagnostic positif de la migration lithiasique sont :

• 🔍 Clinique
  
  • la douleur de colique hépatique
  • ⦰ sd infectieux (pas de fièvre)
• 🔍 Biologique
  
  • ⦰ sd inflammatoire
  • ↑ transaminases svt importante prédominant sur les ALAT, s’améliorant rapidement. ↓ > 50% en moins de 48h
• 🔍 Morphologique
  
  • La présence de calculs vésiculaires à l’échographie,
  • Rarement : une dilatation des voies biliaires.

Question 23

Savoir diagnostiquer une angiocholite aigüe

Answer 23

• Les éléments du diagnostic ✅ de l’angiocholite aigüe sont typiquement mais de
• façon inconstante
  
  • la triade de Charcot : douleur – fièvre - ictère
  • apparus successivement en 48 heures
• Lorsque la triade caractéristique n’est pas présente, les arguments en faveur du diagnostic ✅ sont l’association
  
  • cholestase (ictérique ou non)
  • un syndrome inflammatoire ou infectieux
• A l’échographie,
  
  • lithiase vésiculaire + dilatation VBP

Question 24

Connaitre les 3 évolutions possibles de l’angiocholite

Answer 24

Les 3 principales complications évolutives de l’angiocholite sont :

• le choc septique
• l’angiocholite dite « ictéro-urémigène » est une notion ancienne obsolète
• le décès.

En photo, le récapitulatif des complications de complications (lol)

Question 25

**Connaitre l'examen paraclinique de 1ere intention (en urgence) devant une angiocholite**

Answer 25

ÉCHO ! On cherche : lithiase vésiculaire + dilatation VBP

Question 26

**Connaitre l'indication des examens d'imagerie devant une lithiase biliaire**

Answer 26

* **_En 1_^ère _intention_** * Écho abdominale * **_En 2ème intention, on discute_** : * Le TDM A * ou la bili- IRM

Question 27

**Connaitre l'indication des examens d'imagerie devant une cholécystite aigue**

Answer 27

1 ère intention : écho abdo 2ème intention : TDM A

Question 28

**Connaitre l'indication des examens d'imagerie devant une migration lithiasique**

Answer 28

* **L’échographie est l’examen de première intention** * mais a une mauvaise Se * Elle met rarement en évidence la dilatation de la VBP ou le calcul dans le cholédoque. * Souvent elle ne montre que les calculs vésiculaires. * Le diagnostic repose essentiellement sur l’élévation transitoire des transaminases (surtout ALAT) * **🙆🏼‍♂️ Bili-IRM +** **écho-endoscopie** * sont les meilleurs examens pour identifier les calculs dans le cholédoque * mais ils ne sont pas utilisés en première intention. * 🙅🏻‍♂️ **TDM** a une mauvaise performance pour identifier les calculs dans le cholédoque.

Question 29

**Quel examens paracliniques peuvent être réalisé à la recherche d'un calcul de la VBP**

Answer 29

* Bilan biologique : ALAT augmentés +++ (ASAT aussi) * Bilan d'imagerie * l'écho a une mauvaise Se pour mettre en évidence la calcul du cholédoque mais on le fait qd même en 1ère intention ; l'&cho mpntrera des calculs dans la vésicule mais pas celui en migration * le TDM A ne sert à rien ☞ visualise très mal les calculs du cholédoque * les examens de référence pour une migration lithiasique dans la VBP sont * bili-IRM * écho-endoscopie

Question 30

**Connaître les principes du traitement de la pathologie lithiasique symptomatique**

Answer 30

* Une fois la crise douloureuse calmée et en l’absence d’obstacle de la VBP * **Cholécystectomie** doit être réalisée rapidement (\< 1 mois) afin d’éviter une récidive ou une complication.

Question 31

**Connaître les principes du traitement de la cholécystite aigue**

Answer 31

* TT antalgique * ATBthérapie de 1^ère intention à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adaptée à un antibiogramme

Question 32

**Connaître le délai de prise en charge chirurgicale de la cholecystite**

Answer 32

* cholécystectomie réalisée en urgence (le plus tôt possible)

Question 33

**Connaitre les deux principes du traitement de l'angiocholite aigue**

Answer 33

* TT antalgique * antibiothérapie de première intention à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adapté à un antibiogramme * désobstruction de la voie biliaire en urgence (par voie endoscopique ou radiologique).

Question 34

**CPRE**

Answer 34

* La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est un geste endoscopique interventionnel qui est effectué sous AG avec un matériel endoscopique dédié (duodénoscope à vision latérale). * La CPRE permet l’abord de la VBP puis une sphinctérotomie endoscopique avant extraction instrumentale du calcul. * La réalisation secondaire d’une cholécystectomie dépend du terrain du malade (âge physiologique) et de la présence ou non d’une cholécystite.

Question 35

**Connaitre le traitement en cas de sepsis sévère ou choc septique lors d'une angiololite**

Answer 35

* antibiothérapie et désobstruction biliaire en urgence par voie endoscopique ou radiologique.

Question 36

**En dehors de l'urgence septique quels sont les 2 traitements possibles pour désobstruer la voie biliaire principale**

Answer 36

* **En 1 temps = la chirurgie** * cholécystectomie avec désobstruction peropératoire de la VBP * **En deux temps = CPRE** * sphinctérotomie endoscopique biliaire puis cholécystectomie

Question 37

**Connaître les complications septiques de la cholécystite aigue**

Answer 37

* l’abcès péri vésiculaire ou hépatique * la péritonite biliaire due à une perforation vésiculaire * la fistule bilio-digestive

Question 38

Tableau récapitulatif des principaux symptômes de la lithiase vésiculaire ET de ses complications

Answer 38

Question 39

Complications possibles d'une lithiase biliaire selon le site de l'obstruction #Martingale

Answer 39

Question 40

Schéma récapitulatif des voies biliaires

Answer 40

Question 41

Tableau récapitulatif de la lithiase vésiculaire non compliquée #Martingale

Answer 41

Lithiase vésiculaire non compliquée = colite hépatique

Question 42

Lithiase vésiculaire compliquée = ?…

Answer 42

③ Complications de la lithiase biliaire 1. Cholécystite aigue 2. Angiocholite aigue lithiasique 3. Pancréatite aigue biliaire

Question 43

Cancer de la voie biliaire Récap en quelques mots #MARTINGALE

Answer 43

Question 44

Vésicule porcelaine

Answer 44